PROGRAMA

Transcripción

PROGRAMA - Unidade Local de Saúde de Matosinhos

SECÇÃO PARA O ESTUDO DA ORTOPEDIA INFANTIL
PROGRAMA
LIVRO DE RESUMOS
XVI JORNADAS NACIONAIS DE ORTOPEDIA INFANTIL (SEOI)
III JORNADAS DE ORTOPEDIA INFANTIL
DO
HOSPITAL PEDRO HISPANO
MATOSINHOS – HOTEL TRYP PORTO EXPO
17, 18 DE NOVEMBRO DE 2011
XVI Jornadas Nacionais de Ortopedia Infantil (SEOI)
III Jornadas de Ortopedia Infantil do Hospital Pedro Hispano
ÍNDICE
ORGANIZAÇÃO
3
PALESTRANTES NACIONAIS
5
PALESTRANTES INTERNACIONAIS
5
QUEM SÃO OS NOSSOS PALESTRANTES
6
PROGRAMA
15
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
21
INSTITUIÇÕES QUE APRESENTAM COMUNICAÇÕES LIVRES E POSTERS
21
COMUNICAÇÕES LIVRES
22
POSTERS
26
EXPOSIÇÃO TÉCNICA
29
INFORMAÇÃO PARA OS PALESTRANTES
30
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DO SLIDE DESK
31
SESSÕES CIENTIFICAS
32
INFORMAÇÕES GERAIS
33
PASSEIO PARA ACOMPANHANTES
35
AGRADECIMENTOS
36
RESUMOS DOS PALESTRANTES
38
RESUMO DAS COMUNICAÇÕES LIVRES
100
RESUMO DOS POSTERS
134
2
SECÇÃO PARA O ESTUDO DA ORTOPEDIA INFANTIL
Coordenador
Fernando Carneiro
Vogais
Virgílio Paz Ferreira
Inês Balacó
Mafalda Santos
Delfin Tavares
Carolina Escalda
COMISSÃO ORGANIZADORA
Fernando Carneiro
Virgílio Paz Ferreira
Inês Balacó
Mafalda Santos
Delfin Tavares
Carolina Escalda
COMISSÃO EXECUTIVA LOCAL
Leite da Cunha
Jorge Quelhas
Nuno Neves Pereira
Joana Cardoso
3
SECRETARIADO CIENTIFICO
Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
Rua dos Aventureiros, Lote 3.10.10 – Loja B
Parque das Nações
1990-024 Lisboa
Tel: + 351 218958666
Fax: + 351 218958667
E-mail: [email protected] ou [email protected]
www.spot.pt
SECRETARIADO GERAL
Sílvia Maciel
Liliana Viana
Hospital Pedro Hispano
Serviço de Ortopedia
Rua Dr. Eduardo Torres
4460-513 Matosinhos
Tel: + 351 229391309
Fax: +351 229391309
E-mail: [email protected]
LOCAL DO CONGRESSO
Hotel Tryp Porto Expo
Rotunda da Exponor
Leça da Palmeira
4450-801 Matosinhos
Tel: +351 229990000
Fax: +351 229990099
E-mail: [email protected]
www.trypportoexpo.solmelia.com
4
PALESTRANTES NACIONAIS
Ângelo Encarnação
Armando Campos
Carlos Abel Ribeiro
Cassiano Neves
Catarina Gouveia
Craveiro Lopes
Delfin Tavares
Espregueira Mendes
Fernando Carneiro
Gabriel Matos
João Campagnolo
Jorge Quelhas
Jorge Seabra
José Lima
José Mesquita Montes
Luís Almeida
Manuel Ribeiro Silva
Nuno Brito
Nuno Moura
Paulo Rego
Pedro Costa
Ricardo Telles Freitas
Vitor Vidinha
PALESTRANTES INTERNACIONAIS
Júlio de Pablos
Pedro Gonzalez Herranz
P. Roza Miguel
Sandro Giannini
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QUEM SÃO OS NOSSOS PALESTRANTES
DR. JOSÉ DE MESQUITA MONTES
Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital Distrital de Lamego – 1968/1977
Diretor do Serviço de Ortopedia II do Hospital de Vila Nova de Gaia – 1969/1972
Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital Valentino Ribeiro – Esposende – 1971/1974
Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital de D. Luís I – Peso da Régua – 1972/1984
Médico do Quadro do Hospital Pedro Hispano como Chefe de Serviço, sendo Coordenador e Fundador
da Unidade Funcional de Ortopedia Infantil – 1997/2006
Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital Pedro Hispano 2002/2006
Consultor de Ortopedia no Centro Regional do Norte de Paralisia Cerebral desde 1976
Diretor Clínico do Hospital Maria Pia - Porto 1984/1987
Diretor Clínico do Hospital Santa Maria - Porto desde 2002
Presidente do Colégio de Ortopedia da Ordem dos Médicos 1989/1991, 1994/1997, 1997/2000 e
2000/2003
Presidente da Comissão de Ética do Hospital Pedro Hispano/Matosinhos – 1998/2006
Fundador com J. Sharrard (Sheffield), J. Bauman (Basileia) e Henri Bensahel (Paris) da European
Paediatric Orthopaedic Society (EPOS) – Paris – Janeiro 1981
Fundador da Secção Para o Estudo da Ortopedia Infantil da SPOT em 1983
Fundador da International Federation of Paediatric Orthopaedic Societies – IFPOS – Porto 1994
Jubilado da Carreira Hospitalar a partir de 19 de Novembro de 2006 como Diretor de Serviço de
Ortopedia do Hospital Pedro Hispano.
DR. MANUEL RIBEIRO SILVA
Interno Complementar de Ortopedia do Hospital S. João
DR. DELFIN TAVARES
Assistente Hospitalar Hospital Pediátrico D. Estefânia
Vogal SEOI
6
DR. PEDRO COSTA
Especialista em Ortopedia e Traumatologia desde 27/02/2004 Assistente Hospitalar do Serviço de
Ortopedia do Hospital Pedro Hispano desde Fevereiro/2004.
Coordenador da Unidade do Ombro do Serviço de Ortopedia do Hospital Pedro Hispano desde 2004.
DR. NUNO MOURA
Assistente Hospitalar Hospital Cuf Descobertas
DR. PAULO REGO
Assistente Hospitalar no Hospital de Santa Maria, Lisboa (desde 2005)
Faculty Internacional AO
Fellow do European Board of Orthopedics and Traumatology (2004)
Fellow da Synos Fondation (2004)
Vogal da Secção da Anca da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (desde 2005)
Coordenador nacional da patologia da anca da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
(desde 2011)
Áreas de interesse: cirurgia conservadora e reconstrutiva da anca, displasia da anca no adulto (cirurgia
de reorientação acetabular – osteotomia periacetabular), conflito fémuro-acetabular – cirurgia aberta e
artroscópica da anca, cirurgia artroplástica primária, cirurgia artroplástica de revisão da anca,
traumatologia pélvica e acetabular, traumatologia geral.
DR. VÍTOR VIDINHA
Interno Complementar de Ortopedia do Hospital S. João
7
PROF. ESPREGUEIRA MENDES
Vice-Presidente da European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA)
Presidente do Education Committee of the International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and
Orthopaedic Sports Medicine (Isakos)
Past President da Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva (SPAT)
Professor da Universidade do Minho responsável pela Cátedra do Sistema Locomotor
Director Clínico do Grupo Saúde Atlântica – Estádio do Dragão - F.C.Porto
European Board of Orthopaedics
Professor da Universidade do Porto
3B's Senior Researcher – Universidade do Minho
DR. FERNANDO CARNEIRO
Fernando José Dias Carneiro, licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Lisboa em 1984,
Especialista em Ortopedia desde 1993, Chefe de Serviço de Ortopedia desde Março de 2007.
Elaborou o “Projeto de Constituição da Ortopedia Infantil do Hospital de Ponta Delgada” e é desde
Março de 2000 responsável pela Unidade de Ortopedia Infantil do Hospital do Divino Espírito Santo
(HDES) em Ponta Delgada.
Foi membro da Comissão Diretiva da SEOI nos biénios 2003-2004 e 2007-2008 e exerce atualmente o
cargo de Coordenador para o biénio 2011-2012.
É desde Fevereiro de 2011 Diretor do Serviço de Ortopedia do HDES.
DR. RICARDO TELLES DE FREITAS
Especialista em Ortopedia e Traumatologia
Centro de Ortopedia do Hospital CUF Descobertas
Unidade de cirurgia do Joelho, Tornozelo e Traumatologia Desportiva
Consultor do Centro Nacional de Medicina Desportiva (2004.2010)
Consultor da Companhia Nacional de Bailado (2008.até ao presente)
Especial interesse na artroscopia do joelho e endoscopia do retropé
8
DR. NUNO BRITO
Assistente Hospitalar do Serviço de Ortopedia do Hospital Pedro Hispano desde Fevereiro de 2010.
Coordenador da Unidade do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia do Hospital Pedro Hispano.
Sócio da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia.
PROF. SANDRO GIANNINI
Director of Clinica Ortopedica e Traumatologica II, , Istituto Ortopedico Rizzoli
Director of the Movement Analysis Laboratory, Istituto Ortopedico Rizzoli
Director of the postgraduate School of Orthopaedics and Traumatology, Università di Bologna
Director of the postgraduate School of Physical Medicine and Rehabilitation, Università di Bologna
Director of the Graduate Course in Podoiatry
Director of the Dept. of Human Anatomy and Musculoskeletal Pathophysiology, Università di Bologna
Full professor of Musculoskeletal Diseases at Università di Bologna since 1989.
He is inventor of the following Patents "A prosthetic device for human articulations, in particular for the
ankle articulation" (Italia,PCT, USA, EPO) e “An improved orthopaedic device” (Italia, PCT) and “flat-foot
reabsorbable endorthesis” (Italia).
He is member of the International Society of Foot & Ankle Surgery:
AOFAS (America Orthopaedic Foot & Ankle Society), EFAS(European Foot & Ankle Society) , IFFAS
(International Federation of Foot & Ankle Societies) as well as orthopeadic surgery and research: AAOS
(American Academy of Orthopaedic Surgeons),
EFORT (European Federation of Orthopaedic Research Societies,
ICRS (International Cartilage Repair Society).
Honorary member of the American College of Foot and Ankle
Surgeons e Brasilian Society of Foot & Ankle Surgery.
Editor –in-Chief of:
· “Foot Diseases”
· “Foot and Ankle Surgery”
· “Musculoskeletal Surgery”
9
DR. ARMANDO CAMPOS
Especialista em Ortopedia e Traumatologia.
Assistente Hospitalar Graduado no Centro Hospitalar do Porto, integrando desde 2000 a Unidade de
Ortopedia Infantil e deformidades da coluna vertebral.
Membro da SPOT e SEOI.
DRA. CATARINA GOUVEIA
Licenciada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa em 1997. Inscrita na
Ordem dos Médicos da Secção Regional da Zona Sul.
Desde 2006 Assistente em Pediatria do Hospital Dona Estefânia, CHLC, Unidade de Infecciologia. Desde
2010 Mestre em Microbiologia Clínica pela Faculdade de Medicina da universidade de Lisboa.
Entre 1992 e 1996, Monitora da Cadeira de Anatomia I da Faculdade de Medicina de Lisboa e desde
2006 Assistente Convidada de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas. Participação em atividades
de formação. Apresentação de trabalhos científicos em congressos internacionais e nacionais.
Publicação de artigos científicos. Participação em projetos de investigação nacionais e membro de
sociedades científicas.
DR. JOSÉ LIMA
Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão – Centro Hospitalar de Setúbal E.P.E.
Especialista em Ortopedia com diferenciação em Ortopedia Infantil.
Assistente Graduado Sénior.
Coordenador da Unidade de Ortopedia Infantil do Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão.
DR. ÂNGELO ENCARNAÇÃO
Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de Ortopedia do Hospital de S. António – CHP
Integra a Unidade de Ortopedia Infantil e Escolioses desde 1998.
Membro da SEOI
10
DR. GABRIEL MATOS
Sócio Titular da SPOT nº 666.
Ortopedista do Hospital Pediátrico desde o ano de 1989.
Responsável pelo sector de patologia tumoral do aparelho locomotor desde 1990.
Vogal da SEOI nos biénios 1999-2000 e 2001-2002.
Coordenador da SEOI biénio 2003-2004.
Coordenador da secção de tumores do aparelho locomotor (STAL) biénios 2009-2010 e 2011-2012.
Docente do Ciclo de Estudos Especiais de Ortopedia Infantil do Hospital Pediátrico de Coimbra ( 1º a ser
realizado a nível nacional).
DR. LUÍS ALMEIDA
Assistente Hospitalar Hospital Garcia de Orta
DR. JOÃO CAMPAGNOLO
Especialista em Ortopedia em 2000 (Hospital Egas Moniz - Lisboa)
Assistente de Ortopedia a exercer funções no Hospital Dª Estefânia - Lisboa, desde 2007
Pós Graduações de:
Hidroterapia e Climatologia (Lisboa), Traumatologia Desportiva (Paris) e
Posturologia e Anomalias da Percepção (Dijon)
Competência em Medicina Desportiva (Paris)
Especialista em Ortopedia pelo "European Board of Orthopaedics and Traumatology"
Áreas de atuação preferencial na Ortopedia Infantil: Neuro-Ortopedia e Coluna
PROF. PEDRO GONZALEZ HERRANZ
Especialista en Cª Ortopédica y Traumatología desde Enero de 1989.
Profesor de Traumatología y Ortopedia de la escuela de Fisioterapia de la Organización Nacional de
Ciegos de España (ONCE) (Univ. Autónoma de Madrid ) 1989-1993
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina por la Universidad de Alcalá de Henares durante el
periodo 1993-2002.
11
Presidente de GETOI-SECOT 2005-2007
Jefe de Unidad de COT Infantil desde Octubre de 2002 del Complejo Hospitalario Universitario de La
Coruña.
Centro de Referencia Nacional para Ortopedia Infantil desde 2009
Presidente del 5º Congreso Nacional de la SEOP celebrado en La Coruña Junio-2011
PROF. JÚLIO DE PABLOS
Médico Adjunto Hospital de Navarra, Pamplona, España. 1994-actual
Práctica Privada Hospital San Juan de Dios, Pamplona, España.
Profesor Clínico Asociado de Cirugía Ort. y Traum. Universidad de Navarra, Pamplona. 1996Profesor Asociado de Cirugía Ortopédica Universidad de Navarra, Pamplona. 1987-1991
Colaborador de Investigación en Ortopedia Universidad de Navarra, Pamplona. 1989-1991
LÍNEAS de INVESTIGACIÓN EN QUE HA TRABAJADO O TRABAJA
• Elongación ósea mediante distracción fisaria.
Cartílago de crecimiento. Elongación ósea
Universidad de Navarra
• Puentes óseos fisarios
Cartílago de crecimiento, fracturas diafisarias.
Universidad de Navarra
• Transporte óseo
Elongaciones óseas. Defectos óseos.
Universidad Jefferson (USA) y Universidad de Navarra
• Aloinjertos óseos
Defectos óseos, Aloinjertos
Instituto Karolinska (Suecia) y Universidad de Navarra
• Elongación ósea intramedular.
Clavos intramedulares, elongación ósea.
Universidad de Bristol (Inglaterra) y Hospital de Navarra
• Ortesis de implantación directa en el tratamiento de miembros amputados.
Hospital de Navarra.
12
DR. P. ROZA MIGUEL
En 2005 se incorpora a la empresa MBA en calidad de Especialista de Producto Junior, donde toma
contacto con el mundo de la traumatología y la ortopedia, formándose principalmente en el campo de
la fijación externa e interna. Entre 2005 y 2007 asiste a más de veinte cursos de formación específicos
realizados en Verona, en los que históricos representantes de esa escuela de fijación monolateral
(Lavini, Agostini, Manca…) y otros expertos (Pennig, Saleh, Klein, Gotfried, Gausepohl…) le adiestran en
el uso de la fijación externa e interna en las más distintas aplicaciones ortopédicas y traumatológicas.
Esta formación se compagina con la participación en múltiples cursos y seminarios nacionales e
internacionales y con la asistencia regular a cirugías en hospitales para colaborar con cirujanos a la hora
de indicar y manejar las distintas opciones para el tratamiento de fracturas y tratamientos ortopédicos.
En 2008 promociona a Especialista de Producto Senior, siendo responsable de la formación en fijación
tanto de la red comercial como de los usuarios. La asistencia a cursos para su formación continua sigue
siendo regular y, además, imparte seminarios de formación para personal sanitario de todos los niveles
interesado en incrementar sus conocimientos sobre el uso de los distintos dispositivos de fijación.
También es responsable de la coordinación de la asistencia técnica a los cirujanos que requieran de
ayuda a la hora de decidir un tratamiento o valorar las distintas opciones existentes.
DR. JORGE QUELHAS
Assistente Hospitalar Graduado Hospital Pedro Hispano
Coordenador da Unidade de Ortopedia Infantil.do Hospital Pedro Hispano
DR. CARLOS ABEL RIBEIRO
Licenciado em Medicina em 1988 pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Concluiu o Internato Complementar de Radiologia em 1995 no Hospital Geral de Santo António.
Fez um estágio de Ressonância Magnética e Imagiologia Músculo-Esquelética no Hospital da
Universidade de Yale, nos EUA, em 1993.
Atualmente exerce funções como Assistente Hospitalar Graduado no Departamento de Imagiologia do
Hospital Pedro Hispano, e atividade privada no Hospital de Arrábida e no grupo SMIC.
13
DR. JORGE SEABRA
Chefe de Serviço de Ortopedia e Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital Pediátrico de Coimbra.
Autor do livro "Conceitos Básicos de Ortopedia Infantil".
DR. CRAVEIRO LOPES
Chefe de Serviço de Ortopedia e Traumatologia desde 1992.
Diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal desde
1991.
Pós-graduação em Ortopedia Infantil no Hospital Universitário de Saint Justine, Monreal, Canadá, 1987.
Cursos de treino em técnicas de Ilizarov em Kurgan, 1993 e 1996.
Investigação experimental e clínica sobre a doença de Legg-Calvé-Perthes.
Investigação experimental e clínica sobre infeção óssea
Investigação experimental e clínica sobre metodologia de Ilizarov.
340 Trabalhos apresentados em congressos nacionais e internacionais.
67 Trabalhos publicados em revistas da especialidade nacionais e internacionais.
DR. CASSIANO NEVES
Responsável da Unidade de Ortopedia da Criança e do Adolescente do Hospital CUF Descobertas
Diretor de Serviço Ortopedia do HDE (Aposentado)
Vice Presidente eleito da EFORT 2012-2013
Membro do Editorial Board do Journal Children's Orthopaedics, Journal Pediatric Orthopaedics (B) e
Ortopedia Traumatologia Rehabilitação
Membro honorário da SPOT e SECOT
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DIA 17 DE NOVEMBRO DE 2011
TRAUMATOLOGIA DESPORTIVA NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE
8.00h
ABERTURA DO SECRETARIADO
1ª SESSÃO - MEMBRO SUPERIOR
MODERADORES - Dr. Fernando Carneiro
- Dr. Leite da Cunha
8.30h-8.45h
EPIDEMIOLOGIA
Dr. José de Mesquita Montes (Hospital Santa Maria – Porto)
8.45h-9.00h
PAPEL DO ORTOPEDISTA NA PREVENÇÃO DO TRAUMA DESPORTIVO
Dr. Manuel Ribeiro Silva (Hospital S. João)
9.00h-9.15h
LESÕES DE SOBRECARGA
Dr. Delfin Tavares (Hospital D. Estefânia)
9.15h-9.30h
O OMBRO DO JOVEM DESPORTISTA
Dr. Pedro Costa (Hospital Pedro Hispano)
9.30h-9.45h
O COTOVELO DO JOVEM DESPORTISTA
Dr. Nuno Moura (Hospital Cuf Descobertas)
9.45h-9.55h
Discussão
9.55h-10.10h
Intervalo para Café
2ª Sessão – Membro Inferior
Moderadores - Prof. António Oliveira
- Dr. Helder Trigo
10.10h- 10.25h
A ANCA DO JOVEM DESPORTISTA
Dr. Paulo Rego (Hospital Santa Maria – Lisboa)
10.25h-10.40h
FRACTURAS DO JOELHO
Dr. Vítor Vidinha (Hospital S. João)
10.40h-10.55h
LESÕES LIGAMENTARES E MENISCAIS DO JOELHO
Prof. Espregueira Mendes (Saúde Atlântica / Clínica do Dragão)
15
10.55h-11.05h
Discussão
11.05h-11.20h
FRACTURAS DO TORNOZELO
Dr. Fernando Carneiro (Hospital Divino Espírito Santo)
11.20h-11.35h
LESÕES DO ASTRAGALO E FRACTURAS DO PÉ
Dr. Ricardo Telles de Freitas (Hospital Cuf Descobertas)
11.35h-11.50h
ENTORSES DO TORNOZELO E PÉ
Dr. Nuno Brito (Hospital Pedro Hispano)
11.50h-12.00h
DISCUSSÃO
12.00h-13.00h
COMUNICAÇÕES LIVRES - I
MODERADORES - Dra. Mafalda Santos
- Dr. Jorge Quelhas
13.00h-13.30h
CONFERÊNCIA CONVIDADO
“Surgical Treatment of Flat Foot”
Prof. Sandro Giannini
13.30h-14.30h
ALMOÇO DE TRABALHO
3ª SESSÃO - INFECÇÕES OSTEOARTICULARES
MODERADORES - Prof. Gilberto Costa
- Dr. Virgílio Paz Ferreira
14.30h-14.45h
EPIDEMIOLOGIA
Dr. Armando Campos (Hospital Santo António)
14.45h-15.00h
A VISÃO DO INFECIOLOGISTA
Dra. Catarina Gouveia (Hospital D. Estefânia)
15.00h-15.15h
A ARTRITE SÉPTICA
Dr. José Lima (Hospital do Outão)
15.15h-15.30h
OSTEOMIELITE AGUDA HEMATÓGENEA
Dr. Ângelo Encarnação (Hospital Santo António)
15.30h-15.45h
OSTEOMIELITE SUB AGUDA
Dr. Gabriel Matos (Hospital Pediátrico Coimbra)
16
15.45h-16.00h
OSTEOMIELITE CRÓNICA
Dr. Luís Almeida (Hospital Garcia de Orta)
16.00h-16.15h
OSTEOMIELITE RECORRENTE MULTIFOCAL
Dr. João Campagnolo (Hospital D. Estefânia)
16.15h-16.25h
DISCUSSÃO
16.25h-17.15h
INTERVALO PARA CAFÉ / POSTERS / WORKSHOP SYNTHES
17.15h-18.30h
COMUNICAÇÕES LIVRES – II
MODERADORES - Dr. Delfin Tavares
- Dr. Nuno Alegrete
18.30h, ASSEMBLEIA-GERAL DA SEOI
17
DIA 18 DE NOVEMBRO DE 2011
DEFORMIDADES DOS MEMBROS INFERIORES
8.00h
ABERTURA DO SECRETARIADO
4ª SESSÃO – DEFORMIDADES MEMBROS INFERIORES
MODERADORES - Dr. Jorge Seabra
- Dra. Carolina Escalda
9.00h-9.15h
HISTÓRIA DA FIXAÇÃO EXTERNA
9.15h-9.45h
HISTÓRIA NATURAL DAS DEFORMIDADES ANGULARES
Prof. Pedro Gonzalez Herranz (Hospital Teresa Herrera - Corunha)
9.45h-10.15h
ANÁLISE MECÂNICA DAS DEFORMIDADES
Prof. Júlio de Pablos (Hospital San Juan de Dios - Pamplona)
10.15h-10.45h
FIXAÇÃO EXTERNA MONO LATERAL, PRINCÍPIOS
Dr. P. Roza Miguel (MBA)
10.45h-11.05h
INTERVALO PARA CAFÉ
11.05h-11.20h
CERIMÓNIA INAUGURAL
5ª SESSÃO – CIRURGIA DAS DEFORMIDADES
MODERADORES - Dr. Craveiro Lopes
- Dr. Cassiano Neves
11.20h-11.50h
PLANIFICAÇÃO MECÂNICA, ERROS COMUNS
11.50h-12.20h
PRINCÍPIOS GERAIS NA CIRURGIA DAS DEFORMIDADES
12.20h-12.50h
OSTEOTOMIAS AGUDAS
12.50h-13.20h
FIXAÇÃO EXTERNA MONO LATERAL, APLICAÇÃO CLÍNICA
18
13.20h-13.30h
Discussão
13.30h-14.30h
Almoço de Trabalho
6ª Sessão – D. Legg-Perthes - 1
Moderadores - Dr. José de Mesquita Montes
- Dr. Costa Neves
14.30h-14.45h
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Dr. Jorge Quelhas (Hospital Pedro Hispano)
14.45h-15.00h
A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA DOENÇA DE LEGG-PERTHES
Dr. Carlos Abel Ribeiro (Hospital Pedro Hispano)
15.00h-15.20h
OSTEOTOMIAS DA BACIA
Dr. Jorge Seabra (Hospital Pediátrico Coimbra)
15.20h-15.40h
ARTRODIASTASIS DA ANCA
Dr. Craveiro Lopes (Hospital Garcia de Orta)
15.40h-16.00h
OSTEOTOMIAS DE VARIZAÇÃO DO FÉMUR
Dr. Cassiano Neves (Hospital Cuf Descobertas)
16.00h-16.20h
INTERVALO PARA CAFÉ
7ª Sessão – D. Legg-Perthes – 2
Moderadores - Dr. Gabriel Matos
- Dr. Eduardo Almeida
16.20h-16.40h
EPIFISIODESE DO GRANDE TROCANTER
16.40h-17.00h
OSTEOTOMIAS DE VALGIZAÇÃO DO FÉMUR
17.00h-17.20h
DIAGNÓSTICO PRECOCE E PREVENÇÃO DA DOENÇA DE LEGG-PERTHES
17.20h-17.30h
DISCUSSÃO
17.30h-18.30h
COMUNICAÇÕES LIVRES – III
MODERADORES - Dra. Inês Balacó
- Dr. Jorge Coutinho
19
18.30h
RASTREIO NACIONAL DA DDA
19.00h
FIM DAS JORNADAS
20
INSTITUIÇÕES QUE PARTICIPAM NAS SESSÕES
Centro Hospitalar do Porto
Hospital Cuf Descobertas
Hospital Divino Espírito Santo
Hospital D. Estefânia
Hospital Garcia de Orta
Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão
Hospital Pediátrico Coimbra
Hospital San Juan de Dios - Pamplona
Hospital Santa Maria – Lisboa
Hospital Santa Maria – Porto
Hospital S. João
Hospital Teresa Herrera - Corunha
Saúde Atlântica / Clínica do Dragão
INSTITUIÇÕES QUE APRESENTAM COMUNICAÇÕES LIVRES E POSTERS
Centro Hospitalar Alto Ave - Guimarães
Centro Hospitalar Barlavento Algarvio
Centro Hospitalar Cova da Beira – Covilhã
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Centro Hospitalar do Porto
Centro Hospitalar de Setúbal
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho
Hospital Divino Espírito Santo
Hospital da Luz
Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão
Hospital Pediátrico de Coimbra
Hospital Santa Maria – Lisboa
Hospitais da Universidade de Coimbra
Unidade Local de Saúde do Alto Minho – Viana do Castelo
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COMUNICAÇÕES LIVRES I
MODERADORES: Dra. Mafalda Santos
Dr. Jorge Quelhas
- INSTABILIDADES ANTERIORES DO JOELHO – ROTURA E AVULSÃO LCA, AVALIAÇÃO PRELIMINAR
Virgolino M., Silva C., Alves da Silva T., Lima J.
Centro Hospitalar de Setúbal, Hospital Ortopédico Sant`Iago do Outão
- LIGAMENTOPLASTIA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NA IMATURIDADE ESQUELÉTICA. REVISÃO DA LITERATURA E
EXPERIÊNCIA RECENTE
Pedro Costa Rocha; Luís Correia
Hospital da Luz
- GENU VALGUM APÓS FRACTURA EPIFISÁRIA SUPRACONDILIANA DO JOELHO – CASO CLÍNICO
Pedro Marques, Cristina Sousa, Antonio Felix, Maria Elisa Rodrigues, Bruno Alpoim, Pedro Sá, Francisco
Lima Rodrigues
Unidade Local de Saúde do Alto Minho
- FRACTURAS DO FEMÚR EM CRIANÇAS – CASUÍSTICA DO SERVIÇO DE ORTOPEDIA DO CHBA
Raquel Carvalho, Rita Jerónimo, Maria Carvalho, Pedro Martins, Miguel Vicente, Álvaro Botelho
- CALCANEO VALGO APÓS FRACTURA EPIFISIOLISE DISTAL DA TÍBIA
Filipe Oliveira; Augusto Martins; Pedro Rocha; André Sprenger; Filipa Silva; Graça Lopes; Prof. Jacinto
Monteiro
Hospital Santa Maria
22
- FRACTURA – AVULSÃO DA ESPINHA DA TÍBIA EM CRIANÇAS – TRATAMENTO ARTROSCÓPICO
Tiago Barbosa, J Fraga Ferreira, Sofia Viçoso, João Lourenço J, Tiago Basto, Paulo Vasconcelos
Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães, EPE
COMUNICAÇÕES LIVRES II
MODERADORES: Dr. Delfin Tavares
Dr. Nuno Alegrete
- TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA EM CRIANÇAS COM OSTEOMIELITE GRAVE
Spranger, A., Martins, A., Oliveira, F., Correia de Jesus, M., Lopes, G., Monteiro, J
Hospital de Santa Maria – Lisboa
- INFECÇÕES OSTEOARTICULARES: UMA CASUÍSTICA DE 18 ANOS
1
1
1
1
1
1
Luciana Barbosa ; Diana Moreira ; Lara Isidoro ; Conceição Costa ; Andreia Teles ; Lúcia Rodrigues ;
2
Mafalda Santos
1- Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
2- Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
- FASCEÍTE NECROTIZANTE POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO A: “A LIFE THREATENING SOFT-TISSUE INFECTION”
1
1
1
1
1
2
Thiago Aguiar ; Ana Carvalho ; Pedro Amaral ; Luís Tavares ; João Raposo ; André Sprenger ; Pedro
2
2
1
Rocha ; Graça Lopes ; Luís Soares ; Fernando Carneiro
1
1-Hospital Divino Espírito Santo;
2-Centro Hospitalar de Lisboa Norte
- TRATAMENTO DA INSTABILIDADE CERVICAL EM CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN
Miguel Varzielas; Pedro Cardoso; Tah Pu Ling; Mário Conceição; Jorge Seabra
23
- FIXAÇÃO SEGMENTAR COM PARAFUSOS PEDICULARES, MONTAGENS HÍBRIDAS, E A UTILIZAÇÃO COMPLEMENTAR DOS
DIVERSOS MÉTODOS DE FIXAÇÃO E REDUÇÃO DE DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL
– EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL
PEDIÁTRICO DE COIMBRA
Jorge F Seabra, Mário Conceição, Tah Pu Ling, Pedro Sá Cardoso
- AVALIAÇÃO A LONGO PRAZO DE ARTRORRISIS SUBASTRAGALINA NO TRATAMENTO DE PÉ PLANO
Joana Cardoso; Paulo Araújo; Daniel Pires; Nuno N Pereira; Edgar Meira; Jorge Quelhas
- SISTEMA DAYTONA NO TRATAMENTO DA ESCOLIOSE – RESULTADOS PRELIMINARES
Thiago Aguiar; Miguel Varzielas; Francisco Mercier; Pedro Cardoso; Tah Pu Ling; Mário Conceição; Jorge
Seabra
- ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE: CORREÇÃO POR VIA POSTERIOR ÚNICA
Paulo Araújo; Nuno Neves Pereira; Joana Cardoso; Edgar Meira; Nuno Camelo; Luís Torres
COMUNICAÇÕES LIVRES III
MODERADORES: Dra. Inês Balacó
Dr. Jorge Coutinho
- 20 ANOS DE EXPERIÊNCIA EM PSEUDO-TUMORES ÓSSEOS
Thiago Aguiar; Paulo Andrés; Miguel Varzielas; Inês Balacó; Gabriel Matos
24
- OSTEOCONDROMA GIGANTE DA COLUNA CERVICAL
Marta Massada, Alexandre Pereira, Ângelo Encarnação, Armando Campos, António Oliveira
Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto
- DEFORMIDADE NOS MEMBROS EM CRIANÇAS
Augusto Martins; Pedro Rocha; André Sprenger; Graça Lopes; Prof. Jacinto Monteiro
- SINOVITE TRANSITÓRIA DA ANCA – ESTUDO PROSPECTIVO
1
1;
1
2
Sandra Rebimbas ; Diana Moreira Joana Cardoso ; Mafalda Santos ; Lúcia Rodrigues
1
1. Serviço de Pediatria – Centro Hospitalar VNG / Espinho, EPE;
2. Serviço de Ortopedia – Centro Hospitalar VNG / Espinho, EPE
- ARTRITE TUBERCULOSA DO JOELHO
Pedro Rocha; Augusto Martins; André Sprenger; Graça Lopes; José Gonçalo; Prof. Jacinto Monteiro
- ANCA DOLOROSA NÃO TRAUMÁTICA NUMA URGÊNCIA PEDIÁTRICA – ESTUDO PROSPECTIVO
1
1
1
1
Sandra Rebimbas ; Diana Moreira ; Joana Cardoso ; Lúcia Rodrigues ; Mafalda Santos
2
1. Serviço de Pediatria – Centro Hospitalar VNG / Espinho, EPE;
2- Serviço de Ortopedia – Centro Hospitalar VNG / Espinho, EPE
25
POSTERS
- AVULSÃO DA TUBEROSIDADE ISQUIÁTICA - UM CASO TÍPICO DOS ADOLESCENTES
Bruno Alpoim, Cristina Varino, Elisa Rodrigues, Pedro Marques, António Rodrigues
- FRACTURA DA TUBEROSIDADE ANTERIOR DA TÍBIA NUM ADOLESCENTE – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
António Alves; Sandra Alves; Jorge Pon; José de Sá
Centro Hospitalar Cova da Beira - Covilhã
- CALCIFICAÇAO INTRA-DISCAL C6-C7
Luís Miragaia; José Marinhas; Daniel Saraiva; Andreia Ferreira; Ricardo Mendes; Mafalda Santos
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia
- FRACTURA SUPRACONDILIANA DO ÚMERO,NA CRIANÇA,COM LESÃO NEUROVASCULAR
Luís Miragaia; André Costa; Diogo Ferraz; Andreia Ferreira; António Almada; Mafalda Santos
- HIPEROSTOSE CORTICAL CONGÉNITA - DOENÇA DE CAFFEY
Luís Miragaia; Ricardo Mendes; José Marinhas; Daniel Saraiva; Andreia Ferreira; Mafalda Santos;
- INFECÇÃO DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
Luís Miragaia; André Costa; Daniel Saraiva; Ricardo Mendes; Diogo Ferraz; Mafalda Santos;
- LUXAÇÃO CONGÉNITA DO JOELHO
Luís Miragaia; Diogo Ferraz; Ricardo Mendes; Daniel Saraiva; José Marinhas; Mafalda Santos
- OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO
Luís Miragaia; Diogo Ferraz; Ricardo Mendes; Andreia Ferreira; André Costa; Joaquim Fontes Lebre;
26
- QUISTO UNICAMERAL DO CALCÂNEO
Luís Miragaia; André Costa; Ricardo Mendes; José Marinhas; António Almada; Mafalda Santos
- A ENFERMAGEM NA CONSULTA DE ORTOPEDIA INFANTIL
Enf.ª Graça Castro; Enf. Vitor Gomes
- DIAGNÓSTICO DE OSTEOGENESIS IMPERFECTA APÓS FRATURA DA COLUNA LOMBAR – CASO CLÍNICO
Andreia Ferreira, Ricardo Mendes, André Sarmento, Mafalda Santos
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho
- OSTEOMIELITE POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO-RESISTENTE, LPV POSITIVO, ADQUIRIDO NA COMUNIDADE –
CASO CLÍNICO
Hugo Constantino; Susana Ramos; Catarina Gouveia; João L Campagnolo; Cassiano Neves; Delfin Tavares
- LUXAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA ASSOCIADA A FRACTURA TIPO B DE WEBER, DURANTE PRÁTICA DESPORTIVA. CASO CLÍNICO
Tarquini, Oliana; Branco, Ricardo; Mariano, Cura
- FRACTURA /AVULSÃO DA TUBEROSIDADE ANTERIOR DA TÍBIA NO ADOLESCENTE
Diogo Ferraz; Luís Miragaia; Norberto Silva; André Sarmento; Rui Rocha
- SINOVITE CRÓNICA PÓS-SEPSIS COMO CAUSA DE SINOVITE VILONODULAR? – CASO CLÍNICO
Spranger, A., Martins, A., Correia de Jesus, M., Valente, P., Lopes, G., Monteiro, J
- PANDIAFISITE DO ÚMERO DIREITO COMO COMPLICAÇÃO DE INFECÇÃO DE PARTES MOLES
Tavares, Luís; Aguiar, Thiago; Amaral, Pedro; Raposo, João Pedro; Paz Ferreira, Virgilio; Carneiro,
Fernando
Hospital Divino Espírito Santo E.P.E. – Ponta Delgada
27
- OSTEOMIELITE DO 2ºMETATARSO DO PÉ ESQUERDO APÓS FERIDA PERFURANTE PLANTAR
Tavares, Luís; Aguiar, Thiago; Amaral, Pedro; Raposo, João Pedro; Paz Ferreira, Soares, Luís; Carneiro,
Fernando
Hospital Divino Espirito Santo E.P.E. – Ponta Delgada
- RECIDIVA PÓS CORRECÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO ITERATIVA DA TACÍCULA RADIAL NA CRIANÇA, A PROPÓSITO DE UM
CASO CLÍNICO
Diogo Ferraz; Luís Miragaia; Norberto Silva; André Sarmento; Guido Duarte
Centro Hospitalar Gaia / Espinho
28
EXPOSIÇÃO TÉCNICA
29
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
INSTRUÇÕES PARA OS PALESTRANTES
SLIDE DESK
Todas as apresentações ao congresso devem ser validadas no slide desk.
As apresentações deverão ser entregues no mínimo com 30m. antes do inicio da apresentação em
relação ao horário previsto para o seu inicio.
No Slide Desk está disponível o apoio técnico presencial.
Apresentações em MS POWERPOINT
O auditório está equipado para a projecção de apresentações no formato MS PowerPoint 97-2007.
A projecção de slides, retroprojecções e a utilização de computadores portáteis pessoais não é admitida
no auditório.
No púlpito do auditório, a apresentação pode ser controlada no computador lá colocado pela
organização ou com o rato apontador sem fios.
1 – Os ficheiros de vídeos e de imagem devem ser armazenados na mesma pasta onde guardar a
apresentação.
2 – Recomendamos que os ficheiros de vídeo tenham os seguintes formatos para a correcta visualização
do seu conteúdo: .wmv, .avi; .mpeg.
3 – Os formatos recomendados de imagem são o JPG, GIF e BMP (outros formatos/extensões podem ser
utilizadas e compatíveis com o MS Powerpoint)
4 – A apresentação deve utilizar as fontes de texto incluídas na instalção básica do sistema operativo
Microsoft Windows.
5 – Recomendamos a gravação do ficheiros de MS Powerpoint com a extensão “ppt, pps ou pptx, (de
acordo com a versão do software que utilize).
30
6 – Não será permitida a utilização de Mac nas sessões: A apresentação em Keynote deve ser exportada
para o formato Powerpoint da Microsoft. A exportação para este formato pode obrigar a pequenas
edições e formatações de fonte de texto, imagens, gráficos, etc. Para os vídeos embebidos na
apresentação utilize a funcionalidade do “Quicktime” para gravar o ficheiro de filme em “*.mpeg 1(2)”
ou “*.avi”.
7 – Os dispositivos de armazenagem aceites no Slide Desk para a entrega dos ficheiros de apresentação
são: CD, DVD, Disco externo e pen drive USB.
As apresentações que não obedeçam aos critérios acima indicados, devem ser verificadas com a equipa
técnica do Slide Desk com a maior antecedência possível.
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DO SLIDE DESK
Quinta, dia 17 de Novembro
das 07.30 às 18.30
Sexta, dia 18 de Novembro
das 08.00 às 18.00
31
SESSÕES CIENTIFICAS
Os prelectores dispõem de 7 minutos para cada apresentação, seguindo-se um período de discussão de
3 minutos.
POSTERS
Os Posters deverão ser fixados no local próprio. As dimensões máximas permitidas são: 80 cm de largura
por 120 cm de altura.
32
INFORMAÇÕES GERAIS
ACESSO ÀS SESSÕES CIENTIFICAS
Só é permitido aos participantes devidamente inscritos nas Jornadas e portadores do respectivo crachá
identificativo, que dará acesso às sessões científicas, pelo que o seu uso é obrigatório.
Os participantes no XVI Jornadas Nacionais de Ortopedia Infantil (SEOI), III Jornadas de Ortopedia
Infantil do Hospital Pedro Hispano terão direito, para além da frequencia das sessões cientificas do dia
17 e 18 de Novembro, a 2 almoços de trabalho, 4 coffee-break, livro de resumos (acessível em PDF) e
certificados de presença.
CERTIFICADOS
PRESENÇA
São distribuídos juntamente com toda a documentação a entregar no início do Congresso.
PARTICIPAÇÃO CIENTIFICA
Os Certificados das apresentações orais serão impressos no slide desk após a validação da apresentação
pelos Moderadores.
Os Certificados de posters serão entregues no balcão de acreditação a partir de sexta-feira, 18 de
Novembro.
Só serão entregues os certificados de posters desde que pelo menos 1 autor esteja inscrito no
congresso.
Nota: não serão aceites pedidos de alteração a Certificados excepto nos casos em que a apresentação
não tenha sido realizada pelo 1º autor. O pedido de reemissão deverá ser validado pelo moderador da
respectiva sessão.
33
REFEIÇÕES
Os cafés e os almoços estarão disponíveis diariamente no horário indicado no programa.
34
PASSEIO PARA ACOMPANHANTES
DIA 18 DE NOVEMBRO, SEXTA-FEIRA DAS 09.30 ÀS 16.30
Visite de forma descontraída a alguns dos ex-líbris de Matosinhos.
Partida do Hotel Tryp Porto em direcção ao Farol da Boa Nova, o 2º maior farol Português donde poderá
disfrutar duma vista fabulosa.
Visita a duas obras emblemáticas do Arquitecto Siza Vieira, dos finais do século 20, a Casa de Chá da Boa
nova e a Piscina de Marés.
Continuação do passeio em direcção ao Porto de Pesca de Matosinhos onde se poderá apreciar a
chegada dos barcos dos pescadores.
Visita ao Monumento do Senhor do Padrão, local onde terá dado à costa a Imagem do Senhor de
Matosinhos.
Continuação do passeio em direcção à obra arquitectónica “She Moves” (Anémona) de Janet Echelman.
Almoço.
Após o almoço visita à fábrica de Conservas Pinhais onde ainda se utilizam os métodos convencionais.
35
AGRADECIMENTOS
A SEOI gostaria de agradecer a todos os que contribuíram para que estas Jornadas fossem possíveis.
Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Junta de Freguesia de Matosinhos
MBA
Stryker
Bayer
Takeda
Synthes
Medacta
Artur Salgado
Medcomtech
Lima Portugal
Linde Sogás
Abbott
36
RESUMOS
37
Palestras
38
A EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS NA CRIANÇA
“A prevenção é um combate diário”
Alain Dimeglio
A Traumatologia Pediátrica é uma parte importante da disciplina da Ortopedia Pediátrica.
A abordagem deste tema implica à partida que sejam feitas algumas reflexões:
1 – A Traumatologia Pediátrica, pela sua frequência é um problema de Saúde Pública;
2 – Os inquéritos epidemiológicos corretos impõem-se para definir medidas preventivas;
3 – Existem variações em função da geografia, dos hábitos das populações, da sociologia e da economia,
mas existem características comuns a todos os países;
4 – Políticas de prevenção impõe-se de forma urgente de acordo com as altas incidências das fraturas;
5 – Avaliação de custos é fundamental, para eleger as medidas terapêuticas mais eficazes em relação à
qualidade/preço;
6 – Promoção de Campanhas de Divulgação junto da população e desencadear medidas de formação
dos Pais e dos Agentes do Ensino.
Características das Fraturas
As fraturas da criança são mais frequentes nos rapazes, que nas raparigas, na percentagen de 70% para
30%.
As fraturas epifisárias, em regra as mais graves, representam 15 a 20% das fraturas.
As fraturas dos membros superiores são três vezes mais frequentes que as dos membros inferiores.
As fraturas do antebraço e mão representam 50% de todas as fraturas.
Em cada osso as fraturas distais são mais frequentes que as proximais. O lado esquerdo e direito estão
afetados de uma forma idêntica 49% e 51% respectivamente, apesar de 90% das crianças serem dextras.
Uma de cada duas fraturas tem o traço transversal.
Causas das Fraturas
Os acidentes domésticos, desportivos, de laser, e de tráfego são as circunstâncias mais frequentes.
Por ordem de frequência: actividades desportivas 31%; atividades ao ar livre 24%; acidentes domésticos
24%; acidentes escolares 11% e acidentes de via pública 6%.
As fraturas ocorrem sobretudo depois do meio-dia, entre as 17/18horas e a sua frequência aumenta
entre os meses de maio e outubro, havendo um pico de fraturas aquando do horário de verão.
39
Caraterísticas segundo a Idade
1.
Antes dos 6 anos ocorrem 18% de todas as fraturas. Os acidentes domésticos e as quedas são as
causas mais frequentes. Antes dos 2 anos registam-se 4% das fraturas. As fraturas do antebraço e
da perna são as mais frequentes.
Entre os 2 e os 6 anos a fratura do antebraço e do cotovelo são as mais habituais.
2.
Entre os 6 e os 11 anos reúnem-se 40% de todas as fraturas. As mais frequentes são as do
antebraço e cotovelo 24%.
A Escola é o lugar de eleição, bem como as que ocorrem ao ar livre.
3.
Depois dos 11 anos as fraturas mais frequentes são as do antebraço e da perna. Genericamente
80% das fraturas ocorrem depois dos 6 anos.
Caraterísticas Topográficas
Devem distinguir-se 3 tipos de fraturas:
1 – As fraturas metafisárias representam 45% das fraturas e ocorrem fundamentalmente até aos 11
anos;
2 – As fraturas diafisárias representam 36% das fraturas, são frequentes depois dos 11 anos, sendo 75%
desviadas e a maioria de traço transversal;
3 – As fraturas epifisárias representam uma incidência variável entre 15% e 22%, com média de 19%
As fraturas Salter tipo I representam 25%, as do tipo II 48% e as do tipo III e IV 8% cada uma.
As fraturas mais benignas tipo I e tipo II representam 73%.
As fraturas epifisárias aumentam com a idade, predominando ao nível do membro superior – a
extremidade distal do rádio com 19%, a mão com 21% e a extremidade distal do úmero com 13%.
Os desportos e as actividades ao ar livre são responsáveis por 50% das fraturas epifisárias.
A maioria das fraturas epifisárias necessitam de um tratamento simples e só 10% necessitam de
tratamento cirúrgico.
As sequelas são da ordem dos 2%.
No decurso da apresentação serão apresentados alguns aspectos dos diferentes levantamentos
epidemiológicos referindo-se as experiências: sueca, inglesa, australiana, chinesa, americana, suíssa,
francesa e portuguesa fundamentada no estudo 6.322 fraturas em 5.999 crianças e desenvolvida por 24
Departamentos de 11 Países de todo o Mundo e 10 Departamentos Nacionais.
40
Perspectivas e Estratégia
De todos estes trabalhos epidemiológicos depreendem-se algumas recomendações sobre:
Informar a Família
Informar as Associações Desportivas
Adequar a casa
Adaptar os recreios e os pátios das Escolas
Desenvolver a prevenção rodoviária
Mobilizar a Sociedade Civil
Mobilizar os “media”
Sensibilizar as Sociedades Científicas e os Serviços de Ortopedia para a definição de “Guide-Lines” de
diagnóstico e terapêutica.
Sensibilizar os Poderes Públicos para a Causa da Traumatologia Pediátrica, sobretudo nos aspectos
económicos, assistenciais e de apoio social.
PAPEL DO ORTOPEDISTA NA PREVENÇÃO DO TRAUMA DESPORTIVO
Dr. Manuel Ribeiro Silva (Hospital S. João)
Manuel Ribeiro da Silva, Vítor Vidinha, Joana Freitas, Nuno Alegrete, Jorge Coutinho, Gilberto Costa
As lesões desportivas nos atletas jovens, constituem um problema crescente de saúde pública ao qual
deve ser dispensado uma atenção especial.
Medidas de prevenção efectivas podem ser obtidas através da interacção entre médicos, terapeutas,
treinadores, atletas e de programas de treino adequados.
De forma a instituir estes programas preventivos é determinante identificar a epidemiologia e etiologia
das lesões mais frequentes, em função da actividade em causa e da população alvo.
A sensibilização de atletas e treinadores em relação às sequelas a curto e longo prazo que decorrem
destas lesões é um factor determinante na implementação destes programas.
O desenho dos programas de prevenção do trauma desportivo nesta população deve ser adequado
tanto às necessidades de cumprimento do próprio programa, para que possa ter os objectivos que se
pretendem, como às exigências competitivas dos atletas, de forma a que possa ser conciliado com os
programas e objectivos do treino.
41
LESÕES DE SOBRECARGA
Dr. Delfin Tavares (Hospital D. Estefânia)
O OMBRO DO JOVEM DESPORTISTA
Dr. Pedro Costa (Hospital Pedro Hispano)
O COTOVELO DO JOVEM DESPORTISTA
Dr. Nuno Moura (Hospital Cuf Descobertas)
A ANCA DO JOVEM DESPORTISTA
Dr. Paulo Rego (Hospital Santa Maria – Lisboa)
Introdução: A patologia condro labral da anca no adulto jovem desportista ou não desportista tem sido
na ultima década um tópico bastante discutido em toda a comunidade ortopédica, particularmente
pelos que se dedicam à cirurgia conservadora da anca. Mais recentemente, nalgumas alterações de
desenvolvimento mais subtis e em algumas patologias consideradas clássicas da anca pediátrica e
adolescente, foi reconhecido o mecanismo de conflito femuro acetabular (CFA) como desencadeante do
1,2
processo agressor da cartilagem e labrum articulares , que, em última análise pode levar ao
aparecimento de alterações degenerativas precoces e irreversíveis. Reconhecendo os bons resultados
obtidos nos adultos jovens com as várias técnicas cirurgicas intra-articulares da anca para tratar a
1
Ganz R, Leunig M, Leunig-Ganz K, Harris WH.
The etiology of osteoarthritis of the hip: an integrated mechanical concept. Clin Orthop Relat Res. 2008
Feb;466(2):264-72.
2
Rego P, Jorge J, Simões F, Pires E, Lopes D, Pinto P, Spranger A, Oliveira F, Gaspar A, Monteiro J
Pressão de contacto intra-articular no conflito femuro-acetabular Contributo para o seu melhor esclarecimento
através de estudo tridimensional por elementos finitos. Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. 2011
Volume 19, fasciculo 1: 5-16
42
3
patologia condro labral , alguns centros descreveram, igualmente com bons resultados, a sua aplicação
4,5,6,7,8
em adolescentes sintomáticos com alterações morfológicas da anca
.
Material e Métodos: Selecionamos da nossa casuística de 2005 a 2010, 32 doentes operados a CFA com
idades compreendidas entre os 10 e 19 anos, com um folow up médio de 2,8 anos (máximo 73 meses e
mínimo 6 meses) e divididos em dois grupos:
Grupo A: 21 doentes com conflito femuro acetabular (CFA) por deformidade primária da anca ou
sequela de epifisiolise superior do fémur (ESF) (com as fises proximais fémur e cartilagem triradiada
encerradas ) com uma media etária de 17 anos operados por cirurgia aberta – luxação cirúrgica da anca
- 17 casos ou artroscopia - 4 casos.
Grupo B: 11 doentes com CFA secundário a epifisiolise superior crónica do fémur (ESF), com uma media
etária de 12 anos operados pela técnica da reorientação subcapital (luxação segura da anca “clássica”
associada à geração de um “flap” com os rotadores externos contendo a perfusão necessária e
suficiente para a epífise femoral) -10 casos ou com fixação “in situ” e osteocondroplastia artroscópica da
deformidade metafisária – 1 caso.
Todos os doentes foram avaliados do ponto de vista funcional antes e depois da cirurgia utilizando o
“non arthritic hip score”. Foram utilizadas radiografias adequadas e artro RMN radial nos casos de CFA
isolado para melhor caracterizar a deformidade e decidir pela utilização da técnica artroscópica ou
aberta. Foram medidos os ângulos alfa, e de escorregamento no caso da ESF e quantificada a
retroversão acetabular quando presente antes e depois da cirurgia. As formas de CFA primárias foram
classificadas em cam (6), pincer (3) ou mistas (12).
3
Peters CL, Erickson JA, Anderson L, Anderson AA, Weiss J.
Hip-preservingsurgery: understanding complex pathomorphology. J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91Suppl 6:42-58
4
Peters CL, Erickson JA.
Treatment of femoro-acetabular impingement with surgical dislocation and débridement in young adults. J Bone
Joint Surg Am. 2006
Aug;88(8):1735-41
5
Ilizaliturri VM Jr, Nossa-Barrera JM, Acosta-Rodriguez E, Camacho-Galindo J.
Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement secondary to paediatrichip disorders. J Bone Joint Surg
Br. 2007 Aug;89(8):1025-30
6
Spencer S, Millis MB, Kim YJ.
Early results of treatment of hip impingement syndrome in slipped capital femoral epiphysis and pistol grip
deformity of the femoral head-neck junction using the surgical dislocation technique. J Pediatr Orthop. 2006 MayJun;26(3):281-5
7
1: Ziebarth K, Zilkens C, Spencer S, Leunig M, Ganz R, Kim YJ.
Capitalrealignment for moderate and severe SCFE using a modified Dunn procedure. ClinOrthop Relat Res. 2009
Mar;467(3):704-16.
8
Leunig M, Horowitz K, Manner H, Ganz R.
In situ pinning with arthroscopicosteoplasty for mild SCFE: A preliminary technical report. Clin Orthop Relat Res.
2010 Dec;468(12):3160-7
43
Resultados: Grupo A pré cirurgia: score funcional: 55 pts ; ângulo alfa (cam e misto): 75º; retroversão
acetabular (pincer focal e misto) 25% da altura da parede posterior na radiografia adequadamente
standartizada.
Grupo A após cirurgia: score funcional: 90 pts; ângulo alfa (cam e misto): 39º ; retroversão acetabular
(pincer focal e misto): 1%
Grupo B pré cirurgia: score funcional: 47 pts; ângulo de escorregamento: 57º
Grupo B após cirurgia: score funcional: 91pts; ângulo de escorregamento: corrigido
Complicações: necessidade de 2 extracções de material de osteossintese (parafusos trocantéricos) por
dor, 1 caso de capsulite adesiva que motivou reintervenção, 1 caso de ossificação heterotopica. Não
observamos nenhum caso de necrose assética da cabeça femoral nem nenhum caso de lesão
neurovascular. Não documentamos nenhuma complicação relacionada com a osteotomia trocantérica
ou com presença de complicações tromboembólicas.
Discussão e conclusões: Quando consideramos a patologia condro-labral na criança e adolescente,
excluindo a displasia de desenvolvimento da anca e a doença de Perthes, podemos considerar o
mecanismo de CFA como a causa mais frequente de lesão condrolabral. Quer a deformidade causadora
seja idiopática (deformidade pistol grip) quer seja secundária a sequela de doença de Perthes ou a ESF
ou resulte do escorregamento epifisário presente na própria ESF, o denominador comum é semelhante:
limitação da mobilidade, particularmente da flexão e rotação interna com dor associada. Com
resultados estabelecidos no adulto, as técnicas de osteocondroplastia acetabular e femoral, abertas e
artroscópicas, podem ser utilizadas nos adolescentes aparentemente com poucas complicações.
Quando consideramos o grupo dos escorregamentos epifisários crónicos, com as fises abertas, o
tratamento pode ser substancialmente mais complexo se pretendemos corrigir a anatomia e eliminar o
mecanismo de conflito. O conhecimento da anatomia vascular detalhada permitiu o aparecimento de
uma nova classe de cirurgia intra-articular com potencial de correcção elevado e poucas complicações,
uma vez que a mobilização da epífise para a posição anatómica é feita tendo controle visual direto sobre
as artérias nutridoras. À semelhança do que vimos recentemente publicado (artigos do ML e Ganz e
Michael milis), a nossa série apresenta bons resultados com seguimento a medio prazo. Reconhecemos
que as técnicas de cirurgia conservadora da anca, exigem conhecimento anatómico local detalhado,
uma curva de aprendizagem longa e devem ser efectuadas por cirurgiões com experiencia na área.
44
FRACTURAS DO JOELHO
Dr. Vítor Vidinha (Hospital S. João)
Vítor Vidinha; Manuel Ribeiro da Silva; Joana Freitas; Nuno Alegrete; Jorge Coutinho; Gilberto Costa
O joelho é uma zona comum de lesão na idade pediátrica. As características anátomo-fisiológicas
especificas da criança, originam padrões de fractura diferentes dos do adulto e o seu diagnóstico pode
ser um verdadeiro desafio.
Os exames auxiliares de diagnóstico de imagem, nomeadamente as radiografias em stresse, as
radiografias em incidências obliqua, a tomografia computorizada e a ressonância magnética, sob
analgesia adequada, são um meio importante para um diagnóstico diferencial correcto.
O tratamento visa uma redução anatómica estável, com o mínimo de lesão da fise. Nos doentes
tratados conservadoramente, o tempo e o tipo de imobilização varia não só de acordo com o tipo de
fractura, mas também com a idade do paciente. Em geral, o tratamento cirúrgico está reservado para
qualquer fractura que não é redutível de forma adequada por meios fechados.
Os distúrbios do crescimento sequelares a fracturas na idade pediátrica, embora raros, requerem uma
vigilância cuidada aos seis meses pós-operatórios, para uma intervenção atempada, quando indicada.
LESÕES LIGAMENTARES E MENISCAIS DO JOELHO
Prof. Espregueira Mendes (Saúde Atlântica / Clínica do Dragão)
Prof. Doutor Espregueira-Mendes; Dr. Alberto Monteiro, Dr. Hélder Pereira, Dr. Nuno Sevivas, Dr.
Rogério Pereira
A incidência de lesões do ligamento cruzado anterior e lesões meniscais tem vindo a aumentar em
crianças e adolescentes; o aumento destas lesões estruturais do joelho decorre quer do envolvimento
crescente de crianças e adolescentes em atividades desportivas quer da otimização dos procedimentos
de diagnóstico clínico e diagnóstico por imagem/biomecânico. A opção cirúrgica sobre o indivíduo
esqueleticamente imaturo compreende particulares competências anatómicas e técnicas e a observação
criteriosa da idade cronológica e óssea; deve ser avaliada e documentada a maturidade esquelética com
base em critérios radiológicos e fisiológicos. Tradicionalmente, a opção tem amiúde recaído no
tratamento conservador (com exceção das avulsões da origem ou inserção do LCA), aceitando o risco de
de lesões meniscais adicionais (sobretudo de menisco interno que funciona como estabilizador
secundário da translação tibial anterior) e consequente osteoartrite precoce, até que se verifique a
45
maturidade esquelética para proceder à reconstrução. Não obstante, o algoritmo de tratamento tenha
vindo a mudar em favor da reconstrução primária, sempre que observados com rigor um conjunto de
critérios cirúrgicos, a controvérsia permanece. Há evidências que a cirurgia para além de 12 semanas
aumenta de forma significativa a incidência de lesões meniscais internas irreparáveis e lesões
cartilagíneas no compartimento externo, também as há, em estudos em animais, que sustentam a
possibilidade de reconstrução transfisária sem distúrbios do crescimento, estas evidências suportam os
proponentes da reconstrução precoce. No entanto, uma metaanálise recente reporta 1,8% de incidência
de distúrbios de crescimento em decorrência de diferentes técnicas cirúrgicas de reconstrução. Desta
forma, o risco iatrogénico de induzir distúrbios no crescimento em decorrência da reconstrução
realizada em indivíduos esqueleticamente imaturos deve ser ponderado em função do dano intraarticular acrescido que ocorre ao protelar a reconstrução para quando a maturidade esquelética for
alcançada. A decisão deve ser individualizada, partilhada e informada.
Os meniscos têm um papel determinante na absorção de choques, distribuição de cargas, estabilidade e
lubrificação do joelho. A incidência da lesão meniscal nos indivíduos menores de 18 anos é baixa mas,
uma vez que em muitos casos, se associa à lesão do LCA é legítimo teorizar que a incidência tem vindo a
aumentar. Há evidências que as meniscectomias parciais parecem aumentar a incidência de osteoartrite
precoce pelo que tem vindo a ser defendida a reparação meniscal na população pediátrica e
adolescente, sempre que possível. Os resultados alcançados com a reparação são geralmente bons no
âmbito funcional e sintomático. Há critérios objetivos para a reparação em detrimento da meniscetomia
parcial. Todavia, o sucesso clínico da reparação depende sobretudo da localização (zona vermelha ; zona
vermelha-branca). Há que ponderar os diferentes padrões de vascularização entre crianças e
adolescentes/adultos uma vez que pode interferir com a escolha da técnica cirúrgica. No caso da
reparação meniscal em simultâneo com a reconstrução do LCA, em indivíduos com menos de 18 anos, o
sucesso clínico parece depender do tipo de lesão (apresentando-se as lesões em “asa de cesto e
complexas” com mau prognóstico. Existem diferentes técnicas de sutura e implantes que devem ser
empregues em função da localização e tipo da lesão. As complicações que decorrem das lesões
ligamentares e meniscais do joelho são conhecidas e graves pelo que, a decisão clínica, deve ser
sustentada e direcionada na convicção e comunhão dos riscos e benefícios informados em função das
expetativas de saúde e atléticas de cada indivíduo.
FRACTURAS DO TORNOZELO
Dr. Fernando Carneiro (Hospital Divino Espírito Santo)
As fracturas da região do tornozelo têm uma incidência muito elevada, constituindo a 3ª fractura mais
frequente na idade pediátrica e cerca de 25 a 38% de todas as fracturas fisárias.
46
A frequência é maior entre os 8 e os 15 anos e nesta faixa etária a sua incidência tem vindo a aumentar
nas últimas décadas sobretudo devido ao incremento das actividades desportivas e dos desportos
radicais. Calcula-se que 50 a 60% destas lesões resultam da prática desportiva.
A incidência de complicações é também elevada, sendo a região que apresenta a maior taxa de
alterações de crescimento como sequela dos traumatismos.
Neste trabalho são revistos alguns aspectos anatómicos da região do tornozelo, o mecanismo das lesões
e sua classificação, os princípios gerais do tratamento, o tratamento dos tipos específicos de fracturas e
as principais complicações.
A apresentação é documentada com casos clínicos do Serviço de Ortopedia do Hospital do Divino
Espírito Santo – Ponta Delgada.
LESÕES DO ASTRAGALO E FRACTURAS DO PÉ
Dr. Ricardo Telles de Freitas (Hospital Cuf Descobertas)
As fracturas do pé na criança são lesões relativamente raras e que de uma forma geral são tratadas
conservadoramente sem complicações. Tal facto pode explicar a quase total ausência de estudos
randomizados que comparem e estabeleçam linhas de tratamento para este tipo de patologia. Situações
clínicas há, no entanto, que podem constituir desafios quer no diagnóstico quer nas opções de
tratamento a tomar. Especial relevo será dado às fracturas do calcãneo e do astrágalo.
ENTORSES DO TORNOZELO E PÉ
Dr. Nuno Brito (Hospital Pedro Hispano)
O esqueleto imaturo da criança e o seu desenvolvimento têm diferenças quando comparado com o
adulto que vão ter implicações importantes na patologia traumática. Embora o atingimento traumático
do tornozelo seja frequente na criança, o atingimento ligamentar é pouco frequente. No entanto,
quando acontece, deve ser diagnosticado e tratado convenientemente para prevenir sequelas no
futuro. As características inerentes ao doente pediátrico dificultam a percepção do evento traumático e
o clínico deve estar atento e familiarizado com os diagnósticos diferenciais de um entorse do tornozelo
na criança.
47
SURGICAL TREATMENT OF FLAT FOOT
Prof. Sandro Giannini (Università di Bologna-Istituto Ortopedico Rizzoli)
Flexible Flat Foot (FFF) in children is one of the most common disorders in orthopedics. Despite
numerous papers published in the literature, the definition, the etiology, the level of disability that FFF
may cause, the opportunity, the appropriate time and the efficacy of its treatment are still open to
debate. The persistent pronation of the sub-talar joint during the propulsive phase of gait, is mostly
responsible for major deformities in adult life.
Extrarticular arthrorisis using a bio-reabsorbable implant made of Poly-L-Lactic Acid in the sinus tarsi
was simple and effective in correcting functional FFF. Surgery performed during growth provides an
optimal and apparent lasting correction of the deformity, restoring the talo-calcaneal alignment with
remodeling of the subtalar joint. This correction improves the biomechanics to prevent problems caused
by persistent pronation of the foot. The bio-reabsorbable implant proved to be virtually complication
free and did not need to be removed.
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES OSTEOARTICULARES NA CRIANÇA
Dr. Armando Campos (Hospital Santo António)
Nos últimos anos a epidemiologia das infecções ostearticulares modificou-se. As formas clássicas
(osteoartrite do RN, artrite séptica da criança e osteomielite aguda hematogenea) tornaram-se menos
prevalentes, provavelmente devido a uma melhor higiene, à vacinação e tratamento adequado mais
precoce das infecções dos tecidos moles. Por outro lado assistiu-se ao aparecimento de novas formas
com melhor prognóstico: as infecções subagudas que são caracterizadas por um início insidioso e na
maioria dos casos, pela ausência de sinais gerais e uma evolução benigna.
Embora raras no RN e na criança, as infecções osteoarticulares representam uma urgência diagnostica e
terapêutica. A sua incidência permaneceu estável nos países industrializados nos ultimos 20 anos. A sua
evolução foi alterada pelos antibióticos e as sequelas tornaram-se raras.
As infecções osteoarticulares pediátricas têm especificidades que as diferenciam claramente das
infecções encontradas no adulto. As osteomielites ou infecções ósseas surgem em qualquer idade mas
mais de metade aparecem antes dos 5 anos de idade. Afecta 1 em 5000 crianças abaixo dos 13 anos. Os
rapazes são 2 vezes mais atingidos que as raparigas. Antes da era dos antibióticos a taxa de mortalidade
associada com osteomielite aproximava-se dos 50% e actualmente é inferior a 1%. A infecção é
principalmente de origem hematogenea na criança devido a uma bacteriemia, enquanto no adulto, a
contaminação é sobretudo traumatica ou cirúrgica. Todos os ossos podem ser atingidos,
principalmentes os ossos longos. Segundo as series publicadas, quer as mais recentes quer as mais
48
antigas, os membros inferiores representam cerca de 70% das infecções, os membros superiores 8 a
25%, e tronco 10 a 20%.
As infecções articulares ou artrites sépticas podem atingir a criança em qualquer idade mas são mais
predominantes no RN com um pico agudo observado antes dos 3 anos. Aqui também a localização
preferencial é no membro inferior.
Até aos dias de hoje a etiologia das infecções osteoarticulares da criança pode ser identificado pelo
menos em metade dos casos. O Staphylococcus aureus está omnipresente qualquer que seja a idade da
criança. Numerosos outros agentes patogénicos podem causar infecções clinicamente idênticas
(quadro). A maior parte destes germes fazem parte da flora normal da pele, da nasofaringe ou do
intestino. O Haemophilus inflenzae sero tipo b era o germe predominante das artrites da criança com
menos de 3 anos, mas que quase desapareceu após a vacinação sistemática.
Dos 0-3 meses, são sobretudo isoladas as bactérias das infecções materno-fetais (staphylococcus
aureus, streptococcus grupo B e enterobacterias). Na criança maior, são isolados mais frequentemente
S. aureus, Kingella kingae, streptoccus B-hemolitico e pneumococcus (sobretudo entre os 3 meses e os 5
anos). A pseudomonas aeruginosa é frequentemente citada como o germe clássico das feridas
penetrantes do pé do adolescente.
Alguns germes são preferencialmente isolados num contexto particular. Podemos citar a clássica
associação drepanocitose com osteomielite por S. aureus ou salmonela spp. Na criança com
granulomatose crónica deve-se pensar principalmente em Aspergilus e S aureus. O contacto com
animais domesticos deve-se procurar uma bartonela ou pasteurela.
Duas bactérias são habitualmente responsáveis pela evolução da epidemiologia microbiana das
infecções osteoarticulares da criança nos últimos anos:
Staphylococcus resistente á meticilina
Kingella kingae
O tratamento empírico da infecção osteoarticular da criança sem terreno clínico particular deve ter em
conta como prioridade 3 germes predominantes: Kingella kingae, S. aureus e Streptococcus pyogenes.
INFEÇÕES OSTEOARTICULARES A VISÃO DO INFECIOLOGISTA
Dra. Catarina Gouveia (Hospital D. Estefânia)
As infeções osteoarticulares agudas são raras na criança. Contudo, requerem um diagnóstico rápido que
permita um tratamento antimicrobiano adequado. É discutida a escolha do antibiótico inicial, com base
no conhecimento dos principais microorganismos implicados, das resistências locais, do perfil
49
farmacológico dos antimicrobianos e da disponibilidade destes fármacos em Portugal. Será também
abordada a duração e forma de tratamento, bem como alguns parâmetros que poderão ser utilizados na
monitorização do sucesso terapêutico.
A ARTRITE SÉPTICA
Dr. José Lima (Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão – Centro Hospitalar de Setúbal E.P.E)
A artrite séptica é uma entidade relativamente comum.
Em idade pediátrica e sobretudo nos três primeiros anos de vida a anca é a articulação mais atingida,
habitualmente por via hematogénea a partir de um foco distante (vias aéreas superiores, ouvido médio,
lesão cutânea…) ou de uma osteomielite de localização contígua.
A contaminação bacteriana – o estafilococo aureus é o agente mais comum – desencadeia um processo
de sinovite necrosante e a produção de enzimas proteolíticos com amolecimento da matriz cartilagínea
cuja destruição tende a progredir rapidamente.
Nas articulações superficiais e nos casos típicos, o diagnóstico de artrite aguda é clínico – aumento de
volume, calor, rubor, dor intensa à mobilização – e a sua natureza infecciosa pode ser indiciada por
manifestações sistémicas e laboratoriais sendo a febre e a elevação da PCR as mais consistentes.
Nos dois primeiros meses de vida e em situações de défice imunitário adquirido, bem como em casos de
antibioterapia recente, as alterações clínicas e laboratoriais podem ser muito ténues ou mesmo estar
ausentes nas fases iniciais do processo, dificultando um diagnóstico atempado.
A punção articular permitirá, para além da contagem de leucócitos, muito sugestiva acima dos 80
000/ml, identificar o agente em cerca de 2/3 dos casos. A hemocultura é positiva em 30% a 50% dos
casos.
Muito se tem debatido o contributo diagnóstico das várias técnicas de imagem. Desde o RX simples à
RMN sem esquecer a ecografia e a cintigrafia. Embora possam dar informação útil na caracterização e
estudo evolutivo da doença todas são inespecíficas.
A anca pelas suas particularidades anatómicas é a articulação que mais frequentemente coloca
problemas quer a nível de diagnóstico, do tratamento e do prognóstico.
Uma vez colocada a hipótese diagnóstica o tratamento não deve ser adiado até à sua confirmação mas
instituído com carácter urgente e agressivo. É em relação a esta matéria que o maior número de
questões práticas se tem colocado no âmbito desta patologia:
Qual a escolha inicial de antibióticos? Até quando a administração EV? A artrotomia vs artrocentése?
Drenagem passiva ou sistema de lavagem/aspiração?
Na Unidade de Ortopedia Infantil do Hospital do Outão tem sido prática na maior parte dos casos:
50
A escolha da Cefuroxima com antibiótico inicial. A administração EV por um período médio de duas
semanas. A artrotomia da anca por via anterior seguida de tracção por um período médio de duas
semanas. Artrocentése de articulações superficiais para aspiração/lavagem com colocação de dreno nos
casos de diagnóstico recente com parâmetros indiciadores de gravidade ligeira a moderada. A
artrotomia nos casos considerados mais graves.
A concluir, saliente-se que a artrite séptica é uma urgência ortopédica exigindo um tratamento precoce
e agressivo no sentido de evitar complicações graves.
OSTEOMIELITE AGUDA HEMATÓGENEA
Dr. Ângelo Encarnação (Hospital Santo António)
Na criança, a osteomielite é primariamente hematogénea na sua origem e aguda na sua forma de
apresentação. O principal agente etiológico é o staphylococcus aureus, mas as mudanças ocorridas nas
últimas décadas, nomeadamente o aparecimento de estirpes na comunidade de S. aureus
meticilino-resistentes e a identificação de novos agentes patogénicos, como a Kingella Kingae, obrigam a
novas
estratégias
no
tratamento
antibiótico,
sendo
apresentado
um
algoritmo
de
diagnóstico/tratamento
OSTEOMIELITE SUB AGUDA ( OS )
Dr. Gabriel Matos (Hospital Pediátrico Coimbra)
1 - Definição
Processo infeccioso caracterizado por dor óssea pouco definida, com mais de duas semanas de duração,
pouco ou nenhum rebate sistémico, dados laboratoriais irrelevantes, hemoculturas negativas e
finalmente sinais radiológicos positivos.
A incidência é de 0,4 – 0,9 por 100.000 / ano (contrariamente às osteomielites hematogénicas agudas,
que tiveram um decréscimo nos últimos 20 anos, a incidência das subagudas não mudou ou até
aumentou).
2 – Descrição dos sintomas presentes na OS das crianças
Sintomatologia dolorosa discreta, embora a continuidade da mesma ao longo do tempo, leve à procura
de apoio médico. A dor, até ao início do processo de diagnóstico, dura em média 6 a 8 semanas.
3 – História natural e diagnóstico diferencial
A ausência de sinais locais pode tornar o diagnóstico de OS difícil, principalmente se o médico não está
familiarizado com este aspecto da doença. É o aspecto radiológico alterado, quer mostrando uma lesão
51
lítica bem definida ou não, com ou sem esclerose perilesional ou mesmo aspectos mais agressivos,
simulando tumores malignos ou benignos, que levam ao inicio da orientação diagóstica.
4 – Patologia – particularidades da OS
A localização desta patologia pode ser na epífise, metáfise, diáfise ou epifiso-metafisária. O
atravessamento da fise pode levar ao fecho da cartilagem de crescimento, embora raro na OS. Nesta
forma de osteomielite o tecido ósseo é capaz de “controlar” a infecção mas não de a irradicar
5 – Plano de tratamento da OS
A maior parte das OS resolvem-se só com antibioterapia. Mesmo nas lesões mais agressivas que exigem
cirurgia é indicado adicionar antibióticos. As lesões cuja imagem radiológica não oferece dúvidas devem
ser tratadas só com antibióticos sem recorrer a tratamentos cruentos, tais como punções aspirativas e
limpezas cirúrgicas-curetagens.
6 - Ponto de discussão
Quando está indicada a biopsia e quem a deve fazer?
Lesões “agressivas” requerem biopsia, e como o aspecto radiológico por vezes sugere possível
malignidade no diagnóstico diferencial, a biopsia deve ser feita tomando em consideração um plano de
ressecção oncológico, caso a malignidade se confirmasse.
7 - Conclusões e estudo retrospectivo do HPC
Como as alterações radiológicas estão quase sempre presentes e algumas são preocupantes, têm sido
muito úteis as sucessivas classificações de Gledhill (1973), Roberts (1982) e Ross e Cole (1985),
respectivamente na caracterização radiológica, morfológica e na agressividade e localização das lesões.
Principalmente esta última classificação pode ajudar-nos no plano terapêutico.
São mostrados alguns casos/exemplo de cada tipo de OS e feita uma análise retrospectiva de 31 casos
referentes a um período (1993-2008), tendo sido 80% desses casos referenciados à Unidade de Tumores
do nosso Serviço.
OSTEOMIELITE CRÓNICA
Dr. Luís Almeida (Hospital Garcia de Orta)
A osteomielite crónica (primária) é uma infecção óssea bacteriana, de evolução arrastada e progressiva,
não causada por factores externos e que não passa por uma fase aguda evidente. É originada por uma
bacteriémia, com instalação dos microorganismos na região metafisária. O diagnóstico é muitas vezes
dificultado pelas manifestações frustres e longo tempo de evolução (semanas a meses), pelo que exige
uma suspeição elevada. Os achados clínicos são muito variáveis e frequentemente inespecíficos. A
investigação inicial inclui exames radiológicos e laboratoriais, mas a confirmação é feita mediante uma
52
biópsia. Outros exames como a TC, a RMN e a cintigrafia óssea têm também um papel importante. A
cultura do agente raramente é positiva mas deve ser tentada. A limpeza cirúrgica do foco infeccioso é
imprescindível para o sucesso do tratamento, podendo ser complementada com antibioterapia
endovenosa.
O follow-up é importante para documentar a resolução da infecção e ossificação do defeito ósseo, bem
como avaliar eventuais alterações de crescimento.
OSTEOMIELITE RECORRENTE MULTIFOCAL
Dr. João Campagnolo (Hospital D. Estefânia)
J. Lameiras Campagnolo (1), M. Cassiano Neves (2), H. Constantino (1,3)
Dona Estefânia (1), CUF Descobertas (2), Curry Cabral (3)
Introdução
O quadro de Osteomielite Recorrente Multifocal deve ser evocado como diagnóstico diferencial nos
quadros compatíveis com osteomielite crónica localizada em diferentes áreas anatómicas do mesmo
doente, sem que qualquer agente microbiológico possa ser isolado no decurso da sua investigação
diagnóstica. Trata-se de um diagnóstico de exclusão bastante complexo que pode conduzir a um
tratamento diferente do das outras osteomielites e com bons resultados.
Material
Foram avaliados 4 doentes tratados entre 2005 e 2009, com uma média de idades de 9 anos (mín. 8,
máx. 10), sendo todos do sexo feminino.
Métodos
Foi efectuada uma revisão do percurso diagnóstico, do tratamento e dos resultados clínicos dos
diferentes pacientes.
Resultados
Atendendo ao desconhecimento de uma etiologia para esta patologia, os tratamentos com
indometacina e, ulteriormente, com bifosfonatos proporcionaram bons resultados clínicos associados a
uma resolução radiológica parcial das anomalias ósseas detectadas.
Discussão
Várias questões se debatem, no que respeita à marcha diagnóstica e à actuação clínica; a fisiopatologia
desta entidade nosológica é ainda desconhecida pelo que os tratamentos propostos são relativamente
empíricos; não obstante, encontramos bons resultados na literatura e na nossa série de doentes.
53
Conclusão
Nos quadros de osteomielite disseminada com um historial atípico, o diagnostico de osteomielite
recorrente multifocal deve ser evocado; após a exclusão de uma etiologia bacteriana para o quadro em
curso, o tratamento deverá ser iniciado com bifosfonatos.
HISTÓRIA DA FIXAÇÃO EXTERNA
Considerações gerais
A fixação externa é um método de imobilização esquelética em que um fragmento ósseo ou segmentos
ósseos são interligados por aparelhos externos (fixadores) que são fixados ao osso por via percutânea
por pinos, parafusos, fios metálicos ou cravos de Schanz.
Este dispositivo dá aos fixadores externos um certo número de características que os distinguem dos
outros métodos de estabilização esquelética.
Estes aparelhos usados para dar estabilidade óssea podem ser colocados externamente e à distância do
local da lesão, doença ou deformidade.
A orientação dos pinos e o desenho do fixador podem variar adaptando-se à anatomia da região, à
multiplicidade das lesões patológicas, facilitando a reconstrução das partes moles e dos componentes
ósseos.
A incorporação de componentes ajustáveis, a possibilidade de mudar do número de peças intercalares
permite alterar o alinhamento, o tamanho e as propriedades mecânicas depois do fixador ser aplicado.
Em muitas situações é possível aplicar um fixador e preservar a mobilidade das articulações vizinhas.
Ao contrário das tracções esqueléticas a fixação externa permite a mobilização precoce do doente e
hospitalizações mais curtas.
Apesar da atractividade do método a sua aplicação clínica foi caracterizada ao longo dos primeiros
tempos por uma vasta incidência de resultados inconsistentes e uma taxa elevada de complicações.
A história natural de lesões graves e de problemas esqueléticos complicados com pseudartroses,
deformidades e osteomielites resultaram da aplicação inadequada deste método.
Desenhos incorretos dos fixadores, más indicações e aplicação segundo técnicas desajustadas e tantas
vezes uma má conduta post-operatória estiveram na causa destes maus resultados.
O estudo detalhado destes insucessos, uma forte componente de investigação sobre a biomecânica da
fixação e da consolidação óssea levou a que fossem definidos ao longo dos anos novos métodos de
fixação mais seguros e com maior estabilidade.
Embora a fixação tenha sido utilizada em várias situações, é utilizada mais frequentemente nas fraturas
e lesões articulares associadas a graves esfacelos de partes moles tendo também uma vasta aplicação na
54
correcção de pseudartroses, reconstrução de perdas ósseas significativas (transporte ósseo),
realinhamento de malformações dos membros com desvio de eixo, reconstrução articular, artrodeses
de grandes e pequenas articulações, sendo ainda de destacar o valor desta técnica na correção de
dismetrias.
Evolução Histórica da Fixação Externa
Joseph Francois Malgaigne ficou ligado à criação do conceito da fixação externa quando em 1840
construiu um anel que envolvia o membro lesado. Anel metálico dotado de um espigão móvel que
aplicado sobre o osso saliente permite a sua redução ao nível da tíbia.
Anos mais tarde o mesmo autor em 1847 desenhou um fixador em forma de “clamp” com garras e que
era colocado na face anterior do joelho para tratamento de fraturas da rótula.
Uma modificação do “Clamp de Malgaigne” levou ao aparecimento em 1852 do fixador de Chassin
destinado inicialmente a tratamento de fracturas desviadas da clavícula.
Estes dois tipos de aparelhos só pressionavam as superfícies ósseas salientes, mas é o Cirurgião inglês
Keetley em 1893 que define o conceito dos “pinos” penetrarem as duas corticais do osso, ficando estes
mantidos por uma barra externa.
Mais tarde no Colorado Parkhill em 1894 desenvolve um método mais avançado com a colocação de
pinos respectivamente acima e abaixo da fratura, soliderizados por uma placa externa – método que o
autor utilizou no tratamento de 14 casos de pseudartroses do fémur, úmero, tíbia e antebraço.
Anos mais tarde na Bélgica, Albin Lambotte em 1902 usou o seu fixador constituído por pinos já
roscados unidos por duas barras acopladas mais resistentes o que criou um melhor ajustamento para
tratamento de fraturas nos locais os mais diversificados.
Durante as décadas seguintes foram desenvolvidos múltiplos fixadores e por volta de 1940 os fixadores
passam a usar pinos não transfixantes e só uma barra externa.
Na Suissa, Hoffmann desenvolveu o seu fixador em 1938. Fixador que foi melhorado ao longo dos anos,
e difundido por Burny, Bourgois, Vidal e Henry Connes. Autores que começaram a divulgar também os
princípios biomecânicos de fixação externa.
Posteriormente começam a surgir fixadores com caraterísticas as mais diversificadas:
1 - Os Fixadores de Pinos Fixos de que são exemplo o sistema de Roger Andersen, e aparelho
monolateral de Wagner melhorado com a introdução do cabeçal articulado pela Escola de Pamplona –
Canadell – Lazo ZbiKowski e ainda Fixador monolateral desenvolvido pela Escola de Verona por De
Bastiani – Orthofix permitindo compressão axial.
Ainda dentro de fixadores monolaterais se incluem os fixadores AO/ASIF utilizando cravos de Schanz
com uma montagem versátil, permitindo também a utilização transfixante bilateral e acessoriamente o
acoplar de montagem triangular.
55
2 - Os Fixadores com “clamp” articulados têm o seu representante nos fixadores de Hoffmann, com o
seu modelo monolateral ou transfixante.
Sendo de referir também o interesse dos fixadores em fibra de carbono que são transparentes ao RX. 3
- Fixadores externos circulares (em anel) de que são representantes os fixadores de Ilizarov e os de
Monticeli Spinelly que têm uma filosofia diferente e constituem de per si e pelas ideias que os
sustentam no domínio da biocompressão uma das maiores conquistas do século XX no domínio da
Ciência do Aparelho Locomotor.
Biocompressão
O valor potencial de fixação elástica será apresentado como nota final, com referência especial a G.
Ilizarov de Kurgam – Rússia e a Lazo de ZbiKowski e José Canadell de Espanha.
HISTÓRIA NATURAL DAS DEFORMIDADES ANGULARES
Prof. Pedro González Herranz (Hospital Teresa Herrera - Corunha)
La Deformidades Angulares (DD AA) es una de las consultas más habituales en la consulta externa desde
que Nicholas Andry publicara en 1741 "Ortopedia, o el arte de prevenir y de corregir las deformaciones
de los niños". Aunque la gran mayoría de estas consultas suelen ser para constatar una deformidad
fisiológica en Varo o valgo de las rodillas más o menos acentuada, habitualmente en la primera infancia,
como describieron Vanka y Salenius en 1975.
No obstante si que existen otras deformidades o alteraciones axiales de los miembros que si que van a
requerir nuestra especial atención, seguimiento y tratamiento. Para ello es fundamental conocer la
etiología y poder tener una idea de cuál será la evolución natural del proceso.
De entrada cualquier alteración en la axialidad de los MM II va a originar una alteración más o menos
marcada del eje mecánico del miembro y que puede influir directa o indirectamente en el futuro
funcional de articulaciones vecinas.
Algunas deformidades presentan un comportamiento que podemos llamar benigno y que tienen como
resultado una normoalineción de la extremidad cuando el paciente alcanza la madurez esquelética. Son
ejemplo de este tipo: la remodelación que se produce en las fracturas mal consolidadas durante la
infancia, las desviaciones fisiológicas en varo del lactante o en valgo de la primera infancia, la displasia
fibrocartilaginosa de la tibia o la deformidad posteromedial.
El otro tipo de deformidad es la que permanece invariable hasta la madurez esquelética, o en aquellas
fracturas en que los fenómenos de remodelación han sido insuficientes para corregir una desalineación
determinada, permaneciendo un desequilibrio biomecánico y que presumiblemente pueden ocasionar
cambios degenerativos más o menos precoces.
56
Podríamos incluir un tercer supuesto en el que produce la corrección del eje mecánico del miembro,
persistiendo la deformidad y produciéndose un fenómeno compensador en la fisis o cartílago de
crecimiento vecino. Este fenómeno puede observarse en fracturas diafisaria de huesos largos mal
consolidadas o en las fracturas metafisarias proximales de la tibia entre los 3 y 6 años.
Con respecto a la etiología, esta es muy variada: Congénitas, infecciosas traumáticas, constitucionales,
iatrogénicas…. El conocimiento de la casusa de la deformidad nos va ser de especial ayuda apara
conocer el pronóstico, su evolución natural y posibilidad de abstención terapéutica, tratamiento
quirúrgico.
ANÁLISE MECÂNICA DAS DEFORMIDADES
Es uno de los pasos cruciales en el estudio y valoración de las DDAA y, de que esté correctamente
realizado, depende en gran medida el éxito o fracaso del tratamiento. Obviamente está basado en las
pruebas de imagen mencionadas, sobre todo las de radiología simple.
En nuestra opinión, dicho análisis debe ser:
o
Sencillo: dentro de la fiabilidad y eficacia de las pruebas de imagen, éstas deben ser tan fáciles
de realizar e interpretar como sea posible. La complejidad excesiva es, en nuestra opinión, algo
más negativo que positivo.
o
Completo: Debe basarse en un examen físico completo y las pruebas de imagen que se indican
en el apartado anterior siempre en planos Antero-Posterior (coronal) y Lateral. Además debe
incluir un estudio de las extremidades completas no solo del hueso deformado para descartar
otras deformidades menores, problemas articulares, etc.
o
Realista: Debemos saber que ninguna de las técnicas de imagen y de medición, está exenta de
errores intra e interobservador, tanto en la valoración de longitudes como de ángulos. Por
tanto, aunque hayamos realizado un exhaustivo análisis y planificación de la DA, es importante
conocer y asumir esta limitación y hacer controles durante el tratamiento para, si es posible,
realizar los ajustes en la corrección que fueran necesarios.
1. Parámetros. Aunque hay muchos más datos que podemos medir y determinar en las DDAA, los que
más nos interesan, porque pensamos que son suficientes, son sólo unos cuantos.
1.1
Eje Mecánico de la Extremidad Inferior (EM). En el plano Antero-Posterior (AP) es la línea
que une el centro de la cadera (epífisis femoral proximal) con el centro del tobillo (cúpula
astragalina).
En una EI normal este eje debe pasar por el centro de la rodilla. En caso de no ser así, se mide la
Desviación del EM que es la distancia horizontal (en cm) desde el centro de la rodilla a la intersección con
57
el EM (puede ser lateral o medial). Hay discrepancias sobre si esta medida se debe realizar en
telerradiografías de las extremidades inferiores en apoyo bipodal o monopodal. A nosotros nos parece
que es suficiente con la radiografía bipodal, posición que, además, es más reproducible que la
monopodal (menos sujeta a artefactación por pequeños cambios en la postura).
1.2
Ángulo epífiso-diafisario (AED). Es el ángulo formado entre la línea articular de un hueso
(proximal o distal) y el eje diafisario correspondiente. En el fémur proximal, por su peculiar
anatomía, se utiliza el ángulo cérvico-diafisario (ACD) que es el formado entre los ejes del el cuello y
de la diáfisis femoral.
Los valores normales de estos ángulos están en los siguientes rangos:
Proximal
o
Fémur
o
Tibia (AP)
o
Tibia (L)
115-135º(ACD)
Distal
80-88º(valgo)
90º
85º (procurvatum)
90
80º (recurvatum)
Los valores normales de los AED para el fémur en plano Lateral (sagital) están menos definidos
porque los puntos de referencia son más difíciles de determinar por lo que lo más adecuado es utilizar
como referencia el fémur contralateral siempre que éste sea normal. Este gesto de comparar con la
extremidad normal, es recomendable hacerlo también con el resto de los ángulos ya que, como hemos
visto, los valores normales presentan rangos que en alguna localización son poco concretos (por
ejemplo, el ACD en el fémur proximal).
También, como hemos comentado anteriormente, las epífisis todavía muy inmaduras presentan un
componente cartilaginoso importante que puede engañarnos a la hora de medir el ángulo epífiso
diafisario de un hueso. Cuando sospechamos que esto puede ocurrir, no podemos basarnos en la mera
imagen radiográfica que como se sabe nos muestra solo los contornos óseos, no cartilaginosos, de un
hueso. Por ello, en estas situaciones, la RM o la artrografía intraoperatoria, nos ayudarán a conocer la
deformidad real que casi siempre será menor que la medida en la radiografía.
Hay autores que en vez de medir el ACD en el fémur proximal, valoran el ángulo formado por la línea
centro de cabeza femoral-punta de trocánter y la diáfisis femoral que en condiciones normales es de 90º
aproximadamente. Nosotros preferimos medir el ACD ya que la elevación o descenso del trocánter
mayor se puede producir en niños sin que haya alteración significativa del ACD, es decir, sin que haya
una DA como tal. A este respecto, son mencionables las llamadas Coxas Varas Funcionales que con
frecuencia se dan en niños en los que, por variadas razones, se ha producido un trastorno del
crecimiento epifisario manteniéndose un crecimiento trocantérico normal. En muchos de estos casos, el
ACD está en el rango de valores normales y, sin embargo, el ángulo mencionado (cabeza-trocánterdiáfisis) está alterado sin que haya una DA real. Ni que decir tiene que, en estos casos, si necesitamos
58
una corrección lo que tendremos que hacer es descender el trocánter mayor sin modificar el ACD de esa
cadera.
1.3
Angulo de Orientación de la Interlínea Articular. Es el ángulo formado entre la interlínea
articular y la horizontal, con el paciente en bipedestación.
En condiciones normales, las interlíneas de rodilla y tobillo deben ser, en el plano AP, paralelas a la
horizontal por lo que este angulo debe aproximarse a 0º en ambas articulaciones. En el plano Lateral no
deberíamos hablar de ángulos de la interlínea articular de rodilla y tobillo ya que las líneas articulares de
fémur y astrágalo son curvas. De todos modos en el plano lateral la rodilla, la tibia proximal presenta una
inclinación posterior de 5º mientras que, en el tobillo, la tibia distal presenta una inclinación posterior de
unos 10º aproximadamente.
1.4 Eje Anatómico de un segmento óseo (EA). Es la línea que
transcurre por el centro de la diáfisis de un segmento dado. En una EI normal, estos ejes (y, por
tanto, las diáfisis también) son rectos en la tibia en ambos planos y en el fémur en el plano AP. El EA
femoral en el plano L es discretamente curvo con la convexidad anterior.
Además de estos datos relacionados directamente con la angulación, es importante poner atención en
los siguientes parámetros:
1.5
Longitud Comparativa de las EEII. Obviamente es la diferencia de longitud, si es que existe,
entre las dos EEII del paciente. Debe medirse, como ya se ha mencionado, con telerradiografías de
calidad, con el paciente inmóvil en bipedestación y, si es necesario, con un suplemento (alza) en la EI
más corta que permita al paciente estar cómodo y tomar la imagen con ambas rodillas
completamente extendidas. Las medidas deben quedar reflejadas en el historial del paciente cada
vez que se tomen, detallando la longitud de cada segmento y la longitud del suplemento empleado
si fuera ese el caso.
1.6
Rotación de las EEII. Debe medirse siempre comparativamente por las notables
modificaciones que se dan, incluso entre individuos de la misma edad. La prueba más adecuada para
medir la rotación de los huesos de las EEII es la TC. En realidad basta con hacer cortes a idénticos
niveles en ambas EEII con el paciente completamente inmóvil. Los niveles, digamos, esenciales son:
cuello femoral, cóndilo femoral, meseta tibial y pilón tibial. De esta manera, usando una aplicación
informática habitualmente disponible en las máquinas actuales, podemos medir comparativamente
los ángulos de rotación femoral, tibial y global (cuello femoral-pilón tibial) de ambas EEII. Los
ángulos que consideramos dentro de la normalidad y que son variables en los niños en función sobre
todo de la edad y el sexo son, en el primer años de vida de unos 40º de anteversión femoral y casi
neutro de rotación tibial mientras que en la madurez, es normal que haya 10- 15º de anteversión
femoral y alrededor de 15-20º de rotación externa tibial. De esto se deduce que la evolución normal
59
con el crecimiento del individuo, es hacia la rotación externa del miembro, es decir, la anteversión
femoral tiende a decrecer y la rotación externa tibial, a incrementarse.
1.7
Traslación. Sobre todo en consolidaciones viciosas tras fracturas puede quedar una
deformidad no solo angular (con o sin componente rotacional asociado) sino también con una
traslación de los extremos fracturarios que, como veremos, pueden generar confusión y
complicaciones a la hora de determinar el ápex o vértice real de la deformidad.
1.8
Componente articular de la DA. En casos de inestabilidades o laxitudes ligamentosas
significativas, sobre todo en rodilla, parte de la deformidad global de la extremidad puede deberse a
la angulación a nivel de la propia articulación (“bostezo”) que podemos medir en las radiografías de
EEII completas ortostáticas.
Además, puede haber deformidades epifisarias que pueden contribuir a aumentar a aminorar la
deformidad global de la EEII y que deben contemplarse y consignarse en el análisis completo de la
deformidad. En las displasias óseas y la enfermedad de Blount, hay que tener muy en cuenta esta
posibilidad.
2. Apex de la Deformidad Angular.
2.1 Concepto
El Ápex (o vértice) de una DA es el punto de intersección de los ejes anatómicos proximal y distal de
un determinado segmento óseo.
Una deformidad en un segmento óseo puede tener un ápex o vértice (deformidad monoapical) o varios
(multiapical), pudiendo llegar teóricamente a un número infinito de ápex en las deformidades
arciformes.
2.2. Determinación del (los) ápex de una DA en un segmento óseo.
Definir este punto en ambos planos AP y L, y definirlo correctamente, es de crucial importancia en el
tratamiento de las DDAA porque es a ese nivel donde idealmente debe hacerse su corrección.
Los pasos serían los siguientes:
1. Trazar las líneas articulares proximal y distal del hueso en cuestión (en el fémur proximal, trazar
el eje del cuello).
2. Trazar las líneas diafisarias según los valores normales de los AED o del ACD en fémur proximal.
Si las líneas diafisarias se cruzan en un solo punto dentro del hueso, este corresponderá al ápex,
y la deformidad será por tanto monoapical (un ápex).
3. Si las líneas diafisarias no interseccionan dentro del hueso deberemos tratar de encontrar un
segmento diafisario intermedio y trazar su eje anatómico (que debe ser recto excepto en el
fémur Lateral). En caso de deformidad biapical esa línea interseccionará, dentro del hueso, con
las líneas diafisarias próxima y distal en dos puntos que corresponderán a los dos ápex de la
deformidad.
60
4. En caso de múltiples angulaciones (tres o más), en vez de un segmento intermedio habrá varios
y sus ejes anatómicos de cruzarán en tantos puntos como ápex tenga la deformidad. Este es un
caso realmente raro en la práctica clínica.
5. Finalmente, y esto no es tan excepcional, la deformidad puede ser curvilínea (también llamada
arciforme o circular). En estas deformidades el número de ápex es, por definición, infinito y, por
tanto, su determinación clínica prácticamente imposible. Con fines prácticos, lo recomendable
en una deformidad curvilínea es realizar los dos primeros pasos y tratar de encontrar una línea
recta que cruce dentro del hueso con las líneas proximal y distal y que, en lo posible transcurra
en toda su longitud dentro de la diáfisis. De esta manera convertiríamos una deformidad
multiapical en una solo biapical lo que, con vistas al tratamiento quirúrgico, es de gran
importancia.
Sobre todo en las DA monoapicales, puede darse una circunstancia que merece la pena mencionar
porque ocurre no infrecuentemente. Se trata de las DA con traslación asociada (típico en consolidaciones
viciosas postfractura o postosteotomía) donde el ápex “aparente” no debe confundirnos con el ápex
real.
Para completar el análisis mecánico de la deformidad, una vez determinado el o los ápex de la misma
(normalmente en cm desde la línea articular correspondiente), debemos determinar y consignar los
siguientes parámetros:
-
Plano y dirección de la angulación: Varo o Valgo en plano AP y procurvatum (antecurvatum) o
recurvatum en el plano L.
-
Grados de angulación a nivel de cada ápex, lo que nos da una idea exacta de la severidad de la
deformidad.
Estos pasos, así como la planificación del tratamiento, se han realizado siempre y se siguen realizando de
una manera manual (dibujando las líneas y midiendo los ángulos sobre un calco de la radiografía) pero
actualmente se van desarrollando aplicaciones informáticas que hacen la misma tarea pero de una
manera mucho más eficiente y exacta. En el apartado dedicado a la planificación mecánica se detallan
los requerimientos técnicos para estos menesteres.
3. Deformidades Clínica, Radiológica y Real
Una vez desarrollado el tema de Análisis de las DDAA, conviene detenerse aunque sea un momento a
distinguir la Deformidad Clínica (la que se ve en el paciente externamente) de la Deformidad Radiológica
(la apreciada en los estudios de imagen) y la DA Real del hueso en cuestión.
Generalmente, estas tres DDAA están, como es obvio, directamente relacionadas pero, en ocasiones, las
diferencias son notables y pueden dar lugar a confusiones indeseadas.
La Deformidad Clínica lógicamente viene influenciada por la deformidad del hueso pero también por el
volumen de las partes blandas (obesidad), las deformidades compensatorias del mismo hueso o de los
61
otros huesos de la extremidad y trastornos articulares que pueden hacer que “veamos” una DA que no
tiene nada que ver con la real del hueso.
También la deformidad radiológica puede ser engañosa cuando por ejemplo, las epífisis están poco
osificadas bien por inmadurez o debido a alguna patología. Como los Rayos X solo detectan la porción
calcificada del hueso, nuestras mediciones pueden ser erróneas con respecto a la deformidad real
(incluyendo el cartílago que no “ven” los Rayos X).
Un ejemplo típico es la enfermedad de Blount Infantil. En ella, la DA real puede ser menor que la
radiológica y mayor que la clínica. La primera diferencia se explica por el componente cartilaginoso que
pasa desapercibido a las radiografías (como hemos dicho, puede detectarse con artrografías o con RM) y,
la segunda, por la frecuente deformidad compensadora del fémur distal en valgo y la hipertrofia
meniscal interna que tratan de corregir la DA tibial proximal.
Ni que decir tiene, que la deformidad que nos interesa analizar y corregir con la mayor exactitud posible
es la Deformidad Real del hueso afecto.
Lecturas Recomendadas
1. De Pablos J, Cañadell J. Métodos de Elongación ósea y sus Aplicaciones. Pamplona.
Ediciones Universidad de Navarra, 1990.
2. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid: Ergon, 2003.
3. Esteban Múgica, B. Desviaciones de los ejes de miembros inferiores en la infancia. Madrid.
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 1981.
4. Hensinger RN. Standards in Pediatric Orthopedics. New York: Raven Press, 1986
5. Paley D, Herzenberg J, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity Planning for Frontal and
Sagital Plans Corrective Osteotomies. Ortho. Clinics North Am 1994;25:425-465.
6. Paley, D. Principles of Deformity Correction. Nueva York: Springer, 2004.
7. Peinado A. Torsión y angulación de las EEII. En J de Pablos, González P. Apuntes de
Ortopedia Infantil. Madrid:Ergon, 2000: 223-230
8. Schoenecker PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (libro Congreso
POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.
62
FIXAÇÃO EXTERNA MONO LATERAL, PRINCÍPIOS
Pablo Óscar Roza Miguel
Introducción
La fijación externa ha demostrado ser un método de tratamiento válido para
multitud de patologías traumatológicas y ortopédicas. No obstante, al igual que
ocurre con otros dispositivos de fijación, su uso requiere de conocimientos
específicos por parte del cirujano.
Una buena comprensión de los aspectos biomecánicos de la fijación externa es
especialmente importante, dado que la principal particularidad de los fijadores es
que se colocan por fuera de la piel y ello ha llevado a que exista una mayor libertad
de diseño en comparación con las placas o los clavos, cuyas formas están limitadas por el propio
organismo.
Existen dos escuelas principales a la hora de enfocar las correcciones óseas mediante el uso de fijadores
externos. Gavril Ilizarov, en la Unión Soviética, revolucionó las correcciones esqueléticas con el uso de su
fijador circular mientras que la escuela de Verona –liderada por Giovanni De Bastiani- resolvía el mismo
tipo de patologías empleando fijadores monolaterales.
Aunque mucho se ha discutido sobre la idoneidad biomecánica de uno u otro tipo de fijación (circular vs.
monolateral), tal vez lo más adecuado sea utilizar uno u otro método en función del paciente, la
patología o la formación del cirujano.
En este trabajo, nos centraremos en conocer los principios básicos que deberían de regir la aplicación y
el uso de un fijador monolateral a la hora de realizar elongaciones óseas o correcciones angulares.
Factores que influyen en la estabilidad del montaje monolateral
Trazo de la fractura
El grado de conminución, el hueso fracturado y otra serie
de factores afectan a la estabilidad del montaje. Ello
debería de ser tenido en cuenta por el cirujano a la hora
de decantarse por uno u otro montaje. En el caso de la
ortopedia, será importante considerar el nivel de la
osteotomía y su localización.
63
Diseño del fijador
El formato de los fijadores externos presenta una gran
variabilidad y no todos muestran el mismo grado de
resistencia mecánica. Los fijadores tubulares (tipo AO) no
ofrecen la misma estabilidad que otro tipo de fijadores
monolaterales más complejos y, dentro de estos, las
calidades también son variadas. Además de la estabilidad
mecánica, también es de capital importancia la capacidad
dinámica del dispositivo.
Diseño del tornillo
De nada sirve tener un fijador muy resistente si el tornillo
no está a la altura. Incrementos en el diámetro del tornillo
suponen mejoras en la rigidez del montaje. La limitación a
esto se encuentra en las posibilidades de fracturar el
hueso de modo iatrogénico y, por ello, el diámetro ideal
del tornillo se ha señalado tradicionalmente como de una
tercera parte del diámetro del hueso a tratar. El material
del tornillo también altera la rigidez del montaje, aunque
la mayoría suelen estar fabricados en acero quirúrgico. El
formato de la rosca también afecta al agarre en el hueso.
Los tornillos troncocónicos generan una mayor sujeción,
reducen la temperatura de inserción y la osteolisis.
Recubrimiento del tornillo
La hidroxiapatita ha demostrado ser la clave a la hora de
incrementar la fuerza de agarre de los tornillos óseos.
Mientras
que
un
tornillo
metálico
se
afloja
progresivamente a medida que transcurre el tratamiento,
un
tornillo
con
hidroxiapatita
se
osteointegra
e
incrementa su fuerza de agarre. Se reduce así la movilidad
del tornillo y, con ello, las posibilidades de aflojamiento,
irritación de partes blandas e infección. La hidroxiapatita
es altamente recomendable en tratamientos que se
prevén como de larga duración o en los que hay elevadas
posibilidades de infección.
64
Apoyo bicortical del tornillo
El tornillo ha de apoyarse en ambas corticales para resistir
bien las fuerzas. Si no es así, el hueso esponjoso cederá
ante la presión y el tornillo se aflojará.
Técnica quirúrgica adecuada
No es un factor de diseño propiamente dicho, pero el
llevar a cabo una técnica quirúrgica adecuada es algo de
extrema importancia a la hora de logar que el fijador sea
suficientemente estable. Si se realiza un brocado a
excesiva velocidad que produzca una necrosis térmica, si
al no brocar tenemos un astillamiento de la segunda
cortical o si colocamos los tornillos descentrados con
respecto al eje del hueso, nos encontraremos con
problemas a lo largo del tratamiento. Es muy importante
que el cabezal no aplique fuerzas de pre-tensado sobre los
tornillos, pues generan osteolisis y aflojamiento.
Número de tornillos por segmento
Cuando se utiliza fijación externa monolateral, el número
mínimo de tornillos a emplear es de dos por segmento. En
alargamientos o tratamientos largos es conveniente
colocar un tercer tornillo para evitar problemas en caso de
que sea necesario retirar algún tornillo. Los estudios que
se han realizado demuestran que un mayor número de
tornillos incrementa la rigidez del montaje, pero a partir
de cuatro tornillos por segmento óseo, el incremento de
rigidez no es significativo.
65
Distancia entre el tutor y el hueso
A mayor distancia, mayor brazo de palanca y mayores
fuerzas de doblado resistidas por el tornillo. Por un lado,
el propio tornillo se flexiona, lo que hace que el hueso
sujetado por él se desplace. Por otro lado las fuerzas de
doblado en la interfase hueso tornillo hacen que la
osteolisis sea más importante.
Distancia entre tornillos dentro de un mismo segmento
óseo (distancia entre tornillos dentro de un mismo
cabezal)
A mayor distancia entre tornillos, más estable quedará el
segmento. Por ello se recomienda, siempre que sea
posible, utilizar los orificios más externos de cada cabezal.
Incrementamos así la superficie sobre la que el tutor
externo aplica fuerza sobre el hueso.
Distancia entre tornillos de distintos segmentos óseos
(distancia entre cabezales)
Incrementar la distancia entre los cabezales aumenta el
brazo de palanca de las fuerzas que resiste el tutor
externo y reduce la estabilidad del montaje.
Montajes multiplanares
En principio, y suponiendo que se usa el mismo modelo de
fijador externo, un montaje biplanar es más estable que
uno monoplanar. Del mismo modo uno multiplanar será
aún más rígido. En un fijador monolateral, se puede
incrementar la resistencia empleando cabezales que
permitan la inserción de tornillos en varios planos.
66
Elongación ósea mediante fijación externa monolateral
La elongación ósea mediante fijador monolateral no presenta especiales peculiaridades con respecto a
la realizada con fijación circular y por ello no nos detendremos en su análisis. Únicamente
comentaremos el método empleado por la escuela de Verona, conocido como callotasis, y que se divide
en las siguientes fases:
Implantación del fijador y osteotomía
La osteotomía ha de ser metafisaria, percutánea y respetando el periostio al máximo. Incluso debería de
suturarse el mismo siempre que sea posible pues tiene un importante papel osteogénico. De Bastiani no
incidía demasiado en el respeto a la circulación endóstica, pues consideraba que era imposible hacer
una corticotomía perfecta y que, además, ésta circulación se restauraba rápidamente.
Fase de latencia
Los extremos de la osteotomía se mantienen en contacto durante un período de tiempo que depende
del tipo de patología y del hueso a tratar (7-10 días en huesos largos) mientras se forma un callo óseo
apto para ser manipulado.
Fase de distracción
El alargamiento suele seguir un ritmo de 1 mm al día (dividido en cuatro saltos de 0.25 mm cada uno).
No obstante, el ritmo debe ajustarse a la formación del callo observado en las radiografías.
Fase de neutralización
Al llegar al final del alargamiento, el fijador se bloquea en posición para permitir el endurecimiento
progresivo del callo.
Fase de dinamización
Se trata de la transmisión progresiva de carga al segmento elongado. Si el diseño del fijador lo permite,
lo ideal es tener una primera etapa de dinamización controlada que evite el colapso y otra segunda de
dinamización libre en la que el fijador controla todas las fuerzas que actúan sobre el hueso excepto la
carga axial.
67
Retirada
Cuando se produzca la consolidación radiográfica. Como regla habitual, se retira el fijador cuando tres
de las cuatro corticales son visibles.
Correcciones angulares y rotacionales mediante fijación externa monolateral
Los principios de corrección angular generales son totalmente válidos a la hora de llevarlos a la práctica
mediante el uso de un fijador monolateral, pero hay que tener en cuenta una serie de consideraciones
prácticas.
Al igual que con un fijador circular, la bisagra
sobre la que se realiza la corrección ha de situarse
sobre el ápex de la deformidad o CORA. No
obstante, es imposible colocar dicha bisagra en el
vértice mismo de la angulación y siempre
presentará una distancia horizontal con respecto
a la misma. Por ello, en función del lado del hueso
en el que situemos el fijador, tendremos que la
corrección pura nos llevaría a tener:
Fijador situado en el lado convexo de la
deformidad: La corrección de la deformidad
llevaría a incrementar la longitud del segmento
óseo.
Fijador situado en el lado cóncavo de la
deformidad. La corrección de la deformidad
llevaría a reducir la longitud del segmento óseo.
Teniendo en cuenta esto, para corregir deformidades angulares se pueden seguir varias estrategias de
corrección:
68
Corrección en agudo: El paciente abandona el quirófano con la deformidad ya corregida. Nunca se debe
realizar una corrección de más de 20º si se pretende realizar un alargamiento en el mismo lugar. Se
debe tener precaución con el nervio peroneal en correcciones de la tibia proximal y con la alineación de
la rótula en el fémur distal. Algunos fijadores externos monolaterales están dotados de mecanismos
para que la corrección aguda sea extremadamente precisa.
Corrección progresiva: Es importante tener en cuenta que no se debe realizar la corrección alargando el
callo, sino manipulándolo. Biológicamente más respetuosa, también resulta más precisa. En función de
la colocación del fijador y de sus características, se pueden seguir varios procedimientos.
Hemicallotasis con el fijador en el lado cóncavo de
la deformidad. Con la bisagra a la altura de la
deformidad,
se
practica
una
osteotomía
incompleta y se procede a distraer el fijador. La
bisagra se deja libre y la parte del hueso no
osteotomizada hace las veces de fulcrum de la
corrección. Es interesante que la bisgra del fijador
permita cierto movimiento horizontal para evitar
pequeñas traslaciones al finalizar la corrección
angular.
Callotasis y manipulación del callo con el fijador
perpendicular al plano de la deformidad. Suele
emplearse un cabezal tipo T-Garches que se sitúa
totalmente
anterior
para
corregir
las
deformidades en varo o valgo de la tibia proximal.
La bisagra se sitúa a la altura de la deformidad
(habitualmente metafisaria) y se practica una
osteotomía completa que distraerá hasta tener un
regenerado óseo de una longitud suficiente como
para ser basculado y generar una cuña que corrija
el defecto.
69
en el lado cóncavo de la deformidad. La
corrección sin elongación previa (o sin resección
de una cuña de hueso) resultaría imposible pues,
como ya hemos comentado, la corrección con el
fijador
en
el
lado
cóncavo
supone
un
acortamiento del segmento óseo. Por ello, el
procedimiento correcto es elongar tanto como
sea necesario (manteniendo la deformidad) y, una
vez alcanzada la longitud deseada, “cerrar la
cuña” corrigiendo la alineación.
en el lado convexo de la deformidad. Aunque la
corrección directa sería teóricamente posible, el
diseño de los fijadores monolaterales la hacen no
recomendable en la mayoría de los casos debido a
la falta de capacidad mecánica para lograr
corrección angular y aumento de longitud al
mismo tiempo. Por ello, el procedimiento
correcto es elongar tanto como sea necesario
(manteniendo la deformidad) y, una vez alcanzada
la longitud deseada, “cerrar la cuña” corrigiendo
la alineación. En este caso, para cerrar la cuña
será necesario perder algo de longitud en el
cuerpo del fijador.
Es importante recordar que los fijadores monolaterales se pueden
emplear también para corregir deformidades multiplanares. Para
ello, se busca la orientación de la deformidad según la técnica de
Paley y se insertan los tornillos con esa orientación. Así se puede
tratar como si se tratase de una deformidad uniplanar. En caso de
que la orientación no caiga dentro de los corredores de seguridad
habituales, o bien se utiliza un fijador circular o bien se emplea un
fijador monolateral con capacidad para rotar la bisagra de modo independiente al cuerpo del fijador.
Una de las limitaciones de los fijadores externos monolaterales es la corrección rotacional progresiva. Es
algo que no se puede llevar a la práctica, ya que la rotación del tutor llevaría a una traslación del hueso.
La única posibilidad es hacer dichas correcciones de modo agudo y emplear las plantillas que algunos
modelos de fijador ofrecen para hacerlo de modo preciso.
70
En resumen, si se seleccionan los casos adecuados y se siguen los principios correctos, la fijación externa
monolateral puede ser una solución válida y eficaz para el tratamiento de desórdenes esqueléticos. Los
nuevos modelos de fijador externo monolateral permiten abordar problemas que estaban reservados a
los fijadores circulares y ello permite incrementar el confort para el paciente y simplifican su
implantación al cirujano.
PLANIFICAÇÃO MECÂNICA, ERROS COMUNS
Una vez realizado el análisis mecánico de la DA, si hemos indicado corregirla, debemos proceder a la
Planificación Mecánica de la Corrección con lo que, idealmente, deberán quedar establecidos el nivel,
magnitud y plano(s) donde haremos la corrección angular.
Principio Esencial en la Corrección de las DDAA
Idealmente, toda Deformidad Angular debe corregirse en:
-
el hueso donde asienta,
-
a nivel del ápex y
-
en el(los) plano(s) de la misma,
hasta que los parámetros fundamentales del análisis mecánico se hayan normalizado.
Concretamente, como ya ha sido mencionado en el análisis mecánico, estos parámetros son: ejes
mecánicos del miembro, ángulos epífiso-diafisarios, ejes anatómicos de fémur y tibia/peroné y
orientación articular de rodilla y tobillo. Para no ser reiterativos referimos al lector a las páginas
dedicadas al análisis mecánico de la DA (capítulo IV) donde encontrará los valores que consideramos
normales para estos parámetros. Los errores u omisiones en cumplir con este principio constituyen las
principales fuentes de malos resultados en la corrección quirúrgica de las DDAA.
1.
Material gráfico útil para la planificación mecánica.
De nuevo insistimos que ,a pesar de sus limitaciones, el análisis y la planificación son pasos esenciales en
el manejo de las DDAA. Esta tarea tradicionalmente se ha realizado manualmente y para ello, junto con
un estudio radiológico completo y de calidad, son necesarios:
•
Papel o plástico que permitan calcar la silueta del(los) hueso(s)
•
Marcadores si es posible de diferentes colores
•
Goniómetro/Regla.
•
Cordón y/o cinta métrica
71
•
Instrumento de corte (tijera, “cuter”…)
•
Cinta adhesiva
Con estos sencillos medios podemos llegar a analizar y simular manualmente el tratamiento corrector de
prácticamente todas las DDAA que nos vamos a encontrar en nuestra práctica clínica
No obstante, la informática ha puesto en nuestras manos aplicaciones que han hecho más sencillo (esto
es controvertido) y exacto este trabajo. Nosotros, básicamente trabajamos con:
•
Ordenador convencional o con pantalla táctil (Tablet PC).
•
Tableta Gráfica de tamaño A5 o A4
•
Goniómetro Virtual
•
Power Point (principalmente) u otras aplicaciones como Photoshop o Traumacad
®
®
®
Con estos simples requerimientos podemos:
-
Dibujar ejes
-
Medir ángulos (Goniómetro Virtual) y longitudes
-
Siluetear los huesos (Tableta Gráfica o Tablet PC)
-
Simular correcciones (osteotomías)
Los pasos con este tipo de trabajo informático son muy sencillos. En primer lugar realizamos el análisis
mecánico dibujando los ejes del hueso deformado y calculando el(los) ápex lo que, como hemos
mencionado antes, nos dará el nivel de la(s) osteotomía(s). En ese momento podemos aprovechar
también para calcular, con el goniómetro virtual, los grados de deformidad. Seguidamente silueteamos
los fragmentos óseos que quedarían tras la(s) osteotomía(s),
y agrupamos cada uno con su eje
anatómico. A partir de ese momento, solo queda manipular (girar y/o trasladar) los fragmentos hasta
que los ejes queden completamente alineados. Si hemos hecho esto correctamente, obtendremos,
entonces, una simulación de cómo quedaría el hueso de corregido haciendo las osteotomías a los niveles
y en la magnitud determinados por nuestros cálculos.
2.
Escenarios de Corrección Angular.
Dependiendo de la complejidad de la deformidad podemos encontrarnos con diferentes situaciones.
2.1. DEFORMIDAD ANGULAR SIMPLE (a uno o varios niveles). En las DDAA que no tienen otro
componente (rotacional, traslacional), bastará con corregir la deformidad a nivel del ápex de la misma y
en el plano en que esté producida (varo-valgo o procurvatum-recurvatum) hasta que los ejes anatómicos
de los segmentos proximal y distal coincidan. Obviamente, la magnitud de la corrección tiene que ser
igual al ángulo de deformidad o desviación formado entre los ejes anatómicos en el ápex.
72
Si en el mismo hueso hay más deformidades, la corrección se realizará a tantos niveles como ápex haya.
En cada ápex haremos lo mencionado arriba de manera que después de la corrección, todos los ejes
anatómicos de los diferentes segmentos coincidirán, convirtiéndose en uno solo: el eje anatómico del
hueso en cuestión.
Como hemos insistido, la corrección debe hacerse en el ápex de la deformidad y el no hacerlo así
(corregir fuera del ápex), nos obligará a realizar una traslación de los segmentos óseos para completar la
corrección del eje, que será mayor cuanto más alejada del ápex hayamos realizado la corrección.
2.2 DA CON TRASLACIÓN. Sobre todo en fracturas, y también tras osteotomías, se puede producir una
consolidación viciosa consistente en angulación y traslación de los fragmentos lo que hace que el ápex,
en vez de situarse en el lugar de la fractura u osteotomía (ápex aparente), se ubica proximal o
distalmente a las mismas (ápex real). En estos casos podemos planificar la corrección de dos maneras:
o
Corregir a nivel del ápex real hasta que los ejes anatómicos coincidan como si fuera una DA
simple (ver más arriba). Esto corregiría los ejes pero la forma externa del hueso quedaría
alterada en mayor o menor medida dependiendo de la traslación previa.
o
Corregir primero la traslación, lo cual haría que los ápex real y aparente coincidieran (así se
convierte en una DA simple) y posteriormente corregir la angulación hasta que los ejes
anatómicos coincidan. Esta es la opción ideal porque la corrección se produce sin dejar
deformación externa del hueso en cuestión.
2.3 DA CON ROTACIÓN. En estas deformidades, que nosotros siempre corregimos con osteotomías, es
muy difícil aislar ambos componentes y hacer una planificación a priori de la magnitud de la corrección
angular. Por ello, lo que más habitualmente hacemos es, intraoperatoriamente después de la
osteotomía, corregir primero la rotación y seguidamente corregir la angulación resultante (que puede
ser diferente de la medida preoperatoriamente). Un método muy útil para orientarnos sobre si la
corrección es adecuada intraoperatoriamente es utilizar el cable del bisturí eléctrico. Con la EI inmóvil y
bajo control de Rx, una vez corregida la rotación, colocamos un extremo del cable en el centro de la
cabeza femoral y el otro extremo en el centro del tobillo simulando el eje mecánico del miembro. Así,
vamos corrigiendo la angulación hasta que este eje mecánico simulado pase por el centro de la rodilla
momento en que procedemos a la fijación de la osteotomía.
2.4 DA CON DISMETRÍA DE EEII. Se trata de otro escenario bastante habitual. La dismetría debe tenerse
muy en cuenta cuando analizamos y planificamos una DA porque, entre otras cosas, puede ser
compensada en el mismo tratamiento en que corregimos la DA. Según sea la dismetría, podemos
encontrarnos
73
o
Dismetrías leves-moderadas (menos de 3-4 cm): En estos casos puede bastar con la osteotomía
correctora para conseguir total o casi totalmente la dismetría. Como veremos más adelante, si
el hueso deforme es el corto (lo más habitual) tenderemos a realizar osteotomías de apertura
mientras que si es el largo la osteotomía más adecuada será de cierre (o de resección).
o
Dismetrías importantes (más de 4 cm): En estas situaciones no bastará generalmente con la
mera corrección angular por lo que tendremos que planificar el uso de técnicas de distracción
ósea para corregir la dismetría. Esto como también veremos se consigue en la gran mayoría de
los casos con los aparatos de fijación/distracción externa.
3.
Otros datos a tener en cuenta en la Planificación Mecánica
•
Deformidades adyacentes compensadoras. Hay importantes deformidades en un hueso de una
extremidad que están compensadas con una deformidad en sentido contrario del hueso vecino
(p. ej. una tibia vara proximal compensada con un fémur valgo distal), lo que hace que el eje
mecánico de la extremidad tienda a neutralizarse y, clínicamente, se muestren desviaciones
menores o nulas aunque sea a expensas de una rodilla oblicua. Nuestra planificación en estos
casos debe considerar la corrección de ambas deformidades, no solo la principal.
•
Laxitud articular. Sobre todo en la rodilla deben ser tenidas en cuenta en la planificación, si bien
muchos de estos “bostezos” articulares están generados por la propia deformidad ósea y
mejoran notablemente con la corrección de ésta. Cuando esto no es así, hay que tratar también
el problema ligamentoso que con frecuencia es la parte más difícil del tratamiento corrector.
•
Cartílago epifisario. La deformidad debe ser medida y su corrección planificada, teniendo en
cuenta el componente cartilaginoso de la epífisis que, como ha sido comentado más arriba
puede modificar notablemente el ángulo epífiso-diafisario medido en la radiografía (importante
en epífisis muy inmaduras, enfermedad de Blount infantil, etc.)
•
Rigideces articulares. Esto es algo crucial en la planificación de las deformidades. De poco sirve
corregir una DA en un hueso si, por una rigidez articular vecina, el miembro va a quedar en un
postura viciosa. Un ejemplo típico el el genu valgo progresivo que se aprecia en adultos jóvenes
con un problema coxofemoral antiguo que ha conducido a una cadera rígida en adducción. En
este caso, la deformidad de la rodilla compensa la rigidez de la cadera en adducción por lo que,
corrigiendo el genu valgo, lo que conseguiremos es una EI adducta que probablemente sea
mucho más incapacitante que la situación previa. Del mismo modo si, en un caso similar,
tratamos solo la cadera (p. ej. con una artroplastia) es muy probable que se ponga más de
manifiesto la deformidad de la rodilla.
74
En definitiva, la recomendación a este respecto sería: antes de corregir una DA ósea, se debe
explorar a fondo todas las articulaciones de esa extremidad y la contralateral para descartar
rigideces que vayan a comprometer el resultado de la corrección y, en el caso que las haya,
incluir su tratamiento en la planificación global del tratamiento.
4.
Errores típicos en la Planificación Mecánica
Conocerlos nos puede ayudar sobremanera a no cometerlos. En el estudio de nuestras propias
correcciones angulares defectuosas, (generalmente osteotomías), hemos podido comprobar que,
eliminando los casos de simple hipo o hipercorrección angular, la causa casi siempre estaba en alguno de
los siguientes errores de planificación:
Corregir el hueso equivocado. Cuando hacemos esto, podemos decir que estamos corrigiendo
una deformidad produciendo otra, lo cual infringe una de las normas ortopédicas más
elementales. Un caso típico es corregir un genu valgo por una DA en valgo en el fémur distal
que, como es sabido es una asociación frecuente, mediante una osteotomía varizante (o antivalgo) de tibia proximal. El resultado final de este error concreto es, en el mejor de los casos, un
eje mecánico de la EI correcto y una mínima o nula deformidad externa del miembro pero con
una rodilla oblícua lo que conducirá probablemente a dolor a corto plazo y a degeneración
articular – gonartrosis – prematura.
Corrección fuera del ápex de la DA. Esto puede ser un error en algunos casos pero, también, una
necesidad en otros ya que hay ocasiones en que no podemos corregir exactamente al nivel
quisiéramos. En cualquier caso, intentar corregir fuera del ápex genera una nueva DA (y, por
tanto, un nuevo ápex) que aunque corrija la orientación articular, genera una deformidad de la
diáfisis del hueso y una traslación de ejes poco o nada recomendables. Esto, como ya ha sido
mencionado, nos obliga a realizar una traslación de los fragmentos en el plano de la angulación
que deberá ser tanto mayor cuanto más lejos del ápex realicemos la corrección que, aunque
mecánicamente sea más aceptable aún presentará una deformidad diafisaria final que pueda no
gustar ni al cirujano ortopédico ni al paciente. Obviamente el tratamiento más deseable ante
este error sería deshacer la corrección y realizar la nueva corrección donde debía haber sido
hecha inicialmente (en el ápex), pero, repetimos, esto no siempre es posible.
Valoración incompleta. Aquí englobamos una serie de errores en los que el denominador común
es el no haber tenido en cuenta más que parte del problema (parte de la deformidad). Así, en
una deformidad de la EI a expensas de dos o más segmentos podemos haber corregido sólo uno
de ellos (es el caso ya mencionado de las deformidades compensadoras). Otro error por omisión
se ve en ocasiones en las deformidades multiapicales, corregidas solo en uno de los ápex o,
finalmente, en las DA en varios planos en que sólo se corrige la deformidad en uno de ellos.
75
Errores técnicos. Por fin también los errores pueden ser técnicos, es decir, por aplicación
defectuosa de las técnicas o aparatos correctores. Un ejemplo ilustrativo puede ser el intento
de corrección progresiva de una tibia vara mediante un fijador-distractor externo colocado en la
parte externa de la pierna. En un caso así, además de ser imposible la corrección pretendida, lo
que es probable es que el paciente sufra una parálisis del nervio ciático poplíteo externo por
uno de los tornillos de fijación. De ahí la recomendación de conocer bien los medios de
corrección disponibles y cómo utilizarlos para, así, poder elegir el mejor para el paciente.
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De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid: Ergon, 2003.
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76
PRINCÍPIOS GERAIS NA CIRURGIA DAS DEFORMIDADES
Existen múltiples alternativas para el tratamiento de las DD AA de los miembros, pero la elección
terapéutica debe basarse en el conocimiento del comportamiento de la deformidad, edad del paciente y
tipo de deformidad. Así podemos conocer la evolución natural y pronostico.
Algunos casos no van a precisar tratamiento quirúrgico y pueden requerir exclusivamente una
observación periódica para comprobación de fenómenos de remodelación que corrigen de formas
espontanea una deformidad, en otras ocasiones pueden requerir dispositivos ortésicos o tratamientos
médicos para corregir desequilibrios metabólicos.
En aquellos en los que hemos observados que la evolución natural no es favorable y son candidatos a
tratamiento quirúrgico la indicación quirúrgica debe basarse además en una planificación mecánica para
localización del lugar/es
donde asienta la deformidad/es o si existen otras anomalías asociadas
(deformidad rotacional, discrepancia, fragilidad ósea, tumores, estado de la piel…).
Básicamente dos alternativas quirúrgicas podemos realizar: osteotomía o la cirugía fisaria. Las
osteotomías presentan la ventaja que proporcionan una corrección aguda de la deformidad y son
estabilizadas habitualmente mediante una osteosíntesis interna. No obstante en ocasiones es difícil
corregir en el lugar exacto de la deformidad, una corrección aguda puede provocar una elongación
excesiva de estructuras nerviosas, no permite compensar discrepancias concomitantes, etc... En estas
situaciones pueden emplearse aparatos de fijación externa que de forma progresiva corrijan la
deformidad y compensen la dismetría.
La técnicas quirúrgicas sobre la fisis (hemi-epifisodesis o desepifisiodesis) requieren crecimiento
remanente suficiente, aspecto muy subjetivo y variable en función del sexo, edad y estado de la fisis. La
hemi-epifisodesis requiere además una fisis sana y la desepifisiodesis una extensión < del 30-50% y
además, suele requerir una osteotomía asociada. Una última alternativa de Cirugía fisaria, es la
distracción asimétrica del fisis mediante un aparato de fijación externa indicada en deformidades
angulares en las que el lugar de la deformidad es el cartílago de crecimiento por existencia de puentes o
barras óseas generalmente pos fracturas fisarias o infecciones. En estos casos el momento ideal para
realizar este procedimiento es próximo a la madurez esquelética para evitar la recidiva y evitar la
aparición de dismetrías, ya que es habitual el cierre fisario precoz tras la realización de una distracción
fisaria .
77
OSTEOTOMIAS AGUDAS
Las osteotomías, en general, constituyen el método más difundido de corrección de las DDAA. Suelen
hacerse aisladamente pero también pueden ir asociadas a otros tratamientos correctores o
complementarlos ulteriormente en caso de que aquellos no hubieran sido suficientes. Así, hemos
hablado, p. ej., de la posibilidad de que acompañen a técnicas de cirugía fisaria como la desepifisiodesis o
la hemiepifisiodesis en DDAA por puentes fisarios.
En nuestro medio, dados los avances técnicos y tecnológicos de las últimas décadas, en las osteotomías,
prácticamente ya no se utilizan métodos de contención tipo yeso o férulas plásticas. Su fijación (que en
ocasiones sí puede suplementarse con yesos) es prácticamente siempre, bien material de osteosíntesis
interna o fijación externa.
1. Osteotomía de corrección Aguda vs. Progresiva.
Cuando indicamos una osteotomía, una de las primeras preguntas que debemos hacer es si la corrección
con dicha osteotomía debe ser aguda (inmediata), o progresiva (gradual). Hay varios factores que nos
ayudan a decidir, entre los que destacan: 1. Severidad. A mayor severidad, mayor dificultad y riesgo
neurovascular por lo tanto mayor necesidad de corrección progresiva. 2. Localización y plano de la
deformidad. La tibia y sobre todo su porción proximal, son un hueso y una localización donde la
corrección aguda suele ser arriesga, y más si la desviación es en valgo, por el riesgo de parálisis de nervio
ciático poplíteo externo. En estos casos de tibia valga es más segura la corrección progresiva.
Por definición, en las osteotomías llamadas de corrección aguda ésta se realiza intraoperatoriamente
mientras que en las de corrección progresiva ésta se hace en el postoperatorio.
Mientras que las correcciones progresivas no se realizan más que con fijación externa, las agudas pueden
fijarse con múltiples métodos de fijación interna y externa.
En este apartado vamos a hablar de las osteotomías de corrección aguda fijadas con osteosíntesis
interna.
2. Principios generales de las osteotomías de corrección aguda.
Han sido múltiples los tipos de osteotomía aguda preconizados para corregir las DDAA y también
variados los métodos de fijación recomendados, pero independientemente de eso, hay una serie de
principios que se deben intentar cumplir.
•
Las osteotomías, y con más razón las de corrección aguda exigen, por su difícil reajuste
postoperatorio, de una exactitud que lógicamente no es tan importante en las progresivas. Por este
motivo, la planificación quirúrgica en las agudas es, si cabe, más importante que en las progresivas.
También en estas osteotomías, al corregirse intraperatoriamente, viene bien contar con medios
78
como la artrografía intraoperatoria o realizar comprobaciones de ejes como la explicada más arriba
con el cable del bisturí eléctrico (ver análisis) que nos ayudarán a ser más exactos en nuestra
corrección.
•
Como sabemos, la corrección debe localizarse lo más próxima posible al apex de la deformidad pero
hay ocasiones en que esto es muy difícil o está contraindicado. Por ejemplo, en la enfermedad de
Blount infantil la osteotomía debe ser distal a la tuberosidad tibial anterior (infra-tuberositaria) para
evitar daños fisarios y, sin embargo, el ápex se ubica a nivel epifiso-metafisario. Hay que tener muy
en cuenta, insistimos, que cuanto más alejada esté la osteotomía del ápex, mayor será la necesidad
de traslación de los fragmentos con el fin de restablecer el eje mecánico de la extremidad inferior.
•
En el análisis de la deformidad se debe estudiar el miembro completo, no solo el segmento que
parezca más deforme. Estudiar siempre todos los parámetros principales mencionados en el análisis
y planificación mecánica. No olvidar que puede haber deformidades compensatorias en los
segmentos adyacentes al más deformado, como ocurre con frecuencia en la enfermedad de Blount y
algunas displasias, que hay que valorar. Por ejemplo, en la tibia vara de Blount con valgo femoral
compensatorio, si después de la corrección tibial, conseguimos una extremidad clínicamente recta,
es muy probable que radiológicamente la tibia haya quedado hipocorregida y, la línea articular,
oblícua.
•
En las osteotomías tibiales de corrección aguda, al contrario que en muchas de las de corrección
progresiva es, frecuentemente, necesario
realizar osteotomía del peroné para permitir la
corrección.
•
En caso de deformidad rotacional asociada a la DA, la osteotomía debe permitir la rotación de los
fragmentos. Estas asociaciones, como ocurre p. ej en la enfermedad de Blount infantil, hacen
desaconsejable el uso de osteotomías de cúpula u otro tipo de osteotomía irregular o quebrada.
•
En general, más adelante veremos casos concretos, las osteotomías agudas con fijación interna se
indican cuando la cirugía fisaria (por el estado de la fisis y la localización, sobre todo) o la fijacióndistracción externa no están indicadas. Son muy útiles en:
1.
Deformidades femorales de cualquier localización y en cualquier plano en pacientes maduros e
inmaduros aunque alrededor de la fisis distal femoral, en pacientes de menos de 10-12 años,
tendemos a utilizar, de entrada, técnicas de cirugía fisaria. En cuanto a la severidad de la DA, el
fémur tolera bien en general (desde el punto de vista vasculonervioso) la corrección aguda de
DDAA incluso de 30-40º.
2.
Deformidades de tibia/peroné moderadas de localización diafisaria. En las DDAA tibiales
proximales, sobre todo si son en valgo y/o antecurvatum, el riesgo de lesiones neurovasculares,
incluso si son de escasa severidad, es elevado por lo que ahí tendemos a usar corrección
79
3.
progresiva. En los pacientes maduros, las DDAA metafisarias distales son con frecuencia
tratadas con osteotomías agudas porque ahí el riesgo mencionado es menor.
4.
Tipos de osteotomías de corrección aguda
Aunque existen otros tipos de osteotomía correctora aguda, que mencionaremos, nos detendremos más
en las osteotomías más habituales: las de cierre (también llamadas de resección o sustracción) y las de
apertura (también denominadas de adición). Además del tipo de corrección (aguda), estas osteotomías
se parecen en el trazo, simple y lo más transverso posible al hueso deformado. Pero, sobre todo, estos
tipos de osteotomía tienen disimilitudes que, en buena medida, van a definir sus indicaciones. En el
siguiente cuadro vemos las principales .
Tipo de Osteotomía Aguda
Cierre
Apertura
Acorta/Igual
Alarga
Riesgo vasculo-nervioso
menor
mayor
Dificultad de corrección
menor
mayor
Estabilidad intrínseca
mayor
menor
Consolidación
mejor
peor
Invasividad
mayor
menor
Longitud
De esto se deduce que, si incrementar la longitud del hueso deformado es una prioridad, pensemos
antes en las osteotomías de apertura, mientras que en caso de haber riesgo vasculonervioso en la
corrección angular (tibia valga proximal, por ejemplo), serán las de cierre las más indicadas.
La osteotomía de cierre (de resección o sustracción), sobre todo a nivel diafisario es técnicamente poco
complicada. Consiste en resecar una cuña de base en la convexidad de la DA, a nivel de su ápex,
realizando unos cortes en el hueso que tienen que ser perpendiculares a los ejes anatómicos de los
segmentos proximal y distal de la deformidad. También en DDAA multiapicales, sobre todo si no hay
intención o necesidad de elongar el hueso, se pueden emplear osteotomías agudas y, si los fragmentos
lo permiten, fijarlos mediante osteosíntesis intern. Si la deformidad es biplanar, nuestra recomendación
es corregir la deformidad por planos: primero hacemos la corrección en el plano donde la deformidad
sea mayor y, una vez hecho esto, corregimos la deformidad en el segundo plano, con una nueva
osteotomía si fuera necesario. Quizá sea más elegante hacer de entrada las osteotomías tomando en
cuenta los dos planos de deformidad pero es notablemente más difícil y, la probabilidad de fracasar en la
corrección es mucho mayor. El componente rotacional, en caso de que exista, se puede corregir antes de
80
la corrección angular, pero si es necesario también se puede hacer después dado que este tipo de
osteotomía queda transversal al eje anatómico del hueso. Con otras osteotomías intentamos corregir la
rotación antes que la DA pero con las de cierre no tenemos preferencias a este respecto.
El riesgo de complicaciones neurovasculares existe pero es menor que en las osteotomías de apertura,
por lo que, cuando la deformidad es severa y queremos conseguir una corrección aguda, las de cierre
son preferibles. Una posible desventaja de esta osteotomía es el acortamiento del miembro tras la
corrección. En realidad no es un mayor problema ya que el acortamiento producido por la resección se
compensa con la corrección angular y, al final, este efecto suele ser mínimo o inexistente.
Las osteotomías de apertura aguda, técnicamente necesitan, sobre todo, elegir bien el nivel de
osteotomía y realizarla correctamente. El nivel adecuado, como siempre, es el ápex de la deformidad y la
línea de corte deberá coincidir, idealmente, con la bisectriz del ángulo formado por los ejes anatómicos
de los segmentos proximal y distal. En caso de deformidad biplanar elegimos el plano de mayor
deformidad, hacemos la osteotomía con esas coordenadas, corregimos en ese plano y, una vez hecho
esto, corregimos el plano de menor deformidad. Si existe un componente rotatorio, normalmente
corregimos primero la rotación y después la angulación, aunque no hay una regla fija para este orden.
En cuanto al abordaje, utilizamos siempre que es posible una vía percutánea o mínimamente invasiva
similar a la que preconiza De Bastiani para sus “Callotasis”.
En nuestro ámbito utilizamos estas osteotomías sobre todo en fémur, incluso en DDAA severas, por la
buena tolerancia de este segmento a las correcciones agudas, y realizamos la fijación con clavos
endomedulares o placas. Un caso particular de utilización de placas en el esqueleto infantil es el de las
DDAA de cuello femoral donde los sistemas tornillo-placa son de especial utilidad.
Por el riesgo neurovascular expresado más arriba, las osteotomías de apertura aguda en tibia, sólo
deben ser consideradas en deformidades moderadas en varo (alrededor de 10-15º máximo) en que se
puede conseguir la corrección sin producir excesiva tensión. La corrección de deformidades mayores no
solo es peligrosa, sino que además suele ser difícil de conseguir.
En este punto, debemos insistir en el riesgo elevadísimo de parálisis de nervio ciático poplíteo externo
(CPE) al aplicar este tipo de osteotomía en DDAA, incluso leves, del extremo proximal de la tibia, sobre
todo si la deformidad es en valgo.
En estas situaciones, la osteotomía de apertura aguda está,
pensamos, formalmente contraindicada y, como alternativas podríamos utilizar o bien una osteotomía
aguda de cierre o, mejor, una de apertura pero progresiva. Teniendo estas alternativas no vemos
81
justificada una liberación del CPE asociada a la osteotomía de apertura aguda en tibia proximal, como
recomiendan algunos autores.
El uso de injerto para rellenar el defecto de la apertura es habitual en adolescentes y, más, en adultos
jóvenes sobre todo en las correcciones de mayor envergadura. La mayor parte de las veces utilizamos
aloinjertos excepto cuando la capacidad reparativa está comprometida (displasias, multioperados,etc.)
en que utilizamos autoinjerto. Sin embargo, en los niños con hueso sano y todavía lejos de la madurez
(más de dos años de crecimiento) tendemos a no utilizarlo porque la capacidad osteogénica en estas
edades lo suele permitir.
Como ventaja más destacada de estas osteotomías mencionaremos que, como con todas las
osteotomías de apertura, al corregir conseguimos alargar el hueso lo cual puede ser beneficioso en caso
de acortamiento previo. Por otro lado, el hecho de no necesitar extracción de cuña ósea es una ventaja
en sí y, además permite utilizar incisiones menores que las osteotomías de cierre pero, como
contrapartida, la hace potencialmente más inestable.
La osteotomía neutra, es un intermedio entre la de cierre y apertura que nosotros no empleamos
porque tiene ventajas de ambas, pero también sus desventajas, entre las que destaca el que es más
difícil de ejecución, si queremos reproducir con exactitud
en quirófano lo que hemos dibujado
previamente en los esquemas.
Otro tipo de osteotomía de concepto muy atractivo es la osteotomía en cúpula (clásica o invertida) que
teóricamente presenta una mayor estabilidad intrinseca que las anteriores y es, sobre el papel,
quirúrgicamente más elegante. El mayor problema de esta osteotomía es que, en nuestras manos, ha
sido siempre de muy difícil realización sobre todo a la hora de conseguir un arco regular y del radio
preestablecido. Este problema, al que se añade la práctica imposibilidad de conseguir corrección
rotatoria, hace que nosotros hayamos abandonado este tipo de osteotomía.
Las osteotomías oblicuas tendentes a corregir simultáneamente el varo y la rotación interna tibial,
también representan un concepto muy atractivo pero presentan algunas dificultades notables. De ellas la
más importante es la exactitud con que debe ser realizado el corte ya que, pequeñas variaciones en el
ángulo de incidencia de la sierra, pueden conllevar defectos importantes en la corrección. Por otro lado
conseguir el movimiento de derrotación manteniendo el contacto de los fragmentos no es fácil y, dado el
plano de osteotomía (de distal a proximal y de delante hacia atrás), el peligro de daño fisario tampoco es
desdeñable. Finalmente en casos de deformidades severas, la morfología externa del hueso puede
quedar muy alterada después de la corrección lo cual, además, complica mucho la aplicación del material
de osteosíntesis.
82
Osteotomía de elevación de la meseta tibial medial . Este tipo de osteotomía representa también una
idea atractiva ya preconizada por Langenskiöld y Riska en 1964 a través de la cual se trata de conseguir
la corrección de la deformidad epifisaria tibial en la enfermedad de Blount Infantil con las siguientes
ventajas:
1- Corregir la deformidad en varo a nivel de la deformidad
2- Mejorar la inestabilidad ligamentosa medial que algunos autores piensan que es habitual en la
enfermedad de Blount.
3- Mejorar la congruencia articular.
La primera ventaja parece obvia pero el riesgo técnico es alto al tratarse de una osteotomía intraarticular
muy difícil de llevar a cabo correctamente.
La segunda ventaja es algo más controvertida ya que para que la osteotomía consiga su función
estabilizadora, debe hacerse entre la línea articular y la inserción metafisaria tibial del ligamento, lo cual
es técnicamente muy difícil de conseguir y, de hecho, algunos trabajos publican dicha osteotomía distal a
la inserción del ligamento con lo que el mencionado efecto estabilizador queda muy en duda. En cuanto
al riesgo de necrosis del fragmento osteotomizado, no tenemos conocimiento de que haya ocurrido con
este tipo de osteotomía en la enfermedad de Blount.
La última desventaja significativa de esta osteotomía no sólo es que técnicamente es difícil de realizar,
sino que también lo es la fijación de los fragmentos que por lo general se realiza con agujas de Kirschner
y, en adolescentes, con una placa de neutralización.
Nosotros hemos utilizado esta osteotomía en casos muy concretos de deformidad primaria epifisaria,
empleando aloinjerto estructurado y placas de neutralización.
5.
Métodos de fijación interna
En las clásicas publicaciones de Blount y Langenskiöld y Riska (años 1950 y 60) se recomendaba el uso de
yesos cruropédicos para el mantenimiento de las osteotomías de corrección angular. No obstante, la
mayoría de las osteotomías son intrínsecamente inestables y necesitan fijación interna que, hasta hace
muy pocos años, generalmente consistía en agujas de Kirschner cruzadas. Actualmente, aunque las
agujas se siguen usando, los avances en materiales y diseño han hecho que tengamos a nuestra
disposición sistemas de osteosíntesis que fijan más establemente los fragmentos, con los que se puede
aplicar compresión fragmentaria y que, por tanto, permiten una recuperación funcional más rápida sin
ayuda de yesos ni hospitalizaciones prolongadas.
Pero los medios de osteosíntesis no pueden ser siempre los mismos que los de los adultos solo que en
tamaño reducido, de la misma manera que decimos parafraseando a M. Rang que “el niño no es un
adulto pequeño”. La razón más importante de esta diferencia es la presencia del cartílago de
83
crecimiento, que limita el uso de materiales de ostesíntesis convencionales sobre todo en los extremos
de fémur y tibia.
Así en las osteotomías diafisarias (1/3 medio) el material interno más utilizado es el enclavado
endomedular elástico estable (EEEE) que puede ser implantado sin invadir las fisis, dejando los clavos
endomedulares tipo Kuntscher, para pacientes con crecimiento finalizado. A nivel de la rodilla y tobillo,
en niños menores de 10 años, se utilizan mucho la agujas de Kirschner cruzadas pero no
infrecuentemente dan problemas de inestabilidad y suelen necesitar férulas de yeso de protección. Por
eso, en esta edad y localización, valoramos siempre la utilización de fijación externa con la que podemos
evitar dañar las fisis a la vez que conseguimos buen control de los fragmentos.
En pacientes con escaso o nulo crecimiento remanente en DDAA del fémur distal hemos utilizado con
buenos resultados clavos IM retrógrados y también tornillos canulados cruzados al estilo de las
mencionadas agujas de Kirschner así como otros sistemas actualmente menos populares.
Las placas de osteosíntesis tienen mucha utilidad en la extremidad proximal del fémur donde salvar la
fisis no es difícil con placas sencillas o sistemas tornillo-placa (tipo Richards), mientras que son mucho
menos utilizadas en el resto de localizaciones. No obstante, en algún caso esporádico en el que el
paciente lo ha pedido, las hemos utilizado en lugar de la fijación externa en casos como zonas
metafisarias donde otros métodos de osteosíntesis no consiguen buen control de los fragmentos.
Finalmente una mención a la retirada del material que siempre es deseable en niños. Ésta puede ser muy
difícil si ha pasado mucho tiempo desde su colocación por lo que es recomendable planteárselo, si es
posible antes del segundo año del postoperatorio.
6.
Problemas y complicaciones de las osteotomías de corrección aguda
Este tipo de osteotomía presenta una serie de inconvenientes que ha preocupado a los cirujanos
ortopédicos con el paso de los años. Mencionaremos las más importantes
a)
Hipocorrección e hipercorrección postoperatoria inmediata. Si analizar y planificar correctamente
una deformidad angular no es fácil de hacer, mucho más difícil es conseguir que lo hecho en el
quirófano sea idéntico a lo dibujado sobre el papel. La preparación cuidadosa de la intervención y los
controles intraoperatorios de los que ya hemos hablado nos ayudaran a errar lo menos posible en la
corrección.
b) Complicaciones neurovasculares. Son, en su gran mayoría, lesiones del nervio ciático poplíteo
externo (CPE) y síndromes compartimentales.
En lo referente al nervio CPE, lo habitual es que la lesión se produzca al realizar la osteotomía del
peroné o, por tensión, en el momento de realizar la corrección aguda (esto último sucede
especialmente en la corrección de tibia valga proximal aunque la DA sea mínima). Para que el primer
problema no ocurra se ha recomendado no hacer la osteotomía fibular demasiado proximal sino en
los tercios medio o distal del peroné. Por otro lado, para evitar tensiones o compresiones bruscas
84
en el momento de la corrección, pensamos que la mejor solución, sobre todo en tibia valga proximal
y siempre en DDAA severas, es el uso de las osteotomías de corrección progresiva. Si aún así se
prefiere la corrección aguda, en los casos de mayor severidad es preferible optar por una
osteotomía de cierre (resección) antes que una de apertura.
Para evitar un posible síndrome compartimental, ya está casi universalmente aceptado que la
fasciotomía antero-lateral de la pierna es un gesto que se debe asociar obligatoriamente a cualquier
osteotomia correctora tibial en general pero, especialmente, si ésta es aguda.
c)
Recidiva de la deformidad. Este fenómeno es típico en las DDAA producidas por daño fisario
permanente en niños con crecimiento remanente significativo. Este es el caso de los puentes óseos
fisarios donde las osteotomías corrigen la DA pero con el paso del tiempo, el crecimiento asimétrico
de la fisis la hace recidivar. En estos casos, la manera más expeditiva de evitar recidivas sobre todo
es la realización de una epifisiodesis completa de la fisis afecta al tiempo de realizar la osteotomía
correctora.
Con respecto a las pérdidas de corrección (que no podríamos llamar recidivas) sobre todo en las
tibias varas, hay autores que recomiendan hipercorregir levemente la DA. Este es un aspecto
controvertido y sobre el que es difícil realizar una recomendación sólida.
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86
FIXAÇÃO EXTERNA MONO LATERAL, APLICAÇÃO CLÍNICA
Las DD AA durante la infancia es una de las consultas habituales en Ortopedia Pediátrica. Existen
múltiples de formas de tratamiento: observación, ortesis, cirugía sobre la fisis , osteotomías…. La
utilización de Fijadores Externos Monolaterales en niños es un método que nos permite corregir la gran
mayoría de las DD AA de una manera sencilla, confortable para el paciente empleando diferentes
estrategias: osteotomía aguda, corrección gradual a través del callo de una osteotomía (hemi-callotasis),
corrección gradual a nivel de la fisis ( Hemi-condro-diatasis).
La indicación de un procedimiento u otro debe basarse en el estudio de cada caso, etiología de la
deformidad, pronóstico , riesgo de provocar lesión nerviosa o vascular y si existe otra alternativa
terapéutica con mas garantí de éxito y/o menos morbilidad.
Los Fijadores monolaterales presentan algunas limitaciones si lo comparamos con otros sistemas más
sofisticados sobre todo a la hora de corregir deformidades complejas. Mecánicamente son menos
estables que sistemas circulares y/o transfixiantes. Cualquier sistema de osteosíntesis interna (Placas
atornilladas, clavos intramedulares, placas de crecimiento guiado en 8,….) son más confortables para el
paciente. Pero su aplicación de una forma racional nos permite corregir deformidades sencillas y algo
más complejas siguiendo unos principios básicos.
Su aplicación generalmente se realiza a nivel de la rodilla (Genu valgo femoral, tibia vara, recurvatum de
rodilla…), tobillo varo, muñeca zamba radial… siendo su indicación ideal en epifisiodesis postraumáticas
o infecciosas o casos en los que además de existir una deformidad angular presenta una discrepancia
superior a 2 cm en la longitud del miembro.
Las ventajas que presenta este método con respecto a otros procedimientos convencionales son
múltiples: no precisa inmovilización escayolada, es ajustable en el postoperatorio, permite la carga
precoz, nos permite corregir en el lugar exacto de la deformidad,…Pero también presenta
inconvenientes o complicaciones como son el saber que a nivel femoral distal los tonillos son intraarticulares con posibilidad de infección y rigidez de la rodilla, el conocimiento de cómo funciona el
mecanismo de corrección para evitar un efecto de corrección ad latum indeseable, riesgo de refractura…
87
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Dr. Jorge Quelhas (Hospital Pedro Hispano)
Descrita inicialmente por LEGG,CALVE, e PERTHES em 1909-1910, tem sido ao longo dos cem anos
transcorridos um desafio da comunidade ortopédica, quer na sua etiologia, patogénese e tratamento.
A sua descrição coincide com o aparecimento da descoberta do RX por ROENTGEN no final século xIx1895. Anos antes médicos como ROKITANSHY,THOMAS,BAKER e WRIGHT, descreviam uma situação de
coxalgia que retrospetivamente se pensa ser similar a DLCP, mas nessa altura a patologia infecciosatuberculosa era o diagnóstico dominante.
Kokler em 1905 descreve alterações radiológicas similares a DLCP, mas o seu registo não foi
reconhecido.
Em 1909-1910, LEGG em BOSTON, CALVE em FRANÇA, e PERTHES na ALEMANHA publicavam a primeira
descrição formal da doença.
Desde o início a doença não foi consensual. Para LEGG— o achatamento da cabeça femoral era devido a
trauma. Para CALVE— seria por osteogénese não perfeita. Para PERTHES – seria uma condição
inflamatória.
Uma nova entidade clínica demonstrada pelo RX despertou o interesse da comunidade ortopédica.
Em 1921 PHEMISTER, em CHICAGO, publica os seus estudos histológicos, depois de curetagem da
cabeça fémur de criança com DLCP refere a existência de necrose asséptica seguida de fase de cura com
revascularização—creeping substituion.
Em 1922— RIEDEL confirma, trabalho de PHEMISTER.
Konjetzny em 1926 refere que uma etiologia vascular seria a provável causa da doença
Theron-obstrução da artéria retinacular superior. Atsumi e Shancis e Inoue, Kleiman e Bleck contribuem
com seus trabalhos para a DLCP ter um contributo vascular na sua etiologia.
Desde o seu início a procura de um factor etiológico que explique os vários aspetos clínicos e
epidemiológicos da DLCP P se tornou base de estudo e investigação.
O mais provável é que sejam múltiplos fatores, quer genéticos e ambientais.
Factores genéticos que favoreciam a alteração vascular, conjugados com fatores como traumatismos
repetidos, sobrecarga mecânica, provocavam a doença.
Múltiplas etiologias têm sido propostas:
Susceptibilidade genética conjugada com factores mecânicos.
Mutação colagénio tipo II
Hiperatividade com trauma subclinico da vascularização epífise femoral.
Coagulopatia-trombofilia.
Vasculopatia.
88
Processo inflamatório.
Anomalias do fator crescimento insulina tipo II.
Oclusão arterial
A etiologia permanece por esclarecer, surgindo atualmente forte suporte que a alteração da circulação
da epífise femoral origina a doença, apoiado em estudos de angiografia, cintigrafia óssea, ressonância
magnética e de biopsia óssea.
Estes estudos apontam para que sejam precisos múltiplos episódios de alteração vascular, enfarte ósseo
para originar a DLCP e que se houver uma actuação precoce a extensão e gravidade da doença podem
ser minimizados.
O processo patológico afecta a cartilagem articular, epífise femoral, cartilagem de crescimento, e
metáfise femoral.
O futuro da anca depende da idade do início da doença. Com a idade o tamanho da epífise femoral
aumenta enquanto a espessura da cartilagem articular e seu potencial crescimento diminui e existe
alteração da vascularização da cartilagem e epífise femoral. Em diferentes idades há diferente potencial
de cura e remodelação.
A DLCP e autolimitada, existe uma remodelação espontânea. A revascularização acontece por dois
mecanismos:
Recanalização vasos existentes, processo mais rápido
Neovascularização, processo mais lento
Durante a fase de remodelação ocorrem alterações na epífise femoral, metáfise, acetabulo, e relação
femoroacetabular
Por um período de 2 a 4 anos o osso necrótico da epífise é reabsorvido, e substituído, por novo osso—
creeping substitution.
Necrose avascular; fragmentação; regeneração.
A extrusão da epífise femoral é maior nas crianças em que há menos vascularização. Esta situação é
mais frequente em crianças com idades superiores a 7 anos.
Outro factor de melhor prognóstico, é a manutenção de mais de 50 % da altura do 1/3 antero lateral da
epífise femoral-coluna lateral.
A DLCP é uma doença com evolução variável, dependente da idade de aparecimento, do estado de
evolução quando o tratamento é iniciado, de uma classificação fiável da doença e de um tratamento
eficaz.
O resultado final pode ser anca sem qualquer deformidade, ou epífise femoral francamente deformada
que origina alterações degenerativas prematura.
Depois de 100 anos de estudo da DLCP, há mais certezas, mas os objectivos de obter melhores
resultados em tempo mais curto de doença permanece um desafio.
89
A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA DOENÇA DE LEGG-PERTHES
Dr. Carlos Abel Ribeiro (Hospital Pedro Hispano)
A Ressonância Magnética é um método imagiológico sem radiação ionizante que permite uma excelente
avaliação anatómica multiplanar da anca levando em conta os vários componentes tecidulares da
articulação, nomeadamente os cartilagíneos. No estudo da Doença de Legg-Calvé-Perthes pode ter um
importante papel complementar aos radiogramas convencionais.
Na apresentação descreve-se a anatomia normal da anca pediátrica e os achados nas diferentes fases da
Doença de Legg-Calvé-Perthes em Ressonância Magnética. Abordam-se aspectos relacionados com o
diagnóstico precoce e a avaliação da extensão da doença.
OSTEOTOMIAS DA BACIA NA DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
Na doença de Legg-Calvé-Perthes (LCP), a necessidade de tratamento cirúrgico é pouco frequente, mas
pode colocar-se durante o período de estado da doença, em casos específicos de mau prognóstico,
devido à idade (> 6anos) e grau de atingimento (Caterall III e IV, Salter B, Herring C), ou, posteriormente,
na fase de sequela.
As alterações secundárias da morfologia, orientação ou posicionamento das superfícies articulares da
anca podem originar a procura, através de osteotomias femorais e/ou da bacia, da melhoria da
congruência articular, favorecendo as possibilidades de remodelação e /ou estabilidade da articulação
coxo-femoral.
A actuação sobre o componente acetabular através de uma osteotomia da bacia é “um acto maior da
Ortopedia Infantil”, referia, há muito, o Prof. Pous (Montpellier), na introdução de um interessante
estudo efectuado então pelo Dr. Jorge Coutinho, considerando “serem de técnica difícil, indicação
controversa e os seus resultados à distância não estarem à medida das esperanças iniciais”.
São bem conhecidas as traves mestras que devem presidir à escolha dos diversos tipos de técnicas ao
dispor do cirurgião, que terão de ter em atenção, entre outros factores, a existência de coxa magna e de
displasia acetabular.
Referem-se em primeiro lugar, em ancas centradas com um défice de cobertura anterior e externa, as
osteotomias de reorientação acetabular, de que é paradigma a operação de Salter (1961). É uma cirurgia
muito útil e frequentemente utilizada nas alterações da congruência articulação coxo-femoral. Num
balanço feito em 2004 de 267 osteotomias da bacia efectuadas no Hospital Pediátrico entre 1978 e 1996
cerca de metade (128) foram operações de Salter, na maioria dos casos, contudo, por doença displásica
da anca e menos frequentemente em LCP.
90
Em idades mais tardias, depois dos oito anos, quando a báscula para a frente e para fora do segmento
distal pode ser limitada por uma maior rigidez da sínfise púbica, a mesma filosofia de tratamento é
atingida adicionando osteotomias da sinfise (dupla osteotomia) ou do ramo ilio-púbico e isquio-púbico
(tripla osteotomia) como a de Pol Le Coeur (1938), Wagner (1965), Steel (1973) Tonnis (1976) e Ganz e
col (1988, 1993), permitindo uma maior mobilidade do segmento distal assim liberto, esta última só
eventualemente indicada em adolescentes (já depois do fecho da cartilagem triirradiada) e adultos
jovens.
De referir que as osteotomias de reorientação acetabular, têm sido apontadas como possível causa de
um posterior conflito femuro-acetabular tipo “Cam”.
Em ancas em que o acetábulo displásico é largo, alargando-se para cima, poderá estar indicada uma
verdadeira plastia acetabular. Ela consiste, em traços gerais, em proceder a uma osteotomia curvilínea
acima do rebordo acetabular, prolongando-se para baixo ao longo do contorno da cavidade cotiloide,
pressionando-a para baixo e ou externamente, modelando-a pelo contorno da cabeça femoral e
colocando enxerto de forma a mantê-la estabilizada. Operações de Pemberton (cobrindo mais
anteriormente) ou Dega (cobrindo mais lateralmente) seguem esse principio, variando nos detalhes
técnicos. Devido ao facto de, na LCP, as alterações da morfologia acetabular não serem tão marcadas
como na doença de desenvolvimento da anca (DDA) e existir, frequentemente, um aumento do
tamanho da cabeça femoral (coxa magna), as plastias acetabulares, que diminuem a capacidade da
cavidade cotiloide, estão menos indicadas.
Por último os procedimentos que visam a cobertura por alargamento da cavidade acetabular terão a
sua melhor indicação nas formas de LCP de mau prognóstico, com tendência à extrusão de epífise, ou
quando o acetábulo é insuficiente para cobrir uma coxa magna, e/ou sub-luxação irredutível
procurando-se apenas a sua cobertura e estabilização.
Definem-se duas formas deste tipo intervenção, cada uma com as suas qualidades e defeitos, os seus
detractores e defensores.
A operação de Chiari, é uma osteotomia que se inicia logo acima da inserção capsular depois da
ressecção da porção reflectida do recto anterior, prolongando-se para dentro num sentido ascendente
num angulo de 15 a 20º, definindo um corte cilíndrico que acompanha paralelamente o contorno
acetabular. Uma pressão exercida com anca em abdução faz migrar internamente o segmento distal de
forma a originar um tecto cilíndrico constituído pela superfície proximal da osteotomia, interpondo-se a
cápsula entre o tecto assim criado e a cabeça femoral. Quanto maior a inclinação do corte, maior o
desvio interno, mais extensa a cobertura.
Se o efeito medializador da articulação, diminuindo o braço de alavanca de Powels, proporciona uma
menor sobrecarga da articulação protegendo-a parcialmemte dos previsíveis fenómenos degenerativos,
a operação origina, por vezes, e pelas mesmas razões (cuasando uma insuficiencia dos abdutores), um
91
acentuar da claudicação. E ao contrário das anteriores (Salter, Tripla, Dega, Pemberton) a cobertura
acrescentada da cabeça femoral não fica revestida por cartilagem articular, mas sim pela cápsula
interposta que, com o tempo, sofre uma metaplasia em fibrocartilagem. Como vantagem suplementar,
mas não despiciente, a operação de Chiari proporciona boas condições para a aplicação futura de uma
prótese total da anca. Numa avaliação com um mínimo de 10 anos de seguimento (média 16,8 anos) de
77 doentes (89 ancas) tratados no Hospital Pediátrico de Coimbra com Op de Chiari apenas 8 casos
(10%) foram doentes com doença de Legg-Perthes por coxa magna e/ou sub-luxação da anca, e em
nenhum caso, tinha sido necessário, até à altura da avaliação, o recurso a PTA.
Um segundo tipo de intervenção para alargamento acetabular é a buté ou “shelf” dos anglo-saxões.
Existem diversas técnicas, mas todas se baseiam na aplicação de um enxerto prolongando o rebordo
acetabular, logo acima da inserção da cápsula.
De execução mais simples que a op. de Chiari, também na buté se usa a cápsula interposta como
revestimento do tecto criado. Não existe qualquer efeito medializador da articulação e, por isso, não se
acentua a claudicação, mas também não se alivia a carga mecânica da anca com o consequente
benefício a longo prazo.
Na experiência do Hospital Pediátrico de Coimbra estas operações, quando bem indicadas e realizadas,
podem proporcionar algum benefício, embora seja claro que constituem medidas paliativas, não
evitando o aparecimento de fenómenos degenerativos da articulação coxo-femoral na vida adulta.
ARTRODIASTASIS DA ANCA
Tratamento da doença de Legg-Calve-Perthes por tunelização transfisária cervico-cefálica precoce
combinada com artrodiastase tardia com aparelho de Ilizarov.
Estudo comparativo com a osteotomia intertrocantérica de varização.
Nuno Craveiro Lopes *, Carolina Escalda*
*- Chefe de Serviço Hospitalar
Unidade de Ortopedia Pediátrica, Serviço de Ortopedia e Traumatologia,
Introdução
O Início tardio da doença de Perthes tem geralmente um prognóstico reservado. É habitual assistir a um
quadro de aumento da dor, diminuição da amplitude de movimento e sub-luxação lateral da cabeça do
fémur colapsada, denominada “anca em charneira”, que constitui uma contra-indicação para as
92
cirurgias clássicas de contenção, incluindo a osteotomia femoral de varização e osteotomia pélvica.
Nestes casos, a artrodiastase da anca pode ser uma ferramenta valiosa para a sua resolução.
Métodos
Os autores comparam os resultados de um grupo de sete doentes tratados por artrodiastase com um
aparelho de Ilizarov (ADT) com um grupo de 11 doentes tratados por osteotomia intertrocantérica
(OTM).
O grupo ADT incluiu 6 rapazes e uma rapariga e foi tratado entre 2000 e 2008, com um seguimento
médio de 4 anos. O grupo OTM era composto por 10 rapazes e uma rapariga e foi tratado entre 1979 e
1989, com um seguimento médio de 6 anos.
Para proceder à ADT, foi utilizado um aparelho com dois arcos de Ilizarov fixos nas zonas supraacetabular e proximal do fémur com cravos cónicos de 4,5mm em posição tridimensional, mantendo
uma distração articular de 8-10mm, durante uma média de três meses. A técnica de osteotomia incluiu
um efeito triplo com excisão de cunha Antero-lateral, estabilizada com uma placa pediátrica AO.
Foram colhidos dados respeitantes à gravidade das lesões, tempo operatório, necessidade de
transfusão de sangue, tempo até ao início da marcha e complicações.
Foi analisado o resultado radiológico final com base na medição do índice epifisário, cervical, ângulo
epifisário, acetabular, de Wiberg e a deformidade articular pela classificação de Stulberg. Para a
avaliação do resultado clínico funcional, foram colhidas a dismetria dos membros inferiores e o “Harris
Hip Score”.
A análise do significado estatístico das diferenças encontradas foi feita utilizando o teste t de Student e
o teste exato de Fisher.
Resultados
O estudo comparativo mostrou com dados baseados na evidências de que o grupo ADT:
- Apresentou resultados ligeiramente melhores, mas não estatisticamente significativa, no que diz
respeito à congruência e deformidade articular, à esfericidade da cabeça e ao comprimento do colo.
- Apresentou significativamente menos sequelas residuais, nomeadamente no que diz respeito à
existência
de
deformidade
em
varo
e
discrepância
de
comprimento
dos
membros.
- Teve significativamente melhor resultado funcional, avaliado através do Harris Hip Score.
- Ao contrário do grupo OTM, não apresentou complicações ou sequelas que levassem a novas
intervenções.
- O procedimento cirúrgico foi significativamente mais rápido, não teve perda de sangue, os doentes
começaram a andar com apoio significativamente mais cedo e não foi necessária uma segunda cirurgia
para remoção de material.
93
OSTEOTOMIAS DE VARIZAÇÃO DO FÉMUR
Osteotomia de varização na Doença de Perthes
M. Cassiano Neves (2), Patrícia Rodrigues (3), Delfin Tavares (1)
Dona Estefânia (1) , CUF Descobertas (2), S. Francisco Xavier - CHLO (3)
Ao longo dos anos múltiplos tratamentos têm sido propostos para o tratamento da Doença de Perthes.
Como a Doença parece ter uma etiologia onde é preciso considerar múltiplas variantes é por isso
também possível considerar múltiplas abordagens terapêuticas. O propósito deste trabalho é rever os
doentes operados no HDE por osteotomia de varização e determinar os resultados em função das
indicações.
Foram avaliados 85 doentes tratados entre 2005 e 2009 no HDE com o diagnóstico de Doença de
Perthes. Destes 23 foram submetidos a uma osteotomia de varização intertrocantérica Tinham uma
média de idades de 8,3 anos, sendo 85% do sexo masculino. As indicações para a cirurgia foram: idade >
6 anos, Caterall 3 ou 4, Sub-luxação e ou extrusão da cabeça e rigidez articular.
Dos 13 doentes operados precocemente (estadio Clinico de Waldenstrom I) todos excepto 1 evoluiram
com bom prognóstico para Stulberg II ou <. Dos 10 doentes operados numa fase tardia todos menos 2
evoluiram para um Stulberg III ou IV.
Na abordagem terapêutica da Doença de Perthes existem vários factores que condicionam o
prognóstico como a idae do incio da Doença, o grau de envolvimento da cabeça, a altura do pilar
externo e fundamentalmente a evolução para uma extrusão ou sub-luxção da cabeça femoral. De
acordo com Benjamin Joseph (Joseph B et Al.- How does a femoral varus osteotomy alter the natural
evolution of Perthes’ diseaseJ Pediatr Orthop (B) 2005:14 (1): 10-5, os doentes operados uma fase inicial
têm um melhor prognóstico e os nossos resultados comprovam isso.
Em casos seleccionados a osteotomia de varização intertrocantérica do fémur quando realizada
precocemente tem excelentes resultados.
94
EPIFISIODESE DO GRANDE TROCANTER
DR. JORGE SEABRA (HOSPITAL PEDIÁTRICO COIMBRA)
Lesões da cartilagem de crescimento proximal do fémur secundárias a doença de Legg-Calvé-Perthes
(LCP) levam a um menor crescimento do colo femoral com elevação relativa do grande trocanter,
causando insuficiência da musculatura abdutora e do tensor da fascia lata.
Embora a maioria dos actos terapêuticos relacionados com LCP se centrem na tentativa de evitar ou
atenuar a perda da esfericidade da cabeça femoral (periodo de estado da doença), e/ou na procura de
uma melhor congruência articular, o desequilíbrio causado por alterações da cartilagem de crescimento
proximal do fémur com hiper-crescimento relativo do grande trocanter, podem constituir um factor
importante na causa de báscula da bacia e de claudicação, merecendo maior atenção. E se, nos casos
em que LCP surge numa idade precoce (antes dos 4-6 anos), raramente estará justificado um acto
terapêutico dirigido à eventual alteração da morfologia da cabeça femoral, devido ao bom prognóstico
da doença quanto a esse aspecto, é nas formas de LCP que se iniciam cedo que a lesão da fise proximal
do fémur parece poder causar repercussões mais significativas na diferença de altura relativas do
grande trocanter e do centro da cabeça femoral, alterando o equlíbrio dinâmico da balança de Powels.
Não há, contudo, uma forma precisa de prever quais os casos de LCP que mais serão afectados por estas
alterações.
A epifisiodese do grande trocanter (EGT), utilizada pela primeira vez por Egdran (1967) em casos de LCP,
tem como objectivo evitar esse hiper-crescimento relativo do grande trocanter, cujos resultados podem
ser avaliados pelo cálculo distância do polo superior da cabeça femoral ao topo do grande trocanter
(articular trocanteric distance - ATD), havendo, contudo, outros parâmetros a avaliar. A EGT constitui
um gesto cirúrgico simples que, quando atempada e eficazmente executada, pode evitar ou minimizar a
necessidade, mais tarde, de abaixamento do grande trocanter, um acto cirúrgico mais complexo e
agressivo.
A EGT pode ser conseguida através de diversas técnicas, aplicando parafusos trans-fisários ou curetando
e/ou aplicando enxerto, de forma a travar o crescimento da fise do grande trocanter ( que acontece até
aos 14- 16 anos), e/ou procurando alterar a ossificação por aposição que contribui com cerca de 50% do
crescimento e que se mantém até mais tarde.
Numa série analisada por Faustino, R. e col., de 18 EGT efectuadas no Hospital Pediátrico de Coimbra
em 16 crianças com LCP (bilateralidade em 2 casos), com idades compreendidas entre os 3 e os 8 anos, e
um seguimento médio de 12 anos (mínimo 6,5 anos, máximo 20 anos), comparou-se a ATD após o
crescimento com os valores na altura do acto operatório, verificando-se aumento em 33,3% dos casos,
em 44,5% diminuição e em 22,2% sem variação. Na comparação da distância do centro da cabeça
femoral e da linha de Perkins ao topo do grande trocanter observou-se um comportamento similar
95
destes dois parâmetros. com aumento no fim do crescimento em 61,2% dos casos, não variando em
27,7% e diminuindo em 11,1 %.
Na maioria dos casos conseguiu-se atenuar ou evitar ou o hiper-crescimento relativo do grande
trocanter em relação à cabeça femoral. O facto de, nessa série, as crianças tratadas por EGT com menor
idade terem tido uma evolução muito favorável, parece apontar para a utilidade da epifisiodese precoce
(4-6 anos).
OSTEOTOMIAS DE VALGIZAÇÃO DO FÉMUR
DR. CASSIANO NEVES (HOSPITAL CUF DESCOBERTAS)
M. Cassiano Neves (2), Telmo Sacramento (3), Delfin Tavares (1)
Dona Estefânia (1) , CUF Descobertas (2), Hospital Faro - Barlavento (3)
Introdução
Ao longo dos anos múltiplos tratamentos têm sido propostos para o tratamento da Doença de Perthes.
Como a Doença parece ter uma etiologia onde é preciso considerar múltiplas variantes é por isso
também possível considerar múltiplas abordagens terapêuticas. O propósito deste trabalho é rever os
doentes operados no HDE por osteotomia de valgização e determinar os resultados em função das
indicações
Material
Foram avaliados 85 doentes tratados entre 2005 e 2009 no HDE com o diagnóstico de Doença de
Perthes. Destes 16 foram submetidos a uma osteotomia de valgização intertrocantérica (17 ancas)
Tinham uma média de idades de 9,2 anos. As indicações para a cirurgia foram: correcção do ângulo
cervico-diafisário pós cirurgia anterior e correcção de anca em charneira.
Métodos
Resultados e Discussão
O parâmetro dor melhorou significativamente (73% no Pré-Op e 17% no Pós-Op). As mobilidades
também melhoraram de forma significativa quando comparadas com o lado oposto (similares em 24%
no Pré-Op e em 75% no Pós-Op) apesar de os resultados radiográficos não serem significativos a
96
melhoria dos resultados pode ter a ver com facto de serem comparados dois grupos distintos:
deformidades do ângulo cervico-diafisário Vs anca em charneira. De qualquer forma existe uma
melhoria significativa dos resultados clínicos pelo que é fundamental ter uma avaliação com maior
recuo.
Conclusão
Em casos seleccionados a osteotomia de valgização intertrocantérica do fémur pode melhora os
sintomas clincios nos doentes com Doença de Perthes evoluída e deformidades anatómicas como o varo
residual ou a anca em charneira.
DIAGNÓSTICO PRECOCE E PREVENÇÃO DA DOENÇA DE LEGG-PERTHES
DR. CRAVEIRO LOPES (HOSPITAL GARCIA DE ORTA)
Nuno Craveiro Lopes *, Carolina Escalda*
*- Chefe de Serviço Hospitalar
Unidade de Ortopedia Pediátrica, Serviço de Ortopedia e Traumatologia,
Objectivo:
Actualmente, encontra-se bem documentada a existência de vários episódios de isquémia, parcelares e
sequenciais, na génese da doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP).
Do mesmo modo, inúmeros trabalhos apontam para a existência de factores múltiplos, sendo necessária
uma sequência específica de factores encadeados, numa criança susceptível para que a doença seja
despoletada.
Dentro deste contexto, o reforço do fluxo sanguíneo arterial e da drenagem venosa epifisária da cabeça
femoral, pode constituir uma forma de evitar a repetição de episódios isquémicos, evitando assim o
aparecimento da DLCP.
Para melhor esclarecer esta fase inicial da doença, um dos Autores (NCL) desenvolveu um modelo
experimental e os Autores analisaram os dados dos doentes tratados por tunelização transfisária
cervico-cefálica (TTCC), na fase de isquémias transitórias, denominada pelos Autores como Doença
Isquémica da Anca em Crescimento (DIAC) e na fase de necrose inicial da doença de Legg-Calvé-Perthes.
Material e Métodos:
Foram utilizados quarenta e quatro coelhos White New Zealand. Utilizando um guia especial para
minimizar o traumatismo da intervenção, foram feitas perfurações de 2 a 3,5 mm de diâmetro com ponto
de entrada no trocanter até à zona subcondral da epífise femoral. Os fémures foram distribuídos em
97
quatro grupos de estudo: Grupo I - quadris não operados, usados como grupo controle. Grupo II Perfuração de <10% da área total da placa de crescimento. Grupo III - Perfuração de> 10% da área total
da placa de crescimento. Grupo IV – Perfurações metafisárias, sem atingir a placa de crescimento.
Clinicamente, temos vindo a utilizar TTCC há mais de 30 anos. Foram revistos 205 doentes submetidos a
TTCC, incluindo 96 casos de DIAC e 117 casos de DLCP na sua fase inicial.
Resultados:
Observou-se que a TTCC com a perfuração de menos de 10% da área da placa de crescimento não
interferiu com o crescimento do fémur próximal e induz um aumento significativo da microvascularização da epífise, devido à formação de anastomoses entre a rede vascular da metáfise e epífise.
Clinicamente, dos 96 doentes diagnosticados como DIAC e tratados comTTCC, 55 já atingiram o fim do
crescimento. Nenhum deles evoluiu para DLCP e não apresentaram alterações de crescimento do fémur
próximal. Estudos feitos com ressonância magnética nuclear com Gadolínio, mostrou a existência de
anastomoses patente entre as circulações metafisária e epifisária. De um grupo de 20 pacientes com
DIAC não submetidos a TTCC, 5 no estádio III, considerados com alta probabilidade de evoluírem para
DLCP fase III, todos desenvolveram DLCP e de 15 no estágio II, com probabilidade moderada, 3
desenvolveram DLCP.
Dados epidemiológicos da área de influência do nosso hospital, comparando a incidência de DLCP antes
e depois da implementação do protocolo de detecção de DIAC e prevenção de LCP com TTCC, mostrou
uma diminuição dos casos de DLCP 8.5/100.000 para 1.8/100.000 por ano, na população menor de 16
anos de idade.
Conclusões:
Confirmamos clinicamente o que observamos experimentalmente: a TTCC induz a anastomose de
pequenos vasos sanguíneos entre a metáfise e a epífise, complementando assim a vascularização
epifisária instável, impedindo que novos episódios isquémicos se desencadeiem num doente com DIAC,
abortando assim a evolução para a DLCP.
RASTREIO NACIONAL DA DDA
DR. CASSIANO NEVES (HOSPITAL CUF DESCOBERTAS)
98
Comunicações
Livres
99
Tipo de apresentação
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação
Virgolino M., Silva C., Alves da Silva T., Lima J.
Centro Hospitalar de Setúbal, Hospital Ortopédico Sant`Iago do Outão
Título
Instabilidades anteriores do joelho – Rotura e avulsão LCA,
avaliação preliminar
Introdução
As roturas e avulsões do ligamento cruzado anterior (LCA) são uma
patologia com pouca frequência na actividade desportiva em idade
pediátrica, contudo, uma maior participação de crianças e
adolescentes em desportos competitivos levou a um aumento de
lesão do LCA na última década.
Material
Os autores analisaram resultados do tratamento cirúrgico artroscópico
de roturas e avulsões de LCA em doentes em idade pediátrica com
follow up mínimo de 1 ano e máximo de 8. Tratamento de eleição
para avulsões, redução sob visualização artroscopica e fixação com
fios K, para roturas de LCA, ligamentoplastia com isquiotibiais.
Métodos
Convocados para avaliação clínica e aplicada escala de Tegner
Lyscholm Knee scoring scale
Resultados
Score médio 90
Discussão
Em crianças esqueleticamente imaturas com lesão do LCA a
continuação da actividade desportiva, quer de modo recreativo ou
competitivo, há o risco de lesão condral ou meniscal que pode levar à
artrose precoce. A reconstrução do LCA pode melhorar a função do
joelho, reduzir as lesões intra-articulares devido a episódios de
instabilidade. Numa tentativa de minimizar o risco potencial
perturbações do crescimento foram desenvolvidas técnicas para evitar
lesões das físes. O “timming” e o tipo de tratamento nas lesões do
LCA em idade pediatrica requer a compreensão do crescimento ósseo,
mecanismos de lesão fisária, assim como a decisão do tratamento
agudo ou adiamento tratamento cirúrgico. O cirurgião deve estar
familiarizado com as técnicas cirúrgicas originais e os riscos e
benefícios associados com cada um.
Conclusão
Na nossa avaliação preliminar, sugerimos o tratamento para avulsões
com redução sob visualização artroscopica e fixação. Para roturas de
LCA, ligamentoplastia com isquiotibiais.
100
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação Livre
Pedro Costa Rocha; Luís Correia
Hospital da Luz
Título
Ligamentoplastia
do
Ligamento
cruzado
anterior
na
imaturidade esquelética. Revisão da Literatura e experiência
recente
Introdução
A incidência de rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA) em
doentes com imaturidade esquelética tem aumentado de forma
drástica nos últimos anos.
Está descrito que se doentes pediátricos com rupturas totais do LCA
se mantiverem activos em desportos exigentes e actividades infantis
vigorosas existe uma probabilidade acrescida de instabilidade
funcional com dano progressivo para o joelho e progressão para a
osteoartrose.
Na reconstrução do LCA em doentes com imaturidade esquelética a
preocupação com eventuais distúrbios do crescimento pela perfuração
da fise tem levado os cirurgiões a adoptar uma estratégia de
tratamento diferente do doente adulto.
Material
Apresentámos a revisão da literatura e a nossa experiência recente: 4
casos no último ano de Ligamentoplastia do LCA em doentes com
imaturidade esquelética, 3 rapazes e 1 rapariga com idades
compreendidas entre os 11 e os 14 anos, maturidade esquelética
Tanner 2-3.
Métodos
Todos os doentes foram submetidos a artroscopia do joelho com
ligamentoplastia do LCA com auto-enxerto – isquio-tibiais, do joelho
homolateral, mono-túnel, diâmetro máximo dos túneis transfisários
de 7mm, fixação femoral com botão cortical e parafuso reabsorvível
na tíbia proximal.
Resultados
À data de follow up não foram registadas intercorrências no follow up
de nenhum doente, nomeadamente perturbações de crescimento das
fises com dismetria ou angulação; falência do enxerto ou outras
lesões intra-articulares
Discussão
As fises que contribuem em maior significado para o crescimento do
membro inferior são a femoral distal e a tibial proximal, ambas
próximas dos locais de fixação do enxerto. A fise distal do femur
produz cerca de 70% do crescimento total do fémur (crescimento
médio 1,2-1,4 cm/ano). A proximal da tíbia é responsável por 60% do
crescimento total da tíbia (0,9 -1,1 cm/ano).
As opções cirúrgicas incluem procedimentos poupadores da fise,
transepifisários parciais e transepifisários totais.
101
As fises que contribuem em maior significado para o crescimento do
membro inferior são a femoral distal e a tibial proximal, ambas
próximas dos locais de fixação do enxerto. A fise distal do femur
produz cerca de 70% do crescimento total do fémur (crescimento
médio 1,2-1,4 cm/ano). A proximal da tíbia é responsável por 60% do
crescimento total da tíbia (0,9 -1,1 cm/ano).
As opções cirúrgicas incluem procedimentos poupadores da fise,
transepifisários parciais e transepifisários totais.
Nos doentes com imaturidade esquelética, com ruptura do LCA, entre
o início da puberdade e a interrupção do crescimento devem ser
submetidos a reconstruções trans-epifisárias convencionais.
Nos doentes com potencial de crescimento remanescente significativo
tem vindo a ser defendida a reconstrução transepifisária com túneis
pequenos, centralizados na fise, e preenchidos com enxerto
tendinoso.
A técnica utilizada respeita os princípios de tratamento actuais e os
nossos resultados, com pouco tempo de seguimento, vão de encontro
aos existentes na literatura para o grupo etário em causa.
Conclusão
A reconstrução do LCA nos doentes pediátricos com rupturas totais do
LCA que pretendem manter uma actividade desportiva exigente e
actividades infantis vigorosas podem prevenir instabilidade recorrente
e outras lesões articulares. Adolescentes que estejam perto da altura
máxima expectável podem ser tratados como adultos, sem
preocupação por eventuais desequilíbrios do crescimento. Nos
doentes com elevado potencial de crescimento as técnicas
transepifisárias adaptadas têm revelado bons resultados sem
complicações frequentes.
102
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação livre
Pedro Marques, Cristina Sousa, Antonio Felix, Maria Elisa Rodrigues,
Bruno Alpoim, Pedro Sá, Francisco Lima Rodrigues.
Unidade Local de Saúde do Alto Minho
Título
Genu Valgum após fractura epifisária supracondiliana do
joelho – caso clinico
Introdução
As fracturas epifisárias distais do fémur são incomuns, quando
comparadas a outras fracturas epifisárias, correspondendo a um total
de 7% das fracturas epifisárias e cerca de 1% do total de fracturas
em crianças.
São fracturas frequentemente associadas a perturbações do
crescimento epifisário, podendo originar dismetrias, angulações ou
mesmo ambas.
O mecanismo de lesão consiste frequentemente num traumatismo
directo, provocando uma lesão por hiperextensão do joelho ou por
compressão em varo ou valgo.
A classificação de Salter-Harris é a mais utilizada e orienta-nos para o
seu tratamento.
Material
Doente do sexo feminino, de 9 anos de idade, que recorre ao SU por
traumatismo do joelho esquerdo após queda de bicicleta, tendo sido
diagnosticada, após exame físico e imagiológico, com fractua
epifisária supracondiliana do fémur Salter-Harris tipo IV, sem
alterações neurovasculares associadas.
Submetida no próprio dia a redução aberta e osteossíntese (2
parafusos esponjosos transversais e 2 fios de Kirschnner cruzados) e
imobilização com cilindro gessado.
O internamento decorreu sem intercorrências, tendo tido alta ao 5º
dia pos-op, com indicação para efectuar carga parcial sobre o
membro afectado.
Ás 4 semanas pos-op retirou gesso e os fios de Kirschnner e inicou
recuperação funcional.
Após um ano do acidente efectuou-se a extracção do restante
material de osteossíntese e manteve-se o follow-up em regime de
consulta externa.
Aos 3 anos após o acidente verificou-se o encerramento da epífise
lateral, condicionando uma genu valgum traumático (mais de 8º
comparativamente ao joelho contralateral) e uma dismetria de 3 cm.
Devido a estas alterações, efectuou-se uma osteotomia de varização
supracondiliana.
Métodos
Follow-up clínico e imagiológico em regime de consulta externa.
103
Resultados
Sem intercorrências no internamento e no pós-operatório. Após 1 ano
de follow-up a doente encontra-se sem qualquer limitação funcional,
com ângulo fémur-tibial semelhante ao joelho contralateral, e
contente pela correcção morfológica produzida no joelho afectado.
Discussão
Neste tipo de fractura é necessária uma redução anatómica absoluta,
quanto mais próximo estiver o doente da maturidade óssea. Por outro
lado é necessário também ter em consideração a capacidade de
remodelação óssea.
O distúrbio de crescimento, associado a estas fracturas, pode ser
provocado pelo trauma epifisário, por uma redução inadequada ou
pela própria formação de calo ósseo.
Por apresentar um desvio em valgo acentuado (aproximadamente
15º) e estar próximo da sua maturidade esquelética, optou-se pela
osteotomia de varização supracondiliana, em vez dos restantes
procedimento cirúrgicos existentes.
Conclusão
As fracturas epifisárias distais do fémur Salter-Harris tipo IV são
bastante incomuns e frequentemente associadas a perturbações do
crescimento epifisário.
No seu tratamento por osteossíntese deve-se evitar novas lesões ou
agravar a lesão já existente na fise de crescimento.
São lesões associadas a complicações imediatas (neurovasculares e
instabilidade articular) e distais (dismetria e angulação progressiva),
sendo essencial um exame físico cuidadoso e um follow-up por um
longo período.
104
Autor / Co-autores
Hospital
Poster/ Comunicação livre
Raquel Carvalho, Rita Jerónimo, Maria Carvalho, Pedro Martins,
Miguel Vicente, Álvaro Botelho
Título
Fracturas do Femur em Crianças – Casuística do Serviço de
Ortopedias do CHBA
Introdução
As fracturas do fémur em crianças representam cerca de 1,6% de
todas as fracturas nesse grupo. Este estudo procura identificar a
epidemiologia, mecanismos da lesão, distribuição e sua incidência
pelo sexo e grupo etário.
Material
Estudo retrospectivo de crianças com menos de 12 anos com
fracturas do fémur ocorridas entre 2004 e 2009, período em que se
tratou 35 casos.
Métodos
Seleccionou-se a idade para o estudo e análise dos dados, dividindo a
amostra em 3 grupos - <6 anos (Grupo I); 6-10 anos (Grupo II);> 10
anos (grupo III). Consideraram-se como variáveis destes estudo a
determinação da idade, sexo, mecanismo de fractura, tipo de fractura
e o tratamento indicado de acordo com a idade e tipo de fractura.
Resultados
A incidência de fracturas do fémur tem vindo a decrescer, registandose um pico de incidência de 36% em 2006, com ratio M/F 2,8:1. Os
principais mecanismos de fractura variaram consoante o grupo etário,
de igual modo registou-se um tratamento variável dependente da
idade e lesões associadas.
Discussão
Verificou-se uma maior prevalência das fracturas no sexo masculino,
mais frequentes no terço médio e sem relação com a lateralidade. O
mecanismo de fractura e o tipo de tratamento efectuado variou
consoante o grupo etário e o padrão de fractura.
Conclusão
A análise dos resultados deste estudo permitiu identificar a incidência
de fracturas do fémur na criança no período referido, analisar o tipo
de tratamento efectuado a avaliar os resultados obtidos, concluindose haver uma concordância com os dados da literatura mundial.
105
Autor / Co-autores
Hospital
Caso clinico
Filipe Oliveira; Augusto Martins; Pedro Rocha; André Sprenger; Filipa
Silva; Graça Lopes; Prof. Jacinto Monteiro
Santa Maria
Título
Calcaneo valgo após fractura epifisiolise distal da tíbia
Introdução
Criança de 11 anos vitima de acidente de mota da qual resultou
fractura de ambos os fémures e fractura epifisiolise distal da tíbia
esquerda e do peroneo exposta G IIIb a 20 de Janeiro de 2008
Material
3 anos de seguimento em consulta de ortopedia verificando a
existencia de barra ossea na fise distal da tíbia com deformidade em
valgo do calcaneo e obliquidade da articulação tíbio astragalina
Métodos
Operado na urgência com encavilhamento de ambos os fémures e
fixador externo nos ossos da perna . Desiscencia com necrose
cutânea e remoção de sequestros ósseos no calcaneo ao 12º dia.
Operado 11 meses pos osteossintese com remoção das cavilhas de
ambos os fémures.
Resultados
Evolução com encerramento precoce da fise distal da tíbia sendo a
destruição inicial da fise da tíbia distal com perda óssea e da
cartilagem iriam ter esta evolução. Correcção da deformidade do
valgo do calcaneo com osteotomia distal da tíbia
Discussão
Na criança a consolidação das fracturas não termina o seguimento
delas em cosulta. A complicação tardia destas fracturas como
dismetria e deformidades são frequentes sendo necessário
intervenção precoce.
Conclusão
Este jovem teve como complicação tardia dismetria positiva á direita
devido ao encerramento precoce da fise distal da tíbia esquerdo e ao
padrão da fractura á esquerda e desvio em valgo do calcaneo por
encerramento assimétrico da fise distal da tíbia. Foi possível a
correcção da deformidade com osteotomia distal da tíbia com placa.
Tem dismetria de 13 mm positiva à direita e usa palmilha de
compensação de 8 mm
106
Autor / Co-autores
Comunicação Livre
Tiago Barbosa1, J Fraga Ferreira1, Sofia Viçoso1 , João Lourenço J2, Tiago
Basto 3, Paulo Vasconcelos 2
1 – Interno Complementar
2 – Assistente Graduado
3 – Assistente Hospitalar
Hospital
Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães, EPE
Título
Fractura – Avulsão da Espinha d Tíbia em Crianças – Tratamento
Artroscópico
Introdução
As fracturas da eminência da tíbia aparecem como resultado do
arrancamento condroepifisário da inserção do ligamento cruzado anterior,
sendo o equivalente pediátrico à rotura do LCA do adulto.
A fractura-avulsão da espinha da tíbia é uma lesão relativamente rara nas
crianças (3 por 100 000 crianças/ano).
De acordo com a classificação de Meyers e McKeever o tratamento das
lesões do tipo I é conservador e as lesões do tipo II e III, particularmente
aquelas em que a redução fechada não foi satisfatória, são de tratamento
cirúrgico.
O tratamento destas lesões pode ser efectuado por cirurgia aberta ou
preferencialmente por cirurgia artroscópica. Vários tipos de fixação podem
ser utilizados como as suturas, fios de Kirschner, cerclage com fio de aço,
parafusos absorvíveis e não absorvíveis e âncoras.
Material e Métodos
Os autores descrevem uma técnica de fixação artroscópica da fracturaavulsão da espinha da tíbia utilizando como meio de fixação um fio
resistente usado em suturas da coifa dos rotadores (Ultrabraid®) com a
ajuda de um passador de fios – o fio de nitinol.
Este procedimento foi utilizado em dois doentes, um de 6 anos e o outro
de 13 anos.
Conclusão
A fixação artroscópica da fractura avulsão da espinha da tíbia com fio de
sutura (Ultrabraid®)) apresenta várias vantagens nomeadamente o facto
de não lesar nem o LCA nem a cartilagem de crescimento, a rapidez de
execução e a possibilidade de se realizar num só tempo cirúrgico. Deste
modo,
sendo
um
procedimento
minimamente
invasivo
reduz
significativamente a morbilidade comparando com as técnicas a céu
aberto.
107
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação livre
Spranger, A., Martins, A., Oliveira, F., Correia de Jesus, M., Lopes, G.,
Monteiro, J
Hospital de Santa Maria
Título
Tratamento com oxigenoterapia hiperbárica em crianças com
osteomielite grave
Introdução
O tratamento da osteomielite tem como principais objectivos erradicar
a infeção e manter a função do membro envolvido. Nos casos
refratários, envolve múltiplas cirurgias com desbridamento local
agressivo e antibioterapia prolongada. Apesar de descrito na literatura
como uma das indicações no tratamento desta patologia, a
oxigenoterapia hiperbárica (OTH) tem poucos estudos controlados e
prospectivos a apoiar a sua aplicação nesta área.
Objectivo: avaliar a eficácia da terapia adjuvante com oxigénio
hiperbárico no tratamento da osteomielite na criança
Material
De Julho/2007 a Julho/2011, foi utilizada OTH como adjuvante no
tratamento de 4 crianças com osteomielite grave, com idade média 9
anos (7-13). Segmentos afectados: envolvimento de fémur
isoladamente em 1 criança, fémur e tibia noutra (com fratura
patológica do fémur), tibia, astrágalo e calcâneo, e fasceite
necrosante com osteomilelite do iliaco no restante. Todos os casos
foram classificados como osteomielite tipo III ou IV (classificação
Cierny-Mader) e realizado desbridamento cirurgico e antibioterapia
adequada. Foi realizada OTH com pressão 2.5 atmosferas durante 90
minutos, 5 dias por semana (nº médio de tratamentos: 40). Follow up
médio: 33 meses.
Métodos
Análise de processo clínico e imagiológico
Resultados
Foi isolado S. aureus em todos casos. Numa das crianças foram ainda
identificados outros agentes (Salmonella, Klebsiella, Enterobacter,
Streptococcus grupo A). O número médio de cirurgias antes de iniciar
OTH foi 3,5 [2-8]. Zero cirurgias após OTH. Erradicação completa da
infeção sem recorrência em todos os doentes. Não se registaram
complicações associadas ao uso de TOH nas crianças.
Discussão
Apesar dos antibióticos no combate à infeção e do papel da cirurgia
no desbridamento e remoção de sequestros ósseos, a OTH potencia a
resposta do doente, tornando o ambiente local mais favorável à
função leucocitária, neovascularização e reabsorção de osso morto e
infetado, facilitando ainda a actuação de alguns antibióticos
(aminoglicosídeos, vancomicina).
108
Conclusão
A terapia com oxigénio hiperbárico é um método adjuvante eficaz e
seguro no tratamento da osteomielite na criança. No entanto, deve
ser usada em conjunto com um protocolo de tratamento agressivo
com cirurgia e antibioterapia endovenosa dirigida
109
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação livre
Luciana Barbosa1; Diana Moreira1; Lara Isidoro1; Conceição Costa1;
Andreia Teles1; Lúcia Rodrigues1; Mafalda Santos2
1- Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia/Espinho, EPE
2- Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia/Espinho, EPE
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
Título
Infecções Osteoarticulares: uma casuística de 18 anos
Introdução
As infecções osteoarticulares são uma entidade clínica com potencial
gravidade, exigindo um diagnóstico atempado por forma a garantir
sucesso
terapêutico
e
prognóstico
favorável.
Pretendeu-se
caracterizar os casos de infecções osteoarticulares quanto à sua
epidemiologia, etiologia, abordagem diagnóstica e terapêutica.
Material
Estudo retrospectivo de crianças internadas, com o diagnóstico de
infecção osteoarticular, no período de 1 de Janeiro de 1994 a 30 de
Setembro de 2011.
Métodos
A análise estatística foi realizada com o programa SPSS 19.0.
Resultados
Foram internados 94 casos de infecções osteoarticulares: 41
osteomielites; 36 artrites sépticas; 17 osteoartrites. Constatou-se um
predomínio do sexo masculino (66%) e 52,1% tinham menos de 5
anos.
No momento do diagnóstico, 83% tinham dor local, 77% febre,
56,4% e 36,2% apresentavam limitação das mobilidades articulares e
claudicação, respectivamente.
As articulações mais atingidas foram o joelho (21,3%), a anca
(14,9%) e o tornozelo (13,2%). A localização óssea preferencial
foram as metáfises dos ossos longos dos membros inferiores.
A média dos parâmetros analíticos à admissão foi de: 14387,9/uL
leucócitos; 21971,9/uL neutrófilos; 49,9mm/h de VS e 7,7 mg/dL de
PCR.
A radiografia e a ecografia efectuadas em 75,5% e 45,7% dos
doentes revelaram alterações em 32,4% e em 65,1% dos casos
respectivamente.
Os exames culturais tiveram uma positividade de 43,6%, sendo o
Staphylococos aureaus o microorganismo mais frequentemente
identificado (56%).
A flucloxacilina foi o antibiótico mais utilizado, fazendo parte de
60,6% dos esquemas terapêuticos. A duração média do tratamento
endovenoso foi de 21 dias. Em 41,5% dos doentes foi efectuada
abordagem cirúrgica (artrotomia, biópsia óssea, drenagem).
110
O número médio de dias até apirexia foi de 2,57, sendo maior em
doentes com valores de PCR superiores à admissão (p< 0,05).
Discussão
Conclusão
Os resultados corroboram os dados da literatura, destaca-se que a
normalidade dos exames radiológicos e ecográficos não excluem o
diagnóstico, devendo considerar-se a realização de exames mais
sensíveis, como cintigrafia e ressonância magnética, visando o
diagnóstico e tratamento atempados, possibilitando a melhoria do
prognóstico desta patologia.
111
Comunicação Livre
Thiago Aguiar1; Ana Carvalho1; Pedro Amaral1; Luís Tavares1; João
Raposo1; André Sprenger2; Pedro Rocha2; Graça Lopes2; Luís Soares1;
Fernando Carneiro1
Autor / Co-autores
1-Hospital Divino Espírito Santo; 2-Centro Hospitalar de Lisboa Norte
Hospital
Fasceíte necrotizante por Streptococcus do grupo A: “a life
Título
threatening soft-tissue infection”
A fasceíte necrotizante é uma entidade conhecida há alguns séculos
Introdução
(Jones J;1871), embora rara e muitas vezes fulminante. Nos casos de
infecção por Streptococcus do grupo A (Streptococcus pyogenes) as
taxas de mortalidade situam-se entre 80-100%.
Na infância os factores de risco são: queimaduras, varicela, neoplasia
maligna, imunosupressão e/ou idade inferior a 2 anos. Contudo, mais
de 40% dos casos não existe qualquer factor de risco.
Alguns estudos (Lamagni TL et al;2009) referem que a incidência de
fasceíte necrotizante na população pediátrica tem vindo a aumentar
nos últimos 6 anos.
Casos de fasceíte necrotizante nos membros (79,8%) podem surgir
directamente ao Ortopedista de urgência ou referenciado por outras
especialidades (Brown CN et al;2010).
Os autores apresentam o caso clínico de uma paciente com fasceíte
necrotizante por Streptococcus pyogenes e revisão da literatura sobre
esta entidade.
Material
Métodos
e
Criança de 7 anos, sexo feminino, previamente saudável. Recorreu ao
Serviço de Urgência (SU) por temperaturas sub-febris (24 horas de
evolução) e coxalgia à direita com aparecimento no próprio dia, em
contexto de rinofaringite aguda. Admitida sinovite transitória da anca
teve alta com indicação para vigilância.
Por agravamento progressivo e aparecimento de fleimão no dorso da
mão direita recorreu novamente ao SU ao 3º dia de doença.
112
Resultados
Realizou ecografia da anca direita e estudo analítico que corroboraram
a hipótese de artrite séptica da anca. Foi submetida a artrotomia da
anca esquerda e fasciotomia do 1º, 2º, 3º e 4º espaços intermetacarpianos do dorso da mão direita. Colheu-se material para
microbiologia e anatomia patológica. Iniciou antibioterapia (AB) com
flucloxacilina e gentamicina endovenoso.
No dia seguinte apresentou agravamento clínico e laboratorial com
aparecimento de enfisema subcutâneo da face lateral da coxa direita.
Realizou TC que revelou fasceíte necrotizante, desde o psoas-ilíaco
até ao joelho direito. Foi submetida a exploração da cavidade
abdominal
e
fasciotomia
do
compartimento
externo
da
coxa.
Observou-se flictenas a nível do mesocólon e colheu-se líquido turvo
sero-hemático.
Mudou-se
AB
para
Penicilina,
Clindamicina
e
Metronidazol e iniciou imunoglobulina. Foi isolado Streptococcus
pyogenes em culturas.
Foi transferida para outro Hospital por falta de recursos técnicos e
humanos, onde foi submetida a encerramento de fasciotomias (mão e
coxa).
Por sinais inflamatórios do tornozelo esquerdo foi submetida a
artrotomia e colheita de material. Por novo agravamento clínico e
laboratorial e após confirmação por TC de abcesso a nível do psoasilíaco com extensão ao ilíaco homolateral e envolvimento acetabular,
foi submetida a desbridamento cirúrgico de urgência.
Efectuou tratamento com oxigénio hiperbárico. Realizou estudo para
exclusão de malignidade e imunosupressão, que foram negativos.
Apresentou melhoria clínica e laboratorial e teve alta passado cerca
de 14 semanas, com limitação funcional da anca direita sequelar.
Discussão
A prevalência de crianças hospedeiras assintomáticas da bactéria
(Streptococcus pyogenes) é de 15-20% (Mandell GL et al;1995 /
Spitzer J et al;2001).
A apresentação mais comum de uma infecção por Streptococcus
pyogenes é a rinofaringite, variando entre os 5-40% (Dobbs et
al;1996). No caso descrito a origem da bactéria poderá ter sido a
orofaringe, com posterior disseminação hematogénea.
Apenas 14,6% dos casos têm suspeita ou diagnóstico de fasceíte
necrotizante na admissão (Wong CH et al;2003).
O desbridamento cirúrgico precoce é a única medida que altera a
mortalidade desta entidade (Dufel S et al;2006).
113
Conclusão
É
fundamental que o Ortopedista
tenha
conhecimento que o
diagnóstico é baseado sobretudo na suspeita clínica, que os pacientes
muitas vezes apresentam uma deterioração clínica rápida e que o
desbridamento cirúrgico aliado a uma antibioterapia apropriada é
essencial para melhorar o prognóstico.
114
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação livre
Miguel Varzielas; Pedro Cardoso; Tah Pu Ling; Mário Conceição; Jorge
Seabra
Título
Tratamento da instabilidade
Síndrome de Down
cervical
em
crianças
com
Introdução
A trissomia do cromossoma 21 é a anomalia cromossómica mais
frequente. As manifestações ortopédicas do Síndrome de Down estão
relacionadas com hipotonia, hipermobilidade articular e laxidez
ligamentar, sendo as mais frequentes a instabilidade cervical,
instabilidade da anca, epifisiólise femoral proximal e instabilidade
patelar.
A nível cervical, estes doentes podem apresentar hipermobilidade ou
instabilidade atlanto-occipital e atlantoaxial (por laxidez do ligamento
transverso), bem como alterações ósseas da coluna cervical (os
odontoideum, sincondrose persistente, hipoplasia, espinha bífida C1).
Material
Os autores descrevem 4 casos clínicos de pacientes com Síndrome de
Down e instabilidade cervical atlanto-axial, submetidos a tratamento
cirúrgico, entre 2004 e 2011.
Métodos
Estudo retrospectivo por consulta de processo clínico e avaliação de
exames imagiológicos. Foram registadas as alterações de ossificação
(sincondrose persistente e bifidez de C1) e medido o intervalo
atlanto-odontoideu. Descrevem-se as técnicas cirúrgicas utilizadas e
resultados obtidos.
Resultados
Em 2 doentes, o diagnóstico de instabilidade cervical foi realizado na
sequência de um traumatismo minor que desencadeou alterações
neurológicas. Nos outros 2 doentes, o diagnóstico foi feito no âmbito
de rastreio radiológico efectuado em consulta de rotina.
Foram realizadas 4 artrodeses C1-C2: num caso utilizou-se a técnica
de Gallie com aplicação de Halo, e em 3 casos realizou-se uma
artrodese instrumentada com ganchos sublaminares (VertexMedtronic®). Nos 4 doentes foi usado enxerto ósseo autólogo.
No pós-operatório imediato, um doente com bifidez de C1, apresentou
fistula de liquor com necessidade de duas cirurgias subsequentes para
reparação da dura, extensão da artrodese (occipito-C2-C3) e
aplicação de Halo.
Em todos os casos obtivemos consolidação radiológica e clínica da
artrodese. Não se observaram alterações neurológicas no pósoperatório.
Discussão
A maioria dos doentes com S. de Down e instabilidade cervical
radiológica são assintomáticos. Os sintomas iniciais podem ser
115
a cervicalgia, o torcicolo ou a diminuição da resistência física.
A avaliação clinica seriada, com exame neurológico completo,
acompanhada
de
estudos
radiológicos
(RX
simples
em
flexão/extensão e neutro) é fundamental na determinação da
progressão da instabilidade e de possíveis alterações neurológicas
iniciais.
Estes doentes têm altas taxas de complicações pós-operatórias
(infecção, deiscência, instabilidade juncional, pseudartrose, perda de
redução). Na série de 4 casos que tratámos cirurgicamente,
obtivemos a fusão em todos os casos e apenas tivemos uma
complicação: fistula de liquor, com necessidade de extensão da
artrodese, plastia da dura e aplicação de Halo.
Na nossa série, a artrodese C1-C2 foi reservada para as instabilidades
com alterações neurológicas e/ou com intervalo atlanto-odontoideu
aumentado, demonstrado pela presença da odontoide no 1/3 médio
do diâmetro do canal medular.
Continua a existir controvérsia quanto à necessidade e periodicidade
do rastreio de instabilidade, ao grau de instabilidade com indicação
cirúrgica e ao momento em que deve ser efectuada a fixação.
Conclusão
A hipermobilidade cervical em Sindrome de Down deve ser
diferenciada da instabilidade. Estes doentes devem manter
seguimento, com controlo imagiológico, pelo risco da hipermobilidade
progredir
para
instabilidade,
com
potenciais
complicações
neurológicas.
116
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação livre
Jorge F Seabra, Mário Conceição, Tah Pu Ling, Pedro Sá Cardoso
Título
Fixação segmentar com parafusos pediculares, montagens
híbridas, e a utilização complementar dos diversos métodos de
fixação e redução de deformidades da coluna vertebral –
Experiência do Hospital Pediátrico de Coimbra
Introdução
Os autores fazem uma análise dos diversos factores a ter em conta na
correcção das deformidades da coluna, e da evolução dos métodos de
fixação vertebral baseados em 561 operações efectuadas de 1986 a
2011
Material
Cerca de 561 operações a deformidades da coluna de diversa etiologia
foram efectuadas de 1986 a 2011 no Hospital Pediátrico de Coimbra,
utilizando diversos métodos de redução e fixação (Harrington, Luque,
Harri-Luque, híbridas, U-Clamp e parafusos pediculares (segmentares
e por “clusters” – Daytona).
Métodos
Os autores fazem uma curta análise da extensa experiência do
Serviço no tratamento de escolioses e cifoses de diversa etiologia,
apontando
dificuldades,
desvantagens
e
complicações
que
observaram com os diversos métodos, nomeadamente da evolução
das técnicas e materiais de fixação mais recentes (montagens
híbridas com U-Clamp e parafusos segmentares).
Resultados
Analisaram-se 42 escolioses (de 2007 a 2009) com o uso de U-Clamp
(de um total de 78), com uma idade média de 15 anos (Max 19 e mín
8 anos), tendo-se obtido uma correcção de 51.1%, índice de
cincinnati de 3.63. Outro grupo de escolioses que se analisou foram
as correcções com o Daytona (Fev a Set de 2011), dos 18 doentes só
se considerou 10 doentes, em que se usou o método de desrotação
dos “clusters” , com idade média de 14 anos (10 aos 16 anos),
percentagem de correcção de 67.18% e índice de Cincinnati de 2.06.
A complicação mais frequentes foi a infecção
Discussão
O serviço tendo uma experiência extensa no uso de sistemas clássicos
(arames), com a evolução dos sistemas passou para as montagens
híbridas (U-Clamp). Desde Março que tem usado parafusos numa
correcção segmentar por “clusters” (Daytona), que se revelou
promissora. Com este sistema tem-se conseguiu-se melhores
correcções (67.16% contra 51.1%), mas num grupo com maior
flexibilidade (índice de Cincinnati 2.06). Os U-Clamp como os recentes
fios de crómio-cobalto, têm sido usados nas deformidades muito
importantes e no osso osteoporótico (P Cerbral, Osteogénese
imperfecta, etc) com sucesso e revelando-se uma alternativa válida e
117
que não devemos descartar das nossas opções.
Conclusão
Na opinião dos autores, as montagens com parafusos pediculares
abrangendo todos os segmentos vertebrais da deformidade ou, mais
modernamente, em “clusters”, podem apresentar vantagens na
correcção de escolioses idiopáticas pouco acentuadas, conseguindo
uma melhor correcção radiológica, embora exijam uma técnica
exigente e sejam mais sujeitas a problemas e complicações. As
montagens híbridas e a utilização de fitas ou arames de cromiocobalto, mantêm um lugar importante no tratamento das grandes
deformidades, em escolioses paralíticas e sindromáticas, ou como
métodos alternativos ou complementares de fixação nos casos de
displasia estreitamento em pedículos tipo C e D de Lenke
118
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação Livre
Joana Cardoso, Paulo Araújo, Daniel Pires, Nuno N Pereira, Edgar
Meira, Jorge Quelhas
Pedro Hispano
Título
Avaliação a longo prazo de artrorrisis subastragalina no
tratamento de pé plano
Introdução
O pé plano valgo é uma das patologias mais frequentes na consulta
de ortopedia infantil. O seu tratamento médico ou cirúrgico é
controverso. O pé plano é uma deformidade triplanar, que apresenta
uma ou várias das seguintes deformidades: valgo do calcâneo,
abdução e supinação do antepé. O pé plano flexível é aquele em que
em carga o arco plantar se colapsa, recuperando a sua forma em
descarga. Foram descritas diversas técnicas cirúrgicas para o
tratamento desta patologia nomeadamente procedimentos sobre
partes moles, artrodeses do tarso ou combinação destes métodos. A
artrorrisis foi descrita por Chambers e inicialmente realizada com
enxerto ósseo introduzido no seio do tarso com objectivo de corrigir a
relação astrágalo calcâneo e elevar o arco plantar. Posteriormente
Villadot e Giannini desenharam uma prótese para a realização desta
técnica.
Material
Entre 2001-2008 foram submetidos a cirurgia 80 crianças das quais
avaliamos 50. A indicação cirúrgica foi pé plano, flexível, com
deformidade clínica acompanhada de dor e limitação funcional. A
técnica cirúrgica consistiu numa artrorrisis subastragalina com
prótese reabsorvível de Giannini. Realizamos uma avaliação a 45
doentes do total de doentes operados o que correspondeu a 89 pés. A
idade média era de 14,8 anos e a idade média na altura da cirurgia
era de 9,53 anos. O recuo médio foi de 60,4 meses. Os critérios de
avaliação foram classificação de Smith e Millar (avaliação da dor,
valgo do calcâneo, mobilidade subastragalina e correcção do arco
plantar), medição de 5 ângulos radiográficos (ângulo Costa-Bartani,
Linha de Meáry, ângulo talocalcaneano lateral, ângulo talocalcaneano
anteroposterior e ângulo astragalo- 1º metatarsiano) e avaliação da
pegada no podoscópio segundo a classificação de Villadot. Avaliou-se
ainda a capacidade para a prática desportiva.
Métodos
Realizamos uma avaliação a 45 doentes do total de doentes operados
o que correspondeu a 89 pés. A idade média era de 14,8 anos e a
idade média na altura da cirurgia era de 9,53 anos. O recuo médio foi
de 60,4 meses. Os critérios de avaliação foram classificação de Smith
e Millar (avaliação da dor, valgo do calcâneo, mobilidade
subastragalina e correcção do arco plantar), medição de 5 ângulos
radiográficos (ângulo Costa-Bartani, Linha de Meáry, ângulo
talocalcaneano lateral, ângulo talocalcaneano anteroposterior e
ângulo astragalo- 1º metatarsiano) e avaliação da pegada no
podoscópio segundo a classificação de Villadot. Avaliou-se ainda a
capacidade para a prática desportiva.
Resultados
Clinicamente segundo a classificação de Smith e Millar 66 (74,1%)
pés excelentes, 22 (24,7%) bons e 1 (1,1%) mau. O ângulo de
Costa-Bartani médio foi de 124,4 pé direito e 123,7 pé esquerdo, o
valor normal é 1200-1300 e a linha de Méary média do pé direito 1,930
e 1,570 pé esquerdo valor normal é 00. Não se observaram alterações
119
ósseas nem na mobilidade das articulações. Todos os jovens
praticavam desporto sem limitações. A pegada no podoscópio
encontrava-se normal em 77 (86,5%) pés avaliados, 2 (2,2%) pés
hipercorrigidos, 8 (8,9%) pés grau 1 e 2 (2,2%) pés grau 3. Um dos
pacientes foi submetido a cirurgia para extracção da prótese por
intolerância ao material.
Discussão
Este procedimento tenta realinhar o pé corrigindo a posição
astragalina e limitando a eversão calcânea mediante o uso do
implante. A intervenção foi realizada em pacientes com idade média
de 9,5 anos, período no qual ainda persiste potencial de crescimento
para que se produzam os fenómenos de remodelação articular e se
restaure a relação astrágalo calcâneo. Neste estudo observamos que
a longo prazo as complicações são mínimas verificando-se em 98%
dos pés avaliados resultados excelentes ou bons. Radiologicamente
verificou-se que todos os ângulos avaliados se encontravam dentro
dos parâmetros normais.
Conclusão
A artrorrisis subastragalina em pé plano flexível sintomático
apresentou bons resultados clínicos e uma boa correcção a longo
prazo.
120
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação Livre
Thiago Aguiar; Miguel Varzielas; Francisco Mercier; Pedro Cardoso;
Tah Pu Ling; Mário Conceição; Jorge Seabra
Título
Sistema Daytona no tratamento da escoliose – resultados
preliminares
Introdução
O sistema Daytona® é um instrumental desenvolvido para a cirurgia
de escoliose, que possibilita correcção desrotativa da deformidade.
Tem como base uma redução por blocos (“clusters”), distribuindo as
forças de forma homogénea corrigindo todos os planos da escoliose.
Objectivo: avaliar correcções conseguidas; estabelecer factores que
influenciam a correcção; comparar com outras técnicas utilizadas no
Serviço.
Material
Estudo retrospectivo realizado entre Fevereiro de 2011 e Agosto de
2011 em pacientes com escoliose submetidos a fixação posterior
instrumentada (artrodese) com material Daytona®.
Tratamento estatístico realizado com SPSS v17.0.
Métodos
Artrodese posterior com material Daytona®: parafusos pediculares e
manobra de redução por desrotação dos corpos vertebrais
(complementado com in situ bending e compressão/distracção da
extremidade). Quando necessário, costectomias para flexibilização e
melhor correcção estética.
Analisaram-se as variáveis: sexo, idade, etiologia da escoliose e
complicações pós-operatórias.
Realizou-se avaliação imagiológica: ângulo de Coob pré e pósoperatório (calculou-se percentagem de correcção); flexibilidade préoperatória; índice de Correcção de Cincinnati (ICC).
121
Resultados
16 Pacientes com escoliose submetidos a artrodese posterior com
material Daytona®.. Nove doentes com correcção por desrotação e 7
com translação/técnica híbrida.
Dos 9 pacientes submetidos a fixação posterior com Daytona®, 7
género feminino e 2 masculino. Média de idades 14 anos (10-16).
Etiologia: 89% escoliose idiopática. Costectomias da convexidade em
6 pacientes. Complicações – 1 caso de infecção e outro de descência
de sutura
Avaliação imagiológica: ângulo de Cobb pré-operatório médio de
69,2˚ (56˚ - 87˚); flexibilidade pré-operatória média de 31,48%
(19,54% - 48,39%); ângulo de Cobb pós-operatório médio de 24,4˚
(12˚ - 44˚); percentagem de correcção de 66,06% (49,43% 78,57%); ICC de 2,04 (0,81 – 2,71).
Discussão
Como em outros métodos a flexibilidade da curva parece influenciar
os resultados. Usámos a técnica híbrida com U-clamps em curvas
tendencialmente mais rígidas e graves.
Comparativamente a outras técnicas utilizadas no Serviço a
desrotação com sistema Daytona® apresentou melhor correcção pósoperatória – 66,06% (U-Clamp 51,1% e Malibu 63,2%). Contudo,
apresentou um ICC inferior – 2,04 (U-Clamp 3,63 e Malibu 2,95).
Hamzaoglu et al (Spine 2008) e Watanabe et al (Spine 2008)
reportaram melhores resultados cirúrgicos e imagiológicos com
parafusos pediculares do que com outras técnicas. Outros estudos
(Vora et al) contradizem a superioridade dos parafusos nas
correcções.
Conclusão
Os primeiros resultados com a utilização desta técnica são
encorajadores. O seguimento a longo prazo é necessário para
confirmar os bons resultados preliminares.
122
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação Livre
Paulo Araújo; Nuno Neves Pereira; Joana Cardoso; Edgar Meira; Nuno
Camelo; Luís Torres
Título
Escoliose Idiopática do Adolescente: Correção por via posterior
única
Introdução
A Escoliose Idiopática do Adolescente é uma deformidade da coluna
vertebral cuja etiologia exata permanece desconhecida sendo mais
prevalente no sexo feminino do que no masculino.
A probabilidade de progressão da deformidade está associada a vários
fatores: sexo feminino, pré-menarca, Risser O, curvas duplas, curvas
torácicas e à própria severidade da deformidade.
Material
Estudo retrospectivo de 15 doentes com EIA operados no Serviço de
Ortopedia do HPH entre Janeiro de 2008 e Setembro de 2010, 12 do
sexo feminino e 3 do sexo masculino.
Métodos
As curvas foram classificadas segundo Lenke.
Todos os doentes foram submetidos a correção posterior com fixação
transpedicular e artrodese com enxerto ósseo local e matriz óssea
desmineralizada.
Efetuou-se neromonitorização em todos os doentes.
Foram medidos os ângulos de Cobb pré e pós operatórios.
Resultados
Não se observaram complicações relevantes peri ou pós operatórias.
A correção média do ângulo de Cobb foi superior a 50%.
Não se observou falência de material.
Elevado grau de auto-satisfação.
Discussão
A evolução e melhoria da instrumentação cirúrgica, quer em termos
da qualidade dos materiais utilizados quer em termos da própria
capacidade técnica do cirurgião podem mudar a abordagem perante
os casos de deformidades mais severos.
Conclusão
De facto, a resistência e força da instrumentação transpedicular
permite correções por via posterior única com excelentes resultados.
123
Autor / Co-autores
Comunicação Livre
Thiago Aguiar; Paulo Andrés; Miguel Varzielas; Inês Balacó; Gabriel
Matos
Hospital
Título
20 Anos de experiência em pseudo-tumores ósseos
Introdução
A designação pseudo-tumores ósseos engloba um conjunto de
patologias cujas manifestações clínicas, radiológicas e analíticas se
assemelham aos tumores ósseos e que por isso implicam diagnóstico
diferencial com os mesmos.
São patologias com uma evolução maioritariamente benigna, contudo
podem necessitar de intervenções cirúrgicas localizadas. Em
determinadas situações podem apresentar um comportamento
biológico agressivo.
Material
Estudo retrospectivo realizado entre Janeiro de 1990 e Dezembro de
2010 a 195 crianças tratadas no mesmo serviço com pseudo-tumores
ósseos. Inclui-se neste grupo uma série de osteomielites subagudas e
crónicas, pela necessidade diagnóstico diferencial e tipo de
tratamento que implicaram.
Tratamento estatístico - SPSS v17.0.
Métodos
Analisaram-se as variáveis: sexo, idade, localização anatómica, meios
de diagnóstico, opção terapêutica e seus resultados.
Realizou-se controlo imagiológico pré e pós-operatório.
Comparou-se com a estatística internacional.
124
Resultados
A lesão mais frequente foi o quisto ósseo essencial (56). Predomínio
pelo sexo masculino (42:14). Idade média –10 anos. Localização
preferencial: metáfise proximal do úmero (31). A opção terapêutica
mais utilizada foi a técnica de Sacglietti.
23 casos de quistos ósseos aneurismáticos. Predomínio pelo sexo
feminino (7:16). Idade média – 11 anos. Localização preferencial:
fémur (5) e tíbia (5). Opção terapêutica mais utilizada: curetagem e
preenchimento com enxerto ósseo.
23 casos de defeitos fibrosos da cortical. Predomínio pelo sexo
masculino (14:9). Idade média – 11 anos. Localização preferencial:
fémur (9). Opção terapêutica mais utilizada: vigilância. Se lesões
complicadas com fracturas patológicas recorrentes: ressecção
intralesional, com ou sem preenchimento com enxerto ósseo.
17 displasias fibrosas: 13 monostóticas e 4 poliostóticas (2 síndromes
de McCune-Albright). Predomínio pelo sexo masculino (11:6). Idade
média – 9 anos. Localização preferencial: tíbia (10). As lesões
monostóticas são na sua maioria assintomáticas e não necessitam
tratamento.
19 granulomas eosinófilos. Predomínio pelo sexo masculino (11:8).
Idade média – 8 anos. Localização preferencial: fémur (5) e calote
craniana (4). Opção terapêutica mais utilizada: ressecção intralesional
e preenchimento com enxerto ósseo.
3 casos de miosite ossificante. Todos do sexo masculino. Localização
preferencial – coxa. Tratamento: vigilância e repouso.
2 displasias osteofibrosas de Campanacci. Sexo feminino (2). Opção
terapêutica mais utilizada: ressecção marginal em ambos os casos.
52 osteomielites sub-agudas (33) ou crónicas (19). Predomínio pelo
sexo masculino (32:20). Idade média – 9 anos. Localização
preferencial: fémur e tíbia. Em 45 casos houve necessidade de biópsia
para diagnóstico diferencial.
Discussão
Comparando a casuística do serviço com a literatura internacional
encontramos distribuição epidemiológica e resultados dos tratamentos
sobreponíveis.
O escasso número de defeitos fibrosos da cortical nesta série, reflecte
a sua natureza benigna e assintomática (achado radiográfico).
Conclusão
As lesões pseudo-tumorais são na sua maioria benignas, sendo o
tratamento realizado considerado maioritariamente como curativo,
mas devido a particularidades da sua forma de apresentação e pelo
diagnóstico diferencial que implicam devem ser referenciadas a um
centro especializado em oncologia ortopédica para avaliação,
tratamento e acompanhamento.
125
Autor / Co-autores
Caso Clínico
Marta Massada, Alexandre Pereira, Ângelo Encarnação, Armando
Campos, António Oliveira
Hospital
Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto
Título
Osteocondroma gigante da coluna cervical
Introdução
Os osteocondromas são tumores de evolução benigna que envolvem
habitualmente os ossos longos, omoplata e pelve sendo rara a sua
apresentação no esqueleto axial.
Material
Com este trabalho os autores pretendem reportar um caso de um
doente de 17 anos de idade que foi referenciado à consulta da
Especialidade por apresentar uma tumefacção da nuca associada a
limitação progressiva nos movimentos do pescoço. A inspecção
permitiu distinguir uma massa dura de aproximadamente 7 cm de
maior diâmetro. O estudo complementar com Rx e TAC revelou uma
massa envolvendo as estruturas posteriores de C6 de características
compatíveis com osteocondroma gigante.
Métodos
O doente foi submetido a uma abordagem posterior da coluna cervical
com excisão da massa tumoral. O estudo anátomo-patológico
confirmou o diagnóstico clínico inicial.
Resultados
À data da última observação o doente apresentava-se assintomático
tendo tido alta clínica sem evidência de recidiva local.
Discussão
Conclusão
Os osteocondromas representam a maioria dos tumors benignos do
sistema esquelético. A apresentação deste osteocondroma é pouco
usual quer pelo tamanho quer pela localização do tumor, refelectindo
aspectos clinicamente interessantes.
126
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação livre
Augusto Martins; Pedro Rocha; André Sprenger; Graça Lopes; Prof.
Jacinto Monteiro
Santa Maria
Título
Deformidade nos membros em crianças
Introdução
Desde 2006 temos vindo a seguir na consulta 6 crianças com
deformidade nos membros
Material
Este trabalho agrupa 6 crianças ( 4 do sexo masculino e 2 do sexo
feminino ). “ com Osteogeneses Imperfecta e 4 com Raquitismo
Métodos
Todos foram submetidos a tratamento cirúrgico com osteotomias
múltiplas tipo Soffield
Resultados
Foi obtida em todos a consolidação das osteotomias realizadas e
melhorou a capacidade funcional da criança excepto em 1 caso
Discussão
A estabilidade mecânica do segmento ósseo deformado permite
melhoria da qualidade óssea. Verificamos menor fragilidade óssea o
que diminue a progressão da deformidade óssea do membro e um
menor número de fracturas
Conclusão
A correcção da deformidade e a estabilidade mecânica potencia a
melhoria na capacidade funcional mas é primordial o controle médico
da doença para o equilibrio do metabolismo osseo.
127
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação oral
Sandra Rebimbas1; Diana Moreira1; Joana Cardoso1 ; Mafalda Santos2;
Lúcia Rodrigues 1
1- Serviço de Pediatria – Centro Hospitalar VNG / Espinho, EPE; 2Serviço de Ortopedia – Centro Hospitalar VNG / Espinho, EPE
Título
Sinovite transitória da anca – estudo prospectivo
Introdução
A sinovite transitória da anca (STA) é a causa mais comum de anca
dolorosa não traumática (ADNT) na criança.
Objectivos
Material e métodos
Resultados
Caracterização clínica, analítica e imagiológica de uma população com
STA. Determinar factores preditivos de claudicação prolongada ( 7
dias).
Estudo prospectivo da população (idade < 18 anos) com STA admitida
de 07/2009 a 12/2010 na urgência pediátrica por ADNT. Critérios de
inclusão: realização de estudo analítico-ecográfico na admissão e
seguimento por período
2 meses. Na comparação das variáveis
categóricas e contínuas entre o grupo com e sem claudicação
prolongada, foram usados o teste exacto e o teste t, respectivamente
(nível de significância 0,05).
Foram diagnosticadas 67 STA (1,6♂:1♀), com mediana de idade de 5
anos (10 meses - 16 anos), 20,9% dos casos com idade atípica (< 3
anos e >10 anos). Em 16,4% havia história prévia de ADNT e 56,7%
dos casos apresentava infecção respiratória recente. A dor foi referida
à anca em 51,6% e nos restantes à coxa/joelho. Todos referiam
claudicação (56,7% à direita), 17,9% dos casos apresentava recusa
da marcha e 7,5% febre (37,7-38,3ºC). A mediana foi: 9760/µl
(2610-15650) para os leucócitos (L), 10 mm (2-55) para a velocidade
de sedimentação (VS) e 0,24 mg/dl (0,02-2,81) para a proteína C
reactiva (PCR). Em 4 casos detectou-se VS entre 40 - 55 mm, com
normalização em posterior controlo analítico. Verificaram-se
alterações ecográficas em 82,1% dos casos. A todas as crianças foi
prescrito ibuprofeno (dose adequada em 65,7 % dos casos) e repouso
(adesão em 26,9% dos casos). Na primeira reavaliação (mediana: 5
dias) detectou-se claudicação em 25,8% casos e em nenhum caso
recusa da marcha. A mediana da duração da claudicação foi 4 (1-34)
dias. Apresentaram claudicação prolongada 17,9% dos casos. Por
clínica atípica 4,5% dos casos realizaram ressonância magnética. Não
se detectou relação estatisticamente significativa entre a incidência de
idade atípica, gravidade clínica, presença de alterações ecográficas,
incumprimento da terapêutica preconizada e a duração da
claudicação.
128
Discussão e
conclusão
Constatamos que 1:6 dos doentes apresentavam ADNT recorrente e
claudicação prolongada. Em nenhum caso foi detectada febre>
38,3ºC, L> 15650/ul, PCR> 2,81 mg/dl e VS> 55 mm. Os resultados
do nosso estudo não confirmaram que a gravidade clínica, a presença
de derrame articular e o incumprimento da terapêutica preconizada
sejam factores preditivos de doença prolongada.
129
Autor / Co-autores
Hospital
Caso Clínico
Pedro Rocha; Augusto Martins; André Sprenger; Graça Lopes; José
Gonçalo; Prof. Jacinto Monteiro
Santa Maria
Título
Artrite tuberculosa do Joelho
Introdução
A artrite da criança jovem sem cauda prévia ou alteração sistémica
deve ser avaliada com base na história clínica e exames imagiológicos
para orientação terapêutica
Material
Criança de 17 meses que em Dezembro de 2007 inicia quadro de
aumento de volume do Joelho com quadro inflamatório local do joelho
sem febre. Com deformidade localizada no lado interno do Joelho tipo
abcesso
Métodos
Após avaliação analítica e ecografica foi feita punção do líquido, da
lesão abcedada do joelho, com aspecto turvo seguido de lavagem
local. Exame bacteriológico negativo. Antibioterapia ev 5 dias e 15
dias de Ab oral. Menos de 2 meses recorrência do quadro clínico com
aumento de volume do Joelho com o diagnóstico de artrite bacteriana
a fazer Ab ev. Artrocentese com líquido turvo. Exame bacteriológico e
anatomo patológico da sinovial.
Resultados
O exame bacteriológico é negativo. O exame anatomo patológico
foram isoladas granulomas com células Langhamns.
Discussão
A tuberculose é causa de infecção óssea sendo por contacto directo
ou após a vacinação de BK. A pesquisa de BK no líquido articular foi
positiva e os estudos revelaram ser da mesma estirpe da vacina do
BK. Foi feito estudo imunitário. Esta criança manteve o seguimento na
consulta de Ortopedia onde verificamos a destruição óssea do condilo
interno do fémur (metafise e epifise) e a sua evolução
Conclusão
Actualmente a criança tem 4 anos sem défice funcional do membro.
Não apresenta desvios de eixo, sem dismetria e mobilidade do Joelho
normal. Gostávamos de chamar a atenção da necessidade das
colheitas obtidas serem para exame bacteriológico e pesquisa de BK.
O exame anatomo patológico é essencial para o diagnóstico das
doenças não bacterianas
130
Autor / Co-autores
Hospital
Comunicação oral
Sandra Rebimbas1; Diana Moreira1; Joana Cardoso1; Lúcia Rodrigues 1
Mafalda Santos 2
1- Serviço de Pediatria – Centro Hospitalar VNG / Espinho, EPE; 2Serviço de Ortopedia – Centro Hospitalar VNG / Espinho, EPE
Título
Anca dolorosa não traumática numa urgência pediátrica –
estudo prospectivo
Introdução
A anca dolorosa não traumática (ADNT) inclui entidades patológicas
com amplo espectro de gravidade.
Objectivos
Material e métodos
Resultados
Avaliar o desempenho diagnóstico das variáveis clínicas, analíticas e
imagiológicas em diferenciar sinovite transitória da anca (STA) de
outras patologias osteoarticulares (OPO) na ADNT.
Estudo prospectivo analítico de 77 doentes (idade: 10meses-16anos)
admitidos por ADNT (07/2009-12/2010) numa urgência pediátrica
(UP), que realizaram estudo analítico-ecográfico na admissão e
mantiveram seguimento por período
2 meses. Critérios de
realização de radiografia da bacia: duração dos sintomas
7 dias,
ADNT recorrente, idade atípica STA (<3/>10 anos) e ausência de
alterações ecográficas. Na comparação das variáveis categóricas e
contínuas foram usados o teste exacto e o teste de Mann-Whitney,
respectivamente ( <0,05).
Diagnosticaram-se 67 doentes com STA e 10 com OPO (infecção
osteoarticular 6, doença de Perthes 2, epifisólise superior do fémur 1,
leucemia 1). A distribuição dos doentes no grupo STA vs OPO por
sexo (1,6♂:1♀ vs 4♂:1♀) não foi significativamente diferente. A
incidência de idade atípica (21 vs 60%) foi superior no grupo OPO
(p=0,02). Das variáveis clínicas estudadas detectou-se que a média
da duração dos sintomas (1,3±2,8 vs 10,4±18,0dias), a incidência de
recorrência à UP (11,9 vs 40,0%), da febre (7,5 vs 70,0%), da
persistência da claudicação (25,8 vs 100%) e da recusa da marcha na
reavaliação (0 vs 25%) foi superior no grupo OPO (p<0,05), bem
como a média da febre (38,0±0,3 vs 39,2±0,9ºC; p=0,01). Das
variáveis analíticas estudadas detectou-se que os leucócitos (L)
(9684±2423 vs 13381±3785/mm3), a velocidade de sedimentação
(VS) (13±11 vs 44±43mm) e a proteína C reactiva(PCR) (0,45±0,5
vs 5,8±5,3mg/dl) foram mais elevados no grupo OPO (p<0.01). Das
variáveis imagiológicas estudadas detectou-se que a incidência das
alterações ecográficas (82,1 vs 88,9%) não foi diferente nos 2
grupos. Das 48 radiografias realizadas na UP, 6 tinham alterações.
Todas cumpriam pelo menos 1 dos critérios acima citados.
131
Discussão e
conclusão
O estudo sugere como factores clínicos preditivos de OPO: idade
atípica, febre elevada, persistência de claudicação e recusa da marcha
na reavaliação. Os resultados confirmam a importância do
doseamento dos L, PCR e VS na abordagem diagnostica de ADNT;
validam os critérios de realização de radiografia da bacia na UP, no
entanto não permitem demonstrar o valor diagnóstico isolado da
ecografia articular em diferenciar STA de OPO.
132
Posters
133
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Bruno Alpoim, Cristina Varino, Elisa Rodrigues, Pedro Marques,
António Rodrigues
Título
Avulsão da tuberosidade isquiática - um caso típico dos
adolescentes
Introdução
A avulsão da tuberosidade isquiática é considerada uma fractura rara,
que acontece entre a puberdade (aparecimento do núcleo de
ossificação secundário) e a adolescência (fusão).
Ocorre fundamentalmente por dois tipos de mecanismo:
- Contracção violenta dos isquio-tibiais com bacia fixa em flexão (mais
frequente).
- Avulsão do grande adutor
“esparragata” (menos frequente).
causado
por
movimentos
tipo
Clinicamente os doentes apresentam-se com dor, que se agrava com
a posição de sentado e com a flexão da coxa.
A radiografia da bacia (AP) habitualmente é suficiente, ficando a
tomografia computorizada reservada para os casos mais dúbios.
O tratamento permanece controverso, mas tradicionalmente é
conservador com repouso e marcha com descarga. O tratamento
cirúrgico (osteossíntese) é equacionado inicialmente quando existe
grande diastáse, ou posteriormente no tratamento de sequelas
(pseudartrose ou calo hipertrófico).
Material
Descreve-se o caso clínico de um jovem de 15 anos, que durante a
prática desportiva sentiu dor intensa na região isquática direita.
Métodos
Recorreu ao SU, onde depois de observado, efectuou RX e TC da
bacia.
Resultados
O RX e TC confirmaram arrancamento da tuberosidade isquiática
direita.
Discussão
Optou-se por tratamento conservador, sendo o doente seguido em
ambulatório. Actualmente e com 4 meses pós traumatismo já
retomou actividade desportiva moderada (corrida) sem queixas nas
actividades da vida diária.
Conclusão
É uma patologia rara, que surge entre a puberdade e a adolescência.
Clinicamente cursa com dor que agrava com flexão da coxa e posição
de sentado. O diagnóstico é obtido da conjugação da clínica com os
exames imagiológicos (RX).
O tratamento, geralmente,
reservada para as sequelas.
é
conservador,
ficando
a
cirurgia
134
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
António Alves; Sandra Alves; Jorge Pon; José de Sá
Centro Hospitalar Cova da Beira - Covilhã
Título
Fractura da Tuberosidade Anterior da Tíbia num Adolescente –
A propósito de um caso clínico
Introdução
A fractura-avulsão da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) é uma
entidade rara, correspondendo a cerca de 1% do total de fracturas
epifisárias e cerca de 3% do total de fracturas da extremidade
proximal da tíbia. Ocorre maioritariamente em adolescentes do sexo
masculino (normalmente entre os 12 e os 16 anos) e após prática
desportiva. A sua associação com a Doença de Osgood-Schlatter tem
sido um tema controverso.
Material
CASO CLÍNICO:
Doente do sexo masculino, 15 anos, que recorre ao Serviço de
Urgência por dor e impotência funcional do joelho esquerdo após jogo
de futebol, no qual ocorreu um movimento brusco do membro inferior
esquerdo, sem traumatismo directo. Apresentava edema anterior do
joelho esquerdo, derrame articular, dor à palpação e mobilização.
Sem antecedentes clínicos de relevo.
Métodos
O estudo radiográfico efectuado mostrava fractura-avulsão da TAT do
joelho esquerdo (tipo III-A de Ogden). Foi submetido a intervenção
cirúrgica, sendo efectuada redução aberta e osteossintese com 2
parafusos.
Resultados
O pós-operatório ocorreu sem complicações. Foi colocada imobilização
do joelho esquerdo em extensão com tala gessada posterior durante
4 semanas e ortotese de joelheira articulada durante mais 3 semanas.
Após retirar a imobilização iniciou reabilitação do membro afectado
durante 2 meses, com trabalho de amplitude de mobilização e
fortalecimento do músculo quadricipite. Aos 4 meses pós-operatórios
retomou a actividade desportiva sem limitações.
Discussão
Este tipo de fracturas, quando diagnosticadas e tratadas
atempadamente cursam com um excelente prognóstico. Os principais
mecanismos de lesão associam uma contracção do músculo
quadricipite com uma maior ou menor flexão forçada do joelho,
situações intimamente ligadas a práticas desportivas. A maioria dos
estudos realizados recomenda uma redução aberta e osteossintese
nas fracturas descoaptadas pelo risco de tracção do tendão rotuliano
pelo quadricipite, impedindo uma adequada redução e consolidação. A
taxa de complicações é muito baixa e nelas incluem-se síndrome
compartimental, perturbação do crescimento ósseo do local operado,
proeminência significativa do material de osteossintese, rigidez
articular
e
patela
alta
por
redução
inadequada.
135
Durante anos houve bastantes relatos de casos idênticos em jovens
com Doença de Osgood-Schlatter associada, levando a crer que
existiria uma predisposição para a fractura da TAT nestes doentes,
mas tal associação nunca foi devidamente comprovada.
Conclusão
A fractura-avulsão da TAT, apesar de relativamente rara, é uma
entidade a ter em conta no contexto de Serviço de Urgência. O
tratamento cirúrgico é válido para a grande maioria destas lesões e
com baixa taxa de complicações. A história e quadro clínico são
fundamentais para diferenciar da Doença de Osgood-Schlatter.
136
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Luís Miragaia; José Marinhas; Daniel Saraiva; Andreia Ferreira;
Ricardo Mendes; Mafalda Santos
CHVNG
Título
Calcificaçao intra-discal C6-C7
Introdução
A calcificação intra-discal em crianças é rara, sendo caracterizado por
aparecimento súbito de cervicalgia associado a torcicolo e limitação
da mobilidade cervical. Não tem ainda uma etiologia definida,sendo
associada a doenças metabólicas, trauma e infecção local. O nível
mais atingido é o de C6-C7, sendo mais frequente no sexo masculino
e entre os 5 meses e os 11 anos de idade.
Material
Os autores apresentam um caso clínico de um doente do sexo
masculino com 3 anos de idade, referenciado à consulta de Ortopedia
Pediátrica por Torcicolo.
Métodos
Foi realizada história clínica, exame objectivo e imagiológico: Rx calcificação intra-discal C6-C7. TAC:observa-se calcificação linear e
simètrica, ligeiramente mais "espessa" na linha mèdia. o disco
intersomático preserva a sua morfologia, não ultrapassando os limites
das plataformas vertebrais. RMN: Calcificação intra-discal sem
expressão endocanalar ou foraminal em C6-C7
Resultados
Após 2 anos de acompanhamento o doente encontra-se sem queixas,
com mobilidade total da coluna cervical, e sem alterações
neurológicas. Imagiologiamente apresenta ainda a calcificação intradiscal. Encontra-se em acompanhamento periódico em consulta
externa.
Discussão
O efeito a longo prazo das calcificações intra-discais ainda são
desconhecidos,mas há relatos de alterações nos corpos vertebrais
adjacentes,podendo levar a alterações degenerativas precoces em
adultos jovens.
Conclusão
O tratamento adequado da calcificação intra-discal consiste em
repouso, imobilização cervical provisória, e analgesia. O tratamento
cirúrgico com discectomia anterior e artrodese está apenas indicado
quando surgir compressão medular ou das raízes nervosas, de forma
sintomática.
137
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Luís Miragaia; André Costa; Diogo Ferraz; Andreia Ferreira; António
Almada; Mafalda Santos
CHVNG
Título
Fractura supracondiliana do úmero, na criança, com lesão
neurovascular
Introdução
A fractura supracondiliana é a mais frequente a nível da região do
cotovelo na criança, compreendendo cerca de 55-75% das lesões. A
lesão vascular é rara, mas deve ser pesquisada activamente tal como
a lesão neurológica.
Material
masculino com 7 anos de idade, vítima de queda da qual resultou
fractura supracondiliana do úmero esquerdo. Submetido a redução e
fixação percutânea com 2 fios de Kirschner radiais e 1 cubital.
Transferido para o hospital da área de residência foi-lhe detectada
lesão neurovascular - nervos mediano e cubital e artéria braquial.
Métodos
Foi realizada história clínica, exame objectivo e imagiológico após
transferência para o hospital da área de residência: clinicamente com
lesão do nervo cubital e mediano e sem pulso palpável. Submetido a
extracção do Fio de Kirshner cubital e reposicionamento dos Fios
radiais. Às 3 semanas pós-operatório retirou material de fixação e
imobilização gessada e iniciou reabilitação.
Resultados
EMG (2 meses pós-operatório): neuropatia focal do mediano e cubital
equerdos, de caracter sub-agudo, grave, com potencial de
recuperação. Estudo de Hemodinâmica: trombose da artéria umeral
no seu segmento distal, com bifurcação permeavel e colateralização a
partir da umeral profunda. Aos 6 meses pós-operatório apresenta
melhoria dos déficits motores, com melhoras a nível dos exames
Neurofisiológicos.
Discussão
A lesão neurológica (7-10%) pode ser causada por por fenómeno de
estiramento aquando da lesão inicial, ou ser provocada no momento
da redução da fractura. É ainda um componente da contractura
isquémica de Volkmann. A lesão do nervo cubital é muitas vezes
iatrogénica, consequência da fixação percutânea medial. A lesão
vascular é rara, podendo ser consequência de trauma directo da
artéria braquial ou consequência do edema da fossa cubital.
Conclusão
A hipótese de lesão neurovascular associada à fractura
supracondiliana do cotovelo deve estar sempre presente, e ser
pesquisada activamente à apresentação inicial e após manobras de
redução. Devem ser tomadas as precauções necessárias para evitar
as lesões iatrogénicas aquando da fixação percutânea medial.
138
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Luís Miragaia; Ricardo Mendes; José Marinhas; Daniel Saraiva;
Andreia Ferreira; Mafalda Santos;
CHVNG
Título
Hiperostose Cortical Congénita – Doença de Caffey
Introdução
A doença de Caffey é rara, apresentando-se com um quadro clínico de
edema, dor, hiperestesia e rubor de várias áreas do corpo,
normalmente em crianças. Radiologicamente caracteriza-se pela
formação periostica de osso novo, que pode provocar um aumento
significativo das corticais.
Material
masculino com 3 meses de idade, que apresentava tumefacções a
nível das 2 pernas e dor local. Com antecedentes familiares e
diagnóstico de Doença de Caffey.
Métodos
Foi realizada história clínica, exame objectivo e imagiológico:
Radiologicamente apresentava aumento significativo das corticais da
tíbia, com formação de osso novo Tratamento sintomático, com
analgesia, e observação periódica em consulta externa.
Resultados
Aos 8 meses apresenta-se sem queixas álgicas, com diminuição
significativa das tumefacções das 2 pernas. Radiologicamente com
regressão das formações ósseas.
Discussão
Na fase inicial da doença o diagnóstico diferencial coloca-se em
relação a lesões tumorais, osteomielite ou lesões traumáticas. Por
regra, as alterações ósseas regridem, mas no caso dos ossos da
perna ou do antebraço há a possibilidade de formação de sinostoses.
Conclusão
A evolução clínica da doença de Caffey é variável e imprevisível. No
entanto, na maioria dos casos os sintomas evoluem favoravelmente e
verifica-se uma regressão completa das alterações ósseas, tendo
assim um bom prognóstico.
139
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Luís Miragaia; André Costa; Daniel Saraiva; Ricardo Mendes; Diogo
Ferraz; Mafalda Santos;
CHVNG
Título
Infecção da articulação Sacroilíaca
Introdução
A infecção da articulação sacroiliaca é rara, representando apenas 1 a
4% de todos os casos de artrite séptica. A etiologia da infecção é
geralmente considerada uma disseminação hematogénea para a rede
vascular da região da sacroíliaca. Em cerca de 50% dos casos, uma
infecção pré-existente,remota, pode ser encontrada. Apesar de poder
ocorrer em qualquer idade, é mais prevalente em crianças ou adultos
jovens. O organismo responsável mais identificado é o Staphylococcus
aureus.
Material
Os autores descrevem o caso clínico de um doente de sexo masculino,
com 17 anos de idade, que recorreu ao Serviço de Urgência com
queixas de dor localizada à sacroilíaca direita,febre e claudicação
ipsilateral.
Métodos
Foi realizada história clínica, exame objectivo e imagiológico:
Clinicamente apresentava limitação da abdução da anca direita, com
dor à palpação da articulação sacroilíaca direita. Ecografia da anca:
Normal; Rx : Normal; TAC: imagem tipo geódica,com rebordo
esclerotico justacondral na asa direita do sacro RMN:perda de sinal da
articulaçao Sacroilíaca direita..edema medular osseo das porções
adjacentes do sacro e ilíaco..quadro de sacro-ileite unilateral de
natureza infecciosa. Hemoculturas: Staphylococcus aureus Iniciou
antibioterapia endovenosa com Cefuroxime
Resultados
A partir do 7º dia de antibioterapia encontra-se apirético, verificandose uma melhoria progressiva das queixas osteo-articulares e das
mobilidades da anca direita. Completou 6 semanas de antibioterapia
endovenosa. Aos 3 meses apresentava normalidade clínica,com
marcha normal e exame físico normal. Aos 6 meses apresentava
queixas esporádicas. Aos 8 meses apresentava em RMN alterações da
regularidade da superfície articular ao nivel da Sacroilíaca direita. Aos
11 meses faz vida normal,incluindo actividade desportiva, sem
queixas.
Discussão
As manifestações iniciais da infecção da articulação sacroilíaca
mimetizam outras patologias mais comuns incluindo lombalgia,
abcessos intra ou extra pélvicos, artrite séptica da anca, infecção
abdominal,pielonefrite. Devido às queixas inespecíficas, não é de
estranhar que em cerca de 50% dos casos haja um atraso de cerca
de 10 dias até um diagnóstico conclusivo.
140
Conclusão
Após a confirmação do diagnóstico e o isolamento do agente, deve ser
iniciada antibioterapia dirigida. Por regra a evolução clínica é
favorável, havendo apenas necessidade de recorrer a drenagem
cirúrgica naqueles casos em que não se verifica uma melhoria clínica
significativa nas primeiras 24 a 48h após o inicio da antibioterapia.
141
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Luís Miragaia; Diogo Ferraz; Ricardo Mendes; Daniel Saraiva; José
Marinhas; Mafalda Santos
CHVNG
Título
Luxação congénita do joelho
Introdução
A luxação congénita do joelho foi descrita pela primeira vez em 1882
por Chatelaine. A sua gravidade é medida por 3 graus: hiperextensão
do joelho, sub-luxação do joelho e luxação do joelho. Pode estar
associada a outras malformações musculo-esqueléticas, como a
luxação congénita da anca.
Material
Os autores apresentam um caso clínico de uma doente do sexo
feminino, actualmente com 9 anos de idade, com hiperextensão do
joelho congénita.
Métodos
Ao nascimento submetida a 2 meses de manipulações e imobilizações
gessadas. RMN: deslocamento anterior da tibia em relaçao ao fémur,
alteração associada a fenómenos de joelho tipo recurvatum, aspectos
provavelmente relacionados com laxidez ligamentar. Sem alterações
morfológicas ligamentares ou ósseas. Aos 6 meses de idade foi
submetida a reposição cirurgica – alongamento em V-Y do
quadricepete e libertação de aderências.
Resultados
No pós-operatório, imobilizações gessadas seriadas entre os 45 e os
60 graus de flexão por 4 semanas. Actualmente com 9 anos de idade,
apresenta um arco de mobilidade de 0-70º.
Discussão
A condição patológica varia com com a severidade da deformidade. À
medida que aumenta o deslocamento anterior da tíbia, outras
anomalias estão presentes, como as adesões intrarticulares, a
hipoplasia ou agenesia dos ligamentos cruzados, hipoplasia ou
agenesia da Patela.
Conclusão
O tratamento da Hiperextensão congénita do joelho depende do seu
grau de severidade e da idade do paciente. No recém-nascido o
tratamento conservador deve ser tentado. Em caso de insucesso incapaz de 30 graus de flexão após 3 meses de imobilização gessada,
deve ser tentado o tratamento cirúrgico com vista a obter até 90
graus de flexão.
142
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Luís Miragaia; Diogo Ferraz; Ricardo Mendes; Andreia Ferreira; André
Costa; Joaquim Fontes Lebre;
CHVNG
Título
Osteocondrite dissecante do joelho
Introdução
A etiologia da osteocondrite dissecante é multifactorial, estando
associada a história familiar, distúrbios do crescimento, isquemia,
trauma, microtrauma repetido, factores genéticos e metabólicos.
Apresenta-se em 2 formas – juvenil ou adulta, sendo muito mais
prevalente a forma juvenil, e quase com o dobro da incidência no
sexo masculino em relação ao feminino. As principais regiões
anatómicas atingidas são o joelho, capitulum umeral e astrágalo.
Material
masculino com 14 anos de idade com queixas de gonalgia direita com
1 ano de evolução, pós-traumática, com episódios de bloqueio, e
derrame articular.
Métodos
Foi realizada história clínica, exame objectivo e imagiológico: Rx:
osteocondrite dissecante do côndilo femural externo RMN:
Osteocondrite dissecante, com fragmento de 4 x 2,4 x 1,4cm Foi
submetido a artroscopia + mini-artrotomia + fixação com 2 parafusos
reabsorvíveis
Resultados
Às 2 semanas pós-operatório iniciou ROM e reabilitação. Cintigrafia às
10 semanas pós-operatório: “já se evidencia fixação do radiofármaco
no côndilo externo do fémur, sugerindo remodelação/viabilidade
óssea.” Manteve descarga total do membro até as 12 semanas tendo
iniciado carga parcial progressiva. Aos 6 meses pós-op realizava
actividades de vida normal, evitando desportos de contacto. RMN aos
10 meses pós-op: Apenas de referir muito ligeiro aplanamento da
normal superfície de carga óssea do côndilo femoral. A cartilagem de
revestimento apesar de evidenciar discretas alterações de sinal não
apresenta alterações da sua regularidade, não se identificando
fragmentação ou outros achados significativos. 15 meses pós-op, faz
vida normal, sem queixas.
Discussão
O tratamento da Osteocondrite dissecante pode ser: Conservador Jovens com cartilagens de crescimento abertas nos estadios I ou II:
consistindo em descarga c/ protecção, desporto c/ moderação, uso de
ortoteses. Cirúrgico - Insucesso com o tratamento conservador, lesão
instável ou avulsa: Perfurações subcondrais, Fixação in situ, Remoção
de
corpos
livres
seguido
de
microfracturas,
Autoenxerto
osteoarticular, Aloenxerto osteoarticular, Implante de condrócitos
autólogos.
Conclusão
É importante um bom estadiamento da lesão, que permita optar pelo
tratamento mais adequado. A fixação in situ permitiu um bom
resultado clinico final.
143
Autor / Co-autores
Hospital
Título
Poster
Luís Miragaia; André Costa; Ricardo Mendes; José Marinhas; António
Almada; Mafalda Santos
CHVNG
Quisto unicameral do calcâneo
144
Introdução
Os quistos ósseos unicamerais são lesões da infância. 85% ocorrem
das duas primeiras décadas de vida, com o dobro da incidência no
sexo masculino. Na maioria das vezes são assintomáticos, sendo
descobertos como achado acidental ou após uma fractura patológica.
Material
masculino com 9 anos de idade, com achado acidental de um quisto
ósseo unicameral volumoso do calcâneo, submetido a tratamento
cirúrgico profiláctico.
Métodos
Foi realizada história clínica, exame objectivo e imagiológico: Rx quisto ósseo do calcâneo RMN: Quisto ósseo simples no corpo do
calcâneo, no plano sagital com cerca de 20mm de diâmetro, no plano
transversal ocupando toda a largura do calcâneo e medindo cerca de
25mm de diâmetro. Foi efectuada curetagem da lesão e colocação de
enxerto ósseo autólogo. Imobilização gessada.
Resultados
Manteve imobilização gessada até às 8 semanas, tendo então iniciado
fisioterapia. Ás 12 semanas apresenta recuperação funcional total,
radiologicamente com sinais de boa integração do enxerto.
Discussão
Este tipo de lesões são mais activas durante a fase de crescimento
esquelético, muitas vezes curando após a maturidade. Na maior parte
das vezes são assintomáticos, a menos que ocorra uma fractura
patológica. O tratamento percutâneo está contraindicado em lesões
de grandes dimensões e em idades inferiores a 10 anos.
Conclusão
Em dois terços dos pacientes a apresentação inicial é uma fractura.
Lesões de maiores dimensões, sintomáticas, ou localizadas aos
membros inferiores devem ser submetidas a tratamento cirúrgico
profiláctico, prevenindo assim uma fractura patológica.
145
Autor / Co-autores
Hospital
Título
Resumo
Poster
Enfª Graça Castro; Enfº Vitor Gomes
Hospital Pedro Hispano – ULS Matosinhos
A Enfermagem na Consulta de Ortopedia Infantil
Este poster pretende dar a conhecer o funcionamento geral da
consulta de Ortopedia Infantil, identificar qual o perfil adequado dos
enfermeiros a esta consulta e evidenciar as principais funções da
equipa de enfermagem.
Material
Impressão em Papel
Métodos
Metodologia Descritiva
Resultados
Não aplicável
Discussão
Não aplicável
Conclusão
Não aplicável
146
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Andreia Ferreira, Ricardo Mendes, André Sarmento, Mafalda Santos
Título
Diagnóstico de Osteogenesis Imperfecta após fratura da
coluna lombar – caso clínico
Introdução
A Osteogenesis Imperfecta (OI) é uma desordem hereditária do tecido
conjuntivo caracterizada por fragilidade óssea e osteopenia,
resultante de mutações nos genes que codificam as cadeias de
colágeno tipo I, de tal forma que fraturas e deformidades ósseas
ocorrem com trauma minor.
Uma classificação de 5 tipos de OI baseada em critérios clínicos,
genéticos e radiográficos, foi desenvolvida por Sillence et al. Embora
universalmente usada, muitos doentes não se incluem nesta
classificação, pelo que foram propostos 7 tipos diferentes de OI.
Material
Apresenta-se o caso de uma criança de 9 anos, que após queda de
altura (1,5 metros) sofreu uma fratura de compressão da plataforma
superior da 1ª vértebra lombar, com perda de altura vertebral
superior a 50% e sem lesão medular. Ao exame físico apresentava
escleróticas azuladas.
Sem antecedentes patológicos ou familiares relevantes, embora
estejam documentados vários traumatismos dos membros, com
descrição de uma fratura da diáfise do 4º metacarpo.
Métodos
Procedeu-se ao tratamento cirúrgico da fratura, realizando-se
artrodese de D12 a L2, com parafusos pediculares e barras. O pósoperatório imediato decorreu sem intercorrências, tendo iniciado
treino de marcha com ortótese toraco-lombar ao terceiro dia pósoperatório. Durante o internamento realizou estudo analítico e
densitometria óssea, diagnosticando-se Osteogenesis Imperfecta tipo
IV.
Resultados
Neste momento deambula sem qualquer ortótese e pratica atividade
física, sem défices na mobilidade toraco-lombar e sem queixas
álgicas, sendo acompanhado em consulta externa de Pediatria e
medicado com pamidronato.
Discussão
A Osteogenesis Imperfecta tipo IV é caracterizada por início pós-natal
de fraturas, deformidade óssea leve, moderada ou ausente e perda
auditiva precoce, características que se encontram em conformidade
com o caso clínico apresentado.
As fraturas mais comuns afectam principalmente os ossos longos do
membro inferior, nomeadamente o fémur.
As fraturas vertebrais são também frequentes na OI e podem causar
deformidade e cifose, tornando-se a longo prazo uma causa de dor
147
crónica. A literatura é limitada relativamente ao tratamento cirúrgico
de fraturas da coluna lombar em doentes OI, fazendo referência à
instrumentação vertebral por via posterior para prevenção da cifose.
No entanto, há uma elevada taxa de complicações intra-operatórias,
já que a fixação é limitada devido à má qualidade óssea e há um
maior risco de hemorragia, situações também observadas com o caso
clínico apresentado.
Conclusão
Nos doentes com OI que sofrem uma fratura ou são submetidos a
intervenção cirúrgica, a imobilização prolongada deve ser evitada e a
reabilitação iniciada precocemente de forma a recuperar a autonomia
prévia o mais rápido possível, para prevenir o agravamento da
osteopenia e novas fraturas.
148
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Hugo Constantino; Susana Ramos; Catarina
Campagnol; Cassiano Neves; Delfin Tavares
Gouveia;
João
L
D. Estefania
Título
Osteomielite por Staphylococcus Aureus Meticilino-Resistente,
LPV positivo, adquirido na comunidade – Caso clínico
Introdução
A osteomielite é uma infecção bacteriana invasiva muito comum nas
crianças, com potencial para mau prognóstico no sistema músculoesquelético.
O Staphylococcus aureus (SA) é o agente etiológico habitual e
estirpes SA resistentes à meticilina (SAMR) tem sido descrita com
maior frequência.
A Leucocidina Panton-Valentine (LPV), é um factor de virulência que
está associada a infecções de maior morbilidade, sobretudo cutâneas
e músculo-esqueléticas. Com este caso clínico, os autores pretendem
realçar a importância de um diagnóstico exaustivo e da necessidade
de um tratamento antibiótico dirigido e prolongado.
Material
Consulta do processo clínico e avaliação clínica, analítica e
imagiológica da doente.
Métodos
Trata-se de uma criança de 2 anos enviada de outro hospital, sem
diagnóstico, com história de dor, calor e tumefacção da perna direita
(1/3 proximal) com 2 meses de evolução. A RMN revela “osteomielite
da metáfise da tíbia direita”.
A doente foi operada, tendo sido realizada drenagem da tíbia através
de uma calha criada na zona metafisária, com saída de pus. Fez
antibioterapia dirigida por TSA durante 3 semanas e teve alta com
antibiótico oral para SAMR isolado.
Foi reinternada aos 2 meses pós-operatório por reaparecimento de
sinais inflamatórios. Nova RMN com “vários abcessos com
envolvimento da epífise proximal da tíbia”, pelo que foi reoperada,
não se tendo visualizado material purulento.
Fez antibioterapia dupla durante 6 semanas e mantém oral.
Não consulta de seguimento, veio o resultado de SA MRSA LPV
positivo.
Actualmente, a doente está assintomática, mas mantém antibiótico
oral.
Discussão e
Conclusão
Descrevemos um caso de Piomiosite por SAMR, LPV negativo (2007)
A emergência de infecções invasivas por SAMR adquiridos na
comunidade tem vindo a aumentar, sobretudo nos
A maioria associados à produção de LPV.
A detecção destes casos de osteomielite é preocupante e merece
vigilância.
149
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Tarquini, Oliana; Branco, Ricardo; Mariano, Cura.
Título
Luxação tíbio-társica associada a fractura tipo B de Weber,
durante pratica desportiva. Caso Clínico
Introdução
As lesões das fises distais da tíbia e peroneo representam 30% de
todas as fracturas fisarias. Até 58% destas fracturas acontecem
durante a prática de actividades desportivas, representando até 40%
das lesões dos desportistas esqueleticamente imaturos.
Material
Os autores apresentam o caso clínico de um jovem do sexo masculino
de 14 anos, que deu entrada no serviço de urgência, por traumatismo
em supinação e rotação externa, do tornozelo direito, durante jogo de
basket. Apresentava deformidade evidente do pé. Sem lesões
cutâneas ou vasculo-nervosas. Avaliação radiológica revelou fracturaluxação tipo B na classificação de Weber, existindo fractura
transversal do perónio a nível da fise e fractura vertical do maléolo
interno. Foi realizada redução da luxação no serviço de urgência e
submetido a tratamento cirúrgico, no próprio dia, com redução aberta
e fixação com dois parafusos no maléolo interno, um parafuso no
maléolo externo e reconstrução da articulação tíbio-peroneal anterior.
Colocado imobilização gessada.
Métodos
Registos de
bibliográfica
Resultados
Às três semanas do pós-operatório retirou imobilização gessada e
iniciou recuperação da massa muscular, permitido carga parcial de 30
kg, com aumento progressivo após seis semanas pós-operatório. Aos
três meses do pós-operatório apresenta mobilidades optimizadas,
indolores e reiniciou actividade desportiva.
Discussão
As
lesões
do
tornozelo
são
frequentes
em
desportistas
esqueleticamente imaturos, ocorrendo diversos tipos de lesões que
comprometem a integridade da mortalha. O mecanismo de lesão mais
frequente é por supinação e rotação externa, deixando a articulação
tíbio-tarisca numa posição mais vulnerável para o mecanismo de
fractura-luxação.
A primeira abordagem para o tratamento das fracturas – luxações, é
a redução do astrágalo, minimizando o comprometimento da
vascularização cutânea. O tratamento definitivo baseia-se na redução
cirúrgica e fixação interna, permitindo uma mobilização e carga da
articulação e retoma precoce da actividade desportiva.
Conclusão
O tratamento correcto das fracturas do tornozelo depende da
localização da fractura, o grau de deslocamento e a idade. O
tratamento cirúrgico com redução aberta e fixação interna, está
indicado nas lesões fisarias ou articular com deslocamento
importante, permitindo a mobilidade e carga precoce da articulação.
O fracasso de uma boa redução anatómica pode originar uma
consulta,
imagens
e
registos
cirúrgicos.
Pesquisa
150
incongruência articular com quadro de artrite pos-traumática,
normalmente sintomática cinco anos após maturação óssea.
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Diogo Ferraz, Luís Miragaia, Norberto Silva, André Sarmento, Rui
Rocha
Hospital de Gaia / Espinho
Título
Fractura /avulsão
adolescente
da
tuberosidade
anterior
da
tíbia
no
Introdução
A maioria dos arrancamentos do tuberosidade anterior da tíbia ocorre
em adolescentes no decorrer da prática desportiva.
Existem dois mecanismos subjacentes a esta patologia:
- contracção vigorosa do quadricípede crural perante uma Tíbia
estática, como ocorre no mecanismo do salto
- fexão brusca passiva do joelho quando existe contracção mantida do
quadricípede crural
Em adolescentes com elevada capacidade atlética a força do músculo
quadricípede supera a capacidade combinada da fise do tubérculo
tibial juntamente com o pericôndrio e o periósseo adjacente.
Material
Descreve – se um adolescente sexo masculino, 16 anos que na
prática de actividade física, movimento de salto, provocou um
arrancamento da tuberusidade da tíbia.
Métodos
Após o traumatismo inicial desenvolveu-se um edema moderado ao
nível região proximal da face anterior da tíbia.
Apesar disso era possível palpar-se uma procidência óssea, a qual na
exploração profunda, fazia proeminência na pele sobreposta. Existia
um flexo ligeiro mantido do joelho.
A radiologia inicial demonstrou uma avulsão tipo II do Tubérculo
tibial.
A possibilidade de interposição de periósteo no leito da tuberosiade a
condicionar a redução levou a optar pelo tratamento cirúrgico aberto
e fixação interna com parafusos canulados.
Resultados
Após tratamento em fisioterapia, aos 3 meses pós-operatório, o
doente recuperou a função do joelho com mobilidades completas e
indolores, reiniciando toda a actividade que anteriormente realizava
sem limitações. Teve alta da consulta aos 6 meses sem
intercorrências.
Discussão
A maioria das avulsões da tuberosidade anterior da tíbia ocorrem em
adolescentes do sexo masculino no decorrer da prática desportiva.
Classificam – se em 5 estadios:
Tipo I – lesão da fise ao nível da apófise tubérculo tibial
Tipo II – extensão da lesão à fise tibial proximal
Tipo III – propagação da lesão até tibia proximal atingindo a
articulação do joelho
Tipo IV – lesão inicia-se na fise apófise do tubérculo tibial e propaga–
se posteriormente através da fise tibial proximal
Tipo V – Avulsão da área periosteal do tendão patelar
No doente apresentado verificou–se um arrancamento Tipo II com
destacamento do tubérculo tibial até região anterior da fise tibial
151
proximal.
Optou-se pela redução aberta com libertação dos tecidos moles
interpostos no leito ósseo e ostessíntese com 2 parafusos canulados
compressivos.
Conclusão
A redução aberta e a osteossíntese compressiva na fractura / avulsão
da tuberosidade anterior da tíbia é eficaz na restituição das
mobilidades normais da articulação do joelho.
152
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Spranger, A., Martins, A., Correia de Jesus, M., Valente, P., Lopes, G.,
Monteiro, J
Hospital de Santa Maria
Título
Sinovite crónica pós-sepsis
vilonodular? – Caso clínico
como
causa
de
sinovite
Introdução
A sépsis meningocóccica constitui ainda uma patologia grave,
associada a importante mortalidade e morbilidade. A sinovite
vilonodular pigmentada (SVNP), por seu lado, é uma doença
proliferativa da sinovial que atinge as grandes articulações
(particularmente o joelho), podendo assumir um comportamento
localmente agressivo com múltiplas recorrências e incapacidade
funcional. Desconhecemos, até à data, relatos que sugiram uma
relação etiológica entre sinovite vilonodular pigmentada e sinovite
crónica pós sépsis.
Material
Lactente de 9 meses de idade, caucasiano, género masculino,
internado por quadro de sépsis.
Métodos
Análise de processo clínico e imagiológico
Resultados
Criança de 9 meses internada em 03/1999 por quadro de febre,
prostação e petéquias (sem meningite associada). Exames
bacteriológicos sem isolamento de agente - diagnóstico clínico de
sépsis meningocóccica. 6º dia de internamento inicia quadro de
queixas álgicas à mobilização dos membros inferiores. Exame
ecográfico revela derrame articular bilateral da anca e joelho, com
boa evolução clínica e analítica, admitindo-se sinovite reacional. Nos
anos seguintes assiste-se a progressiva deformidade em varo e flexo
do joelho D, diagnosticando-se barra óssea distal do fémur, tendo
sido efectuada resseção cirúrgica desta ponte óssea e osteotomia
para correção da deformidade (fixada com fios K) em 09/2005 (7
anos). No ano seguinte assiste-se a múltiplos episódios de sinovite do
joelho D, com cintigrafia óssea a demonstrar hiperfixação óssea ao
nível da fise distal do fémur. Foi realizada exploração cirúrgica em
2006, por suspeita de foco de osteomielite distal do fémur, sendo o
exame bacteriológico negativo e anatomo-patológico a revelar
inflamação. Em 09/2008, por recidiva da deformidade do joelho D, foi
submetido a nova cirurgia, com osteotomia distal do fémur direito
(fixada com placa). Em 06/2009, por dismetria negativa à direita (14
mm), foi realizada epifisiodese transitória da fise distal do fémur E.
Mantém múltiplos episódios de sinovite do joelho D. Analiticamente
alterações perfil reumatológico; sem agente isolado. Considerado o
diagnóstico diferencial entre reação inflamatória ao material de
osteossíntese ou osteomielite indolente, foi realizada, em Abril 2011
153
(12 anos), cirurgia para remoção do material de osteossíntese e
biópsia, que acabou por revelar sinovite vilonodular pigmentada.
Discussão
Este caso aponta para um possível relação etiológica entre sinovite
crónica pós-sépsis e SVNP. Fica também patente a dificuldade no
diagnóstico desta patologia, com apresentação clínica inespecífica e
de diagnóstico diferencial com outras entidades mais frequentes em
idade pediátrica.
Conclusão
Provável relação causal entre sinovite crónica pós-sépsis e SVNP
154
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Tavares, Luís; Aguiar, Thiago; Amaral, Pedro; Raposo, João Pedro;
Paz Ferreira, Virgilio; Carneiro, Fernando
Título
Pandiafisite do úmero direito como complicação de infecção de
partes moles
Introdução
A osteomielite é uma infecção bacteriana óssea que pode ocorrer por
via hematogénea, por inoculação directa ou por invasão local
contígua, podendo ser classificada como aguda, subaguda ou crónica.
O seu agente mais frequente é o Staphylococccis aureus, identificado
em 90% dos casos e com prevalência semelhante em todas as idades
pediátricas. Cerca de 2/3 dos casos ocorre a nível dos ossos longos,
representando o úmero 12% destes.
A virulência do microorganismo envolvido, o atraso no diagnóstico, o
tratamento e/ou antibioterapia inadequada, podem levar a
complicações sistémicas e locais graves, que podem evoluir para a
cronicidade da infecção.
Material, Métodos,
Resultados
Caso Clinico - ♂; 11anos
Traumatismo do ombro direito a 16/4/2008, com suspeita de fractura
subcapital do úmero, realizou-se imobilização Gerdy e reavaliação em
Consulta Externa aos 15dias.
A 28/4/2008 recorre ao serviço de Urgência por abcesso do ombro
direito, com extensão para o braço e região peitoral homolateral, em
supuração espontânea. Fez-se drenagem e desbridamento de
abcesso, com circuito de lavagem associado.
Ao 5ºdia pós-operatório, dor à mobilização da anca esquerda com
alterações analíticas e imagiológicas (Rx e Ecografia articular)
sugestivas de Artrite séptica da Anca esquerda, tendo-se realizado
drenagem e desbridamento cirúrgico da anca, com circuito de
lavagem.
Ao 27ºdia pós-operatório, quadro de dor e limitação à mobilização do
cotovelo direito e sinais inflamatórios exuberantes. Por suspeita de
artrite séptica do cotovelo foi efectuada drenagem e desbridamento
cirúrgico do cotovelo.
As hemoculturas e urocultura foram negativas, os exames
microbiológicos de exsudados foram positivos para Staphylococcus
aureus (resistente à penicilina), medicou-se com antibioterapia
dirigida. Por melhoria clínica e analítica, teve alta a 3/6/2008.
No
pós-internamento
imediato
manteve
manteve
imagens
radiológicas exuberantes do processo de osteite em toda a diáfise a
que se associou fratura do 1/3 superior do úmero e que evoluiu para
pseudartrose atrofica.
Em Fevereiro de 2010 foi submetido a Desbridamento de foco de
pseudoartrose
com
permeabilização
do
canal
medular;
Encavilhamento retrogrado com 2 fios TEN nº25; Osteotaxis com
155
fixador externo da mão e Enxerto autólogo esponjoso de ilíaco. Pósoperatório com consolidação de foco de fractura, e recuperação da
mobilidade do ombro e do cotovelo direito.
Novamente intervencionado a 13/10/2010 e a 5/7/2011 por
existência de sequestro ósseo ao nível do 1/3 distal do úmero direito,
com fistulização para a face interna, sendo submetido a
Desbridamento cirúrgico com exérese de sequestros e fistulectomias.
Discussão e
Conclusão
As Osteomielites como consequência de lesões de tecidos moles
começam a ser mais raras actualmente, devido à intervenção
atempada no seu tratamento.
No caso clínico apresentado, a extensão das lesões e o atraso no
início do tratamento, proporcionaram o desenvolvimento de
complicações locais e sistémicas.
Os sinais clínicos mais representativos de osteomielite são febre e dor
localizada (membro/articulação), associada a limitação funcional do
mesmo.
Perante a suspeita clínica de Ostemielite deve realizar-se avaliação
laboratorial (Hemograma; Bioquímica (PCR; VS); Hemocultura;
Urocultura; Microbiologia de exsudado; Biópsia óssea) e imagiológica
(Rx; Cintigrafia óssea; TAC/RMN), para confirmação diagnóstica e
etiológica.
O tratamento da Osteomielite exige antibioterapia dirigida com
eventual desbridamento/drenagem cirúrgica associada.
A ocorrência de complicações, nomeadamente evolução para a
cronicidade leva a estratégias terapêuticas que para além da
antibioterapia podem incluir sucessivas intervenções cirúrgicas.
156
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Tavares, Luís; Aguiar, Thiago; Amaral, Pedro; Raposo, João Pedro;
Paz Ferreira, Soares, Luís; Carneiro, Fernando
Título
Osteomielite do 2ºmetatarso do pé esquerdo após ferida
perfurante plantar
Introdução
Osteomielite pode ser classificada como aguda, subaguda e crónica.A
infecção bacteriana óssea aguda pode ocorrer por disseminação
hematogénea (bacteriémia), inoculação directa ou invasão local
contígua de foco de infecção.
Osteomielite envolvendo o pé é pouco frequente, e está sobretudo
associada a ferida pós- traumática (2% de todos os casos de
traumatismos do pé com ferida), sendo a Pseudomonas aeruginosa é
o agente patogénico mais comum nestes casos.
Material, Métodos,
Resultados
Caso Clinico - ♂; 15anos
Traumatismo do 2ºdedo do pé esquerdo, com ferida perfurante
punctiforme plantar a 8/7/2011. Sem sinais inflamatórios exuberantes
e radiologicamente sem sinais de fractura ou presença de corpo
estranho. Fez-se desinfecção de ferida com Betadine® e medicou-se
com Antibiótico e Anti-inflamatório. Após 20 dias volta à urgência com
agravamento dos sinais inflamatórios e dificuldade na marcha, o Rx
revelou alterações líticas na extremidade distal do 2ºmetatarso do pé
esquerdo.
Realizou RMN do pé esquerdo, em regime de ambulatório, que
mostrou a existência de processo inflamatório ósseo e dos tecidos
moles.
Internado na Ortopedia a 30/8/2011, e submetido a:
- Desbridamento cirúrgico com excisão de fibrose e curetagem de
extremidade distal de 2ºmetatarso, associada a furagens da superfície
articular do 2º metatarso e 1ªfalange do 2ºdedo + Circuito de
lavagem
- Excisão de trajecto fistuloso plantar
Discussão e
Conclusão
Osteomielite pós-traumática é uma forma de osteomielite de
inoculação directa normalmente associada a fracturas expostas,
cirurgia/procedimentos invasivos, queimaduras, picadas ou feridas.
O diagnóstico é difícil por se tratar de uma situação pouco frequente e
com progressão clínica insidiosa, devendo supeitar-se do mesmo em
doentes que apresentem história de traumatismo do pé associado a
sinais inflamatórios, com agravamento progressivo e resistente à
antibioterapia e analgesia.
Deve realizar-se avaliação analítica e imagiológica, inicialmente com
Rx, para despiste de alterações líticas e escleróticas ou presença de
157
corpo estranho, e posteriormente RMN/ TC para melhor estudo das
alterações evidenciadas.
O tratamento consiste em desbridamento cirúrgico com curetagem da
lesão, associada a circuito de lavagem e antibioterapia apropriada.
158
Autor / Co-autores
Hospital
Poster
Diogo Ferraz; Luís Miragaia; Norberto Silva; André Sarmento; Guido
Duarte
Centro Hospitalar Gaia / Espinho
Título
Recidiva pós correcção cirúrgica de luxação iterativa da
tacícula radial na criança, a propósito de um caso clínico
Introdução
A luxação reiterada, pós traumática, da tacícula radial na criança é
uma patologia rara e pouco documentada. Tem principal incidência
nas crianças cuja idade se situa na proximidade dos 7 anos, sendo a
direcção anterior a mais comum. Faz diagnóstico diferêncial com
fractura tipo I Monteggia equivalente onde existe deformidade
plástica do úmero próximal e a luxação congénita tacícula radial.
Material
Sexo masculino, 7 anos, taumatismo indirecto do membro superior
dominante com pronação do antebraço e extensão cotovelo
Métodos
Após o traumatismo inicial, no Rx efectuado não existia evidência de
lesão osteo-articular. A mobilidade passiva era livre em todas as
direcções. Apesar disso a sintomatologia justificou a imobilização com
uma tala gessada antálgica por um período de 3 semanas. Findo o
qual foi revisto na consulta externa com controlo radiológico sem
gesso, o qual evidenciou uma luxação anterior da tacícula radial
irredutível. Optou-se pelo tratamento cirúrgico aberto, via anterior,
para redução da luxação e reparação do ligamento anular
Resultados
Após tratamento em fisioterapia, aos 3 meses, o doente recuperou a
função total do cotovelo com mobilidades completas e indolores,
reiniciando toda a actividade que anteriormente realizava sem
limitações. A reavaliação após recuo 2 anos evidênciou uma recidiva
da patologia inicial
Discussão
A Luxação traumática isolada da tacícula radial na criança tem sido
sub diagnosticada por semelhança com a fractura de Monteggia tipo I
equivalente. A ausência de fractura concomitante do cúbito, neste
último caso, é devida à plasticidade ossea na criança. O método
indicado de diagnósticar essa deformidade plástica é através da Linha
de Mubarack – deformidade cortex posterior cúbito. No caso clínico
apresentado não foi observado nos controlos imagiológicos realizados
imagens de curvatura no cortex posterior do cúbito ou imagens de
reacção periosteal. Admite – se que a fragilidade do ligamento anular
predispõe à sua ruptura com consequente luxação da tacícula radial
Conclusão
A redução aberta e a reconstrução do ligamento anular na luxação
anterior iterativa pós-traumática da tacícula radial é eficaz na
restituição das mobilidades normais da articulação do cotovelo. Em
casos de recidiva verifica-se apenas uma diminuta instabilidade.
159

PROGRAMA - Unidade Local de Saúde de Matosinhos

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