Descripción del cumplimiento farmacológico antihipertensivo y de

Transcripción

218-228 DESCRIPCION DEL CUMP
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ORIGINALES
Descripción del cumplimiento
farmacológico antihipertensivo
y de sus determinantes psicosociales
N. Méndez Lora, M. O. del Valle Gómez, M.ª L. López González, I. López González
Resumen
Objetivo
Describir la conducta de cumplimiento farmacológico antihipertensivo y sus determinantes en el modelo ASE con el fin
de detectar qué determinantes explican mejor dicha conducta.
Pacientes y método
Se utilizó un cuestionario que cumplimentaron 400 pacientes
en 28 oficinas de farmacia asturianas.
día, 346 (86,3%). 217 (54,3%) pacientes controlaban la
tensión arterial en la farmacia al menos una vez al trimestre.
Con relación a los determinantes del modelo ASE, la
actitud obtuvo una puntuación de 14,67 puntos, los
pacientes percibieron escasa influencia social de su
entorno, si bien se alcanzó un alto valor de autoeficacia.
El porcentaje de cumplimiento farmacológico varió considerablemente según el método de medida utilizado.
El análisis multivariante de regresión logística mostró
escaso valor predictivo.
Resultados
Conclusiones
La mayoría de los pacientes tomaba un solo medicamento
para la hipertensión arterial, 281 (70,1%), una sola vez al
La medición del cumplimiento terapéutico en hipertensión resulta tarea harto complicada, como muestra la
Autores:
Noelia Méndez Lora. Licenciada en Farmacia, Farmacia Bergillos
(Avilés). Farmacéutica adjunta.
Key words:
Attitude. Hypertension. Questionnaire. Self-Efficacy. Social
Influence. Therapeutic compliance.
María del Olivo del Valle Gómez. Doctora en Medicina
y Cirugía, Área de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Universidad de Oviedo. Profesora asociada tipo 4.
Agradecimientos:
A todos los farmacéuticos participantes. A Lourdes Bergillos,
Emma Zardain y Susana Fernández por sus aportaciones. A los
auxiliares por su colaboración. A Lucía Montoto Rodríguez por
la traducción del resumen.
M.ª Luisa López González. Doctora en Medicina y Cirugía,
Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de
Oviedo. Profesora titular de Universidad.
Inmaculada López González. Licenciada en Farmacia, Farmacia
López (Avilés). Farmacéutica titular
Correspondencia:
Noelia Méndez Lora.
Avda. Pablo Iglesias, 6-4º C.
33205.Gijón.
Correo electrónico: [email protected]
Abreviaturas:
HTA: Hipertensión arterial.
Modelo ASE: Modelo Conductual Attitude-Social InfluenceSelf Efficacy.
Palabras clave:
Actitud. Autoeficacia. Cuestionario. Cumplimiento terapéutico. Hipertensión. Influencia social.
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Farmacéuticos participantes:
Amparo González Pérez, Ana Eguiguren Montes, Ana Llavona
Hevia, Ángela Díaz Álvarez, Antonio Díaz Varela, Carmen
Martínez García, Carmen Pascual Fueyo, Concepción Viñuela
Cornejo, Consuelo Cachón López, Cristina García Viñes,
Cristina Ordiales Nido, Delfina García González, Eloína Bouzán
Fernández, Elvira García Llaneza, Esther Salgueiro Vázquez,
Flor Álvarez de Toledo, Flor Álvarez Amor, Inés Álvarez Álvarez,
Ignacio Eguiguren Montes, Isabel Martín Villa, Isabel Rodríguez
Argüelles, José Antonio García del Pozo, José Luis Sánchez
Suárez, Juan Roces Díaz, Juana M.ª Almagro Robles, Lucía
Cabal Álvarez, Luis Alonso González, Luis Grela Fernández,
Luisa M.ª Díez Sánchez, Lourdes Bergillos Moretón, Magaly
Fernández Riesgo, Marta Oliva Álvarez Martínez, Manuela Fernández Macías, M.ª José Simal García, Martín Ramírez de
Diego, Pilar Aldasoro Martín, Pilar Roscón Martín, Rocío Cabal
Álvarez, Rosa Suárez Pellico, Sandra Costales Suárez, Soledad
García Muñiz, Soledad Monteserín Fernández, Susana Fernández Rodríguez, Teresa Robles Granda, Trinidad Barrio Labrador,
Emma Zardain Tamargo.
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N. MÉNDEZ LORA, M. O.
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VALLE GÓMEZ, M.ª L. LÓPEZ GONZÁLEZ, I. LÓPEZ GONZÁLEZ
gran variabilidad de los resultados obtenidos dependiendo
del método utilizado. Las ventajas y desventajas percibidas
por los pacientes señalan la necesidad de lograr un equilibrio entre el tratamiento más efectivo y más cómodo para
el paciente.
Igualmente sería deseable involucrar a los pacientes y su
familia en el seguimiento del tratamiento, asegurando
una buena comunicación entre éstos y los profesionales
sanitarios.
Abstract
Objective
To describe the behaviour of therapeutic compliance
against hypertension and its determinants in the ASE
model in order to detect which determinants could
explain this behaviour better.
Patients and method
A questionnaire involving 400 patients was conducted in
28 community pharmacies in Asturias (Spain).
Results
Most patients 281 (70.1%) took only one drug for arterial
hypertension treatment, once a day 346 (86.3%). 54.3%
of the patients controlled blood pressure at least once
every three months in a pharmacy.
In relation to the ASE model determinants: attitude
obtained a punctuation of 14.67, patients perceived little
social influence from their environment, although a high
self-efficacy value was reached.
The percentage of pharmacological compliance varied
considerably depending on the measuring method used.
The multivariate analysis of logistical regression showed
scarce predictive value.
Conclusions
The therapeutic compliance against hypertension
measure seems complicated. The advantages and
disadvantages perceived by the patients show the
importance to achieve a balance between the most
effective and the most comfortable treatment for the
patient. Likewise it would be desirable to involve both
the patients and their families in the therapeutic treatment
compliance, guaranteeing effective communication
between them and health workers.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es un importante problema
de salud pública por el riesgo cardiovascular que conlleva
y por su elevada prevalencia, siendo uno de los principales
factores de riesgo que puede ser modificado (1).
La prevalencia de la HTA en España en personas de 35 a 64
años oscila entre el 30 y el 45%, considerando que el diagnóstico de HTA corresponde a unos valores de presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o de presión arterial
diastólica mayor o igual a 90 mmHg. A partir de los 55-60
años se observa un aumento exponencial en la prevalencia
de la HTA que supera el 65% en los mayores de 65 años (2).
El grado de control de la HTA se sitúa en España alrededor
del 30% en la población hipertensa conocida, cifra que
disminuye al 17% si consideramos el total de hipertensos
existentes (3). El control a largo plazo de la HTA es clave
para disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
Tanto la guía elaborada por el Joint National Comitte (1)
sobre control de la hipertensión como la elaborada por la
OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión (4),
señalan el incumplimiento como el principal factor implicado
en el mal control de esta patología.
Si bien es aceptado que entre un tercio y la mitad de
los pacientes hipertensos no cumplen con la indicación
terapéutica farmacológica que se les hace (5-7), la magnitud del incumplimiento del tratamiento farmacológico
en la hipertensión dependerá de la validez de los métodos
utilizados en su estudio. Se han descrito varios métodos para
medir cumplimiento (8) que se agrupan en directos e indirectos. Dentro de estos últimos, que son los más utilizados
en la práctica diaria, destacan el test de Batalla, el test de
Morisky-Green y el test de comunicación de autocumplimiento de Haynes y Sackett.
Por otro lado, el cumplimiento farmacológico antihipertensivo es una conducta que puede ser estudiada dentro
de modelos psicosociales, como el modelo ASE (10, 11) y
sus precursores (12, 13) o el modelo de proceso de
cambio de Prochaska y DiClemente (14).
Los determinantes de la conducta del modelo ASE son la
actitud, la influencia social y la autoeficacia. Estos determinantes están relacionados con la conducta probabilísticamente (15, 16). En el caso de la conducta de cumplimiento
farmacológico antihipertensivo, es probable que el
paciente cumpla el tratamiento prescrito si: tiene una
actitud positiva porque percibe más ventajas que desventajas al tomar su medicación; tiene una influencia social
positiva por parte de familiares, amigos, sanitarios, y
percibe que otros hipertensos cumplen con la medicación;
se siente capaz de tomar la medicación como le ha sido
prescrita y tiene realmente intención de tomarla; se le
suministran las habilidades necesarias para hacerlo y no
tiene que enfrentar ninguna barrera importante.
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DESCRIPCIÓN DEL CUMPLIMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVO Y DE SUS DETERMINANTES PSICOSOCIALES
La aplicación del modelo transteórico de Prochaska y
DiClemente (14) al cumplimiento terapéutico antihipertensivo establece que el paso de no cumplir a cumplir el
tratamiento es un proceso continuo con cinco estadios:
en el estadio 1 o de «precontemplación», el paciente no
toma la medicación como se le ha indicado ni se plantea
hacerlo. En el estadio 2 o de «contemplación», piensa en
la posibilidad de tomar la medicación en un plazo superior a 1 mes e inferior a 6 meses. En el estadio 3 o de
«preparación para la acción» se dispone a empezar a
tomar la medicación en un plazo no superior a 1 mes y
hace algunos cambios para ello. En el estadio 4 o de
«acción» empieza a tomar la medicación y se mantiene
haciéndolo durante un período inferior a 6 meses. En el
estadio 5 o de «mantenimiento de la acción» la toma de
medicación se mantiene durante 6 meses o más.
lidad del mismo y su factibilidad dentro del trabajo de la
Oficina de Farmacia.
La ausencia de estudios sobre cumplimiento farmacológico
antihipertensivo como conducta humana dentro de
modelos psicosociales, como los citados modelos ASE o
de Prochaska y DiClemente, junto con la elevada prevalencia de la HTA, su escaso control y la importancia del incumplimiento, llevó a considerar pertinente este estudio.
• Variables terapéuticas: número y tipo de fármacos
antihipertensivos, duración del tratamiento y frecuencia
de control de la tensión arterial.
Los objetivos fueron describir la conducta de cumplimiento
farmacológico antihipertensivo y sus determinantes en el
modelo ASE, y detectar qué determinantes explican mejor
dicha conducta.
Pacientes y método
Se diseñó un estudio descriptivo y se utilizó como instrumento
de medida un cuestionario cuantitativo.
La encuesta se propuso a 558 pacientes, seleccionados de
forma oportunista, 150 de los cuales rehusaron hacerla.
Se invalidaron 8 encuestas por incapacidad intelectual del
paciente.
En el estudio se incluyeron a aquellos pacientes hipertensos
con tratamiento farmacológico, clientes de la farmacia,
habituales o esporádicos, y autosuficientes con su medicación.
Las encuestas se llevaron a cabo en 28 farmacias del
Principado de Asturias de distintas ciudades y pueblos,
entre el 1 de mayo de 2003 y el 1 de marzo de 2004,
con la colaboración de 46 farmacéuticos de Oficina de
Farmacia, 24 titulares y 22 adjuntos. Los farmacéuticos
colaboradores fueron especialmente entrenados para
participar en el estudio, comprometiéndose por escrito a
realizarlo siguiendo un protocolo común.
Previamente al inicio del estudio, se efectuó un pilotaje en
dos farmacias con el objetivo de comprobar el tiempo
medio de cumplimentación del cuestionario, la inteligibi220 • Pharmaceutical Care España 2006; 8(5): 199-252
El cuestionario cuantitativo utilizado, elaborado a partir
de una investigación cualitativa previa (15) y validado en
una investigación paralela (17), tenía como función recabar información para evaluar la toma de medicación en el
paciente hipertenso y los factores psicosociales asociados.
En él se incluyeron:
• Variables que recogían datos sobre los criterios de inclusión
en el estudio.
• Variables sociodemográficas: sexo, edad y nivel de
estudios.
• Variables de conducta de cumplimiento terapéutico:
– Mediante preguntas directas. Se preguntó a los pacientes si tomaban siempre, casi siempre, algunas veces,
casi nunca o nunca la medicación; cuántos comprimidos olvidaban tomar de cada 10 y cuántos tomaban de
cada 10. Estas preguntas se situaron en distintas hojas
del cuestionario para estudiar la estabilidad de las respuestas dadas.
– A través de test consagrados por el uso: test de Batalla,
de Morisky-Green y de comunicación de autocumplimiento de Haynes y Sackett.
• Variables de los determinantes del modelo ASE. Para la
actitud, la puntuación teórica máxima era 36 puntos
y la mínima –36. En lo que concierne a la influencia
social, la puntuación máxima teórica era 33 puntos y la
mínima 0. La puntuación máxima teórica en autoeficacia era 5 puntos y la mínima 0. Y, en las dificultades,
la puntuación máxima teórica que se podía alcanzar era
de 16 puntos y la mínima –16.
• Variables del estadio de cambio de Prochaska y
DiClemente.
• Variables del entrevistador.
• Variables sobre la necesidad o no de ayuda para realizar
la encuesta.
Para intentar una aproximación al porcentaje real de
cumplidores de la muestra se creó una nueva variable
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de cumplimiento, «concordancia de las preguntas
directas», a partir de cuatro preguntas directas. Esta
variable definía como cumplidor al paciente que
respondía de forma coherente y adecuada a las cuatro
preguntas, esto es: tomaba siempre o casi siempre la
medicación, olvidaba el 20% o menos de los comprimidos para la hipertensión, tomaba el 80% o más de los
comprimidos para la hipertensión y se encontraba en las
fases de acción o mantenimiento dentro de los estadios
del proceso de cambio de Prochaska y DiClemente.
El cuestionario se cubrió en todos los casos en la farmacia,
tras una breve explicación inicial. Se consideró autoadministrado cuando el paciente lo cumplimentó sin ayuda del
farmacéutico, y autoadministrado con ayuda cuando el
paciente precisó aclaraciones por parte del farmacéutico.
Los nombres comerciales y los principios activos del tratamiento antihipertensivo seguido por el paciente fueron
recogidos por el farmacéutico.
En el análisis de datos se realizó estadística descriptiva
para describir la conducta de cumplimiento antihipertensivo
y sus determinantes en el modelo ASE. Se llevó a cabo
análisis multivariante mediante regresión logística para
conocer qué determinantes explicaban mejor la conducta
de cumplimiento, utilizando como variable dependiente
la variable de cumplimiento creada («concordancia de las
preguntas directas»).
Este análisis se llevó a cabo con el paquete estadístico
SPSS v.11.
Resultados
El pilotaje del cuestionario mostró un tiempo medio de
cumplimentación del mismo de 30 minutos. Se constató
que algunas personas tenían dificultad en la comprensión
de algunas preguntas, por lo que se optó por clarificarlas
con el paciente antes de que iniciase la encuesta.
Características de la muestra: el número de mujeres (208)
(52%) es algo superior al de varones (192) (48%), situándose la media de edad en 63,93 años. La mayoría de los
pacientes tenía estudios primarios (205) (51,3%) y más de
la mitad de los encuestados (284) (59,8%) necesitó ayuda
del farmacéutico para cumplimentar el cuestionario, que
consistió únicamente en aclarar las dudas que las
preguntas le suscitaban.
Se observa que la mayoría de los pacientes (281) (70,1%)
tomaba un solo medicamento para la hipertensión y una
sola vez al día (346) (86,3%).
Los encuestados citaron 44 principios activos únicos y
18 asociaciones de 2 principios activos diferentes usados
frente a la hipertensión, siendo los más mencionados en
orden de frecuencia: Enalaprilo, 56 (14%); Atenolol, 36;
(9%), Valsartán, 28 (7%); Amlodipino, 24 (6%), e Indapamida, 20 (5%).
Sesenta y cuatro (15,8%) pacientes padecieron algún
efecto secundario, encontrándose entre los más habituales los mareos, 20 (5%); el dolor de cabeza, 18 (4,5%),
y la tos, 16 (4%).
La gran mayoría de los pacientes controlaba su tensión arterial
una vez al trimestre y tan sólo un 4,5% confesaron no hacerlo.
El lugar más frecuentemente elegido para efectuar este control
fue el centro de salud, por el médico o el ATS, 257 (64,3%),
seguido de la farmacia, por el farmacéutico o el auxiliar,
217 (54,3%), y el propio domicilio, por el paciente, familiar
o allegado, 103 (25,8%). Algo menos de la cuarta parte
de los encuestados (80) (20,3%) la tomaba sólo en la
farmacia; 28 (7%) la tomaban en los tres lugares.
La media de años de tratamiento antihipertensivo fue de
6,86, situándose los extremos en 1 y 39 años.
En cuanto a los determinantes del modelo ASE, se observa
que la puntuación media de la actitud fue 14,67, valor que
está lejos de la puntuación máxima que se situaba en 36.
Las ventajas percibidas al tomar la medicación antihipertensiva, mencionadas en orden de frecuencia, fueron:
controlar la tensión arterial, 378 (95%); sentirse más
tranquilo, 345 (86,3%), y encontrarse mejor, 331
(82,8%). Y las desventajas percibidas, también en orden
de frecuencia: sentir que depende de los medicamentos,
264 (66%); tener limitaciones en la comida o la bebida,
241 (60,3%); sentir que depende de los médicos,
239 (59,8%); obligarse a visitas periódicas de control que
detesta, 124 (31%), y la posibilidad de aparición de
efectos secundarios, 69 (17,3%).
La puntuación media de la influencia social fue 5,86 con
unos límites teóricos entre 0 y 33 puntos. Se pudo observar
que, en general, los sujetos percibieron escasa influencia
social de su entorno, siendo las personas más influyentes:
médico, 124 (31%); enfermero, 104 (26%); farmacéutico,
79 (19,8%); pareja, 72 (18%), e hijos, 67 (16,8%), por
este orden.
La media de la autoeficacia fue 4,80, con un rango
posible de 0 a 5 puntos. La distribución de frecuencias
para este valor se muestra en anexo. Es de destacar que
un 87,5% de los sujetos de la muestra marcaron la
máxima puntuación al preguntarles en qué medida se
sentían capaces de tomar la medicación como se les había
indicado.
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Si bien el número de dificultades citadas por los sujetos
fue considerable, la mayoría de ellos no percibieron
dificultades importantes que les impidiesen tomar la
medicación antihipertensiva. Así, la puntuación media de
las dificultades percibidas fue de 10,21 (mínimo: –16 y
máximo: +16). Es decir, muchos de los pacientes encuestados
estuvieron en «desacuerdo» o «muy en desacuerdo» con
los ítems referidos a tener dificultades para tomar su
medicación antihipertensiva.
Las dificultades percibidas, en orden de frecuencia, se
resumen en: tomar más medicinas (además de las antihipertensivas), 85 (21,3%); tener miedo a los efectos
secundarios, 48 (12%); tiempo de espera en la consulta
para conseguir la receta, 39 (9,8%); dificultades para ir al
centro de salud a por recetas, 39 (9,8%), y olvido por
mala memoria, 32 (8%).
El cumplimiento antihipertensivo de los pacientes se
estudió utilizando distintos tests. Los porcentajes de
cumplimiento según el método de medida utilizado fueron:
• Test de Batalla: 49,8%.
• Test de Haynes: 77%.
• Test de Morisky-Green: 63%.
• Autoinforme de cumplimiento: 97,3%.
• Olvido de comprimidos autoinformado: 90,3%.
• Toma de comprimidos autoinformado: 85%.
• Prochaska y DiClemente: 92,2%.
• Concordancia de preguntas directas: 78,3%.
Se puede observar que el porcentaje de pacientes cumplidores varía en función del test utilizado: desde un 49%
utilizando el test de Batalla hasta un 97,3% mediante
pregunta directa (autoinforme de cumplimiento).
El análisis multivariante mediante regresión logística mostró
sólo significación estadística con el sexo (odds ratio = 2,24;
p = 0,05), siendo más cumplidoras las mujeres, y con las
dificultades percibidas por el paciente, si bien la significación
clínica de este resultado es prácticamente irrelevante pues
la odds ratio es de 1,089 (p = 0,012).
Por otro lado, cabe señalar que el modelo de regresión
construido con todas las variables a estudio tiene escaso
valor predictivo del cumplimiento con una R2 de Cox igual
a 0,078. Es decir, estas variables sólo predicen el 7,8% del
cumplimiento terapéutico.
Discusión
Primeramente cabe hacer algunos comentarios acerca de
las limitaciones y sesgos de nuestro estudio:
• El posible sesgo de clasificación, debido al deseo de
complacencia o a la mala memoria.
• Al tratarse de un estudio voluntario, ha podido participar
en él la gente más motivada y más concienciada que,
probablemente, sea también la más cumplidora.
Esto podría explicar el alto porcentaje de cumplimiento
en nuestra muestra.
• La media de edad de la muestra, muy próxima a 64 años,
y el hecho de que la mayoría de los encuestados tenga
estudios primarios, podría explicar algunas incoherencias
en las respuestas.
Actualmente, y según los estudios más recientes (2),
la prevalencia de la HTA en España en personas de 35 a
64 años oscila entre el 30 y el 45%. Asimismo, a partir
de los 55-60 años se observa un aumento exponencial
en la prevalencia de la HTA que, en el caso de los mayores
de 65 años, supera el 65%. Durante la edad adulta,
la HTA es más frecuente en los varones, pero a partir de la
quinta década de la vida prevalece en las mujeres, dato
coincidente con los del presente estudio que mostró un
predomino algo superior del sexo femenino sobre el
masculino, 208 (52%) y 192 (48%), respectivamente,
y una media de edad de 64 años.
La mayoría de los pacientes tomaba un solo medicamento
para la hipertensión arterial, 281 (70,1%); una sola vez al
día, 346 (86,3%). Esto puede contribuir a explicar el alto
porcentaje de cumplimiento en nuestra muestra, puesto
que la cantidad y calidad de la medicación administrada
tiene un claro impacto sobre el cumplimiento, como ponen
de manifiesto otros estudios (18). Cuanto más sencillo sea
el régimen terapéutico (tanto en número de tomas y
fármacos administrados como en la complejidad de la
pauta recomendada), más probable será el cumplimiento.
Es preferible la administración una vez al día, siempre que
el fármaco proporcione 24 horas de eficacia. En todo caso,
debe evitarse una pauta superior a 2 veces al día (19).
El Enalaprilo fue el principio activo más utilizado en este
estudio. Los IECA constituyen el grupo más utilizado en
España en los últimos años (2).
La media de años de medicación fue 6,86. Teniendo en
cuenta que el cumplimiento farmacológico en enfermedades como la HTA disminuye con el tiempo, el hecho
de que la HTA sea una enfermedad asin-tomática y
crónica hace necesario actuar sobre dos aspectos importantísimos para evitar el incumplimiento. Uno: instruir a
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los pacientes sobre los posibles problemas de salud
derivados de su enfermedad, lo que debe hacerse mientras estos se encuentran bien, pues se ha demostrado que
la opinión que un paciente tiene en cuanto a la gravedad
de su enfermedad es muy importante para que persevere
en el tratamiento. Los pacientes deben creer que están
predispuestos a los riesgos y que el tratamiento prescrito
disminuirá dicho riesgo. Y dos: informar claramente al
paciente de que la medicación antihipertensiva no
consigue la curación del proceso, lo que supondría su uso
temporal, sino que corrige una alteración mientras se
está consumiendo, lo que obliga a su uso continuado
(5, 12, 19).
De los estudios ya existentes (18) se desprende que para
un buen cumplimiento es muy importante tener una
buena comunicación con el médico. Los farmacéuticos
figuran en tercer lugar, dentro del grupo de los sanitarios,
lo que debería dar lugar a reflexión sobre la importancia
de potenciar la figura de éstos de modo que tengan un rol
profesional más activo. En este estudio tienen más
influencia sobre el enfermo los sanitarios que los miembros
de su familia. Sin embargo, con los convivientes el
contacto es permanente mientras que con los sanitarios
es esporádico. La bibliografía señala que la implicación de
personas clave en la familia puede suponer la diferencia
entre el éxito o fracaso (18).
El número de pacientes que controlan su tensión arterial
en la farmacia fue de 217 (54,3%); este lugar ha adquirido en los últimos años una función importante, tanto en
la detección precoz como en la mejora del grado de conocimiento de la HTA (20, 21).
Llama la atención el alto valor de autoeficacia en la muestra
estudiada. Éste es el elemento del modelo con más capacidad predictiva según la bibliografía (10), luego su alto valor
podría explicar el también alto cumplimiento obtenido.
En lo que concierne a los factores psicosociales del modelo
ASE, la diferencia entre la media alcanzada por la actitud y
la puntuación máxima posible hace aconsejable intervenir
educativamente con mensajes que potencien las ventajas, y
ofrecer alternativas a las desventajas. Así, la sensación de
dependencia del fármaco (la desventaja más frecuentemente mencionada) sería menos intensa en pacientes con
tratamiento monodosis, pues cuanto más sencillo sea el
régimen terapéutico (tanto en número de tomas y fármacos
administrados como en la complejidad de la pauta
recomendada) más probable será el cumplimiento. Tener
limitaciones con la comida o la bebida (la segunda desventaja
más citada) podría tener más que ver con el tratamiento no
farmacológico de la HTA, cuyo incumplimiento en nuestro
país asciende, según algunos autores, hasta el 70-90% (2).
La sensación de dependencia del médico y el malestar por
obligarse a las detestadas visitas periódicas de control
(la tercera desventaja en orden de frecuencia), podrían
evitarse en parte si el paciente participara activamente en
las decisiones sobre su tratamiento y sobre el seguimiento
de su hipertensión. La bibliografía apoya esta idea, y hay
estudios que concluyen que para mejorar el cumplimiento
hay que establecer una relación de compañerismo con el
paciente, en la que la decisión terapéutica se adopte de
forma conjunta. Esta implicación del paciente en el proceso
de decisión final contribuirá al cumplimiento de la recomendación terapéutica (22-25). Asimismo, es destacable que,
aunque sólo 64 (15,8%) sufrieron algún efecto secundario,
la posibilidad de padecerlos se encuentra también entre las
desventajas más frecuentemente citadas.
Los pacientes hipertensos encuestados percibieron una
reducida influencia social de su entorno, situándose el
personal sanitario (médico, enfermero, farmacéutico) por
delante de la pareja e hijos.
En cuanto a las dificultades percibidas, las relacionadas
con los problemas para obtener recetas tienen que ver con
la estructura sanitaria y otros trabajos corroboran que
determinadas barreras geográficas, administrativas y
económicas, así como los tiempos de espera prolongados,
la elevada presión asistencial, los problemas de accesibilidad horaria, las consultas de breve duración, los fallos en
el sistema de recepción de visitas, su concertación o planificación y un mayor tiempo entre la derivación y la citación, favorecen el incumplimiento (5). Con respecto al
olvido de la toma por mala memoria, diversos estudios
españoles y extranjeros, que han intentado clarificar las
causas de incumplimiento del tratamiento farmacológico,
señalan a éste entre las causas más frecuentes (6, 26-29).
En la práctica diaria, para medir el cumplimiento se usan métodos indirectos (8) como ya se ha mencionado. Estos se basan en la medición de las características del paciente o las
de la evolución de su enfermedad. Son sencillos y económicos
pero poco fiables, y se aconseja utilizar varios simultáneamente.
Estudios de validación de seis métodos indirectos para medir incumplimiento farmacológico concluyen que (9):
• No existe ningún método ideal, puesto que no hay
ninguno que presente una sensibilidad y especificidad
(ambas) mayores o iguales al 80%. Además, cuando se
aplica a la práctica clínica, se tienen que asumir los problemas de validez.
• La comunicación del autocumplimiento o test de
Haynes presenta la mejor especificidad y una excelente
utilidad clínica para confirmar el diagnóstico de incumplimiento si el paciente señala ser incumplidor, cuando
se le pregunta utilizando el test de Haynes. Si el
enfermo indica que cumple bien, esa respuesta no sirve
para descartar el incumplimiento.
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• El conocimiento de la enfermedad o test de Batalla
presenta la mejor sensibilidad y los mejores indicadores
de utilidad clínica para descartar el incumplimiento en el
caso de que la persona tenga un buen conocimiento de
la HTA, pero es menos útil para confirmar el buen
cumplimiento. Este método no sirve para confirmar el
incumplimiento en el caso de que los conocimientos
sean malos.
• Se aconseja empezar con métodos de alta especificidad
y, luego, aplicar un método de alta sensibilidad.
En el cuestionario utilizado se introdujeron métodos
validados de medida indirecta de cumplimiento de la HTA:
el test de Batalla, de Haynes y de Morisky-Green.
El cumplimiento de los pacientes de nuestro estudio
difirió en dependencia del test aplicado: Batalla (49,8%),
Haynes (77%) y Morisky-Green (63%). La bibliografía
sobre el tema ya advierte que el porcentaje de cumplimiento
varía considerablemente según el método utilizado (8, 9).
El porcentaje más alto se obtiene con el cumplimiento
autocomunicado, método que más sobrestima el cumplimiento al ser validado con el recuento de comprimidos o
un método directo, y el porcentaje más bajo con el nivel
de conocimiento de la enfermedad, método que más lo
subestima.
El porcentaje de cumplimiento utilizando preguntas
directas: «¿toma la medicación siempre, casi siempre,
algunas veces, casi nunca o nunca?» (autoinforme de
cumplimiento: 97,3%), «¿cuántos comprimidos olvida
tomar de cada 10?» (olvido de comprimidos autoinformado: 90,3%) y «¿cuántos toma de cada 10?» (toma de
comprimidos autoinformado: 85%) fue mayor que el
obtenido con los tres primeros test. Quizá sea debido a
que, interrogando de forma directa por su cumplimiento,
el paciente rara vez dirá que no por su deseo de ser valorado
positivamente por el personal sanitario.
También se ha utilizado para medir cumplimiento los estadios del proceso de cambio de Prochaska y DiClemente:
92,3%. Recientemente se ha tratado de validar las fases del
cambio conductual para medir el cumplimiento farmacológico, elaborándose una aplicación del modelo, que tiene
una alta sensibilidad y aceptable especificidad, y que utiliza
como método de referencia el recuento de comprimidos
por sorpresa en el domicilio del enfermo hipertenso (30).
Utilizando la variable «concordancia de preguntas
directas», construida con las tres preguntas directas
mencionadas en el párrafo anterior y las fases de acción o
mantenimiento del proceso de cambio de Prochaska y
DiClemente, parece ser cumplidor el 78,3% de la
muestra, si bien no hay que descartar la existencia de
personas que pueden haber mentido consistentemente.
El análisis multivariante mediante regresión logística tuvo
escaso valor predictivo, no resultando posible definir el
perfil psicosocial de paciente cumplidor ni incumplidor del
tratamiento hipertensivo.
Estos resultados del análisis multivariante, tan poco
clarificadores, podrían ser debidos a un sesgo de clasificación en la conducta de cumplimiento. Luego, para
tener certeza de que el modelo ASE no predice el
cumplimiento farmacológico antihipertensivo, procedería
volver a estudiar el modelo, de modo que la variable
dependiente no ofrezca ninguna duda. Es decir, habría que
usar métodos directos para determinar el cumplimiento,
tales como la determinación bioquímica de los niveles del
fármaco.
Los determinantes del modelo ASE han resultado los
mejores predictores de conductas en diferentes estudios
(11, 31-33), pero, hasta ahora, sólo se han probado con
conductas de salud que tienen que ver con la prevención
primaria –consumo de alcohol, consumo de tabaco,
alimentación, protección en el trabajo, protección solar–
y pudiera ser que el modelo no funcione con conductas
de prevención secundarias, como es el tratamiento de
la HTA.
Los resultados del análisis multivariante también podrían
indicar la existencia de otras variables predictoras de
cumplimiento, que no se han analizado en nuestro
estudio, y de las que tampoco hay constancia en la bibliografía revisada.
Para concluir, se puede afirmar que la medición del
cumplimiento terapéutico en hipertensión resulta tarea
harto complicada, como muestra la gran variabilidad de
los resultados obtenidos dependiendo del método utilizado. Por otro lado, más de la mitad de los encuestados
afirmó controlar su tensión arterial en las oficinas de
farmacia, lo cual pone de manifiesto la relevante función
que pueden desempeñar los farmacéuticos en el control y
seguimiento de los pacientes hipertensos.
Los resultados hallados al analizar las ventajas y desventajas percibidas por los pacientes con relación al tratamiento antihipertensivo señalan la necesidad de lograr
un equilibrio entre el tratamiento más efectivo –que logre
niveles óptimos de presión arterial– y más cómodo para
el paciente –que distorsione lo menos posible su calidad
de vida.
Por último, se considera necesario involucrar a los pacientes y su familia en el tratamiento, así como asegurar
una buena comunicación entre aquéllos y los profesionales sanitarios.
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ANEXO: Hoja de recogida de datos
1) ¿Le ha dicho algún(a) médico(a) que tiene usted la tensión alta, que es hipertenso o hipertensa? SÍ
NO
2) ¿Está tomando actualmente alguna medicina para controlar su tensión arterial?
NO
3) ¿Cuántas medicinas toma para controlar su tensión arterial? Una
SI
Dos
Más de dos
4) ¿Cuántas veces al día debe tomar la medicación para controlar su tensión arterial? 1 vez
No lo sé
2 veces
Más de 2 veces
5) (En esta pregunta marque sólo UNA opción). En su opinión, la medicación recetada para controlar su tensión es:
Imprescindible
Necesaria pero no imprescindible
Innecesaria ahora pero seguramente necesaria en el futuro
Innecesaria siempre
No tengo opinión
6) Algunas personas guardan en casa varias cajas de su medicación para la tensión. Si toma un solo medicamento para la tensión,
¿cuántos comprimidos de ese medicamento tiene en casa a día de hoy, para controlar la tensión arterial? .......... comprimidos (escriba el
número de comprimidos total).
Si no lo sabe, marque aquí: NO SÉ
¿Puede decirnos el nombre de ese medicamento?
NOTA: Si toma 2 o más medicamentos para la tensión, elija el medicamento del que tiene más comprimidos en casa a día de hoy, y
conteste a las 2 preguntas anteriores refiriéndose a él.
7) (En esta pregunta marque sólo UNA opción).¿Cuál de las siguientes frases es cierta en su caso?
Tomo SIEMPRE la medicación como me ha sido recetada
Tomo CASI SIEMPRE la medicación como me ha sido recetada
ALGUNAS VECES tomo la medicación como me ha sido recetada
CASI NUNCA tomo la medicación como me ha sido recetada
NUNCA tomo la medicación como me ha sido recetada
8) ¿Cree que la hipertensión arterial es una enfermedad para toda la vida? SÍ
NO
9) ¿Cree que la hipertensión arterial se puede controlar con dieta o con medicación? SÍ
NO
10) Diga dos o más partes del cuerpo que pueden dañarse por tener la tensión arterial elevada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................................
11) Algunos pacientes especialmente sensibles no toman la medicación como se les ha indicado porque, al hacerlo, han sentido algún
efecto desagradable. ¿Ha tenido o tiene algún efecto desagradable que usted lo haya atribuido a la medicina que toma para la
tensión? SI
NO
12) Si ha respondido que SÍ a la pregunta anterior, marque en el listado siguiente TODOS los efectos desagradables que ha tenido y que
usted considere debidos a la medicación.
Dolor de cabeza
Diarrea
Dolor o hinchazón en las mamas
Mareos
Gases
Impotencia o falta de interés sexual
Dolor en el pecho
Náuseas o vómitos
Dolores o calambres musculares
Palpitaciones
Dolor de tripa
Dolores en las articulaciones o huesos
Ahogos
Molestias en la lengua
Hormigueos o temblores
Tos
Color amarillento de piel
Problemas psíquicos, por ejemplo, depresión
Nariz taponada
Erupciones o picores en la piel
Falta de ánimo
Sequedad de ojos
Retención de líquidos
Somnolencia
Sequedad de boca
Pérdida de orina (incontinencia)
Insomnio
Estreñimiento
Ganancia de peso
Fiebre
Otros problemas
(1)
(1) ¿Cúales?
13) En relación con el control de la tensión arterial, marque así X la opción que sea cierta en su caso. (Puede marcar más de una opción).
Me tomo o me toman la tensión arterial en mi casa, al menos una vez al trimestre
Acudo al centro de salud para tomarme la tensión arterial, al menos una vez al trimestre
Acudo a la farmacia para tomarme la tensión arterial, al menos una vez al trimestre
No suelo tomarme la tensión arterial al menos una vez al trimestre
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ANEXO: Hoja de recogida de datos (continuación)
14) Por favor, indíquenos qué ventajas y desventajas cree usted que tiene el tomar la medicación como se le ha dicho. Marque así X su
grado de acuerdo o desacuerdo con las siguientes frases. Antes de cada frase, lea la frase en mayúsculas del encabezado:
ENCABEZADO
Muy
de acuerdo
TOMANDO LA MEDICACIÓN COMO SE ME HA DICHO
De
acuerdo
No sé
En
desacuerdo
Muy en
desacuerdo
Controlo mi tensión arterial
No obtengo nada positivo
Puedo tener efectos secundarios desagradables
Me siento mejor
Tengo limitaciones en la comida o la bebida
Prevengo otras enfermedades
Hago una tontería, porque mi hipertensión puede curarse sin
medicinas
Siento que dependo de los médicos
La medicina dejará de tener efecto en el futuro, cuando sea
realmente necesaria.
Pierdo vitalidad
Me siento más tranquilo (a)
Siento que dependo de los medicamentos
Tengo una mejor calidad de vida
Reduzco mi miedo a las consecuencias de la hipertensión para la
salud
He tenido ya efectos secundarios desagradables
Expreso mi confianza en el medicamento
Siento que estoy tomando una medicina innecesaria actualmente
Me obligo a visitas periódicas de control, que detesto
15) Marque así X en qué medida se siente capaz de tomar la medicación como se le ha dicho.
0
1
2
0 = Completamente incapaz
3
4
5
5 = Completamente capaz
16) Por favor, marque así X con qué frecuencia le han pedido o le piden que tome la medicación para controlar la tensión arterial, las
personas siguientes. Si no tiene pareja o carece de algunas de las personas que se citan en esta tabla, NO MARQUE NADA en la fila
correspondiente.
INFLUENCIA SOCIAL
Mi pareja me lo ha pedido
Mi hijo(a) me lo ha pedido
Mi padre(o madre) me lo ha pedido
Mi hermano(a) me lo ha pedido
Mi suegro(a) me lo ha pedido
Mi yerno(nuera) me lo ha pedido
Amigo(s) me lo han pedido
Compañero(s) de trabajo me lo han pedido
Mi farmacéutico(a) me lo ha pedido
Mi médico(a) me lo ha pedido
Mi enfermero(a) me lo ha pedido
Otras personas me lo han pedido (por favor, diga quién):
Sí, muchas
veces
Sí, alguna
vez
No, casi
nunca
No,
nunca
No sé, no
recuerdo
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ANEXO: Hoja de recogida de datos (continuación)
17 Las personas, por una u otra razón, tienen a menudo dificultad para tomar sus comprimidos o pastillas: ¿se olvida usted alguna vez de
tomar los suyos para controlar la tensión arterial? SÍ
NO
18) En general, durante el pasado mes, de cada 10 comprimidos que usted debería haber tomado, ¿cuántos piensa que olvidó tomar?
Por favor, marque así X la casilla que tiene el número de comprimidos que usted olvidó tomar.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NO SÉ
19) Algunos pacientes tienen dificultades para tomar la medicación para controlar su tensión arterial, por diversas circunstancias. Por
favor, marque así X su grado de acuerdo o desacuerdo con el listado de las dificultades que sigue. Antes de responder a cada frase,
por favor, lea la frase en mayúsculas del encabezado.
ENCABEZADO
TENGO DIFICULTADES PARA TOMAR LA MEDICACIÓN, PORQUE...
Muy
de acuerdo
De
acuerdo
No sé
En
desacuerdo
Muy en
desacuerdo
Viajo a menudo y en los viajes rompes la rutina
Tomo más medicinas, además de las antihipertensivas
Tengo miedo a los efectos desagradables
Estoy deprimido(a) y me da todo lo mismo
Me resulta difícil ir al centro de salud a por recetas
Tengo que pagar la medicina y me resulta cara
Hay que esperar mucho en la consulta para conseguir la receta y a
mí no me sobra el tiempo
Tengo mala memoria y se me olvida muchas veces
YO NO TENGO DIFICULTADES PARA TOMAR LA MEDICACIÓN
COMO SE ME HA INDICADO
20) ¿Toma la medicación a la hora que le dijo su médico(a)? SÍ
NO
21) Cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicación? SÍ
No me indicó hora alguna
NO
22) Si le parece que le sientan mal los comprimidos o pastillas para controlar la tensión ¿deja usted de tomarlos? SÍ
NO
23) En general, de cada 10 pastillas que usted debería tomar actualmente, ¿cuántas toma realmente? Por favor, marque así X la casilla
que tiene el número de las pastillas que usted toma realmente.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NO SÉ
24) Edad: ..........
25) Sexo: Mujer
Hombre
26) ¿Cuál es el más alto nivel de estudios que ha completado?
Menos que Primarios
Primarios
Secundarios
Universitarios
27) Aproximadamente ¿cuántos años lleva tomando medicación para controlar su tensión?............ (escriba «1» si lleva un año o menos
de 1 año) No recuerdo
28) Finalmente, por favor, marque así X la opción que sea cierta en su caso (ELIJA SÓLO UNA OPCIÓN):
No tomo la medicación como se me ha indicado y por el momento no tengo intención de tomarla
No tomo la medicación actualmente pero empezaré a tomarla antes de 6 meses
No tomo la medicación actualmente pero empezaré a tomarla este mes
Tomo la medicación como se me ha dicho y llevo haciéndolo menos de 6 meses
Tomo la medicación como se me ha dicho y llevo haciéndolo desde hace 6 meses o más tiempo
POR FAVOR, NO ESCRIBA A PARTIR DE AQUÍ
(A cubrir por el farmacéutico)
Principio(s) activo(s) del medicamento:
Medicamento 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicamento 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicamento 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autoadministrado
Autoadministrado con ayuda
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Descripción del cumplimiento farmacológico antihipertensivo y de

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