Revista Chilena de

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Revista Chilena de
Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 4/Nº3/2001
ULTRASONOGRAFIA
ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CHILENA
DE ULTRASONOGRAFIA EN MEDICINA Y BIOLOGIA (SOCHUMB)
EDITOR CIENTÍFICO
SOCIEDAD CHILENA DE
ULTRASONOGRAFIA
EN MEDICINA Y BIOLOGIA
Dr. Daniel Pedraza S.
Profesor adjunto Facultad Medicina
U. de Chile.
Unidad Medicina Fetal. HCUCH.
Unidad Medicina Materna y Fetal
Clínica Alemana Santiago.
DIRECTORIO 2012 - 2014
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PRESIDENTE
Dr. Carlos Díaz M.
VICE PRESIDENTE
Dr. Daniel Pedraza S.
SECRETARIO GENERAL
Dr. Juan Carlos Bustos V.
Dr. Eghon Guzmán B.
Gíneco-Obstetra, Hospital Dr. Sótero del Rio.
Asesor Programa de la mujer del Minsal
Presidente del Capítulo Chileno del Colegio y
Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Dr. Jyh Kae Nien
Profesor Asociado, Facultad Medicina,
Universidad de Los Andes
Unidad Perinatal de Apoyo Clínico,
Clínica Dávila.
Dr. Juan Pedro Kusanovic P.
Profesor Asistente Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Director-Centro de Investigación e Innovación en Medicina Materno-Fetal (CIMAF)
Dr. Fernando Viñals L.
Clínica Sanatorio Alemán.
Concepción
Dr. Humberto Vaccaro C.
Jefe Unidad de Ultrasonografía
Gineco-Obstétrica,
Clínica Las Lilas.
Secretaría: La Concepción 80.
Departamento 706. Providencia.
Fono: 09-691 2225 - Santiago de Chile
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Volumen 15, Nº 2 año 2012
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periódica y distribuida en forma gratuita
a todos los miembros al día de la Sociedad
Chilena de Ultrasonografía en Medicina
y Biología.
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Dr. José Manuel Craig V.
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15⁄ Nº 2 ⁄ 2012
Sumario
Página
Tema y Autores
47EDITORIAL
La ultrasonografía en el diagnóstico ginecológico en Chile
Humberto Vaccaro C, Fernando Amor L, Alberto Iturra A.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
49
Embarazo ístmico y acretismo placentario: Diagnóstico en I trimestre. Caso clínico
Jorge Hasbún H, Constanza Couve P, Patricio Palavecini R, Raúl Osorio P,
Mario Salamanca Z, Claudia Morales B.
53
Hernia diafragmática congénita: caso clínico y la importancia del diagnóstico prenatal
Luis Espinoza V, Elisa Díaz, Mónica Cornejo.
46
59
Vasa previa y corioamnionitis: Imágenes de un riesgo contínuo
Jorge Hasbún H, Claudia Morales H, Alejandro Rubio M, Daniel Pedraza S.
DIAGNÓSTICO GINECOLÓGICO
62
Endometriosis profunda. Desafío actual para el ultrasonografista.
Revisión de la literatura y casos clínicos
Mauricio León A, Jaime Martínez N, Alberto Iturra A, Hugo Sovino S.
70
Diagnóstico ecográfico de la disfunción del eje hipotálamo hipófisis-ovario-útero.
Propuesta de estudio
Alberto Iturra A, Humberto Vaccaro C, Fernando Amor L.
75
Normas de publicación
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 ⁄ Nº 2 ⁄ 2012
Editorial
LA ULTRASONOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO GINECOLÓGICO EN CHILE
La incorporación masiva del ultrasonido diagnóstico en la práctica clínica de
la gíneco-obstetricia en los últimos años de la década 1970-1980, constituyó
una verdadera revolución en la praxis de la especialidad. Sin duda, su desarrollo
más espectacular estuvo en el área de la obstetricia, tanto en el diagnóstico
prenatal de malformaciones congénitas, trastornos del crecimiento, selección de
población de riesgo de aneuploidías, como en la posibilidad de acceder al feto
con fines terapéuticos. El Doppler fetal y materno ha agregado al diagnóstico
morfológico, el diagnóstico funcional.
En este contexto, la ecografía ginecológica se convirtió en el pariente pobre de
la exploración ultrasonográfica en nuestro ámbito clínico. Los primeros esfuerzos
para caracterizar las masas anexiales por vía transabdominal y poder tener así
un impacto en el diagnóstico precoz del cáncer ovárico, fueron abandonados por
Stuart Campbell en la década de los 80, por la baja especificidad del método.
La ecografía transvaginal que debió haber dado un fuerte impulso a la
precisión diagnóstica, tuvo como principal escollo en este aspecto, a los propios
ecografistas. El diagnóstico debía ser meramente descriptivo. La etiología era
resorte del estudio histopatológico. Se hicieron comunes términos como masa
compleja, tumor sólido-quístico, masa anexial, etc.
En la Unidad de Ultrasonografía del Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Salvador y como consecuencia lógica de la experiencia que se iba
acumulando, comenzamos a ponerle “nombre y apellido” a las tumoraciones
anexiales. Fruto de esta política, fue la publicación en 1998 del trabajo
“Cuerpo Lúteo Hemorrágico: Oveja con Piel de Lobo”(1), el primero en Chile en
comprometer al ecografista con un diagnóstico preciso. Nuestro predicamento
que no solo podíamos sino que debíamos hacer un diagnóstico etiológico en la
mayoría de las masas anexiales, fue fuertemente resistido al comienzo, pero el
tiempo nos dio la razón.
En la actualidad, se han definido las características específicas de las imágenes
anexiales habituales, desde la patología funcional intrascendente hasta el cáncer
de ovario. Existe consenso en la literatura en este sentido, aceptándose que en
estas circunstancias, se debiera hacer un diagnóstico etiológico adecuado en
aproximadamente el 90% de los casos o más.
El diagnóstico etiológico preciso de la mayoría de las imágenes anexiales
anormales mediante ultrasonido, ha tenido un impacto en el manejo clínico de
éstas. Las consideradas funcionales o intrascendentes, a lo más ameritan un
control posterior. Las estructurales consideradas benignas, pueden observarse
por periodos prolongados o resolverse de manera poco invasiva mediante
laparoscopía. Las imágenes sugerentes de malignidad, deben estudiarse de
forma más completa y eventualmente resolverse con criterio oncológico.
La manera de informar la patología anexial también ha sufrido un cambio
fundamental. Los informes vagos o genéricos de tiempos pretéritos, han dado
paso a sistemas que además de sugerir con alta probabilidad un diagnóstico
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48
específico, orientan al clínico hacia una conducta consecuente con los hallazgos. La Sociedad
Radiológica de Estados Unidos, propuso un sistema para el diagnóstico mamario, en 1992,
denominado BIRADS(2); este sistema se extendió al tiroides (TIRADS) y en 2009 al hígado (LIRADS).
Ese mismo año propusimos el sistema GIRADS(3) para su utilización en patología anexial método
que ha sido reconocido por recientes publicaciones relacionadas con el tema(4-7).
Así como ha progresado el rendimiento del ultrasonido diagnóstico en la patología anexial,
también lo ha hecho con las lesiones uterinas, utilizando tanto la ecografía transvaginal convencional,
como la hísterosonografía y las capturas tridimensionales que permiten el examen del órgano en el
corte coronal. Las malformaciones uterinas y las lesiones estructurales como miomas, adenomiosis
y pólipos, pueden certificarse con mucha precisión. También han aparecido técnicas para investigar
patologías que aparecían fuera del alcance del ultrasonido, como la ultrasonografía transvaginal
extendida en la búsqueda de endometriosis profunda y el aporte creciente del ultrasonido a la
uroginecología, con el estudio del piso pélvico.
De la misma manera que la ultrasonografía ginecológica estructural dejó su condición de “pariente
pobre” de la ecografía obstétrica, esperamos que la ecografía ginecológica funcional siente sus
reales en la práctica clínica de la especialidad, considerando especialmente la gran cantidad de
información que puede aportar.
Un primer impulso en la comprensión de los cambios funcionales ginecológicos pesquisables
por ecografía, lo dio Gustavo Gormáz y cols. con su trabajo Clasificación Morfológica-funcional del
Endometrio(8). La clasificación del endometrio propuesta por el Dr. Gormáz está plenamente vigente
y tuvimos el privilegio de escucharla en una reunión clínica del Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Salvador, varios años antes de su publicación.
Durante la exploración ultrasonográfica transvaginal, el ecografista tiene la oportunidad de obtener
valiosa y rápida información clínica con solo mirar a la paciente y efectuar algunas preguntas básicas:
edad, paridad, situación hormonal (pre o post menopáusica), hormonoterapia, uso de ACO, FUR,
somatotipo, presencia de hirsutismo. Agregando el diagnóstico del médico tratante y los hallazgos
a la exploración, se puede confeccionar una hipótesis diagnóstica no solo estructural, sino también
funcional que será, con mucha certeza, una herramienta poderosa para el diagnóstico clínico.
El talón de Aquiles de la ultrasonografía en ginecología, es ser operador dependiente, lo que por
otra parte es inherente a una gran cantidad de procedimientos del arte médico. Buen equipamiento,
dedicación preferencial y educación continúa, pueden constituir una buena trilogía para el progreso
en el diagnóstico ultrasonográfico.
Dres. Humberto Vaccaro C, Fernando Amor L, Alberto Iturra A.
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DIAGNÓSTICO
Hasbún
J. Rev ChilPRENATAL
Ultrasonog. 2012; 15(2): 49-52.
Embarazo ístmico y acretismo placentario:
Diagnóstico en I trimestre. Caso clínico
Drs. Jorge Hasbún H (1), Constanza Couve P (4), Patricio Palavecini R (2), Raúl Osorio P (1),
Mario Salamanca Z (1), Claudia Morales B (3).
1. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile (HCUCH),
2. Departamento de Radiología HCUCH. Santiago, Chile.
3. Departamento de Anatomía Patológica HCUCH. Santiago, Chile.
4. Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad de Valparaíso, Hospital Van Buren. Chile.
Abstract
The diagnosis of placenta accreta is often
made during the second half of pregnancy, usually
associated with previous placenta. Here we present a
case of pregnancy implantation in the uterine isthmus
diagnosed during the 8th week of gestation. Among
the ultrasound findings to highlight we found isthmic
bulging by the gestational sac with fetal heartbeats,
empty uterine cavity and cervical canal, absence of
myometrium along the vesico-uterine septum and
posterior signs of early placental accretism. At thirteen
weeks dilated vessels and irregularly shaped lacunae
with turbulent blood flow were seen in the placenta.
Expectant management was made confirming accretism
with placenta percreta involving the parametrium
and respecting the bladder. Cesarean section with
hysterectomy was made at 34th weeks in conjunction
with interventional radiology (Vascular ballooning of
the internal and common iliac arteries) with good
maternal and perinatal outcomes. Pathology analysis
confirmed prenatal findings.
Keywords: Accretism, Isthmus, Placenta percreta.
Resumen
El diagnóstico de acretismo placentario se
realiza en la segunda mitad del embarazo, asociado
frecuentemente a placenta previa. Presentamos un
caso clínico en el que se observó una implantación
ístmica en la semana 8, destacando los signos de
abombamiento ístmico global con saco gestacional
y embrión vivo, cavidad corporal uterina vacía, canal
cervical vacío, ausencia de miometrio en tabique
vesico-uterino y posteriormente signos sugerentes de
acretismo en semana 13 con desarrollo de vasculatura
subplacentaria y luego lagunas vasculares de flujo
turbulento.
Se hizo un manejo espectante confirmando
durante la evolución signos de acretismo y percretismo
miometrial, extenso desarrollo vascular en parametrios
y sin invasión vesical. Fue interrumpida con 34
hasbun-acretismo.indd 49
semanas, por cesárea-histerectomía, optimizada
con técnica radiológica intervencional (oclusión
vascular intraoperatoria en secuencia de arterias
ilíacas internas e íliacas comunes) con buen resultado
materno y perinatal. La anatomía patológica confirmó
diagnósticos ultrasónicos.
Palabras clave: Acretismo, Istmo, Percretismo.
El acretismo placentario (AP), es una adherencia
anormal de la placenta a la pared uterina con invasión
del trofoblasto al tejido subyacente en ausencia de
decidua basal y capa fibrinoide de Nitabuch, con
penetración de profundidad y extensión variables,
pudiendo alcanzar la serosa uterina y órganos vecinos.
Ocurre como complicación en el 0.8 /1.000 a 3/1.000
nacimientos (1,2), con factores de riesgo como cesárea
anterior, placenta previa, cirugía uterina y legrados lo
que indica que una deficiencia del desarrollo decidual
por disfunción del endometrio es el factor crítico en
su etiopatogenia (3,4).
Tiene prevalencia variable (1/5.450 a 1/2.500
partos) por diferencias en su definición anatomo-clínica
y por la tasa local de cesáreas y cuyo incremento ha
determinado una frecuencia ascendente de AP en la
población de embarazadas, con aumento progresivo
del riesgo individual en la paciente con una a más
cesáreas.
Los signos diagnósticos imagenológicos de AP
detectan un defecto de la interfase miometrio-placentaria
(pérdida del espacio claro retroplacentario), aumento
de flujo vascular del miometrio subplacentario y lagunas
intraplacentarias que distorsionan su apariencia y que
pueden ser extensas. En ocasiones se puede observar
protrusión de la placenta e invasión a la vejiga.
Estos signos se pesquisan habitualmente en la
segunda mitad de la gestación y en el III trimestre
ya que son más fáciles de observar a mayor edad
gestacional, pero su observación puede ser tardía si
se producen emergencias por aborto o prematurez(5).
Dado que las complicaciones ocurren más
49
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frecuentemente en el período periparto, es conveniente
anticipar el diagnóstico de AP en la primera mitad
del embarazo para aplicar estrategias preventivas,
oportunas y seguras (6,7).
Presentamos una paciente con implantación
ístmica que evolucionó a placenta previa central, acreta
extensa, en la cuál se hizo un diagnóstico precoz
de AP entre semanas 8 y 13 de embarazo y que se
resolvió con cesárea-histerectomía en semana 34.
Caso clínico
Treinta años, gesta 3, para 1, cesárea anterior
y 1 aborto espontáneo. El examen de ultrasonido
(US) en semana 8 demuestra un saco gestacional de
localización baja y sospecha de embarazo cervical,
embrión vivo y edad gestacional de 8 semanas.
En US semana 12 se observa saco gestacional
con embrión vivo, de localización supracervical, que
abomba globalmente el istmo uterino, una interfase
miometrio-vesical delgada sin miometrio visible
deformada por abombamiento, la cavidad corporal
uterina y el canal endocervical se observaron vacíos
(Figura 1). Hay imágenes de vasos abundantes y
dilatados bajo la vejiga, sin fenestraciones del tabique
ni protrusión a vejiga (Figura 2) y lagunas placentarias
irregulares, con flujo turbulento (Figura 3).
50
Figura 1. Implantación ístmica con saco gestacional y
embrión vivo, cavidad corporal vacía, abalonamiento del
istmo (“útero en guitarra”) y cicatriz indemne.
Figura 2. Distensión del tabique útero-vesical, ausencia de
miometrio, gran desarrollo vascular subplacentario y flujo
turbulento en embarazo ístmico.
Figura 3. Acretismo placentario con lagunas vasculares
grandes y numerosas (Grado 3) y extenso desarrollo
vascular subplacentario.
Se confirmó trofoblasto sobre el cuello, sospechando
implantación ístmica, localización ectópica en cicatriz
uterina o en canal cervical y se definió un manejo
espectante.
Evolucionó sin incidentes (metrorragia o
contracciones uterinas anormales) hasta la semana
32, en que es hospitalizada por dolor punzante y
persistente, mal tolerado, en hipogastrio.
Se manejó con reposo estricto, analgesia oral y
control de la evolución del dolor, observación clínica
y monitoreo de contractilidad uterina, reevaluación
imagenológica seriada, cistoscopia y rectoscopía
para excluir compromiso de órganos vecinos que
resultaron negativos.
Con 34+2 semanas, pruebas de coagulación
normales y diagnósticos confirmados, se aplicó el
protocolo de interrupción de placenta acreta previa
central, efectuando cesárea-histerectomía con
conservación de ovarios, incluyendo modificación
técnica de radiología intervencional (oclusión vascular
bilateral y en secuencia, de arterias ilíacas internas
e ilíacas comunes) determinada por la extensión del
compromiso vascular, sin incidentes.
Se obtuvo un recién nacido femenino, 2.100
gramos, Apgar 9-9.
El examen macroscópico de la pieza operatoria
y la anatomía patológica confirmaron implantación
ístmica con acretismo y percretismo extenso (Figura 4).
La microscopía demostró percretismo intramiometrial
ístmico y acretismo cervical.
Figura 4. Pieza operatoria del caso clínico: útero con placenta
previa central, ístmica “in totum” y percreta transmural.
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Hasbún J. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): 49-52.
La evolución del puerperio fue favorable, sin
metrorragia, conservando lactancia y con un proceso
residual inflamatorio de parametrios y del celular
pelviano al examen vaginal, probablemente secundario
a la embolización de ilíacas internas y al extenso
compromiso parametrial.
Discusión
1. Diagnóstico diferencial: en las imágenes iniciales
se observaron dos de los criterios sugerentes de
embarazo ectópico en cicatriz uterina (7): ausencia
de miometrio en tabique útero-vesical y cavidad
uterina vacía. Sin embargo, el seguimiento en la
semana 12 demostró abombamiento ístmico-cervical
con el saco gestacional en su interior (en “esfera de
reloj”) y además extensa vasculatura en el tabique
vesico-uterino con numerosas lagunas placentarias
con flujo turbulento, signo propio de AP (Figura 3 ).
En la zona probable de cicatriz de cesárea se
observó miometrio aparentemente indemne sin
imagen de “nicho”, pero con vasos muy dilatados
y saco gestacional adyacente inmediatamente por
debajo, sugiriendo una implantación primaria ístmica
y no en cicatriz o cervical. Se planteó diagnóstico
de AP y se diseñó el manejo apropiado.
Pese al extenso desarrollo vascular, en el tabique
vesico-uterino no se visualizó su fenestración ni
protrusión vascular o de placenta en vejiga, (Figura
2) confirmado por citoscopía .
Se ha descrito diagnóstico de AP por imágenes,
precozmente, antes de semana 20, en dos casos (8,9)
en los cuáles se decidió la interrupción quirúrgica
del embarazo e histerectomía en semana 15, con
sangrado materno de 5.450 y 12.000 ml y en otras
cuatro pacientes (10,11), que recibieron una terapia
protectora preoperatoria con embolización arterial
de ilíacas internas antes de la interrupción del
embarazo siendo el sangrado de 400 a 3000 ml. Otra
paciente de la misma serie, con diagnóstico precoz,
pero sin embolización, permaneció con embarazo
hasta semana 34, luego cesárea-histerectomía y
sangró 2.000 cc.
En estas pacientes se consideró la posibilidad de
rotura uterina y hemorragia cataclísmica con riesgo
de muerte materna para indicar una interrupción del
embarazo, sin embargo, como lo demuestra nuestro
caso, la interpretación inicial de las imágenes en
el diagnóstico de embarazo en cicatriz puede ser
discutible y la progresión de la implantación puede ser
hacia istmo(12), la evolución a rotura es extremadamente
infrecuente (13), hay casos de evolución favorable
aún con rotura inicial (14) y en el manejo espectante,
la interrupción oportuna ante inminencia de rotura,
ha evitado la muerte materna (15). Por estas razones,
a diferencia del ectópico tubario, en AP ístmico,
es posible la sobrevivencia perinatal y la conducta
asumida en los casos citados es discutible.
2. Manejo antenatal e intraparto: durante la evolución
del embarazo se observó un crecimiento fetal normal,
se confirmó la placenta previa central y un aumento
de la vascularización especialmente notable hacia
parametrios, no observado en otros casos de AP,
sugiriendo invasión transmiometrial y compromiso
cervical, con flujo turbulento de alta velocidad.
Se indicó reposo estricto con evaluación del dolor
pelviano ante la posibilidad de ruptura espontánea por
invasión trofoblástica transmiometrial y precauciones
para interrupción de urgencia; el incremento del
dolor determinó la hospitalización en la semana 32.
En la planificación de la cesárea-histerectomía se
consideró el gran desarrollo vascular periplacentario
y en parametrios, probablemente anastomótico
desde la circulación distal con un riesgo potencial
de hemorragia intraparto mayor, por lo que se
modificó el procedimiento protocolizado de radiología
intervencional intraoperatoria efectuando una oclusión
vascular en secuencia de arterias ilíacas (internas
y comunes), logrando un control satisfactorio del
sangrado intraparto.
Después del parto, la observación macroscópica
de la pieza operatoria, la ausencia de percretismo
vesical y el examen histopatológico confirmaron
la implantación ístmico-cervical del trofoblasto y
la extensión parametrial del percretismo, lo cuál
confirmó la interpretación inicial de las imágenes
del US observadas en semanas 8 y 12.
La observación del percretismo hasta la serosa
uterina es sugerente de que el dolor progresivo en
hipogastrio representó una distensión máxima del
istmo uterino e inminencia de rotura.
En nuestro caso, con un diagnóstico temprano de
acretismo en la semana 12, se logró llevar el embarazo
a la semana 34, lo que permitió la sobrevivencia
perinatal. En el parto, la técnica modificada de
oclusión vascular permitió una intervención expedita,
con control hemostático y estabilidad hemodinámica
materna durante la cirugía, sin hemorragia (Htco de
32%) y evolución sin incidentes.
51
Conclusiones
1. Se diagnosticó por primera vez acretismo placentario
e implantación ístmica en el primer trimestre del
embarazo.
2. En las imágenes diagnósticas la implantación
ístmica puede cursar con abalonamiento del
istmo y del cérvix, ausencia de miometrio en
tabique vésico-uterino, cavidad uterina corporal
vacía, ausencia de percretismo vesical y extenso
acretismo miometrial, cervical y parametrial.
3. En el primer trimestre hay que hacer el diagnóstico
diferencial entre implantación ístmica, implantación
cervical e implantación en cicatriz uterina.
4. La interrupción electiva en semana 34 tuvo un
buen resultado perinatal.
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5. El estudio histopatológico confirmó el diagnóstico
antenatal sugerido por las imágenes.
9.
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52
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Correspondencia: Dr. Jorge Hasbún H.
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Espinoza L. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): 53-58.
Hernia diafragmática congénita: caso clínico
y la importancia del diagnóstico prenatal
Dr. Luis Espinoza V (1), Elisa Díaz (2), Mónica Cornejo (2).
1. Unidad de Ultrasonografía Hospital del Profesor. Universidad Diego Portales. Santiago, Chile.
2. Estudiantes de Medicina, Universidad Diego Portales. Santiago, Chile.
Abstract
Congenital diaphragmatic hernia (CDH) is a disease
with a high postnatal morbidity and mortality due to
the lung hypoplasia associated, which is why it is so
important an early diagnosis, being recommended
in average in the second trimester of gestation. This
finding allows a proper immediate management of the
newborn in a specialized health center.
Through a case report we will present a review
of CDH types and diagnosis, making emphasis in the
ultrasonographic diagnosis during pregnancy.
Resumen
La Hernia Diafragmática Congénita (HDC) es una
enfermedad que presenta una alta morbimortalidad
postnatal por la hipoplasia pulmonar asociada, por
esto es importante un diagnóstico precoz, siendo
recomendado en promedio dentro del segundo
trimestre de gestación. Este hallazgo permite un
adecuado manejo inmediato del recién nacido en un
centro de salud especializado.
En base al caso clínico que se presentará a
continuación realizamos una revisión sobre los tipos
y el diagnóstico de la HDC haciendo énfasis en el
diagnóstico ultrasonográfico durante el embarazo.
Caso clínico
Sra. DBC, primigésta, sin antecedentes mórbidos
relevantes, cursando un embarazo controlado
aparentemente fisiológico, con 4 exámenes
ultrasonográficos informados como normal (2 en
el primer trimestre y 2 en el segundo trimestre); se
envía a la evaluación ecográfica del tercer trimestre.
Se realiza el examen a las 36 semanas de gestación,
durante el procedimiento se plantea el diagnóstico de
hernia diafragmática izquierda, caracterizada por la
presencia de asas intestinales y sombra gástrica a
nivel de la visualización de las 4 cámaras del corazón
(corte transversal a nivel del tórax) (Figuras 1, 2 y
3); se busca en forma dirigida la presencia de otras
malformaciones no evidenciándose otras alteraciones
anatómicas.
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53
Figura 1. Corte transversal a la altura de tórax del feto,
donde se observa corazón y burbuja gástrica a nivel.
Figura 2. Corte transversal a la altura de abdomen del
feto, deonde se constata ausencia de burbuja gástrica en
su posición normal.
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RN cursa sin signos de infección, con alimentación
parenteral desde el parto por 9 días, y es dado de
alta en buenas condiciones generales con un peso
de 3.175 gramos.
Figura3. Corte transversal a la altura del tórax del feto,
donde se vuelve a observar corazón y burbuja gástrica
en paralelo.
54
El informe ecográfico da como resultado: Gestación
única, viva, de 36 semanas, peso estimado de 2.870
gramos, creciendo en percentil 50; líquido amniótico
normal, observación de hernia diafragmática izquierda.
Se informa a médico tratante, el que decide el
manejo en un centro de alta complejidad con el fin de
dar una atención integral a la embarazada y su hijo.
Se realiza una interrupción programada vía cesárea
a las 39 semanas, cuyo resultado es un RN sexo
femenino, con un peso de 2.951 gramos y una talla
de 50 centímetros, APGAR 3 al minuto y 8 a los cinco.
El RN se intuba previo a iniciar ventilación
espontánea, sin incidentes y se conecta a ventilación
mecánica intermitente (VMI), evolucionando en forma
estable, se completa evaluación con:
• Ecocardiograma que muestra corazón
estructuralmente normal, con una insuficiencia
mitral y tricúspidea leve.
• Eco abdominal que muestra gran parte del
contenido de intestino delgado y grueso en
hemitórax izquierdo.
• Eco cerebral sin hallazgos patológicos.
El RN se maneja con VMI; al tercer día de vida se
realiza cirugía vía laparoscópica sin incidentes. En el
postoperatorio inmediato evoluciona con neumotórax
a tensión, se maneja con drenaje pleural y se requiere
conexión a ventilación de alta frecuencia la que se
mantiene por 24 horas y se vuelve a VMI. Evoluciona
favorablemente desde el punto de vista quirúrgico, con
tránsito intestinal normal, se comienza a realimentar
al 4º día post operatorio. Se dejó drenaje pleural con
aspiración por 5 días.
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Introducción
Debido al aumento de disponibilidad y la calidad
de las técnicas ultrasonográficas prenatales, se
ha logrado diagnosticar enfermedades prenatales
sintomáticas y no sintomáticas precozmente, como
es la hernia diafragmática congénita (HDC) (1) ,
enfermedad que afecta a uno de cada 2.000 a 5.000
RN internacionalmente (2-5), pudiendo ser estas cifras
aún mayor si se consideraran los fetos abortados y
muertes fetales prenatales (3), y siendo su tasa de
diagnóstico prenatal del 59% en países desarrollados(2).
La detección precoz de hernia diafragmática
permite la interrupción de forma programada del
embarazo, modo del parto y modificación del lugar
del parto a un centro de alta complejidad donde la
atención será realizada en forma integral por un equipo
conformado por Gineco-Obstetras, Neonatólogos y
Cirujanos Infantiles, brindando así la mejor atención
tanto a la madre como al RN.
La importancia del diagnóstico precoz de esta
enfermedad radica en que la hipoplasia pulmonar
e hipertensión pulmonar persistente asociadas a la
HDC, llevan a una alta tasa de mortalidad neonatal.
La sensibilidad del ultrasonido para detectar las
HDC es de amplio rango, y aún más sensible cuando
está asociado a otras malformaciones, gestación
avanzada, y el examinador es un ultrasonografista
experto (5).
La edad gestacional promedio para el diagnóstico
de HDC es alrededor de las 24 semanas (4), donde
se puede observar polihidroamnios, ausencia de
burbuja gástrica o en su defecto, presencia de burbuja
gástrica intratorácica, alteraciones mediastínicas,
reubicación del corazón alejado de la zona de
herniación, circunferencia abdominal disminuida, y
menos frecuente, hidrops fetal (2).
Una herramienta útil para evaluar el pronóstico
es el uso de la ultrasonografía, midiendo la relación
entre el área pulmonar y la circunferencia craneana
(LHR), la posición del hígado y del estómago. Otra
medición útil es la del volumen pulmonar fetal utilizando
resonancia magnética fetal (2).
Otros hallazgos ultrasonográficos específicos
dependen del tipo de HDC.
Clasificación de hernia diafragmática congénita
según anatomía.
El diafragma se forma entre la cuarta y la octava
semana de edad gestacional y se origina de la fusión
del septum transverso, del mediastino (mesenterio
dorsal del esófago), de la membrana pleuroperitoneal
y de los músculos de la pared corporal (6,8)(Figura 4).
10-01-13 15:55
Figura 4. Embriología y anatomía. El diagrama muestra los cuatro principales precursores embriológicos del diafragma y
de las partes derivados de las mismas. Las tres mayores aberturas a través del diafragma también se muestran: la vena
cava inferior (1), esófago (2), y la aorta (3).
Chayhan G. MD. Babyn P. MD, Cohen R. MD, Langer J. MD, Multimodality Imaging of the Pediatric diaphragm: Anatomy and Pathology
Conditions. RadioGraphics 2010; 301797-1817. Obtenido de http://rediographics.rsna.org/content/30/7/1797.full
La HDC ocurre por el defecto entre la fusión de la
membrana pleuroperitoneal con las otras porciones
o por el retorno prematuro del intestino a la cavidad
abdominal con la herniación de las vísceras abdominales
a la cavidad torácica.
La HDC se clasifica de acuerdo a la localización
anatómica del defecto del diafragma. El tipo de HDC
depende en qué lugar ocurra el cierre incompleto(Figura
5), y se divide principalmente en Hernia de Bochdalek
y Hernia de Morgagni o Paraesternal (1,2,4,5,7).
La Hernia de Bochdalek o Posterolateral es el tipo
más común de HDC (85%-90% de los casos)(8,9) se
produce por la falla en el cierre de la comunicación
primitiva entre la pleura y la cavidad peritoneal
(conducto pleuroperitoneal)(2). El 80% de los casos
se produce en el lado izquierdo (2), esto es porque
el canal pleuroperitoneal derecho se fusiona antes
que el izquierdo y el hígado apoya el hemidiafragma
derecho, aunque también en ocasiones puede ser
bilateral.
La Hernia de Morgagni o Paraesternal se debe al
fracaso de la fusión de la membrana pleuroperitoneal
anterior con el esternón y los cartílagos costales
durante la embriogénesis (hernia de la porción
antero-medial del diafragma)(2). La hernia que se
produce en el triángulo esternocostal derecho es en
realidad la hernia de Morgagni y la que se produce
en el triangulo esternocostal izquierdo se denomina
hernia de Larry(4).
Otros tipos de HDC menos frecuentes son la
hernia hiatal que surge de un orificio fisiológico, y la
hernia central o del septum transverso (8).
El contenido de estas hernias pueden incluir grasa,
epiplón o vísceras sólidas o huecas (bazo, estómago,
intestino delgado o grueso)(2,6,7,8) y su impacto en la
vida del recién nacido es de consideración variable
según el tipo de hernia y su contenido (2,8,10).
Figura 5. Tipos de Hernias Diafragmáticas.
Chavhan G B et.al
Obtenido en Radiographics 2010; 30: 1797-1817.
Principales hallazgos ultrasonográficos y de imagen
El diagnóstico de la HDC puede ser pre o postnatal.
El prenatal se realiza por ultrasonografía de rutina
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55
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en el 40-60% de los casos (2,4) y la edad gestacional
al momento de la detección es en promedio a las
24 semanas (2,11). La característica diagnóstica es la
presencia de vísceras abdominales intratorácicas,
observándose el intestino delgado y estómago
más frecuentemente, en un 90% (2); además se
puede observar desviación mediastínica y cardiaca
contralateral, pequeña circunferencia abdominal fetal
y polihidroamnios (70%)(11,12,19).
La medida del volumen pulmonar, del radio de área
de pulmón a circunferencia de cabeza (LHR), lado del
defecto diafragmático (izquierdo-derecho), cálculo de
la posición del hígado y presencia de anormalidades
asociadas (factores de pronóstico negativos, por
ejemplo riñón intratarácico(13) son usadas para realizar
el diagnóstico de HDC, y establecer riesgo de morbimortalidad, viéndose que el LHR descrito por primera
vez por Metkus et al, método altamente utilizado
para medir el tamaño pulmonar, en que la medición
del área pulmonar consisten en la multiplicación del
diámetro más largo de la zona pulmonar contralateral
por la parte más larga perpendicular a éste (21) y la
medición de la circunferencia craneana, es más
sensible para predecir la morbilidad, mientras que
la medida del volumen pulmonar fetal es más útil
que el LHR en fetos sin herniación de hígado (5). Sin
embargo, Peralta et al, 2005 establece LHR observado
versus el esperado (LHR O/E)(22), relación que mide
el LHR ideal y el LHR esperado para cada edad
gestacional (23), siendo éste un marcador más integral
y exacto para cuantificar la hipoplasia pulmonar y las
tasas de sobrevida neonatal. Así, se observó que los
fetos con LHR O/E <15% tienen extrema hipoplasia
pulmonar fetal y casi no sobreviven; LHR O/E entre
15 y 25% tienen hipoplasia pulmonar severa y su
supervivencia es de alrededor de 15%; el LHR O/E
entre 26 y 45% presentan hipoplasia moderada con
una tasa de sobrevida entre el 30 al 60% y los fetos
con LHR O/E > a 45% presentan una hipoplasia leve
y es muy probable que sobrevivan (24,25).
En el caso de HDC derechas el diagnóstico antenatal
es un poco más difícil, pues el pulmón y el hígado
presentan características ecogénicas similares (7).
En un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico
de HDC aislada, diagnosticadas prenatalmente en fetos
nacidos durante el 2002 al 2007 en 5 instituciones
participantes en Japón, se estableció un sistema de
riesgo de estratificación para una mortalidad de 90
días, para detectar la severidad clínica en RN con
HDC a través de los hallazgos ultrasonográficos.
Los pacientes fueron clasificados en 3 grupos de
riesgo: el grupo A consistió en RN que mostraron
el hígado bajo el diafragma, con una razón del área
transversa contralateral del pulmón versus el tórax
(L/T) de ≥0.08; el grupo B de RN que mostraron el
hígado bajo el diafragma con razón L/T <0.08 o el
hígado arriba del diafragma con razón LT ≥0.08, y
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un tercer grupo, el C, de infantes que mostraron el
hígado arriba del diafragma con razón L/T <0.08. La
mortalidad en 90 días en los grupos A, B y C fue de
0,0%, 20,0% y 65,0% respectivamente; las tasas de
altas sin complicaciones fueron de 95,8%, 60,0% y
5,0%, respectivamente. Este sistema permitió reflejar
con precisión la severidad clínica de RN con HDC sólo
a través de hallazgos ultrasonográficos y sin considerar
otras manifestaciones clínicas perinatales (10).
En otro estudio realizado en el Texas Children’s
Fetal Center, del Texas Children›s Hospital, Houston, en
Estados Unidos, se evaluó el riesgo de complicaciones
(tasas más altas de herniación de hígado, necesidad
de reparación, y uso oxigenación de membrana
extracorpórea) en RN vivos con HDC, comparando
grupos diagnosticados prenatalmente versus postnatal,
donde se concluyó que pacientes con diagnóstico de
HDC postnatal son un grupo de más alto riesgo y que la
evaluación prenatal y manejo multidisciplinario perinatal
permite mejores resultados en estos pacientes (14).
Los pacientes diagnosticados prenatalmente
tendrán que someterse a otros estudios de imágenes
para evaluar alguno de los factores pronósticos y
estudios genéticos para descartar anomalías congénitas
asociadas ya que se han encontrado alteraciones
cromosómicas en 10-34% de los diagnósticos, siendo
con las de mayor asociación las duplicaciones y
supresiones cromosómicas (Sd. de Turner, sd. de
Down, trisomía 13 entre otras)(6,15).
Existe también relación entre la HDC y otras
malformaciones en un 39% de los casos, siendo las
más comunes malformaciones del sistema nervioso
central, cardíacas, gastrointestinales, y renales (16,18).
La ultrasonografía 3D es una herramienta que
permite medir la proporción entre el área pulmonar
fetal y la circunferencia craneana (LHR)(2,5,18), la
posición del hígado y del estomago (5); la ecografía
color se puede hacer para comprobar la posición de
la vena umbilical y de los vasos hepáticos (2,4); y la
resonancia magnética que se utiliza para evaluar el
volumen pulmonar(17) o distinguir una HDC de otras
malformaciones (2). Es importante saber el LHR es <1
y si existe herniación del hígado, pues se demostró
que son predictores de mal pronóstico (2) al igual que
el polihidroamnios.
El diagnóstico postnatal se hace fácilmente
sobre la base de los síntomas y signos físicos. Una
radiografía de tórax y abdomen simple informa de
la posición de las vísceras; gases sanguíneos y pH
reflejan la eficiencia del intercambio y otros índices
perfeccionan este análisis (18).
Comentarios
Los avances tecnológicos en la actualidad están
permitiendo imágenes ultrasonográficas de mejor
calidad, que permitirían un aumento de la pesquisa
de las alteraciones congénitas prenatales.
10-01-13 15:55
El diagnóstico antenatal de HDC es a menudo hecho
en los tiempos promedio internacionalmente, siendo
éste idealmente a las 24 semanas de gestación (5), y
esto permite el manejo prenatal (la corrección abierta
de la hernia en el pasado y la obstrucción traqueal
por fetoscopía reversible hoy en día) que puede ser
indicada en casos con hipoplasia pulmonar severa y
un pronóstico nefasto (18), permitiendo el tratamiento
precoz después del nacimiento que al menos requiere
de todos los refinamientos del cuidado crítico incluyendo
en muchos casos la oxigenación de membrana
extracorpórea previo a la corrección quirúrgica.
La estrategia actual en tratamiento se basa
en la oclusión traqueal fetoscópica con balón (26,28),
impidiendo el paso de fluídos traqueobronquiales
e induciendo un crecimiento acelerado pulmonar a
través de estímulo directo mecánico y secreción de
factores de crecimiento (26,28). Con este procedimiento
se han observado resultados variables según la
experiencia de los diferentes grupos. Sin embargo,
en el grupo Euro-CDH, que creó y ha aplicado la
técnica mayoritariamente hasta ahora, se ha logrado
la colocación y retirada del balón con éxito en los
más de 150 casos realizados, con una sobrevivencia
global del 60%(27), viéndose este resultado asociado
a la gravedad inicial del cuadro según el LHR O/E21.
Hasta el 2009, el consorcio de oclusión traqueal
fetal (FETO) europeo había realizado 200 de estos
procedimientos, con una tasa de sobrevivencia del
50% con fetoscopía, mientras que se estima una tasa
de sobrevivencia en HDC del 30% sin fetoscopía,
además de una disminución en las tasas de displasia
broncopulmonar desde un 70% a menos de un 40%
en fetos intervenidos (28). La experiencia en Chile es
menor, contando sólo el Hospital Clínico de la Pontificia
Universidad Católica de Chile, la Clínica Alemana,
la Clínica Las Condes, y el Hospital de Talca, con la
tecnología idónea para realizar este procedimiento (29).
Sin embargo, y considerando que este método
de imagen es observador dependiente, los hallazgos
pueden pasar desapercibidos en las semanas de
gestación correspondiente a un diagnóstico oportuno,
como ocurrió en el caso clínico presentado, por
lo que, para realizar un buen diagnóstico prenatal
precoz se necesita de un observador experto, por
otra parte se ha establecido que la sensibilidad de
diagnóstico por imagen aumenta cuando el defecto
está asociado a otras anormalidades, con la edad
gestacional avanzada y con un ultrasonografista
fetal experto (5), esto permitiendo una derivación a
tiempo a un centro de mayor complejidad donde un
equipo multidisplinario pertinente dará una adecuada
atención tanto a la madre como al RN.
Un buen diagnóstico prenatal de alteraciones
congénitas permite un adecuado manejo del embarazo y
del parto(20), y del RN donde un equipo multidisciplinario
perinatal es capaz que permite mejores resultados
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en estos pacientes (5,14,18).
El aporte de la ultrasonografía de rutina dentro de
control prenatal se ha convertido en una herramienta
fundamental en el manejo de la embarazada, lo que
significa una responsabilidad cada vez más creciente
para los profesionales operadores de esta técnica,
de ahí que una buena formación y una capacitación
sistemática sean necesarios para mejorar los
rendimientos diagnósticos de esta técnica.
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29.www.cedip.cl
Correspondencia: Dr. Luis Espinoza V.
[email protected]
58
espinoza.indd 58
10-01-13 15:55
DIAGNÓSTICO
Hasbún
J. Rev ChilPRENATAL
Ultrasonog. 2012; 15(2): 59-61.
Vasa previa y corioamnionitis : Imágenes
de un riesgo continuo
Drs. Jorge Hasbún H (1), Claudia Morales H (2), Alejandro Rubio M (3), Daniel Pedraza S (1).
1. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Medicina Materno-Fetal. Santiago, Chile.
2. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universidad de Chile.
3. Unidad de Ultrasonido Clinica INDISA. Chile.
Abstract
We are presenting a case of vasa previa diagnosed
at 22 week’s gestation and then she started with
threatened premature labor on week 27th.
In spite of attempted tocolysis, labor continued
to painless fully dilatation, spontaneous rupture of
membranes, umbilical cord prolapse and unexpected
vaginal delivery of a 760 g baby in good conditions.
Gross placental examination was in agreement with
ultrasound findings and microscopic study demonstrated
chorioamnionitis and funisitis associated to vasa previa
and prematurity.
We consider series of facts that happened in this
case as a continuous risk condition from the morbidity
to the epilog like “near miss perinatal case”.
We discuss the importance of chance in the result
and we think that the preventive intervention was in the
medical management and not in the attention system.
Key word: Chorioamnionitis, Risk, Vasa previa.
Resumen
Se presenta un caso clínico de vasa previa
diagnosticada con ultrasonido a las 22 semanas
que evolucionó con amenaza de parto prematuro
en semana 27. Pese a la frenación inicial se produjo
dilatación completa en forma silenciosa, rotura de
membranas, procidencia de cordón y parto vaginal
sorpresivo de un prematuro de 760 gramos que tuvo
evolución favorable.
El examen macroscópico placentario fue concordante
con las imágenes observadas con ultrasonido y el
estudio histológico confirmó corioamnionitis y funisitis
asociadas a la vasa previa y la prematurez.
La interpretación de la secuencia de eventos es de
un riesgo continuo desde su inicio como morbilidad y su
epílogo de probable mortalidad perinatal (“near miss”).
Se discute la importancia del azar en la evolución y
se concluye que una intervención preventiva estuvo
en el ámbito del manejo médico y no en el sistema
de atención.
Palabras clave: Corioamnionitis, Riesgo, Vasa previa.
Las anormalidades del cordón umbilical, primarias
o secundarias adaptativas al ambiente intrauterino,
pueden generar emergencias perinatales con riesgo
de daño o muerte (1).
Se define la vasa previa (VP) como la condición
2 hasbun-vasa.indd 59
en la cuál los vasos umbilicales se han desprendido
del cordón y sin gelatina de Wharton yacen en la
membrana ovular, por delante de la presentación fetal,
expuestos a rotura o compresión durante el parto.
Puede ser Tipo I (solo vasos velamentosos) y Tipo II
(vasos velamentosos comunican una placenta bipartita
o cotiledones aberrantes).
La VP es una anomalía con riesgo de muerte
perinatal alrededor de 60% por rotura de los vasos
y exsanguinización fetal y que puede reducirse a 3%
si hay diagnóstico e intervención oportuna antes de
la rotura (2).
La imagenología aplicada correctamente puede
anticipar las emergencias funiculares (3,4) planificando
un parto electivo preventivo, sin embargo, factores de
riesgo concomitantes, con menor expresión clínica,
pueden superponerse alterando el manejo propuesto.
Describimos un caso clínico con VP Tipo I que
evolucionó con parto prematuro precipitado e infección
asociada y no logró ser intervenido electivamente.
59
Caso Clínico
Treinta y nueve años, primigesta, que en ecografía
de semana 22 se detecta placenta lateral izquierda,
cordón de inserción periférica y vasos umbilicales
con pulso arterial fetal de 154 por minuto con imagen
estable (fija) que se proyecta en la pared anterior del
útero, entre el istmo y el orificio cervical interno, bajo
la presentación fetal (Figuras 1 y 2), planteándose
el diagnóstico de inserción velamentosa y VP Tipo I.
En semana 26, sin un factor desencadenante
reconocido, inicia dinámica uterina y metrorragia
discreta y es hospitalizada. El examen con ultrasonido
confirma el hallazgo de VP, un feto de 730 gramos, en
percentil 33 de crecimiento, signos hemodinámicos
de bienestar, longitud cervical de 35 mm e imagen
sugerente de asas de cordón flotando en el líquido
amniótico por detrás de la VP y las membranas, en el
polo ovular inferior, en posición de procúbito.
Se efectuó frenación con nifedipino oral, luego
fenoterol y profilaxis de membrana hialina con corticoides
en dosis estándar y se efectúan exámenes: Hcto 34%,
Hb 11.5, leucocitos 21.500, VHS 67 y PCR 25.3; cultivos
de orina y vaginal en estudio.
La amniocentesis demuestra líquido amniótico
amarillo claro, opalescente, glucosa 26 mg/dl, proteínas
10-01-13 15:57
totales menor a 2.0g/dl, LDH 5027 y citológico con
hematíes escasos, leucocitos 30 x mm3, mononucleares
6% y polimorfonucleares 94%.
Con diagnóstico de corioamnionitis inicial probable
se inicia tratamiento antibiótico, se mantiene frenación
por 48 horas en espera del efecto maduracional del
corticoide y una segunda ecografía confirma imágenes
de VP y acortamiento cervical a 19 mm.
Pese a que no hubo percepción materna de dinámica
uterina ni pesquisa en el control clínico y escasas
contracciones detectadas en el monitoreo electrónico,
al final de ese período presenta “sensación de peso
vaginal”, encontrándose al examen dilatación completa.
Es trasladada a Pabellón, presenta rotura
espontánea de las membranas al ser posicionada en la
1
3
2
4
60
mesa quirúrgica, con procidencia de cordón umbilical
irreductible, seguida de parto vaginal inmediato, en
vértice.
Se asiste un RN prematuro de 770 gramos, con
Apgar 2 y 9, que evoluciona con depresión inicial
de recuperación rápida, sin distrés respiratorio ni
complicaciones neonatales inmediatas o tardías.
El alumbramiento fue completo, sin signos de
desprendimiento placentario y con cordón velamentoso
en extensión de 12 cm, sin gelatina de Wharton y VP
discurriendo en las membranas a 3 cm del sitio de la
rotura (Figuras 3 y 4).
El estudio histopatológico demostró extensos
signos inflamatorios en cotiledones placentarios y en
el cordón umbilical (funisitis) (Figuras 5 y 6).
Figuras 1 y 2. En la exploración
con Doppler color se observan
la inserción del cordón en el
amnios, un vaso suprayacente
en la membrana amniótica
en situación de vasa previa
(entre la presentación fetal
y el orificio cervical interno)
y el registro de la frecuencia
cardíaca fetal.
Figuras 3 y 4. Placa materna
y placa fetal de la placenta
en las que se observa la
inserción del cordón en
las membranas, los vasos
umbilicales velamentosos y
el sitio de rotura espontánea
adyacente al trayecto de los
vasos, sin comprometerlos.
Figura 6. Pared del vaso
umbilical con signos
de inflamación aguda
o funisitis (leucocitos
polimorfonuc leares) .
(Hematoxilina-eosina 100 x).
Figura 5. Fragmento del cordón umbilical con vaso
sanguíneo, inserción velamentosa y membrana
ovular suprayacente. (Hematoxilina eosina 40 x).
Discusión
La asociación de VP y corioamnionitis determinó
una secuencia de complicaciones enlazadas
cronológicamente en la perspectiva de un riesgo
continuo: fracaso de tocólisis, trabajo de parto
prematuro con período de dilatación silencioso, rotura
de membranas, procidencia de cordón y parto vaginal
prematuro precipitado.
Se ha definido como near miss a “una mujer muy
enferma que pudo haber muerto si no hubiese tenido
de su lado la suerte y un buen cuidado médico”(5) y se
le considera sinónimo de morbilidad materna grave en
un proceso continuo hacia la muerte(6). En perspectiva,
este concepto facilita la identificación de puntos
10-01-13 15:57
Hasbún J. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): 59-61.
intermedios en la cadena de gravedad los cuáles pueden
estar en la paciente misma, en el manejo médico o en
el sistema de atención y que eventualmente pueden
ser modificados por una intervención preventiva (7,8),
mejorando el cuidado médico.
Este caso puede considerarse como un “near miss
perinatal” por la morbilidad acumulativa de riesgos de la
VP (constitucional) y de la corioamnionitis (adquirido),
a los que se adicionan los riesgos propios de cada
complicación (procúbito de cordón, dilatación cervical
silenciosa, rotura de membranas, procidencia de cordón
y parto vaginal de prematuro extremo).
El riesgo continuo puede ser desglosado en los
factores conducentes a la muerte o al daño e identificar
así la intervención preventiva. El análisis del caso sugiere
una insuficiencia cervical por la dilatación silenciosa
que debe evaluarse oportunamente con cervicometría
de longitud y de dilatación; la infección ascendente
debe excluirse con examen completo de cultivo /PCR
vaginal y el cordón vulnerable por procúbito debe
identificarse con ultrasonido durante la frenación ya
que estas complicaciones asociadas evolucionando
en forma rápida tienen riesgo de daño y determinan
urgencia absoluta en las decisiones de manejo.
Su detección habría permitido la indicación anticipada
de la operación cesárea evitando los riesgos descritos.
La procidencia de cordón tiene una mortalidad
perinatal de 12% en centros desarrollados (9) y es
determinante de asfixia grave en el 35% de los casos(10)
y las únicas posibilidades de anticipación son aplicar
rutinariamente en todos los partos una técnica muy
cuidadosa en la rotura artificial de membranas y en los
casos de riesgo, la localización antenatal ultrasónica
de un “cordón vulnerable”(1) para una intervención
preventiva. En el caso, pese a conocer la situación de
procúbito, no se logró prevenir la procidencia por la
evolución silenciosa de la dilatación, seguida por rotura
espontánea, flujo amniótico en catarata y procidencia
por arrastre, pero ocurrió con dilatación completa y
resolución inmediata del parto, sin demora ni exposición
a hipoxia de un prematuro extremo.
En el caso se confirmó la utilidad del ultrasonido
en el diagnóstico antenatal temprano de VP (semana
22) y hubo correlación de las imágenes ultrasónicas
con la disposición de los vasos umbilicales observados
en la placenta después del parto.
La sobrevivencia perinatal se interpreta como un
evento afortunado porque sin haber recibido el beneficio
de la interrupción electiva, tampoco sufrió el efecto
exsanguinizante de la lesión vascular esperable ya
que la rotura de membranas ocurrió paralelamente
al trayecto de los vasos, sin comprometerlos (Figuras
3 y 4).
En el análisis se concluye que el azar y el cuidado
médico neonatal evitaron la muerte del prematuro
y que una intervención preventiva en la cadena de
morbilidad estuvo en el ámbito de las decisiones del
manejo médico y no en el sistema de atención ni en
la paciente misma.
En VP, a los esquemas de diagnóstico (3,11) y
estrategias de manejo propuestos(3,12,13) hay que agregar
en cada caso individual, la detección de factores
asociados de riesgo e identificar puntos a optimizar
en el manejo o en el sistema de atención, con una
intervención que atenúe el efecto del azar y logre un
buen resultado perinatal.
Conclusiones
1. Con el diagnóstico antenatal de VP es recomendable
excluir corioamnionitis ascendente, insuficiencia
cervical y procúbito de cordón.
2. Estas complicaciones asociadas en un caso de
VP representan etapas de un riesgo continuo que
pueden culminar con daño o muerte perinatal.
3. Su identificación oportuna es importante para una
intervención preventiva.
4. Hay casos de VP en que por azar la rotura de
membranas no compromete los vasos umbilicales.
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Obstet Gynecol 2011; 117: 542-549.
61
Correspondencia: Dr. Jorge Hasbún H.
[email protected]
10-01-13 15:57
Endometriosis profunda. Desafío actual para el ultrasonografista. Revisión
de la literatura y casos clínicos
Dres. Mauricio León A (1,2), Jaime Martínez N (1), Alberto Iturra A (1), Hugo Sovino S (1,3).
1. Unidad de Ultrasonografía Clínica Indisa. Santiago, Chile.
2. Unidad de perinatología y Ultrasonido. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile.
3. Instituto de Investigación Materno Infantil (IDIMI) Universidad de Chile. Servicio de Ginecología Obstetricia.
Hospital San Borja Arriarán. Santiago, Chile.
62
Abstract
The Endometriosis is defined as the presence
of endometrial tissue out of the uterine cavity. Three
different types exist of endometriosis: peritoneal, ovary
and infiltrating deep (DIE), the latter is characterized
for presenting endometriotic lesions that spread more
than 5 mm of depth below the peritoneum. The motive
of the following publication is to announce the different
diagnostic capacities up to the date known about
the different technologies of images and in addition
to present 5 DIE’S clinical cases, which diagnosis
was possible by transvaginal ultrasonography with
bowel preparation and intravaginal ultrasound gel.
Both technologies of images more used for DIE’S
diagnosis are the magnetic Resonance (RM) and the
Transvaginal Ultrasonography.
The Sensibility and Specificity brought for Nuclear
Magnetic Resonance in DIE are: Sensibility 76% to
88% and Specificity 97% in regions retrocervical
and rectosigmoid respectively. For the ECO TV there
are brought Senbilities and Specificities that go from
74% to 95% and from 50% to 98% respectively,
depending on the region of commitment, author and
used technology. Conclusion: there is demonstrated
that the ECO TV with intestinal preparation and use
of solid gel intravaginal is a good diagnostic tool for
the study and DIE’S diagnosis pre operatively.
Keywords: deep infiltrating endometriosis, transvaginal
ultrasonography with bowel preparation, nuclear
magnetic resonance.
Resumen
La Endometriosis se define como la presencia de
tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Existen
tres diferentes tipos de endometriosis: peritoneal,
ovárica e infiltrante profunda (DIE), ésta última se
caracteriza por presentar lesiones endometriósicas
que se extienden más de 5 mm de profundidad
por debajo del peritoneo. El motivo de la siguiente
publicación es dar a conocer las distintas capacidades
diagnósticas, hasta la fecha conocidas de las distintas
técnicas imagenológicas y además presentar 5 casos
clínicos de DIE, cuyo diagnóstico fue posible mediante
ecotomografía transvaginal con preparación intestinal
y gel para ultrasonido intravaginal. Las dos técnicas
imagenológicas más usadas para el diagnóstico de DIE
son la resonancia magnética (RM) y la ecotomografía
transvaginal (ECO TV) en sus distintas variantes.
La Sensibilidad y Especificidad reportada para RM
en DIE son: Sensibilidad 76% a un 88% y Especificidad
de un 83 a un 97% en regiones retrocervicales
y rectosigmoides respectivamente. Para la ECO
TV se reportan Senbilidades y Especificidades
que van desde un 74% a un 95% y de un 50%
a un 98% respectivamente, dependiendo de la
región de compromiso, autor y técnica utilizada.
Conclusión: Se demuestra con este trabajo, que la
ECO TV con preparación intestinal y uso de gel sólido
intravaginal es una buena herramienta diagnóstica
para el estudio y diagnóstico de DIE pre operatorio.
Palabras clave: endometriosis infiltrante profunda,
ultrasonografía transvaginal con preparación intestinal,
resonancia nuclear magnética.
Introducción
La Endometriosis se puede definir como la
presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina. Ésta enfermedad alcanza una prevalencia
en la población general estimada entre 1 a 8%(1) y
en la de mujeres infértiles de 15 hasta 70%, según
las distintas series. El tipo de presentación clínica
es variable siendo comúnmente independiente de
la extensión de la enfermedad, puede caracterizarse
por dismenorrea secundaria, dolor pélvico crónico,
dolor intermenstrual, dispareunia disquexia, diarrea
intermitente, hematoquecia y de obstrucción intestinal(2).
Trabajo de Ingreso a la Sociedad de Ultrasonografía en Medicina y Biología (SOCHUMB) Presentado en Agosto del año 2011.
leon.indd 62
10-01-13 15:59
León M. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): 62-69.
Existen tres diferentes tipos de endometriosis:
peritoneal, ovárica y profunda (Deep Inflitrating
Endometriosis, DIE)(3).
La endometriosis superficial posee múltiples
formas de visualización durante una laparoscopia
diagnóstica, desde las lesiones rojas, típicamente
negras, hasta lesiones blanquecinas fibróticas (3,4).
Por su parte las lesiones ováricas o endometriomas
ováricos, también llamados quistes achocolatados
son los mas típicos y habitualmente diagnosticados
en una ecotomografía de rutina y /o en pacientes con
historia o hallazgo de tumor anexial (5).
La endometriosis profunda (DIE) se define
histológicamente como lesiones endometriosicas que
se extienden más de 5 mm por debajo del peritoneo(6,7).
Éste tipo de enfermedad es responsable de síntomas
dolorosos asociados con lesiones del tipo profundo
(disquexia, rectorragia, constipación, dispareunia).
Otra característica de éste tipo de endometriosis es
la multifocalidad, ubicándose más frecuentemente
en los ligamentos uterosacros, fondos de sacos
vaginales, vejiga e intestino (6,7).
El motivo de la siguiente publicación es dar
a conocer, en forma resumida, algunas técnicas
diagnósticas actualmente en uso, las distintas
capacidades diagnosticas publicadas y a su vez,
presentar 5 casos clínicos cuyo diagnóstico fue posible
mediante técnica ultrasonográfica.
infiltrante como nódulos endometriósicos, adherencias
y compromiso peritoneal superficial(9).
Koga (11) es uno de los primeros autores que
demuestra en nódulos con compromiso rectal la
correlación entre las características de la ecografía
transvaginal y transrectal con los hallazgos histológicos.
Ultrasonográficamente son visualizados como lesiones
homogéneas hipoecoicas, de contornos irregulares,
delimitada por un anillo hiperecoico e histológicamente
se demuestra hipertrofia e hiperplasia de la muscular
propia y fibrosis de la serosa intestinal. Concluye
este estudio que la ultrasonografia transvaginal
y /o transrectal pudieran ser útiles y deberían ser
considerados en el diagnóstico y detección de EIP.
Figura 1 a, b, c.
63
Técnicas diagnósticas
La laparoscopía ginecológica, en combinación
con el estudio histológico actualmente es el “Gold
standard”(8).
Las técnicas en imagenología más usadas en su
diagnóstico han sido la ultrasonografía transvaginal, la
resonancia magnética (RM), ultrasonografia transrectal,
y ultrasonografia rectal endoscópica.
En la actualidad, para un adecuado manejo de
éste tipo de enfermedad, se requiere una mejora
en la evaluación pre-operatoria que de cuenta de
una correcta estrategia quirúrgica. No existe aún
un consenso general aceptado de que tipo de
evaluación pre operatoria es la más adecuada y
menos clasificaciones de endometriosis profunda
que sean ampliamente validadas.
A continuación mencionaremos básicamente, y en
forma comparativa, alguna técnicas imagenológicas,
dando mayor énfasis en las diferentes técnicas
efectuadas por vía transvaginal conocidas.
Ultrsonografía transvaginal
La US transvaginal tradicional es la técnica más
comúnmente usada, es de gran ayuda especialmente
en la evaluación de los quistes endometriosicos(5),
alcanzando en las distintas series una sensibilidad
de 92% y una especificidad de 99%(10), su utilidad es
limitada, con resultados disímiles en endometriosis
leon.indd 63
Figura 1 a, b, c.
10-01-13 15:59
64
Dessole, et al. en forma casi simultánea (12)
presenta una nueva técnica para la evaluación de
endometriosis rectovaginal, la llamó sonovaginografía,
ésta consistía en una ultrasonografía transvaginal
combinada con la introducción de solución salina
intravaginal (200 a 400 ml), dicha solución actúa
como una verdadera ventana acústica, pudiéndose
observar las diferentes estructuras que, sin dicha
ventana, eran imposibles de visualizar (paredes
vaginales, fornix vaginales, Ligamenstos uterosacros,
Douglas, tabique rectovaginal y septo vesicovaginal).
En este trabajo se describe la visualización de los
diferentes tipo de lesiones endometriósicas: exofíticas,
infiltrantes, en placas y mixtas. La técnica requería
que la paciente estuviera en posición ginecológica
ligeramente en Trendelemburg, sonda Foley con
uso de balón intravaginal para evitar su salida, uso
de la mano izquierda del operador para realizar el
selle de la vagina mediante la compresión, con los
dedos, de los labios de la vulva de la paciente, dado
lo anterior, un ayudante efectuaba la manipulación del
equipo de ultrasonido. Obtiene una sensibilidad para
endometriosis rectovaginal de un 90,6%, especificidad
de un 85% Figura 2.
Guerriero, et al.(13) en el año 2007 describe un
nuevo método para la detección de endometriosis
profunda en pacientes con color pélvico crónico,
su técnica de “Tenderness Guided” ultrasonografía
transvaginal, nace como una alternativa a la de Dessole,
consiste en colocar 12 ml de gel de ultrasonido en
un dedo de guante 4 cms por sobre el transductor y
guiar éste según el sitio doloroso de la paciente en el
canal vaginal, buscando imágenes hipoecogénicas,
nódulos o masas con o sin contornos regulares a nivel
del Douglas, región retrocervical, septo rectovaginal
con o sin compromiso de pared vaginal (13). En esta
serie de 46 casos de dolor pélvico crónico, 31 tuvieron
endometriosis profunda confirmada por la histología,
logra una sensibilidad de 90% y especificidad de
95% (Figura 3).
Figura 3. Nódulo rectovaginal.
Goncalves, et al,(14) en el año 2009 publican la
técnica llamada ultrasonido transvaginal para el
diagnóstico de endometriosis profunda. Ésta consistía
en realizar un ultrasonido transvaginal en una paciente
con preparación intestinal, administrando un laxante oral
el día antes del examen y enema rectal una hora antes
del examen, esto con el fin de eliminar residuos fecales
y gas que pudiera estar presente en el rectosigmoides,
logrando la visualización el recto hasta 30 cm por
sobre el margen anal y la detección del compromiso
Figura 2.
leon.indd 64
10-01-13 15:59
de la submucosa intestinal. Junto con el examen de
rutina de útero y ovarios, el protocolo de visualización
incluye superficie peritoneal, pliegue vesicouterino,
fondo de saco de Douglas, recto, sigmoides, colon,
apéndice, ciego, ileon, área retrocervical, incluyendo
ligamentos úterosacros, torus uterino, fondo de saco
vaginal posterior y tabique rectovaginal. Mediante
dicha técnica se trata de observar lesiones nodulares
hipoecoicas, solidas e irregulares infiltrando la pared
anterior del rectosigmoides, así como lesiones en
el área retrocervical. Este autor utiliza además,
cuando los nódulos no son claramente visibles, 50
a 60 ml de gel de ultrasonido intravaginal para una
mejor y adecuada visualización, separando así el
cérvix y distendiendo las paredes vaginales. Con
ésta técnica los autores describen una sensibilidad
de un 95% para endometriosis retrocervical y de un
98,1% para endometriosis del rectosigmoides. Esta
ecotomografía transvaginal con preparación intestinal
(ECOTVBP), representa un avance significativo en el
diagnóstico de la endometriosis profunda, requiere de
un entrenamiento específico, siendo perfectamente
realizable en la práctica diaria. Señala además este
autor la ventaja de esta técnica sobre la RM ya que
esta última no detecta lesiones pequeñas y además
el peristaltismo intestinal habitual puede generar
artefactos. Las debilidades de la USTV es el significativo
dolor que puede ocasionar el examen en aquellas
pacientes con obliteración del saco de Douglas ó
presencia de grandes miomas o endometriomas
que no dejen visualizar los segmentos más altos del
intestino (Figuras 4 y 5).
Guerriero, et al.(15) en el año 2009 investigó el
potencial rol de la ultrasonografía tridimensional
en el diagnóstico de EIP. Usando sus distintas
modalidades mejora la característizacion de los nódulos
endometriósicos, haciendo más evidentes su forma
y bordes irregulares. Particularmente el modo TUI,
podría ser, según opinión de los autores del trabajo,
útil en el análisis del compromiso y extensión del
nódulo en el tabique rectovaginal y su relación con
otros órganos como son rectosigmoides y uréter,
siendo esto utilizable en la práctica diaria (Figura 6).
Hudelist, et al. (16) comparan el rendimiento
diagnóstico del examen clínico versus la ecotomografía
transvaginal en el diagnóstico pre-quirúrgico de la EIP.
Los resultados sugieren fuertemente que el examen
vaginal en forma aislada puede ser insuficiente para
detectar EP antes de la laparoscopia. El uso de la
ultrasonografía transvaginal claramente aumenta la
exactitud diagnóstica, especialmente en pacientes
con endometriomas ovaricos y EIP de los ligamentos
uterosacros, vejiga, rectosigmoides.
65
Figura 5. Nódulo hipoecoico infiltrando la pared rectal.
Figura 6. Ecorafía 3D, modo TUI.
Figura 4. Puntos hiperecoicos en ligamento uterosacro.
leon.indd 65
Resonancia magnética
La RM es particularmente exitosa en la identificación
de los endometriomas (imagen típica), ocasionalmente
puede también ser útil en la visualización de nódulos
endometriósicos sólidos y adherencias, especialmente
en lesiones ubicadas ligamentos uterosacros. Su
10-01-13 15:59
mayor utilidad esta demostrada en el diagnóstico
de lesiones de rectosigmoides y lesiones de tipo
vesical (8,17).
Bazot et al, en un estudio efectuado con 195
pacientes con distintos tipos de lesiones endometriósicas
diagnosticadas mediante RM y luego sometidas a LPC.
Se determinó la sensibilidad, especificidad del
diagnostico efectuado por RM en los distintos sitios
(Ligamentos uterosacros, vagina, tabique rectovaginal,
rectosigmoides, y vejiga) Tabla I (17).
Análisis de los distintos tipos de Técnicas
diagnósticas de EIP.
Si uno realiza un resumen de las distintas técnicas
diagnósticas para EIP, se puede observar que,
según los diferentes autores, todos obtienen un buen
resultado, sólo considerando los valores de frecuencia
de sensibilidad y especificidad (Tablas II y III).
Tabla I. Resonancia magnética y EIP.
Ubicación Sensibilidad Especificidad
de la sesión
Ligamentos uterosacros
76%
83%
Vagina 76% 95%
Tabique rectovaginal 80% 96%
Rectosigmoides 88% 97%
Vejiga 88% 97%
Tabla II. Resumen de resultados Diagnósticos en EIP Vesical y Vaginal, distintos autores y Métodos
Diagnósticos (13, 14, 17).
Autor Endometriosis vesical Bazot Guerriero Endometriosis Bazot Vaginal Guerriero 66
Método DG Sensibilidad RM USTV RM Endosonografía USTV
USTV 88% 33% 80% 6% 46% 91% Especificidad VPP VPN
98% 100% 85% 100% 95% 89%
88% --
72% 100%
82%
--
98%
-89%
68%
78%
--
Tabla III. Resumen de resultados Diagnósticos en EIP Rectosigmoides. EIP Retrocervical, distintos autores y deiferentes
Métodos Diagnósticos (13,14,17).
Tipo de endometriosis Autor Método DG Endometriosis
Bazot RM 87%
VPP 93%
VPN
96%
77%
Rectosigmoides Endosonografía 88%
93%
96%
79%
USTV93%
100%
100%
87%
Guerriero USTV67%
92%
--
--
Abrao RM 83%
98%
97%
84%
USTV 98%
100% 100%
98%
TRV LUS TRV LUS
Endometriosis retrocervical BAZOT
RM
TRV LUSTRV LUS
54% 84%
98% 88%
85% 98% 94% 38%
(LUS, FVSP, Tabique rectovaginal)
Endosonografía 18% 48%
95% 44%
33% 89% 90% 8,5%
USTV 98% 66%
50% 95% 25% 89%
Guerriero USTV ABRAO leon.indd 66
Sensibilidad Especificidad 9% 78%
74% 50% 88% 94%
--
--
RM 76% 68% 61% 81%
USTV 95%
98% 98% 97%
10-01-13 15:59
Bazot et al en el año 2009 publica un estudio donde
compara la precisión diagnóstica del examen físico,
ecografía transvaginal, RM y ecotomografía transrectal
para el diagnóstico de endometriosis profunda, concluye
que el rendimiento de la RM, ecotomografía transrectal
y ecotomografía transvaginal es similar, pero la RM es
superior en los diagnósticos de ligamentos uterosacros
y en compromiso de tabique rectovaginal(17) (Tabla IV).
Si se realiza un resumen de la literatura, para el
diagnóstico de EIP en la actualidad existen dos técnicas
diagnósticas predominantes, por una parte está la RM y
por el otro la ecotomografía transvaginal con sus distintas
variantes y técnicas. En las distintas series es coincidente
que el primer examen a efectuar ante la sospecha de
endometriosis es la ultrasonografía transvaginal. A su vez,
bajo la sospecha clínica de endometriosis pélvica profunda,
la evaluación debe ser dirigida hacia el compromiso de
región retrocervical y órganos vecinos. Según la literatura
actual la RM tiene un gran poder diagnóstico en la
determinación de compromiso rectovaginal (LHR + 40)(17),
la cual sería mayor que la USTV modificada de Guerriero
(LHR 8). Por otro lado si se analiza con detención los
LHR positivos y negativos según la técnica descrita por
Goncalves sería ésta la mejor de todas, alcanzando LHR
negativo del orden del 0,00002 para rectosigmoides y del
0,051 para área retrocervical. La USTV con preparación
intestinal (técnica de Goncalves-Abrao) es la que posee
mejores resultados en forma global, pero es operador
dependiente y requiere una curva de aprendizaje.
Casos clínicos
Se analizaran 5 pacientes con sospecha clínica
de endometriosis profunda en las cuales se comparó
la exactitud diagnóstica del examen físico, la RM y la
ultrasonografía transvaginal con preparación intestinal
(fleet oral el día antes del examen) y uso de relleno vaginal
del tipo gel sólido, todo esto con el objetivo de corroborar
que la US-TV con preparación intestinal puede ser un
método útil en el diagnóstico pre operatorio en pacientes
con endometriosis infiltrativa profunda.
Caso clínico 1
Paciente de iniciales L.S.P de edad 26 años, Nuligesta,
consulta por cuadro de larga data de dolor pélvico
crónico asociado a dispareunia y dismenorrea severa.
Al examen físico destaca nódulo rectovaginal palpable
de aproximadamente 3 cm de diámetro. RM de pelvis
sin alteraciones informadas.
La Eco tv con preparación intestinal muestra nódulo
ecomixto retrocervical de 16 x 14 mm (Figura 7).
La biopsia post operatoria demuestra endometriosis
de pared vaginal de 33 x 17 x 25 mm.
Caso Clínico 2
Paciente de iniciales P.G.A., edad 39 años,
Nuligesta, con antecedentes de dispareunia y
dismenorrea severa. En el examen ginecológico se
palpa lesión nodular retrocervical de 2 cm de diámetro
mayor. En ultrasonografía transvaginal convencional
se observan endometriomas ováricos bilaterales,
lesiones retrocervicales no pesquisándose, RM de
pelvis normal. Ecotomografía tv con preparación
intestinal y gel sólido intravaginal: se observa lesión
nodular de predominio hiperecogénico de 9 x 7 mm.
ubicada en cara posterior uterina adosada a la cara
anterior del rectosigmoides (Figura 8). Biopsia post
operatoria muestra tejido fibroconectivo y adiposo
con endometriosis de 0,5 a 2,1 cm.
67
Tabla IV. Comparación entre sensibilidad, precisión, LHR positivo y negativo, examen físico, Eco TV,
Endosonografía y RM. Comparando hallazgos quirúrgicos y anátomopatológicos (17).
leon.indd 67
Test
PE
TVS
RESMRI
USLs
Sensitivity
Diagnostic accuracy
LR+
LR-
0.73(0.63–0.82)
0.74(0.64–0.82)
3.30(0.95–11.1)
0.34(0.22–0.58)
0.78(0.69–0.87)
0.77(0.69–0.86)
2.34(0.93–5.96)
0.32(0.18–0.60)
0.48(0.37–0.59)
0.47(0.36–0.56)
0.86(0.45–1.06)
1.16(0.73–3.91)
0.84(0.77–0.92)
0.85(0.77–0.92)
7.59(1.19–48.3)
0.18(0.10–0.31)
Vagina
Sensitivity
Diagnostic accuracy
LR+
LR-
0.50(0.32–0.68)
0.75(0.66–0.84)
3.88(1.85–8.11)
0.57(0.40–0.83)
0.47(0.29–0.65)
0.79(0.71–0.88)
9.64(3.00–31.0)
0.56(0.40–0.70)
0.07(0–0.16)
0.70(0.60–0.79)
—
0.93
0.80(0.66–0.94)
0.84(0.76–0.91)
5.51(2.94–10.3)
0.23(0.11–0.48)
RV septum
Sensitivity
Diagnostic accuracy
LR+
LR-
0.18(0–0.41)
0.87(0.80–0.94)
4.91(0.92–26.2)
0.85(0.64–1.13)
0.09(0–0.26)
0.88(0.81–0.95)
7.36(0.50–109.5)
0.92(0.76–1.11)
0.18(0–0.41)
0.55(0.16–0.75)
0.86(0.79–0.93) 0.94(0.87–0.98)
3.68(0.76–17.8) 44.18(4.73–286.8)
0.86(0.65–1.14) 0.46(0.32–0.95)
Intestine
Sensitivity
Diagnostic accuracy
LR+
LR-
0.46(0.34–0.58)
0.54(0.44–0.65)
1.67(0.87–3.19)
0.75(0.54–1.03)
0.94(0.88–1.00) 0.89(0.83–0.98) 0.87(0.79–0.96)
0.96(0.91–1.00) 0.89(0.86–0.97) 0.87(0.83–0.95)
—
12.89(3.54-51.8) 12.66(3.31–48.37)
0.06
0.12(0.05–0.22) 0.14(0.07–0.26
10-01-13 15:59
compromete probablemente fondo de saco vaginal
de 15 x 13 mm.
Figura 8. Biopsia post operatoria demuestra
tejido fibronectivo, adiposo y mucosa vaginal con
endometriosis de 18 x 20 mm.
Figura 7. Ecografía tv con preparación intestinal: nódulo
retrocervical.
68
Figura 8a. Ecografía tv con preparación intestinal: Nódulo
rectosigmoides.
Figura 8b. Ecografía tv con preparación intestinal: Nódulo
retrocervical, con compromiso vaginal.
Caso Clínico 3
Paciente de iniciales P.O.S., edad 33 años, nuligesta,
con antecedentes de dispareunia y dismenorrea
severa. Examen ginecológico compatible con nódulo de
tabique rectovaginal de 1 a 2 cms. de diámetro mayor.
Ecotomografia transvaginal no muestra alteraciones
ni lesiones endometriósicas ováricas. RM de pelvis
pesquisa lesión sólido quística tabicada retrocervical
de 3,7 cm, probable endometrioma.
Ecotomografia transvaginal con preparación
intestinal y gel sólido intravaginal demuestra nódulo
de centro hipoecogénico retrocervical bajo que
leon.indd 68
Caso clínico 4
Paciente de iniciales T.M.N. edad 34 años,
nuligesta, antecedentes de dolor pélvico crónico de
aproximadamente 3 años de evolución, dismenorrea
severa y dispareunia. Su examen clínico revela anexos
aumentados de volumen y lesión nodular palpable
en tabique rectovaginal de 2 cm. Ecotomografía
convencional demuestra sólo endometriomas
ováricos bilaterales de gran tamaño y la RM de pelvis
no informa alteraciones en tabique rectovaginal.
La ecotomografía transvaginal con preparación
intestinal y gel intravaginal sólido muestra nódulo de
centro hipoecogénico retrouterino de 24x 18 x19 mm
(Figura 9), firmemente adherido a rectosigmoides
y ambos ovarios. La biopsia post operatoria revela
tejido fibroconectivo y adiposo vascularizados con
endometriosis de 5 a 26 mm.
Caso clínico 5
Paciente de iniciales B.O.P., edad 43 años,
nuligesta, con antecedentes de dimenorrea severa y
dispareunia. El examen ginecológico demuestra nódulo
de región retrocervical de 1 a 2 cm de diámetro mayor,
ecotomografía convencional pesquisa endometrioma
ovárico derecho. La RM de pelvis informa sólo dicho
endometrioma. La ecotomografia transvaginal con
preparación y gel sólido intravaginal informa nódulo
hipoecogénico que compromete fondo de saco vaginal
posterior y cara anterior del recto, submucosa sin
compromiso de 22 x 10x 13 mm (Figuras 9 y 10). La
biopsia demuestra tejido fibronectivo y de músculo
liso vascularizado con endometriosis de 10 x 18 mm.
Conclusiones
La ultrasonografía transvaginal con preparación
intestinal es útil en la evaluación pre operatoria en
pacientes con diagnóstico clínico de endometriosis
profunda.
El uso de relleno vaginal sólido parece ser útil
en paciente con EP con compromiso vaginal y
retrocervical bajo, esto debido a que produce una
mejor ventana acústica y mejora la resolución de
las imágenes de ultrasonido, sobre todo en aquellas
lesiones nodulares cuya llegada del haz ultrasónico
se encuentra dificultada por la presencia por ejemplo
de endometriomas retrouterinos y/o ubicaciones de
lesiones endometriosicas muy cercanas al transductor
transvaginal. La ecotomografía transvaginal con
preparación intestinal es perfectamente realizable en
la práctica diaria, sin embargo, el uso de gel sólido,
aunque sus resultados son alentadores, necesitaría
10-01-13 15:59
un mayor número de casos para su validación como
técnica diagnóstica definitiva.
Figura 9a. Ecografía tv con preparación intestinal: Nódulo
retrouterino.
Figuras 9b y 10. Ecografía tv con preparación intestinal:
Nódulo de fondo de saco posterior y cara anterior de recto.
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69
Correspondencia: Dr. Mauricio León A.
[email protected]
10-01-13 15:59
Diagnóstico ecográfico de la disfunción
del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero.
Propuesta de estudio
Drs. Alberto Iturra A (1,2,3), Humberto Vaccaro C (2,3), Fernando Amor L(2,3).
1. Unidad de Ultrasonografía, Clínica Indisa, Santiago, Chile.
2. Unidad de Ultrasonografía, Clínica Las Lilas, Santiago, Chile.
3. Centro Ecográfico Ultrasonic Panorámico, Santiago, Chile
70
Abstract
Transvaginal ultrasound is the gold standard for the
evaluation of the structural gynecological pathology
both benign and malignant, with optimal performance.
Currently the functional gynecological pathology is,
usually not considered in the routine ultrasound study.
This leads to a sub diagnosis of frequent pathologies,
for example metrorrhagia or amenorrhea. It is feasible,
after discarding the organic possibilities, and relating
sonographic markers specific to the clinical status, to
achieve an orientation about the origin of the dysfunction
of the hypothalamic-pituitary-ovarian-uterus axis.
Keywords: Functional gynecological pathology,
Hypothalamic-pituitary-ovarian-uterus axis, Ultrasound.
Resumen
La ecografía transvaginal es el gold standard
para la evaluación de la patología ginecológica
estructural tanto benigna como maligna con óptimo
rendimiento. Actualmente, la patología ginecológica
funcional habitualmente no forma parte del estudio
ultrasonográfico de rutina lo que lleva a un subdiagnóstico de patologías frecuentes como por
ejemplo metrorragias o amenorreas. Es factible,
descartando los cuadros orgánicos y relacionando
marcadores ecográficos específicos con el cuadro
clínico, lograr una orientación sobre el origen de la
disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero.
Palabras clave: Eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero,
Patología ginecológica funcional, Ultrasonido.
Introducción
El ultrasonido referido a la patología estructural
tanto uterina como anexial tiene alto rendimiento. Por
ejemplo las sensibilidades y especificidades para
mioma uterino 99%-91%(1), adenomiosis 100%-90%(2),
para el diagnóstico de malignidad en masa anexial
el grupo IOTA con un modelo de regresión logística
tiene 93%-76%(3), y el sistema GIRADS 99%-86%(4),
respectivamente. Hasta donde conocemos, no
iturra.indd 70
existen estudios publicados sobre el rendimiento del
ultrasonido en el diagnóstico de la patología funcional
ginecológica. En nuestro medio esta evaluación se
restringe básicamente a estudio de infertilidad, en lo
que se refiere a evaluación del crecimiento folicular y
diagnóstico de ovulación. No hay datos en la literatura
por ejemplo en pacientes con amenorrea, metrorragia
o insuficiencia lútea.
La patología ginecológica funcional es la
alteración en uno o más niveles del eje hipotálamo
hipófisis-ovario-útero. Se relaciona principalmente con
anovulación y desbalance estrógeno-progesterona
y se puede manifestar por amenorrea, metrorragia,
infertilidad o pérdida reproductiva. El diagnóstico de
esta disfunción del eje conlleva necesariamente la
exclusión de causas orgánicas locales o periféricas.
Pensamos que el ultrasonido 2D y Power Doppler
puede ser un aporte en la determinación del nivel de
la falla del eje hipotálamo hipófisis-ovario-útero y se
debe fundamentar en la relación de los antecedentes
clínicos con la observación ecográfica detallada del
ciclo menstrual tanto por vía vaginal o abdominal.
Metodología
El examen ultrasonográfico ginecológico debe
incluir las siguientes características: tamaño uterino,
principalmente la hipotrofia que considera un diámetro
longitudinal < de 65 mm, 75 mm y 85 mm, para
nulípara, primípara y multípara, respectivamente (5);
tipos de endometrio, 0: menstrual o hipoestrogénico,
I: estrogénico, II y III: progestativo inicial y tardío (6);
Grosordel endometrio: un mínimo de 6 mm en fase
media-proliferativa, 10 mm para la fase periovulatoria
y 11 mm para la fase media-lútea (7); de los ovarios en
cuanto al volumen, número, tamaño y distribución de
los folículos, determinación de la relación área estromal
con el área ovárica total para categorizarlos tanto en
normales, poliquísticoso multifoliculares. El ovario de
aspecto poliquístico considera el criterio de Rotterdam
modificado con inclusión del índice estromal > a 0.34
10-01-13 16:01
Iturra A, et al. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): 70-74.
y un mínimo de 19 folículos antrales (8,9,10) (Figura 1).
El ovario de aspecto multifolicular debe presentar 6
o más folículos de 4-10 mm de diámetro en 1 plano,
de distribución central y periférica con índice estromal
normal y el volumen normal o aumentado(11) (Figura 2).
más frecuentes de las amenorreas secundarias.
La amenorrea hipotalámica disfuncional ocurre
principalmente por una anormalidad en la pulsatilidad
de la secreción de GnRH-LH y se observa en cuadros
de estrés, reducción de peso y sobre entrenamiento
físico (12-14). Se evidencia por signos ultrasonográficos
de anovulación e hipoestrogenismo: útero hipotrófico,
endometrio tipo 0 ó I de menor grosor para la etapa del
ciclo; los ovarios pueden observarse de características
normales o multifoliculares.
Figura 1. Ovario poliquistico.
Figura 3. Cuerpo lúteo mixto.
71
Figura 2. Ovario multifolicular
Se debe observar además el estado de desarrollo
folicular, signos inminentes de ovulación y post ovulación
con identificación del cuerpo lúteo en sus diferentes
presentaciones, quístico, solido o mixto, con el anillo
vascular e índice de resistencia habitualmente menor
de 0.5 (Figura 3), acompañado de líquido libre de
volumen variable en el fondo de saco de Douglaso
consignación de un estado anovulatorio con ausencia
de cuerpo lúteo o presencia de quiste folicular o
folículo luteinizado no roto, el cual a diferencia del
cuerpo lúteo carece de anillo vascular importante y
presenta índices de resistencias mayores (Figura 4).
Situaciones clínicas
Amenorrea hipotalámica disfuncional
Aparte del embarazo, la disfunción hipotalámica
y el síndrome de ovario poliquistico son las causas
iturra.indd 71
Figura 4. Folículo luteinizado.
Metrorragia disfuncional
El sangramiento uterino disfuncional es la
descamación anormal del endometrio en ausencia de
patología estructural. Esta metrorragia disfuncional
ocurre por anovulación en un 90% y es más frecuente
en las etapas transicionales del ciclo menstrual.
Ocurre en un 95% de las adolescentes por falla en
la respuesta del hipotálamo a los estrógenos y en
la etapa perimenopáusica por falla en la respuesta
ovárica. También se observa, aunque en menor
medida, en la etapa de madurez donde no ocurre
la retroalimentación positiva del estrógeno a nivel
hipofisario lo que no desencadena la liberación de
gonadotropinas. La exposición del endometrio a los
10-01-13 16:01
estrógenos sin oposición de progesterona provoca
su desestabilización y el sangrado. Los marcadores
ecográficos en este caso son signos ováricos de
anovulación, endometrio en fase proliferativa de
grosor variable o signos de hiperplasia en cuadros
de evolución crónica como el síndrome de ovario
poliquístico.
La metrorragia disfuncional que ocurre en pacientes
ovulatorias, constituye el 10% restante y tiene su origen
en alteraciones tanto del desarrollo folicular como del
cuerpo lúteo; la producción inadecuada de progesterona
provoca igualmente tanto la inestabilidad endometrial
como la falta de síntesis de prostaglandinas que sin
su efecto vasoconstrictor perpetúan el sangrado (15-19,).
Se encuentran en esta situación signos de ovulación
discordantes con las características del endometrio,
frecuentemente proliferativo. En la insuficiencia lútea
hay deficiencia y/o menor tiempo en la secreción
de progesterona por el cuerpo lúteo; tiene múltiples
causas tanto centrales como a nivel de la fase folicular
y secretora. Se observa en pacientes con polimenorreas
y se relaciona a infertilidad de origen desconocido
o aborto. La evidencia ecográfica señala signos de
ovulación a nivel ovárico y ausencia o deficiencia en
el desarrollo endometrial.
72
Casos clínicos
Ejemplo 1: LVT, 27 años, P0, maratonista, en
estudio por infertilidad, cursa con amenorrea de 6
meses; examen ecográfico sin patología estructural.
Útero pequeño (L: 62 mm, AP: 18 mm, T: 33 mm),
endometrio tipo 0 de 1.3 mm de grosor. Ovario derecho
mide: 38 x 14 x 16 mm, vol. 4.6 cc, contiene 13 folículos
de 2-5 mm, de distribución central y periférica con
estroma normal. Ovario izquierdo mide: 26 x 20 x 27
mm, vol. 4.9 cc, contiene 12 folículos de 2-6 mm, de
distribución central y periférica con estroma normal
(Figuras 5, 6, 7, 8).
Conclusión: paciente de edad fértil, en amenorrea,
con evidencia en la ecografía de hipoestrogenismo a
nivel uterino y ovarios que orientan a una disfunción
central. La hipótesis diagnóstica clínica-ecográfica es
anovulación crónica de probable causa hipotalámica es
anovulación crónica de probable causa hipotalámica.
Figura 6. Endometrio tipo 0.
Figura 7. Ovario derecho multifolicular.
Figura 8. Ovario izquierdo multifolicular.
Figura 5. Útero longitudinal.
iturra.indd 72
Ejemplo 2: VRA, 25 años, P0, sin método
anticonceptivo, día 25 del ciclo, en estudio por
polimenorrea. Examen ecográfico sin patología
estructural. Útero normal (L: 88 mm, AP: 38 mm, T:
55 mm), endometrio tipo I de 11 mm de grosor. Ovario
derecho mide: 35 x 23 x 21 mm, vol. 8.8 cc, contiene 4
folículos de 3-5 mm, de distribución central y periférica
con estroma normal y presencia de cuerpo lúteo.
Ovario izquierdo mide: 38 x 21 x 17 mm, vol. 8.8 cc,
10-01-13 16:01
Iturra A, et al. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): 70-74.
contiene 7 folículos de 2-15 mm, de distribución central
y periférica con estroma normal (Figura 9, 10, 11, 12).
Conclusión: paciente de edad fértil, en fase lútea
tardía de acuerdo a FUR. La ecografía demuestra
ovulación no acompañada de acción progestativa
a nivel endometrial. La hipótesis diagnóstica
clínica-ecográfica es metrorragia disfuncional por
insuficiencia lútea.
Figura 12. Ovario izquierdo normal.
Figura 9. Útero longitudinal.
Figura 10. Endometrio tipo 1.
Figura 11. Ovario derecho y cuerpo lúteo.
iturra.indd 73
Metodología de estudio
A. Al momento del examen obtener datos clínicos
acotados de la paciente, referente a antecedentes
mórbidos, motivo de referencia e historia
reproductiva y menstrual.
B. El operador debe tener conocimientos básicos
de fisiología y fisiopatología del ciclo menstrual.
C. Reconocer los marcadores ecográficos de disfunción
hormonal del ciclo menstrual, evaluándolos en el
contexto clínico (Tabla I).
D. Formular hipótesis diagnóstica clínica-ecográfica.
E. Sugerir al médico tratante controles ecográficos
si es necesario observar la evolución.
73
Conclusión
La combinación de la historia clínica de la paciente
con la evaluación ecográfica propuesta, puede
orientar sobre la etiología y nivel de la alteración del
eje hipotálamo hipófisis-ovario-útero en las diferentes
patologías de carácter funcional, fundamentalmente
anovulatorias, que se manifiestan por amenorrea,
metrorragia, infertilidad o aborto, las cuales constituyen
motivos de consulta frecuentes y además le permite
al médico tratante realizar en forma más dirigida el
estudio complementario.
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10-01-13 16:01
Tabla I. Marcadores ecográficos de disfución del ciclo ovárico.
Estado Hormonal Marcador
Hipoestogenismo Útero hipotrófico
Endometrio: 0,I con grosor ↓
Ovarios multifoliculares ↓:
6 o más folículos de 4-10 mm de DM en 1 plano de distribución central y periférica, estroma normal 0↓
Hiperestrogenismo Útero hipertrófico
Endometrio: I- Grosor↑
Signos de hiperplasia endometrial
Ovario hipertrófico
Hiperandrogenismo Ovario hipertrófico
Ovario poliquístico:
19 o más folículos de 2-9 mm de DM, distribución periférica y estroma ↑, índice estromal >0.34
Insuficiencia Lutea Cuerpolúteo + desfase endometrial
Cuerpolúteo: pared < 3mm
Endometrio: I, II, grosor ↓
74
iturra.indd 74
Anovulación Endometrio tipo 0,I de grosor variable, hiperplasia.
Ovario con cuerpo lúteo ausente en fase lutea
Ovario con presencia quiste folicular o LUF
Anovulación Periférica: ovarios poliquísticos
Anovulación Periférica: ovarios poliquísticos
Central: Ovarios normales o multifoliculares
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Correspondencia: Dr. Alberto Iturra A.
[email protected]
10-01-13 16:01
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 / Nº 2 / 2012.
Información y Normas para Publicación
La Revista Chilena de Ultrasonografía es el portavoz
oficial de la Sociedad Chilena de Ultrasonografía en Biología
y Medicina. Sus objetivos son dar a conocer trabajos científicos originales, servir de instrumento de opinión y debate,
facilitar la educación continua y ser agenda de actividades
científicas y sociales. Se consideran para su publicación:
Originales, revisiones, casuísticas, casos clínicos, cartas al
editor, comentarios bibliográficos, información de actividades
científicas, noticias.
Los trabajos serán revisados por el comité editorial, el
cual se reserva el derecho de: rechazar los artículos que no
juzgue apropiados, así como introducir, excluir o enmendar
parte del texto, modificar el estilo y las incorrecciones lingüísticas, respetando el contenido, todo esto, en conformidad con
el autor.
Los trabajos deberán presentarse bajo los siguientes
esquemas:
Originales: Título, resumen, introducción, material y métodos,
resultados, discusión y bibliografía.
Revisiones: Título, resumen, introducción, exposición del
tema, bibliografía.
Casos clínicos: Título, resumen, introducción, descripción
del caso, nota clínica, discusión y bibliografía.
Los artículos deben ser inéditos, entregarse en CD en
programa Word, además de una impresión, en duplicado
a doble espacio con una extensión máxima de 15 páginas,
escritas por un solo lado, con margen izquierdo y numeradas
correlativamente. Se evitará el uso de abreviaturas o iniciales
salvo que se expliquen previamente en el texto. Los trabajos
deberán ser enviados por duplicado (los cuales no serán
devueltos) y remitidos a:
Publimpacto
Robinson Crusoe 1150 Of. 904
Las Condes, Santiago de Chile
E-mail: [email protected]
El manuscrito debe ajustarse a las normas siguientes:
Título: Nombre del artículo, nombre y dos apellidos de los
autores; nombre y dirección del encargado de la correspondencia; nombre y dirección completa del centro en que se ha
realizado el trabajo.
Resumen: Debe contener los aspectos más destacables del
trabajo, siendo comprensible sin tener que leer el resto del
artículo y de una extensión mínima de 100 palabras y máxima
de 200 palabras en español e inglés (en este último caso, el
resumen debe ser más explicativo con una extensión máxima
de 700 palabras). A continuación del resumen deben especificarse tres a cinco palabras clave que identifiquen el trabajo.
Introducción: Debe establecer los antecedentes en los que
se fundamenta el estudio o la observación y el propósito del
mismo. Su límite de extensión, no más de 300 palabras.
Material y métodos: Deben describirse los criterios de selección del material objeto del estudio, los aparatos, fármacos
(nombre genérico), procedimientos y detallando los métodos
de análisis estadísticos, describiendo los pacientes seleccionados y sus controles; todo esto como para que puedan ser
reproducidos por otros investigadores.
Resultados: Presentar los resultados y observaciones
efectuadas, secuencialmente, sin interpretación. Pueden
complementarse con tablas y figuras.
Discusión: Los autores deben destacar los aspectos nuevos
y más notables que aporta su artículo y las conclusiones
derivadas del mismo. Relacionar las observaciones propias
Normas.indd 75
con las de estudios similares. Finalizar con conclusiones
concisas y concretas, evitando deducciones que no se basen
en los resultados.
Agradecimientos: Se podrán incluir aquellas personas,
centros o entidades que hicieron contribuciones sustantivas
al trabajo, sin que ello justifique la calidad de autor. En estos
casos, especificar profesión, grado académico y la naturaleza
de la ayuda.
Referencias: Se enumerarán según el orden de aparición
en el texto, en el que señalarán las citas mediante números
en paréntesis. Las abreviaturas deben ser de acuerdo al
Index Medicus. Las referencias de revistas deben indicar
siempre: Listado total de autores; en el caso que el número
sea mayor o igual a seis, señalar los primeros seis y agregar
“y col.”. A continuación debe indicarse el título completo del
artículo en su idioma original, el nombre de la revista, año
de publicación, volumen (número). Finalmente se señala la
primera y la última página de la cita.
Ejemplo: Rencoret G, Saéz J, Figueroa J, Kakarieka E, Del
Río MJ, Salinas A y col. Displasia mesenquimatosa de
la placenta: Caso clínico. Rev Chil Ultrasonog 2009; 12:
51-53. Referencias a monografías: 1- Autor(es) (Nombre, Apellido). 2- Título y subtítulo. 3- Número de edición. 4- Lugar de
publicación (ciudad, país). 5- Editorial. 6- Año de publicación.
7- Páginas.
Ejemplo: Wilson SC, Schoen FJ. Primary tumor of the heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5ª Ed, Philadelphia, PA,USA, W.B. Sauders Co. 1997, pp 1.464-1.477.
Tablas: Deben incluirse en hoja aparte, cada tabla tendrá un
breve título y se numerarán con números romanos, según el
orden de aparición en el texto. Todas las abreviaturas y siglas
utilizadas en una tabla deben explicarse al pie de la misma.
Figuras e ilustraciones: Deben limitarse a aquellas que
muestren los hallazgos fundamentales descritos en el texto.
Las imágenes deben ser de muy buena calidad técnica. En
el caso de imágenes enviadas electrónicamente éstas deben
ser: a) Digitalizadas con equipo profesional con rango de
densidad sobre 3.0 D. b) A tamaño original. c) Resolución
300 dpi. d) Formato BMP, TIFF o EPS. e) Todas la imágenes
deben venir en archivo separado (no incluirlas en el texto).
Las figuras deben identificarse con números arábigos y de
acuerdo a su aparición en el texto.
La publicación de ilustraciones en color, deben ser
consultadas con el editor de la revista y serán de costo
del autor.
Leyenda de figura: Deben incluirse en hoja separada del
texto. Las leyendas deben ser para cada una de las figuras
y ser suficientemente explicativas como para que el lector
pueda interpretar adecuadamente la ilustración.
Correspondencia: Todos los artículos deben indicar la dirección del autor, señalando nombre de la institución, calle,
comuna, ciudad, E-Mail y código postal.
Cartas al Editor: La extensión máxima debe ser de no más
de 600 palabras a doble espacio y podrán acompañarse de
alguna figura o cita bibliográfica. El comité editor se reserva
el derecho de reducir los artículos y modificar su forma de
presentación.
Invitamos a nuestros lectores a exponer mediante Cartas al
Editor actividades profesionales docentes o investigadoras, o
bien a colaborar con revisiones, crítica de libros, historia de
la medicina, etc., siempre sujetas a la aprobación del Comité
Editorial.
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 / Nº 2 / 2012
DECLARACIÓN DE LA
RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA
El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos.
TÍTULO DEL MANUSCRITO: ...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.................................................................................
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DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito,
a la génesis y análisis de sus datos, por lo que estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable
de el y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna “Códigos de Participación” anoto
personalmente todas las letras de códigos que designan o identifican mi participación en este trabajo, elegidas
del listado siguiente:
a) Concepción y diseño del trabajo
b) Recolección / obtención de datos
c) Análisis e interpretación de los resultados
d) Redacción del manuscrito
e) Revisión crítica del manuscrito
f) Aprobación de su versión final
g) Aporte de su versión final
h) Obtención de su financiamiento
i) Asesoría estadística
j) Asearía técnica o administrativa
k) Otras contribuciones (definir)
Conflicto de intereses:
NO.................. SI....................
(explique)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
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NOMBRE, FIRMA DE CADA AUTOR Y CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN
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Revista Chilena de

Transcripción

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