Formulario reembolso 2014

Formulario de Reembolso
ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS DE LA SALUD
Para ser llenado por el Titular
Para ser llenado por el Contratante
Nombre de la Empresa:
Para ser llenado por Médico Tratante
Firma y sello No. Colegio Médico
Confirmo que la presente declaración es verdadera y auténtica, autorizo a los médicos, personas que me atendieron y a las clínicas e
instituciones hospitalarias, a suministrar la información necesaria, incluyendo la historia clínica completa. De comprobarse irregularidades
u omisiones de la información enviada, acepto perder mis beneficios para este reembolso, por lo que firmo.
Cobertura de preexistencias?
SI: Monto
Saldo
No
- Pree. Anteriores:
- Pree. X Dg. Actual:
Auditoría médica
Aprobado
Negado
Devolución
provisional:
Firma y sello de auditor/a médico
EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN:
· Factura de clínica ( con desgloses de suministros, exámenes, habitación, etc.)
· Factura de honorarios médicos por cada uno de los profesionales médicos
· Facturas de honorarios médicos
cirujano, anestesiólogo, ayudante, pediatra, etc.)
· Facturas de medicinas (con respectiva receta médica)
· Historia clínica completa
· Facturas de laboratorios ( con pedidos médicos y copia de resultados) · Protocolo de cirugía (en caso de aplicar)
REQUISITOS:
DEBERA ADJUNTAR LOS DOCUMENTOS ORIGINALES DE:
Quito DM: UMAFIN: Antonio de Ulloa N31-264 y Av. Mariana de Jesús • Telf: (02) 600 5682
Guayaquil: Ciudadela Kennedy Norte, Calle Víctor Hugo Sicouret, manzana 901, solar 14 • Telf: (04) 6015175
Cuenca: Francisco Moscoso 5-16 y Av. 10 de Agosto, Edificio Torres de Yanuncay, Of.15 • Telf: (07) 407 8251
www.inmedical.com.ec • www.sesat.com.ec • [email protected]
1700-inmedical (466 334)