solicitud de ingreso de asociado

SOLICITUD DE INGRESO
DE ASOCIADO
Código: F-A-AA-001
Versión: 6.0
Aprobado por: GG
Última revisión:13/04/2015
I. DATOS DE LA EMPRESA
RUC:
Razón Social: __________________________________________________________________________________
Nombre Comercial: ______________________________________________________________________________
Slogan: ________________________________________________________________________________________
Fecha de Aniversario: ______/ _______/________
Dirección de Correspondencia: _____________________________________________________________________
____________________________________Referencia:_________________________________________________
Dirección de Facturación (emisión de facturas): ________________________________________________________
____________________________________Referencia:_________________________________________________
Sitio Web: ______________________________________________________________________________________
E-mail corporativo: _______________________________________________________________________________
Teléfono(s) movil:___________________/___________________________/_________________________________
Teléfono(s) de oficina: _______________/___________________________/_________________________________
II. REPRESENTANTES
Representante legal
Nombre completo: ______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______/ _______/______ Vipcam:
DNI
Carnet Extranjeria
Sí
No
Cargo: ______________________________ Teléfono (s):__________/____________
Email: ________________________________________________________________
Representante ante
cámara (*)
DNI
Carnet Extranjeria
Nombre completo: ______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______/ _______/______ Vipcam:
Sí
No
Cargo: ______________________________ Teléfono (s) :__________/____________
Email: ________________________________________________________________
(*) Si el Representante Legal es la misma persona que el Representante ante Cámara, por favor no completar.
III. COLABORADORES
Responsable de pagos
DNI
Carnet Extranjeria
Nombre completo: ______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______/ _______/______
Cargo: ______________________________ Teléfono (s):_______________________
Email: ________________________________________________________________
Dirección: Jirón Junín, Nº454 - Trujillo, La Libertad
Teléfonos: (5144)-484210
Primera Cámara del Perú certificada en ISO 9001:2008
Procesos de Admisión de Asociados, Conciliación Extrajudicial,
Ejecución de Actividades de Capacitación Empresarial y
Regularización de Protestos.
SOLICITUD DE INGRESO
DE ASOCIADO
Código: F-A-AA-001
Versión: 6.0
Aprobado por: GG
Última revisión:13/04/2015
Asistente de Gerencia
Nombre completo: ______________________________________________________
DNI
Carnet Extranjeria
Fecha de nacimiento: ______/ _______/______
Teléfono (s) :__________/____________
Email: ________________________________________________________________
Responsable Recursos
Nombre completo: ______________________________________________________
Humanos
DNI
Carnet Extranjeria
Fecha de nacimiento: ______/ _______/______
Cargo: ______________________________ Teléfono (s) :__________/____________
Email: ________________________________________________________________
Responsable de Marketing
Nombre completo: ______________________________________________________
DNI
Carnet Extranjeria
Fecha de nacimiento: ______/ _______/______
Cargo: ______________________________ Teléfono (s) :__________/____________
Email: ________________________________________________________________
IV. ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
Actividad económica principal :_____________________________________________________________________
Actividad económica secundaria :___________________________________________________________________
Principales productos y/o servicios ofrecidos:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Principales productos y/o servicios demandados:_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Actividades de exportación:
Sí
No
Actividades de importación:
Sí
No
V. FORMA DE PAGO Y DECLARACIÓN DE SOLICITUD DE INGRESO
Forma de pago:
Anual
Semestral
Mensual
Realizaremos el pago mensual por concepto de afiliación a través del cargo en nuestra cuenta de la entidad financiera:
Sí
No
Entidad Financiera: _______________________________Nº Cuenta:______________________________________
(Por favor completar y adjuntar el formato Cargo en Cuenta)
Declaramos que la información detallada y anexa a la presente solicitud expresa la verdad. Asimismo, manifestamos la voluntad de nuestra representada para afiliarse a la Cámara de Comercio y
Producción de La Libertad, teniendo conocimiento y aceptando los beneficios y requisitos para esta membresía. Conociendo así que para dejar de pertenecer a la CCPLL se deberá enviar una carta
dirigida a la Gerencia General firmada por el Representante ante la Institución. Así también, en caso de mantener de 6 a más cuotas impagas, autorizamos a la CCPLL a reportar esta deuda a las
Centrales de Riesgo. A su vez, autorizamos de manera libre, expresa e inequívoca el uso de los datos personales proporcionados para los fines de promoción comercial que requiera como la
publicación y transferencia de los mismos.
________________________________________________
Firma (Persona que autoriza la afiliación a la CCPLL)
Nombre Completo: ______________________________________________
Cargo: ______________________________________________
Dirección: Jirón Junín, Nº454 - Trujillo, La Libertad
Teléfonos: (5144)-484210
Primera Cámara del Perú certificada en ISO 9001:2008
Procesos de Admisión de Asociados, Conciliación Extrajudicial,
Ejecución de Actividades de Capacitación Empresarial y
Regularización de Protestos.