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39. OCT en la cirugía lamelar
de córnea
Alberto Villarrubia Cuadrado
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es
una técnica relativamente nueva para obtener imágenes de secciones de córnea y del polo anterior
del ojo. Es un método no invasivo y de «no contacto» que nos ofrece imágenes en alta resolución
(10-20 micras) usando una luz infrarroja. Las imágenes de falso color de la OCT representan la luz
reflejada y dispersada desde las microestructuras
del tejido. La región con una reflexión o dispersión
(scattering) más fuerte se representa con los colores rojo y blanco, y la región con un scattering más
débil se representa con los colores azul y negro. La
OCT tiene el potencial de proporcionar imágenes de
secciones de tejidos comparables a las secciones
histopatológicas observadas en un microscopio de
bajo poder luminoso, incluyendo dimensiones estructurales y amplitudes de scattering o dispersión.
Por tanto, esta tecnología ha permitido escanear de
forma rápida tanto el segmento anterior del ojo
como la córnea y ha demostrado su utilidad en objetivar las medidas de la cámara anterior (CA), ángulo camerular, espesor corneal, medida de opacidades corneales, etc. (1,2).
Cuando nos planteamos realizar un trasplante
de córnea, debemos realizar un planteamiento, primero, diagnóstico y, después, una aproximación al
tipo de recambio corneal que debemos realizar.
Para ello, recordaremos (aunque sea de Perogrullo)
que en la queratoplastia penetrante (QPP) se recambia la córnea en su totalidad mientras que en
la queratoplastia lamelar (QPL) se elimina el tejido
corneal dañado (sustituyéndolo por tejido donante)
dejando en posición el tejido corneal no alterado.
La exploración con lámpara de hendidura puede
ser suficiente para el diagnóstico de la patología
corneal, la indicación del tipo de trasplante y el seguimiento postoperatorio. Pero en ocasiones, es difícil decidir si un paciente podrá beneficiarse de un
procedimiento lamelar; en otras, la realización de
una QPP es de resultado incierto porque la opacidad corneal no nos permite ver la cámara anterior
(CA); incluso teniendo claro la elección de un procedimiento, el examen rutinario con la lámpara de
hendidura tiene algunas limitaciones, sobre todo
cuando se busca la excelencia en el resultado final.
Si bien es cierto que un aparato de OCT no es imprescindible para realizar trasplantes de córnea, no
lo es menos que aporta un plus de calidad en el
diagnóstico, indicación y seguimiento de estos pacientes. Cuando no se dispone de esta tecnología,
lógicamente no se echa de menos. Una vez que se
ha trabajado con OCT, se aprende a valorar su rendimiento y su presencia en la clínica se hace casi
imprescindible (3).
Nosotros estamos trabajando con OCT de polo
anterior desde hace tres años y le hemos encontrado rentabilidad tanto en el diagnóstico como en la
indicación y en el seguimiento de los pacientes que
son candidatos a trasplante de córnea.
Antes de describir las indicaciones de esta tecnología en el trasplante de córnea, insertaremos
una breve reseña sobre la terminología y las indicaciones de los procedimientos de recambio corneal
más realizados.
CLASIFICACIÓN, TIPOS EN
INDICACIONES DE LOS DIFERENTES
TIPOS DE TRASPLANTE DE CÓRNEA
Queratoplastia Penetrante (QPP). Es la técnica
en la que se recambia todo el tejido corneal (queratoplastia de espesor completo). Hoy día está indicada cuando existe opacidad a cualquier nivel del
estroma corneal y, además, una alteración del endotelio corneal. La gran experiencia con esta técnica unida al hecho de la complejidad quirúrgica (y la
necesidad a veces de tecnología compleja) de cualquier QPL, hacen que siga siendo el tipo de trasplante más realizado en el mundo.
Técnicas en las que se recambia el tejido corneal anterior. Es la denominada Queratoplastia Lame-
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lar Anterior (ALK como acrónimo del inglés «Anterior
Lamellar Keratoplasty») o Queratoplastia Lamelar
Anterior Superficial. Esta técnica está indicada en
los trastornos corneales que afectan a las 300 ?m
superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Hoy día, con los tratamientos en
superficie (PTK y/o Queratectomía Superficial Libre)
con/sin el uso de Mitomicina-C, muchas de las indicaciones clásicas de la ALK han sido sustituidas.
Técnicas en las que se sustituye todo el tejido
corneal excepto el complejo MD-endotelio. En general denominaremos a estas técnicas como Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK como
acrónimo del inglés «Deep Anterior Lamellar Keratoplasty»). Con esta modalidad se pueden abordar
casos en los que la alteración estromal corneal
afecte más allá de las 300 µm superficiales (siempre que el endotelio esté sano).
Indicaciones de la DALK serían todas las alteraciones corneales que afecten al estroma corneal medio y profundo pero siempre que se tenga la seguridad de que el endotelio se encuentra sano. Los dos
grandes grupos de patología que son más frecuentemente abordados mediante DALK son el el queratocono y los casos de alto riesgo de rechazo que no
han recibido previamente un trasplante. El resultado
funcional de una DALK es mucho mejor cuando disecamos hasta la membrana de Descemet (MD). Para
objetivar bien el plano de disección en el seguimiento postoperatorio, la OCT será de gran utilidad.
Trasplante del endotelio corneal. Con estas
técnicas se intenta abordar el complejo estroma
profundo-MD-endotelio cuando este está dañado.
Las dos técnicas más realizadas hoy día son
DSAEK (Descemet`s Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial
Automatizada con pelado de la membrana de Descemet) y DMEK (Descemet`s Membrane Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial de la
membrana de Descemet). Con DSAEK, añadimos
un disco de estroma posterior-MD-endotelio donante al estroma profundo del receptor; con DMEK, recambiamos la MD con el endotelio corneal pero sin
estroma posterior.
La indicación principal de un trasplante de endotelio corneal sería cualquier paciente con disfunción
endotelial que produzca alteraciones visuales y/o
molestias lo suficientemente considerables como
para plantear un tratamiento quirúrgico definitivo. El
mayor grupo de pacientes con esta patología son
los afectados por distrofias endoteliales, fundamentalmente con distrofia de Fuchs, si bien también hay
un grupo no pequeño de pacientes con distrofia polimorfa posterior y con síndrome irido-corneal-endo-
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN SEGMENTO ANTERIOR
telial. Aparte de esta patología que podríamos agrupar como «congénita-hereditaria», existe otro gran
grupo de pacientes que se englobarían dentro de
las causas «traumáticas»: traumatismos corneales,
dispositivos intraoculares para tratamiento del glaucoma, fallo de un injerto previo y, sobre todo, el gran
grupo de pacientes con queratopatia bullosa.
DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA DE LA CÓRNEA MEDIANTE
OCT Y AYUDA DE LA OCT EN LA
INDICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Disponer de la tecnología OCT nos aporta información para enfrentarnos a un paciente candidato
a trasplante de córnea (tabla 1). Nos apoyaremos
en ejemplos para ilustrar las indicaciones de la
OCT en el preoperatorio de un paciente candidato a
trasplante corneal.
En una opacidad estromal podemos saber si la
misma llega a la MD o existe estroma residual (4).
Si en la exploración con OCT apreciamos una opacidad anterior que deja libre estroma residual
(fig. 1, fechas rojas), podremos intentar realizar una
DALK con ciertas garantías de encontrar los planos
Tabla 1. Rentabilidad de la OCT en el
diagnóstico de la patología quirúrgica de la
córnea y en la indicación del procedimiento
Realizar la indicación entre QPP o DALK y planificar el
procedimiento
– Definir la profundidad de una cicatriz corneal (fig. 1)
– Ayudar en el diagnóstico de lesiones intracorneales
en las que la imagen con la lámpara de hendidura no
es suficiente (figs. 2 y 4)
– Visualizar las posibles alteraciones en la cámara
anterior (CA) que no son objetivables con
biomicroscopía del polo anterior (fig. 3) o realizar
medidas en estas alteraciones para decidir si indicar
una DSAEK o una QPP
– Tras una QPP o una DALK, podemos realizar
simulaciones con LIOs de CA antes de implantarla
(para objetivar si se cumplirán los márgenes de
seguridad)
Decidir si es más segura una QPP o una DSAEK en los
casos en que existe una LIO de CA con córnea
descompensada
Valorar si explantar o no una LIO de CA en caso de que
decidamos realizar una DSAEK
Objetivar el engrosamiento corneal progresivo en casos
de disfunción endotelial para proponer al paciente el
trasplante endotelial en fases precoces de la
enfermedad
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39. OCT en la cirugía lamelar de córnea
profundos cornales libres de cicatriz. En caso contrario, o sea, si la cicatriz ocupa el espesor completo de la córnea, deberemos realizar una QPP.
En la figura 2 apreciamos un desprendimiento
de la MD (figs. 2A y 2B) que no era posible objetivar con la biomicroscopía de polo anterior (BMC):
esta imagen nos dio una información que de otra
forma no hubiéramos tenido. Si decidimos intentar
una DALK, tenemos mucho camino hecho.
La OCT fue importante a la hora de establecer
la extensión de esta lesión: el paciente contaba
una historia de traumatismo antíguo sin definir las
consecuencias. En la OCT se aprecia una gran epitelización quística de la CA con una cicatriz de espesor total a II horas (fig. 3) y con un gran quiste
de 3 mm adherido a endotelio que deforma la pupila. Con esta información, podemos plantearnos realizar una QPP excéntrica (con la alta posibilidad de
recidiva) o una disección del quiste desde la cara
endotelial para, a continuación, drenarlo o resecar-
Fig. 1: Opacidad anterior que deja libre estroma residual.
lo (teniendo en cuenta la posibilidad igualmente de
recidiva o bien, de descompensación endotelial y
necesidad de trasplante de endotelio).
Con OCT, también pudimos diagnosticar la existencia de este lentículo corneal en un paciente que
contaba un antecedente de cirugía refractiva corneal para alta miopía (fig. 4). Esta exploración nos
ayudó a intentar plantear de inicio una DALK, si
bien esta debió ser reconvertida a QPP debido a
una perforación intraoperatoria de la MD.
PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO DEL
TRASPLANTE DE CÓRNEA MEDIANTE
OCT
Una vez decidida la indicación (QPP, ALK, DALK,
DSAEK o DMEK) en un caso determinado, debemos
Fig. 3: Ran epitelización quística de la CA con una cicatriz
de espesor total a II horas y con un gran quiste de 3 mm
adherido a endotelio que deforma la pupila.
Fig. 2: Desprendimiento de la MD (figs. 2A y 2B) que no era posible objetivar con la biomicroscopía de polo anterior.
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN SEGMENTO ANTERIOR
Fig. 5: Adelgazamiento nasal de 400 micras a unos 2 mm
del centro corneal.
Fig. 4: Lentículo corneal en un paciente que contaba un
antecedente de cirugía refractiva corneal para alta miopía.
pensar en la mejor estrategia quirúrgica (tabla 2).
Intentaremos ayudar con ejemplos prácticos para
ilustrar esta cualidad de la OCT.
Objetivar el adelgazamiento periférico en caso
de un queratocono, una degeneración marginal pelúcida o cualquier otra debilidad corneal tiene la
ventaja de que podemos localizar el borde distal de
la misma para planificar la localización de la queratotomía. En la figura 5 se aprecia en un OD un adelgazamiento nasal de 400 micras a unos 2 mm del
centro corneal. Si queremos realizar una simulación de cómo sería un botón situado en una zona
por fuera del adelgazamiento, utilizamos la imagen
Tabla 2. Qué nos aporta la OCT en el
planteamiento quirúrgico del trasplante de
córnea
completa del polo anterior y, colocando una línea
de 8,5 mm (cuerda que correspondería aproximadamente al botón de 8 mm) equidistante del centro, podemos ver dónde quedaría aproximadamente la queratotomía.
La OCT nos permite tener unas medidas exactas de la CA y realizar una simulación de cómo quedaría un disco corneal de una longitud determinada
antes de realizar una DSAEK: esto es importante
para planificar el diámetro del disco corneal antes
de ser trepanado. Por ejemplo, las figura 6 se
muestra una CA amplia (y con distancia de ángulo
a ángulo suficiente) en la que, realizando simulaciones, podemos fácilmente deducir que un disco entre 8,5 y 9 mm se puede implantar si grandes problemas. La figura 7 nos informa de que la distancia
ángulo a ángulo es pequeña, al igual que la profundidad de CA: en estos casos no aconsejamos im-
Planificar la cirugía QPP o DALK definiendo las
alteraciones de la cámara anterior (CA) que no son
visibles debido a opacidad corneal
Ayudar a definir la situación del corte de la
queratotomía vertical
– Medir la distancia desde el centro al adelgazamiento
más periférico (fig. 5)
– Medir el grosor corneal en el sitio deseado para
realizar la queratotomía (en caso de querer realizar
una técnica DALK con queratectomía anterior previa,
esta medida puede ser muy útil)
Planificar el diámetro del disco antes de un trasplante
endotelial haciendo simulaciones de la situación del
disco en la CA según:
– Su profundidad y la distancia ángulo a ángulo (figs.
6 y 7)
– Presencia de LIO o de cualquier alteración en la CA
– La existencia de sinequias anteriores o periféricas
(fig. 8)
Fig. 6: CA amplia (y con distancia de ángulo a ángulo suficiente) en la que, realizando simulaciones, podemos fácilmente deducir que un disco entre 8,5 y 9 mm se puede
implantar si grandes problemas.
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39. OCT en la cirugía lamelar de córnea
SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE
TRASPLANTADO DE CÓRNEA MEDIANTE
OCT
Fig. 7: La distancia ángulo a ángulo es pequeña, al igual
que la profundidad de CA: en estos casos no aconsejamos
implantar un disco para DSAEK de más de 7-7,25 mm,
siendo casos en los que una DMEK estaría más indicada
que una DSAEK.
plantar un disco para DSAEK de más de 77,25 mm, siendo casos en los que una DMEK estaría más indicada que una DSAEK.
Mostramos finalmente un caso de síndrome iridocorneal (fig. 8). En esta paciente nos planteamos
cuál puede ser el tamaño ideal del disco que se va
a implantar para sustituir su endotelio enfermo.
Viendo la imagen con OCT podemos perfectamente
darnos cuenta que un disco de DSAEK mayor de
7 mm tendría poca posibilidad de éxito debido al
posible contacto con las estructuras angulares (sinequias periféricas en este caso). Además, bajo
nuestro punto de vista, la extracción del cristalino
e implante de LIO serían benficiosas ya que profundizarían algo la CA.
La OCT nos ayudará a saber si existe estroma
residual tras una DALK y si los bordes de la queratotomía vertical están bien coaptados en casos de
QPP o de DALK. En el postoperatorio de DSAEK,
muchas veces no apreciamos bien en la lámpara
de hendidura la situación de un botón endotelial
donante en sus cuatro cuadrantes, su relación con
las estructuras de la CA o con una posible LIO de
CA. Asimismo, es importante saber si el endotelio
donante está perfectamente adherido o no, si hay
alguna zona de desprendimiento y si la situación en
un caso con QPP previa es la idónea. Para estos casos y otros que mostraremos a continuación, la
OCT es de gran utilidad (tabla 3).
En la figura 9 apreciamos un injerto tras DALK
en la que se objetiva un botón donante bien aposicionado (flecha roja). El caso de la figura 10 es el
contrario: injerto con «acabalgamiento» de la zona
donante sobre la receptora (flechas blancas), probablemente por una mala técnica de sutura o bien
porque el punto a ese nivel se ha aflojado o se ha
retirado demasiado pronto.
La OCT nos permite medir la cantidad de estroma residual y, en su caso, si la interfase es más o
menos opaca en un caso intervenido con DALK. En
la figura 11 se objetiva un resto de estroma en el
Tabla 3. Porqué la OCT es importante en el
seguimiento de un paciente trasplantado
Observar la aposición en los bordes de la queratotomía tras QPP y objetivar la relación entre los tejidos
donante y receptor (figs. 9 y 10)
En una DALK nos permite medir la cantidad de estroma residual y, en su caso, si la interfase es más o
menos opaca (figs. 11 y 12)
Fig. 8: Síndrome iridocorneal.
Aplicaciones tras DSAEK:
– Ver el grosor del disco y su configuración además
de objetivar la posible existencia de un descentramiento en el corte (figs. 13 a 16)
– Observar las relaciones del tejido donante respecto
al resto de estructuras de la cámara anterior (CA)
– Diagnosticar si existen restos de fluído en la entrecara en el postoperatorio inmediato y valorar la evolución de esta situación
– Definir de forma más exacta que en la lámpara de
hendidura las relaciones de un botón donante con
el borde de la queratotomía en casos en los que
DSAEK se realiza tras QPP (figs. 17 y 18)
– Valorar la evolución del grosor del disco donante en
el tiempo así como el posible «sufrimiento» endotelial tras un rechazo (fig. 19)
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Fig. 9: Injerto tras DALK en la que se objetiva un botón donante bien aposicionado (flecha roja).
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN SEGMENTO ANTERIOR
centro de 125 micras con interfase levemente opaca y en la figura 12 apreciamos un remanente estromal de 98 micras.
En el postoperatorio de DSAEK, la OCT nos ayuda a objetivar el grosor del disco y su configuración
(5). En la figura 13 observamos un disco perfectamente centrado y algo más delgado en el centro
que en la periferia (esta es la situación más habitual en condiciones normales). Un botón grueso en
el centro y más aún en la periferia (fig. 14), será posiblemente responsable de un cambio refractivo
(6); mientras que un injerto delgado y de caras
prácticamente paralelas (fig. 15) es la situación
ideal y producirá una menor alteración en la refracción. En la figura 16 se aprecia un remanente de
estroma en la zona temporal que indica que la trepanación se ha realizado de forma excéntrica respecto a la queratotomia: esta situación puede ser
Fig. 10: Injerto con «acabalgamiento» de la zona donante
sobre la receptora (flechas blancas).
Fig. 12: Remanente estromal de 98 micras.
Fig. 11: Resto de estroma en el centro de 125 micras con
interfase levemente opaca.
Fig. 13: Disco perfectamente centrado y algo más delgado
en el centro que en la periferia.
39. OCT en la cirugía lamelar de córnea
Fig. 14: Botón grueso en el centro y más aún en la periferia.
Fig. 15: Injerto delgado y de caras prácticamente paralelas.
Fig. 16: Remanente de estroma en la zona temporal que
indica que la trepanación se ha realizado de forma excéntrica respecto a la queratotomía.
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responsable de una epitelización de la entrecara y
un posterior fracaso del injerto.
Con una exploración tomográfica de polo anterior, es posible objetivar zonas en las que el injerto
no está aún suficientemente adherido; ello nos ayuda a decidir una actitud expectante a la espera de
que el lentículo donante termine definitivamente de
adherirse y la córnea recupere su grosor y transparencia normales.
No es fácil que un lentículo endotelial quede
perfectamente ajustado a la queratotomia previa
de la QPP: en la figura 17 objetivamos un lentículo
posterior sobredimensionado en la zona nasal respecto a la QPP previa mientras que en la figura 18,
la aposición del lentículo posterior a los bordes de
la QPP es casi perfecta.
Por último, esta herramienta diagnóstica nos
permite hacernos una idea de la evolución del gro-
Fig. 17: Lentículo posterior sobredimensionado en la zona
nasal respecto a la QPP previa.
Fig. 18: Aposición del lentículo posterior a los bordes de la
QPP casi perfecta.
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN SEGMENTO ANTERIOR
Fig. 19: Injerto en el postoperatorio inmediato (4 días) (19A) y en el postoperatorio a medio plazo (1 mes) (19B): como
claramente puede apreciarse, tanto el injerto como la córnea receptora han disminuido su grosor.
sor del disco donante en el tiempo así como el posible «sufrimiento» endotelial tras un rechazo. En
las imágenes 19A y 19B se observa un injerto en
el postoperatorio inmediato (4 días) y en el postoperatorio a medio plazo (1 mes): como claramente
puede apreciarse, tanto el injerto como la córnea
receptora han disminuido su grosor debido a que el
endotelio donante no «trabaja» de una manera óptima en los primeros días tras la cirugía. Parece ser
que tras DSAEK, la recuperación de la bomba endotelial se produce entre la primera semana y el primer mes postoperatorio (7).
BIBLIOGRAFÍA
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