Epidemiología, factores etiológicos y modelos asistenciales

Transcripción

Profesor: Luís Alfonzo Bello
Dpto. Medicina Clínica
Área de Psiquiatría
EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES ETIOLÓGICOS Y MODELOS
ASISTENCIALES EN PATOLOGÍA DUAL
0
Contenidos de la Unidad
1. EL CONCEPTO DE PATOLOGÍA DUAL ................................................................................................... 2
2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA PATOLOGÍA DUAL .................................................................... 7
3. FACTORES ETIOLÓGICOS ................................................................................................................... 12
4. DIAGNÓSTICO EN PATOLOGÍA DUAL................................................................................................. 13
5. TIPOS DE PATOLOGÍA DUAL .............................................................................................................. 15
6. LA ASISTENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA DUAL ........................................................ 16
7. ATENCIÓN A POBLACIONES DE PACIENTES DUALES CON “NECESIDADES ESPECIALES” ................... 23
8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 26
1
El uso de sustancias psicoactivas y sus consecuencias adversas, especialmente la
dependencia y otras complicaciones caracterizadas por alteraciones mentales y de la
conducta, ha sido objeto de preocupación e intensos debates. Particularmente en lo que
respecta a si debe ser considerada una entidad nosológica independiente o si por el
contrario, este consumo es sintomático de un trastorno mental subyacente.
A ciencia cierta, lo que es evidente para todos aquellos que trabajan en el tema de
adicciones, es la frecuente asociación entre uso de sustancias psicoactivas y manifestaciones
conductuales propias de trastornos mentales, que constituyen un reto para el éxito de las
intervenciones terapéuticas que se implementan.
1. EL CONCEPTO DE PATOLOGÍA DUAL
El uso de sustancias psicoactivas y sus consecuencias adversas, especialmente la
dependencia y otras complicaciones caracterizadas por alteraciones mentales y de la
conducta, ha sido objeto de preocupación e intensos debates. Particularmente en lo que
respecta a si debe ser considerada una entidad nosológica independiente o si por el
contrario, este consumo es sintomático de un trastorno mental subyacente.
A ciencia cierta, lo que es evidente para todos aquellos que trabajan en el tema de
adicciones, es la frecuente asociación entre uso de sustancias psicoactivas y manifestaciones
conductuales propias de trastornos mentales, que constituyen un reto para el éxito de las
intervenciones terapéuticas que se implementan.
2
Los trastornos mentales y por uso de sustancias se presentan clínicamente mostrando un
amplio espectro de patrones de asociación, la cual va a variar según el tipo de trastorno
asociado, el tipo de sustancia involucrada y su patrón de consumo, la gravedad de los
síntomas, el curso más o menos crónico, la discapacidad resultante y el grado en el que
están comprometidas las funciones en diversas áreas.
A la co-existencia de un trastorno por uso de sustancias, ya sea uso nocivo o dependencia y
manifestaciones clínicas propias de otros trastornos mentales y de la conducta, suficientes
para fundamentar este como un segundo diagnóstico, se le ha llamado de diversas maneras:
“doble diagnóstico”, “comorbilidad psiquiátrica” o “patología dual”.
“Diagnóstico dual” es un término amplio, que indica la presencia simultánea de dos
trastornos médicos independientes y que ha sido recientemente popularizado para describir
la “coexistencia de un trastorno mental y un trastorno por uso de drogas”.
“Trastorno dual” se refiere a la coexistencia de dos trastornos independientes (que
interactúan).
En este curso usaremos el término “Patología Dual”, la cual tomando en consideración la
explicación multifactorial del problema, resulta más apropiada para referirnos a esta
combinación, cuya importancia para la práctica clínica reside en que plantea necesidades de
tratamiento que son significativamente distintas a las que se derivan del uso problemático
de sustancias o de los trastornos mentales, cuando se presentan independientemente.
3
Una Nota sobre Terminología
(ASAM PPC-2R, 2001)
Los campos de las adicciones y de la salud mental no han llegado a un consenso todavía
acerca de la terminología para describir aquellos individuos que están experimentando
simultáneamente trastornos adictivos y de salud mental. Los términos actualmente en uso
incluyen “diagnóstico dual”, “trastornos duales”, “enfermos mentales químicamente
adictos” (MICA), “adictos químicos mentalmente enfermos” (CAMI), “enfermos mentales
abusadores de substancias” (MISA), “enfermos mentales químicamente dependientes”
(MICD), “trastornos concurrentes”, ¨trastornos coexistentes”, “trastornos comórbidos” e
“individuos con sintomatología psiquiátrica y de abuso de sustancias concurrente” (ICOPSS).
Claramente este asunto requiere mayor discusión y construcción de consenso. En el interin,
la PPC-2R ha adoptado el término “Trastornos mentales y relacionados con uso de sustancias
concurrentes” en los títulos formales para permanecer consistente con el Manual
Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana
(1994). A través del texto, no obstante, el término “diagnóstico dual” es usado para
simplificar y porque parece tener la más amplia aceptación nacionalmente. (Los autores
reconocen que “diagnóstico dual” es un término inexacto y presenta fallas al ubicar
poblaciones distintas a aquellas que tienen un trastorno mental y un trastorno por uso de
sustancias- como aquellas con un trastorno adictivo que coexiste con un trastorno
biomédico o del desarrollo- pero las ventajas de la simplicidad y amplia aceptación, se pensó
que compensaban estos déficits. Esta decisión será objeto de revisión en futuras ediciones
del PPC).
4
La asociación entre los trastornos por uso de sustancias psicoactivas y otros trastornos
mentales y de la conducta.
La combinación entre el uso nocivo o la dependencia por uso de sustancias y otros
trastornos mentales, como la depresión o la esquizofrenia, puede plantearse de diversas
maneras, que resumimos en el siguiente esquema:

El uso de sustancias puede ser la causa de trastornos mentales o de
manifestaciones clínicas que los imitan.

Un trastorno mental puede ser originado o agravado por el uso de sustancias.

El uso de sustancias puede enmascarar síntomas de trastornos mentales.

Las manifestaciones clínicas del síndrome de abstinencia a sustancias psicoactivas
pueden incluir o imitar síntomas de trastornos mentales.

Los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales pueden coexistir
de manera independiente.

Los trastornos mentales pueden imitar las manifestaciones clínicas de los
trastornos por uso de sustancias.
Esta variabilidad producto del entrecruzamiento de ambas entidades nosológicas,
representa un desafío para el clínico evaluador, quien en el corto plazo puede confundir las
manifestaciones clínicas de un trastorno mental coexistente al momento de hacer el
diagnostico, o también en el mediano y largo plazo, como una pobre o incompleta
recuperación de un trastorno por uso de sustancias. La confusión puede ser un factor de
entorpecimiento de la evolución del cuadro clínico y de su respuesta a las intervenciones,
mermando su capacidad y motivación para enrolarse en un tratamiento y para su
permanencia en el mismo (Landry y cols, 1991; Lehman y cols., 1989).
La coexistencia de trastornos mentales y por uso de sustancias no es aleatoria
necesariamente. Existen elementos que explican esta asociación y que se han señalado al
respecto:
5

La base biológica común o subyacente, que puede tener una influencia
hereditaria

La similitud de las manifestaciones clínicas, que incluyen la dificultad para el
control de la conducta y la labilidad emocional

El curso crónico y recidivante, que implican un manejo con aproximación de largo
plazo

La tendencia a negar los trastornos y sus implicaciones, cuyo reconocimiento
puede generar sentimientos de desesperanza, fracaso o vergüenza.

El impacto negativo sobre la familia y allegados.

El estigma y la marginación asociada.
La naturaleza de la relación entre las enfermedades mentales y los problemas de drogas
parece ser muy compleja y es probable que la explicación de su asociación en la patología
dual responda a múltiples factores. Se han esgrimido algunas hipótesis que tratan de
explicar la existencia de la patología dual:

Vulnerabilidad Genética. Plantea que la patología dual es la expresión de factores
y sustratos cerebrales comunes, basados en una probable predisposición
(diátesis) genética, que
actúa
como
precipitante de ambos cuadros
psicopatológicos.

Vulnerabilidad adquirida (Neuroadaptación). Como resultado de la adaptación
de las vías cerebrales del estrés y de la recompensa, sometidas a los efectos del
estrés crónico, que se traduce en una mayor vulnerabilidad para ambos
trastornos.

Automedicación. Las sustancias y sus efectos psicotrópicos se utilizan para hacer
frente al sufrimiento emocional, lo que se denomina «automedicación». Ejemplo
de esta hipótesis es la posible tendencia de los sujetos con baja actividad
dopaminérgica en el córtex prefrontal, y por tanto con tendencia a la anhedonia,
6
apatía, disforia y comorbilidad psiquiátrica diversa, a buscar sustancias que
contrarresten esta tendencia orientándola hacia la euforia.

Neurotoxicidad. Por el efecto neurotóxico que tienen las sustancias de abuso
sobre la estructura y el funcionamiento del sistema nervioso central, produciendo
alteraciones neurobiológicas que incrementan la vulnerabilidad para sufrir
trastornos mentales.

Multifactorialidad 1. Como producto de una interacción compleja entre factores
genéticos y del medio ambiente, en la que intervienen fenotipos influenciados
genéticamente: bajo nivel de respuesta a la sustancia, impulsividad y síndromes
ansioso-depresivos 2.
2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA PATOLOGÍA DUAL
Las dificultades antes mencionadas para la detección y el diagnóstico definitivo de la
combinación entre ambos tipos de trastornos, dificultan el análisis definitivo de su
importancia epidemiológica. Sin embargo, la información disponible sugiere un marcado
impacto de esta asociación como fenómeno de salud colectivo.
1
La Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) se pronuncia por el concepto de “patología dual”, describiendo
el problema como resultado de una especial vulnerabilidad genética y biológica, que se expresa a manera de
trastornos mentales y cuyas alteraciones que pueden aliviarse a través del consumo de drogas, el cual es
experimentado de forma más placentera que el resto de las personas e induce a una especie de
“automedicación” que predispone al abuso y a la dependencia.
2
Los únicos endofenotipos identificados hasta este momento en el campo del uso de sustancias están
relacionados a otros trastornos, como es el caso del trastorno por déficit de atención y el trastorno de
conducta.
7
La prevalencia de vida de la patología dual para población general se calcula en un 3%-4%, lo
cual es una cifra bastante elevada y que se incrementa de manera significativa cuando se
hace la misma estimación para la población diagnosticada con trastornos mentales.
Se estima que la tercera parte de las personas que son diagnosticadas con un trastorno
mental, van a presentar en algún momento de su evolución clínica un trastorno asociado por
uso de sustancias psicoactivas, ya sea uso nocivo o dependencia duplicando la probabilidad
de ocurrencia que se observa en la población sin diagnóstico de trastorno mental (Regier y
cols, 1990). Entre el 40% y el 60% de los enfermos mentales que reciben tratamiento tienen
asociado un trastorno por abuso o dependencia de sustancias.
Por otra parte, más del 50% de las personas usuarias de sustancias psicoactivas, presentan
manifestaciones clínicas suficientes para cumplir con los criterios de diagnóstico de
trastorno mental de algún tipo. Ahora bien, estas manifestaciones clínicas no
necesariamente corresponden a un trastorno mental independiente y pudieran ser el
resultado del uso de sustancias (Regier y cols., 1990; Ross y cols., 1988).
Si miramos la situación tomando como referencia la población en tratamiento para
trastornos por uso de sustancias (uso nocivo o dependencia), encontramos que entre el 50%
y el 60% de los pacientes tratados, tienen asociado otro trastorno mental.
La alta frecuencia de esta combinación muestra como la patología dual, lejos de ser un
patrón atípico de la población clínica de los servicios de tratamiento de problemas de drogas
o de salud mental, apunta a convertirse en el perfil característico más frecuente en los
usuarios de estos servicios (Pérez Gálvez, 2011).
En la Tabla 1 se observan las odds ratios registradas en el Epidemiological Catchment Area
Study (Regier et al., 1990), referentes al riesgo de presentar una adicción al alcohol u otras
drogas a lo largo de la vida, en pacientes con determinadas patologías psiquiátricas. En
términos generales, este riesgo es sensiblemente superior al registrado entre la población
8
general. Determinadas patologías -como la esquizofrenia o el trastorno bipolar-, llegan a
presentar un riesgo hasta ocho veces superior al de la población general. De igual modo,
algunas enfermedades con alta representación en la sociedad -como el trastorno de pánico,
obsesivo-compulsivo o la depresión- triplican la probabilidad de aparición de una adicción al
alcohol u otras drogas.
Tabla 1: Prevalencia vida de trastornos por uso de sustancias en enfermos psiquiátricos. Fuente:
Epidemiological Catchment Area Study (Regier et al., 1990).
Cualquier abuso o
dependencia a
sustancias
Cualquier abuso o
dependencia al
alcohol
Cualquier abuso o
dependencia a otras
drogas
OR
OR
OR
2,6
1,9
4,7
Trastorno Bipolar
6,6
5,1
8,3
Depresión Mayor
1,9
1,3
3,8
Distimia
Cualquier trastorno afectivo
2,4
1,7
3,9
Cualquier trastorno de ansiedad
1,7
1,5
2,5
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
2,5
2,1
3,7
Fobias
1,6
1,4
2,2
Trastorno de Pánico
2,9
2,6
3,2
4,6
3,3
6,2
Esquizofrenia
En sentido inverso, la población drogodependiente también registra prevalencias más
elevadas de otras enfermedades psiquiátricas. Los resultados obtenidos en la National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC; Grant et al., 2006a)
indican que entre los alcohólicos la probabilidad de haber presentado otra enfermedad
psiquiátrica en los últimos doce meses llega a triplicarse; por su parte, en la población adicta
a otras drogas este riesgo puede ser hasta siete veces superior al que se observa en la
población general (Tabla 2).
9
Tabla 2: Prevalencia-año de trastornos psiquiátricos en población adicta a sustancias. Fuente: National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (Grant et al., 2006a)
Cualquier abuso o
dependencia a
sustancias
Cualquier abuso o
dependencia al
alcohol
Cualquier abuso o
dependencia a
otras drogas
OR
OR
OR
2,8
2,6
4,9
Depresión Mayor
2,5
2,3
4,2
Distimia
2,2
1,7
5,3
Manía
3,9
3,5
7,4
Hipomanía
3,6
3,5
4,1
1,9
1,7
2,8
Trastorno de Pánico con agorafobia
3,1
2,5
6,0
Trastorno de Pánico sin agorafobia
2,1
2,0
3,4
Fobia social
1,9
1,7
3,0
Fobia específica
1,6
1,6
2,3
Trastorno por Ansiedad Generalizada
2,3
1,9
4,6
Cualquier trastorno afectivo
Cualquier trastorno de ansiedad
Este reciente estudio fue realizado en una extensa muestra de 43.093 sujetos, constituyendo
la encuesta de comorbilidad más amplia realizada hasta la fecha. Los resultados obtenidos
indican que el 27.6% de los alcohólicos -así como el 55.02% de los adictos a otras sustanciashabían padecido un trastorno afectivo en los últimos doce meses. De igual modo, cualquier
tipo de trastorno de ansiedad estuvo presente en el 23.6% de los dependientes al alcohol y
el 43.02% de los adictos a otras drogas.
10
Es preciso hacer mención a la relación existente entre los trastornos por uso de sustancias y
otros dos tipos de patologías psiquiátricas que no suelen incluirse en los grandes estudios
epidemiológicos: el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y los
Trastornos de la Conducta Alimentaria. Un 20%-40% de los adultos con TDAH presentan un
TUS a lo largo de su vida, cifra que se sitúa en el 17% en el caso de la anorexia nerviosa
restrictiva y alcanza el 46% en la bulimia. La importancia de ambas radica en su aparición en
edad infanto-juvenil, permitiendo realizar una adecuada prevención indicada a los sujetos de
riesgo. En este sentido cabe recordar la conclusión de Kendall y Kessler (2002), autores que
consideran que hasta un 50% de la dependencia a drogas en adultos podría ser prevenido
por un precoz y efectivo tratamiento de los trastornos mentales en niños y adolescentes.
En relación a los trastornos de personalidad, los adictos a drogas distintas al alcohol
presentan una elevada comorbilidad que alcanza el 69.5% según los datos obtenidos en la
NESARC (Grant et al., 2006b). Esta cifra es sensiblemente inferior entre los alcohólicos, si
bien más elevada que en la población general: 39.5% frente al 14.8%. Las cifras son
ligeramente superiores a las obtenidas por Verheul (2001), quien registra una comorbilidad
para todo tipo de sustancias del 56.5%. En cualquier caso, la presencia de un trastorno de la
personalidad es también mayoritaria entre la población adicta a sustancias, siendo los más
prevalentes los de tipo antisocial, límite, paranoide y obsesivo.
Tabla 3: Comorbilidad con trastornos de personalidad en población dependiente a drogas (Verheul, 2001).
Tipo
Prevalencia
Tipo
Prevalencia
Paranoide
10,8%
Narcisista
9,5%
Esquizoide
3,8%
Antisocial
27,0%
Esquizotípico
4,6%
Dependiente
8,1%
Límite
18,4%
Por Evitación
18,4%
Histriónico
11,9%
Obsesivo-Compulsivo
6,2%
11
Un último aspecto que debe ser resaltado, en relación a la epidemiología de la patología
dual, es el hecho de que se observe mayor prevalencia entre las mujeres adictas a
sustancias. Este hallazgo ha sido replicado en las distintas macroencuestas realizadas hasta
la fecha. Como ejemplos, el Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) registró una
prevalencia de comorbilidad psiquiátrica del 44% entre los varones y del 65% en las mujeres
drogodependientes. Una década más tarde –años 90-, la National Comorbidity Survey (NCS)
ofreció resultados similares aunque algo más elevados, con un 57% de hombres con
patología dual entre los adictos a sustancias y un 72% de las mujeres. Estos resultados
orientan, por otra parte, hacia una evidente tendencia al alza de las prevalencias de
patología dual en los últimos años.
En sus documentos de consenso, la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), recomienda
que tomando en consideración las altas prevalencias de patología dual, todos los programas
dirigidos a atender individuos con enfermedad mental grave, deberían estar organizados
como programas de patología dual, ya que esta característica clínica es la norma, más que la
excepción en este tipo de población.
3. FACTORES ETIOLÓGICOS
El consumo de sustancias y las enfermedades psiquiátricas se interrelacionan entre si,
generando alteraciones en ambos sentidos. Como ejemplos, el uso de drogas puede ayudar
a disminuir la sintomatología del trastorno psiquiátrico así como los efectos secundarios de
la medicación. Igualmente, ambas patologías pueden producir cambios biológicos que
influyan en la evolución de la enfermedad.
Determinadas razones que justifiquen el consumo de drogas pueden ser más características
de este tipo de enfermos –por ejemplo, la automedicación- mientras otras son compartidas
con la mayor parte de los consumidores de sustancias, independientemente de la presencia
12
o ausencia de otra patología psiquiátrica. Es común que exista más de un factor etiológico,
coincidiendo alguno de tipo general con otro más específico de la enfermedad mental.
Entre estos factores etiológicos podemos citar, en orden a su mayor representatividad, a los
siguientes:
a) Mejorar la socialización: es un factor común a toda la población que, sin
embargo, puede aparecer de forma más intensa en los enfermos psiquiátricos por
cuanto entre éstos son más evidentes los déficits en las habilidades de relación
interpersonal.
b) Automedicación: se trata de uno de los motivos más extendidos, procedente de
la hipótesis propuesta por Khantzian (1985, 1997). Según esta teoría, la elección
de una droga determinada estaría dirigida a disminuir los síntomas de la patología
psiquiátrica primaria o disminuir los efectos secundarios del tratamiento.
c) Incrementar el placer: corresponde a un modelo etiológico hedonista, basado en
la búsqueda de placer y que justificaría las características reforzadoras de la
sustancia.
d) Hábito o costumbre: propio de sustancias con un extenso consumo, como el
alcohol, el tabaco e, incluso, el cánnabis. Las costumbres sociales y la presión de
los iguales incrementarían el riesgo de consumo.
4. DIAGNÓSTICO EN PATOLOGÍA DUAL
El primer tropiezo en la definición diagnóstica de la patología dual, tiene que ver con la
dificultad prevaleciente entre los profesionales del área de salud general y de la opinión
pública en cuanto a distinguir entre el uso “no patológico de sustancias”, que no implican
necesariamente la existencia de enfermedad y el “uso problemático”, con consecuencias
adversas, ya sea entendido como uso nocivo o dependencia.
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El trabajo de identificación clínica de los trastornos por uso de sustancias se ve interferido
por una serie de valoraciones sociales negativas, que acompañan frecuentemente a esta
conducta, así como a la ocurrencia de complicaciones cotidianas en el entorno social,
familiar, académico, legal, laboral, etc., de la persona que usa sustancias y de trastornos de
la conducta que pueden estar asociados.
Para un correcto abordaje de la situación, es necesario diferenciar clínicamente el uso, uso
nocivo y la dependencia, en base a criterios estandarizados, ya que en el caso de la patología
dual, esta diferencia es crucial. En la evidencia, el trastorno por dependencia de sustancias
se asocia más frecuentemente a otros trastornos mentales, que el uso nocivo.
Esta diferencia de asociación, parece estar relacionada con el hecho de que “los factores
sociales son los determinantes para el contacto inicial de la población con las sustancias de
abuso, pero son factores individuales, genéticos, de personalidad y otros trastornos
mentales los determinantes para la aparición de la conducta adictiva que, cuando aparece,
suele instalarse rápidamente, sin necesidad del paso de muchos años o la repetición de
ciclos de intoxicación-abstinencia” (SEPD).
A pesar del avance en materia de construcción de criterios diagnósticos estandarizados
confiables, en el campo de los trastornos de la conducta, sigue habiendo dificultades para
delimitar algunos cuadros clínicos, entre ellos la patología dual, que sigue siendo subdiagnosticada y objeto de controversia por algunos profesionales del campo.
Dadas sus particulares características, la patología dual, más que una combinación de dos o
más trastornos simultáneos, en ocasiones se comporta como una enfermedad distinta, para
cuyo abordaje es necesario disponer de herramientas clínicas particulares, que rebasan la
suma de los conocimientos y habilidades necesarios para atender la dependencia de
sustancias o los trastornos mentales por separado.
14
5. TIPOS DE PATOLOGÍA DUAL
Una forma práctica de diferenciar los tipos de patología dual, consiste en separarlos según el
trastorno que se exprese primariamente, el trastorno mental, el uso de sustancias o cuando
se manifiestan como patologías de curso independiente (CONACE, Chile).

Tipo 1: Trastorno Psiquiátrico Primario. El trastorno mental se inicia claramente
antes que el consumo regular de la sustancia. El uso de la sustancia puede haber sido
previo al comienzo del trastorno mental, pero no cumple criterios para uso nocivo o
dependencia.

Tipo 2: Trastorno Primario por Consumo de Sustancias. El trastorno por uso de
sustancias existe claramente antes que el comienzo del trastorno mental. Las
manifestaciones clínicas del trastorno mental están presentes solo durante las fases
activas del abuso de sustancias o dentro de las cuatro primeras semanas de
abstinencia.

Tipo 3: Trastornos Duales Primarios. Para los cuales pueden darse las siguientes
variedades:
a) Ambos Trastornos están presentes, pero nunca coinciden en comienzo y en
curso.
b) Ambos Trastornos son crónicos y severos con comienzos distintos y cursos
sobrepuestos.
c) El trastorno mental se inicia claramente antes que el trastorno por uso de
sustancias, pero ambos tienen cursos independientes, tales que ninguno parece
afectar consistentemente el curso del otro.
d) El trastorno por consumo de sustancias se inicia claramente antes que el
trastorno mental, pero ambos tienen cursos independientes, por lo que ninguno
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parece afectar consistentemente el curso del otro.
Nota: La presencia de ciertas comorbilidades que se superponen y se potencian como causa
y efecto, ha originado el concepto de Patologías Co-mórbidas Circulares. Como ejemplo,
tenemos la comorbilidad entre Depresión y Uso de Sustancias, donde se superponen
factores reactivos asociados a las pérdidas por el consumo, factores exógenos
neurobiológicos aportados por la sustancia psicoactiva, con aspectos caracterológicos,
estructurales y endógenos del cuadro depresivo.
Un elemento de utilidad en el proceso de diagnóstico, lo constituye la determinación del
carácter primario o secundario de los trastornos asociados. Esta diferenciación se expone en
el Tema 2 de la asignatura.
6. LA ASISTENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA DUAL
La prestación de servicios en la red asistencial se ve particularmente complicada como
resultado de las demandas de atención derivadas de la patología dual. Entre otras
circunstancias podemos destacar:

Incremento en la utilización de los servicios de urgencia.

Incremento en la tasa de admisiones hospitalarias.

Incremento en la derivación de pacientes duales hacia servicios de atención no
apropiados.

Acceso dificultoso a los dispositivos de la red asistencial.
A este obstáculo para el acceso a servicios de atención apropiados para responder a las
necesidades de los pacientes duales, se le ha dado el nombre de “el síndrome de la puerta
16
equivocada”, para ilustrar la dificultad que confrontan dichos pacientes para recibir el
tratamiento que mejor responda a sus necesidades producto de la combinación de ambos
trastornos.
Los pacientes duales topan con requisitos de admisión que los excluyen, tanto de la red de
salud mental, como de los servicios especializados en el tratamiento de la dependencia de
drogas, lo cual constituye un respuesta paradójica de los sistemas de atención en salud
tradicionales, a un cuadro clínico, que por su complejidad resulta prioritario para la
asistencia.
La mayor demanda de servicios por parte de los pacientes duales resulta como consecuencia
de una evolución tórpida, con un curso clínico en el que son frecuentes las recaídas, tanto
del consumo de sustancias, como de las manifestaciones del trastorno mental asociado.
Muchas veces, estas recaídas son el resultado del abandono o cumplimiento irregular de la
medicación o de una muy débil ligazón con el tratamiento en su conjunto, pero también se
observa, aun en los casos en los que existe un adecuado apego las recomendaciones
terapéuticas, una mala respuesta al tratamiento.
Otras complicaciones frecuentes en la evolución clínica de los pacientes duales es la
conducta violenta, la transgresión de normas legales y la tendencia autoagresiva, que puede
llegar al suicidio. Como resultado de estas circunstancias descritas, la adaptación de estos
pacientes a su entorno familiar y social es muy difícil, con mayores grados de disfunción
familiar, experimentando con frecuencia situaciones de frustración y marginación social, que
ensombrecen su pronóstico.
Durante las últimas décadas, la investigación en neurociencias ha aportado evidencias que
han arrojado luz sobre la naturaleza de los trastornos mentales y por uso de sustancias, al
tiempo que su relevancia como problema de salud pública, se ha incrementado. Como
resultado de ello, dada la creciente presión que estos problemas ejercen sobre los sistemas
de salud, se está prestando mayor atención a las estrategias de abordaje, tanto de
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trastornos mentales, como por uso de sustancias y en añadidura a la co-ocurrencia de
ambos, en una combinación que desde el punto de vista clínico, diagnóstico y tratamiento,
es más que la “suma de las partes”.
En el manejo de los pacientes con trastornos mentales o uso de sustancias psicoactivas, dada
la frecuente asociación señalada, es necesario prestar atención a la potencial combinación
de ambos cuadros, insistiendo en realizar un diagnóstico más preciso e integral, en el que se
caracterice el trastorno motivador de la consulta y se descarte la eventual presencia del otro
trastorno acompañante. Esta aproximación debe prestar especial interés a la evaluación del
compromiso bio-psico-social, de la situación familiar y de su nivel de integración social, que
son elementos cruciales en el tratamiento y el pronóstico del cuadro clínico.
La ausencia de una evaluación exhaustiva, integrando todos los aspectos relevantes, reduce
la posibilidad de elaborar una propuesta de abordaje, traducida en un plan de tratamiento,
que responda fielmente a las necesidades del paciente, sobre todo si es un paciente dual,
mermando con ello la posibilidad de lograr buenos resultados en la estabilización del cuadro
clínico, el tratamiento y en proceso de recuperación a mediano y largo plazo.
La principal dificultad en el manejo de la patología dual, estriba en la realización de un
diagnóstico acertado, con base en criterios estandarizados, que respondan a fundamentos
científicos y usando para ello instrumentos objetivos de valoración. Sin embargo, la ausencia
de reconocimiento universal de esta asociación de trastornos, como entidad clínica, hace
que la intervención se fundamente aun en el consenso de los clínicos, quienes le han
otorgado su reconocimiento y vienen acumulando experiencia al respecto.
Desde el punto de vista de la oferta de servicios de atención, existe también un obstáculo
mayor, consistente en la separación –estructural o funcional- entre los sistemas de salud
mental y de tratamiento para los problemas por uso de sustancias psicoactivas. Ambos
sistemas funcionan como dos redes paralelas desde donde se ofrece atención para las
personas con dependencia o trastorno mental, según sea el caso, con criterios de admisión
18
que hace que se excluyan mutuamente. Esta situación suele dejan por fuera, sin acceso a la
atención, a los pacientes con mayores y más graves necesidades, los pacientes duales.
Como principio general, el abordaje de la patología dual debe estar referido a un marco de
buenas prácticas, con base en la evidencia, respetando las diferentes etapas del proceso, la
participación de los miembros del equipo de tratamiento de acuerdo con sus competencias y
la ubicación del paciente en los distintos dispositivos de atención en las redes asistenciales
de captación, referencia y resolución en los distintos niveles, de acuerdo a la complejidad de
los problemas a ser abordados.
Hay algunos condicionantes que merecen ser resaltados, por la importancia que revisten
para el mejor abordaje de los pacientes:

Barreras de acceso a los servicios de atención. El acceso a tratamiento para las
personas con patología dual suele estar interferido, tanto por las dificultades
inherentes a su condición clínica o como resultado de la intervención de factores
externos, especialmente lo referente a la existencia de conflictos, limitaciones y
contradicciones entre los distintos enfoques filosóficos sobre el tratamiento,
tanto en los sistemas de atención en salud mental, como en el campo del
tratamiento para el uso problemático de sustancias.

Mal manejo de las manifestaciones clínicas. Cuando un paciente en tratamiento
para problemas por uso de sustancias presenta síntomas referidos a otros
trastornos mentales, los mismos suelen:
o
No ser identificados.
o
Identificados pero interpretados erróneamente como un efecto tóxico o un
comportamiento “acting-out”.
o
Identificados adecuadamente y referidos a un programa de salud mental.
19
NOTA: Situación análoga a la que ocurre con los pacientes en tratamiento en un
programa de salud mental que presentan síntomas de un trastorno por uso de
sustancias.

Tratamiento inadecuado. El diagnóstico erróneo, el rechazo, la falla en el
reconocimiento o la derivación automática de los pacientes con patología dual
puede resultar en tratamiento inadecuado, quedando el paciente “entre las
grietas” de los sistemas de tratamiento.

Deficiencias de los sistemas de atención. El sistema de tratamiento en sí mismo
puede bloquear los esfuerzos de algunas personas para conseguir tratamiento
oportuno, apropiado e integral, al abordar sólo aspectos aislados de su problema
global, a menos que el tratamiento sea coordinado entre los distintos servicios,
incluyendo los de tratamiento para problemas de drogas, salud mental,
programas sociales y de salud en general (SAMHSA, 1994).
Al momento de diseñar un plan de tratamiento para pacientes con patología dual, es
importante tener en consideración que:

El consumo de sustancias puede ser un síntoma de un trastorno mental
subyacente (Automedicación).

Los tratamientos integrados para pacientes duales muestran mayor eficacia que
los de tipo secuencial o paralelo.

Es necesario incorporar el enfoque de género al tratamiento.

El tratamiento debe servir para aportar seguridad al paciente, dada la alta
prevalencia de Trastorno de Estrés Post Traumático en pacientes duales.
20

La alianza terapéutica tiene un papel fundamental, en el enganche y
mantenimiento del tratamiento, pero es importante evitar la excesiva
dependencia del paciente respecto al terapeuta.

En este tipo de pacientes el nivel de confrontación debe ser bajo, enfocando la
aproximación terapéutica hacia elementos motivadores del cambio.

Dado el marcado impacto de la patología dual en el funcionamiento social, es
necesario incorporar un componente fuerte de soporte social al tratamiento.

En la medida de lo posible, deben Incorporarse intervenciones específicas para
cada patología en el diseño del plan de tratamiento.

En los casos de patología dual con enfermedad mental severa, es necesario:
o Determinar criterios de inclusión, lo cual implica elevada dedicación y
consumo de recursos.
o Priorizar el concepto/diagnóstico de Uso Nocivo.
o Insistir en el desarrollo de habilidades sociales, que faciliten la integración
del paciente en la red social.
o Fomentar rol activo de los pares en el tratamiento.
El éxito del tratamiento para la patología dual descansa en varios aspectos críticos, algunos
de los cuales dependen del tratamiento y otros del paciente. Tienen especial relevancia:
a) Compromiso con el tratamiento. Se refiere al proceso de iniciar y mantener la
participación del paciente en el tratamiento e incluye todas aquellas
intervenciones que tienen por objetivo facilitar el contacto y la entrada del
21
paciente al programa de tratamiento, las cuales dependen de las características
del cuadro clínico.
b) Continuidad del tratamiento. Se refiere a la articulación entre los diferentes
componentes del tratamiento y a su continuidad en el tiempo
c) Integralidad. Un programa para atender patología dual debe incluir un
“continuum” de atención, que incluya no solo los componentes de salud mental y
tratamiento de uso de sustancias, sino también una serie de intervenciones
“colaborativas” integradas, que contribuyan a (1) comprometer al paciente en el
tratamiento, (2) atender diferentes grados de severidad y discapacidad, (3)
atender diferentes grados de motivación y cumplimiento con el tratamiento y (4)
apoyar las distintas fases del tratamiento.
En relación con logros de objetivos a ser fomentados en el paciente dual a través de la
intervención terapéutica, destacamos:

Aceptación de que padece una enfermedad mental.

Admitir el impacto que tiene el uso de sustancias en la evolución y el control (o
descontrol) de su enfermedad mental (Conciencia de consumo perjudicial).

Identificar lo que es “normal” en cuanto a sus pensamientos, conductas y
sentimiento, y lo que no lo es.

Diferenciar entre uso de medicación como tratamiento y uso de sustancias.

Modificar las respuestas negativas del paciente, familia y comunidad, ante los
síntomas que acompañan la enfermedad.

Evitar la colocación y permanencia del paciente en el rol de víctima.
22

Manejar adecuadamente las recaídas, así como la reaparición de los síntomas
psiquiátricos.

Confrontar las ideas suicidas y autodescalificadoras.
7. ATENCIÓN A POBLACIONES DE PACIENTES DUALES CON “NECESIDADES
ESPECIALES”
Sin lugar a dudas, en el tratamiento de la patología dual, como en el de cualquier otro tipo
de patología, debe prevalecer el abordaje de las particularidades de los casos y de las
necesidades de tratamiento que se derivan de condiciones especiales que afectan a
determinados grupos de población.
La patología dual parece afectar con particular fuerza a algunas poblaciones, especialmente
aquellas con alta vulnerabilidad social, como es el caso de la que se encuentra en “situación
de calle”, así como también al grupo vinculado con problemas de justicia criminal.
En varios estudios reportados se observan significativas diferencias en cuanto a género y
patología dual. La presencia de al menos otro trastorno psiquiátrico en sujetos que tienen
trastorno por uso de drogas, es más frecuente entre la población femenina.
Con respecto al enfoque de género en el tratamiento de la patología dual, se admite que
cada género presenta una problemática que le es propia y claramente definida, por lo que se
precisa de enfoques específicos que respondan a sus necesidades particulares.
Es necesario facilitar la libertad de expresión de la mujer en grupos donde se traten sus
problemas específicos (Coughey et al., 1998). Se obtienen mejores resultados cuando se
realizan tratamientos diferenciados para mujeres, que en programas de tratamiento mixtos
(Dahlgren y Willander, 1989). Las mujeres muestran preferencia por aquellos programas de
23
tratamiento exclusivos para ellas (Kauffman et al., 1995), en los cuales le es posible discutir
abiertamente sobre temas específicos (tales como las relaciones conyugales, hijos, etc.).
En una revisión de meta-análisis, sobre la eficacia de 33 programas de tratamiento del abuso
de sustancias para mujeres (Orwin et al., 2001) y en un examen de 38 estudios (Ashley et al.,
2003), se observó que se obtienen mejores resultados entre las mujeres atendidas en
programas de tratamiento previstos exclusivamente para ellas.
En general, se reporta que los programas de tratamiento sensibles a las cuestiones de
género, muestran mejores resultados en cuanto a la captación de mujeres dependientes del
alcohol (favoreciendo el acceso a los mismos, de mujeres que de otro modo no hubieran
buscado ayuda), obteniendo también, tasas de culminación de tratamiento más elevadas
(Copeland & Hall, 1992; Trulsson, 2000).
Otra importante diferencia observada en relación con el comportamiento de distintos
grupos, está relacionada con los trastornos mentales y del comportamiento más
frecuentemente asociados, los cuales discrepan mucho en las distintas etapas evolutivas. En
la etapa infanto-juvenil, los diagnósticos asociados más frecuentes son:

Trastorno por Déficit de Atención, Trastorno oposicionista desafiante y Trastorno
de aprendizaje (en niños).

Trastorno depresivo, Trastorno de conducta, Trastorno por ansiedad, Trastorno
alimentario y Trastorno del desarrollo de la personalidad (en adolescentes).

Si tomamos a la población infanto-juvenil con mayor nivel de daño, los trastornos
psiquiátricos asociados son el Daño orgánico cerebral y el Retraso Mental.
En la Edad Adulta:

Todos los anteriores.
24

Psicosis (esquizofrenia, Psicosis orgánicas, post-parto, etc.).

Trastorno Antisocial de la Personalidad.

Otros trastornos de la personalidad.
En adultos mayores:

Todos los anteriores.

Síndromes orgánicos.
Esto pone de manifiesto un desafío mayor al tener que desarrollar para cada una de estas
poblaciones, programas específicos dirigidos a atender con propiedad sus necesidades, que
sin duda serán materia de trabajo en un futuro cercano para los especialistas en el tema.
Dentro de la población general de personas con patología dual, las necesidades de los subgrupos específicos pueden ser mejor satisfechas a través de programas especialmente
adaptados o desarrollados. Esto incluye trastornos como el bipolar o grupos con
requerimientos muy particulares (mujeres, indigentes, procesados y penados en el sistema
judicial), ocurriendo que ambas categorías con frecuencia se sobreponen.
25
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