descarga - Dermatología Pediátrica Latinoamericana

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Dermatología
Pediátrica
Latinoamericana
ISSN 1812 - 903X
Volumen 04 Número 3
SETIEMBRE -DICIEMBRE 2006
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA
DE DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
C O N T E N I D O
IN MEMORIAN
Ramón Ruíz-Maldonado ........................................................... 167
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Patrones del mosaicismo en la piel humana:
comprendiendo aspectos actuales y futuros
Eritroqueratodermia variabilis.
Reporte de un caso
Marianita Barzallo, Diana Legña,
Marlene Legña ............................................................................ 217
Pitiriasis rubra pilaris: reporte de un caso
Rudolf Happle, Mario Bittar ..................................................... 171
Felipe Velásquez, Héctor Cáceres-Ríos,
Francisco Bravo .......................................................................... 220
ARTÍCULOS ORIGINALES
HAGA SU DIAGNÓSTICO
Aspectos emocionales de los pacientes con
dermatitis atópica en grupos de apoyo y su
relación con el control de la enfermedad
Marice Emanuela El Achkar, Gina Bressan Schiavon,
Vânia Oliveira de Carvalho, Kerstin T Abagge,
Susana Giraldi, Leide Parolin Marinoni .................................. 224
Magda Blessmann Weber, Clarissa Prati,
Paulo de Tarso da Luz Fontes Neto,
Tania Ferreira Cestari ............................................................... 183
CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO
Aplasia cutis congénita: caracterización de
una población
Margarita Larralde, María Eugenia Abad,
María Angélica Ruiz Moh, Rosana Marina Flores ................ 190
Onicomicosis en niños: estudio en una
población mexicana
Janeth Villanueva-Reyes, Roberto Arenas .............................. 197
REPORTE DE CASOS
Displasia ectodérmica hipohidrótica, a
propósito de un caso
Pápulas hiperqueratósicas y umbilicadas
en manos y pies
Rosalía Ballona, Rosa Inés Castro, Felipe Velásquez,
Iris Kikushima, Héctor Cáceres-Ríos,
Rosario Torres ............................................................................ 227
TERAPÉUTICA
Uso de imiquimod en infantes
Cyro Festa Neto, Cecilia Guerra Arias ................................. 232
REVISTA DE REVISTAS
Úrsula Rivas, Felipe Velásquez .................................................. 240
Rosario Alarcón, Pía Ramírez,Tatiana Yáñez,
Francisco Alarcón, Felipe Solís ................................................. 204
Acrodermatitis enteropática: descripción
de siete casos y revisión de la literatura
Gina Bressan Schiavon,Vania Oliveira de Carvalho,
Leide Parolin Marinoni, Kerstin Taniguchi Abagge,
Susana Giraldi ............................................................................. 211
163
In memoriam
R. Ruíz Maldonado
In memoriam
Doctora Lourdes Tamayo- Sánchez
Los miembros del Servicio de Dermatología de
Instituto Nacional de Pediatría de México: Carola
Durán-McKinster, Ramón Ruiz-Maldonado, Luz OrozcoCovarrubias, Marimar Sáez de Ocariz, Carolina Palacios
y Mónica Mérida-Galván, comunican con profunda pena
a la Comunidad Dermatológica mexicana e internacional, el fallecimiento de la Doctora Lourdes TamayoSánchez, acaecido el 23 de noviembre del presente año.
La Doctora Tamayo, como todos los que la conocimos sabemos, dedicó gran parte de
su vida a la Dermatología Pediátrica, desde 1971 hasta unos días antes de su muerte.
Fue durante diez años jefa del Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de
Pediatría y fue también miembro numerario de la Academia Nacional de Medicina
y de muchas otras sociedades científicas nacionales y extranjeras.
En el campo de la investigación, publicó cientos de artículos, algunos de ellos, como
El uso de retinoides orales en niños con trastornos severos de la queratinización, fueron pioneros. Llamaba la atención de propios y extraños su continuo interés por
todas las novedades y su perenne deseo de aprender, que denotaban la juventud de
espíritu que siempre tuvo.
En el campo de la docencia, transmitió sus conocimientos, que eran muchos, a numerosas generaciones de residentes en las aulas y a especialistas, en cursos y congresos.
Su paciencia, sencillez, buena voluntad e interés en sus alumnos, fueron más cercanos
a los de una madre con sus hijos, que los de una maestra con sus discípulos. Sin duda,
para ellos, su fallecimiento es una pérdida dolorosa e insustituible, pero también un
ejemplo a seguir puesto que muchos, son actualmente, a su vez maestros.
Más allá de sus logros científicos y académicos, la Doctora Tamayo fue un ser humano excepcional. Sin temor a equivocarme, puedo decir que nunca la escuché hablar
mal de nadie; ni a nadie que la conociera, hablar mal de ella.
Con los pacientes era comprensiva y cariñosa creando vínculos de amistad que frecuentemente perduraban más allá del consultorio. Cuantos pacientes, que trató de
niños, volvían, orgullosos, a visitarla con sus hijos.
Su muerte la aleja físicamente de nosotros, pero tal vez, para todos aquellos que tuvimos el privilegio de conocerla y tratarla, su espíritu y su ejemplo, seguirán presentes
por muchas generaciones.
Dr. Ramón Ruiz-Maldonado, noviembre del 2006.
Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 3, 2006
167
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Patrones del mosaicismo en la piel
humana: comprendiendo aspectos
actuales y futuros
Rudolf Happle1, Mario Bittar2.
1
Departamento de Dermatología, Universidad de Marburgo, Marburgo, Alemania. 2Área Dermatología, Departamento
de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina.
Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(3): 171-181.
Resumen
En los últimos años nuestros conocimientos sobre el mosaicismo en la piel humana han sido profundizados
a través del concepto de la actividad de los retrotransposones que pueden explicar ambos mosaicos, el ligado
al X y el autosómico; de las categorías de manifestaciones segmentarias de las enfermedades autosómicas
dominantes en las enfermedades cutáneas; del concepto de didimosis; por la idea sobre herencia
paradominante; y por el fascinante fenómeno de mosaicismo inverso. Aunque algunos de estos conceptos
deberían de ser tomados como teorías no demostradas, éstos podrían ayudar al dermatólogo para entender
mejor el grupo de los trastornos cutáneos distribuidos en forma lineal, unilateral, en parche, o en forma
segmentaria.
Palabras clave: Mosaicismo epigenético; Mosaicismo genómico; Retrotransposones; Manifestaciones
segmentarias tipo 2; Didimosis; Herencia paradominante; Mosaicismo inverso.
Abstract
During the last several years our knowledge of mosaicism in the human skin has been enhanced by the
concept of retrotransposon activity that can be explain both X-linked and autosomal mosaics; by the
dichotomous categories of segmental manifestation of autosomal dominant skin disorders; by the concept
of didymosis; by the notion of para dominant inheritance; and by the fascinating phenomenon of revertant
mosaicism. Although some of these concepts are unproven theories, they may help the pediatric
dermatologist to better understand the group of linear, patch, unilateral or otherwise segmental skin
disorders.
Key words: Genomic versus epigenetic mosaicism; Retrotransposons; Type 2 segmental manifestation of
autosomal dominant skin disorders; Didymosis; Paradominant inheritance; Revertant mosaicism.
Las enfermedades de la piel determinadas
genéticamente podrían distribuirse en varios
patrones. Al comienzo de su carrera en genodermatosis, el primer autor estuvo fascinado
por tales patrones y asumió que ellos podrían
reflejar el mosaicismo (Fig. 1)1. En esos tiem-
pos, sin embargo, no se había probado este
concepto a nivel citogenético, ni molecular.
Hoy en día, la evidencia a nivel molecular se ha
ido incrementando en las enfermedades cutáneas nevoides y névicas2.
Correspondencia:
Dr.Rudolf Happle
Departamento de Dermatología
Universidad de Marburgo
Deutschhaus-Str. 9
35033 Marburg
Marburgo, Alemania
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 25/10/06
Aprobado: 23/11/06
171
Los patrones arquetípicos
Fig. 1. Mosaicismo y las lineas de Blaschko. El crecimiento
transversal de un clon de células mutadas es influenciado por el
crecimiento longitudinal y la flexión del embrión, dando lugar a
un patrón dorsal característico en “V”.
Una clasificación de los patrones en mosaico
arquetípicos (Fig. 2) incluye las líneas de
Blaschko (Fig. 3 y 4), el patrón en tablero de
ajedrez (Fig. 5), el patrón filoide (Fig. 6), el
patrón en parche sin demarcación de la línea
media (Fig. 7) y el patrón de lateralización (Fig.
8)3. Nosotros podriamos anticipar, sin embargo, que algunos patrones arquetípicos adicionales podrían ser reconocidos y demostrados
en un futuro cercano4.
a
b
c
d
e
f
Fig. 2. Patrones arquetípicos de mosaicismo: a) líneas de Blaschko en bandas angostas, b) líneas de Blaschko en bandas anchas, c)
patrón en tablero de ajedrez, d) patrón filoide, e) patrón en parches grandes sin respetar la línea media, y f) lateralización.
172
R. Happle, M. Bittar
Fig. 3. Patrón arquetípico tipo 1a: mosaicismo pigmentario del
tipo Ito.
Fig. 4. Patrón arquetípico tipo1b: síndrome de McCune-Albright
(Cortesía Dr.Theo Starink, Amsterdam, Holanda).
Fig. 5. Patrón arquetípico tipo 2: nevus spilus del tipo popular.
Fig. 6. Patrón arquetípico tipo 3: hipomelanosis filoide.
173
Fig. 7. Patrón arquetípico 4: nevus melanocítico gigante.
Fig. 8. Patrón arquetípico 5: síndrome CHILD
Mosaicismo genómico versus
epigenético
se heredan claramente en forma autosómica y
se comportan de forma similar en distintas
familias, a los cuales durante varios años no los
podíamos explicar por ningún fenómeno. Hoy
en día, una probable explicación es el concepto de los retrotransposones.
Desde hace ya 40 años se conoce al mosaicismo genómico como originario de una nueva
mutación postcigótica. Este mecanismo podría
explicar algunos mosaicos en los trastornos
cutáneos. Todavía quedan, sin embargo, varios
problemas sin resolver. ¿Porqué podrían los
mosaicos ser hereditarios? En 1961 Mary
Lyon5 publicó su hipótesis de la inactivación
del cromosoma X, la cual explicaría la transmisión de un mosaicismo en las enfermedades
ligadas al cromosoma X entre madres e hijas
(A propósito, ella desarrolla esta brillante idea
estudiando las enfermedades de la piel, como
los patrones en el pelaje de ratones mutantes).
Debido a que todas la células de una mujer tienen el mismo genoma, este patrón ligado al X
no representa un mosaicismo genómico sino
epigenético. Aseverando, sin embargo, que
otros mosaicos en enfermedades cutáneas que
174
Mosaicismo epigenético y
retrotransposones
Durante los años '50 en la última centuria,
Barbara McClintock6 publicó su estudio pionero sobre los “genes saltarines” (“elementos
controladores”) que producen un mosaico en
donde el maíz presenta granos de distinto
color. En 1983 ella recibió el Premio Nobel
de Medicina en honor a sus hallazgos, y esta
fue una decisión prudente porque hoy nosotros sabemos que los genes saltarines de
McClintock, en efecto, son los retrotransposones7,8.
Los retrotransposones son partículas de origen retroviral que están esparcidas en gran
cantidad en el genoma de plantas y animales
incluyendo el hombre. Más del 40% del genoma humano parece ser de origen retroviral9.
Afortunadamente, la mayoría de este material
se mantiene en reposo, pero algunas de estas
partículas son altamente activas y tienden a
controlar la expresión o no de los genes vecinos por medio de la desmetilación o metilación. Un modelo conocido y ampliamente
estudiado es el ratón viable “yellow agouti”10.
A pesar de que todos portan un genoma
idéntico, pueden mostrar un amplio rango de
patrones lineares o en parches del pelaje,
representando una mezcla del color agouti
normal y el amarillo del mutante. Patrones
similares son observados en perros portadores de mutaciones merle (Fig. 9).
Recientemente Clark y cols.11 fueron capaces
de probar que estos patrones en parche o
lineares en perros, son del mismo modo causados por la acción de un retrotransposon
que se inserta en el gen merle. A la luz de
estos nuevos hallazgos se puede considerar
como casi certero que las bandas abigarradas
hereditarias del perro, caracterizadas por
líneas de distinta pigmentación que siguen las
líneas de Blaschko (Fig. 10), reflejan la acción
de los retrotransposones12.
¿Qué significa esto para los dermatólogos?
Este nuevo concepto en genética puede explicar la transmisión hereditaria del mosaicismo
cutáneo en algunas enfermedades autosómicas
dominantes y en la mayoría de las ligadas al
cromosoma X.
Mosaicismo autosómico y
retrotransposones
Nuestras ideas previas que los mosaicismos
autosómicos no eran hereditarios es errónea.
Las entidades que presentan mosaicos autosómicos hereditarios se conocen en la actualidad
en los ratones, perros, y otros mamiferos9.
Dado que el genoma humano contiene abundantes retrotransposones, sería razonable
considerar que igualmente los mosaicos auto-
sómicos humanos podrían ser causados por la
acción de los retrotransposones y éstos ser
heredados12. Por ejemplo, el mosaicismo hipermelanótico del tipo blaschkolineal podría ocurrir en varios miembros de una familia, en los
cuales se excluye que sean ligados al X. En
forma similar, el nevus epidérmico verrucoso
inflamatorio lineal (NEVIL) ha sido varias veces
reportado con una presentación familiar15-19.
Basándonos en los conocimientos actuales,
tales casos podrían reflejar la acción de los
retrotransposones. Alternativamente, se
podría también pensar en el concepto de la
herencia paradominante.
Inactivación del X y retrotransposones
En 1998, Mary Lyon aclara su concepto de la
inactivación del X por una hipótesis adicional,
que es controlada por la acción de los retrotransposones ligados al X20,21. Poco tiempo después, Bailey y cols. proveen evidencia a nivel
molecular en favor de este concepto, ya que
encontraron retrotransposones LINE-1 (“elementos nucleares intercalados largos”) que
estaban sumados en la región del centro de
inactivación del X (XIC).
De este nuevo concepto se puede concluir
que los patrones cutáneos en mosaico reflejan
la acción de los retrotransposones. Esto se
observa en mujeres con incontinencia pigmenti, hipoplasia dérmica focal, síndrome de
Conradi-Hünermann-Happle (Fig. 11), síndrome CHILD (Fig. 8) o en el síndrome de ChristSiemens-Touraine.
Mosaicismo genómico
En contraste con el mosaicismo epigenético,
el genómico usualmente ocurre en forma
esporádica. Hay, sin embargo, una importante
excepción a la regla que es la herencia paradominante. Por otro lado, las manifestaciones
segmentarias tipo 2 de las enfermedades
cutáneas autosómicas dominantes, podrían
igualmente afectar a dos o más miembros de
una familia, por esta vía de la excepción.
175
Fig. 9. El patrón merle en perros. a)
Patrón del pelaje linear y en parches
en un perro merle azul, cría de Anke
Gutekunst, Schweix, Francia; b)
Heterocromia característica del iris
(del Museo Collie;
www.gis.net/~shepdog/BC_Museum).
a
b
Mutación autosómica letal que
sobrevive por mosaicismo
Fig. 10. Patrón en rayas del perro, corresponde exactamente a las
líneas de Blaschko en la piel humana.
Fig. 11. Síndrome Conradi-Hünermann-Happle (Cortesía Dr. Elzo
Folkers, Zaandam, Holanda).
176
Algunos mosaicos cutáneos ocurren exclusivamente en forma esporádica, porque la mutación
subyacente actúa como un factor letal cuando
está presente en todo el cigoto. Ejemplos bien
conocidos son el síndrome de McCune-Albright
(Fig. 4), el síndrome de Schimmelpenning (Fig.
12) y el síndrome Proteus23. Un ejemplo recientemente delineado es el síndrome del nevus spilus (nevus lentiginoso moteado) que se caracteriza por un nevus spilus del tipo papular (Fig. 5)
en combinación con defectos neurológicos
usualmente ipsilaterales24.
Fig. 12. El síndrome Schimmelpenning es probablemente causado
por una mutación letal que sobrevive por mosaicismo.
Mosaicismo genómico de mutaciones
autosómicas no letales
En la actualidad podemos distinguir dos categorías diferentes en este tipo de mosaicos (Fig.
13). Las manifestaciones segmentarias de tipo
1 se originan de una mutación postcigótica que
ocurre en una etapa temprana del desarrollo
en un embrión sano. Este tipo de compromiso
en mosaico ha sido confirmado a nivel molecular en la neurofibromatosis1, esclerosis tuberosa, hiperqueratosis epidermolítica de Brocq
y en la enfermedad de Darier2 (Fig. 14). El
mosaico podría comprometer las gonadas, por
lo cual hay un riesgo incrementado de que la
próxima generación esté comprometida con la
forma difusa del fenotipo. Por esta razón,
nosotros deberíamos evitar el término “mutación somática” y reemplazarlo por el termino
de “mutación postcigótica”.
Fig. 13. Los dos tipos diferentes de manifestaciones segmentarias
en las enfermedades autosómicas dominantes de la piel. El
compromiso segmentario tipo 1 refleja una mutación
postcigótica dando por resultado la heterocigocidad en un
embrión por lo demás sano. Por el contrario, el compromiso
segmentario del tipo 2 refleja la pérdida de la heterocigocidad
que ocurre en un embrión heterocigoto.
En contraste, la manifestación segmentaria tipo
2 se origina de una pérdida de la heterocigocidad postcigótica que ocurre en una etapa temprana de desarrollo en un embrión heterocigoto26. En el segmento comprometido, la entidad
se muestra de una intensidad más pronunciada,
estando superpuesta en el fenotipo no-segmentario. Este concepto ha sido propuesto para ser
aplicado a un gran número de enfermedades
cutáneas autosómicas dominantes2. En el 2004, la
hipótesis fue demostrada a nivel molecular en la
enfermedad de Hailey-Hailey27 (Fig. 15).
Dado que el compromiso segmentario tipo 2
tiende a manifestarse en edad temprana o
hasta podría estar presente en el nacimiento,
este concepto es de particular interés para los
dermatólogos.
Por ejemplo, Loffeld y cols.28 recientemente
publicaron un caso de lo que ellos creían que
representaba un ejemplo de “síndrome Proteus”
en un niño varón de tres años de edad, con un
nevus epidérmico unilateral sistematizado. Sin
embargo, de sus antecedentes familiares y los
hallazgos moleculares obtenidos en este niño, es
bastante claro que este caso representa, en efecto, una manifestación segmentaria tipo 2 de la
enfermedad de Cowden29.
Fig. 14. Manifestación segmentaria tipo 1 en una enfermedad de
Darier.
Fig. 15. Manifestación segmentaria tipo 2 en enfermedad de
Hailey-Hailey comprometiendo la mano en una niña de cinco
años de edad27.
177
Didimosis
La didimosis o las manchas gemelas son una
forma particular de la pérdida de la heterocigocidad. Ésta es caracterizada por dos parches
mutantes que difieren uno del otro y del tejido
que los circunda (Fig. 16). Un embrión podría
ser portador de dos mutaciones recesivas diferentes en cualesquiera del par de cromosomas
homólogos. Una recombinación postcigótica
podría producir dos células hijas homocigotas
para cualquier mutación. Estas serían las células
madres de las dos manchas diferentes mutantes. La didimosis ha sido ampliamente estudiada
en plantas y animales30,31.
Ejemplos posibles de didimosis en la piel
humana incluyen nevus gemelos vasculares
(nevus telangiectático y nevus anémico)32, facomatosis spilorosea (nevus spilus del tipo macular y nevus roseus, Fig. 17)33,34, y facomatosis
pigmentoqueratótica (nevus spilus del tipo
papular y nevus sebáceo, Fig. 18)35.
Otro ejemplo de didimosis es el cutis tricolor,
que está caracterizado por un par de parches
claros y oscuros en un fondo de tinte intermedio36. Recientemente las evidencias han probado que existen distintos tipos de cutis tricolor. Parches asimétricos grandes que no respetan la línea media del cuerpo fueron descritos por Ruggieri37; por el contrario, Larralde y
Happle38 delinearon un síndrome neurocutáneo inusual bajo el nombre propuesto de
“cutis tricolor parvimaculata” (Fig. 19).
Por esta razón, cutis tricolor da la impresión de
transformarse en un interesante nuevo campo
de investigación tanto clínico como molecular.
Herencia paradominante
Algunos mosaicos en las enfermedades de la
piel que usualmente ocurren en forma esporádica, por vía de la excepción, podrían afectar a
varios miembros de una familia. Una posible
explicación puede ser por la acción de los
retrotransposones, pero la otra explicación
valida sería la transmición paradominante2.
178
Los portadores heterocigóticos deberían ser
usualmente sanos. Solamente cuando una
mutación postcigótica temprana podría resultar en la pérdida del correspondiente alelo salvaje, se podría desarrollar un clon celular
homocigoto o hemicigoto, formando un
mosaico en parche39. El concepto de paradominancia ha sido propuesto para explicar
casos familiares excepcionales de nevus sebáceo, nevus de Becker, cutis marmorata telangiectásica congénita y otros tipos de nevus2.
Mosaicismo inverso: un interesante
nuevo campo de investigación
En varios tipos de epidermolisis ampollar
autosómica recesiva ha sido documentado un
interesante fenómeno de “terapia génica natural”40,41. Algunos pacientes tienen áreas de
pequeño a mediano tamaño que nunca mostraron ampollas. Estudios a nivel molecular, llevados a cabo por el grupo de investigación de
Marcel Jonkman, del Departamento de
Dermatología de Groningen, Holanda, han
demostrado que existen dos categorías principales de mosaicismo inverso41. La inversión
verdadera es originada por una mutación puntual invertida, “crossing-over” postcigótico40, o
conversión génica; en cambio las otras inversiones resultan de una segunda mutación que
pueden tener lugar tanto intra como extra
génica42.
Sorprendentemente, Pasmooij y cols.41 encontraron evidencias a nivel molecular que en un
paciente dado, diferentes áreas del tegumento
sano se podrían originar de dos o más mutaciones invertidas diferentes. A partir de este
trabajo pionero, nosotros podemos concluir
que el mosaicismo invertido ocurre con una
frecuencia más alta a la esperada. Estas investigaciones nos abren importantes horizontes en
el pensamiento para el desarrollo de una efectiva terapia génica en distintas formas de epidermolisis ampollar.
Sin embargo, casos de mosaicismo inverso han
sido reportados en otras enfermedades cutáneas autosómicas recesivas tales como el sín-
Fig. 16. Didimosis en una manzana. La recombinación mitótica
compromete un locus del color dando como resultado dos líneas
celulares homocigóticas para cada alelo, rojo y amarillo.
Fig. 17. Facomatosis espilorosea: didimosis del nevus spilus del
tipo macular y del nevus roseus (Cortesía del Dr. HF Jordaan,
Stellenbosch, Sud África).
Fig. 19. Otro ejemplo de didimosis: cutis tricolor parvimaculata38.
Fig. 18. Facomatosis pigmentoqueratótica: didimosis del nevus
spilus del tipo papular y nevus sebáceo.
drome de Bloom y síndrome Omenn, así
como en enfermedades recesivas ligadas al X
tales como el síndrome de Wiskott-Aldrich41.
En principio, el mosaicismo inverso podría
ocurrir igualmente en las enfermedades autosómicas dominantes. Las evidencias a nivel
molecular han sido demostradas en un caso de
epidermolisis ampollar del tipo DowlingMeara41. Por otro lado, la recombinación postcigótica podría expresarse en forma de parches gemelos con un aumento del compromiso o ausencia del mismo. Un posible ejemplo
es el citado por Happle y König43 de un caso
de hiperqueratosis epidermolítica de Brocq,
reportado por Eng y cols.44 en un niño con
compromiso difuso, el cual mostraba además
algunas áreas lineares de un compromiso marcado que contrastaban con otras en ausencia
del mismo.
Además, se ha propuesto que la acción de los
retrotransposones podrían igualmente dar
origen al mosaicismo invertido en la piel
humana45.
179
Conclusión
Es importante enfatizar que algunos de los
conceptos presentes en esta revisión, tales
como la didimosis y la paradominancia, no han
sido probados todavía a nivel molecular. Desde
el punto de vista clínico, sin embargo, ellos
parecen ser probables. Futuras investigaciones
podrán mostrar si estas ideas son portadoras
de la verdad.
15.
16.
17.
18.
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181
ARTÍCULO ORIGINAL
Aspectos emocionales de los pacientes con
dermatitis atópica en grupos de apoyo y su
relación con el control de la enfermedad
Magda Blessmann Weber1, Clarissa Prati2, Paulo de Tarso da Luz Fontes Neto3,Tania Ferreira Cestari4.
1
Profesora asociada de Dermatología, Fundación de la Facultad Federal de Ciencias Médicas de Porto Alegre,
Brasil. 2Dermatóloga y estudiante del post grado, Universidad Federal de Río Grande del Sur, Brasil. 3 Magíster en
Psiquiatría, Universidad Federal de Río Grande del Sur, Brasil. 4Profesor asociado de Dermatología, Universidad
Federal de Río Grande del Sur, Brasil.
Resumen
Antecedentes: La dermatitis atópica es una enfermedad crónica que ocurre en todos los grupos etarios, pero
es más común en niños. Está caracterizada por recurrencias periódicas y disconfort intenso usualmente
asociado a compromiso importante en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Material y métodos: Los grupos de apoyo incluyen pacientes, familiares y profesionales de la salud, siendo
frecuentemente usados en el tratamiento de enfermedades estigmatizantes y/o crónicas. Los reportes de los
grupos de apoyo para pacientes con dermatitis atópica del Hospital de Clínicas de Puerto Alegre, Brasil, son
presentados y discutidos en este estudio.
Resultados y conclusiones: 28% del total de reportes estuvieron asociados a aspectos personales, como
vergüenza, culpa y apariencia física. El prurito estuvo presente en el 18% de las frases y es considerado el
principal factor estresante. Las preocupaciones familiares figuran en el 13% de las discusiones con énfasis
en dificultades de diagnóstico y tratamiento, así como las posibilidades de transmisión genética. Los
problemas escolares (9%), dificultades con la aceptación de la enfermedad (10%), incertidumbre (16%) e
impresiones acerca del grupo en sí (4%) fueron otros hallazgos significativos. La discusión y el apropiado
esclarecimiento de los aspectos emocionales involucrados en dermatitis atópica constituyen un poderoso
instrumento terapéutico adyuvante para un manejo global más adecuado de los pacientes.
Palabras clave: Dermatitis atópica; Grupos de apoyo; Psicodermatología; Calidad de vida.
Abstract
Backrground: Atopic dermatitis is a chronic disease that occurs in all age groups but is more commonly seen
in children. It is characterized by intermittent recurrences with intense pruritus. It can have significant impact
on the quality of the life of the patients affected and their families.
Methods:The reports of the Support Group for Atopic Dermatitis and the patients of the Hospital de Clinicas
of Porto Alegre -Brazil are presented and discussed in this study. The support groups included atopic patients,
their family and their health care professionals.
Results and conclusions: Twenty eight percent of the reports were associated with personal issues, such as
shame, guilt and negative physical appearance. Pruritus was present in 18% of the comments and considered
the major stress factor. Family concerns made up 13% of the discussions with emphasis on diagnosis and
treatment difficulties as well as the possibility of genetic transmission. School problems (9%), disease
acceptance (10%), general doubts (16%) and impressions about the group itself (4%) were other significant
findings. Discussion regarding the emotional aspects of atopic dermatitis is a powerful therapeutic tool for
better global assessment and management of affected individuals.
Key Words: atopic dermatitis; support groups; psychodermatology; quality of life.
Correspondencia:
Dra. Tania Cestari
Correo Electrónico:
[email protected]
Recibido: 06/07/06
Aprobado: 20/09/06
183
Aspectos emocionales de los pacientes con dermatitis atópica
Introducción
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad
crónica muy común que ocurre principalmente en niños y adolescentes1. Se caracteriza por
la presencia de prurito constante, xerosis y
eczema crónico, los cuales evolucionan por
brotes. La etiología de la DA incluye múltiples
factores y esta entidad está caracterizada por
el incremento de sensibilidad a sustancias irritantes e infecciones.
El tratamiento prolongado y las recurrencias
frecuentes producen cambios psicológicos
importantes en los pacientes, sus familias y sus
relaciones sociales2,3. Cualquier dermatitis crónica puede provocar un gran impacto en la
calidad de vida de los pacientes4-7. Las enfermedades de la piel transcurren bajo la observación directa y cambios poco visibles pueden
ocasionar cuestionamientos y prejuicios. En
general, casos severos son vistos con curiosidad, suspicacia o incluso temor, provocando
incomodidad y turbación en el paciente.
Actualmente muchos estudios enfatizan la
importancia de un abordaje terapéutico que
comprenda los aspectos farmacológicos y conductuales8. Los grupos de apoyo están incluidos entre los métodos adyuvantes más eficaces de tratamiento; principalmente en enfermedades crónicas y estigmatizadoras, así como
para aquellas que demandan un alto costo
socio-económico. La DA es una indicación
clara para estas técnicas9.
Los grupos de apoyo u orientación son reuniones de pacientes y sus familiares bajo la supervisión de médicos, enfermeras u otros profesionales de la salud. Los objetivos de estos grupos
son incrementar el conocimiento sobre la
enfermedad y resolver las dudas, compartiendo
experiencias entre sus pares. A pesar de no
considerar a la psicoterapia como su meta primaria, estos trabajan como un grupo terapéutico toda vez que ellos dan la oportunidad de
cambios afectivos prometedores: mostrando
sentimientos de temor e ira, enfatizando su
insatisfacción con el diagnóstico y sus impresiones de como ellos son vistos en la sociedad10.
184
En un esfuerzo por complementar el tratamiento de pacientes con DA un grupo de
apoyo fue creado en el Hospital de Clínicas de
Porto Alegre, Brasil, con la participación voluntaria de dermatólogos, psiquiatras y estudiantes de medicina.
Esta publicación contiene una descripción de
algunos aspectos sociales y emocionales identificados en los reportes elaborados en cada
reunión de grupo abordando las principales
dudas y dificultades expresadas por pacientes
y familiares.
Material y métodos
Las reuniones de los grupos de apoyo se realizaron cada 15 días. Sus procedimientos fueron aprobados por el comité de ética e investigación institucional y un consentimiento
informado fue obtenido para cada participante. Ellos estuvieron divididos en dos grupos: el
primero conformado por los niños guiados
por un psiquiatra y estudiantes de medicina; y
el otro grupo conformado por familiares y
pacientes adultos siendo asistidos por al
menos dos dermatólogos y estudiantes de
medicina. Al inicio de cada reunión se presentó un tema introductorio, con la intención de
orientar la discusión.
Los pacientes y sus familiares fueron referidos
al grupo por los dermatólogos de la consulta
externa o por otros dermatólogos, y la participación fue voluntaria. Los comentarios generales, dudas y temas discutidos fueron siempre
registrados por dos profesionales exactamente
tal y como fueron formulados. Las notas de
cada reunión fueron clasificadas según el asunto: paciente, prurito, padres, familia, escuela, dificultades generales, impresiones acerca del
grupo de apoyo y aceptación de la enfermedad.
Resultados y discusión
Se analizaron 26 informes de reuniones realizadas de agosto a diciembre de 2005, incluyendo 20 participantes al final del análisis y
considerando al grupo familiar total como un
M. Blessmann, C. Prati, P. Tarso Fontes Neto, T. Cestari
paciente. Se identificaron 140 oraciones completas, de ellas 117 pudieron ser analizadas. El
28% del total de frases analizadas estuvieron
relacionadas al paciente en sí, 18% al prurito,13% a los padres y familiares, 9% a la escuela, 16% a dudas generales expresadas, 4% a
impresiones acerca del grupo y 10% a la aceptación de la enfermedad.
El paciente. Entre las citas específicas acerca
del paciente, se observó que 33% de los problemas estuvieron relacionados al estrés motivado por las lesiones. Frases en relación a la
vergüenza causada por la enfermedad y sentimientos de culpa de los padres en relación a
ella conformaron el 27% de las referencias.
Problemas en las relaciones sociales y sobrenombres dados a los pacientes fueron los
menos mencionados y sumaron 18% y 21%
respectivamente.
“Él está enfadado con la enfermedad, nos
pregunta y reprocha, ¿por qué a mí?”
“¿Por qué esto le ocurrió solo a mi hijo?”
Buske-Kirschbaum y cols. describieron en el
2001 al típico paciente con DA como inseguro, con sentimientos de inferioridad e incapacidad, ansioso y susceptible11. Sus competencias sociales están comúnmente afectadas por
la enfermedad3. Los reportes de este estudio
mostraron la tendencia de los pacientes, incluso los niños, a no aceptar tanto la cronicidad
de la enfermedad como la curiosidad despertada por ella en sus amigos y compañeros de
clase. Los esfuerzos por esconder las lesiones
eran frecuentes ya que ellos se sentían rechazados y avergonzados. Los adolescentes culparon a sus padres quienes muchas veces sutilmente también comenzaron a cuestionar
sobre el diagnóstico, los tratamientos y el
manejo de la enfermedad en general, tal como
mostramos en las frases líneas arriba.
sando deterioro en su desempeño social. Estas
observaciones se deducen de las oraciones
que se detallan a continuación.
“Ella lucía como una serpiente; todo su brazo
descamaba”.
“La primera cosa que ellos dicen es que él tiene
escabiosis”.
“Él se levanta la camisa y asusta a los otros
chicos”.
Es común que las personas que son parte de
la vida diaria de los pacientes con DA den
sobrenombres a las lesiones y a la enfermedad
reforzando sus dificultades para aceptar la
condición de su piel. El aislamiento social
puede ser la consecuencia de estas actitudes.
“Malas noticias, aún aquellas en relación a otras
personas empeoran el prurito”.
“La última y más seria crisis ocurrió cuando nació
su hermano”.
Estudios recientes sugieren que los cambios en
la regulación inmune, con exagerada liberación
de citoquinas, podrían estar implicadas en la
etiología de la DA11. Actualmente hay reportes
de cambios en la función inmunológica inducidos por el estrés, con diferencias significativas
entre los pacientes con y sin atopía12. Además,
estudios de casos demuestran una relación
directa entre la actividad de la dermatitis y los
factores de estrés sociales13. Las observaciones
clínicas y las de los pacientes incrementan y
refuerzan la importancia de las emociones
como factores provocadores de DA.
El prurito. En el 18% de las discusiones se hizo
referencia al prurito. En 43% de ellas el prurito fue considerado como un factor de estrés
familiar influyendo en el sueño y siendo usado
como un instrumento de manipulación (28%).
“Ella era muy agresiva - daba de puntapiés a la
maestra, tiraba los escritorios y pegaba a todos”.
“Ella tiene crisis de prurito hasta sangrar, luce
como si ella estuviera toda cortada”.
“Yo siento que alivio su prurito con mis manos”.
Cambios en la apariencia física incrementan la
ansiedad en los pacientes y pueden influir
negativamente en sus relaciones sociales cau-
El prurito, algunas veces muy intenso, es una
de las características principales de la DA y el
mayor factor de estrés intra-familiar. La etiolo-
185
gía de este síntoma aún permanece parcialmente explicada, pero está claramente relacionado a diversos factores causales como el
umbral disminuido para el prurito, aumento en
los niveles de histamina y secreción de neuropéptidos14. El prurito induce a los pacientes al
rascado incontrolable de la piel, provocando
áreas de abrasión y empeoramiento del eczema. Durante los periodos de severo prurito
hay una alta probabilidad de infección secundaria y dificultad en el uso de medicaciones
tópicas.
“Él se despierta cansado y de mal humor debido al prurito nocturno, él consigue dormir
durante el día”.
“Cuando yo dormía con él, yo rogaba que termine
la noche porque él podría rascarse durante la
noche entera”.
Algunos estudios indican que el prurito se
incrementa durante la noche. Éste influye en la
calidad del sueño afectando a los pacientes y
sus familiares que tampoco pueden dormir y
se sienten angustiados porque ellos no pueden
ayudar a sus niños15.
“Ella es agresiva, con respecto a los límites y usa
el prurito contra nosotros”.
“Para de rascarte o yo tendré que vendarte las
manos”.
Además de los cambios físicos causados por el
acto de rascado y el fracaso en la aplicación de
medicamentos, el prurito es frecuentemente
usado por los atópicos como un artificio para
manejar a sus familiares. También el esfuerzo
por ayudarlos con exhortaciones para no rascarse pueden ser tomadas como regaño por
los pacientes con DA.
Los padres y la familia. Preocupaciones en relación a los padres y la familia aparecen en el
13% de las discusiones de grupo. Discusiones
específicas en relación a alteraciones en la calidad de vida y la angustia frente al diagnóstico
de DA se abordaron en 27% de las citas y la
herencia de la enfermedad en 33% de ellas. La
interacción médico-paciente fue también
abordada durante las reuniones (13%).
186
“Entre todos los niños, él fue el único premiado”.
“No nos gusta explicar a otros lo que ella tiene,
por ello preferimos que ella use ropa que le cubra
las lesiones “.
Los sentimientos de tristeza, ira y culpa son
muy comunes entre las madres de los niños
con severas enfermedades de la piel debido a
que ellos pierden su belleza física. El conocimiento de la probable herencia puede tener
una influencia significativa en ellos, reflejada en
las dificultades respecto al hecho de sentirse
responsables por el nacimiento de un niño
feo16. En suma, esta situación puede llevar a
conflictos personales y familiares.
“Los doctores no conocen la enfermedad”.
“Todos los parientes quieren ayudar, hacen promesas y señalan curas milagrosas”.
Como en todas las enfermedades crónicas, las
dificultades terapéuticas llevan a los padres y
pacientes a buscar alivio a través de soluciones
mágicas, las cuales pueden algunas veces
empeorar la enfermedad. La angustia y la
ansiedad provocadas por la DA repercuten en
padres que con frecuencia son escépticos en
relación a los profesionales de la salud. Ellos
cambian de médico muy frecuentemente buscando formas alternativas de tratamiento.
“Yo estoy preocupado por la medicación para el
prurito, que tal si genera problemas en el futuro”.
“Yo pienso que el doctor debería siempre ver al
paciente y hablar con él”.
Según Ohya y cols. la mejor relación médicopaciente redunda en la mejor adhesión del
paciente con DA al tratamiento. Por ejemplo,
recomendaciones claras acerca del uso apropiado de los medicamentos y el conocimiento
acerca de sus efectos adversos limitarían los
temores al tratamiento y permitirían su uso
apropiado17.
La escuela. El tema de la escuela fue tocado en
el 9% de las discusiones y los prejuicios en
relación a la enfermedad en ella fueron mencionados específicamente por 64% de los participantes.
“Él no quiere participar en deportes con tal de no
tener que quitarse los pantalones y las mangas
largas”.
“¿Es malo bañarlos con la regadera?”
“Ahora él toma el baño como un soldado - tiene
que ser muy rápido”.
El rango de edad de los niños que inician su
interacción social coincide con la edad de la
más elevada incidencia de enfermedad atópica1. En este contexto, la escuela es el principal
centro de experiencias, con diferentes tipos de
nuevas relaciones (compañeros de clase,
maestros y estudiantes de mayor edad). Las
relaciones del niño pueden afectarse debido a
los signos y síntomas de la dermatitis, atrayendo la curiosidad de las demás personas.
Bañarse y contactar con agua (21% de las
dudas): El baño diario disminuye la posibilidad
de infección secundaria y el uso de jabones neutros pueden ayudar a controlar la xerosis18-20. A
pesar de la incomodidad física, debe alentarse la
higiene cuidadosa porque los beneficios superan los efectos adversos. En relación a los
deportes acuáticos, natación y baños de mar,
cada caso tiene que ser orientado individualmente.
“La maestra no me abraza y me pone detrás de
los otros”.
“Los padres de los demás niños ni siquiera aceptaron el informe del doctor y nosotros tuvimos que
sacarlo de la guardería”.
“Ella me pide que le sople porque el humectante
le produce quemazón”.
“Es por tu propio bien, hay que untar la crema
aún si tienes quemazón”.
Usualmente el desconocimiento de la enfermedad parece ser un factor agravante en la
adaptación de los pacientes, debido a las manifestaciones de desaprobación, o aún de prejuicio explícito. El temor al rechazo de los compañeros puede alterar sus relaciones en general. De otro lado, algunos padres con dificultades para aceptar el diagnóstico de sus hijos
intentan evadir comentarios e interrogatorios
ocultando al atópico, evitando su participación
en las actividades comunales y sociales.
Dificultades generales del diagnóstico en las
actividades de la vida diaria. Algunos casos
iniciales de DA pueden no ser característicos
haciendo los diagnósticos tempranos más
difíciles. De otro lado, las presentaciones más
severas de la enfermedad necesitan asistencia
especial de profesionales acostumbrados a
manejar complicaciones específicas de la
enfermedad. Como consecuencia de la
cronicidad y de la respuesta variable a los
tratamientos, la mayoría de pacientes y sus
familiares refieren visitas a numerosos
doctores buscando una cura definitiva. Dudas
surgidas en relación al tratamiento fueron
evidentes en 16% de las respuestas de los
grupos, siendo distribuidas igualmente entre
todos los puntos.
Deshidratación (21%): Evitar la xerosis de la
piel es esencial para el tratamiento de la DA;
es importante adaptar la aplicación de la medicación a la rutina diaria del atópico, enfatizando la necesidad de mantenerla aún durante los
periodos de remisión20. Son muy comunes las
quejas por la sensación de quemazón, independientemente del producto que se use,
afortunadamente dura un tiempo corto.
“¿Pasará él toda su vida tomando
medicamentos?”
“¿La medicación le hace ganar peso? ¿Podrían
ellos hincharse?”
El tratamiento y la medicación (11%): En el
manejo de la DA se usan diversos medicamentos tópicos y sistémicos, según la evaluación
de cada caso21. Beattie y Lewis-Jones sostienen
que los padres no conocen y están preocupados por los efectos adversos especialmente en
relación a los corticoides tópicos.
Orientaciones precisas y repetitivas son fundamentales para la adhesión al tratamiento22.
“Él no va a las fiestas de cumpleaños porque él no
podría comer galletas ni dulces”.
“Nosotros hemos oído comentar acerca de suprimir los colorantes de color rosa, sin embargo
hacerlo no produce ninguna diferencia”.
187
La comida fue un aspecto resaltado en 16% de
los comentarios. Los estudios que reportan
los beneficios de las dietas restrictivas son difíciles de interpretar a causa de sus resultados
contradictorios21. Los miembros de la familia
deberían estar orientados para observar la
reacción individual del paciente y así poder
evitar las comidas que claramente incrementan el prurito.
“Nosotros no podemos poner a nuestro niño
dentro de una vitrina”.
“¿Es esta protección necesaria? Un día él tendrá
que enfrentar al mundo de todas maneras”.
Cada paciente debería de ser evaluado individualmente, estableciendo límites y la intensidad
del tratamiento de acuerdo al curso de su enfermedad y a los posibles factores agravantes. De
esta manera la adaptación del paciente atópico
al mundo real será mucho más adecuada y calmada, inclusive cuando ocurran las recurrencias.
La aceptación. Algunos padres (10%) mostraron claras muestras de alivio y aceptación de
la enfermedad luego de algunas sesiones.
Nosotros observamos que ellos han establecido una categórica y apacible atmósfera para
mostrar su ansiedad y expectativas aunque la
cura no haya sido encontrada. Así que las
orientaciones del equipo médico fueron seguidas con más confianza y dedicación y la enfermedad perdió su misterio para la familia y para
el propio paciente. El conocimiento les permitió enfrentar los tratamientos y las nuevas crisis con menos ansiedad.
Wenninger y cols. han propuesto un programa
estructurado de educación en DA para los
padres23. Los resultados preliminares de las
reuniones de los grupos de DA refuerzan la
idea de que la explicación presentada a un
grupo de similares intereses y problemas
influencia positivamente en el manejo de la
enfermedad y la calidad de vida familiar.
La información con respecto a la enfermedad
podría también transmitirse a otros lugares
donde el niño interactúa (escuela, maestros,
amigos y miembros de la familia) para contri-
188
buir a una mejor aceptación y adaptación al
ambiente.
“La enfermedad no es un misterio”.
“Yo quisiera que mi hijo pueda curarse, pero
sigamos adelante”.
“Ud. empieza a conocer la enfermedad, abriendo
ojos y oídos, puede identificar los factores
agravantes”.
Conclusión
Las necesidades emocionales y físicas de los
pacientes con DA, así como las dificultades de
cada día cuando son apropiadamente orientadas, propician la unión entre los miembros de
la familia, esto también ayuda al desarrollo de
una más efectiva relación con el equipo del
cuidado de la salud.
El conocimiento de los diferentes aspectos de
los atópicos ciertamente ayuda para su cuidado, principalmente en los casos crónicos y de
difícil manejo. Aún cuando la posibilidad de
curar la enfermedad es siempre una gran esperanza, aliviar el sufrimiento de los pacientes
con DA y ofrecerles una mejor calidad de vida
es un gran logro. Como dice una madre de los
grupos de DA:“¡Lo que yo quiero del grupo no
es la cura, yo sé que no existe, yo quiero que
mi hijo tenga experiencias con otros niños con
la misma enfermedad, para crecer sin traumas
serios!”.
Traducido por la Dra. Celia Moisés Alfaro.
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189
ARTÍCULO ORIGINAL
Aplasia cutis congénita: caracterización de
una población
Margarita Larralde1, María Eugenia Abad2, María Angélica Ruiz Moh3, Rosana Marina Flores4.
1
Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán. Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital JM
Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. 2Médica de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital JM Ramos Mejía,
Buenos Aires, Argentina. 3Médica Pediatra, Residente del postgrado de Dermatología y Sifilografía, Instituto de
Biomedicina. Caracas,Venezuela. 4Médica Pediatra, Carrera de Especialista Dermatología Pediátrica, Universidad de
Buenos Aires.
Resumen
La aplasia cutis consiste en la falta congénita de piel, que puede acompañarse de ausencia de estructuras
subyacentes. Su apariencia clínica es variable y su origen es multifactorial.
Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo de pacientes con diagnóstico de aplasia cutis del sector
de Dermatología Pediátrica del Hospital JM Ramos Mejía (Buenos Aires, Argentina) en el período agosto de
1997 a junio de 2006.
Resultados: Se evaluó un total de 47 pacientes. Observamos coincidencias con la literatura revisada en lo
que respecta a sexo, edad de primera consulta, localización y forma de presentación clínica. Dos de los
pacientes tenían antecedentes familiares con aplasia cutis, en un caso se reportaba el antecedente de feto
papiráceo, y en otro se halló el antecedente materno de uso de misoprostol. En un caso se encontró la
asociación de anillo de hipertricosis con malformación vascular. Los hallazgos extracutáneos reportados
incluyen: siringomielia/médula anclada, asimetría de ventrículos cerebrales, quiste dermoide, y deformidad de
pabellón auricular.
Conclusión: La aplasia cutis es un hallazgo clínico poco frecuente. Si bien la forma aislada es la más frecuente,
no debemos dejar de remarcar la posibilidad de la asociación con otras anomalías.
Palabras clave: Aplasia cutis; Aplasia cutis familiar; Feto papiráceo.
Abstract
Correspondencia
Dra. Margarita Larralde
Domicilio: Acevedo 1070,
Banfield, Provincia de Buenos
Aires (1828), Argentina.
[email protected],
[email protected]
Recibido: 11/10/06
Aprobado: 20/11/06
190
Aplasia cutis is the congenital absence of skin, which can be accompanied by the absence of underlying
structures. The clinical features can be variable with a multifactiorial origin.
Materials and Methods: We present a restrospectic and descriptive study of 47 patients that were clinically
diagnosed with aplasia cutis and evaluated at the Pediatric Dermatology Department at the Ramos Mejia
Hospital, of Buenos Aires, Argentina between August 1997 and June 2006.
Results: A total of 47 patients were included. We found similarities in reviewing literature on aplasia cutis in
regards to sex, age of first consultation, affected area, and presenting symptoms. Two of the patients had a
family history of aplasia cutis. One of them had a history of fetus papyraceous, in the other there was a
maternal history of misoprostol use. One case was associated with the hair collar sign with an underlying
vascular malformation. Reported extracutaneous findings include: tethered spinal cord, asymmetric cerebral
ventricles, dermoid cyst and ear lobe deformation.
Conclusion:Aplasia cutis is a rare clinical finding.Although it generally appears alone, clinicians must be aware
of the possible associated abnormalities.
Key words: Aplasia cutis; Familial aplasia cutis; Papyraceous fetus.
M. Larralde, M. Abad, M. Ruiz, R. Flores
La aplasia cutis consiste en la falta congénita de
piel. A veces se acompaña de ausencia de
estructuras subyacentes como el hueso y la
duramadre. Puede afectar cualquier parte del
cuerpo, en especial el cuero cabelludo1, presentándose de forma esporádica o familiar
(autosómica dominante o recesiva)2. La primera descripción es atribuida a Cordon en el año
17673, mientras que el primer reporte en
cuero cabelludo se otorga a Campbell 59 años
más tarde4; desde ese entonces son numerosos los casos publicados. Es considerada un
hallazgo clínico poco frecuente, estimándose
su incidencia a nivel mundial en 3 de cada
10000 recién nacidos4.
Es probable que los defectos no sean atribuibles a una sola causa y deba considerarse multifactorial, originado por una disrupción del
desarrollo de la piel intraútero5.
La apariencia clínica puede variar dependiendo
de factores como la etiología y el momento en el
que la lesión ocurre a nivel uterino, de manera
que aquellas que se forman tempranamente se
presentan como una cicatriz alopécica, atrófica y
fibrótica, mientras que las tardías lo hacen como
lesiones ulceradas o erosionadas6. En general se
presenta como un hallazgo único, pudiendo estar
asociada a otras malformaciones7.
Material y métodos
Estudio retrospectivo descriptivo de corte
transversal. Se realizó una revisión de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico clínico de aplasia cutis del sector de Dermatología
Pediátrica del Hospital JM Ramos Mejía, Buenos
Aires, en el período comprendido entre agosto
de 1997 y junio de 2006.
Resultados
Se evaluó un total de 47 pacientes. Cuarenta
(85.1%) acudieron por primera vez a edades
menores de 12 meses, dos entre los 12 y 24
meses, cuatro entre los 2 y 6 años, y uno entre
los 6 y 11 años de edad (Fig. 1). El 53.2% (25
pacientes) de los pacientes correspondía al
sexo masculino mientras el 46.8% (22 pacientes) al femenino.
100
85.1
80
60
Porcentaje
Introducción
40
20
8.5
4.3
2.1
0
Menos de 12
m es es
Entre 12 y 24
m es es
Entre 2 y 6 años
Entre 6 y 11 años
Grupo etario
Fig. 1. Distribución de acuerdo a la edad de primera consulta de
los pacientes con diagnóstico de aplasia cutis congénita.
Hospital JM Ramos Mejía, Buenos Aires, 1997-2006.
La localización en cuero cabelludo se presentó como la más frecuente con un porcentaje
de 82.9% (39 pacientes), en mayor número a
nivel del vértex con un 35.9%. El resto se distribuía con porcentajes similares de 2.1% en
las regiones maleolar, dorsal y lumbar; y simultáneamente en flancos y extremidades superiores e inferiores. El 85.1% (40 pacientes)
tenía lesiones única, el 12.8% (seis pacientes)
dos lesiones y el 2.1% (un paciente) más de
dos lesiones.
La forma de presentación clínica más frecuente fue la placa alopécica (80.4% de los casos).
Un paciente presentaba anillo de hipertricosis
perilesional, otro lesión ósea y un tercero la
asociación de placa alopécica, anillo de hipertricosis y malformación capilar (Fig. 2).
Encontramos dos pacientes con antecedentes
familiares de aplasia cutis, en un caso se encontraba afectada la madre, y en el otro presentaban historia positiva una tía y abuela paterna
(Fig. 3). Un paciente con aplasia cutis localizada a nivel lumbar y resonancia magnética
nuclear con hallazgos de médula anclada-siringomielia, tenía un hermano portador de mielomeningocele (Fig. 4).
191
Aplasia cutis congénita
Fig. 2. Coincidencia de aplasia cutis, anillo de hipertricosis y malformación capilar.
Fig. 3.Aplasia cutis congénita familiar: en la fotografía de la izquierda lesiones en el recién nacido y en la derecha lesiones en la madre.
Fig. 4. Aplasia cutis congénita de localización lumbar en paciente con médula anclada y hermano portador de mielomeningocele.
192
En cinco de los casos se refería prematuridad,
en dos se reportaba amenaza de aborto como
antecedente y en uno de estos casos la madre
refería la ingesta de misoprostol como método abortivo. Uno de los pacientes que era producto de un embarazo gemelar con evidencia
de feto papiráceo, presentaba lesiones cutáneas cicatriciales, de configuración estrellada,
localizadas en flanco y cara externa de extremidades superiores e inferiores, y además un
quiste dermoide a nivel de la glabela (Fig. 5).
Fig. 5. Aplasia cutis asociada a feto papiráceo. En la foto se
observa lesión irregular en flanco.
Otras asociaciones encontradas fueron asimetría de los ventrículos cerebrales laterales y
alteraciones en la estructura del pabellón auricular. La mayoría de los pacientes, 43 de ellos
(91.5%), no presentaba hallazgos asociados.
Discusión
La aplasia cutis es un grupo de desórdenes
caracterizados por la ausencia localizada de
piel producto de una anomalía o disrupción en
su desarrollo. Su carácter congénito y la evidencia clínica al nacimiento justifican el mayor
porcentaje de consultas durante el primer año
de vida. No existe predilección sexual3.
En lo que respecta a la localización de las lesiones, el mayor porcentaje de los pacientes las
presentan en cuero cabelludo. Se describe que
aproximadamente el 80% de las aplasia cutis
aparecen a este nivel, en su mayoría en el vértex o a lo largo de la sutura sagital8. El 70% a
75% de las lesiones en cuero cabelludo son
solitarias, aproximadamente el 20% de los
pacientes tienen dos lesiones y un 8% tiene
lesiones múltiples3; cuando las lesiones aparecen en tronco y/o extremidades tienden a ser
múltiples9. La zona más frecuentemente afectada en la población estudiada fue el vértex; esto
se explicaría al ser este sitio el punto de mayores fuerzas de tensión durante el rápido crecimiento del cerebro, y consecuentemente el
más sensible a sufrir una disrupción tensióninducida5. El 66% de los pacientes que presentaba lesiones múltiples correspondía a localizaciones fuera del cuero cabelludo.
La presentación clínica al nacimiento de las
lesiones de aplasia cutis es variable, pueden ser
circulares, con apariencia de sacabocado,
redondeadas, ovales, lineales, romboidales, o
estrelladas. En la superficie, pueden ser ulceradas, erosionadas o completamente cicatriciales
(cicatriz atrófica o queloides). La forma más
común de aplasia cutis congénita es la membranosa, que aparece como una lesión atrófica
pequeña, oval o redondeada, de forma definida,
que parece estar cubierta de una membrana
delgada. La forma no membranosa se presenta
como defectos grandes irregulares y estrellados10. Las lesiones más grandes están comúnmente asociadas a alteraciones óseas subyacentes y/o a anomalías vasculares, que pueden
dejar membranas expuestas11. La forma más
frecuente de presentación en nuestra serie fue
la placa alopécica (80.4%), seguida en menor
medida por la lesión ulcerada (8.7%).
La presencia de un defecto óseo subyacente se
calcula entre 20% y 30%. En nuestra serie sólo
fue reportado en un paciente (2.1%).
La aplasia cutis en cuero cabelludo rodeada de
una corona de pelos es un signo que sugiere la
posibilidad de defectos neuroectodérmicos
subyacentes, como encefalocele o meningocele. Puede coexistir con una malformación vascular12,13. En los pacientes presentados en este
estudio sólo se pudo demostrar alteración en
el que presentaba asociación de aplasia cutis nevus flammeus - anillo de hipertricosis, quien
portaba asimetría de los ventrículos laterales
cerebrales en los estudios de imágenes.
193
En la mayoría de los casos la aplasia cutis es un
hallazgo único, sin embargo puede asociarse a
otras malformaciones como: paladar hendido,
sindactilia, agenesia de los dedos, dedos en
palillo de tambor, cardiopatías, malformaciones
cerebrales, colobomas, pezón supernumerario,
coartación de aorta, estenosis craneal, anencefalia, mielomeningocele, gastrosquisis, onfalocele y fístulas traqueo esofágicas14.
taglandina E1, empleado en abortos químicos y
para el tratamiento de úlceras. La intensa vasoconstricción y contracción uterina producida
por la prostaglandina podría resultar en disrupción vascular y finalmente en isquemia fetal
distal4,17. Otras drogas no relacionadas que se
han asociado con la aparición de aplasia cutis
incluyen: metadona9, ácido valproico, carbimazol4, heparina18 y metimazol14.
Varias hipótesis tratan de explicar el mecanismo por el cual se produce esta alteración. La
ocurrencia de episodios isquémicos a nivel placentario como consecuencia de eventos trombóticos, la presencia de adherencias amnióticas a la piel fetal, ruptura por tensión biomecánica de la piel embrionaria, defectos del cierre del tubo neural, involución de un gran
hemangioma, acción de teratógenos específicos ya sean medicamentos o virus, y traumatismos intrauterinos, son algunos de los mecanismos propuestos5,9-15.
Las bandas amnióticas pueden dar origen a una
aplasia cutis5.
La presencia de casos familiares sugiere un
patrón de herencia, habitualmente autosómica dominante con penetrancia incompleta y
expresión intrafamiliar variable; existen además casos de herencia autosómica recesiva.
La edad paterna superior a los 35 años se
relaciona con mutaciones dominante16. Se ha
considerado que cuando la aplasia cutis afecta sólo el cuero cabelludo existe hasta un
40% de antecedentes familiares4. La aplasia
cutis familiar se ha descrito asociada a la
forma clínica no membranosa de la enfermedad5, en este estudio encontramos dos casos
familiares, donde madre e hijo presentaban
lesiones a nivel de cuero cabelludo, siendo las
lesiones de los niños clínicamente de tipo no
membranosa.
Es importante, sin embargo, destacar que en la
mayoría de los reportes los padres o familiares
no son examinados, por lo que tal vez muchos
casos reportados como esporádicos corresponderían a casos familiares16.
Otro antecedente relevante es el uso de misoprostol como agente inductor del aborto. El
misoprostol es un análogo sintético de la pros-
194
La asociación de aplasia cutis y feto papiráceo
ocurre de manera esporádica. Se plantea que
la muerte in utero de un gemelo puede promover la generación de material pro-trombótico, causando extensos infartos placentarios,
coagulación intravascular diseminada, o daño
fetal directo en el feto sobreviviente, debido a
la presencia de shunts vasculares.
En un intento por facilitar la comprensión de
la aplasia cutis varios investigadores han propuestos clasificaciones que tratan de agrupar
los hallazgos de acuerdo a su localización, asociaciones y modo de herencia. Quizás la más
difundida de ellas es la propuesta por Frieden
en el año 1986:5
Grupo 1: Aplasia cutis congénita del cuero cabelludo sin anomalías múltiples. Cerca del 86% de
las lesiones solitarias ocurren a nivel del cuero
cabelludo, generalmente a nivel del vértex.
Constituye el grupo más frecuente, con una
herencia autosómica dominante o presentándose de forma esporádica.
Grupo 2: Aplasia cutis del cuero cabelludo asociada con anormalidades de las extremidades.
Consiste en un defecto solitario en la línea
media del cuero cabelludo con hipoplasia o
ausencia de falanges distales de pies y de
manos. Su herencia es autosómica dominante,
con variable expresión genética.
Grupo 3: Aplasia cutis congénita del cuero cabelludo con nevo epidérmico y organoide. Los nevos
son adyacentes o próximos al área de aplasia,
solitarios o múltiples. Son frecuentes las anor-
Grupo 4: Aplasia cutis congénita sobre malformaciones embriológicas. Puede asentar sobre
mielomeningocele, gastrosquisis, onfalocele. La
herencia en estos casos depende de la condición subyacente.
El diagnóstico de esta patología es clínico5 y en
general no está indicada de rutina la biopsia. La
histopatología es inespecífica. La epidermis
puede estar ausente o presentar pocas capas
de células. La dermis presenta fibras de colágeno desordenadas. Los apéndices están
ausentes o son rudimentarios y el tejido subcutáneo generalmente es delgado2,8.
Grupo 5: Aplasia cutis congénita asociada con feto
papiráceo o infartos placentarios. Se caracteriza
por la presencia de lesiones estrelladas o lineales, simétricas, de tronco y extremidades, asociadas a la presencia de un feto papiráceo o a
infartos placentarios. Puede presentar otras
anomalías asociadas. Es esporádica.
El diagnóstico diferencial debe ser establecido
con nevo de Jadassohn, lesiones traumáticas,
quemaduras, herpes neonatal, hipoplasia dérmica focal, encefalocele, epidermolisis ampollar, onfalocele, quiste dermoide, esclerodermia
en placas, lupus eritematoso discoide crónico
y cicatrices, entre otros3,11,14.
Grupo 6: Aplasia cutis congénita asociada con
epidermolisis ampollar. Al menos cuatro formas
de epidermolisis ampollar se han asociado con
aplasia cutis congénita. La atresia duodenal o
pilórica puede presentarse en un número
importante de pacientes. La herencia es autosómica recesiva.
En lesiones menores de 5 a 6cm, se espera el
cierre espontáneo, lo que ocurre en un periodo estimado de uno a tres meses4. Se sugiere
en estos casos el uso de apósitos o curas con
mupirocina2,11. Los defectos más grandes o
profundos requieren tratamiento quirúrgico
con colgajos o injertos2.
malidades oftalmológicas y el retardo psicomotor. Los casos son esporádicos.
Grupo 7: Aplasia cutis congénita localizada en las
extremidades sin ampollas. Aplasia cutis extensa, simétrica, con defecto de todo el espesor
de la piel en extremidades sin ampollas o distrofia ungueal. Herencia autosómica dominante o recesiva.
Grupo 8: Aplasia cutis congénita causada por
teratógenos específicos. Se han reportado casos
asociados a infección intrauterina como herpes simple y varicela, o a medicamentos como
el metimazol.
Grupo 9: Aplasia cutis congénita asociada con síndromes malformativos. Se ha reportado asociación con displasia ectodérmica, displasia ectodérmica-síndromes malformativos, trisomía13,
síndrome 4-p, trisomía4. La herencia depende
del síndrome específico. La forma más común
de aplasia cutis congénita asociada a otras anomalías es el síndrome de Adams-Oliver, que se
caracteriza por grandes lesiones de aplasia
cutis, asociado a dilatación de venas del cuero
cabelludo, cutis marmorata telangiectásico congénito y defectos en extremidades11.
Conclusión
La aplasia cutis congénita es una patología
poco frecuente. A pesar de que la mayoría de
los individuos no presenta otras anormalidades, puede ser observada la asociación con
otras anomalías y síndromes malformativos.
Debe tenerse en cuenta que las formas familiares son en general subdiagnosticadas.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Onicomicosis en niños: estudio en una
población mexicana
Janeth Villanueva-Reyes1, Roberto Arenas2.
1
Dermatóloga, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Micología Médica, Hospital General “Dr. Manuel Gea
González” - Universidad Nacional Autónoma de México. 2Dermatólogo, Jefe de la Sección de Micología, Hospital
General “Dr. Manuel Gea González”, México.
Resumen
La onicomicosis es una infección crónica recurrente de las uñas causada por dermatofitos, levaduras y hongos
oportunistas. En niños son menos comunes, pero con un incremento progresivo. En países desarrollados la
frecuencia es muy baja (0.44%), mientras que en América Latina no es tan rara (4-8%).
Objetivo: Determinar la frecuencia de onicomicosis en niños y su correlación clínica, micológica y patológica.
Material y métodos: Estudio descriptivo transversal, realizado en un periodo de seis meses, en 126 niños
captados entre niños que acudieron a una consulta de dermatología o eran acompañantes. Los casos de
onicomicosis fueron analizados mediante examen directo, cultivo en agar Sabouraud y biopsia ungueal con
tinción de PAS.
Resultados: Se estudiaron 61 mujeres (48.4%) y 65 hombres (51.6%); con un rango de edad entre 2 meses y
17 años. Se detectaron seis casos de onicomicosis (4.8%), cuatro hombres (66.7%) y dos mujeres (33.3%), con
un promedio de edad de 14.2 años. Solo uno (16.7%) tenía asociación con tiña pedis y cuatro (66.7%) tenían
un familiar afectado. El 50% tenía entre seis meses y un año de evolución. El 50% tenía afección unilateral de
la uña del primer artejo y el 50% bilateral. La variedad clínica fue onicomicosis subungueal distal en cinco casos
(83.3%) y onicomicosis subungueal distal y lateral en un caso (16.7%). Los agentes etiológicos fueron candida
en cuatro casos (C. tropicales tres (50%) y C. krusei uno (16.7%)) y Trichophyton rubrum en dos casos (33.3%).
La tinción de PAS de la lámina ungueal mostró hifas en dos casos (33.3%). Se encontró correlación positiva entre
la edad y presencia de onicomicosis, en consecuencia, a mayor edad mayor riesgo de presentar onicomicosis.
Conclusión: Las onicomicosis en niños presentan un incremento progresivo, con una frecuencia en este estudio
de 4.8%, siendo el grupo etario más afectado entre los 12 y 18 años de edad. El agente etiológico más
común fue candida (66.7%).
Palabras clave: Onicomicosis; Niños; Candida; Trichophyton rubrum.
Abstract
Background: Onychomycosis is a chronic recurrent infection of the nails caused by dermatophytes, yeasts and
molds. It is found less frequently in children but at a currently increasing rate. In developed countries the
frequency is low (0.44%) while in Latin America it is not uncommon (4-8%).
Objective: To determine the frequency of onychomycosis in children and its clinical, mycological and
histopathological findings.
Materials and methods: An observational, prospective and transverse study was performed in 126 children
during a 6 month period. These children were both patients and guests during the visit, from an outpatient
dermatological clinic. We studied a total of 61 girls (48.4%) and 65 boys (51.6%), age range of 2 months
to 17 years. Six cases were of clinical onychomycosis were found. KOH, Sabouraud's dextrose agar culture
and a nail biopsy with PAS stain were obtained.
Correspondencia:
Dra. Janeth Villanueva Reyes
Hospital General “Dr. Manuel
Gea González”.
Departamento de Dermatología,
Sección de Micología.
Calzada de Tlalpan CP4500.
D.F, México.
Tel 52 55 56657791
[email protected]
Recibido: 06/12/06
Aprobado: 28/12/06
197
Onicomicosis en niños
Results: Out of 126 children, 6 (4.5%) had onychomycosis, 4 boys (66.6%) and 2 girls (33.3%) with an age
range of 11 to 16 years, medium age of 14.2 years. Four patients (66.6%) were adolescents and 2 (33.3%)
were in grade school. One case was associated with tinea pedis and 4 cases had a family member with
onychomycosis. Infection time ranged form 6 months to 1 years (50%), with half having unilateral nail
involvement and the other half with bilateral nail involvement of the first toenail. Subungual distal
onycomychosis (SDO) was observed in 5 cases (83.3%) and subungual distal and lateral onychomycosis
(SDLO) in one case (16.6%).The etiologic agents were: Candida in 4 cases (66.6%), (C. tropicalis 3 = 50%,
C. krusei 1 = 16.6%, and T. rubrum 2 = 33.3%).
The Spearman correlation coefficient gave a positive correlation of 27% regarding age and the onset of
onychomycosis, with a statistical significance of < 0.01. Thus the older in age, the higher the risk of
onychomycosis.
Conclusion: Risk of onychomycosis in children increases in frequency with age, with a risk of 4.8% in this study,
with the most commonly affected age being from 12 to 18 years of age. Candida (66.6%) and T. rubrum
(33.3%) were the most common etiologic agents.
Key words: Onychomycosis; Children; Candida; Trichophyton rubrum.
Introducción
La onicomicosis es una infección crónica
recurrente de las uñas causada por dermatofitos, levaduras y hongos oportunistas1. Por lo
general se presenta en adultos como consecuencia de una tinea pedis. En niños es menos
común, pero con un incremento progresivo
en su frecuencia, encontrando a dermatofitos
y Candida sp. como los principales agentes
causales. En países desarrollados la frecuencia
es muy baja en niños (0.44%), mientras que en
América Latina no es tan rara (4-8%). Se cree
que factores climáticos y socioeconómicos
pueden jugar un papel importante2. El grupo
etario más afectado (66.4%) se encuentra
entre los 12 y 16 años de edad, probablemente relacionado con incremento en los factores
de riesgo como la práctica deportiva y la
pubertad (hormonas). La principal fuente de
infección son los padres (46.2%) y contactos
cercanos (65%), quienes padecen de onicomicosis o tinea pedis3.
La menor frecuencia en niños se debería a un
contacto reducido con el hongo, menor tiempo de exposición a ambientes con alta densidad de hifas y esporas infectantes (ej. baños
públicos, saunas), rápido crecimiento ungueal
comparado con la población adulta, menor
área de superficie ungueal disponible, menor
198
exposición a traumas que faciliten la colonización, diferencias estructurales en las uñas de
los pies y una menor prevalencia de tiña pedis
en la edad pediátrica4-6.
La onicomicosis dermatofítica en niños afecta
principalmente las uñas de los pies, manifestada como onicomicosis subungueal distal
(OSD) en el 88.5% de los casos, pero se puede
observar la variedad clínica blanca superficial
(OBS) y la subungueal proximal (OSP)3,7.
El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica y la confirmación micológica a través del
examen directo con hidróxido de potasio
(KOH) o negro de clorazol de las escamas de
las uñas y mediante cultivo en agar Sabouraud;
sin embargo, existe un 30% de falsos negativos,
que se confirman con el estudio histológico de
la lámina ungueal8-12. Los principales dermatofitos aislados son: T. rubrum (69-92.7%), T. tonsurans (8.8%), T. mentagrophytes var. interdigitale
(5.4%) y Microsporum canis (2.9%)3.
El tratamiento de elección de la onicomicosis
en niños es la griseofulvina, pero se cuenta en
países en vías de desarrollo con alternativas
terapéuticas sistémicas como itraconazol, fluconazol y terbinafina, y medicamentos tópicos
como ciclopirox-olamina 8%, amorolfina 5% y
urea 40% más bifonazol13-15.
J. Villanueva-Reyes, R. Arenas
El presente estudio tiene por finalidad determinar la frecuencia de onicomicosis en niños y
su correlación clínica, micológica y patológica.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal
durante seis meses en niños que asistieron en
forma consecutiva al servicio de Dermatología
del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”, México, como pacientes o acompañantes y que no habían recibido tratamiento
antimicótico sistémico o tópico, mínimo un
mes antes del estudio.
A todos los niños se les aplicó una encuesta y
a quienes tuvieron un examen físico compatible con onicomicosis se les tomó una muestra
de la escama subungueal para realizar el examen directo y cultivo en agar Sabouraud. Un
fragmento de 4mm de la uña parasitada fue
recortada con alicate para el procesamiento
de la biopsia ungueal y tinción de PAS. Todos
los procedimientos estuvieron de acuerdo con
lo estipulado en el Reglamento de la ley
General de Salud en Materia de Investigación
para la Salud.
Se utilizó estadística descriptiva con medidas
de tendencia central y dispersión con el programa SPSS12 para Windows y chi cuadrado
de tendencia con EPIINFO 2002.
Resultados
La muestra estuvo constituida por 126 niños,
65 hombres (51.6%) y 61 mujeres (48.4%); con
un rango de edad entre 2 meses y 17 años y
una edad promedio de 7.37 años (Tabla 1).
Tabla 1. Distribución general por grupos etarios.
Grupo etario
Lactantes (0 a 2 años)
Pre-escolares (3 a 5 años)
Escolares (6 a 12 años)
Adolescentes (13 a 18 años)
Total
Frecuencia
25
28
49
24
126
Porcentaje
19.8
22.2
38.9
19.1
100
Eran residentes del área conurbada 115 niños
(91.3% del DF y estado de México) y once
(8.7%) residían en otros estados. En cuanto a
la ocupación, 79 (63%) niños eran estudiantes,
42 (33%) menores y cinco (4%) no tenían ninguna ocupación. Todos pertenecían al estrato
socioeconómico medio-bajo. El principal motivo de asistencia al servicio fue como acompañante sano (27%), seguido de candidosis genital (3.2%), tiña de la cabeza (3.2%), tiña de los
pies (1.6%), tiña del cuerpo (0.8%), síndrome
de Down (0.8%); otras diversas causas representan el 63.5%.
De los 126 niños, seis (4.8%) tuvieron examen
físico compatible con onicomicosis, cuatro
hombres (66.7%) y dos mujeres (33.3%), con
un rango de edad entre 11 y 16 años, y una
edad promedio de 14.2 años. Cuatro pacientes (66.7%) eran adolescentes (13 a 18 años)
y dos (33.3%) eran escolares (6 a 12 años).
Los seis pacientes con onicomicosis eran
estudiantes residentes de la Ciudad de
México y pertenecían al estrato socioeconómico medio-bajo.
El motivo de consulta en el 66.7% de los
pacientes era patología ungueal (dos con onicomicosis y dos con onicocriptosis), uno por
acné (16.7%) y uno por verrugas vulgares
(16.7%). De los seis pacientes, solo uno
(16.7%) tenía otra micosis asociada (tiña pedis)
y cuatro (66.7%) de ellos tenían un familiar
afectado (dos un hermano y la madre, y dos el
padre). En cuanto al tiempo de evolución, un
paciente (16.7%) tenía menos de seis meses de
presentar la enfermedad, tres (50%) tenían
entre 6 meses y un año, y dos (33.3%) entre 2
y 5 años de evolución.
Según la localización, tres (50%) tenían afección unilateral de la uña del primer artejo, dos
tenían afección de dos uñas y un paciente presentaba compromiso de tres uñas.
Las variedades clínicas diagnosticadas fueron
OSD en cinco casos (83.3% - Fig. 1) y onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL) en
un caso (16.6%), todos ellos con examen
directo y cultivo positivos.
199
Los agentes etiológicos aislados en el cultivo
fueron Candida tropicalis en tres casos (50% Fig. 2), T. rubrum en dos casos (33.3% - Fig. 3) y
Candida krusei en un caso (16.7% - Fig. 4).
El estudio histopatológico con tinción de PAS
de la lámina ungueal reportó presencia de hifas
en dos casos (33.3%), un caso por T. rubrum y
uno por C. tropicalis (Fig. 5).
Se encontró una relación entre la edad y la
presencia de onicomicosis, es decir, a mayor
edad del niño, mayor riesgo de presentar onicomicosis (p=0.007 - prueba chi cuadrado de
tendencia).
Fig.1. Niño de 11 años de edad con onicomicosis subungueal
distal (OSD).
Fig. 2. Aislamiento de C. tropicalis (Chrom agar) de una niña de
15 años.
Fig. 3. Aislamiento de T. rubrum de un niño de 11 años.
Fig. 4.Aislamiento de C. krusei (Chrom agar) de una niña de 16 años.
200
Fig. 5. Hifas en biopsia de lámina ungueal (PAS 40x).
Discusión
En nuestro estudio encontramos una frecuencia de onicomicosis de 4.8% en 126 niños que
acudieron al servicio de Dermatología como
pacientes o acompañantes. De las variables
analizadas en el presente trabajo, la variedad
clínica más frecuente fue la OSD, lo que coincide con lo previamente reportado en la literatura. Llama la atención que el agente etiológico más comúnmente aislado fue Candida, que
se ha relacionado con onicomicosis de las
manos en niños pequeños con el hábito de
chuparse el dedo. Nuestros pacientes se
encuentran en la adolescencia, donde el agente etiológico principal es T. rubrum.
Habitualmente se considera que el estudio histopatológico de la lámina ungueal tiene una
sensibilidad del 98% al 100%, especialmente si
se utiliza la tinción de PAS8-12. En nuestro caso
los datos no son completamente válidos debido a las dificultades técnicas en el procesamiento de las muestras.
taron que 23% tenían onicomicosis. Estos
autores reportaron a la onicomicosis en
segundo lugar en frecuencia, después de las
anormalidades congénitas18.
Bonifaz y cols. observaron 16 casos de onicomicosis dermatofíticas en niños menores de
dos años de edad en un estudio retrospectivo,
realizado en un periodo de 18 años en dos
hospitales públicos de México. Encontraron
como principal factor predisponente el síndrome de Down, mayor afección de uñas de pies
(62.5%), la OSD como la variedad clínica más
frecuente (87.5%) y T. rubrum como principal
agente causal (87.5%)19.
Gupta y cols. en un estudio multicéntrico de
prevalencia y estrategias de manejo de la onicomicosis en 2500 niños norteamericanos
menores de 18 años, reportaron una prevalencia de 0.44%, con 17 niños afectados, de los
cuales ocho (47%) tenían tiña pedis concomitante. Realizaron una revisión de los diferentes
estudios mundiales de la prevalencia de onicomicosis en niños y hallaron un rango entre 0%
y 2.6% (promedio 0.3%)4.
En un estudio retrospectivo de micosis superficiales realizado en 1157 niños mexicanos por
Vásquez del Mercado y Arenas, se reportó la
presencia de onicomicosis en 210 casos (33%),
con mayor frecuencia entre los 13 y 18 años
de edad (61%). En el 42% de los cultivos aislaron el agente causal, siendo el más frecuente el
T. rubrum (64 casos) seguida de Candida sp. (18
casos). Los autores afirman que la onicomicosis es un padecimiento cada vez menos raro en
la edad pediátrica; con una prevalencia de
0.2%, favorecida por la oclusión de los pies y
asociada a otras entidades como síndrome de
Down, enfermedades inmunosupresoras y
malignas16.
En un estudio retrospectivo de onicomicosis
en niños, Romano y cols. estudiaron los agentes causales, aspectos clínicos, fuentes de infección y terapia antimicótica en 46 niños, reportando a los dermatofitos como principal agente causal, seguido por Candida y la onicomicosis subungueal distal y distolateral como principal variedad clínica. Además insisten en la
necesidad de la confirmación del diagnóstico
clínico por medios microbiológicos para el inicio de un tratamiento temprano que prevenga
la distrofia ungueal y la diseminación de la
infección20.
Arenas, en su descripción de los aspectos clínico-epidemiológicos, micológicos y terapéuticos de las onicomicosis en México, reporta
una prevalencia de 1.31% de onicomicosis en
niños menores de 15 años17. En otro estudio,
con respecto a la prevalencia y naturaleza de
las alteraciones ungueales en pacientes pediátricos, Iglesias y cols. examinaron 100 niños
mexicanos con problemas ungueales y repor-
En Bruselas, Lateur y cols. reunieron durante
diez años 296 niños con onicomicosis de 963
con enfermedades ungueales y afirman que la
prevalencia de la onicomicosis en la población
pediátrica general es baja, entre 0.2% y 2.6%,
con incremento de su reporte después de la
pubertad. Hacen referencia al estudio de
Findlay y cols. en Sudáfrica y Philpot y
Shuttleworth en Inglaterra, quienes coinciden
201
en una prevalencia de 0.2%, y al de Chang y
Logmann quienes encuentran una prevalencia
de 2.6% en niños guatemaltecos5.
En Turquía, Inanir y cols. realizaron un estudio
en dos escuelas de primaria de diferente estrato socioeconómico para medir la prevalencia
de tiña pedis y onicomicosis en niños, tomando aleatoriamente 785 niños entre seis y 14
años de edad. Reportaron nueve casos de tiña
pedis y cuatro de onicomicosis, siendo la
mayoría de los casos niños mayores de diez
años de edad y de sexo masculino21.
Durante un periodo de tres años en Polonia,
Lange y cols. en un total de 94 casos de dermatofitosis en pacientes de cero a 18 años de
edad, solo encontraron un niño con onicomicosis en manos y seis con onicomicosis en los
pies; y explican que la mayoría eran niños por
encima de doce años de edad, lo cual coincide
con lo reportado por otros autores22.
La onicomicosis en niños muestra un incremento
progresivo, observándose clínicamente asociada a
tinea pedis y a enfermedades predisponentes
como diabetes mellitus, síndrome de Down,
enfermedades inmunosupresoras y malignas16.
La morbilidad de la onicomicosis en pacientes
pediátricos afecta la calidad de vida, sobre todo
cuando se presenta en etapas tempranas. El
grupo etario más afectado se encuentra entre
los 12 y 18 años de edad, probablemente relacionado con incremento en los factores de
riesgo como la pubertad, la práctica deportiva
y el inicio temprano de la actividad laboral3,16.
Existen pocos estudios en México sobre la frecuencia de onicomicosis en pacientes pediátricos y los reportes de Arenas y cols. mencionan
la variedad OSD como la más frecuente entre
nuestra población1-3. En esta muestra en niños
aparentemente sanos hemos encontrado una
frecuencia de 4.8%, cifra más alta que lo previamente informado, lo que muestra un claro
aumento de esta micosis.
La búsqueda intencionada para medir la frecuencia real y realizar una correlación tanto en
202
el ámbito clínico, micológico e histopatológico,
permite un conocimiento más adecuado acerca de la etiopatogenia y la historia natural de
la onicomicosis en niños; al mismo tiempo permite desarrollar mejores estrategias en el
estudio, prevención y tratamiento, que evitan
la distrofia ungueal temprana y la diseminación
de la infección en este grupo de pacientes.
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203
REPORTE DE CASOS
Displasia ectodérmica hipohidrótica, a
propósito de un caso
Rosario Alarcón1 , Pía Ramírez2,Tatiana Yañez2, Francisco Alarcón3, Felipe Solís4
Dermatóloga. Prof. Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. 2Internas de Medicina. Facultad de
Medicina. Universidad de Concepción. 3Alumno de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad San Sebastián.
4
Alumno de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Hospital Clínico Guillermo Grant
Benavente de Concepción, Chile.
1
Resumen
Las displasias ectodérmicas (DE) son genodermatosis congénitas difusas, no progresivas, que cursan con un
desarrollo anormal de los tejidos derivados del ectodermo: piel, pelo, uñas, dientes y glándulas sudoríparas ecrinas.
El tipo más frecuente de DE es la hipo/anhidrótica, cuya característica más relevante es la disminución de
las glándulas sudoríparas, acompañada de alteraciones de pelo, dientes, uñas y dismorfia facial.
Presentamos un caso de DE hipohidrótica en lactante de sexo femenino evaluada en nuestro policlínico por
piel muy seca desde su nacimiento, lesiones eccematosas, cabello escaso y alteraciones dentales. La madre
relata falta de sudoración en la niña e intolerancia al calor con episodios recurrentes de fiebre de hasta 41°C.
Palabras clave: Displasia ectodérmica; Anhidrosis; Hipohidrosis.
Abstract
Ectodermal dysplasias (EDs) are a group of congenital heterogeneous and non-progressive inherited
disorders that share primary defects in the development of tissues derived from embryonic ectoderm: skin,
hair, nails, teeth and eccrine sweat glands.
Hypohidrotic/anhydrotic ED is the most common variant of ED and it is characterized by eccrine gland
dysfunction, hair anomalies, dental abnormalities, onychodysplasias, and distinctive facial features.
We present a case of Hypohidrotic Ectodermal Dysplasia in a 22-month-old girl who was referred to our
clinic because of marked dry skin since birth, eczematous lesions, sparse scalp hair and dental anomalies.
Her mother noticed the absence of sweating and heat intolerance, with recurrent bouts of fever as high as
41°C in her daughter.
Key words: Ectodermal dysplasias; Anhydrotic; Hypohidrotic.
Introducción
Correspondencia:
Dra. Rosario Alarcón
Correo Electrónico:
[email protected]
Recibido:10/12/06
Aprobado: 27/12/06
204
La displasia ectodérmica (DE) agrupa una gran
variedad de cuadros clínicos que comparten
rasgos comunes como el compromiso de dos
o más de las siguientes estructuras: pelo, dientes, uñas, glándulas sudoríparas y otras estructuras ectodérmicas1-3.
Su frecuencia es variable y la prevalencia de la
DE hipohidrótica, la más frecuente, se estima
en torno a 1/100 000 recién nacidos.
Las DE no son puras, pueden coexistir con
alteraciones del mesodermo y, más raramente
del endodermo. Se han descrito entre 150 y
200 variantes de DE, 30 de ellas estudiadas a
R. Alarcón, P. Ramírez, T.Yañez, F. Alarcón, F. Solís
nivel molecular con la identificación del gen
responsable.
En 1980 Solomon y Keuer, y más adelante en
1984 Freire-Maia y Pinheiro, así como posteriores actualizaciones en 1994 y en el 2001
establecieron una clasificación de estas enfermedades en seis grupos dependiendo de las
cuatro alteraciones clínicas principales: onicodisplasia, tricodisplasia, hipodoncia e hipohidrosis, siendo el compromiso de apéndices
cutáneos y ectodermo oral (pelo, dientes, uñas
y glándulas sudoríparas) la base de su sistema
de clasificación. Con los recientes avances en
la identificación de la alteración genética causal de varias DE, se han comunicado nuevas
clasificaciones. Lamartine, en el 2003, basado
en los defectos fisiopatológicos subyacentes,
ordenó las DE en los siguientes cuatro grupos
funcionales: (1) defectos en la comunicación
intercelular y señalización, (2) defectos en la
adhesión, (3) defectos del desarrollo, y (4)
otros. De la misma forma, en el 2005, Priolo y
Lagana reclasificaron las DE en dos grupos funcionales principales: (1) defectos en la interacción epitelio mesénquima y (2) defectos en el
citoesqueleto y solidez celular4-7.
Aunque muchas DE también incluyen anormalidades de otras estructuras (queratinocitos,
melanocitos, glándulas mamarias, timo, tiroides, hipófisis anterior, médula suprarrenal,
mucosa oral, nasal, rectal y genital, oído externo, sistema nervioso central, cristalino, córnea,
conjuntiva, glándula y conducto lagrimal), éstas
deben ser lo suficientemente prominentes
para ser catalogadas como pertenecientes a
este grupo de enfermedades3.
Solomon y cols, sugieren que el desorden debe
ser congénito, difuso y no progresivo para ser
considerado como DE3.
El compromiso o no de las glándulas sudoríparas permite en la práctica clínica distinguir entre
DE anhidróticas/hipohidróticas y DE hidróticas.
Las DE tipo anhidrótica/hipohidrótica (DEH)
son las más reportadas en la literatura. Su
característica más sobresaliente es la disminu-
ción o ausencia de las glándulas sudoríparas,
junto con otras alteraciones de la epidermis y
sus anexos1-3,8.
Las cuatro principales DEH descritas en la literatura son: síndrome Christ-Siemens-Touraine;
displasia ectodérmica-ectrodactilia-fisura labiopalatina; síndrome de Rapp-Hodgkin y síndrome
de Hay-Wells (síndrome AEC)8.
Caso clínico
Lactante de sexo femenino, nacida a las 41
semanas de gestación por parto vía vaginal, primogénita de padres sin antecedentes mórbidos, embarazo controlado, con rotura de membranas a las 20 horas de iniciado el trabajo de
parto y durante el curso de un cuadro febril
materno; APGAR 8-9-9-9, peso y talla adecuados a su edad gestacional.
Al momento del nacimiento se describe piel
seca, descamativa, fina, enrojecida, arrugada
especialmente en cara, palmas y plantas.
Durante los tres días posteriores a su nacimiento evoluciona febril (39-40°C), con conjuntivitis bilateral, realizándose tratamiento
antibiótico empírico. Los exámenes de laboratorio, incluyendo VDRL, fueron normales.
En consulta genética se descartan tanto consanguinidad como antecedentes familiares de
patologías similares.
Se informa desarrollo psicomotor normal para
su edad. Sin anomalías cardiopulmonares ni
abdominales, evaluadas por especialistas.
A los 21 meses es enviada a nuestro policlínico, donde inicia controles periódicos, por
sequedad cutánea y escasez de pelo. La madre
relata infecciones oculares y de vías respiratorias superiores a repetición, además de períodos de alzas de temperatura (hasta 41ºC) inexplicables y de difícil manejo, especialmente con
el abrigo y en época estival. Al examen físico
llama la atención la piel seca y descamativa,
hipohidrosis, cabello ralo, castaño claro, epicanto, hipertelorismo, cejas y pestañas muy esca-
205
Displasia ectodérmica hipohidrótica
sas, hiperpigmentación grisácea periorbitaria,
nariz pequeña, secreciones nasales abundantes
y de mal olor, aplanamiento del puente nasal,
narinas planas, pequeñas, labios evertidos, dos
incisivos centrales superiores de forma cónica
(que habían erupcionado a los 15 meses) (Fig.
1-3). Dermatoglifos normales. Uñas de manos
normales, uñas de pies hiperconvexas.
Fig. 3. Incisivos centrales superiores cónicos.
La evaluación odontológica, por radiografía y
ortopantomografía a los 22 meses, reveló brotes
dentarios escasos en ambos maxilares (Fig. 4).
Fig. 1. Pelo escaso y claro.
Fig. 4. Brotes dentarios escasos, de forma cónica en ambos
maxilares.
Fig. 2. Hipertelorismo, cejas y pestañas escasas,
hiperpigmentación y arrugas periorbitarias. Narinas planas.
Protrusión de labios.
206
Fig. 5. Asimetría de los senos maxilares con menor desarrollo del
izquierdo.
La evaluación inmunológica reveló hipersensibilidad a dermatofagoides, pastos, árboles y
malezas, con IgE 240UI/ml (normal hasta
60UI/ml). En la evaluación por otorrinolaringología se diagnosticó sinusitis crónica por lo
cual permaneció en controles periódicos en
dicho servicio. Se realizó estudio radiológico
que mostró asimetría de senos maxilares con
menor desarrollo del izquierdo (Fig. 5).
Con estas características, aunque no tenemos
confirmación genética, proponemos el diagnóstico clínico de DEH ligada al X o síndrome
de Christ- Siemens-Touraine.
Discusión
La DEH fue descrita por Thurnam en 1848.
Christ en 1913 la catalogó como un defecto
ectodérmico congénito y Siemens (1921)
reconoció su patrón de herencia autosómica
recesiva ligada al X. Touraine, en 1936 describió las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Desde entonces se le conoce como síndrome de Christ-Siemens-Touraine o DEH
ligada al X (DEHL-X)2.
Al parecer entre el tercer y cuarto mes de
gestación ocurriría la detención de la maduración de algunos tejidos derivados del ectodermo (piel, anexos y dientes)9. Se ha identificado
al gen responsable de esta entidad (ED1) en la
región cromosómica Xq12-q13.1, el cual consta de 12 exones, ocho de ellos encargados de
codificar una proteína transmembrana, la ectodisplasina (EDA-A)10; la cual forma parte de la
familia del factor de necrosis tumoral (TNF) y
desempeña un papel en la regulación de la formación de estructuras ectodérmicas. La EDAA se expresa en queratinocitos y células epiteliales de la vaina radicular externa de folículos pilosos y glándulas sudoríparas2,3,11. La vía de
transducción de señales de la EDA-A se activa
en un momento crítico durante el desarrollo
de este grupo específico de células epiteliales.
Con esta activación, un factor de transcripción, el NF-kB, es traslocado al núcleo de estas
células epiteliales alterando la expresión de un
número desconocido de genes diana. Este
cambio produce un efecto tanto en la proliferación, como en la supervivencia celulares. Se
han identificado más de 50 mutaciones del gen
ED1. Aparentemente no existiría correlación
entre el tipo de mutación y las manifestaciones
clínicas2.
Dos proteínas más, miembros de la familia de
receptores de FNT, interactúan con la ED1: el
receptor de la ectodisplasina o receptor anhidrótico de la ectodisplasina 1 (EDAR 1) el cual
posee una porción intracelular que se liga a
una segunda proteína intracitoplasmática
(EDARADD: EDAR-associated death domain).
Mutaciones en estas proteínas se han identificado como responsables de algunas formas clínicas de DEH con patrones de herencia autosómico dominante o recesivo; entidades
menos frecuentes que el clásico patrón ligado
al X1,12,13. Finalmente, mutaciones en el gen
NEMO, el cual también codifica una molécula
de señalización de un paso posterior en la vía
de la ED1, originan la DEH asociada a inmunodeficiencia (DEH-ID)1,2.
El patrón de herencia recesivo asociado al cromosoma X, justifica su predominancia en
pacientes del género masculino (relación H/M
de 5:1), así como su expresión clínica florida, a
diferencia de las portadoras del gen, quienes
expresan todas o solo algunas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad de manera
atenuada, así los dientes pueden ser escasos o
presentar alteraciones estructurales leves. La
enfermedad puede ser heredada de una madre
portadora o ser consecuencia de una mutación de novo. Cerca del 70% de los varones
afectados heredan la mutación de una madre
portadora2. En los casos de herencia de DEH
autosómica dominante y recesiva, la clínica es
similar en niños y niñas.
Aspectos clínicos. Los varones afectados pueden nacer con descamación acentuada de la
piel y eventualmente con membrana colodion,
como ocurre en las ictiosis congénitas2,3,8,14,15. El
cabello es ralo, fino y rubio, y en otras zonas el
pelo puede ser escaso o ausente con pestañas
y cejas disminuidas; en la pubertad el cabello
puede oscurecerse e incrementar de espe-
207
sor2,3,8. Las uñas pueden estar ausentes o hipoplásicas en el recién nacido y su crecimiento es
generalmente muy lento8.
Existe intolerancia al calor en grado variable
como consecuencia de un número reducido
de glándulas sudoríparas, lo cual limita la sudoración y la pérdida del calor corporal. En estos
pacientes la piel es fina, delicada y seca debido
al número reducido de glándulas sebáceas, las
cuales pueden ser rudimentarias. Con la edad
las glándulas sebáceas del rostro se tornan
hiperplásicas manifestándose pequeñas pápulas perladas de color carne a blanquecino
semejando milio. Todas estas características
son responsables de la sequedad cutánea, dermatitis xerodérmica y descamación furfurácea
ictiosiforme, presentes en estos pacientes.2,3,8,1320
. Además existe hiperqueratosis palmo plantar, arrugas finas, lineales e hiperpigmentación
a nivel periocular y peribucal1-3,8. Las glándulas
de los oídos, nariz y boca se encuentran disminuidas o ausentes ocasionando cúmulos de
cerumen, obstrucción nasal con descarga
densa, fétida y adherente, sinusitis, e infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, xerostomía, voz ronca y dificultades en la
alimentación en la infancia1-3,8-9. En el rostro se
puede observar además hundimiento nasal en
silla de montar, frente prominente, hipoplasia
del tercio medio facial, narinas anchas, pabellones auriculares sobresalientes, labio inferior
protuberante, evertido, panuveítis21, hipertelorismo y epicanto bilateral.2
Las uñas son a menudo engrosadas en su parte
proximal y delgadas en su porción distal. Su
forma es variable y puede observarse coiloniquia, microniquia o hipercurvatura transversal8. Con respecto a las alteraciones dentarias
se han descrito coronas cónicas o puntiagudas,
hipoplasia del esmalte, número reducido o
ausencia completa de dientes y retraso en la
cronología de la erupción2,3,8,16. Es importante
resaltar que, a pesar de la ausencia de dientes,
el crecimiento de los huesos maxilares es de
forma normal, sin embargo la hipodoncia impide el desarrollo del proceso alveolar, llevando
a una reducción de su dimensión vertical y
protrusión de labios. En ocasiones la detección
208
de surcos gingivales hipoplásicos es un indicio
temprano que orienta hacia el diagnóstico2, 16.
Otras características fenotípicas son aplasia
tibial, glándulas mamarias aplásicas o hipoplásicas1,8, reflujo gastroesofágico durante la lactancia y retardo del crecimiento (20-40%) que se
recupera en una fase ulterior18.
La DEH-ID puede diferenciarse de la DEHL-X
por la presencia de defectos inmunitarios
variables (entre ellos la hipersecreción de
IgM), osteopetrosis y linfedema, y es causada
por mutaciones en el gen NEMO2,22.
El diagnóstico prenatal se realiza a través de
ultrasonografía tridimensional (identificación
de características faciales a partir de la semana 30) y de forma invasiva con biopsia de piel
fetal o el estudio genético de vellosidades
coriónicas23.
La detección de DEHL-X en recién nacidos y
en los primeros años de la infancia resulta difícil, la hiperpirexia de origen desconocido en el
RN podría ser orientadora. La hipotricosis e
hipodoncia pueden no estar aún presentes y si
hay sospecha clínica la biopsia cutánea será de
utilidad en la búsqueda de hipoplasia o aplasia
de folículos pilosebáceos y/o glándulas sudoríparas1-3,7,8,10,20.
El diagnóstico diferencial se plantea con otras
displasias ectodérmicas hipohidróticas como
displasia
ectodérmica-ectrodactilia-fisura
labiopalatina (síndrome EEC), síndrome de
Rapp-Hodgkin y síndrome de Hay-Wells (sindrome AEC). La DEH con hipotiroidismo, presenta además hipotricosis, pero los dientes
son normales, las uñas distróficas y la piel presenta hiperpigmentación moteada cafesosa3. El
síndrome diente y uña de Fried presenta hipotricosis, hipodoncia y labios evertidos prominentes con sudoración normal. El síndrome
de Basan se caracteriza por hipotricosis, hipodoncia e hipohidrosis pero cursa con distrofia
ungueal severa y ausencia congénita de dermatoglifos3. Diagnósticos diferenciales más
alejados son la ictiosis congénita y la sífilis
congénita3.
El tratamiento de la DEHL-X se basa en cuidados de la piel con productos emolientes e
hidratantes, la utilización de ropa húmeda si se
practica alguna actividad física importante y el
uso de corticoides tópicos o sistémicos en
casos de eccematización asociada.
infecciones a repetición de la vía aérea superior, que la han obligado a mantener controles
permanentes con equipo multidisciplinario.
Vargas y cols.24 comunican un trabajo en el que
describen el uso de factor de crecimiento epidérmico en infusión continua endovenosa en
los primeros dos meses de vida con el fin de
inducir la activación y desarrollo de las glándulas sudoríparas.
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El seguimiento odontológico individualizado es
de especial importancia, adaptando las diferentes terapias al período de desarrollo del niño.
Cuanto más precoz se hace el diagnóstico, más
exitoso será el tratamiento y requiere un control multidisciplinario, previniendo las complicaciones.
Generalmente el pronóstico de la enfermedad
es bueno, a no ser que se asocien síntomas de
compromiso sistémico. La hiperpirexia, que ha
sido reportada por Clark en el 31% de los
casos en el período neonatal, puede ser causa
de mortalidad, convulsiones y secuelas neurológicas. La frecuente presencia de episodios de
asma y eczema con elevación de IgE junto con
hipogamaglobulinemia podría ayudar a explicar
el aumento de la susceptibilidad a infecciones.
Nuestra paciente presenta los signos clásicos
de la DEHL-X como piel seca, fina y descamativa, hipotricosis, alteraciones ungueales,
hipohidrosis con tendencia a episodios de
hiperpirexia y dismorfia facial. También destacan como elemento fundamental en el diagnóstico las alteraciones numéricas y estructurales en la dentición, que en pacientes de sexo
femenino como la nuestra, se expresan en
diferente grado de severidad. En este caso
observamos hipodoncia y aspecto cónico de
dientes erupcionados.
Otros signo que apoya el diagnóstico de
DEHL-X es la susceptibilidad que ha presentado nuestra paciente a padecer episodios de
eccema de moderada intensidad, así como
209
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REPORTE DE CASOS
Acrodermatitis enteropática: descripción
de siete casos y revisión de la literatura
Gina Bressan Schiavon1,Vania Oliveira de Carvalho2, Leide Parolin Marinoni2, Kerstin Taniguchi Abagge2, Susana Giraldi2
Pediatra y cursando especialización en Dermatología Pediátrica del Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital
de Clínicas de la UFPR, Curitiba, Paraná, Brasil. 2M.D. Profesor del Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital de
Clínicas de la UFPR, Curitiba, Paraná, Brasil.
1
Resumen
La acrodermatitis enteropática es una enfermedad rara, resultante del déficit de zinc en el organismo, que
se caracteriza por dermatitis periorificial y acral, alopecia y diarrea. Puede ser primaria o secundaria a un
cuadro de malabsorción. El zinc es una metaloenzima importante en el metabolismo y su déficit prolongado
resulta en retraso del crecimiento y desarrollo del niño, reforzando la importancia del diagnóstico y
tratamiento precoz de esta patología. En un período de 26 años en un servicio de atención terciaria, fueron
diagnosticados siete casos de acrodermatitis enteropática.
Palabras clave: Acrodermatitis; Zinc; Malabsorción.
Abstract
Acrodermatitis enteropathica is a rare disease caused by defective absorption of zinc. It is characterized by
a periorificial dermatitis, alopecia and diarrhea. It can be hereditary or acquired. Zinc is a metalloenzyme
important in metabolism. Its deficiency results in failure to thrive, highlighting the importance of rapid
diagnosis and treatment. During 26 years in a tertiary pediatric dermatology referral center, 7 cases of
acrodermatitis enteropathica were diagnosed.
Key words: Acrodermatitis; Zinc.
Introducción
La acrodermatitis enteropática (AE) es una
enfermedad rara caracterizada por lesiones
cutáneas con distribución acral y periorificial,
alopecia y diarrea. En la literatura existen sólo
reportes de casos aislados, siendo en su mayoría secundarios a una condición predisponente. La enfermedad presenta distribución mundial1, no tiene predilección por sexo o raza2,3, y
su incidencia no está claramente determinada,
sin embargo 30% de los pacientes tiene un
hermano afectado4.
Las alteraciones cutáneas se caracterizan por
piel seca, placas eritematoescamosas y costras
en la región perioral, anogenital, manos y pies.
Las lesiones pueden evolucionar con vesículas,
pústulas, ampollas y erosiones. Las mucosas se
encuentran afectadas, observándose glositis,
estomatitis y principalmente queilitis angular, la
cual es considerada un marcador precoz de la
enfermedad2. Puede presentarse extensión
progresiva de las lesiones al rostro, cuero
cabelludo, tronco, nalgas y extremidades, y
eventualmente onicodistrofia, paroniquia y alopecia progresiva.
Correspondencia:
Dra. Gina Bressan Schiavon
Hospital de Clínicas de la UFPR,
Rua General Carneiro 181, 14
andar, Curitiba, Paraná, Brasil.
E-mail: [email protected]
Recibido:13/11/06
Aprobado: 21/12/06
211
Acrodermatitis enteropática
La AE ocurre como resultado del déficit de
zinc en el organismo. El zinc es un elemento
esencial para el crecimiento y el desarrollo
pondo-estatural. Su déficit puede ser primario,
el cual está genéticamente determinado o
puede ser secundario a la carencia de aporte,
síndrome de malabsorción o aumento de las
pérdidas gastrointestinales. La diferenciación
entre AE primaria y secundaria es importante,
pues define el tiempo de tratamiento. En las
formas adquiridas el curso de la enfermedad
es variable, sin embargo siempre limitado y no
hay recurrencias cuando el tratamiento se
interrumpe4.
En una revisión de 18 372 casos atendidos en el
Servicio de Dermatología Pediátrica en el período comprendido entre enero de 1978 y enero
de 2005, se encontraron siete pacientes (0.04%)
con diagnóstico de AE. Reportamos estos casos
y realizamos una revisión de la literatura.
Reporte de casos
De los siete casos con diagnóstico
confirmado de AE (tabla 1), un paciente tenía
la forma primaria, el diagnóstico fue realizado
a los cinco años debido a retraso en la
Tabla 1: Datos epidemiológicos y evolutivos de los siete pacientes con diagnóstico de acrodermatitis enteropática.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
1
2
Edad (meses)
60
5
3
1
1
6
7
Sexo
F
M
F
F
M
M
M
Etiología
Primaria
Fibrosis quística
Fibrosis quística
Fibrosis quística
Resección intestinal
Diarrea y desnutrición
Zinc bajo en leche materna
Evolución
Remisión
Óbito1
Remisión
Remisión
Óbito2
Remisión
Remisión
Óbito por sepsis consecutiva a neumonía y desnutrición, diagnóstico por necropsia.
Óbito por complicaciones de la cirugía de resección intestinal.
Fig. 1. Alopecia difusa.
Fig. 2. Placas eritemato-descamativas, de bordes nítidos, antes y
después del tratamiento.
212
Fig. 3. Lesiones en periné de AE primaria.
Observación
1 año
No
5 años
3 años
No
2 meses
5 años
G. Bressan S., V. Oliveira, L. Parolin, K.Taniguchi, S. Giraldo
búsqueda de atención especializada,
presentaba diarrea y lesiones de piel que
comenzaron luego del destete. Al examen
físico presentaba alopecia difusa, con cuero
cabelludo normal (Fig. 1) y placas eritematodescamativas, de bordes nítidos y geográficos
y con eritema más intenso, localizadas en la
región perioral (Fig. 2), perineal con extensión
a la cara interna de muslos (Fig. 3) y en el
dorso de las manos (Fig. 4) y los pies (Fig. 5).
Fig. 6. Lesiones eritematosas perineales.
seguimiento (tabla 1), excepto por dos casos
que evolucionaron al óbito como consecuencia de enfermedad asociada, antes de ser posible evaluar la eficacia del tratamiento.
Discusión
Fig. 4. Lesiones en manos de AE primaria.
Fig. 5. Lesiones eritemato-descamativas en pies.
Seis pacientes presentaron la forma secundaria. El caso siete comenzó con diarrea, irritabilidad y lesiones de piel a los tres meses de
vida, mientras recibía alimentación materna
exclusiva.A los seis meses presentaba lesiones
periorales y en periné (Fig. 6). Se observó
remisión de los síntomas al administrarse zinc
oral, y después de la introducción de dieta sólida las lesiones no recurrieron, aún luego de la
suspensión del tratamiento.
El diagnóstico de los casos fue clínico. Todos
ellos fueron tratados con reposición de zinc
(5mg/kg/día), con remisión de las lesiones, sin
observarse recurrencias durante el período de
La AE fue descrita por primera vez por Brandt
en 19365 y nombrada como un grupo de síntomas por Danbolt y Closs en 19426. En 1953,
Dillara demostró mejoría clínica con el uso de
diiodohidroxiquina oral7, pero fue en 1973
cuando Moynahan8 describió la relación de la
enfermedad con la absorción de zinc.
Actualmente la AE es una enfermedad controlable y, dependiendo de su etiología, curable. Su
morbilidad depende del retraso en el diagnóstico y en los casos secundarios del control de
la enfermedad desencadenante.
La AE primaria es un cuadro hereditario, que se
transmite en forma autosómica recesiva, caracterizada por el déficit acentuado de zinc debido
a su insuficiente absorción. Los portadores de
AE absorben en el duodeno, yeyuno e íleon,
alrededor del 2 a 3% de zinc, mientras que en
los adultos normales la absorción varía entre 27
a 65%1 . Los síntomas aparecen en los primeros
meses de vida, inmediatamente después de la
sustitución de la leche materna por leche de
vaca. En los niños alimentados desde los primeros días de vida con leche de vaca, el proceso
comienza inmediatamente después del nacimiento. La leche de vaca, pese a tener mayor
cantidad de zinc que la leche humana, carece de
otras proteínas de bajo peso molecular (presentes en la leche materna) que favorecen su
absorción. Otro factor importante es la gran
213
cantidad de calcio presente en la leche de vaca
que compite con los mismos receptores responsables de la absorción de zinc, disminuyendo entonces su absorción1,9,10.
Se han propuesto múltiples teorías para explicar la etiología de la forma hereditaria o primaria. Estudios genéticos han demostrado en
los pacientes afectados una alteración localizada en el cromosoma 8q24.311,12 con mutación
en el gen SLC39A4 13,14. Este gen se expresa en
riñones, colon, duodeno y yeyuno, y codifica
una proteína similar a la familia de proteínas
que regulan el transporte de hierro y zinc, siendo determinantes para la absorción de zinc11,12.
Se ha demostrado la ausencia de proteínas específicas en los fibroblastos de pacientes con AE,
que contienen una concentración 62% menor
de zinc que lo normal, afectando así la actividad
de varias enzimas zinc-dependientes como la 5nucleotidasa1. Se supone que estas proteínas
puedan causar la disminución de la absorción de
zinc y su metabolismo anormal 12-15.
El déficit de zinc secundario o adquirido puede
ocurrir por diversas causas como: prematuridad3,4,16-19, nutrición parenteral2-4,16-18,20-22, enfermedades renales3,4,23, insuficiencia pancreática3,4,21,24, drogas como penicilamina y diuréticos4,16,23, secreción mamaria de zinc disminuida1,4,15-17,19, infecciones21,25,26, alcoholismo3,16,21,23,
síndromes de malabsorción3,4,16,17,20-23,27, quemaduras extensas4,21,23, neoplasias4,21, dietas ricas
en fitatos y cálcio3,4, alergia alimentaria28, anorexia nerviosa16 y cirugía intestinal3,18,21.
La mucoviscidosis o fibrosis quística se caracteriza por la disfunción variable de glándulas
exócrinas y presenta como complicación frecuente desnutrición, siendo esta, en parte, responsable por la carencia de zinc que estos
pacientes pueden presentar, pues la albúmina
es la principal responsable del transporte de
zinc en el plasma. Los problemas de absorción
intestinal causados por la mucoviscidosis llevan a un déficit dietético que incluye zinc, proteínas (albúmina) y aminoácidos esenciales que
serían responsables de las alteraciones cutáneas18,24. De los tres casos de AE secundarios a
214
mucoviscidosis, uno evolucionó al óbito debido a la demora en el diagnóstico de la fibrosis
quística que se realizó en la necropsia.
En pacientes con diarrea, desnutrición y en los
que reciben nutrición parenteral la deficiencia
de zinc y la fisiopatología de la AE son similares, siendo causada por el aumento del metabolismo tisular debido a infección, aumento de
las pérdidas y desnutrición proteico-calórica25.
En la desnutrición proteico-calórica el déficit
de zinc ocurre por la baja ingesta de alimentos, incluso los ricos en zinc (frutos de mar,
carne bovina y de carnero, huevos, yogurt, granos y nueces)17,29 y a la deficiencia proteica, elemento transportador de zinc en el organismo.
En los niños que reciben nutrición parenteral
prolongada la AE era más frecuentemente
observada cuando no se aportaban lípidos y
vitaminas, pero también puede ser observada
en niños con alto catabolismo y aporte inadecuado de zinc en la dieta. La resección intestinal disminuye el área de absorción y en la
mayoría de los casos estos pacientes reciben
nutrición parenteral prolongada hasta la readaptación intestinal. En el caso cinco la AE fue
consecuencia de una cirugía de resección
intestinal que fue realizada para corrección de
atresia del yeyuno, evolucionó con un síndrome del intestino corto, dificultad para el retiro
de la nutrición parenteral y desnutrición.
En el caso siete el aspecto de las lesiones sugería el diagnóstico de AE y la posibilidad de ser
consecuencia del nivel disminuido de zinc en la
leche materna fue confirmada por la ausencia
de recurrencia de las lesiones luego de la suspensión del suplemento de esta metaloenzima,
hecho que no ocurre en el déficit primario.
La deficiencia de zinc en la leche humana en
madres con nivel sérico de zinc normal es
poco comprendida. Puede ser debida a una
anomalía hereditaria en la secreción de zinc
por las glándulas mamarias que resulta en una
alteración, cualitativa o cuantitativa, del ligando
del zinc involucrado en la transferencia de zinc
desde la sangre a la leche materna15. En algunos
estudios de casos fue observada la deficiencia
G. Bressan S., V. Oliveira, L. Parolin, K.Taniguchi, S. Giraldo
de zinc en la leche materna solamente en la
primera gestación, siendo propuesto que
podría ocurrir por inmadurez mamaria. En los
casos en que la deficiencia de zinc fue detectada en el tercer embarazo, con gestaciones previas sin alteraciones, se sugiere que la capacidad de concentración de zinc en la leche disminuye de acuerdo con el aumento de la edad
materna. En el caso presentado, el paciente era
el segundo hijo, con un hermano sano. No obstante, no existen evidencias en la literatura
mostrando la correlación entre edad materna
y cantidad de zinc en la leche materna19.
El diagnóstico de AE es esencialmente clínico,
pudiendo haber diarrea, alteraciones del
humor y lesiones cutáneas de distribución y
aspecto característico con placas eritematosas
semejantes a quemaduras y lesiones eczematosas con límites nítidos en la región perioral,
genital, manos, pies y alopecia.
La investigación laboratorial es complementaria, pero no esencial. El dosaje de zinc sérico,
cuando sea factible realizarlo, es un dato
importante. La interpretación de este examen
es difícil debido a variaciones de los niveles
durante el día y según grupo etario, además de
la fácil contaminación a través de las agujas y
frascos utilizados.
En los casos en que no sea posible el dosaje
del zinc o el resultado fuera dudoso, el dosaje
de fosfatasa alcalina evidencia indirectamente
los niveles de zinc en sangre30, debido a que es
una metaloenzima zinc-dependiente y, por lo
tanto, sus niveles también estarán disminuidos.
cias de ácidos grasos, deficiencia de isoleucina,
glucagonoma y sífilis.
Desde el estudio de Moynahan en 19738 el zinc
es el tratamiento de elección. No existe consenso sobre la dosis a ser administrada, pero la
mayoría de los autores recomienda una dosis
inicial de 5 a 10 mg/kg/día de zinc elemental y
dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg/kg/día.
Puede ser administrado cada ocho o doce
horas, tanto por vía oral como parenteral, y en
las formas de gluconato, acetato o sulfato32,33.
Debe ser administrado una a dos horas antes
de las comidas para su mejor absorción.
La mejoría con el tratamiento ocurre en 24 a
48 horas con recuperación completa de las
lesiones cutáneas en dos a cuatro semanas. El
apetito retorna en dos a cuatro días y la diarrea cesa en el mismo período. En los casos
con alopecia, el inicio del crecimiento capilar
ocurre en tres a cuatro semanas.
El zinc en general es bien tolerado, seguro y altamente eficaz. No es teratogénico y puede ser
utilizado durante el embarazo. El riesgo de toxicidad es muy bajo, puede ocurrir dolor abdominal, náuseas y vómitos34. El uso crónico y en altas
dosis puede llevar a efectos colaterales dosisdependientes como hipocupremia34, anemia y
neutropenia10. Por lo tanto, se recomienda que
después del control de la enfermedad se utilice
la menor dosis posible para evitar la recidiva10.
El examen histopatológico de piel es inespecífico, pudiendo ser útil para descartar otras patologías como la dermatitis de contacto y la dermatitis seborreica. La microscopía electrónica
tiene sólo interés académico y muestra una queratinización anormal. El examen ultraestructural
de la mucosa del yeyuno puede mostrar inclusiones filamentosas en las células de Paneth31.
Existe poca información sobre el pronóstico. La
dieta rica en zinc puede suplir las necesidades
metabólicas diarias. En los pacientes adultos
con dieta inadecuada y que suspenden el suplemento de zinc la deficiencia crónica puede
pasar desapercibida ya que las manifestaciones
dermatológicas pueden ser leves a moderadas
como dermatitis seborreica y erupción acneiforme, sin embargo las consecuencias incluyen
secuelas neurológicas como enfermedad cerebelar, parkinsonismo, atrofia cortical y alteraciones psiquiátricas importantes11.
En el diagnóstico diferencial deben ser consideradas la pelagra, dermatitis seborreica, candidiasis diseminada, hipovitaminosis, deficien-
El diagnóstico es clínico, basado en el aspecto y
distribución característicos de las lesiones, sin
embargo no siempre es fácil debido a su seme-
215
janza clínica con otras enfermedades.A pesar de
ser rara, la AE debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de lesiones periorificiales en niños,
pues el retraso en el reconocimiento de esta
enfermedad puede resultar en secuelas importantes e irreversibles demostrando así la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz.
Se agradece a la Dra. Paula Boggio por la traducción de este artículo.
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REPORTE DE CASOS
Eritroqueratodermia variabilis. Reporte
de un caso
Marianita Barzallo1, Diana Legña2, Marlene Legña3.
1
Médico Postgradista de Dermatología del Tercer Año, Universidad Central del Ecuador. 2Pediatra, Hospital Pediátrico
“Baca Ortiz”, Quito, Ecuador. 3Dermatólogo, Hospital Dermatológico “Gonzalo González”, Quito, Ecuador.
Resumen
La eritroqueratodermia variabilis (EV), descrita por Mendes da Costa en 1925, es un raro desorden
autosómico dominante que usualmente aparece en el primer año de vida, pudiendo aparecer
posteriormente en la niñez. La EKV se caracteriza por la asociación de hiperqueratosis y eritema.
Reportamos el caso de un paciente de tres años de edad con este diagnóstico. La descripción de este caso
intenta realizar la correlación clínica, histológica y la evolución del cuadro junto con los conocimientos actuales
de esta enfermedad.
Palabras clave: Eritroqueratodermia; Genes de la conexina; Diferenciación epidérmica.
Abstract
Erythrokeratoderma variabilis (EKV), described by Mendes de Costa in 1925, is a rare autosomal
dominant disorder that usually appears within the first year of life but may arise later in childhood. EKV
is characterized by the coexistence of 2 distinct morphologic features: hyperkeratosis and transient
erythema. We report a case of a 3 year old patient with erythrokeratoderma variabilis. This case
correlates with the clinical and histologic findings of the current knowledge regarding this case.
Key Words: Erythrokeratodermia; Connexin genes; Epidermal differentiation
Introducción
La eritroqueratodermia variabilis (EV) es una
genodermatosis caracterizada por un trastorno inusual de la queratinización1. Los primeros
casos fueron descritos en 1907 por Buy
Wenninger en Holanda, posteriormente en
1925 Mendes da Costa describe clínicamente
esta patología al presentar los casos de una
madre y su hija, y es quien determina el nombre de la enfermedad “erythro et keratodermia variabilis”. En los años siguientes se relataron múltiples casos en el norte de Europa, los
mismos que tenían antecesores familiares, por
lo que se determinó su herencia autosómica
dominante2-4. Es conocida también con los
siguientes sinónimos: eritroqueratodermia
figurata variabilis, eritroqueratodermia variabilis con eritema giratum repens y eritroqueratodermia tipo Mendes da Costa5.
Pertenece al grupo de las eritroqueratodermias, de las cuales se conocen dos formas básicas: eritroqueratodermia simétrica progresiva
y eritroqueratodermia variabilis, siendo la primera la más común6-8. Sin embargo, entre
Correspondencia:
Dra. Marianita Barzallo R
Av. Manuel C. Galarza y Pasaje A.
Quito - Ecuador.
Teléfono: 00 593 2 2353584.
Correo: [email protected]
Recibido:11/11/06
Aprobado: 18/12/06
217
Eritroqueratodermia variabilis
ambas entidades frecuentemente existen
características clínicas superpuestas9.
Caso clínico
Se detalla el caso de un paciente varón de tres
años de edad, nacido y residente en Cayambe,
Ecuador, sin antecedentes patológicos personales y familiares de importancia. Fue traído a
la consulta por presentar desde hace aproximadamente tres meses y teniendo como causa
aparente contacto con cloro, manchas eritematosas que en poco tiempo evolucionan a
placas eritematosas e hiperqueratósicas, policíclicas, cubiertas de escamas de bordes irregulares queratósicos, con distribución bilateral y
simétrica. Estas lesiones se localizaban en cara,
cuello, tórax anterior y posterior, brazos, antebrazos, manos, piernas, rodillas, palmas y plantas. Se caracterizaban por ser fugaces, transitorias y migratorias, además de xerosis generalizada (Fig. 1 y 2).
Se realizaron exámenes de laboratorio sin
encontrar alteraciones. El estudio histopatológico reportó hiperqueratosis, ortoqueratosis,
acantosis leve, papilomatosis y leve infiltrado
perivascular (Fig. 3). Se concluyó que el caso
correspondía a EV.
Fig. 3. Ortoqueratosis, papilomatosis, leve acantosis. H/E 40X.
Discusión
Fig. 1. Placas eritematosas hiperqueratósicas en cuello, tórax
anterior y brazos.
Fig. 2. Detalle de la lesión a mayor aproximación.
218
La EV es un desorden de la queratinización
asociado a eritema no inflamatorio3. La hiperqueratosis marcada está presente, probablemente debido a una proliferación creciente y
alteración de la diferenciación de los queratinocitos. Se hereda en forma autosómica dominante, con una penetrancia casi completa, con
gran variabilidad intra e interfamiliar, todo esto
se atribuye a mutaciones en los genes de la
conexina GJB3 y GJB4 que codifican respectivamente la conexina-31 y conexina-30.3
(OMIN 603324, 605425), los mismos que se
encuentran agrupados en el cromosoma
humano 1p35.14,10-13. Las conexinas pertenecen
a un gran grupo de proteínas transmembrana
que son las encargadas de formar canales
intercelulares, cuya mutación va a ocasionar
una alteración de la estructura o función de las
uniones gap, provocando una falta de comunicación intercelular que impide la diferenciación epidérmica normal2,14.
Se presenta en ambos sexos por igual y puede
afectar a todas las razas. Su debut en el 50% de
pacientes es en el nacimiento o período neonatal.
M. Barzallo, D. Legña, M. Legña
Pero se considera que aproximadamente en el
90% de pacientes se observan signos clínicos de
esta enfermedad en el transcurso del primer año
de vida, con una mejoría relativa con la edad3.
Clínicamente se caracteriza por presentar placas eritematosas y otras hiperqueratósicas
con configuraciones geométricas delimitadas,
policíclicas, generalizadas, que suelen cambiar
de forma, tamaño o involucionan completamente1-3,5,14. El eritema puede exacerbarse con
exposición al frío, viento, calor y ciertos estados emocionales2,12. Además puede acompañarse de queratodermia palmar y plantar, y
siempre respetando uñas, pelo y mucosas9.
Histológicamente los hallazgos son inespecíficos, pero por lo general incluyen hiperqueratosis, ortoqueratosis, acantosis de moderada a
severa y papilomatosis. Además, se puede
observar leve dilatación de los vasos superficiales con escaso infiltrado perivascular2,3,15,16.
El tratamiento es sintomático y depende de la
gravedad y extensión de las lesiones cutáneas.
Así, se podría realizar un control tópico con
agentes queratolíticos y emolientes; pero el
tratamiento de elección son los retinoides
tópicos o sistémicos, siendo los más efectivos
el etretinato y acitretina3,17-19.
En relación con nuestro caso, consideramos
que a pesar de su inicio tardío y no tener antecedentes familiares de esta patología, clínicamente posee todas las características de una
EV tipo Mendes da Costa, ya que sus lesiones
de configuración geográfica se modificaban en
el transcurso de días. Se trató con retinoide
sistémico y cremas queratolíticas-emolientes,
con lo que se obtuvo una evolución favorable
logrando una remisión total de la dermatosis,
sin descartar la educación familiar y los controles permanentes de nuestro paciente.
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219
REPORTE DE CASOS
Pitiriasis rubra pilaris: reporte de un caso
Felipe Velásquez1, Héctor Cáceres-Ríos1, Francisco Bravo2
Médico asistente del Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú. 2Médico
Dermatopatólogo del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
1
Resumen
Pityriasis rubra pilaris (PRP) is a rare condition without a known cause that is characterized by
papulosquamous lesions that are classically distributed on the body and affect both children and adults. In
children, PRP is rare and clinically presents as red scaly papules and plaques that affect the face, palms and
soles. There are certain factors that can trigger PRP, including immunologic, alteration in metabolism of
Vitamin A and genetic alterations, amongst others. We present a case of a six year old patient whose clinical
presentation was subtle and possibly arose after a viral illness or after having taken montelukast.
Palabras clave: Pitiriasis rubra pilaris; Niños; Pápulo escamoso.
Abstract
Pityriasis rubra pilaris (PRP) is a rare condition without a known cause that is characterized by
papulosquamous lesions that are classically distributed on the body and affect both children and adults. In
children, PRP is rare and clinically presents as red scaly papules and plaques that affect the face, palms and
soles. There are certain factors that can trigger PRP, including immunologic, alteration in metabolism of
Vitamin A and genetic alterations, amongst others. We present a case of a six year old patient whose clinical
presentation was subtle and possibly arose after a viral illness or after having taken montelukast.
Key words: Pitiriasis rubra pilaris; Children.
Introducción
Correspondencia:
Dr. Felipe Velásquez
Correo electrónico
[email protected]
Recibido: 10/12/06
Aprobado: 28/12/06
220
El término de pitiriasis rubra pilaris (PRP) se
aplica a un grupo de trastornos cutáneos que
cursan con queratosis folicular, queratodermia
palmoplantar y eritrodermia1. Se ha descrito
una forma familiar y otra adquirida, siendo la
primera menos frecuente y relacionada a la
edad infantil2. La PRP fue descrita por primera
vez en 1835 por Tarral3 en un libro de texto
como una entidad parecida a la psoriasis, de
localización atípica; hasta que en 1889 Besnier
acuñó el término de pitiriasis rubra pilaris que
se mantiene hasta la actualidad4.
Existen tres picos de presentación de mayor
frecuencia: infancia temprana (0-10 años),
infancia tardía (11-19 años) y en la adultez; la
ocurrencia de casos en la edad pediátrica es
variable2. La etiología es diversa, se ha descrito
deficiencia o alteración en el metabolismo de
la vitamina A, alteración inmune relacionada a
supresión del linfocito T y activación del linfocito T citotóxico, hipogamaglobulinemia, deficiencia de IgA, y alteración genética relacionada a patrón autosómico dominante de variable
penetrancia5. Dentro de los factores precipitantes que se han hallado están el trauma y las
infecciones2. Hasta el momento no se ha
F. Velásquez, H. Cáceres-Ríos, F. Bravo
reportado asociación a ingesta de medicamentos. Se presenta un caso de PRP infantil de inicio súbito luego de proceso infeccioso respiratorio y uso de montelukast.
Caso clínico
Paciente mujer de seis años de edad, natural y
procedente de Lima, con un tiempo de enfermedad de 15 días caracterizado por lesiones
eritematosas levemente pruriginosas, inicialmente en cuello y rostro, y luego en miembros
superiores e inferiores. Fue hospitalizada en un
servicio de pediatría donde se le realiza exámenes auxiliares y se le da tratamiento. Los
padres notan progresión de las lesiones y solicitan su alta voluntaria y acuden a nuestro servicio ya con compromiso de palmas y plantas
(Fig. 1, 2 y 3) donde se realiza biopsia cutánea.
Fig. 3. Compromiso palmar.
Antecedentes: una semana antes de la aparición de las lesiones presentó un cuadro de tos
seca y rinorrea por lo que fue medicada con
montelukast 10 mg VO antes de dormir.
Exámenes auxiliares: Hemograma: hematíes 4
800 000/mm3; leucocitos 8 300/mm3; eosinofilos 3%; segmentados 50%, basófilos 1%; linfocitos 38%; monocitos 8%; hemoglobina 12.7
gr/dl. Anisocitosis 1+.
Se le realizó una prueba de ALATOP (test de
reacción alérgica) con resultado inespecífico.
Dosaje de IgE: 307 UI/ml (VN: 0 - 90 UI/ml).
Informe de radiografía de tórax: A nivel paracardíaco derecho se observan tenues radiopacidades heterogéneas, considerar compromiso
alveolar incipiente.
Fig. 1. Pápulas foliculares eritematosas confluentes en espalda
(zona de biopsia).
Fig. 2. Placas de color salmón en planta.
El estudio anatomopatológico de piel fue compatible con PRP (Fig. 4 y 5).
Fig. 4. Se observa hiperplasia exo-endofítica y ausencia de
infiltrado inflamatorio. H/E 10x.
221
Pitiriasis rubra pilaris
Fig. 5. Mayor aumento de la hiperplasia epidérmica con estrato
córneo compacto. H/E 40x.
Teniendo el cuadro clínico y el estudio anatomopatológico se llegó al diagnóstico de PRP.
Actualmente la paciente está siendo tratada
con acitretina a dosis de 0.7 mg/kg/día con
evolución favorable.
Discusión
La PRP es una dermatosis crónica de causa
desconocida y rara en la infancia1,6. Se caracteriza por pápulas foliculares que forman placas
confluentes rosado amarillentas y áreas de piel
sana con hiperqueratosis palmo plantar2. La
edad de presentación suele ser bimodal, con
picos en la primera y quinta década de la vida.
Existe remisión espontánea en el 75% de los
casos dentro de cinco meses a siete años de
iniciado el cuadro7. La etiología aún no está
clara, la deficiencia o alteración en el metabolismo de la vitamina A siguen en debate, algunos autores sostienen esta hipótesis por la
buena respuesta al uso de retinoides, derivados de vitamina A1,8. Otros autores están a
favor de la teoría inmunológica relacionada al
aumento de la actividad de las células T supresoras con un daño en la función de la células T
helper9. Además se han reportado hallazgos
como hipogamaglobulinemia, deficiencia de
IgA, vitiligo, síndrome de Down e infección por
VIH1-8. Pocas veces han sido identificados los
factores precipitantes; en un reporte de 57
casos solo en cinco se pudo identificar al traumatismo cutáneo e infección viral como factores desencadenantes, coincidentemente todos
eran niños2. En nuestro caso existe el antecedente de un cuadro infeccioso respiratorio y
el uso de montelukast dos días antes de la aparición de lesiones. El montelukast es un medicamento que se usa para el control del asma y
se ha reportado pénfigo vulgar infantil asociado al uso crónico del mismo10.
La clasificación clínica de PRP incluye seis tipos
(cuadro 1)11. Los tipos clínicos III, IV y V están
relacionados a la etapa pediátrica. Los tipos I y
Cuadro 1. Clasificación de la pitiriasis rubra pilaris (modificado de Bragg J,Witkiewicz A, Orlow S, Schaffer J Pityriasis
rubra pilaris type IV. Dermatol Online J 2005; 11(4): 14).
222
Tipo clínico
Porcentaje
de pacientes
Edad de inicio
Distribución
I (adulto clásico)
50
Pico sexta década
Generalizada, empieza en
cabeza y cuello y se extiende
caudalmente
II (adulto atípico)
5
Adultos de varias
edades
Generalizado
III (juvenil
clásico)
10
Generalizado
IV (juvenil
circunscrito)
25
Picos primeros años
de vida y en la
pubertad tardía
Prepuberal
V (juvenil atípico)
5
Primeros años de
vida
Generalizado
VI (asociado a
VIH)
Datos no
disponibles
Variable
Generalizado
Focal, principalmente codos
y rodillas
Hallazgos en piel
• Placas rojo amarillentas que dejan áreas de piel
normal
• Pápulas perifoliculares (PPF) con tapones córneos
• PPF difusas
• Áreas de dermatitis eccematosa
• Descamación ictiosiforme en piernas
• PPF con descamación lamelar
• Alopecia
• Similar a tipo I
• <50% tienen compromiso palmoplantar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Placas eritematodescamativas bien circunscritas
PPF con tapones córneos
PPF aspecto oleoso difuso
Dermatitis ictiosiforme
PPF con tapones córneos
Aspecto tipo esclerodermia de palmas y plantas
Mayoría de casos reportados de tipo familiar
Similar a tipo I
Asociado con acné conglobata, hidradenitis
supurativa y liquen espinuloso
Curso
A menudo resuelve
en tres años
Crónico
A menudo resuelve
dentro de tres años
Variable
Crónico
Pueden responder
a terapia antiviral
F. Velásquez, H. Cáceres-Ríos, F. Bravo
III solo se diferencian por la edad de presentación y se caracterizan por erupción cefalocaudal de pápulas rojo amarillentas, que pueden
formar placas confluentes eritemato descamativas alternándose con áreas de piel normal
formando islotes12. El compromiso de palmas y
plantas es uno de los signos importantes para
el diagnóstico de PRP juvenil6; nuestra paciente presentó durante su evolución compromiso
palmo-plantar y ha sido catalogada como una
PRP del tipo III o clásico juvenil.
La histología clásica de PRP juvenil es similar a
la del adulto, pudiendo hallarse ortoqueratosis
compacta y paraqueratosis tanto horizontal
como vertical, hipergranulosis focal o confluente, e infiltrado perivascular superficial de
linfocitos13. El patrón histológico encontrado
en nuestro caso fue de una hiperplasia psoriasiforme con ortoqueratosis compacta.
El diagnóstico diferencial incluye psoriasis,
liquen espinuloso, enfermedad de Darier, frinoderma y liquen escrofulosorum6.
La mayoría de autores proponen el uso de
retinoides (isotretinoína y etretinato) para el
control de la enfermedad2,5-7,12. En la literatura
médica, el etretinato es el medicamento de
mayor uso, a dosis de 0.5-1 mg/kg/día por tres
a cinco meses, la duración de la terapia es
variable pero ocurren recaídas5,6. Nuestra
paciente está recibiendo acitretina a dosis de
0.7 mg/kg/día con evolución favorable. Existen
alternativas como metotrexate, ciclosporina A,
UV-B de banda angosta combinada con retinoides y tacalcitol, y calcipotriol tópico6.
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Presentamos este caso por ser de interés y
planteamos la posible asociación con montelukast como factor precipitante.
223
HAGA SU DIAGNÓSTICO
¿Qué síndrome es?
Marice Emanuela El Achkar1, Gina Bressan Schiavon1,Vânia Oliveira de Carvalho2, Kerstin T Abagge3, Susana Giraldi3,
Leide Parolin Marinoni4
1
Residente de Dermatopediatría del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Paraná (UFPR), Curitiba,
Brasil. 2Doctora en Pediatría, Dermatopediatra del Departamento de Pediatría, Hospital de Clínicas de la UFPR,
Curitiba, Brasil. 3Maestra en Pediatría, Dermatopediatra del Departamento de Pediatría, Hospital de Clínicas de la
UFPR, Curitiba, Brasil. 4Jefe del Servicio de Especialización en Dermatopediatría - Hospital de Clínicas de la UFPR,
Curitiba, Brasil.
Casos clínicos
Dos hermanos con baja estatura fueron derivados para evaluación dermatológica, por la presencia de nevos melanocíticos.
Caso 1: Paciente varón de 9 años y 8 meses, con desarrollo neuropsicomotor normal, presentaba peso y estatura por debajo del
3° percentilo y microcefalia. Cara alargada, hendidura palpebral
alargada, dientes pequeños y nariz prominente en forma de pera
(Fig. 1). Presencia de cabellos finos y ralos, piel redundante y
varios nevos melanocíticos oscilando entre 0.5 a 2 cm de diámetro en el cuero cabelludo y dorso. También se observó hiperextensión articular, braquidactilia y prominencia ósea interfalángica
media (Fig. 2). La radiografía de los huesos de la mano mostraba
epífisis falángicas con forma de cono y exostosis óseas (Fig. 3) y
el cariotipo fue 46XY.
Correspondência:
Vânia Oliveira de Carvalho
Rua Richard Strauss 62. Vista
Alegre. Curitiba-Paraná- Brasil.
Código postal: 80-820-110
Teléfono: +55 41 3338-8313 /
Fax: + 55 41 33 35-34 77
[email protected]
Recibido: 13/12/06
Aprobado: 28/12/06
224
Caso 2: Paciente mujer de 5 años y 3 meses, con baja estatura,
pubertad precoz (M3,P1), presencia de nevos en cuero cabelludo
y cabellos finos, ralos y de crecimiento lento, con alteración ósea
semejante a la del caso 1.Al examen físico presentaba las mismas
características fenotípicas del hermano (Fig. 1) y el cariotipo fue
46XX.
¿Cuál es su diagnóstico?
M. El Achkar, G. Bressan, V. Oliveira, K. Abagge, S. Giraldi, L. Parolin
Fig. 1. Casos 1 y 2,
filtro nasal alargado,
alopecia del tercio
distal de las cejas,
dientes pequeños y
nariz en forma de
pera.
Fig. 2. Forma en cono
de las epífisis de las
falanges medias.
Fig. 3. Hallazgos
radiográficos de las
manos muestran
forma en cono de las
epífisis de las
falanges medias de
todos los dedos y
múltiples exostosis
en los cartílagos.
225
¿Qué síndrome es?
Síndrome trico-rino-falángico tipo II
o síndrome de Langer-Giedion
El síndrome trico-rino-falángico tipo II (STRFII) o síndrome de Langer-Giedion fue descrito
por primera vez en 1956 por Klingmuller
quien relató esta malformación en dos hermanos. En 1966, Giedion profundizó las informaciones sobre el síndrome y lo denominó como
trico-rino-falángico1.
Se trata de un síndrome genético raro, debido
a una deleción en la región cromosómica
8q24.1, que afecta predominantemente al sexo
femenino (1.7:1)2. Actualmente se describen
tres variantes (tabla 1), con herencia autosómica dominante en la mayoría de los casos y
algunos reportes de herencia autosómica
recesiva3. Algunas características son comunes
a todas las variantes como los cabellos finos,
ralos y de crecimiento lento, alopecia del tercio distal de las cejas, nariz en forma de pera,
filtro nasal alargado, labio superior fino y orejas prominentes4.
Tabla1. Manifestaciones fenotípicas del STRF de acuerdo con su variante.
Variantes del STRF
STRF-I
(Giedion-Gurisch)
STRF-II
(Langer - Giedion)
STRF-III
(Sugio-Kajii)
Características Clínicas
Cabellos ralos y frágiles, pili torti,
tricorrexis nodosa.
Nariz prominente en forma de pera,
puente nasal ancho y elevado.
Epífisis falángicas en forma de cono,
clinodactilia, braquidactilia, uñas
frágiles y finas.
Baja estatura, escápulas aladas,
enfermedad degenerativa de cadera en
la juventud, voz grave.
Cabellos ralos, microcefalia, orejas
prominentes, aumento del número de
nevos, nariz en forma de pera.
Epífisis falángicas en forma de cono,
múltiples exostosis, hiperextensibilidad
articular.
Baja estatura, piel redundante en la
infancia y retardo mental.
Mismas características del tipo I,
acentuación de la baja estatura,
acentuado acortamiento de las
falanges, metacarpos y metatarsos.
Adaptado de Marques SA, et al.4
226
La variedad de las características clínicas del
síndrome y la presencia o no de retardo mental depende de las deleciones cromosómicas,
que varían de pequeñas a significantes roturas
en el brazo largo del cromosoma 82,5,6.
El STRF-II se caracteriza por la presencia de
microcefalia, exostosis cartilaginosas múltiples
en las costillas y vértebras, hiperextensión
articular, piel redundante en la infancia, aumento del número de nevos y ocasional retardo
mental3.
El examen radiológico es patognomónico, las
alteraciones del mismo se observan en todas
las formas del STRF y muestra las epífisis en
forma de cono, predominantemente de las
falanges medias, como resultado de la osificación endocondral anormal1,7,8. Puede ser la
única alteración presentada por los familiares
del paciente, indicando la naturaleza hereditaria del síndrome9.
En los casos presentados, la baja estatura fue
el motivo de consulta médica, y las alteraciones de los cabellos, nariz en forma de pera,
gran número de nevos melanocíticos y braquidactilia los que orientaron hacia la posibilidad
diagnóstica de STRF-II. Las alteraciones óseas
confirmaron la sospecha clínica.
El grado de compromiso clínico es extremadamente variable. El niño generalmente nace a
término, con peso y estatura adecuados, y evoluciona con déficit pondo-estatural. Existe
retraso de la edad ósea hasta la pubertad con
posterior aceleramiento. Algunas alteraciones
clínicas como los cabellos finos, ralos y de crecimiento lento, y las características faciales son
de difícil detección, siendo necesario un examen clínico cuidadoso para pensar en la posibilidad diagnóstica de STRF. Muchas veces la
búsqueda de signos en los familiares ayuda en
el reconocimiento de la enfermedad, como el
examen radiológico de los padres que detecta
las alteraciones óseas del STRF9.
El tricograma de estos pacientes muestra
aproximadamente 50% de los cabellos en fase
anágena distrófica y 50% en fase telógena4.
M. El Achkar, G. Bressan, V. Oliveira, K. Abagge, S. Giraldi, L. Parolin
Bajo luz polarizada se observa cabello monocromático con nítidas fisuras limítrofes a las
rupturas descritas como “em bout de doigt”,
observándose con menor frecuencia rupturas
de tricorrexis nodosa y tricoptilosis10. El estudio histológico del cuero cabelludo puede
mostrar disminución del número de folículos
pilosebáceos9.
Los pacientes con STRF frecuentemente desarrollan enfermedad degenerativa de caderas
en la adultez temprana, o más tarde también se
observa aumento de la frecuencia de infecciones de vías respiratorias en algunos casos1. La
asociación con alteraciones endocrinológicas
(como hipotiroidismo, hipoglicemia idiopática
y diabetes mellitus), cardíacas y urogenitales
(como reflujo ureteral) también fueron descritas; este tipo de manifestaciones clínicas determina la necesidad de investigación apropiada
en cada caso en particular7,9,11.
El diagnóstico diferencial del STRF-II se hace
principalmente con las demás variantes del
síndrome y con otras que incluyan alopecia y
anormalidades estructurales de la nariz u
ósteo-articulares, siendo citados los síndromes Larsen, oro-facio-digital, Coffin-Siris y
condrodisplasia del tipo McKusick10.
Debido a que el síndrome tiene evolución
relativamente benigna, desde su descripción
por Giedion, no existen muchos reportes en la
literatura, y la mayoría de los casos son estudiados por pediatras o radiólogos. El STRF
muchas veces no es reconocido o tiene un
diagnóstico retardado, pues el paciente consulta para tratamiento de los problemas estéticos
del cabello o para control de los nevos melanocíticos, como en los dos casos aquí descritos. El conocimiento de los signos clínicos de
este síndrome por los dermatólogos y pediatras es importante para el consejo genético y
alerta respecto a las enfermedades asociadas
que pueden tener incidencia aumentada9.
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Se agradece a la Dra. Paula Boggio por la traducción de este artículo.
227
CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO
Pápulas hiperqueratósicas y umbilicadas
en manos y pies
Rosalía Ballona, Rosa Inés Castro, Felipe Velásquez, Iris Kikushima, Héctor Cáceres-Ríos, Rosario Torres.
Servicio de Dermatología, Instituto de Salud del Niño, Lima - Perú.
Caso clínico
Paciente mujer de 13 años, raza negra, natural
y procedente de zona urbana de Lima. Refiere
un tiempo de enfermedad de ocho meses, con
aparición progresiva de lesiones que comprometen palmas y plantas, ocasionalmente pruriginosas y levemente dolorosas. Este cuadro
evoluciona en brotes, con mejoría relativa de
las lesiones con uso de cremas con corticoides de mediana potencia.
Antecedente de prurigo por picadura de
insectos desde los tres años de edad. Niega
ingesta de medicamentos previos. No antecedentes personales ni familiares de diabetes.
Al examen físico paciente en buen estado
general, se evidencia en manos, predominantemente en palmas, múltiples lesiones papulares
de 2 a 4mm de diámetro, algunas de color piel
y otras eritematosas, algunas con centro
hiperqueratósico amarillento; escasas lesiones
umbilicadas excoriadas con costras hiperpigmentadas (Fig. 1). En plantas se observan también lesiones hiperqueratósicas umbilicadas
con excoriaciones (Fig. 2).
Correspondencia:
Dra. Rosalía Ballona
Correspondencia:
[email protected]
Recibido: 12/11/06
Aprobado: 21/12/06
228
Exámenes auxiliares: Hemograma, bioquímica
sanguínea y examen de orina sin alteraciones;
VSG 20mm/h; PPD no disponible; RX de tórax
normal.
La histopatolgía muestra un estrato córneo
hiperqueratósico con una zona de eliminación
Fig. 1. Múltiples
umbilicadas.
lesiones
papulares
hiperqueratósicas
Fig. 2. Lesiones hiperqueratósicas, umbilicadas, algunas
excoriadas.
transepidérmica de fibras de colágeno degeneradas e infiltrado inflamatorio (Fig. 3), además
se observa un granuloma con células linfoides
e histiocitos en empalizada (Fig. 4) que rodean
a una zona central de degeneración de colágeno y mucina (Fig. 5) en dermis superior.
R. Ballona, R. Castro, F. Velásquez, I. Kikushima, H. Cáceres-Ríos, R. Torres
Confirmado el diagnóstico por la histopatología, se inicia tratamiento con corticoides tópicos potentes: clobetasol ungüento una vez al
día, observándose una respuesta favorable a las
tres semanas de tratamiento. La paciente no
ha regresado a controles posteriores.
Fig. 3. Estrato córneo hiperqueratósico con zona de eliminación
transepidérmica. H/E 10x.
Fig. 4. Granuloma con células linfoides e histiocitos en
empalizada. H/E 40x.
Fig. 5. Granuloma con degeneración central del colágeno. H/E 40x.
Discusión
Desde el punto de vista clínico son pocos los
diagnósticos diferenciales que pueden mencionarse ante la presencia de este tipo de lesiones papulares hiperqueratósicas y umbilicadas
en manos y pies. Éstos incluyen, entre otros, al
prurigo nodular y la acropustulosis1,2, los cuales afectan las partes acrales, pero las lesiones
características son nódulos o vesiculopústulas
intensamente pruriginosas; a diferencia de
nuestra paciente cuyas lesiones eran pápulas
hiperqueratósicas umbilicadas, con prurito discreto. En el caso de acropustulosis infantil hay
el antecedente de escabiosis y en el estudio
histopatológico vesículas intraepidérmicas que
no se observaron en nuestro caso3.
Por los hallazgos histopatológicos en nuestra
paciente, el diagnóstico está ubicado entre las
dermatosis que presentan eliminación transepidérmica de algún componente de la dermis
como ocurre en la elastosis perforante serpiginosa, colagenosis perforante reactiva y granuloma anular perforante. Se descartan para
este caso otros cuadros con hallazgos perforantes como la foliculitis perforante (compromiso característico del folículo piloso), enfermedad de Kyrle (trastorno de la queratinización con hiperqueratosis folicular) o la dermatosis perforante reactiva (similar a la foliculitis
perforante asociada a enfermedades renales),
porque son patologías frecuentes en adultos
jóvenes con hallazgos histopatológicos totalmente diferentes en los que predomina el
compromiso del folículo piloso4,5.
La elastosis perforante serpiginosa es una rara
afección de la piel que se caracteriza por la
expulsión transepidérmica de fibras elásticas
anormales e infiltrado inflamatorio crónico en
la dermis superior. Clínicamente se expresa
como pápulas umbilicadas de 2 a 5mm de diámetro, de color piel o rojizas, con tapones
queratósicos centrales que al retirarse sangran, tienden a adoptar patrones arciformes o
serpiginosos6, 7 y se localizan en nuca, zonas
laterales del cuello, extremidades inferiores y
tronco.Afecta más a varones que a mujeres en
proporción de 4:1 y las edades de los casos
229
Pápulas hiperqueratósicas y umbilicadas en manos y pies
descritos están comprendidas entre los cinco
años el más joven y ochenta y cuatro el mayor,
siendo la edad promedio 30 años, la mayoría
de casos asociados a patologías como esclerodermia, morfea, síndrome de Marfan y terapia
con penicilamina4,8,9. Evolucionan en brotes,
puede haber resolución espontánea en tiempo
variable10. En nuestra paciente las lesiones no
sangraron al caer el tapón queratósico y en la
histopatología son las fibras de colágeno las
que estaban degeneradas, lo que nos permite
descartar a esta entidad.
La colagenosis perforante reactiva es considerada como una respuesta cutánea peculiar
frente a traumas superficiales con tendencia
hereditaria. Las lesiones aparecen durante el
primer año de vida o en la infancia, como pápulas de 5 a 10mm de diámetro cuya parte central está cubierta de queratina, que al desprenderse sangra y deja una zona umbilicada; tienen
una duración de seis a ocho semanas y al involucionar dejan máculas hipo o hiperpigmentadas y/o cicatrices varioliformes10,11. Es característico el fenómeno de Köebner y las lesiones
aparecen sobre áreas de traumatismo: rascado,
abrasión, lesiones de acné o picadura de insecto4. La histopatología de lesiones recientes
muestra un área de colágeno necrobiótico muy
basofílico en la dermis papilar; en caso de las
lesiones antiguas éste se elimina por varias perforaciones de la epidermis12. En los adultos se
han descrito casos asociados a diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica4,13. Por la edad y
la clínica de las lesiones de nuestra paciente, así
como el antecedente de prurigo por picaduras,
podría encajar en esta entidad, pero el patrón
histopatológico marca la diferencia con los
hallazgos de nuestra paciente.
Diagnóstico histopatológico:
granuloma anular perforante
El granuloma anular perforante (GAP) es un
raro subtipo del granuloma anular, descrito
por primera vez por Owens y Feeman en
1971, aunque Pinkus en 1934 y Civatte en
1952 describieron casos compatibles con esta
entidad14, 15.
230
GAP es una rara enfermedad que afecta frecuentemente a niños y adultos jóvenes, su
frecuencia es del 5% de todos los casos de
granuloma anular. Aunque todas las áreas del
cuerpo pueden ser afectadas, GAP más
comúnmente ocurre sobre las superficies
extensoras de las extremidades y dorso de
manos y dedos. La mayoría de lesiones son
pequeñas de 1 a 5mm, color piel a rojo, pápulas agrupadas con costras centrales o escamas y/o umbilicación central. Generalmente
es asintomático, aunque se ha descrito prurito en el 26% de pacientes y dolor en cuatro
casos14,16-18. Escasos reportes de formas generalizadas, recurrentes y pustulosas, con localización particular como pabellones auriculares, han sido descritos en adultos y
niños15,19,20.
Clínicamente se observan pápulas eritematosas o color piel que evolucionan a lesiones
pustulares las cuales exudan un material cremoso claro y espeso, otras son pápulas umbilicadas que forman costras que al curar dejan
escaras hipo o hiperpigmentadas atróficas14.
Está asociada con factores desencadenantes
como picadura de insectos, luz ultravioleta,
traumas, infecciones virales, tiroiditis, exceso
de vitamina D; pero la asociación más común
es con la diabetes mellitus, reportada en un
30% de pacientes con GAP de inicio en la
adultez14,19.
La histopatología de lesiones no umbilicadas
muestra granulomas bien circunscritos rodeados de infiltrado neutrofílico en la dermis
superior o media, sin alteraciones epidérmicas.
Característicamente los granulomas están
conformados de colágeno necrobiótico, fibrina
y mucina, rodeados de infiltrado linfohistiocitario y variado número de células gigantes multinucleadas dispuestas en empalizada. En los
hallazgos de las lesiones umbilicadas se evidencian la perforación epidérmica, con granulomas en empalizada que muestran un canal
perforante o destrucción de la epidermis por
donde se elimina el material necrobiótico14. En
nuestra paciente, por la clínica de las lesiones
y la histopatología se concluyó que el caso
correspondía a un GAP.
R. Ballona, R. Castro, F. Velásquez, I. Kikushima, H. Cáceres-Ríos, R. Torres
El tratamiento es difícil y con resultados controversiales. Corticoides superpotentes, incluso bajo oclusión, han sido indicados; corticoides intralesionales y crioterapia han tenido
éxito variable. Ensayos de uso de isotretinoína
como medicación sistémica también han sido
reportados14,17.
10.
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231
TERAPÉUTICA
Cyro Festa Neto1, Cecilia Guerra Arias2
1
Profesor Doctor del Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo,
Brasil. 2Residente Dermatología, Hospital Central FAP, Lima, Perú.
Resumen
El imiquimod es un inmunomodulador tópico que tiene potentes propiedades antivirales, antitumorales e
inmunorreguladoras; aprobado por la FDA para el tratamiento de verrugas genitales externas y perianales
en pacientes mayores de 12 años. Sin embargo, en la práctica clínica se está utilizando con seguridad y
eficacia en la población pediátrica menor de 12 años para tratar otras patologías tales como molusco
contagioso, granuloma anular, hemangioma infantil, leishmaniasis, morfea y papulosis linfomatoide.
Palabras clave: Imiquimod; Modificador de la respuesta inmune; Antiviral; Antitumoral.
Abstract
Imiquimod is a topical inmunomodulator that has powerful antiviral, anti-tumoral and immunoregulatory
properties. It is approved by the FDA for treatment of external and perianal genital warts in patients 12
years and older. Currently it is being used with safety and effectiveness in pediátric population younger than
12 years old to treat other dermatologic conditions, including molluscum contagiosum, granuloma annulare,
infantile hemangiomas, leishmaniasis, morphea and lymphomatoid papulosis.
Key words: Imiquimod; Immune response modifier; Antiviral; Antitumor.
Introducción
El imiquimod es una amina imidazoquinolina
[1-(2 metilpropil)-1 H-imidazol (4,5-c) quinolina-4 amina) modificadora de la respuesta
inmunitaria, que estimula la inmunidad celular
innata y adquirida (Fig. 1)1.
Correspondencia:
Dra. Cecilia Guerra
[email protected]
Recibido:10/12/06
Aceptado: 27/12/06
232
El imiquimod 5% es administrado tópicamente y cada gramo de crema contiene 50mg de
imiquimod2. Un sobre contiene12.5mg en
250mg de crema (5%), cantidad suficiente
para cubrir un área de 20cm2. El régimen
recomendado consiste en la aplicación de la
crema durante seis a diez horas en las noches
y la frecuencia de su uso varía con la indicación de la patología2.
NH2
N
N
N
CH3
CH3
Fig. 1. Estructura química de imiquimod.
C. Festa, C. Guerra
Farmacocinética
La absorción percutánea del imiquimod 5%
crema es mínima, se ha recuperado en orina y
heces menos del 0.9% de una dosis de 5mg
marcada radioactivamente. Se desconoce el
lugar en donde se metaboliza y también su
grado de unión a las proteínas, en caso de que
exista alguno1,3.
Mecanismo de acción
Imiquimod es un potente estimulador de la
respuesta inmunitaria innata y adquirida; estimula a los receptores Toll like (TLRs) en las
células presentadoras de antígeno (macrófagos); agonista TLR-7/8 que induce la síntesis y
producción de citocinas TH1: interferón, factor
de necrosis tumoral, interleucina 6 (IL-6) y la
IL-12. Además estimula otros elementos de la
inmunidad innata como la activación de los linfocitos citotóxicos, de las células NK, secreción de óxido nítrico por los macrófagos,
induccción de la proliferación y diferenciación
de los linfocitos B, estimulación y producción
de quemoquinas y moléculas de adhesión que
atraen otras células inmunes2,4-6.
Imiquimod actúa sobre la inmunidad adquirida
tanto en la respuesta humoral como en la
celular, incrementando la actividad de la inmunidad celular en forma indirecta por estimula-
ción de citoquinas TH1 tales como IFN-δ.
Además inhibe parte de la respuesta humoral
mediante inducción de INF-α el cual inhibe la
producción de citocinas TH2: IL-4, IL-55,6.
Asimismo, activa y potencia la migración de las
células de Langerhans hacia los nódulos linfáticos regionales, presentando los antígenos a los
linfocitos T memoria. La actividad antitumoral
está dada por la disminución de la proliferación celular y un incremento en la expresión
de TIMP-1 (inhibidor de la angiogénesis), así
como un incremento de la susceptibilidad de
los signos proapoptóticos (Fig. 2)1,4,5-7.
Contraindicaciones
Pacientes con hipersensibilidad a imiquimod o
a cualquiera de los excipientes de la crema1.
Precauciones
Imiquimod 5% crema puede exacerbar los
procesos inflamatorios de la piel, deberá utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades autoinmunes y en pacientes trasplantados. No se recomienda la utilización de imiquimod hasta que la piel se haya recuperado
de cualquier tratamiento quirúrgico previo. La
zona tratada debe protegerse del sol1.
Fig. 2. Interacciones celulares inducidas por el
tratamiento tópico con imiquimod. El imiquimod
estimula a los receptores Toll like (TLRs) 7/8 de las
células dendriticas (DCs) y macrófagos estimulando la
secreción de citocinas proinflamatorias, atrayendo de la
sangre a DCs plasmocitoides productoras de INF (a y e).
En respuesta a las citocinas proinflamatorias, las células
de Langerhans salen de la epidermis y emigran a los
nódulos linfáticos dando lugar a un incremento en la
producción de antígenos tumorales en los nódulos
linfáticos, y consecuentemente un incremento en la
generación de células T tumor-específicas. Las células B
son activadas directamente para formar células
plasmáticas secretoras de anticuerpos. El incremento de
células T tumor específicas en la sangre periférica, junto
con el incremento de linfocitos adheridos a los
receptores TLR7 endoteliales de la vecindad de la piel
tratada, permitirá la infiltración preferencial y la
acumulación de células efectoras tumorales en el área
tratada. (Adaptado de Experimental Dermatology 2006:
15: 331-34).
233
Carcinogénesis, mutagénesis y
fertilidad
En algunos estudios con animales (ratas) no se
han evidenciado efectos teratogénicos.Ante la
ausencia de tales efectos en animales, es poco
probable que se produzca malformaciones
humanas1.
Se dispone de datos en un número limitado de
mujeres embarazadas, por lo que no se puede
extraer una conclusión general de los mismos.
Deberá prestarse atención cuando se prescriba a mujeres embarazadas. Dado que no se
han detectado niveles cuantificables de imiquimod en suero (> 5ng/ml) después de dosis
tópicas únicas y múltiples, no se puede recomendar específicamente sobre su uso o no en
madres lactantes1,2. Se incluye a imiquimod en
la categoría C para el embarazo (si la ventaja
potencial justifica el riesgo potencial al feto)1.
Principales efectos colaterales
Las reacciones adversas más frecuentes de
imiquimod crema al 5% son locales: eritema,
hipopigmentación, irritación, prurito, dolor,
induración, ulceración, formación de escamas,
vesículas e infección en la zona de aplicación.
La mayoría de las reacciones cutáneas son
leves o moderadas en lo que a su gravedad se
refiere, por lo que remiten al cabo de dos
semanas de interrupción del tratamiento.
Asimismo, también se han observado reacciones sistémicas adversas tales como: fatiga, fiebre, síntomas gripales, síntomas del sistema
nervioso periférico y central (cefalea), síntomas gastro-intestinales (diarrea) y desórdenes
del sistema musculoesqueletico (mialgia)1,2,4.
234
Si ocurre una ingestión accidental del medicamento, se pueden producir náuseas, emesis,
cefalea, mialgias y fiebre después de una sola
dosis de 200mg de imiquimod, que corresponde
al contenido de 16 sobres. El efecto adverso de
mayor gravedad clínica es la hipotensión, que se
resuelve tras fluidoterapia oral o intravenosa.1
Indicaciones
Imiquimod ha sido aprobado por la FDA para
el tratamiento de verrugas genitales externas,
queratosis actínica y carcinoma basocelular
superficial (cuadro 1).
Imiquimod en niños
En estudios recientes se está utilizando con
seguridad y eficacia en menores de 12 años
en condiciones infecciosas tales como verrugas no genitales, molusco contagioso, leishmaniasis; y en condiciones no infecciosas
como morfea, hemangiomas infantiles, xeroderma pigmentoso, síndrome basocelular
nevoide (síndrome Gorlin) y papulosis linfomatoide (cuadro 1).
Verrugas genitales externas
Sobredosis
Las verrugas anogenitales son consideradas
como uno de los problemas médicos más
serios de la población; en adultos se considera
como una enfermedad de transmisión sexual y
está asociada a carcinoma cervical. 8 En niños
el modo de transmisión es controversial; posiblemente la transmisión sea: sexual, de madre
a hijo a través del canal del parto o infección
no genital a través de fomites. En particular el
tipo de HPV (6 ó 11, 16 ó 18) debería alerta al
médico a la posibilidad de abuso sexual. 9
Cuando se aplica tópicamente imiquimod 5%
crema la sobredosis sistémica es muy improbable, debido principalmente a la mínima absorción
percutánea. La sobredosis dérmica persistente
con imiquimod 5% crema podría dar como
resultado reacciones cutáneas locales graves.
El tratamiento de verrugas anogenitales en niños
es difícil, sobre todo por la alta recurrencia8.
Imiquimod 5% crema ha sido aprobada por la
FDA para el tratamiento de verrugas genitales
externas y perianales en niños mayores de 12
años; sin embargo en la práctica clínica es de
C. Festa, C. Guerra
Cuadro 1. Usos aprobados por la FDA y potenciales usos de imiquimod.
ENFERMEDAD
a. Usos aprobados por la FDA
Verrugas genitales y perianales externas*
Queratosis actínica
Carcinoma basocelular
b. Otros usos reportados
Queilitis actínica
Enfermedad de Bowen
Carcinoma basocelular nodular
Lentigo maligno
Metástasis de melanoma
Linfoma cutáneo de células T
Neoplasia vulvar intraepitelial
Enfermedad de Paget extramamaria
Herpes virus simple 2
Molusco contagioso*
Papulosis Bowenoide
Queratosis de Estuco
Poroqueratosis de Mibelli
Granuloma anular*
Queloide
Leishmaniasis*
Queratoacantoma
Morfea*
Hemangioma infantil*
c. Remoción de tatuaje
FRECUENCIA DE APLICACIÓN
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
3 veces a la semana
2-3 veces a la semana
5 veces a la semana
16 semanas
16 semanas
6 semanas
3 veces a la semana
noches
3 veces a la semana
3 veces a la semana
3 veces a la semana
noches
noches
noches
3 veces a la semana
noches
semanas
semanas
semanas
meses
semanas-meses
meses
semanas
semanas
semanas-meses
semanas
semanas
semanas
semanas
semanas
semanas
semanas
meses
meses
semanas-meses
semanas
* Usos reportados en niños y adolescentes
uso frecuente en verrugas perianales en la
población pediátrica menor de 12 años.
El primer caso reportado fue un niño de dos
años con verrugas perianales que usó imiquimod 5% crema dos veces a la semana aplicado tópicamente en las lesiones y con completa desaparición de las mismas a las cinco
semanas8. En otro reporte de un infante de
seis meses, se usó en las zonas afectadas por
las noches, tres veces a la semana por 16
semanas, con resolución completa10. En un
estudio retrospectivo de 25 infantes diagnosticados de verrugas anogenitales, 11 fueron
menores de cinco años, 17 fueron tratados
con podofilino 0.5% gel, 15 de ellos mejoraron sus lesiones; y en el grupo que usó imiquimod tres veces a la semana, seis de los
ocho niños evidenciaron involución de las
verrugas con buena tolerabilidad11. Un informe reciente de Majewski y cols. describe la
resolución completa de condiloma refractario en una lactante de 19 meses de edad con
imiquimod 5% crema12.
Imiquimod estimula la memoria inmunológica
frente al VPH, por lo tanto la proporción de
recidivas de las verrugas después de la terapia
con este fármaco es baja, siendo ésta una posible ventaja frente a los métodos ablativos o
destructivos13.
Verrugas vulgares
Las verrugas vulgares cutáneas son un desafío
terapéutico, y más aún las verrugas recalcitrantes, en donde se especula que la inmunidad natural está debilitada. En aquellas verrugas extensas o sintomáticas en niños, el tratamiento debe centrarse idealmente en el
aumento de la inmunorrespuesta local. Se ha
235
investigado la eficacia del imiquimod tópico en
el tratamiento de las verrugas vulgares, asociadas a los tipos 1, 2 y 4 de VPH.
En un ensayo clínico abierto con 18 niños y
adolescentes (11 mujeres, 7 varones, entre 9
y 18 años) se administró imiquimod 5%
crema dos veces al día en verrugas con más
de dos años de evolución, resistentes a terapias previas (5-fluorouracilo, ácido salicílico,
dimetilsulfóxido, intervención quirúrgica,
crioterapia, láser, ácido salicílico al 60%). La
evaluación de la respuesta y la ocurrencia de
efectos nocivos fueron realizadas cada cuatro
semanas hasta la curación clínica. Dieciséis de
18 pacientes experimentaron la desaparición
total de sus verrugas y los otros dos mejora
parcial; la duración promedio del tratamiento
fue 5.8 meses. Los autores del ensayo concluyeron que imiquimod 5% es un tratamiento
eficaz para las verrugas cutáneas recalcitrantes en niños14.
Diferentes estudios de casos han descrito
buenos resultados conseguidos con crema de
imiquimod al 5% sobre las verrugas faciales
planas3. Al compararlo con los tratamientos
ablativos (crioterapia, láser) que a menudo se
asocian a dolor local, el imiquimod parece ser
menos traumático, y por consiguiente podría
resultar muy útil en niños. Sin embargo, dada la
historia natural de las verrugas vulgares, es
necesario realizar un estudio controlado4,14.
Molusco contagioso
El molusco contagioso (MC), una infección
cutánea causada por un virus ADN de la familia Poxviridae, ha sido tratado con eficacia
mediante imiquimod al 5% crema.15
El MC tiende a presentarse en niños pequeños, adultos sexualmente activos y pacientes
con infección por VIH (hasta en el 20% en este
último grupo). Bayer y cols. realizaron un ensayo clínico abierto en 15 niños de cuatro a
once años con MC múltiple, aplicando imiquimod 5% crema tres veces a la semana por 16
semanas. Nueve de 13 niños (69%) quienes
236
completaron el tratamiento respondieron
completa y parcialmente. De ellos, dos niños
(15%) demostraron una remisión completa y
siete (54%) tenían una respuesta parcial, con
una reducción notable de las lesiones de MC.
Cuatro niños (31%) mostraron enfermedad
estable o progresiva. En tres niños (23%) con
remisión parcial el número de moluscos se
redujo considerablemente, evitando el tratamiento quirúrgico15.
En un estudio abierto experimental, aplicaron
imiquimod 5% tres veces por semana por 16
semanas en 12 niños con MC entre tres y 13
años; en siete casos se observó remisión total
y efectos locales bien tolerados16. Otro estudio
en pacientes pediátricos demostró que la
combinación de imiquimod 5% con cantaridina
por cinco semanas dio lugar a un 90% de
mejoría en 12 de 16 pacientes (75%). El tratamiento fue bien tolerado sin efectos secundarios sistémicos17.
Estudios recientes también tienen documentada la eficacia de imiquimod en pacientes immunocomprometidos con MC.
Imiquimod aumenta la respuesta inmunológica
e inflamatoria y es un agente potencial en el
tratamiento del MC en niños y adultos.
Los resultados de los estudios anteriores
sugieren que imiquimod 5% es una nueva
opción terapéutica para MC en niños, especialmente en casos severos, aunque es necesario realizar más estudios para determinar la
eficacia y la dosis optima del régimen16.
Xeroderma pigmentoso
Imiquimod 5% crema ha sido aprobado por la
FDA para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial con un diámetro máximo
de 2cm y se debe cubrir la zona de tratamiento, hasta un centímetro de piel alrededor
del tumor2.
En niños con xeroderma pigmentoso (XP) se
ha utilizado con buenos resultados. Giannotti y
C. Festa, C. Guerra
cols.18 reportan un caso de un varón de 15
años de edad con XP con múltiples carcinomas basocelulares en cara. Se utilizó imiquimod 5% crema tres veces a la semana en combinación con acitretin 20mg/día durante seis
semanas. Los efectos adversos fueron bien
tolerados y todos los tumores resolvieron en
un lapso de seis meses.
Diversos estudios detallan el uso de imiquimod para el tratamiento del síndrome de
nevos de células basales (sindrome de
Gorlin)19.
Morfea
Morfea o esclerodermia localizada es una
enfermedad fibrótica, la cual es mediada por
dos citocinas: el factor de crecimiento de
transformación β (TGF-β), que induce la proliferación de fibroblastos y síntesis proteica de
la matriz extracelular, y el factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF) producido por
fibroblastos, los niveles de expresión de CTGF
se correlacionan con la severidad de la esclerodermia.
El imiquimod es un inductor de interferón δ,
que inhibe al TGF-β. El interferón α disminuye la producción de colágeno y glicosaminoglicanos. La capacidad del imiquimod para
inducir interferones inhibe la actividad fibrótica y la de la IL-4 (citocina profibrótica); ésta
probablemente sea la base de su eficacia en la
morfea.
Se ha reportado una serie de 12 casos de
morfea con diagnóstico clínico e histológico,
de los cuales tres eran niños. Todos iniciaron
tratamiento con imiquimod tres veces a la
semana durante seis meses mostrando resolución de la induración, el eritema y la atrofia.
La histología también mostró disminución del
grosor dérmico20
Estudios clínicos controlados con imiquimod
5% para el tratamiento de la morfea están
actualmente en marcha20.
Hemangiomas infantiles
Son tumores vasculares benignos que ocurren
en aproximadamente 5% al 10% de los infantes. La progresión natural de los hemangiomas
implica primero una fase proliferativa, fase
estacionaria y una fase involutiva.
Recientemente se ha reportado el uso de imiquimod 5% crema en hemangiomas infantiles.
Martínez y cols.21 trataron a dos infantes con
hemangiomas infantiles en cuero cabelludo
con imiquimod 5% crema durante tres a cinco
meses con regresión clínica completa y sin
recurrencia hasta los seis meses de seguimiento. Asimismo, Hazen y cols.22 reportan el uso
de imiquimod 5% en un hemangioma mixto,
evidenciando signos de involución a los diez
días de tratamiento, buena tolerabilidad y
resolución completa después de diez semanas
de tratamiento. Welsh y cols.23 publican diez
casos tratados con imiquimod 5% crema por
16 semanas con excelentes resultados.
Imiquimod induce al IFN-α, IL-12, y TIMP-1
(citocinas antiangiogénicas), los que juegan un
papel importante en la respuesta de hemangiomas al imiquimod, por lo que algunos lo
consideran como una alternativa terapéutica
para acelerar la involución de los hemangiomas infantiles. 21
Granuloma anular
Es una enfermedad benigna cutánea autolimitada que suele presentarse como pápulas violáceas de configuración anular. Aunque su
curso natural es a la resolución espontánea, la
regresión puede tomar varios años, y las repeticiones son comunes. Se reporta un caso en la
literatura referente al tratamiento de una niña
de 12 años con placas anulares múltiples con
diagnóstico de granuloma anular. Se inició tratamiento con imiquimod 5% en las noches tres
veces a la semana en una placa grande durante seis semanas. La lesión tratada resolvió favorablemente, aunque las otras placas que no
fueron tratadas permanecieron sin variación24.
237
Leishmaniasis
Es una infección producida por un protozoario
del genero Leishmania transmitida por la picadura de un mosquito del genero Phlebotomus.
Cada año, aproximadamente 12 millones de
personas en todo el mundo son afectadas por
esta enfermedad. El tratamiento estándar para
la leishmaniasis es el antimonio pentavalente,
una medicación costosa con múltiples efectos
adversos y el éxito del tratamiento es variable
por la aparición de parásitos resistentes. Esto
condujo a un ensayo clínico abierto, prospectivo, en 40 pacientes con leishmaniasis cutánea;
de éstos nueve fueron niños menores de cinco
años de edad.Todos fueron tratados con antimoniato de meglutamina por 20 días, la mitad
de ellos usó imiquimod tópico aplicado una
vez al día y el grupo control con placebo. Las
lesiones se resolvieron en el 50% del grupo
que usó imiquimod 5% comparado con el 15%
del grupo placebo. Imiquimod 5% administrado
conjuntamente con antimoniato de meglutamina es una opción potencial en la terapia
estándar de la leishmaniasis25.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Otras enfermedades dermatológicas
En informes y series de casos no controlados
se ha descrito que la crema de imiquimod al
5% es de utilidad en el tratamiento del síndrome de nevos de células basales y papulosis linfomatoide19,26.
16.
17.
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239
Revista de revistas
Revista de Revistas
Dra. Úrsula Rivas
Dr. Felipe Velásquez
Estudio base sobre conocimiento
de protección solar, prácticas y
políticas en la población infantil de
Queensland, Australia.
Harrison S, Saunders V, Nowak N. Health Ed Res
Adv. 2006;1-11.
Los autores hablan sobre la exposición al sol
durante la niñez como factor de riesgo para
adquirir cáncer de piel. Se necesita saber cuales son las práctica y los conocimientos acerca de este tópico en la población, por este
motivo se desarrolló el presente trabajo. Se
enviaron cuestionarios autoadministrados, con
el fin de explorar los conocimientos, prácticas
y políticas a los profesores, directores y coordinadores de los diferentes servicios infantiles
en Queensland para ser repartidos entre
todos los estudiantes. Como resultados se
puede decir que la mayoría de directores tuvo
conocimientos moderados sobre protección
solar, pero pocos conocimientos cobre índice
UV, factor de protección en los bloqueadores,
o asociación de exposición infantil al sol y
lunares y melanoma. Los profesores de primaria tenían menores conocimientos que los
directores de los centros sobre el cuidado
para niños. Los miembros de los centros usaron sombreros, ropa protectora y lentes de
sol más a menudo que los niños. Sin embargo,
el uso de bloqueadores en los niños fue mayor
que en los directores. Como conclusión los
autores proponen el desarrollo de políticas de
protección solar para aumentar el conocimiento de directores y los niños en general.
240
Alta prevalencia de Parvovirus B
19 en pacientes con psoriasis.
Ayca Cordan Yazici, Gonul Aslan, Kiymet Baz,
Guliz Ikizoglu, Hale Api, M. Sami Serin, et al.
Arch Dermatol Res. 2006; 5:231-235.
Psoriasis es una enfermedad inflamatoria frecuente y se considera que modelos de tipo
infeccioso son importantes para explicar la
patofisiología de esta entidad. El perfil inmunológico de las placas de psoriasis sugiere que los
antígenos virales pueden ser importantes.
Parvovirus humano B19 (PVB19) es un virus
ADN de una cadena que causa varios síntomas
clínicos. Además se han reportado asociaciones con otras enfermedades inmunológicas
crónicas y enfermedades dermatológicas. Ha
habido poca información del rol de este virus
en psoriasis excepto en artritis psoriatica. En
este artículo los autores investigan el rol del
PVB19 en pacientes con psoriasis. Analizaron
muestras de sangre de 27 pacientes con psoriasis versus 20 donantes (DNA). Además se
examinó Ig M e Ig G para PVB19 en las mismas
muestras. Ellos encontraron 38% de pacientes
con psoriasis que tenían DNA del PVB19 versus 0% de los controles.Además se halló 79%
de pacientes con Ig G para PVB19 y se asoció
con las muestras positivas de DNA (p< 0,05),
indicando una infección subclínica de estos
pacientes. No hubo correlación del DNA con
el sexo, tipo de psoriasis, área de psoriasis e
índice de severidad de la misma. Los autores
concluyen que existen datos suficientes para
asociar psoriasis con PVB19.
Ú. Rivas, F. Velásquez
Reacciones adversas cutáneas a
drogas vistas en el Servicio de
Dermatología de un Hospital
Universitario.
Jakob E. Borch, Klaus E. Andersen y Carsten
Bindslev-Jensen. Acta Dermatolog Venereol.
2006; 6:518-522.
La mayoría de pacientes con reacciones adversas
cutáneas es referida al servicio de alergia o dermatología de los nosocomios. Estos pacientes
son seleccionados y comparados con pacientes
identificados en estudios prospectivos y de cruce
de poblaciones hospitalarias.Esto explica la variación de prevalencia y de drogas que son halladas
como causa aparente. Los autores de este estudio investigaron la prevalencia de reacciones
adversas cutáneas a drogas en un Servicio de
Dermatología del Hospital Universitario Odense
de la ciudad de Odense en Dinamarca, el cual
estas enfocado principalmente a la parte de alergia. Se realizó un estudio de 8 meses desde abril
a diciembre del 2003. Pacientes que llegaban a la
consulta dermatológica con sospecha de reacción a medicamentos fueron evaluados e investigados por los dermatólogos. Se recolectaron
194 pacientes con reacción adversa de los cuales: 33.5% tuvieron un exantema con cierta o
probable causa a drogas; urticaria y reacción en
el sitio de inyección fueron las reacciones más
frecuentes halladas (25% y 18.8% respectivamente). Antibióticos b-lactamicos, extractos para
desensibilización e insulinas fueron las drogas
que mas frecuentemente fueron halladas como
causa de los reacciones (22.8%, 17.1%, 14.2%).
Extractos para desensibilización e insulinas tuvieron mas reacciones de las esperadas. Como conclusión estos resultados probablemente reflejen
patrones clínicos de alergia.
Complicaciones oculares de niños
con dermatitis atópica
Carmi E, Defoussez-Tribout C, Gañir O, Cene S,
Tramier B, Milazzo S, Lok C. Acta Derm
Veneoreol. 2006;86:515-17.
Las complicaciones oculares de la dermatitis
atópica (DA) en adultos son blefaritis, queratoconjuntivitis, queratoconos, uveítis, catarata
subcapsular y desprendimiento retinal. La frecuencia de estas complicaciones varía desde el
25% al 50% en algunas revisiones. El presente
estudio se realizó con el fin de determinar cual
es la frecuencia y el tipo de complicaciones
oculares en niños con DA. Los objetivos
secundarios fueron determinar la correlación
entre severidad de dermatitis atópica, compromiso de cara, signos oculares externos y
las complicaciones de dermatitis atópica, e
identificar los factores de riesgo para las complicaciones. Se examinaron 59 niños con dermatitis atópica (37 varones y 22 mujeres).
Quince niños tuvieron signos oculares externos, uno de ellos catarata, once niños conjuntivitis papilofolicular, uno conjuntivitis bacteriana, uno blefaritis atópica crónica y uno ambliopia. La severidad de DA, compromiso de cara,
signos oculares externos no parecía que tuvieran in fluencia en las complicaciones.
Concluyen los autores que las complicaciones
oculares en niños son raras en pacientes con
DA moderada.
241
Revista de revistas
Retapamulin tópico en ungüento
(1%) dos veces al día por cinco
días versus cefalexina dos veces
día por 10 días en el tratamiento
de dermatitis atópica infectada:
resultados de un estudio
randomizado controlado.
Sífilis congénita temprana y
lesiones tipo eritema multiforme
en un recién nacido de un día:
detección del DNA genómico del
Treponema pallidum de una placa
usando reacción en cadena de la
polimerasa cestada
Parish L, et al. J Am Acad Dermatol. 2006;55.
Wu Ch, Tsai Ch, Wong W, Hong H, Chuang Y. J
Am Acad Dermatol. 2006;55:s11-15.
Existen nuevos antibióticos que están apareciendo para las infecciones bacterianas, sobre
todo para gérmenes resistentes y para el tratamiento de dermatitis atópica sobre infectadas (DAS). El objetivo de este estudio fue
determinar la seguridad y eficacia de retapamulin tópico en ungüento versus cefalexina vía
oral para el tratamiento de dermatitis atópica
sobreinfectada. Los pacientes fueron asignados
al azar para usar retapamulin 1% ungüento
tópico dos veces al día o cefalexina oral (500
mg bid) por 10 días. El punto final de la evaluación fue al finalizar la terapia, es decir a los
cinco días. Evaluaciones secundarias incluyeron
respuesta microbiológica, seguridad y adherencia. Como resultados se obtuvo que el
retapamulin fue tan eficaz como la cefalexina
con una frecuencia de 89.9% de éxito en la
terapia de dermatitis atópica sobreinfectada.
242
Se reporta a un neonato a término de un día
de edad, que presentó dificultad respiratoria,
bajo peso al nacer, hepato-esplenomegalia y
lesiones en diana en cara espalda, nalgas y
extremidades. Se le hizo el diagnóstico de sífilis congénita temprana basado en el test serológico. Se le realizó una biopsia de piel donde
se mostró células disqueratósicas dispersas en
la epidermis y dermatitis de interfase consistente con eritema multiforme. No se halló las
espiroquetas en el examen con la coloración
de Whartin-Starry. Usando la reacción en
cadena de la polimerasa I se detectó el ADN
de la bacteria.
Instrucciones para publicación
La
revista “Dermatología
Pediátrica
Latinoamericana” es el órgano oficial de la
Sociedad Latinoamericana de Dermatología
Pediátrica y es la encargada de difundir y promover el conocimiento de ésta importante
sub-especialidad de la dermatología en el
ámbito latinoamericano.
PREPARACIÓN DEL ARTÍCULO:
Los artículos serán considerados para publicación como artículos de revisión, artículos originales, reporte de casos, cual es su diagnóstico, correlato clínico patológico y artículos misceláneos.
Los artículos deberán ser inéditos excepto en
la forma de resúmenes y no deben de haber
sido enviados simultáneamente a otras revistas.
Aceptado el artículo se considerará como
propiedad intelectual de la revista de la
Sociedad Latinoamericana de Dermatología
Pediátrica y no podrá ser reproducida sin el
consentimiento expreso de los editores.
Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial y/o el Comité Asesor, y en algunos casos por Expertos a solicitud del Comité. El informe final de su aceptación y los aspectos pendientes de edición serán comunicados al autor principal en un plazo de dos semanas desde su recepción. El autor principal a
su vez dispondrá de dos semanas para reenviar
el trabajo al Comité Editorial.
Los autores son los responsables del contenido de los artículos.
FORMATO DEL ARTÍCULO:
El artículo deberá ser escrito a doble espacio,
usando un margen de 4 cm, sobre papel bond
blanco resistente A4, no autoborrable, acom-
pañar con dos juegos de copias de alta calidad,
el autor deberá tener una copia para su referencia; acompañar las copias de un disquete
debidamente grabado en word y los gráficos
en excel para sistema operativo Windows.
Título: Debe ser breve no exceder de 45 letras
y espacios, con el listado de los autores y sus
grados y títulos, además de afiliación institucional. Deberá figurar también el nombre y
dirección del autor encargado de recibir la
correspondencia.
Resumen: No debe ser mayor de 200 palabras,
debiendo incluir el trabajo resumido en sus
aspectos importantes, siendo imprescindibles
los resultados y las conclusiones. Debe haber
un resumen equivalente en inglés.
Se incluirán las palabras claves (key words) en
un número no mayor de cinco.
Texto: Este debe ir en la secuencia convencional de introducción, material y métodos, resultados y discusión; agradecimientos, referencias
bibliográficas, tablas, figuras y leyendas. Todas
las tablas y figuras deben ser citados en orden
de su aparición en el texto, numerándolos de
manera secuencial.
Referencias: Deben ser numeradas consecutivamente, con números arábigos en superíndice en el orden en que aparecen en el texto. La
referencia citada deberá seguir las convenciones de “The National Library of Medicine” y el
Index Medicus.Todas las referencias deben ser
verificadas por los autores.
Tablas: Deben ser escritas a doble espacio en
hojas separadas y numeradas consecutivamente
dentro del texto, las tablas deben llevar sus respectivos números y títulos, todas las abreviaciones deben de ser explicadas al pie de la tabla.
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Figuras: Cada figura debe tener su correspondiente leyenda escrita a doble espacio, las figuras deben ir con un papel engomado al
dorso(post it) con los datos del artículo y el
autor, así como una flecha indicando la parte
superior de la figura. Las figuras deben llevar
sus respectivas leyendas en un papel separado
escrito a doble espacio y numeradas conforme
aparecen en el texto.
mentos deben ir con el nombre genérico o
denominación común internacional, pudiendo
agregarse el nombre de marca. La gramática y
la sintaxis deben corresponder al español y al
portugués cuando fuera necesario, en caso de
usar abreviaciones deben seguir las recomendaciones del Council of Biology Editors style.
Fotos clínicas: En aquéllas donde se puede reconocer la identidad del paciente se debe contar
con el consentimiento firmado por el paciente
o su representante autorizando la publicación
de la misma. Las microfotografías de cortes histológicos deberán indicar el método de tinción.
Todo trabajo para su publicación debe dirigirse a la siguiente dirección:
Recomendaciones varias: Usar pesos y medidas del sistema métrico decimal, y los medica-
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Revista Dermatología Pediátrica
Latinoamericana
Av. Santa Cruz 647 Lima 18 - Perú
Telefax: (51-1) 221-4003
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Edición No. 1 - CENTRO DERMATOLOGICO