tuberculosis y sida en méxico - Instituto Nacional de Salud Pública

Transcripción

TUBERCULOSIS Y SIDA EN MÉXICO
(
MARÍA DE LOURDES GARCÍA-GARCÍA, M.C., M. EN C., ' )
JOSÉ LUIS VALDESPINO-GÓMEZ, M.C., M.S.P.,( 1) MANUEL PALACIOS-MARTÍNEZ, M.C., M. EN E.,( 1 )
(1)
MARÍA EUGENIA MAYAR-MAYA, LIC. EN INF., CECILIA GARCÍA-SANCHO, M.C., M. EN C., (2)
JAIME SEPÚLVEDA-AMOR, M.C., M.P.H., M.SC, DR. CS. (3)
García-García ML, Valdespino-Gómez JL,
Palacios-Martínez M, Mayar-Maya ME,
García-Sancho C, Sepúlveda-Amor J.
Tuberculosis y SIDA en México.
Salud Publica Mex 1995:37:539-548.
García-García ML, Valdespino - Gómez JL,
Palacios-Martínez M, Mayar-Maya ME,
García-Sancho C, Sepúlveda-Amor J.
Tuberculosis and AIDS in Mexico.
Salud Publica Mex 1995:37:539-548.
RESUMEN
ABSTRACT
La tuberculosis continúa representando un problema
i mportante en México y de acuerdo con las cifras notificadas ha ocurrido un exceso en el número de casos
esperados en los últimos años, principalmente en adultos jóvenes de ambos sexos; se estima la tasa en 51.7
casos por 100 000 habitantes. En los pacientes con SIDA
ocupa el tercer lugar como entidad infecciosa, después de
candidiasis y neumonía por P. carinii. De los 19 352
casos de SIDA notificados hasta julio de 1994, 8.3% de los
pacientes presentó tuberculosis como manifestación
inicial. De acuerdo con las encuestas centinela llevadas
a cabo entre 1990-1994 en 17 entidades federativas en
pacientes tuberculosos, la prevalencia de infección
por VIH es de 3.1 % (rango=0 a 6.5%) en 1 187 pacientes
del sexo masculino y de 1 % (rango=0 a 2.3%) en 886 del
sexo femenino. Se describen los resultados de los estudios
de investigación epidemiológica llevados a cabo en el
campo de la prevención de la tuberculosis, así como las
características de drogosusceptibilidad de las cepas de
M. tuberculosis aisladas en estos pacientes. Finalmente se discuten las perspectivas de prevención y control.
Tuberculosis (TB) still is an important health problem in
Mexico. According to reported figures, an excess in the
number of cases has occurred during recent years,
mainly among young adults of both sexes. The present
estimated rate of TB is 51.7 cases/100,000 inhabitants.
This is the most frequent endemic infection among AIDS
patients, ranking third among infectious diseases after
candidiasis and P. carinii pneumoniae. A total of8.3%
of the 19 352 AIDS cases notified to July 1994, presented TB as the initial manifestation. According to sentinel surveillance carried out since 1990 in 17 states,
HIV seroprevalence among TB patients has been 3.1 %
(0-6.5%) in males and 1.0% (0-2.3%) in females. Results
of epidemiologic research in the field of TB prevention
and characteristics of drug sensitivity of strains of
M. tuberculosis isolated from HIV/AIDSpatients are also
described. Finally, perspectives of TB prevention and
control are discussed.
Palabras clave: tuberculosis; SIDA/prevención y control; México
Key words: tuberculosis; AIDS/prevention and control; Mexico
Solicitud de sobretiros: Dra. Ma. de Lourdes García García. Subdirectora de Gestión de Proyectos, Secretaría Académica, Instituto Nacional de Salud
Pública. Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.
(1) Cuando se realizó este trabajo, Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), Secretaría de Salud (SSA). Actualmente,
Secretaría Académica-Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.
(2) Laboratorios Pharmacia, México.
(3) Cuando se elaboró este trabajo, Subsecretario de Coordinación y Desarrollo, SSA. Actualmente, Director General del INSP, México.
Fecha de recibido:10 de febrero de 1995
Fecha de aprobado: 8 de septiembre de 1995
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6
539
A TUBERCULOSIS (TB) ES un problema de salud
pública de tal magnitud y trascendencia que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que la meta de erradicar la tuberculosis en el año
2000 tendrá que aplazarse varios años y lo ha declarado como una emergencia mundial;' en México, en la última década, este padecimiento ha mostrado un incremento.
Los factores que tradicionalmente se han asociado con
la adquisición de la infección, desarrollo del padecimiento
y mortalidad son complejos, ya que para su presentación
influyen aspectos sociales, económicos, culturales, biológicos, médicos, etcétera. Los factores que con mayor frecuencia se mencionan se refieren a tópicos tales como
pobreza, desnutrición, hacinamiento, ventilación e iluminación de la vivienda deficientes, abuso de alcohol,
tabaco y otras drogas, el embarazo, el tratamiento prolongado con corticoesteroides, falta de acceso a los servicios de salud y la presencia de otros padecimientos
asociados como la diabetes mellitus.
Recientemente, la infección por VIII se ha sumado a la
larga lista de factores de riesgo y en la actualidad constituye el de mayor asociación con el desarrollo de TB; 2 a
la epidemia de VIH/SIDA se le adjudica la proliferación
en el número de casos y la alta letalidad de los últimos
años en muchas regiones del mundo.
En los sujetos VIII positivos pueden ocurrir las siguientes situaciones en relación con la TB:
L
Mayor frecuencia de reactivación de la TB a niveles
relativamente moderados de inmunosupresión, con
conteos de CD4 entre 300 y 400 células/mm3 3
Mayor frecuencia de infección ante la exposición al
bacilo. Algunos estudios evidencian que la posibilidad
de que un individuo VIII positivo adquiera la infección
tuberculosa al exponerse al bacilo es mayor que la de
un individuo VIII negativo.'
Mayor progresión a TB primaria; la probabilidad de
desarrollar TB una vez contraída la infección tuberculosa es mayor en sujetos infectados por VIH.5
Reinfección exógena en individuos que ya han padecido TB. 6
Infección y desarrollo de enfermedad por cepas de
7
M. tuberculosis resistentes a uno o más antifímicos.
Cuando los pacientes VIII positivos desarrollan TB
activa, las características clínicas de los' coinfectados
difieren de las de los no coinfectados, particularmente al
progresar la inmunodeficiencia; los cuadros pulmonares
540
con frecuencia son atípicos o más graves; son más
frecuentes las localizaciones extrapulmonares, 8 sufren
mayor número
de recaídas,9-11 y la mortalidad es más
,
elevada? "
Por otra parte, a nivel experimental se ha observado 15
que el M. tuberculosis estimula la replicación del VIII-1
in vitro, por lo que se ha formulado la hipótesis de que
esto puede ocurrir in vivo; es decir, que la presencia
de infección tuberculosa en un individuo VIII positivo
acelere la progresión de la infección por VIII a SIDA.
En este artículo se describe la situación actual de la TB
en el mundo y en México. Se analizan los estudios realizados por el Equipo de Estudios Epidemiológicos para la
Prevención de la Tuberculosis (EEEPTB) en torno a la
coinfección VIH/SIDA y TB desde varios puntos de vista.
En primer lugar se refiere la situación epidemiológica
y las tendencias de acuerdo con el Registro Nacional de
Casos de SIDA. En segundo lugar se analizan los resultados de las encuestas centinela de infección por VIII
realizadas en pacientes tuberculosos a partir de 1990.
En lo que se refiere a medidas de control, el EEEPTB
ha realizado estudios epidemiológicos sobre quimioprofilaxis, y se describen los resultados principales.
Como productos colaterales de estos estudios se han
obtenido resultados preliminares sobre prevalencia de
reactividad al derivado proteico purificado (PPD) en
grupos con prácticas de riesgo, e información sobre la
efectividad de las estrategias operacionales para el desarrollo de ensayos clínicos en estos pacientes. Un
problema que se ha detectado recientemente es el de
multirresistencia de M. tuberculosis en pacientes infectados por VIII, situación que también se analiza.
Finalmente se comentan las perspectivas para el control
de este padecimiento en años futuros.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA TB EN EL MUNDO
En 1990, la Unidad de Tuberculosis de la OMS, realizó
una evaluación para determinar la situación actual de
la TB. Según los resultados de esa evaluación, en 1990
hubo en el mundo 1 722 millones de infectados por
Mycobacterium tuberculosis, ocho millones de casos
nuevos de TB y de 2.6 a 2.9 millones de defunciones por
esta misma causa."17
Posteriormente, el mismo grupo estimó que entre
1990 y el año 2000 se presentarán 90 millones de casos
nuevos y 30 millones de defunciones, de las cuales 22 000
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
GARCÍA-GARCÍA ML Y COL
ocurrirán en Canadá y Estados Unidos de América y
1 210 000 en Latinoamérica y el Caribe.
En los EUA, se ha manifestado con claridad un incremento en la morbilidad por TB en la última década.
Analizando la tendencia en las tasas de incidencia de TB
se observa desde 1953 hasta 1985 una disminución
constante; a partir de 1987 se ha detectado una tendencia
franca al incremento.
Según los cálculos de los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades (CDC), de los EUA, entre
1985 y 1991 han ocurrido 28 000 casos en exceso, es
decir, por encima de los esperados de haber continuado
la tendencia previa. Este exceso de casos no se distribuye de manera uniforme, sino que se observa un mayor
número en los sujetos de raza negra e hispanos, en comparación con blancos y no hispanos. 18
825 casos de TB pulmonar) con una tasa estimada de
51.7 casos por 100 000 habitantes, en contraste con las
cifras notificadas, 15145 casos (2 775 de TB extrapulmonar
y 12 370 de TB pulmonar), con una tasa de 17.1 casos por
100 000 habitantes, lo cual indica una tasa estimada del
triple de la notificada.
La TB representa la décima causa de mortalidad general; en el grupo de edad de 25 a 64 años, ocupa el octavo
lugar. La tasa de mortalidad reportada a nivel nacional
en 1992 fue de 6 por 100 000 habitantes; según esta
notificación 13.6% de estas muertes se debieron a TB
extrapulmonar. Se estima que ocurren 6 000 defunciones
por año a causa de la TB . En c ste mismo año, la letalidad
2
a nivel nacional fue de 35%.
SITUACIÓN DE LA TB EN MÉXICO
Registro Nacional de Casos de SIDA. Funciona desde
En México, Valdespino ha analizado las tendencias de
la morbilidad por TB19,20 las cuales muestran un descenso desde 1941 hasta 1976, año en que se estabilizan.
Para 1993, la tasa de morbilidad notificada por TB es de
17.1 casos por 100 000 habitantes; de haberse conservado la tendencia observada entre 1941 y 1976, la tasa
para 1993 hubiera sido de 12.5 casos por 100 000 habitantes. Se calcula que en los últimos 10 años han ocurrido
27 000 casos en exceso. Al analizar la distribución de
estos casos adicionales por grupo de edad, se observa un
predominio en los sujetos en edad productiva.
Al aplicar el modelo de historia natural de la enfermedad desarrollado por Miller y publicado por la OMS en
1982, se puede estimar la tasa real de casos de TB que
ocurren en México; este modeloutiliza tres indicadores: a)
el riesgo anual de infección; b) la cobertura de la
vacunación con el bacilo de Calmette Guérin (BCG) en
población total; y, c) la eficacia de la vacuna. El
modelo calcula que existen de 39 a59 casos bacilíferos
por cada 100 000 habitantes por cada 1 % de riesgo anual de
infección y 1.22 casos no bacilíferos y extrapulmonares
por cada caso bacilífero. Con base en los resultados de
reactividad al PPD en sujetos en la Ciudad de México, se
calculó en 1 % el riesgo anual de infección en sujetos no
vacunados. La cobertura de vacuna BCG en población
general es de 65% y su eficacia para prevenir la TB
pulmonar es de 75%. Considerando estos parámetros, las
estimaciones muestran un total de 45 815 casos (24 990
de TB pulmonar no bacilíferos o extrapulmonares, más 20
METODOLOGÍA
1985 y, en forma computarizada, desde 1987. El SIDA se
incorporó a la lista de enfermedades bajo vigilancia
epidemiológica y su notificación se determinó como de
carácter inmediato y obligatorio en noviembre de 1986.
Desde esta fecha se reciben las notificaciones de los
casos de SIDA del Sistema Nacional de Salud y se ingresan al Registro.
A lo largo de los últimos años se han ido modificando
las definiciones de caso de acuerdo con las recomendaciones internacionales. En 1987 se adoptaron las dos
primeras definiciones: la propuesta por los CDC de
los EUA y la recomendada por la OMS. 22 En la primera la
TB se consideraba como criterio de exclusión, incluyéndose únicamente los pacientes con micobacteriosis atípicas. La definición de caso de SIDA en niños fue también
adaptada de la de los CDC. En los niños uno de los
criterios de inclusión era la infección por bacilos ácido
alcohol resistentes en dos o más órganos. En lo que se
refiere a la definición de la OMS (definición de Bangui),
si bien uno de los criterios menores constituía la tos
crónica por más de un mes, debían excluirse los pacientes tuberculosos. Por lo tanto, en esta primera etapa la
TB no se consideró como criterio de definición de caso
en adultos.
En septiembre de 1987 se publicaron las modificaciones operacionales de la definición de caso mexicana,
incluyéndose los casos de TB pulmonar y extrapulmonar, con prueba
de laboratorio de anticuerpos anti-VIH
23
confirmada.
541
Esta postura no fue adoptada por la OMS sino hasta
cuando se formuló la definición de la OMS-CDC en
la que se incluyen, entre los criterios de inclusión como
caso de SIDA, a los pacientes con TB tanto pulmonar como extrapulmonar con prueba de anticuerpos anti-VIH
1993
positivos.,
Hasta julio de 1994, el Registro de Casos de SIDA
tenía notificados 19 352 pacientes de los cuales 1 612
presentaron, además, TB. Se analizan las características
epidemiológicas de estos pacientes, así como sus tendencias.
Encuestas centinela de VIH en pacientes tuberculosos.
A partir de 1990, con el método recomendado por la
OMS, 25 se elaboraron encuestas centinela de VIH en pacientes tuberculosos. Estas encuestas se realizan en
hospitales que atienden a enfermos tuberculosos, y se
toma muestra para serología anti-VIH (ELISA y Western
blot) a los casos nuevos de TB hasta completar una cuota
mensual. Hasta la fecha se han estudiado 1997 pacientes.
ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Estudios de quimioprofilaxis para TB en sujetos VIH .
en la Ciudad de México. El objetivo de estos estudios," ha sido evaluar la efectividad, toxicidad y adherencia de la administración de
quimioprofilaxis para TB en pacientes infectados por
VIII, reactivos a la prueba de la tuberculina. Se han realizado en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud y financiamiento parcial de los Institutos
Nacionales de Salud de los EUA.
En 1991 se inició un estudio piloto, prospectivo,
multicéntrico, aleatorio, de dos brazos (seis meses de
300 mg diarios de isoniacida más 300 mg de piridoxina
vs 300 mg de piridoxina). El estudio se llevó a cabo en
la Ciudad de México. Se reclutaron adultos, hombres y
mujeres no embarazadas, portadores de anticuerpos
anti-HIV-1 (ELISA, Western blot).
Los sujetos eran ambulatorios, con escala de
Karnofsky por arriba de 60% con reactividad positiva a
PPD. Se descartó TB activa mediante examen clínico,
rayos X de tórax y baciloscopía y cultivo de expectoración. Se realizaron exámenes mensuales clínicos y
de laboratorio que incluyeron citología hemática, pruebas
funcionales hepáticas y metabolitos de isoniacida en
orina. Se obtuvo consentimiento informado de los
participantes.
positivos, PPD positivos
542
Prevalencia de reactividad a
en sujetos infectados por VIH. En 1991 se llevó a cabo un estudio piloto en
hombres homosexuales y bisexuales y en heterosexuales
sin TB activa en cuatro centros de detección de VIH.
Se aplicó un cuestionario estructurado y se realizó
examen clínico que incluyó anticuerpos anti-VIH-1
(ELISA, WB), prueba de PPD ( método de Mantoux, 5 TU
RT-23); candidina (1:1,000, 0.1 ml) y toxoide tetánico (10 Lf, 0.1 ml); placa de tórax, baciloscopía y cultivo
de expectoración y citofluorometría para los participantes que fueron positivos a la reacción de anticuerpos
anti-VIH-1. Se obtuvo consentimiento informado de
todos los participantes.
PPD
PPD
Evaluación de estrategias operacionales en estudios
sobre VIII y TB. Con objeto de analizar los resultados de
la investigación operacional como apoyo a los estudios
clínicos, durante el desarrollo del estudio de quimioprofilaxis para TB se evaluaron diferentes estrategias para
el reclutamiento y seguimiento de los participantes. El
personal estaba compuesto por psicólogos, educadores,
consejeros y personas con un perfil similar a los participantes con experiencia en consejería para VIH e
investigación operacional. Las estrategias se enfocaron a
proveer espacios amistosos y técnicas que estimularan
la participación de los sujetos.
Se evaluaron las siguientes estrategias: clínica de
detección de infección por VIH TB instalada en un vehículo (unidad móvil); reclutamiento directo en organismos
no gubernamentales y grupos de autoapoyo; visitas domiciliarias a los pacientes que se hubieran perdido en el
proceso de selección o en el seguimiento; visitas domiciliarias a pacientes derechohabientes; invitación persona
a persona; mensajes por medios masivos y acceso a transportación gratuita. Las visitas domiciliarias se realizaron
sólo en los casos de los pacientes que lo hubieran autorizado previamente y por personal capacitado.
y
ESTUDIOS SOBRE MULTIRRESISTENCIA
DE M.
TUBERCULOSIS
Se analizaron los resultados sobre drogosensibilidad de
las cepas recibidas en el Departamento de Micobacterias
del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos (Laboratorio Nacional de Referencia para Tuberculosis) entre 1989 y 1993. 3°
Como parte del reclutamiento para el estudio de
quimioprofilaxis, se investigó TB activa en 420 sujetos
1
residentes en la Ciudad de México que acudieron a cuatro
clínicas de detección de infección por VIH, mediante
historia clínica, placa de tórax, baciloscopía y cultivo
de expectoración. Se practicó, además, serología para
anticuerpos anti-VIH
(ELISA-Western blot). Se obtuvo
consentimiento informado de los participantes.
RESULTADOS
Registro Nacional de Casos de SIDA. Se ha analizado la
coinfección estudiando la presencia de TB en casos de
SIDA al momento de la notificación; de los notificados
hasta el 1 de julio de 1994, habían desarrollado TB 8.3%
(1612/19352). Las categoría de transmisión de los casos
de SIDA con TB son: 39.9% homosexuales y bisexuales;
23% heterosexuales; 1 1.7% transfundidos; 1.7% drogadictos intravenosos; y, 2.8% exdonadores remunerados de
productos sanguíneos. El porcentaje de coinfectados es
de 37.7% entre personas de medio socioeconómico bajo y
la proporción de defunciones es de 61.5%.
La TB constituye la tercera infección en frecuencia que
presentan los pacientes al momento de la notificación,
antecedida solamente por candidiasis y pneumonía por
P. carinii.
En lo que se refiere a las tendencias, durante el
periodo de 1983 a 1984 no se notificaron casos de TB; en
1988 el 10.6% de los casos se notificaron con TB. La
cifra se ha mantenido estable para 1993, año en que 10.8%
de los casos se notificaron como coinfectados.
Encuestas centinela en pacientes tuberculosos. De 1990
a 1994 se ha estudiado un total de 1 187 hombres en 17
entidades, encontrándose seropreValencia general de
anticuerpos anti-VIH de 3.1 % con rangos de 0 a 6.5%.
Las prevalencias más altas se han encontrado en: Distrito Federal 6.5% (n=370); Baja California 4.1%
(n=146); y Guerrero 4% (n=101). En el caso de mujeres
tuberculosas las prevalencias han sido mucho más bajas.
Se han estudiado 886 mujeres en 16 entidades federativassiendo la prevalencia general de 1 % con un rango de
0a2.3%.31
ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Estudios de quimioprofilaxis para TB en sujetos VIH
positivos, PPD positivos en la Ciudad de México. Hasta
diciembre de 1992 se reclutaron 142 pacientes, asignándose 74 al brazo de isioniacida y 69 al de piridoxina; el
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1 995, VOL. 37, No. 6
tiempo total de seguimiento fue de 504 meses con un
promedio de 3.5 meses por persona y un rango de 3 a
1 2 meses. La adherencia al tratamiento fue de 60%,
l a cual se reforzó a 90% mediante Visitas domiciliarias.
La toxicidad detectada fue: un paciente que recibió isoniacida y presentó rash acneiforme; cinco pacientes del
brazo de isoniacida tuvieron elevación de aminotransferasas. Se presentaron cuatro defunciones, tres con un
tiempo total de seguimiento de 60 días; un caso de TB
con un tiempo total de seguimiento de 30 días. Las tasas
por 100 meses persona para el grupo placebo y el grupo
que recibió isoniacida fueron, respectivamente, para el
evento de defunción 0.8 y 0.39; para SIDA oTB 1.63 y 0.39
y para TB 0.41 y 0. Si bien debido al tamaño de la
muestra no se obtuvieron resultados estadísticamente
significativos, fue evidente que el brazo tratado tuvo una
menor tasa de muertes, SIDA y TB que el brazo no tratado;
por lo anterior se interrumpió esta fase del estudio y se
decidió administrar isoniacida a todos los pacientes . 26
Prevalencia de reactividad al PPD en sujetos infectados
por VIH . Se estudiaron 365 sujetos residentes en la Ciudad
de México (221 heterosexuales, 96 bisexuales y 58
heterosexuales). La reactividad al PPD en sujetos infectados por VIH fue menor a la de los sujetos no infectados, aun considerando el nivel de corte en 5 mm: VIH
negativos 52.9% (10 mm); VIH positivos 23.6% (5 mm).
Se encontró asociación entre los niveles de linfocitos
CD4 más bajos y la menor reactiVidad a la tuberculina . 27
Evaluación de estrategias operacionales en estudios
sobre H y TB. La efectividad para cada una de las estrategias fue como sigue: unidad móvil 42% (517/1 220);
reclutamiento directo en organismos no gubernamentales
y grupos de autoapoyo 40% (48/120), visitas domiciliarias a participantes perdidos en el proceso de selección o
seguimiento 37% (98/267); Visitas domiciliarias a pacientes derechohabientes 32% (130/400); invitación per-
sona a persona 10% (463/4 750); mensajes por medios
masivos 5% (147/2 900); y, acceso a transporte gratuito,
. 28
3% (147/4 750)
Estudios sobre multirresistencia de M. tuberculosis.
Se analizaron 1 811 cepas del laboratorio de referencia
del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), 878 provenientes de pacientes sin
antecedentes de tratamiento previo y 933 de pacientes
ya tratados. Se encontró que la resistencia primaria, es
54 3
decir, la que se presenta en pacientes que no han recibido tratamiento, ha permanecido estable en los últimos
años y es aproximadamente del 3%. Sin embargo, la resistencia secundaria, es decir, la que presentan las cepas
obtenidas de pacientes que ya han recibido tratamiento,
muestra tendencia al incremento pasando de 59.4% en
1989 a 72% en 1993. Se analizaron los antimicrobianos a
los cuales son resistentes estas cepas. En los casos de
resistencia primaria la mayor frecuencia de resistencia
se presenta a estreptomicina (6.8%), isoniacida (3.4%) y
protionamida (3.4%); sin embargo, la resistencia secundaria es más frecuente a isoniacida (52.3%), estreptomicina (35.3%) y rifarp icina (34.2%), que son los
antibióticos de mayor uso.
En lo que se refiere a los 1 420 pacientes estudiados
en la Ciudad de México, se encontró que la prevalencia de
anticuerpos anti-VIH fue de 63%. Aproximadamente 5%
de los sujetos se diagnosticaron con TB activa (probable o
confirmada). La probabilidad de este diagnóstico se
asoció con serología positiva a VIH (razón de momios
4.09, intervalo de confianza del 95%, 1.02-10.8, p<0.01).
Veintisiete por ciento de los sujetos en quienes se hizo el
diagnóstico de TB activa tuvieron cultivo positivo. La
sensibilidad del frotis de expectoración fue de 50%. De
las 18 cepas aisladas, 15 provenían de sujetos infectados
por VIII. Ocho cepas fueron resistentes a una o más drogas y g atro de ellas tanto a isoniacida como a rifampicina.
DISCUSIÓN
En México la TB constituye un problema que va en
ascenso y que presenta nuevos retos para su control,
entre ellos su asociación con la infección por VIH/SIDA.
Para estos pacientes, la TB representa un riesgo importante que ocasiona deterioro en la calidad de vida y
defunciones. Los datos que se han señalado provenientes del Registro Nacional de Casos de SIDA muestran
la magnitud de esta enfermedad en los casos notificados.
La TB constituye una de lls l nfecciones más frecuentes
13
en los pacientes con SIDA.
La proporción de adultos
jóvenes, de usuarios de drogas intravenosas y de
fallecimientos, 34 así como de sujetos provenientes de
,
nivel socioeconómico bajo" " es mayor entre los pacientes con SIDA y TB que en el total de pacientes con
SIDA. El análisis de los diferentes reportes de pacientes
hospitalizados es congruente con esta información y señala una mayor frecuencia de TB en enfermos prove-
544
nientes de nivel socioeconómico bajo, como lo describe
el estudio de Romo y colaboradores (50%), 37 que en
aquéllos de nivel socioeconómico medio, informada
por Ruiz Palacios y 39 laboradores (4%) y Cano y colaboradores (7.7%).3s,
La magnitud de la infección se
corrobora por su identificación en autopsias, descrita por
Jessurum y colaboradores (27%) y Mohar y colaboradores (25%),40,41 y señala la probabilidad de que el padecimiento no se diagnostique en vida del paciente.
La frecuencia de infección por VIH detectada en pacientes tuberculosos (hombres: 0 a 5.4%; mujeres: 0 a
2.4%) es mayor que la encontrada en donadores (0.05%
a 0.09%),
lo cual indica la necesidad de investigar infección por VIII en pacientes tuberculosos.
La magnitud del problema destaca la importancia de
reforzar la prevención y el control de la TB en estos
pacientes. Para prevención, la herramienta de la que se
dispone es la quimioprofilaxis. Diversos estudios, junto
con los resultados que aquí
Rresentan, señalan la uti-4
lidad de la quimioprofilaxis.
Sin embargo, continúan
surgiendo dudas en cuanto a su uso: ¿qué duración debe
tener el tratamiento quimioprofiláctico?; ¿cuáles son los
medicamentos menos tóxicos y con mayor adherencia al
tratamiento por parte de los pacientes?; ¿qué medicamentos deben utilizarse en caso de contacto con enfermos portadores de bacilos multirresistentes?; ¿existe la
posibilidad de inducir resistencia por la administración
prolongada de quimioprofilaxis? En particular, el EEEPTB
participa en un estudio multicéntrico en colaboración con
los Institutos Nacionales de Salud de los EUA y la
Organización Panamericana de la Salud para evaluar la
eficacia, toxicidad y adherencia a la administración de dos
esquemas de quimioprofilaxis para la prevención de la TB
en sujetos infectados por VIII con reactividad positiva a la
tuberculina: isoniacida por 12 meses, comparada con
rifampicina y piracinamida por dos meses. La toxicidad de
la isoniacida parece ser baja; sin embargo algunos informes
indican la posibilidad de mayor toxicidad que la descrita
46
en estudios previos .
Por otro lado, la necesidad de
administrarla por lo menos durante seis meses disminuye
la adherencia de los pacientes, por lo que la alternativa de
tratamientos más cortos resulta atractiva.
Diversos investigadores han señalado que la posibilidad de inducir multirresistencia por la administración de
quimioprofilaxis es baja.` Sin embargo, son necesarios
más estudios para corroborar este dato. La utilización de
la quimioprofilaxis va dirigida hacia la prevención de uno
de los problemas que presentan los sujetos infectados por
s1
VIH, que es la reactivación de la TB latente. Otros problemas como la mayor frecuencia de infecciones ante la
exposición del bacilo, la progresión a TB primaria y las
reinfecciones exógenas se relacionan con la exposición
a M. tuberculosis y la mayor susceptibilidad de estos
pacientes.
Para disminuir la probabilidad de transmisión, la herramienta con la que se cuenta es la búsqueda y el tratamiento de los casos con TB activa. Ambas actividades
tienen deficiencias graves en México.
La búsqueda de casos presenta fallas graves: la diferencia entre la tasa notificada y la tasa estimada de morbilidad indica que es probable que se diagnostique sólo
una tercera parte de los pacientes. Estos datos indican
que el frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes BAAR
tiene una sensibilidad del 50% para diagnosticar casos
con cultivos positivos en expectoración,
lo cual es simi48
lar a lo informado en la literatura. Este dato subraya la
necesidad de practicar cultivos en estos pacientes. En
México la realización de cultivos y estudios de drogosusceptibilidad por parte del personal médico que atiende a estos enfermos no está difundida. La tendencia
ascendente de multirresistencia de M. tuberculosis, detectada mediante el análisis del registro de cepas del
Departamento de Micobacterias del INDRE, señala la
necesidad de investigar drogosusceptibilidad en estos
enfermos. La Secretaría de Salud ha reforzado la Red
Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, a fin de proveer la infraestructura material y humana que permita la
práctica más extendida de cultivos y estudios de susceptibilidad de M. tuberculosis. Es necesario reforzar
la capacitación del personal de salud para que promuevan la realización de estos estudios en los casos
nuevos de TB, particularmente si están infectados por VIII.
Una vez que se ha diagnosticado al enfermo con TB,
uno de los problemas más importantes es lograr adherencia al tratamiento. De acuerdo con los datos proporcionados por la Dirección General de Medicina
Preventiva, la tasa de abandono de tratamiento entre
1983 y 1991 ha estado entre 13.3% (tratamientos supervisados de seis meses) 49y 23.2% (tratamientos autoadministrados de un año). El abandono del tratamiento es
un factor que favorece la transmisión del bacilo y la aparición de resistencia a medicamentos.
Otro problema importante es la presentación de brotes de TB en Rjc4entes infectados por VIII, lo cual ya ha
4
sido descrito
La alta frecuencia de TB activa detectada en pacientes seropositivos indica la posibilidad de
presentación de brotes nosocomiales, institucionales o
comunitarios en México, situación que debe investigarse
más a fondo.
Los estudios de investigación operacional han aportado información fundamental para la realización exitosa
de proyectos en el área del VIH/SIDA . Las conclusiones
más importantes se refieren a la necesidad de utilizar un
enfoque multidisciplinario, de colaborar con las organizaciones no gubernamentales desde la elaboración y el
diseño de protocolos, de respetar los derechos humanos
de los participantes y de diseñar técnicas innovadoras
que estimulen la participación y disminuyan el abandono
del tratamiento por parte de los pacientes.
En resumen, la asociación de TB y VIH lleva a la
necesidad de reforzar los programas de prevención y
control en todos sus aspectos: quimioprofilaxis, búsqueda y tratamiento de casos, investigación de contactos,
reforzamiento de los laboratorios, capacitación del personal médico y paramédico, vigilancia epidemiológica y
microbiológica e investigación de brotes.
Estos pacientes tienen una mayor probabilidad de
infectarse al tener contacto con un enfermo bacilífero y,
al infectarse, una mayor probabilidad de desarrollar
TB activa. Esta rápida progresión de la enfermedad puede
resultar fatal si no se realizan diagnóstico y tratamiento
adecuados. Se requiere, por lo tanto, de la capacitación
del personal de salud y de la realización oportuna de los
estudios apropiados.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Equipo de Estudios Epidemiológicos para la Prevención de la Tuberculosis por su
valiosa colaboración en la investigación que dio origen
al presente trabajo: Elvia Alvarez Castillo; Emilio
Arévalo; Susana Balandrano Campos; Candelaria Barrón Rivero; Rosa Ma. de los Remedios Bejarano;
Lamberto Blancarte Melendres; Silvia Brindis Castro;
Carlos Alberto Carrizales Pérez; Luisa E. Castillo Bobadilla; Alejandra Cruz Chagoya; Carlos José Cruz Palacios; Ana María Cuevas García; Rafael de la Torre
Delgado; Leticia Ferreyra Reyes; Guadalupe Fraga Baltazar; Ma. de los Angeles García Franco; Luis Arturo
García López; Flaviana Esther González; Julián Guadarrama Tiscareñot; Angel Guerra Márquez; Ma. Natividad
Jaime Nieto; Ma. del Carmen Jiménez López; Jaime Ley
Félix; Elia Loo Méndez; José Luis López Garduño;
Guadalupe Angélica López Sotelo; José Luis Luna
545
Jiménez; José Martín Luna Sámano; Carlos Magis
Rodríguez;Clementina Magos López; Javier Martínez
Badillo; Araceli Martínez Castillo; Paul Gabriel Méndez
Martínez; Francisco Méndez Puerto; Mario Mendoza
Escalerat; Ma. Elena Moreno Vázquez; Sergio Navarro
Viveros; Leonardo Patricio Pérez; Ma. Lina Pineda
Martínez; Beatriz Ramírez Amador; Mauricio Ramos
Madrigal;Carmen Romero Solomón; Elisa Salame Alfie;
Gregorio Sánchez Rodríguez; Esteban Sandoval López;
Alicia Sosa Luna; Alicia Sosa Vázquez; Jacinto Torres
Mendieta; Victoria Trejo León; Martha Valdez Ramírez;
Alberto Vega López; Ma. Teresa Villaseñor Gasca; Marisol
Villegas Martínez; Salvador Walter Flores; Raúl Zarza
Fernández.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
546
World Health Organization. Tb a global emergency. WHO/
TB/1994;94:177.
Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE. High
risk of active tuberculosis in HIV infected drug users
with cutaneous anergy. JAMA 1992;262:504-509.
Chaisson RE, Stotkin G. Tuberculosis and human
i mmunodeficiency virus. J Infect Dis 1989;159:96-100.
Daley CL, Small PM, Schecter GF, Schoolnik GK,
McAdam RA, Phil D et al. An outbreak of tuberculosis
with accelerated progression among persons infected
with the human immunodeficiency virus. N Engl J
Med 1992;326:231-235.
DiPerri G, Danzi MC, DeCbecci G, Pizzighella S, Solbrati
M, Cruxiani M et al. Nosocomial epidemic active
tuberculosis among HIV-infected patients. Lancet
1992;2:1502-1504.
Small PM, Shater RW, Hopewell PC, Singh SP, Murphy
MJ, Desmond E et al. Exogenous reinfection with
multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis in
patients with advanced HIV infection. N Engl J Med
1993;328:1137-1144.
Centers for Disease Control, Public Health Service.
National Action plan to combat multidrug-resistant
tuberculosis. MMWR 1992;41(RR-1 1):5-48.
Pitchenik AE, Cole C, Russell VW et al. Tuberculosis,
atypical mycobacteriosis and AIDS among Haitian and
non Haitian patients in South Florida. Ann Intern Med
1984;101:611-615.
Hawken M, Nunn P, Gathua S, Godfrey-Faussett, Brindle
R, Githui W et al. HIV infection and recurrence of
tuberculosis, Nairobi, Kenya. En: Abstracts of the VIII
10.
11.
12.
13.
14.
15.
International Conference on AIDS/Ill STD World
Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract
No. tuV-0538.
Idigbe EO, Nasidi A, John EKO. Treatment for pulmonary tuberculosis in HIV infected patients in Nigeria. En:
Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/
III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam,
Holanda; abstract No. PoB-3075.
Nunn P, Gathua S, Brindle R, McAdam K. The impact of
HIV cost of treatment of tuberculosis. En: Abstracts of the
VIII International Conference on AIDS/III STD World
Congress;1992julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract
No. PoB-3090.
Kibuga DK, Gathua S. A study of HIV infection in
association with tuberculosis as seen in infectious disease
hospital (IDH) Nairobi. En: Abstracts of the VI
International Conference on AIDS; 1990junio 20-24; San
Francisco, California; abstract No. ThB-489.
Yesso G, Gnaore E, Sassan M, Ackah A, Sidibe K, Braun
M et al. Prospective study of pulmonary tuberculosis in
HIV-1 and HIV-2 infections. En: Abstracts of the VII
International Conference on AIDS/II STD World Congress;
1991 junio 16-21; Florencia, Italia; abstract No. MB -2450.
Stoneburner R, Laroche E, Prevots R, Singh T, Blum S,
Terry P et al. Survival in a cohort of HIV-infected
tuberculosis patients in New York City. Implications
for the expansion of the AIDS case definition. Arch
Intern Med 1992;152:2033-2037.
Lederman M, George D, Zeichner S, Alwine J, Toossi Z.
Mycobacterium tuberculosis activates HIV expression
En: Abstracts of the VIII International Conference on
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24;
Amsterdam, Holanda; abstract No. PoA-2154.
Sudre P, Ten Dam G, Chan C, Kochi A. Tuberculosis in the
present time: A global overview of the tuberculosis
situation. WHO/TUB/91.158.
World Health Organization, Press release. WHO/8, enero
1994.
Centers for Disease Control. Prevention and control of
tuberculosis in US communities with at risk minority
populations and prevention and control of tuberculosis
among homeless persons. MMWR 1992; 41 (RR-S).
Dirección General de Epidemiología. Anuario de morbilidad, 1993. México, D. F.: Secretaría de Salud, 1994.
García ML, Valdespino JL. Tuberculosis. En: Valdespino
et al, ed. Enfermedades Tropicales en México. México,
D. F.: Secretaria de Salud, 1994:215-228.
Dirección General de Información y Estadística. Mortalidad, 1992. México, D. F.: Secretaría de Salud, 1993.
Dirección General de Epidemiología. Definición Epidemiológica de caso de SIDA. Bol Mensual SIDA
1987;1:15.
Dirección General de Epidemiología. Modificaciones a
la definición operacional de caso de los CDC. Bol Mensual SIDA 1987;1:136.
Centers for Disease Prevention and Control. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among
adolescents and adults. MMWR 1992;41(RR-17):1-19.
García ML, Magis C, Salcedo A, Loo E, Morales R, Del
Río A et al. Manual de vigilancia epidemiológica del
VIH /SIDA. México, D.F.: Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, 1990.
Valdespino JL, García ML, Palacios M, Weissenbacher
M, Daniels E, Peruga A et al. Outcomes of the pilot
study of Tb chemoprophylaxis trial. En: Abstracts of the
IX International Conference on AIDS/ IV STD World
Congress; 1993 junio 7-11; Berlín, Alemania; abstract
No. 3387.
García ML, Valdespino JL, García-Sancho C, Daniels E,
Weissenbacher M, Peruga A et al. Prevalence of PPD
En:
in HIV+, Underestimation of M.tb infection.
Abstracts of the IXth International Conference on AIDS/
IVth STD World Congress; 1993 junio 7-11; Berlin,
Alemania; abstract No. 2630.
Palacios M, Valdespino JL, GarcíaML, Luna JL, Daniels
E, Weissenbacher M et al. Links between operational
research and HIV clinical trials in Mexico. En: Abstracts
of the IX International Conference on AIDS/IV STD
World Congress; 1993 junio 7-11; Berlín, Alemania;
abstract No. 4420.
García ML, Valdespino JL, Balandrano S, PalaciosMartínez M, García SC, Mayar ME et al. Multirresistant
M.tb among persons living with HIV in Mexico. En:
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Abstracts of the X International Conference on AIDS/V
STD World Congress; 1994 agosto 7-12; Yokohama,
Japón; abstract No. 262 C.
Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Informe Anual del Departamento de Micobacterias. México, D. F.: Secretaría de Salud, 1993.
Valdespino JL, Del Río A, Loo E, GarcíaML. La situación
de la infección por VIH/SIDA en México. Boletín de la
OPS. (En prensa).
García ML, Morales RA, Palacios M, Bravo E, Mora JL,
Valdespino JL et al. AIDS associated endemic infectious
diseases in México. En: Abstracts of the V International
Conference on AIDS; 1989 junio 4-9; Montreal, Canadá;
abstract No. WGP-6.
Valdespino JL, García ML, Salcedo A, Mora JL, Bravo E,
SepúlvedaJ. Patterns and clinical epidemiologic evaluation
of AIDS cases in México. En: Abstracts of the VII
International Conference on AIDS/II STD World
Congress; 1991 junio 16-21; Florencia, Italia; abstract
No. FB-440.
Valdespino JL, García ML, Salcedo RA, Magis C, Del
Río A, Gonzalez G et al. AIDS in Mexico: Good and bad
news. En: Abstracts of the VIII International Conference
on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24;
Amsterdam, Holanda; abstract No. PoC-4060.
García ML, Valdespino JL, SalcedoA, Mora JL, Bravo E,
Sepúlveda J. AIDS and tuberculosis encounter between
two epidemics in a Latin American country. En: Abstracts
of the VI International Conference on AIDS; 1990 junio
20-24; San Francisco, California; abstract No. ThB-492.
García ML, Valdespino JL, GarridoT, SalcedoRA, Magis
C, SepúlvedaJ. Increasing trends of tuberculosis and HIV/
AIDS in Mexico. En: Abstracts of the VII International
Conference on AIDS/ II STD World Congress; 1991 junio
16-21; Florencia, Italia; abstract No. MB-2441.
F.
Romo J, Salido
The difficult diagnosis of tuberculosis in AIDS patients. En: Abstracts of the VIII
International Conference on AIDS/Ill STD World
Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda;
abstract PoB 094.
Ruiz-Palacios G, Ponce-de León S, Cruz LA, Tinoco JC,
Schmieders B, Macías A, et al. Características del síndrome de inmunodeficiencia adquirida en 93 pacientes
del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Rev Invest Clin 1987;39 Supl :7-12.
CanoDC, Villarreal VC, GómezCG, RamírezCF, Becerra
CG. La i mportancia de la tuberculosis en el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. Gac Med Mex 1991;127:
137-142.
Jessurrum J, Angeles A, Faqsman N et al. Comparative
demographic and autopsy findings in acquired immunodeficiency syndrome in two Mexican population.
J Acquit Immnodefic Syndr 1990;3:579-583.
547
41.
42.
43.
44.
548
Mohar A, Romo J, Salido F, Jessurrum J, Ponce de León
S, Reyes E et al. Clinical and autopsy spectrum of HIV
infection a consecutive series of autopsy AIDS patients
seen in Mexico City. En: Abstracts of the VI International
Conference on AIDS/I STD World Congress; 1990 junio
20-24; San Francisco, California; abstract ThFB 434.
Valdespino-GómezJL , García-GarcíaML,DelRío-Zolezzi
A, Loo-Méndez E, Magis- Rodríguez C, Salcedo-Alvarez
RA. Epidemiología del SIDA/VIH en México; de 1983
a marzo de 1995. Salud Publica Mex 1995;37:556-571.
Sckell B, Selwyn PA, Alcabes P, Schoenbaum E, Klein R,
Friedland G. High risk of active tuberculosis in HIVpositive anergic drug injectors: Effectiveness of isoniazid prophylaxis in tuberculin reactors . En: Abstracts of
the VIII International Conference on AIDS/III STD
World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda;
abstract TuC 0567 .
Wadhawan D, Hira S, Mwansa N, Perine P. Preventive
tuberculosis chemotherapy with isoniazid among persons
infected with HIV-1. En: Abstracts of the VIII International
45.
46.
47.
48.
49.
Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio
19-24; Amsterdam, Holanda; abstract TuC 0567.
Pape JW, Jean S, Ho J, Haffner A, Johnson WD Jr.
Effect of isoniazid on the natural history of HIV infection
in Haiti . En: Abstracts of the VIII International Conference
on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24;
Amsterdam, Holanda; abstract PoB 3091.
Centers for Disease Control. Severe isoniazid-associated
hepatitis: Nueva York, 1991-1993. MMWR 1993;42:
545-547.
Snider D, Simone P, Dooley S, Bloch A. Multidrugresistant tuberculosis. Sci Am 1994;1:16-27.
Glassroth J. Diagnosis of tuberculosis. En: Reichiman L,
Hershfield E, ed. Tuberculosis. A comprehensive International Approach. Nueva York: Macel Dekken, Inc.,
1993:149-165.
Dirección General de Medicina Preventiva. Informes
anuales de evaluación operativa. Establecimientos de la
SSA. México, D. F.: Secretaría de Salud, 1994.

tuberculosis y sida en méxico - Instituto Nacional de Salud Pública

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