Pautas de Tratamiento del Trastorno Bipolar

Pautas de Tratamiento del Trastorno Bipolar

Pautas de Tratamiento del Trastorno Bipolar
Dr. Jorge Cabrera
Prof. Adjunto Psiquiatría U. de Chile
Clínica de Trastornos del Ánimo
Instituto Psiquiátrico de Santiago Dr. José Horwitz
Conflictos de Interés
„
„
Dr Cabrera es ha sido consultor de Abbot, Eli Lilly,
GlaxoSmithKline
Apoyo para investigación de Eli Lilly, Novartis y
Fondecyt
Clínica de Trastornos del Ánimo
Instituto Psiquiátrico de Santiago
„
„
„
„
„
„
„
„
Dra Karen Alexandrovic
Dr Jorge Cabrera
Dra Carola Espinosa
Dra María Eugenia Hurtado
Dra Fabiola Leiva
Dra Sonia Medina
Ps. Paula Riumallo
Dr Paul Vöhringer
Temario de la Presentación
„
„
„
„
„
„
„
Desarrollo del concepto y de la terapéutica del trastorno
bipolar
Como negociar y concordar un esquema de tratamiento
con el paciente bipolar
Medicamentos aprobados por la FDA
Rol de la psicoterapia y psicoeducación en el tratamiento
del trastorno bipolar
Clasificación de los estabilizadores del ánimo
Pauta de tratamiento de la A.P.A. 2002, TIMA 2005,
C.T.A. Instituto Psiquiátrico de Santiago en manía,
depresión bipolar y mantención
Conclusiones
„ Emil
„
„
„
„
„
„
Kraepelin
1856-1926
Fundador de la psiquiatría
moderna científica
Clasificó los trastornos
mentales de acuerdo a su
evolución
Compendium der
Psychiatrie 6 ed.
Dementia praecox
Psicosis
ManíacaDepresiva
Fases del ánimo a lo largo del ciclo de vida
n= 899
Mixta
Porcentajes
Manía
Años
Melancolía
Impacto de la depresión vs manía en la
productividad artística de Robert Schumann
Nació e Zwickau cerca de Saxonia 1810; murió en un asilo privado cerca Bonn en Endenich 1856.
Pacientes presentan síntomas casi la
mitad del tiempo pese al
tratamiento
9%
6%
Weeks asymptomatic
Weeks depressed
Weeks manic/hypomanic
53%
Weeks cycling/mixed
32%
n=146
12.8 años de seguimiento
Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002
Cómo Llegar a un Acuerdo para el
Tratamiento con el Paciente Bipolar
Medicamentos Aprobados Para
Trastorno Bipolar en USA
Manía Aguda
Año
Droga
Mantención
Año
Droga
1970 Litio
1974
Litio
1973 Clorpromazina
2003
Lamotrigina
1994 Divalproato
2004
Olanzapina
2000 Olanzapina
2005
Aripiprazole
2003 Risperidona
2004 Quetiapina
Ziprazidona
Aripiprazole
2005 Carbamazepina
ER
Depresión Aguda
Año
2003
Droga
Combinación
Olanzapina –
Fluoxetina
Definiendo “Estabilizador del Ánimo”
Clase A – por ej. litio
Estabilizan ‘desde Arriba de la línea de base’
Particularmente efectivo en pacientes con
predominio polaridad maníaca
Class B – por ej. lamotrigina
Estabilizan ‘desde Abajo de la línea de base’
Particularmente efectiva en pacientes con
predominio polaridad depresiva
Class C –por ej. psicoeducación
Estabilizan ‘desde el Centro’ de la (línea de base)
Particularmente efectiva en pacientes eutímicos
Ketter and Calabrese, 2002; Vieta & Colom, 2004
La Psicoeducación Posibilita la
Colaboración y Concordancia
en un Tratamiento Amigable
Tratamiento de Mantención:
Medicamentos
Psicoeducación
Psicoterapia
Eficacia de la Psicoeducación en el
Trastorno Bipolar I y II (n=120)
Co,lom F Arch Gen Psychiatry 2003a;60:4022003a;60:402-407
Eficacia en la Prevención de Recaídas
en Pacientes con Trastorno Bipolar I
Cumplidores (n=50)
Co,lom F Arch Gen Psychiatry 2003b;64:11012003b;64:1101-1105
ADHESION AL TRATAMIENTO: ADEMAS
DE LA TERAPEUTICA FARMACOLOGICA
Terapias familiar y personal
Psicoeducación
Grupo de tratamiento
Grupo control
8
0
60
N=120
1,0
p<0,001
0,8
% recaindo
% de pacientes permaneciendo bien
100
40
20
0
TFP + medicamento
n=30
0,6
p=0,02
0,4
MC+medicamento
n=70
0,2
0,0
0
6
12
24
0
Meses
Colom F, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(4):402-407.
Miklowitz DJ, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):182-191.
10
20
30
Semanas
40
50
60
Tratamiento de la Manía
Calidad de la Evidencia
„
„
„
„
„
„
A. +-Estudios randomizados, doble ciego, controlados
con placebo con tamaño de la muestra adecuados*
B. Estudios doble ciego con tamaño de la muestra
adecuado sin grupo placebo
C. Estudios abiertos controlados con tamaño de la
muestra adecuado*
D. Observaciones no controladas. Caso clínico único
o series de casos.
E. No existe evidencia publicada, E+ en caso de
efecto de clase y E-en su ausencia
F. Evidencia negativa disponible
* Poder estadístico: muestra clínica suficientemente grande para tener un 80% de
probabilidades de detectar una diferencia significativa y ésta no es por azar
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos
Usados en Trastorno Bipolar
Profilaxis
Litio
Divalproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Oxcarbazepina
Aripiprazole
A+
A+
D
A+
EEEE-
Manía Aguda/ Mixta Depresión Bipolar Ciclos Rápidos
A+
A+
A+
F
F
D
D
A+
Sachs: Managing Bipolar Affective Disorders 2004
B
D
D
A
D
D
ED
CD
D
A
D
D
D
D
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos
Usados en Trastorno Bipolar (cont.)
Profilaxis Manía
Aguda/ Mixta
Depresión Bipolar Ciclos Rápidos
Clozapina
D
D
E
D
Haloperidol
D
A
E-
E-
Olanzapina
B
A+
A
D
Risperidona
E
A+
D
D
Quetiapina
E+
A+
A
D
Ziprasidona
E
A
E-
E-
Sachs: Managing Bipolar Affective Disorders 2004
Pauta APA para el Tratamiento de Pacientes
con Manía y Cuadros Mixtos 2002.
“ En pacientes con manía leve la monoterapia con
litio, acido valproico o un antipsicótico como
olanzapina puede ser suficiente “.
“ Alternativas con un evidencia menor para el
tratamiento de la manía y cuadros mixtos incluyen
risperidona, quetiapina y ziprazidona en lugar de
otro antipsicótico y de carbamazepina u
oxcarbazepina en vez de litio o ácido valproico “.
APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Pauta APA para el Tratamiento de
Pacientes con Manía y Cuadros Mixtos
2002.
“ El tratamiento farmacológico de primera línea
para la manía severa es el uso de litio más un
antipsicótico o ac. valproico más un antipsicótico “.
“ Los antipsicóticos deben ser disminuídos y
suspendidos lentamente, a menos que ellos sean
necesarios para controlar los síntomas psicóticos
persistentes o para prevenir una recaída ".
APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Pauta TIMA para el Trastorno Bipolar en Fase
de Mantención con Episodio Maníaco, Mixto,
Hipomaníaco Reciente(2005)
„
Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si
éste fue bien tolerado. La evidencia disponible avala las siguientes
alternativas en la prevención de nuevos episodios o tratamiento de
mantención:
Etapa 1 Para aquellos pacientes con una historia de manía
grave, se recomienda Litio o Acido Valproico. Para aquellos
pacientes con manías infrecuentes, de intensidad moderada, Litio,
Acido Valproico, o Lamotrigina son alternativas aceptables. Una
alternativa es Olanzapina
Etapa 2 Aripiprazol
Etapa 3 Carbamazepina o Clozapina
Etapa 4 Quetiapina(a) , Risperidona(a), Ziprazidona(a)
Etapa 5 Antipsicóticos Típicos, Oxcarbazepina,TEC
(a) Existe información limitada sobre estos agentes en el tto. de mantención
Suppes T, Dennehy EB, Bipolar Disorders The latest assesment and treatment strategiesl, 2005 Texas
Implementation of Medication Algorithms
Tratamiento de la Depresión
Bipolar
Pauta APA para el Tratamiento de
Pacientes con Depresión Bipolar 2002.
“ El tratamiento farmacológico de primera línea
para la depresión bipolar se inicia con litio o
lamotrigina. La monoterapia con antidepresivos no
es recomendada. Como alternativa en pacientes
con depresión grave algunos clínicos inician
tratamiento simultáneo con litio y antidepresivo “.
“ En pacientes con riesgo de suicidio, psicosis y
riesgo vital la terapia electroconvulsivante
representa una alternativa razonable ".
“ La psicoterapia interpersonal y la terapia
cognitiva pueden ser útil cuando se agregan a
la farmacoterapia “.
APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Pauta TIMA para el Trastorno Bipolar en
Fase de Mantención con Episodio
Depresivo Reciente(2005)
„
Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si
éste fue efectivo y bien tolerado. La evidencia disponible avala las
siguientes alternativas en el tratamiento de mantención:
Etapa 1 Se recomienda Lamotrigina en combinación con un agente
antimaníaco para aquellos pacientes con una manía reciente y/o
antecedente de manía grave.
Etapa 2 Litio
Etapa 3 Combinación de un antimaníaco y un antidepresivo que ha sido
efectivo incluyendo la combinación OLanzapina-Fluoxetina
Etapa 4 Valproato, Carbamazepina, Olanzapina (b), Clozapina (b),,
Quetiapina (a), Aripiprazol (a),, Risperidona (a), Ziprazidona (a),
Etapa 5 Antipsicóticos Típicos, Oxcarbazepina,TEC
(a)Existe información limitada sobre estos agentes en el tto. de mantención
(b) Considerar efectos secundarios en el uso prolongado
Suppes T, Dennehy EB, Bipolar Disorders The latest assesment and treatment strategies, 2005
Pauta TIMA para el Trastorno Bipolar en
Fase de Mantención con Episodio
Depresivo Reciente(2005)
„
Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si
éste fue efectivo y bien tolerado. La evidencia disponible avala las
siguientes alternativas en el tratamiento de mantención:
Etapa 1 Se recomienda Lamotrigina en combinación con un agente
antimaníaco para aquellos pacientes con una manía reciente y/o
antecedente de manía grave.
Etapa 2 Litio
Etapa 3 Combinación de un antimaníaco y un antidepresivo que ha sido
efectivo incluyendo la combinación OLanzapina-Fluoxetina
Etapa 4 Valproato, Carbamazepina, Olanzapina (b), Clozapina (b),,
Quetiapina (a), Aripiprazol (a),, Risperidona (a), Ziprazidona (a),
Etapa 5 Antipsicóticos Típicos, Oxcarbazepina,TEC
(a)Existe información limitada sobre estos agentes en el tto. de mantención
(b) Considerar efectos secundarios en el uso prolongado
Suppes T, Dennehy EB, Bipolar Disorders The latest assesment and treatment strategies, 2005
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos
Usados en Trastorno Bipolar
Profilaxis
Litio
Divalproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Oxcarbazepina
Aripiprazole
A+
A+
D
A+
EEEE-
Manía Aguda/ Mixta Depresión Bipolar Ciclos Rápidos
A+
A+
A+
F
F
D
D
A+
Sachs: Managing Bipolar Affective Disorders 2004
B
D
D
A
D
D
ED
CD
D
A
D
D
D
D
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos
Usados en Trastorno Bipolar (cont.)
Profilaxis Manía
Aguda/ Mixta
Depresión Bipolar Ciclos Rápidos
Clozapina
D
D
E
D
Haloperidol
D
A
E-
E-
Olanzapina
B
A
A
D
Risperidona
E
A+
D
D
Quetiapina
E+
A+
A
D
Ziprasidona
E
A
E-
E-
Sachs: Managing Bipolar Affective Disorders 2004
Tratamiento de Mantención
Indicaciones de APA 2002 para el
Tratamiento del Trastorno Bipolar
„
„
Control farmacológico
„ Episodios maníacos y mixtos graves: litio o valproato
más antipsicótico
„ Nuevos antipsicóticos tienen preferencia sobre los
antipsicóticos típicos en función del perfil de efectos
colaterales
„ Pacientes más estables: monoterapia con litio, valproato
o antipsicótico como la olanzapina
Tratamiento de mantenimiento: valproato, litio u otros
agentes que fueron usados para obtenerse la remisión, por
ejemplo, la olanzapina (varios estudios sobre el
mantenimiento de largo plazo con olanzapina concluidos
inmediatamente después de las pautas)
APA. Am J Psychiatry. 2002;159(Suppl 4):1-50.
Pauta APA para el Tratamiento de
Mantención 2002
“ Los medicamentos con la mejor evidencia empírica que apoyan
su uso en el tratamiento de mantención incluyen el litio, ácido
valproico y posibles alternativas incluyen la lamotrigina,
carbamazepina u oxcarbazepina “.
“ En pacientes tratados con un antipsicótico durante un episodio
agudo precedente, la necesidad de mantener su uso debe ser
evaluado durante el tratamiento de mantención “.
“ En pacientes que continúan presentando síntomas subumbrales
o recaídas se puede adicionar otro estabilizador del ánimo de
primera línea, un antipsicótico o un antidepresivo “.
APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos
Usados en Tratamiento de Mantención
Profilaxis
Litio
Divalproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Oxcarbazepina
Aripiprazole
A+
A+
D
A+
EEEA
Manía Aguda/ Mixta Depresión Bipolar Ciclos Rápidos
A+
A+
A+
F
F
D
D
A+
Sachs: Managing Bipolar Affective Disorders 2004
B
D
D
A
D
D
ED
CD
D
A
D
D
D
D
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos
Usados en Tratamiento de Mantención(cont)
Profilaxis
Manía Aguda/ Mixta
Depresión Bipolar Ciclos Rápidos
Clozapina
D
D
E
D
Haloperidol
D
A
E-
E-
Olanzapina
B
A
A
D
Risperidona
E
A+
D
D
Quetiapina
E+
A+
A
D
Ziprasidona
E
A
E-
E-
Sachs: Managing Bipolar Affective Disorders 2004
¡Diseñe su Propia Pauta de
Tratamiento!
„
Cada clínico puede
„
„
„
Balancear opciones disponibles en cada caso
Definir sus propias alternativas terapéuticas
Buena práctica médica requiere
„
„
Supervisión del caso clínico
Conocimiento crítico de la evidencia
„
„
„
Conocer literatura reciente
Intervenciones nuevas disponibles. Adquirir destreza en
psicoterapia o psicoeducación o buscar coterapia
Evaluación permanente del caso clínico
A.C.T.A. para el Paciente
Bipolar
Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto
Psiquiátrico Dr. Jose Horwitz
A.C.T.A:(algoritmo clínica de trastornos del
ánimo)
Pauta de Tratamiento para el Trastorno Bipolar
en Fase Hipomaníaca/Maníaca (Acta)
Mixta
Eufórica
Etapa 1 Li, AVP, CBZ, RIS, HAL, CPZ, OLZ, BZD
AVP, CBZ, RIS, OLZ, BZD
Monoterapia
Ausencia de
Respuesta
o R. Parcial
Respuesta
Continuar
Etapa 2
Li, AVP, CBZ, RIS, HAL, CPZ,
Combinación Dos
Medicamentos
Ausencia de
Respuesta
Elegir 1estabilizador +AP
Respuesta
Continuar
o R. Parcial
Etapa 3
Li, AVP, CBZ, HAL, CPZ, RIS
Combinación tres Elegir 2 estabilizadores y 1 AP
Medicamentos
Ausencia de
Respuesta
o R. Parcial
Etapa 4
Respuesta
Continuar
TEC, o CLOZ o (LI+AVP+APT ) o (LI+CBZ+APT)
Pauta de Tratamiento para el Trastorno
Bipolar en Fase Depresiva (Acta)
Con historia de
manía grave o
reciente
Con otro
Con Li
aumentar>1 estabilizador
continuar
mEq/lt
„
Etapa 1
Antimaníaco + LTG
Ausencia de
Respuesta
o Parcial
Etapa 2
Respuesta
Sin historia de
manía grave o
reciente
LTG
Continuar
LTG+ Antimaníaco+PXT, BUP
Respuesta
Continuar
Ausencia de
Respuesta
o Parcial
Etapa 3
Ausencia de
Respuesta
o Parcial
Etapa 4
Potenciar Li, LTG, T3
Respuesta
Continuar
LI, LTG, AVP; o CBZ +ISRS, BUP; VEN;A.Tric o TEC, P Sueño,T3
Pauta de Tratamiento para el Trastorno Bipolar en
Fase de Mantención con Episodio Depresivo Reciente
(Acta)
„
Etapa 1 Se recomienda el uso de lamotrigina en
combinación con otro agente antimaníaco cuando hay
antecedente manía grave o episodio maníaco reciente. La
lamotrigina como monoterapia es una opción razonable, en
caso de antecedente de manía leve o moderada.
Etapa 2
Litio
Etapa 3
Una combinación de un antidepresivo con
un antimaníaco que ha sido efectiva en el pasado
(OLZ +FLUOXETINA).
Etapa 4
AVP, CBZ, Li, RIS
Etapa 5 AP Típicos , TEC y CLZ
Recomendación para el Trastorno Bipolar en Fase de
Mantención con Episodio Maníaco, Mixto, Hipomaníaco
Reciente (Acta)
„
Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si éste fue
bien tolerado. La evidencia disponible avala las siguientes alternativas en
la prevención de nuevos episodios o tratamiento de mantención:
Etapa 1 Para aquellos pacientes con una historia de manía grave, se
recomienda Litio o Acido Valproico. Para aquellos pacientes con manías
infrecuentes, de intensidad moderada, Litio, Acido Valproico, o Lamotrigina
son alternativas aceptables.
Etapa 2 Carbamazepina, Risperidona.
Etapa 3 Antipsicóticos Típicos, TEC
Etapa 4 Clozapina
Notas (Acta)
„
„
„
„
„
„
„
Se sugiere esperar una o dos semanas antes de hacer cambios en el
régimen de tratamiento en monoterapia en la fase de hipomanía o manía si
no hay respuesta.
En caso de respuesta parcial, esperar dos a tres semanas para hacer
cambios.
Si la fase actual o precedente cursa con síntomas psícoticos, se debe
contemplar el uso de un antipsícotico.
En la etapa 3, cuando se consigna el uso de tres medicamentos, se sugiere
el uso de litio, un anticonvulsivante más un antipsícotico.
En caso de fase depresiva con síntomas psicóticos, se sugiere iniciar
tratamiento con TEC, si el paciente se negase, iniciar manejo con
estabilizador + AP y en segunda instancia agregar antidepresivo.
En Etapa 3 de mantención de episodio depresivo, una combinación de un
antidepresivo con un antimaníaco que ha sido efectiva en el pasado como la
combinación olanzapina + fluoxetina.
Cuando un paciente tiene 2 episodios de manía o depresión en años
consecutivos o 3 episodios en años alternos, un episodio de manía grave en
adolescente, o el antecedente de cuadros afectivos familiares, está indicado
el tratamiento de mantención.
Rol Emergente de los Antipsicóticos
Atípicos en el Paciente Bipolar
„
Como terapia primaria del trastorno bipolar
„
Olanzapina: manía, mantención, depresión(combinada con fluoxetina)
Risperidona: manía
Quetiapina: manía,± depresión
Ziprasidona: manía
Aripiprazole:manía ± mantención
„
Como coadyuvante del trastorno bipolar
„
„
„
„
„
„
„
„
Olanzapina: manía
Risperidona:manía
Quetiapina: manía
Clozapina: tratamiento resistente
Ketter TA Advances in Treatment of Bipolar Disorders 2005 Am Psychiatric
Psychiatric Press pag 6
Rol Emergente de los Anticonvulsivantes en
el Paciente Bipolar
„
Como terapia primaria del Trastorno Bipolar
„
Divalproato: manía, ± mantención, ±ciclos rápidos
Carbamazepina: manía, ± mantención, ± ciclos rápidos
Lamotrigina: mantención,± depresión, ± ciclos rápidos
Oxcarbazepina: ± manía
Aripiprazole:manía ± mantención
„
Como coadyuvante del Trastorno bipolar
„
„
„
„
„
„
„
„
Benzodiazepinas: angustia, insomnio, agitación
Gabapentina:angustia, insomnio, dolor
Topiramato: obesidad, trastornos alimentarios, alcoholismo, migraña
Zonisamida: ± obesidad ± trastornos de alimentación
Ketter TA Advances in Treatment of Bipolar Disorders 2005 Am Psychiatric
Psychiatric Press pag 6
Resumen y Conclusiones
•
Las pautas de tratamiento se encuentran en revisión permanente
y cambian en acuerdo a la publicación de estudios que validan
nuevas alternativas terapéuticas
•
Cada psiquiatra puede diseñar su propia pauta de tratamiento que
dependerá del caso clínico en particular, de su experiencia y de las
alternativas que disponga en su encuadre clínico
•
Realizar siempre psicoeducación e indicar psicoterapia individual
específica para cada paciente, de familia y de grupo
•
Estimular al paciente a llenar Hoja de Vida o Registro del Ánimo e
incorporarlo como socio activo del tratamiento
•
Mantener dosis máximas en tratamiento profiláctico y asegurar
acatamiento
•
Diagnosticar y tratar el abuso de sustancia, trastorno de ansiedad
y trastorno de personalidad