Diapositiva 1 - Ateneos Interdisciplinarios

Diapositiva 1 - Ateneos Interdisciplinarios

PTI-TVP: cirugía 27/3
Ateneo
Clínica Médica
10 de Abril de 2013
Datos filiatorios
• Masculino
• 38 años
Antecedentes
• Paciente con diagnóstico de leucemia
mieloide crónica, resistente a inhibidores de
tirosin-kinasas de 1º y 2º generación
(imatinib-nilotinib-dasatinib) por presencia de
2 mutaciones de resistencia en el dominio abl
kinasa.
Motivo de internación
• El 7/3 al encontrarse en fase acelerada,
hiperleucocitario, dado que cuenta con
hermana histocompatible, ingresa para
realizar trasplante alogeneico relacionado.
• Se indica régimen condicionante esquema
busulfán por 4 días y ciclofosfamida por 2 días
(6 días totales).
Examen de ingreso
En buen estado general, afebril, lúcido.
R1 y R2 en 4 focos, silencios libres, sin signos de
fallo de bomba.
Buena entrada de aire bilateral. Sin ruidos
agregados.
Abdomen blando, depresible e indoloro.
Hepatomegalia y esplenomegalia.
Sin foco motor ni signos de irritación meníngea.
• El 8/3 se coloca catéter tipo Hickman.
• El 11/3 día (en día -3 de TALO), presenta
registro febril, cefalea, sensación de
“embotamiento”, bradipsiquia, mialgias
generalizadas, sangrado peri catéter y
epistaxis.
• Se realizan HC, urocultivo, TC de encéfalo,
senos paranasales y tórax, e inicia cefepime y
vancomicina.
Laboratorio
Laboratorio
Ecografía abdominal y doppler del
eje HEP
• Hepato-esplenomegalia sin signos de
trombosis.
TC de encéfalo
• 11/3: Imágenes redondeadas múltiples
espontáneamente hiperintensas.
TC de tórax
RNM de encéfalo
• Se realiza PL y se envía a citometría de flujo
(muestra normal).
• Se solicita RNM, pero el paciente no tolera el
procedimiento.
• Se aísla en HC E. coli sensible. Termina
tratamiento con cefepime.
• Evoluciona afebril y mejoría clínica
• El 14/3 se realiza TALO.
Laboratorios
• 15/3: GB 39.8, HB 5.5, HTO 16, PLAQ 116.0.
• 17/3: GB 4.0, PLAQ 77.0, HTO 17.
• 18/3: GB 1.19, PLAQ 32.0, HTO 22, BT 2.31, TGO24, TGP161,
FAL 118.
• 19/3: GB 0.58, GB 6.3, HTO 19, PLAQ 25.0.
• 20/3: GB 0.56, GB 7.6, HTO 23, PLAQ 25.0.
• 21/3: GB 0.24, GB 7.4, HTO 22, PLAQ 23.0, BT 4.53, BD 2.32,
TGO 25, TGP 105, FAL 107.
• 25/3: GB 0.28, HB 8.2, HTO24, PLAQ 41.0.
• 1/4: GB 1.2, HTO 26, PLAQ 64.0, U 25, CREAT 1.08, TGO 6, TGP
18, BT 4.36, BD 2.41.
• El 30/3 se desplaza el catéter Hickman por lo
que se retira enviando la punta a cultivo.
• El 3/4 presenta una convulsión.
Evolución
• El 3/4 se realizan cultivos: HC x 3 (RC x2 y HC periférico), UC
y PL: líquido gota a gota límpido, incoloro, cel 1/ml, glu 73,
prot: 0.43 g/l, lactato 3.1, cl 117 se solicitaron PCRs virales
(CMV, VEB y VHS), micobacterias y toxoplasmosis.
• RNM de cerebro s/c contraste y fondo de ojo.
• Vancomicina, meropenem, TMS(profilaxis), aciclovir y
anfotericina (profilaxis).
• Catéter semipermanente retirado el 30/03. En cultivo de PC
desarrolló SAMR
• Ecografía de partes blandas del sitio de inserción del
catéter semipermanente.
• GB 1880, HTO 25, PLAQ 49000, Na 142, K 2.7, Cl 97, TGO
11, TGP 15, FAL 86, COL 125, PT 4.99, BT 4.59, BD 3.33, ALB
2.86, ciclosporinemia 48.9 ng/ml.
TC 3/4
Evolución
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Febril con registros entre 38 y 38,5°C.
Estable hemodinámicamente.
Mucositis leve. Hiporexia.
Mialgias generalizadas
Se solicita nueva TC de tórax y ecografía
abdominal.
• Presenta Elisa positivo para chagas.
• Se pide pcr CMV
TC 6/4
RNM de encéfalo
Tratamiento
• El 7/3 busulfán por 4 días, ciclofosfamida por 2
días.
• Ciclosporina hasta lograr concentraciones entre
200 y 300 mg.
• El 25/3 metrotexato 10 mg .
• El 14/3 cefepime y vancomicina.
• Omeprazol
• Fenitoina
• El 3/4 meropenem , vancomicinay caspofungin.
Discusión
• Episodio del 14/3. Diagnósticos diferenciales.
• Hiperbilirrubinemia. Causa. ¿Tiene indicación
de punción-biopsia hepática?
• Progresión de las imágenes cerebrales:
diagnósticos diferenciales y conducta a seguir.