capítulo 18: sistema reproductor femenino

capítulo 18: sistema reproductor femenino

CAP 18: APARATO GENITAL FEMENINO
APARATO GENITAL FEMENINO
Prof. Magno Tulio Ramírez Saldaña
18
El aparato genital femenino se encuentra formado por los órganos sexuales internos:
los ovarios, trompas uterinas, útero y vagina (fig.18.1), y estructuras externas, que
incluyen el monte de venus, labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo, hímen,
orificio uretral y glándulas bulbouretrales (Fig. 18.2)
Figura 18.1 Genitales internos: cuerpo y cuello del Utero, Trompas y Ovarios Fotografía
de una pieza operatoria post Histerectomía Abdominal. M. Tulio Ramírez Saldaña.
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Figura 18.2 Genitales externos: Monte de Venus, labios mayores y menores, Clítoris e
Himen. M. Tulio Ramírez Saldaña.
Hacia la tercera semana posfecundación se desarrolla el mesodermo intermedio, que
formará los gononefrótomos. Durante la 4ª semana, los gononefrótomos se sitúan
cerca de la pared dorsal de la cavidad peritoneal, a ambos lados del mesenterio,
desplazan el epitelio celómico y forman las crestas urogenitales. Las crestas genitales,
que son esbozos de los ovarios o testículos, se encuentran recubiertas por el epitelio
celómico. El desarrollo de las crestas obedece a la acción de un grupo de genes como
WT1, SF1, DAX1, Lim1, EMX2, LHX9, situados en cromosomas autonómicos. Hacia la
5ª o 6ª semana migran hacia las crestas genitales las células germinales primordiales o
gonocitos, que provienen del endodermo del saco vitelino. Las células germinales se
entremezclan con las del epitelio celómico y comienzan a proliferar activamente hasta
formar cordones epiteliales que invaden el mesodermo, llamados cordones sexuales
primitivos.
“La llegada de las células germinativas a la gónada indiferenciada durante la quinta
semana de desarrollo favorece su desarrollo y diferenciación. Por tanto, en su
ausencia, desaparece el efecto inductor sobre las gónadas y se produce agenesia
gonadal.
Por otra parte, la determinación del sexo gonadal ocurre en las semanas 6 a 9. La
importancia del cromosoma Y en el desarrollo testicular fue establecida durante la
década de 1950”.
“Mediante el análisis de las alteraciones estructurales del
cromosoma Y fue posible, en la década de 1980, identificar al gen responsable de la
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diferenciación testicular. Fue así como se postuló que correspondía al gen ZFY (Zinc
Finger Chromosome Y), codificante de una proteína reguladora de transcripción y
localizado en el brazo corto del cromosoma Y”.
El proceso de diferenciación sexual se inicia en la 7ma. semana. Es el llamado período
indiferenciado, donde el aparato genital femenino y masculino poseen características
semejantes.
Al final de la sexta semana los ovarios se desarrollan a partir de la corteza primitiva
del esbozo gonadal, la membrana basal que recubre a los cordones sexuales
primordiales está más desarrollada que en la gónada indiferente pero menos que en el
testículo. Los cordones sexuales primitivos se atrofian y desaparecen. Las células
corticales vuelven a proliferar y desarrollan los cordones sexuales secundarios, que se
subdividen en los folículos primordiales, constituidos por una oogonia cubierta por
células foliculares planas de origen celómico. El mesodermo da origen a las células
tecales y al tejido intersticial.
Las oogonias proliferan e inician su primera división entre el tercer y octavo mes de
vida intrauterina, formando los oocitos primarios.
La ausencia de SRY y la doble dosis de los genes del cromosoma X aseguran el
desarrollo y la permanencia de los ovarios. El desarrollo ovárico es más tardío que el
testicular. El epitelio celómico del embrión femenino, sometido a la actividad de los
genes WNT4, DAX1 y FOXL2 da origen a las células de la granulosa. Esto hace no
sólo que la gónada aumente su tamaño, sino también que las oogonias sufran mitosis
de forma acelerada. Entre las semanas 11 y 12, las oogonias se diferencian en oocitos
primarios y se rodean de células granulosas, para formar así los folículos primordiales
que se observan en el ovario aproximadamente durante la semana 14 y adquiere un
máximo grado de desarrollo entre las semanas 20 y 25. En este momento, ya es
posible reconocer claramente los rasgos morfológicos del ovario, lo mismo que
algunos folículos primarios, formados a partir de los folículos primordiales.
Hacia la semana 12 de la gestación, tanto genitales internos como externos han
concluido su proceso de diferenciación y forman en conjunto lo que se denomina
“sexo genital”. En la diferenciación de los genitales internos toman parte, tanto los
conductos mesonéfricos o de Wolff, como los paramesonéfricos o de Müller. Ambos
tipos de conductos requieren de la estimulación de las hormonas gonadales para su
diferenciación.
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Cuando hay desarrollo testicular, las células de Leydig inician la producción de
testosterona hacia la semana 9, bajo la influencia de la gonadotropina coriónica. Por
su parte, las células de Sertoli comienzan a secretar la hormona antimülleriana. La
secreción paracrina de testosterona actúa sobre los conductos de Wolff, de modo que
estos dan origen a los conductillos eferentes, al epidídimo, al conducto deferente y a
las vesículas seminales. La regresión de los conductos de Müller, provocada a su vez
por la hormona antimülleriana, deja como remanentes al utrículo prostático y al
apéndice del testículo.
En la mujer, la ausencia de testosterona determina la regresión de los conductos
mesonéfricos o de Wolff. En este caso, las estructuras remanentes son el paraóforo y
el epoóforo. Debido a la ausencia de la hormona antimülleriana se desarrollan los
conductos de Müller. Estos crecen en dirección caudal y se fusionan en la línea media
para dar origen a las trompas de Falopio, al útero y a la parte superior de la vagina.
Los genitales externos se originan a partir de un esbozo común, de acuerdo con la
disponibilidad de dihidrotestosterona. Cuando hay tejido testicular, la testosterona
secretada es transformada en dihidrotestosterona, gracias a la acción de la enzima 5 a
reductasa. Como resultado de su acción hay crecimiento del tubérculo genital y
fusión de los pliegues del seno urogenital para dar origen al pene y a la uretra
peneana. Los pliegues labioescrotales migran hacia la línea media donde se fusionan
para formar el escroto. Debido a la ausencia de dihidrotestosterona en la mujer, los
pliegues del seno urogenital quedan abiertos, de modo que se forman los labios
menores. Los labios mayores a su vez derivan de los pliegues labioescrotales, mientras
que el clítoris aparece a consecuencia del pobre crecimiento del tubérculo genital.
El conducto de Muller aparece en la 5ª semana, se generan por invaginación del
epitelio celómico. Los tubos se cierran en la parte caudal, se fusionan y forman el
esbozo del útero, los tramos no unificados forman la trompa uterina. La parte
unificada sigue creciendo en dirección longitudinal, hasta que su extremo, que
permanece cerrado, choca contra la pared dorsal de seno urogenital, formando el
tubérculo de Muller.
La vagina se desarrolla entre la unión de los conductos paramesonéfricos y el seno
urogenital, por la aparición de los bulbos senovaginales que proliferan activamente y
se convierten en una estructura impar, llamada placa vaginal, ubicada entre el
extremo caudal del útero y la porción pélvica del seno urogenital. Su luz se forma
por un proceso de descamación de las células centrales de la placa, de no ocurrir
tenemos la agenesia Vaginal.
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El cuello uterino se forma en el extremo ciego de los conductos de Muller unificados.
La comunicación de la vagina con el vestíbulo es más tardía, alrededor del quinto
mes, por un remanente endodérmico, que degenera parcialmente, persistiendo sus
restos, el himen, de no ser así tenemos el himen imperforado (Fig. 18.3).
Los genitales externos se forman a los lados de la membrana urogenital. Se observan
los pliegues uretrales, los pliegues genitales que se convierten en los labios mayores y
el tubérculo genital que se transforma en el clítoris.
La diferenciación sexual en un embrión XX es más tardía. En el embrión XY el
cromosoma Y estimula la formación de la sustancia inhibidora de Muller.
Figura 18.3 Himen imperforado. Tomado de Osvaldo Novaira
OVARIOS
Son órganos ligeramente aplanados, miden de 2.5 a 5 cm de longitud, 1.5 a 3 cm de
ancho y 0.6 a 1.5 cm de grosor. Suelen situarse en la parte alta de la pelvis sobre una
leve depresión de su pared lateral, el sitio donde divergen los vasos iliacos internos y
externos, la fosa ovárica de Waldeyer. Se encuentran unidos al ligamento ancho por
el mesovario, al útero mediante el ligamento uteroovárico, cubierto por peritoneo y
constituido por músculo y fibras de tejido conectivo. Suspendidos del polo superior o
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tubario por el ligamento infundibulopélvico hasta la pared pélvica, por donde
transcurren los vasos y nérvios ováricos. Presentan: una corteza gruesa donde se
hallan los folículos en diferentes fases de desarrollo y la médula que está formada por
un tejido conjuntivo laxo, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios (Fig. 18.5).
Figura 18.4 Ovario suspendido por peritoneo y sus ligamentos.
Saldaña.
M. Tulio Ramírez
En las mujeres jóvenes la cara externa es lisa, de superficie blanca mate a través de la
cual brillan varios folículos claros y pequeños. Con la edad se tornan más corrugados
pudiendo llegar a estar muy arrugada.
El ovario consta de una corteza y médula. (Fig. 18.5). En la corteza se localizan los
oocitos y los folículos primordiales y en desarrollo. Se encuentra constituida por
células del tejido conectivo fusiformes y fibras. Se encuentra cubierto por el epitelio
germinal, capa única de células cuboides. Por debajo del epitelio se encuentra la
túnica albugínea constituido por de tejido conjuntivo denso. La médula es la porción
central constituida por tejido conectivo laxo, que se continúa con el mesovario,
arterias, venas y fibras de músculo liso que se continúan con el ligamento
infundíbulopélvico.
AGENESIA GONADAL VERDADERA
Llamada también disgenesia gonadal pura. Fenotípicamente suelen ser mujeres. Se caracteriza
por la ausencia completa de tejido germinal, tiene gónadas en banda bilaterales, sexo genital
interno y externo femenino y ausencia de otras malformaciones congénitas. Cariotipo: 45 X0,
46/XX ó 46/XY Clínica: no presentan ambigüedad sexual y se diagnostican como adolescentes o
adultos con infantilismo sexual, amenorrea primaria, estatura normal o algo elevada.
Tratamiento: Si son 46 XX deben recibir estrógenos desde la pubertad y si son 46 XY se le
deben extirpar las gónadas para evitar la malignización.
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Figura 18.5 Microfotografía de un corte de ovario donde se aprecianlos componentes de
la corteza y médula. Lab. de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM
FOLÍCULOS OVÁRICOS
Las etapas iniciales de la oogénesis ocurren durante la vida fetal, las divisiones
mitóticas aumentan en forma masiva la cantidad de oogonias, 6 a 8 millones entre el
5to y 7mo mes. Al nacer se encuentran alrededor de 2 millones de oogonias que
permanecen detenidos en su desarrollo en la primera división meiótica. Hacia la
menarquia se encuentran unos 400 mil oocitos, de los cuales menos de 500 son
liberados en el proceso de ovulación. Este proceso de disminución de los oocitos que
se inicia desde el 5to mes de vida fetal, se conoce como atresia folicular, que consiste
en su degeneración y reabsorción. En la menopausia los folículos son difíciles de
encontrar.
Las células germinales son detectados por primera vez en los embriones humanos (24
días post fecundación), están situadas en el endodermo del saco vitelino, cerca de la
cara posterior de la alantoides. Su origen es extraembrionario y extragonadal, estas
células son denonminadas células germinales primordiales o gonocitos. Las células
germinales primordiales o gonocitos y sus células hijas constituyen la denominada
línea germinal. Las células germinales primordiales son identificables con facilidad por
su tamaño, por dar una intensa reacción a la fosfatasa alcalina y por su alto
contenido en glucógeno (PAS +).
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Las oogonias son células grandes (20u), de forma oval, con un núcleo grande y
nucleolos prominentes. Presentan gran cantidad de seudópodos. Suelen estar unidad
por puentes intercelulares. Estos grupos celulares sufren divisiones mitóticas
sincrónicas, lo que hace suponer que todos estos grupos puedan derivar de una sola
célula germinal primordial, constituyendo clones celulares formados por entre 4 y 32
oogonias. Durante esta fase de proliferación y multiplicación, las oogonias van
perdiendo sus características celulares iniciales en cada división mitótica. Al final del
cuarto mes en el ovario fetal se pueden distinguir tres zonas: una superficial donde
existen oogonias en fase de proliferación, con abundante tejido de sostén entre ellas,
lo que le da un aspecto denso; una capa media que contiene oocitos en inicio de la
profase meiotica y abundante tejido de sostén y una capa más profunda de aspecto
similar a la anterior, en el espesor de la médula y cuyo tejido de sostén en más laxo.
El oocito es una célula ovoide, de 50 - 70 u, con cromatina nuclear regularmente
distribuida, con dos o tres nucleolos, con agrupaciones irregulares de poros en la
membrana nuclear y con un citoplasma con mitocondrias agrupadas excéntricamente
cerca del núcleo, con escasa crestas de disposición arqueada, con predominio del
retículo endoplásmico liso sobre el rugoso, escaso desarrollo del aparato de Golgi y la
presencia de un buen número de lisosomas.
Al inicio del quinto mes la capa mas superficial del ovario ya no contiene oogonias,
sino oocitos que han iniciado la foliculogénesis, mientras que las capas profundas ya
contienen abundantes folículos primordiales que se agrupan formando estructuras
ovoides que invaden la médula. En la zona más superficial del ovario, el epitelio ha
aumentado de grosor y se introduce entre los folículos en formación, iniciándose una
lobulación de la superficie del ovario que es más evidente en el séptimo mes, al ir
adquiriendo mayor grosor y presentar numerosos fibroblastos para constituir la
túnica albugínea.
Al final del séptimo mes no se encuentran ningún folículo en formación. Las células
germinales situadas en los cordones medulares se diferencian y alcanzan niveles de
desarrollo similares a los de las capas más profundas de la corteza. Algunos sufren un
proceso de atresia, pero la mayoría desarrolla folículos primordiales. Durante el
rápido crecimiento de la corteza, la médula crece menos y aparece constituida por
una zona con escaso mesénquima, vasos y linfáticos, y su estroma se continúa a través
del mesoovario con el mesosalpinx.
FOLICULOS PRIMORDIALES
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Son abundantes, están compuestos por un oocito primario rodeado por una capa de
células foliculares aplanadas. El oocito primario, detenido en la profase de la meiosis
I, es una célula esférica de 25 u, núcleo vesiculoso grande y excéntrico con un solo
nucleolo llamativo. Pueden observarse cromosomas meióticos, aparato de Golgi bien
desarrollado y numerosas mitocondrias pequeñas. Las células foliculares están unidas
por desmosomas y se encuentran separadas de las células del estroma por una lámina
basal (Fig. 18.6).
Figura 18. 6 Microfotografía de la corteza del ovario donde se aprecian muchos folículos
primordiales. Lab. de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM.
FOLÍCULOS PRIMARIOS
El proceso de transición implica cambios en el oocito, en las células foliculares y en el
estroma. El oocito primario crece hasta 100 a 150 micras, presentan complejos de
Golgi diseminados, RER abundante, abundan los ribosomas libres, las mitocondrias
proliferan y se dispersan por todo el ooplasma. Las células foliculares adoptan una
forma cuboide, pasando a ser el folículo primario unilaminar, cuando proliferan y
forman varias capas se denomina folículo primario multilaminar, y las células
foliculares se conocen como células de la granulosa (Fig. 18.7). Entre el oocito y las
células granulosa aparece una sustancia amorfa, es la zona pelúcida, compuesta por
glucoproteinas secretadas tanto por el oocito como por las células foliculares, puede
alcanzar un grosor de hasta 5 micras y es muy refringente. Las células de la
granulosa se apoyan en una lámina basal gruesa llamada membrana limitante externa,
que la separa de las células del estroma vecino. Las células del estroma se organizan
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alrededor del folículo primario multilaminar y forman: 1. La teca interna, muy
vascularizada, sus células tienen características de células productoras de esteroides,
producen androstenediona que es una hormona sexual masculina que en las células de
la granulosa se convierte en estradiol. 2. La teca externa está compuesta por tejido
conjuntivo fibroso.
SINDROME DE TURNER
En 1938, Turner describió 7 mujeres de 15 a 23 años con infantilismo sexual, cuello alado, cubito
valgo y retardo del desarrollo. La mayoría poseen el cariotipo 45/X0. Histología: presenta
disgenesia ovarica con hipogonadismo o incluso agenesia gonadal. Las estrías gonadales son en
esencia tejido fibroso, no se distingue estroma del ovario normal. En mujeres que alcanzan la
edad de la pubertad normal, se puede demostrar la presencia de células hiliares.
Ex. Clínico: el paciente denominado “medio mujer”, fenotípicamente son mujeres, la talla es
corta, la implantación del cabello en la nuca es baja, y se aprecia “cuello de esfinge”. Las mamas
alcanzan muy poco desarrollo y son pequeñas, lo que, junto con el escaso desarrollo del vello
pubiano, confiere un aspecto denominado “infantilismo sexual”, que además se une
funcionalmente a una amenorrea primaria e infertilidad. La vulva, útero, vagina y trompas son
infantiles . Pueden encontrarse en ocasiones otras malformaciones. Laboratorio: mayor
producción de gonadotropinas. Tratamiento: con estrógenos.
Células foliculares cúbicas
Células de la Granulosa
Zona Pelúcida
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1
Figura 18. 7 Microfotografía de folículos primordiales unilaminares (1) y folículo primario
multilaminar (2). Lab. de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM Folículos Secundarios
(Antrales).
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Cuando el folículo alcanza un diámetro de 200 micras y tiene de 6 a 12 capas de
células aparecen unos espacios irregulares llenos de líquido, llamado líquido folicular,
que aumentan en cantidad con el crecimiento folicular para formar una cavidad
única, llamada antro (Fig.18.8). La proliferación sostenida de las células de la
granulosa depende de la hormona estimulante del folículo (FSH). Cuando se forma
el antro, el oocito ha alcanzado su tamaño máximo, de 125 a 150 micras, y ya no
crece más. La inhibición del crecimiento del oocito se debe a un péptido llamado
inhibidor de la maduración del oocito (IMO) secretado por las células de la granulosa.
El folículo en conjunto continúa creciendo hasta alcanzar 10 ó más mm de diámetro
El líquido folicular es rico en estradiol, ácido hialurónico, glucosaminoglucanos,
progesterona, inhibina, foliculostatina y activina, que regulan la descarga de hormona
luteinizante y hormona estimulante del folículo. El folículo antral típico está revestido
por un epitelio estratificado de células de la granulosa que presentan un
engrosamiento en uno de sus lados llamado cúmulo ooforo u ovígero, del que hace
prominencia la zona pelúcida rodeada por una capa de células de la granulosa
llamada corona radiada, estas células envían microvellosidades penetrantes a través
de la zona pelúcida, que se comunican mediante uniones con hendidura con las
microvellosidades del oocito. Entre las células de la granulosa se puede observar un
material extracelular que se tiñe intensamente con la técnica de PAS, conocidos
como cuerpos de Call-Exner, que son secretados por las células de la granulosa y
contienen ácido hialurónico y proteoglucanos.
Z. P.
Oocito
T. I.
C. G.
T. E.
C.R.
C. O.
Antro Folicular
L. B.
Figura 18. 8 Microfotografía del folículo secundario. Presenta la Teca externa (T.E.),
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Teca interna (T.I), Lámina basal o limitante externa (L.B), capa de células de la granulosa
(C.G.), corona radiada (C.R.), cúmulo ovígero (C.O.) y zona Pelúcida (Z.P.). Lab. de
Histología, Fac. de Medicina, UNMSM
FOLÍCULOS MADUROS (De Graaf)
Tiene un diámetro de 10mm o más, se extiende por todo el espesor de la corteza y
hace protrusión en la superficie ovárica. Se necesitan de 10 a 14 días, a partir del
comienzo del ciclo para alcanzar su madurez. En los estadios tardíos del crecimiento
folicular, disminuye la actividad mitótica de las células de la granulosa, los espacios
intercelulares se agrandan, hay una gradual separación del oocito y las células del
cúmulo ovígero, llegando a rodear al oocito una sola capa celular de la corona
radiada. (Fig. 18.9).
La teca alcanza su desarrollo máximo en el folículo maduro, diferenciándose la teca
interna y la teca externa La teca interna está constituida por células grandes,
fusiformes o poliédricas, con núcleos ovales o elípticos y con finas gotitas de lípidos
en su citoplasma. La teca externa está formada por fibras y células fusiformes
dispuestas concéntricamente. La LH estimula a las células de la teca interna para la
síntesis de andrógenos que sirven como precursores de los estrógenos. Algunos de los
andrógenos son transportados hasta el retículo endoplásmico liso (REL) de las células
de la granulosa. En respuesta a la FSH, las células de la granulosa catalizan la
conversión de andrógenos en estrógenos, las cuales a su vez, estimulan la proliferación
de las células de la granulosa y el consecuente incremento del tamaño del folículo.
Los niveles aumentados de estrógenos provenientes del folículo y sistémicos se
correlacionan con la mayor sensibilización de los gonadotropos a la hormona
liberadora de gonadotropinas. Unas 24 horas antes de la ovulación se induce un
aumento brusco de la liberación de FSH y de LH, o solo de esta última hormona. En
respuesta al aumento de LH, los receptores hormonales específicos de las células de la
granulosa son inhibidos, por lo que estas células dejan de sintetizar estrógenos. Este
brusco aumento hormonal desencadena la terminación de la primera división meiótica
del oocito primario, que ocurre entre 12 y 24 horas después del cambio hormonal, y
antes de la ovulación, formándose dos células hijas con una fracción idéntica de
cromatina, uno es el oocito secundario, que recibe la mayor parte del citoplasma y
mide 150 micras de diámetro y el otro es el primer cuerpo polar, que queda con una
mínima cantidad de citoplasma. Posteriormente las células de la granulosa y de la
teca se luteinizan y producen progesterona.
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C. R.
C. O.
C. G.
T. I.
Antro
T. E.
Figura 18.9 Microfotografía del folículoTerciario. Presenta:Teca externa (T.E.), Teca
interna (T.I), capa de células de la granulosa (C.G.), corona radiada (C.R.), cúmulo
ovígero (C.O.). Lab. de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM.
OVULACIÓN
Es el proceso por el cual el folículo de De Graaf libera un oocito ( Fig. 18.10). El
folículo destinado a ovular en cualquier ciclo menstrual es reclutado de una población
de varios folículos primarios, en los primeros días del ciclo. La liberación del oocito
secundario tiene lugar alrededor del día catorce de un ciclo ideal de 28 días. Depende
de una combinación de cambios hormonales y efectos enzimáticos como: aumento
del volumen y presión del líquido folicular, proteólisis enzimática de la pared folicular
por plasminógeno activado, depósito de glucosaminoglucanos entre el complejo
ovocito-cúmulo y estrato granuloso, la contración de las fibras de músculo liso de la
teca externa desencadenada por prostaglandinas.
El oocito y las células que le rodean se separan del cúmulo en las fases finales de la
maduración y flotan libremente en la cavidad folicular. La primera indicación de la
inminente ovulación es la aparición en la superficie externa del folículo de una
pequeña área oval, la mácula pelúcida o estigma, que sobresale en forma de una
ampolla clara o cono, en está área se retarda el flujo sanguíneo y al final cesa. El
epitelio germinal que la recubre se desintegra y el estroma interpuesto queda muy
adelgazado. El estigma se rompe y el oocito es expulsado seguido del líquido
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folicular. Después de la ovulación el oocito secundario permanece viable durante
unas 24 horas.
Cuando se completa la primera división meiótica, el oocito secundario comienza la
segunda división meiótica (división ecuatorial). Esta se detiene en la metafase y se
completa solo si el oocito secundario es penetrado por el espermatozoide. Si ocurre
la fertilización el oocito secundario completa la segunda división meiótica y forma un
óvulo maduro con un pronúcleo materno, que contiene 23 cromosomas. La otra
célula producida en esta división es el segundo cuerpo polar. Los cuerpos polares son
incapaces de desarrollarse y degeneran.
Figura 18. 10 Ovulación. Tomado de Williams y Wilkins
CUERPO LUTEO
Es una estructura temporal que funciona como una glándula endocrina. Después de
la ovulación la pared del folículo se colapsa y las células de la granulosa se disponen
en pliegues. Se despolimeriza la lámina basal que separaba la granulosa de la teca
interna. Puede haber presencia de coágulos por extravasación de sangre a partir de
los capilares de la teca interna (Fig. 18.11). Las células se agrandan, acumulan de lípidos
y se transforman en células poligonales rechonchas y pálidas, llamadas células
luteínicas (Fig. 18.12).
En las fases iniciales pueden distinguirse las
células
tecaluteínicas, corresponden a las células de la teca interna, se distribuyen hacia la
periferie y entre los tabiques del cuerpo lúteo, son pequeñas, miden alrededor de 15
mu, constituyen cerca del 20% de la población celular, son más oscuras y se
modifican para convertirse en células productoras de progesterona, algunos
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estrógenos y andrógenos. Las células granulosoluteínicas , se observan en relación a
la región central, constituyen cerca del 80% de la población celular, son de
coloración pálida y
grandes, miden entre 30 a 50 mu, presentan muchas
microvellosidades largas y desarrollan REL y RER en abundancia, muchisimas
mitocondrias, varios complejos de Golgi bien desarrollados y gotitas lipídicas
diseminadas. Producen progesterona y convierten a los andrógenos producidos por
las células luteínicas de la teca en estrógenos.
La progesterona y los estrógenos secretados por las células luteínicas inhiben la
secreción de LH y FSH respectivamente. La ausencia de FSH impide el desarrollo de
nuevos folículos, con lo que previenen una segunda ovulación.
Si no se produce el embarazo, la ausencia de LH culmina en degeneración del cuerpo
lúteo, con formación del cuerpo lúteo de la menstruación.
Figura 18. 11 Corte de ovario. Se observa un folículo post ovulatorio hemorrágico en la
figura superior. Abajo observamos un cuerpo amarillo. M. Tulio Ramírez Saldaña.
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Células Tecaluteínicas
Células Granulosoluteínicas
Figura 18.12 Microfotografía del cuerpo amarillo con sus dos tipos celulares.
Lab. de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM.
Si se produce un embarazo, la gonadotropina coriónica secretada por la placenta
conserva al cuerpo lúteo durante tres meses, constituyendo el cuerpo lúteo del
embarazo, el que puede alcanzar un diámetro de hasta 5 cm y sigue secretando las
hormonas necesarias para conservar la gestación.
El cuerpo lúteo degenera y sufre una lenta involución, las células se llenan de lípidos,
disminuyen de tamaño y sufren autólisis, entre ellas se acumula material hialino,
formándose una cicatriz blanquecina, conocida como el cuerpo albicans, quién
desaparece en el transcurso varios meses.
ATRESIA FOLICULAR
Viene a ser el proceso de degeneración de aproximadamente el 99% de los oocitos,
este proceso se inicia en la vida intrauterina, se hace más intenso en el momento del
nacimiento y antes de la pubertad y continúa a menor escala a lo largo de toda la
vida reproductiva. Este proceso es diferente de acuerdo al grado de maduración
folicular.
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En los folículos primordiales y primarios, el oocito se retrae y degenera, seguido por
la degeneración de las células de la granulosa. Las células circundantes del estroma
migran hacia el espacio ocupado por el folículo y se cierran sin dejar huella.
En los folículos de mayor tamaño el proceso parece ocurrir por cambios
degenerativos de la pared folicular, con efectos secundarios sobre el oocito. Una
primera manifestación es la invasión de la granulosa por cordones de tejido
conjuntivo vascularizado, neutrófilos y macrófagos; desprendimiento y caída de las
células de la granulosa en la cavidad folicular acompañado de hipertrofia de las
células de la teca interna. A medida que progresa la degeneración el folículo se
colapsa, sus perfiles se hacen ondulados y la cavidad se rellena de un gran número
de fibroblastos. Los residuos del epitelio folicular degenerado son rápidamente
reabsorbidos. La zona pelúcida, que es más resistente a los cambios de lisis, se pliega
y colapsa a medida que se degrada lentamente (Fig. 18.13). La membrana basal se
desprende de las células de la granulosa, aumenta en espesor y se transforma en una
capa hialina gruesa llamada, membrana vítrea, característico de los folículos en etapas
finales de atresia. Las células de la teca interna aumentan más de tamaño, se
disponen en cordones separados por fibras colágenas y células fusiformes pequeñas,
adoptan un aspecto muy similar a las células tecaluteínicas, rodeando a la zona
pelúcida colapsada. Esta estructura que tiene características similares a los cuerpos
lúteos antiguos, se llaman cuerpos lúteos atrésicos, vasos sanguíneos y tejido
conjuntivo penetran a través de la membrana vítrea, la cicatriz resultante desaparece
con el tiempo en el estroma del ovario, asimismo las células las células de la teca
interna se fragmentan y desaparecen.
17
Figura 18.13 Microfotografía del ovario donde se aprecian diversos tipos de Atresia
folicular. Lab. de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM
MÉDULA OVÁRICA
La médula ovárica se encuentra constituida por tejido conjuntivo laxo, fibroblastos,
abundantes fibras elásticas, músculo liso acompañando a los vasos sanguíneos,
contiene también vasos linfáticos y fibras nerviosas.
El ovario premenstrual presenta algunas células intersticiales epiteliodes que secretan
estrógenos, involucionan cuando comienza la menstruación.
Las células del hilio son semejantes a las células de Leydig, constituyen otro grupo de
células epiteliodes, ricas en lípidos, contienen ésteres de colesterol y pigmento
lipocrómico.
ÓRGANOS VESTIGIALES
Son rezagos embrionarios que pueden persistir en la madurez, siendo estos el
epoóforo y el paraóforo preferentemente.
El epoóforo u órgano de Rosenmuller,se encuentra constituido por varios túbulos
ciegos que corren por el mesovario, desde el hilio del ovario hacia la trompa uterina
y se fusionan con un tubo longitudinal paralelo a ésta, cuyo extremo superior
termina a veces en una pequeña dilatación quística, la hidátide de Morgagni que se
relaciona con la fimbria tubaria, su otro extremo, termina cerca del útero, formando
el conducto de Gartner, ubicado en la cara lateral del útero y vagina. Están revestidos
internamente por un epitelio cuboide o cilíndrico, a veces ciliado. Es un rudimento
del mesonefro embrionario y es homólogo de los conductillos eferentes y del
epidídimo del varón.
El paroóforo o túbulos de Kobelt, son túbos ciegos que se ubican en relación a la
porción libre del ligamento ancho y la mitad lateral del ovario, es el residuo de la
parte caudal del mesonefro y corresponde al paradídimo vestigial del varón.
VASOS Y NERVIOS
18
Las arterias que la irrigan son ramas de la ovárica y la uterina. Las arterias ováricas
son ramas de la aorta abdominal, descienden por el ligamento infunbíbulopélvico o
lumboovárico y se anastomosan con las ramas ováricas de las arterias uterinas, que
son ramas de la arteria iliaca interna, que nacen en la iliaca primitiva. Las venas
acompañan a las arterias y forman un plexo, llamado plexo pampiniforme, estos se
fusionan resultando las venas ováricas que terminan en la arteria renal en el lado
izquierdo y en la vena cava inferior en el lado derecho.
Las fibras sensitivas y autónomas parten del plexo ovárico, alcanzan los ganglios
raquídeos de los primeros nervios lumbares.
Los linfáticos siguen a los vasos ováricos y terminan a la derecha en los ganglios
latero-aórticos subyacentes al pedículo renal, a la izquierda en los ganglios latero y
pre-aórticos subyacentes del pedículo renal.
ENFERMEDAD POLIQUISTICA
Síndrome de Stein-Leventhal (descrito en 1935), se caracteriza por la presencia de
ambos ovarios poliquísticos muy crecidos, trastornos menstruales, infertilidad y signos
de masculinización. Histología: presencia de folículos múltiples de 2 a 8 mm de
diámetro, con células de la granulosa disminuidas e hiperplasia de las células de la teca.
La corteza se encuentra engrosada, la túnica albugínea fibrosa y de color nacarado. Se
puede observar hiperplasia del estroma. Clínica: mujeres obesas, infértiles, con acné e
hirsutismo con una larga historia de trastornos menstruales del tipo retraso menstrual y
sangrados fuera de ciclo. Ecografía: ovarios poliquísticos. Laboratorio: incremento de
LH, FSH bajo, incremento de la prolactina en un 40% de los casos.
QUISTES FOLICULARES
Son frecuentemente bilaterales, múltiples, que aparecen en la superficie de los ovarios
llenas de líquido claro. Histología: varían desde micras hasta 4 cms de diámetro.
Pueden surgir en la fase folicular o luteínica.
Clinica: con frecuencia son
asintomáticos; pueden presentar dolor, sangrado uterino anormal, la mayoría de quistes
desaparecen espontáneamente.
QUISTES PARAOVARICOS
Se encuentran entre la trompa uterina y el ovario, cerca del extremo distal del ligamento
ancho, crecen hasta 3-4 cms de diámetro. Se desarrollan a partir de restos del
mesonefros. Histología: estudios minuciosos sugieren que la mayor parte de los
tumores son paramesonéfricos, los elementos que lo recubren aparecen aplanados por la
presión de la cavidad quística, pero cuando se encuentran intactos los tipos celulares
clásicos observados en el oviducto pueden demostrarse con facilidad. Clínica: se
encuentran solo en mujeres post púberes, son asintomáticos.
(Fig. 18.14)
19
Figura 18.14 Quiste endometroide de ovario a la izquierda y quiste seroso simple de
ovario a la derecha. M. Tulio Ramírez Saldaña.
TROMPAS DE FALOPIO
Las trompas uterinas son estructuras tubulares de pared muscular, de unos 12 cm de
largo, reciben al óvulo expulsado en el proceso de ovulación, proporcionan un
ambiente adecuado para la fecundación y transporte del huevo hacia el útero. Su
extremo proximal se relaciona con la cavidad del cuerpo uterino y el distal se abre a
la cavidad peritoneal. En las trompas se pueden distinguir cuatro segmentos (Fig.
18.15):
20
Ampolla
Infundibulo
Itsmo
Figura 18.15 Trompa uterina izquierda. M. Tulio Ramírez Saldaña. 1. El infundíbulo.próximo al ovario, tiene forma de embudo, presentan las fimbrias, se abre a la cavidad
peritoneal y se continúa hacia dentro con la ampolla.
2. La ampolla.-es el segmento intermedio más largo y dilatado, 7-8 cms de largo y 7-8
mm de diámetro, generalmente es el sitio donde ocurre la fecundación, se continúa
con el istmo.
3. El istmo.- es continuación de la ampolla, representa el tercio interno estrecho más
cercano al útero, mide de 3-4 cms de largo y 3-4 mm de diámetro.
4. La región intramural o parte uterina de la trompa que atraviesa la pared del útero,
mide alrededor de 1 cm y se abre a la cavidad del útero.
EMBARAZO ECTÓPICO
Es la gestación que se localiza fuera de la cavidad uterina. Se presenta en uno de cada 200
embarazos. Más del 95% de los casos se localizan en la trompa. Factores de riesgo: EIP, cirugía
tubaria previa, DIU, adherencias, embarazo ectópico anterior, TBC, etc. Clínica: Amenorrea
secundaria, sangrado uterino anormal, dolor pélvico unilateral, masa anexial. En los caso
complicados: signos de hemoperitoneo (coloración azulada periumbilical, dolor en región
subdiafragmática u hombro), shock hipovolémico. Histología: El endometrio puede tener patrón
secretorio, proliferativo, decidual y atípico. El fenómeno de Arias-Stella, 1954, se caracteriza
por un trastorno atípico adenomatoso y focal, en el que las glándulas se disponen según un patrón
mixto, proliferativo y secretorio, en el que se evidencian las yemas intraluminales, así como las
alteraciones celulares atípicas, hipertrofia nuclear, hipercromatismo, reduplicación celular,
mitosis y masas sincitiales nucleadas. Este patrón sin vellosidades coriónicas es típico de la
presencia de embarazo en alguna otra parte del cuerpo.
21
Muscular
Serosa
Mucosa
Figura 18.16 Microfotografía de la Trompa uterina donde se aprecian sus tres capas. Lab.
de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM
La pared de la trompa se compone de tres capas (Fig. 18. 16): 1. la serosa externa,
constituido por es el mesotelio peritoneal y tejido conectivo delgado subyacente. 2.
La capa media muscular, con una capa circular interna y longitudinal externa delgada,
mal definidos. 3. La mucosa capa interna presentan pliegues longitudinales delgados
que se proyectan hacia la luz en toda su longitud, estos pliegues son más abundantes
y complejos en la ampolla y más pequeñas en el istmo. El epitelio es cilíndrico
simple, presenta dos tipos de células: las células ciliadas, más abundantes en el
infundíbulo y en la ampolla, la onda de las cilios se dirige hacia el útero y
las
células no ciliadas, en clavo, o intercalares, con función secretora que brindan el
material nutritivo al óvulo y facilitan la capacitación del espermatozoide. La lámina
propia de la mucosa compuesta por tejido conectivo laxo, presenta, fibroblastos,
mastocitos o células cebadas, linfocitos, colágeno y fibras reticulares (Fig. 18. 17).
22
Célula ciliada
Célula secretora
Lamina Propia
Figura 18. 17 Microfotografía de la mucosa de la Trompa uterina. Lab. de Histología, Fac.
de Medicina, UNMSM
de pera invertida, gruesa pared muscular, aplanado en sentido antero posterior, mide
entre 7 cm de largo, 4.5 cm de ancho y 2.5 cm de espesor. Presenta una porción
superior ancha, el cuerpo del útero, el extremo superior redondeado, es el fondo, la
UTERO
Es parte del aparato genital femenino que recibe al huevo fecundado, la anida y
establece las relaciones vasculares y nutritivas para su desarrollo. Es un órgano único,
en forma región estrechada por debajo del cuerpo es el istmo y la parte inferior
cilíndrica que se abre a la vagina, es el cuello (Fig. 18.18). Su pared presenta tres capas
(Fig. 18. 19)
Trompa
Cuerpo
Ovario
Itsmo
Ligamento ancho
Cuello
23
Figura 18.18 Fotografía de útero y anexos. Vista posterior. Se aprecia una porción del
ligamento ancho. M. Tulio Ramírez Saldaña.
1. La serosa externa, o peritoneo visceral, recubre el fondo y la mayor parte de la cara
posterior, se refleja sobre el recto y sobre la vejiga, dejando entre ellos tejido
conectivo o de adventicia.
2. El miometrio,
capa gruesa, 1.25 cm, presenta varias capas poco definidas. El
estrato submucoso, delgado, de fibras longitudinales, forma anillos en torno a la
trompa; el estrato vascular, más gruesa, contiene muchos vasos sanguíneos grandes,
predominan los haces musculares circulares y oblicuos; el estrato supravascular,
presenta fibras circulares y longitudinales; el estrato subseroso, fina capa muscular
longitudinal, envían haces musculares hacia la pared de la trompa, ligamento ancho y
redondo junto con el estrato supravascular. Las células musculares miden alrededor de
50 micras. Durante el embarazo pueden exceder las 500 micras y pueden aumentar
por división de las células musculares ya existentes y por diferenciación de las células
mesenquimatosas indiferenciadas, además se incrementa notablemente el tejido
conectivo. Entre las fibras musculares se observa fibras colágenas, fibroblastos,
macrófagos, células indiferenciadas del tejido conjuntivo y células cebadas; las redes
elásticas son llamativas en las capas periféricas de la pared uterina, las capas más
internas carecen de fibras elásticas, excepto las de las paredes de los vasos sanguíneos.
Los estrógenos mantienen el tropismo muscular, en su ausencia se atrofian En el
útero normal no gestante la musculatura presenta contracciones intermitentes.
Durante la gestación la oxitocina, las prostaglandinas y otros factores mecánicos
incrementan la contractilidad uterina.
3. El endometrio, capa interna en relación con la luz uterina, sufre cambios cíclicos
que lo preparan para la implantación del huevo fecundado, permitir su desarrollo y
participar en la formación de la placenta. Sus cambios estructurales y funcionales
dependen de las hormonas ováricas, al extirpar los ovarios, el endometrio se atrofia.
Al administrar estrógenos, aumenta el flujo sanguíneo al útero, el endometrio se
vuelve edematoso, sus células comienzan a proliferar e hipertrofiarse, con un
marcado aumento de su actividad metabólica. El endometrio tiene un espesor de
unos 5 mm, presenta un epitelio superficial cilíndrico simple constituido por células
ciliadas y secretoras; las glándulas uterinas de formas tubulares son invaginación del
epitelio superficial y se extienden por una lámina propia gruesa, llamada estroma
endometrial, presenta células estrelladas con núcleos alargados y ovoides, la matriz
extracelular en alguna de las fases del ciclo es rica en glicoproteína metacromática,
24
entre las células estrelladas y fibras reticulares pueden haber linfocitos y leucocitos
granulados. Durante la vida fértil, el endometrio está formado por dos capas: 1. La
capa funcional, parte gruesa del endometrio, que se descama en la menstruación. 2.
La capa basal, se retiene durante la menstruación y sirve como fuente de regeneración
de la capa funcional.
Endometrio
Serosa
Mioma
submucoso
Ligamento
redondo
Mucosa del
Endocervix
Miometrio
Figura 18.19 Fotografía de corte de útero con un mioma submucoso. M. Tulio Ramírez
Saldaña.
SISTEMA VASCULAR DEL ENDOMETRIO (Fig. 18.20).
El útero es un órgano rico en flujo sanguíneo. Su irrigación se inicia a partir de la
arteria uterina, que asciende a cada lado del borde uterino entre el ligamento ancho,
emiten entre 6 a 10 ramas que penetran en el estrato vascular del miometrio, se
disponen circularmente y corren hacia la línea media donde se anastomosan con sus
homólogos del lado opuesto, son las arterias
arciformes o arqueadas, éstas
desprenden múltiples ramas que penetran más profundamente en el endometrio,
siendo éstas las arterias radiales, que al llegar al estrato basal del endometrio emiten
pequeñas arterias rectas o basales que irrigan esta región. Las arterias radiales se
continúan por el estrato funcional, sin ramificarse, hacia la superficie del endometrio,
tienen un trayecto tortuoso, y toman el nombre de arterias espiraladas, espirales o
helicoidales, que terminan en la región superficial en arteriolas y un amplio lecho
capilar que se anastomosan entre sí. El lecho capilar presenta segmentos dilatados,
llamados lagunas vasculares.
Que también se observan en el sistema venoso que
drena el endometrio. Las arterias rectas o basales y la porción proximal de las
arterias espiraladas no se modifican durante el ciclo menstrual.
25
Figura 18.20 Esquema del sistema vascular uterino. Tomado de Williams y Wilkins
AMENORREA
Es la ausencia de menstruaciones. Es primaria si no ha habido menstruaciones espontáneas hasta los 18 años
de edad. Es secundaria cuando la ausencia es mayor de tres meses después de un período variable de
menstruaciones normales o anormales. Clasificación:
Normogonadotrópica: LH, FSH: 7 a 30 mUI/mL.
Disgenesia mulleriara, tabique transversal de vagina, Himen inperforado, hermafroditismo verdadero.
Hiperprolactinemia, hipotiroidismo,etc.
Hipergonadotrópica: FSH + de 40 y LH + de 20
• Cariotipo 46/XX: alteraciones de receptores de FSH, defectos enzimáticos de los esteroides, falla
ovarica prematura, ovario resistente, adenomas hipofisarios.
• Cariotipo 46/XY: Disgenesia gonadal pura, anorquia.
• Cariotipo 45/X0: S. de Turner.
Hipogonadotrópica: LH y FSH menores de 10 mUI. S. de Kallman, defectos en la producción y el
transporte de la GnRH, Psicógena, ejercicio intenso.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Puede definirse como una hemorragia uterina anormal no asociada con tumores, inflamación o gestación, o
cualquier otra enfermedad orgánica del tracto genital. La incidencia varía alrededor del 10% de consultas.
La etiología se relaciona con alguna anormalidad en el proceso y ciclo menstrual u otras glándulas. Causas:
Ovulatoria: es causada principalmente por alteraciones del cuerpo lúteo, alteraciones en la producción de
estrógenos, progesterona, inhibinas, activitas, etc.
Anovulatoria: representa cerca del 90% de las HUD. La anovulación tiene su origen en la disfunción del eje
SNC-hipotálamo-hipófisis-ovario: pseudociesis, estréss, drogas, tumores, isquemia, disgenesia gonadal,
menopausia precoz, luteinización del folículo no roto, endocrinopatías, uso de hormonas.
Otras: Enfermedad Tiroidea, trastornos hematológicos, anemia ferropénica.
TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL
Hipermenorrea: o menorragia: sangrado menstrual cíclico excesivo. Causas: miomas, pólipos, hiperplasia,
adenomiosis, salpingitis y endometriosis. Hipomenorrea: o criptomenorrea: sangrado escaso. Causas:
obstrucción cervical o del hímen, sinequias uterinas, tuberculosis, otras.
Polimenorrea: sangrado que ocurren con una separación menor de 21 días. Causas: ausencia de ovulación,
endocrina o general. Oligomenorrea: sangrado con intervalo mayor de 35 días, en cantidad y en duración.
Metrorragia: sangrado uterino en cualquier momento entre los períodos menstruales, que fundamentalmente
es normal en frecuencia y flujo, más de 24 hs antes de la aparición de un período o después de su supuesta
cesación. Menometrorragia: sangrado uterino totalmente irregular en frecuencia y duración de episodios y
excesivo en cantidad.
26
CICLO ENDOMETRIAL O MENSTRUAL
Es un proceso evolutivo continuo de cambios morfológicos y funcionales del
endometrio, controlado por hormonas secretadas por la adenohipófisis que regulan
las secreciones de esteroides ováricos, que comienzan en la pubertad, entre los 11 a 15
años, y continúa hasta la menopausia, entre los 45 a 51 años. En condiciones normales
el ciclo se repite en promedio cada 28 días. Se distinguen tres fases (Fig.18. 21).
Figura 18.21 Esquema del sistema vascular uterino. Tomado de Williams y Wilkins
1.- Fase menstrual (días 1 a 4), se inicia el día que empieza la hemorragia uterina,
hecho que sucede cuando no se produce la fecundación. Al no ocurrir la fecundación
el cuerpo lúteo deja de funcionar cerca de 14 días después de la ovulación, con la
reducción de progesterona y estrógenos. Unos dos días antes de iniciarse el sangrado,
la capa funcional del endometrio queda privada de sangre debidos a que las
contracciones periódicas y prolongadas de las arterias espiraladas, causan isquemia
por disminución del riego sanguíneo, interrupción de la secreción glandular y la
disminución de la altura del endometrio por condensación de las células del estroma
endometrial, siendo ésta más celular, se tiñe fuertemente y presenta muchos
leucocitos.
Después de un tiempo no bien definido, las arterias contraídas se abren de nuevo
durante corto tiempo, por lo que las paredes ya lesionadas de los vasos cercanos a la
superficie se rompen y se vierte sangre en el estroma y en la luz del útero. Por lo
27
común la sangre no se coagula. El producto de la menstruación está compuesto
por fragmentos de tejido con sangre y secreción de las glándulas uterinas y
cervicales. Se desprende toda la capa funcional, durante 3 a 4 días, dejando una
superficie con extremos desgarrados y abiertos de glándulas, arterias y venas. El
promedio de sangre perdida es de unos 35 ml.
Antes de terminar esta fase, las células epiteliales se deslizan desde los extremos
desgarrados de las glándulas y se restaura rápidamente la continuidad del epitelio
superficial.
2.- Fase proliferativa, folicular o estrogénica (días 4 a 14), se inicia cuando se
interrumpe el flujo menstrual, al principio se observa una fina banda de tejido
conectivo, que contiene las porciones basales de las glándulas y las porciones
inferiores de las arterias espirales. Son numerosas las mitosis en las células del epitelio
y del estroma. Las glándulas tubulosas rectas aumentan en número y tamaño, el
estroma prolifera y secretan colágeno y sustancia fundamental, las arterias espirales se
alargan pero no llegan al tercio superior del endometrio. Hacia el final de esta fase
las glándulas se hacen algo sinuosas y en las porciones basales de las células epiteliales
hay depósitos de glucógeno que desplazan los núcleos hacia la parte apical. Esta fase
continúa hasta alrededor de un día después de la ovulación, y el espesor del
endometrio ha alcanzado en promedio unos 3 mm. (Fig. 18. 22).
Figura 18.22 Microfotografía de endometrio en fase proliferativa. Lab. de Histología, Fac.
de Medicina, UNMSM
3.- Fase secretora, progestacional o luteínica ( días 15 a 28 ), este período se inicia
después de la ovulación y formación del cuerpo lúteo prolongándose hasta el inicio
de la menstruación. El endometrio se edematiza, las glándulas aumentan de tamaño, se
hacen muy contorneadas y se llenan de secreción. En el epitelio glandular los
28
depósitos de glucógeno se van desplazando en sentido apical y se liberan hacia la luz
de la glándula, los núcleos se desplazan hacia la base. Las arterias espirales se
prolongan, se hacen más tortuosas y alcanzan la superficie del endometrio. La acción
secuencial de los estrógenos y la progesterona sobre las células del estroma las
capacita para su transformación en células deciduales, que son células grandes,
pálidas, ricas en glucógeno, proporcionan un medio favorable para la nutrición del
embrión y crea una capa especializada que facilita el desprendimiento de la placenta
de la pared uterina al final del embarazo. (Fig. 18. 23)
Figura 18.23 Microfotografía
Fac. de Medicina, UNMSM
•
•
•
de endometrio en fase proliferativa. Lab. de Histología,
DISMENORREA
Dolor que acompaña la menstruación. Afecta a un gran número de mujeres con mayor
o menor intensidad limitándolas en su actividad diaria. Puede presentarse al empezar
la menstruación, durante horas o varios días, o iniciarse horas o días antes de la regla.
Se presenta con mayor frecuencia en nulíparas, como dolor tipo cólico en el
hipogastrio y región lumbosacra, a veces con irradiación hacia los miembros inferiores
y, ocasionalmente acompañados de cefalea, náuseas y vómitos. Puede ser:
Primaria: dolor menstrual que se observa en ausencia de patología orgánica pélvica,
es más frecuente en adolescentes y nulíparas.
Secundaria: cuando se demuestra patología pélvica, como causa del dolor menstrual.
ISTMO Y CUELLO UTERINO
El Istmo, es un banda de transición delgada entre el útero y cuello, su mucosa es fina
y muestra escasos cambios morfológicos cíclicos, carece de arterias helicoidales y no
sangran durante la menstruación.
29
El cuello uterino, es la porción terminal del útero que sobresale hacia la vagina, mide
unos 3 cm de longitud, la mucosa en la cara anterior o posterior se proyecta en
pliegues ramificados, llamados plicae palmatae que en conjunto constituyen el árbol
de la vida. El endocervix se encuentra revestida por un epitelio cilíndrico simple alto
secretor de moco donde se puede observar células ciliadas, las glándulas son
ramificadas. Carece de arterias espiraladas, sufren pocos cambios en su espesor
durante el ciclo menstrual y su mucosa no se elimina. La cantidad y las propiedades
del moco aumentan unas 10 veces hacia la mitad del ciclo, donde se hace menos
viscoso, más transparente, elástico y proporciona un medio favorable para la
migración de los espermatozoides. El moco ocupa el canal cervical. Los conductos de
algunas glándulas se pueden obliterar formando los quistes de Naboth. El exocervix
u hocico de tenca, está cubierta por epitelio plano estratificado, semejante al de la
vagina, las células de este epitelio son ricas en glucógeno. La transición entre el
epitelio del canal cervical y el epitelio de la porción vaginal es brusco, encontrándose
en el canal cervical en la niñez y la menopausia y hacia fuera en la edad fértil (Fig. 18.
24 y 25).
Orificio externo abierto
Post aborto expontáneo
Cuello de nulípara
Cuello en perimenopausia
Cuello edad reproductiva
Figura 18.24 Fotografía de cuello uterino facilitado por un espéculo. M. Tulio Ramírez
Saldaña.
La pared del cuello está compuesta por tejido conjuntivo muy denso, fibras colágenas
y elásticas muy gruesas, entre las que se distribuyen fibroblastos y células musculares
lisas. Durante la gestación, las glándulas se agrandan, proliferan y acumulan grandes
cantidades de moco y el tejido conjuntivo queda reducido a delgados tabiques.
30
Figura 18.25 Fotomicrografía de la unión escamocolumnar del cuello uterino. Tomado
de Williams y Wilkins
LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
El cáncer del epitelio poliestratificado se desarrolla a partir de estadíos premalignos, a
través de la transformación de la constitución y maduración gradualmente progresiva del
epitelio normal. Estas alteraciones tienen su punto de partida tanto en las células basales
del epitelio plano autóctono como en las células totipotenciales del epitelio cilíndrico por
vía de la metaplasma indirecta.
• Displasia leve: comprende el aumento de la celularidad fundamentalmente en la capa
basal.
• Displasia moderada: alteración sustancial en la proliferación del epitelio basal, mayor
número de mitosis, que casi llega alcanzar las capas superficiales.
• Displasia severa: proliferación más intensa de la capa basal. Células más apretadas,
abundantes mitosis, número creciente de figuras de división nuclear anormales. La
discariosis afecta a las células de todas las capas.
REGULACIÓN ENDOCRINA DEL SISTEMA GENITAL FEMENINO
La actividad cíclica del ovario se encuentra bajo control de la hipófisis anterior que
produce la secreción de hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante
31
(LH), regulada a su vez por la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
producida por las neuronas del hipotálamo.
La fijación del GnRh a los receptores de las células de la hipófisis anterior induce la
descarga de FSH almacenada en las células basófilas y estimula su síntesis sostenida. La
FSH liberada se fija a los receptores específicos de las células de la granulosa de los
folículos ováricos hasta su ovulación. La FSH al actuar en las células de la teca interna
induce la producción de andrógenos, a los que las células de la granulosa convierten
en estrógenos. Las células de la granulosa de los folículos secundarios también
producen inhibina, foliculostatina y activina, que a su vez ayudan a regular la
descarga de FSH.
El aumento de las concentraciones en la sangre de estrógenos y las otras hormonas
producidas por las células de la granulosa, estimulan la producción de Hormona
Luteinizante (LH) por las células basófilas de la hipófisis anterior. A mitad de ciclo la
alta concentración de estrógenos en la sangre produce la descarga repentina de LH
Los estrógenos al llegar a un nivel determinado umbral inhibe la producción de FSH
en forma indirecta al suprimir la descarga de GnRh y en forma directa al inhibir su
descarga. La descarga repentina de LH por la hipófisis incrementa su concentración
en la sangre estimulando en el oocito primario que complete la meiosis I, pasando a
convertirse en oocito secundario, que entra en la meiosis II, interrumpiéndose en la
metafase hasta que la fecundación desencadena su terminación, así mismo estimula el
proceso de ovulación y la formación del cuerpo lúteo. La progesterona estimula el
desarrollo del endometrio e inhibe la producción de LH de manera directa actuando
sobre las células gonadotropas y en forma indirecta actuando sobre el hipotálamo
(Fig. 18. 26).
En un ciclo en el que el huevo ha sido fecundado, la secreción de gonadotropinas por
parte del trofoblasto del embrión que anida ayuda a mantener el cuerpo lúteo más
allá de su duración normal y la transforma en un cuerpo lúteo de la gestación. La
función mantenida del cuerpo lúteo impide los cambios regresivos e isquémicos que
conducen a la menstruación en un ciclo infértil.
32
Figura 18.26 Esquema de la regulación hormonal del ciclo Hipófisis-ovario-útero. Tomado
de Williams y Wilkins.
FECUNDACIÓN, IMPLANTACIÓN Y PLACENTA
FECUNDACIÓN
Es el proceso de penetración del espermatozoide en el oocito secundario. Se completa
la segunda división meiótica y se elimina el segundo cuerpo polar. La penetración de
la zona pelúcida y de la membrana vitelina por un espermatozoide inhibe la entrada
de otros, aunque en ocasiones penetran más de uno. La corona radiada relaja las
uniones mutuas de unas células con otras, por la despolimerización de la sustancia
intercelular bajo la acción de las enzimas liberadas por los acrosomas de los espermios.
La reacción acrosómica producida por la fijación de oligosacáridos específicos de las
proteinas de la zona pelúcida a proteinas receptoras localizadas en la cabeza del
espermatozoide, dá como resultado la fusión de los plasmalemas de la cabeza del
espermio y del oocitos, lo que permite al núcleo del espermeio entrar al citoplasma
del oocito. Con la entrada del núcleo del espermatozoide se desencadena la actividad
del oocito secundario para reiniciar y terminar su segunda división meiótica. Se
produce una división desigual del citoplasma, que formas dos células haploides, el
óvulo y el segundo cuerpo polar. El núcleo del óvulo (pronúcleo femenino) se
fusiona con el núcleo del espermatozoide (pronúcleo masculino), formándose un
huevo o cigoto con el número diploide de cromosomas (Fig. 18.27). Se produce la
primera división mitótica, esta etapa de dos células da comienzo al desarrollo
embrionario.
33
Con la penetración del espermatozoide fecundante ocurren mecanismos para impedir
que otros espematozoides entren en el oocito secundario:
*Bloqueo rápido de la polispermia: una despolarización intensa y prolongada (hasta 1
minuto) del oolema produce un bloqueo eléctrico temporal de la polispermia.
*Reacción cortical: los cambios de polaridad del oolema desencadenan la liberación de
calcio, este propaga una onda de reacción cortical en la que los gránulos corticales se
desplazan hacia la superficie y se fusionan con el oolema.
*Reacción de zona: las enzimas (proteasas) liberadas de los gránulos corticales
degradan los receptores glucoproteicos de la membrana plasmática del oocito que
fijan espermatozoides y forman la barrera perivetilina al establecer enlaces cruzados
entre proteínas de la superficie de la membrana pelúcida.
Figura 18.27 Esquema de la proliferación de las oogonias, su maduración y fecundación.
Tomado de Williams y Wilkins
IMPLANTACIÓN
Es el proceso por el cual el blastocisto empieza a fijarse en la mucosa endometrial. Se
inicia alrededor del 6° día llegando a penetrar íntegramente en el endometrio el 11°
día. Antes de la implantación desaparece la zona pelúcida.
A medida que el cigoto es transportado hacia el útero inicia, inmediatamente
terminado el proceso de fecundación, una serie de divisiones mitóticas, para producir
una esfera sólida de células denominada mórula, que desciende por la trompa y llega
a la cavidad uterina a los 4 a 5 días después de la fertilización. Al continuar las
divisiones, la mórula de 58 células, se transforma en el blastocisto, formado por una
34
cavidad llena de líquido (el blastocele) rodeado por una pared célular (el trofoblasto).
El grupo de células en el interior del trofoblasto, ubicado en un polo de la blástula,
recibe el nombre de masa celular interna que da origen al embrión (Fig. 18. 28).
Figura 18.28 Esquema de la fecundación, migración e implantación. Tomado de centro
docente de Trinidad
Las células de trofoblasto originan la porción embrionaria de la placenta y el saco
embrionario. Proliferan con rapidez y forman un agregado interno de células
individuales, de citoplasma claro, conocidas como citotrofoblasto, y hacia el exterior
un grueso agregado irregular de células, de núcleo oscuro, citoplasma basófilo, no
experimentan mitosis, llamado sincitiotrofoblasto.
En el huevo fertilizado de 9.5 días el aumento del tamaño se debe sobre todo al
desarrollo del sincitio. El disco embrionario consta ahora de un ectodermo “dorsal”
compuesto por células columnares altas, y un endodermo “ventral”, formado por
células irregulares. El día 12, el huevo ha alcanzado un diámetro de casi un
milímetro.
Entre los 10 y 12 días, el amnios y el saco vitelino se aprecian con sus componentes
tanto epiteliales como mesenquimatosos. Puede reconocerse el pedículo corporal.
Durante la tercera semana de la fecundación, la banda primitiva se hace prominente,
de modo que es posible reconocer las terminaciones cefálica y caudal del embrión. Se
desarrolla el “surco primitivo”, crece el saco vitelino. Aparece el surco neural, a
medida que se desarrollan los pliegues neurales a cada lado. Al desarrollarse los
pliegues neurales, el mesodermo lateral subyacente se divide en discretos bloques, los
35
somitas, que dan lugar a los tejidos conectivos y el esquelético, a los músculos y a la
dermis.
PLACENTA
La placenta se compone de una porción fetal, formada por el corion y una porción
materna, formada por la decidua basal, ambas intervienen en el intercambio de
sustancias entre la circulación materna y fetal.
A las 72 horas de fertilización, observó Hertig (1962 ) que la blástula de 58 células se
había diferenciado en 5 células productoras del embrión y 53 células destinadas a
formar el trofoblasto.
Hacia el día 15 para adelante, hay cordones de trofoblasto que crecen centrífugamente
desde la superficie del corion y forman las vellosidades coriales primarias. Estas
pronto son invadidas en su base por el parenquima corial, formando las vellosidades
secundarias, constituidas por una capa externa de trofoblasto sincitial, una capa
interna de citotrofoblasto, un eje central de mesénquima Adquieren un sistema de
capilares que pasa a formar parte del sistema circulatorio del embrión. Se bañan en la
sangre materna que fluye lentamente por el sistema laberíntico de canales
intercomunicados que en conjunto constituyen el espacio intervelloso. (Fig. 18. 29)
36
Figura 18.29 Arriba, esquema: a.- Blastocisto humano de cerca de 4.5 días de desarrollo,
b.- Blastocisto de mono de cerca de 9 días de desarrollo, c.- Blastocisto humano de 14
días de desarrollo. Abajo, esquema: a y b.- esquema de secciones a través de un
embrión en desarrollo de 16 y 21 días de gestación. Abajo y derecha: microfotografía de
la placenta a término, A: superficie amniótica, CP: Placa coriónica, BV: vasos sanguíneos.
En el recuadro superior a mayor aumento se aprecia el epitelio cúbico del amnios y
tejido conectivo debajo. En el recuadro inferior a mayor aumento una sección de la
vellosidad. Tomado de Williams y Wilkins
Las vellosidades plenamente vascularizadas reciben el nombre de vellosidades
terciarias. A medida que las vellosidades maduran, el centro mesenquimático
contiene conductos vasculares entrelazados, fibroblastos, algunas células musculares
lisas y células pleomórficas grandes con un citoplasma vacuolado (células de
Hofbauer). Estas células tienen alguna de las características de los macrófagos. Al
principio del embarazo, las vellosidadaes contienen capilares centrales incluidos en
abundante mesénquima, pero mas tarde su componente celular disminuye, en especial
las células de Hofbauer que se hacen escasas. Al llegar a término, las vellosidades
presentan hialinización creciente del estroma mesenquimatico, y se deposita fibrina
en los espacios intervellosos llenos de sangre, recubriendo a menudo la superficie
externa de las vellosidades.
El citotrofoblasto.- es la capa celular interna con actividad mitótica más frecuente al
inicio del embarazo, produce células que se fusionan con el sicitio en expansión. Su
número disminuye y a partir del quinto mes son relativamente pocas y ya no forman
una capa interna contínua.
El sincitiotrofoblasto. es la capa externa erosiva, no posee actividad mitótica, consiste
en una masa multinucleada que invade el epitelio y el estroma subyacente del
endometrio, realiza funciones de captación, síntesis y secreción de hormonas
placentarias, ácidos grasos, glucógeno, proteínas y otros nutrientes utilizados por el
embrión. Su superficie libre es irregular y provista de abundantes microvellosidades.
Circulación placentaria.- el aparato circulatorio úteroplacentario se comienza a formar
alrededor del 9no día, con el desarrollo de espacios vasculares denominados lagunas
trofoblásticas en el sincitiotrofoblasto. La sangre comienza a circular por el aparato
cardiovascular primitivo y las vellosidades aproximadamente a los 21 días. La sangre
pobre en oxígeno es transportada desde el feto a la placenta por las arterias
umbilicales, que se ramifican en forma radial hasta las vellosidades formando extensas
redes capilares en estrecha relación con los espacios intervellosos. La sangre venosa,
37
oxigenada, es recogida por venas de paredes delgadas que siguen su curso
acompañando a las arterias hacia la placa corial, donde convergen y se unen para
formar la vena umbilical única que lleva la sangre a través del cordón umbilical hacia
el conducto venoso y vena cava inferior.
Histofisiología.- la placenta facilita el intercambio de gases y productos metabólicos.
En condiciones normales, de la sangre fetal a la materna pasan agua, dióxido de
carbono, producto de desecho metabólicos y hormonas, mientras que de la madre al
feto pasan agua, oxígeno, metabolitos, electrolitos, vitaminas, hormonas y algunos
anticuerpos. de sustancias nutritivas y productos de desecho.
Actúa como un órgano endocrino al producir hormonas esteroides, como son los
estrógenos y la progesterona, hormonas peptídicas, como son la gonadotropina
coriónica humana (hCG), la somatotrofina coriónica humana (hCS) o lactógeno
placentario humano (hPL), los factores de crecimiento símil insulina I y II (IGF-I , IGFII), el factor de crecimiento endotelial (EGF), la relaxina y otros factores de
crecimiento, producen además prostaglandinas.
Desde el punto de vista inmunológico los linfocitos maternos y fetales se toleran
mutuamente en la reacción linfocitaria mixta bidireccional.
La decidua.- luego de la implantación las células del estroma endometrial aumentan
notablemente de tamaño, tienen núcleos redondos u ovoides prominentes, de tinción
clara, a menudo con cromatina finamente granular y uno o dos nucleolos, citoplasma
abundante, generalmente eosinófilo y granular o ligeramente espumoso, dominan el
endometrio, pasando el componente glandular a ser insignificante, este proceso se
denomina decidualización.
El endometrio situado por debajo de la implantación, se convierte en decidua basal, es
la parte más importante debido a que los vasos de esta porción del endometrio son
los que abastecen de sangre arterial materna a las lagunas existentes entre las
vellosidades coriónicas fetales y reciben la sangre venosa procedente de estas lagunas.
El trofoblasto velloso (del feto), la decidua basal (de la madre) y los espacios
intervellosos existentes entre ellos forma la placenta.
La capa delgada de estroma endometrial que cubre la blástula se convierte en la
decidua capsular.
El endometrio que reviste el resto de la cavidad uterina es la decidua parietal.
38
El amnios o membrana amniótica, es una capa de un grosor que oscila entre 0.02 a
0.5 mm, su epitelio se compone generalmente de una sola capa de células cuboides no
ciliadas.
El Líquido amniótico, normalmente claro se almacena e n la cavidad amniótica, al
término del embarazo se encuentra en un promedio de 1000 ml.
El cordón umbilical, se extiende desde el ombligo fetal hasta la superficie fetal de la
placenta, se compone de gelatina de Wharton, presenta dos arterias y una vena. (
Fig.(18.30)
Feto intraútero
Parto eutócico
Cordón umbilical
Centro médico docente de Trinidad
Cara fetal
PLACENTA
Cara fetal
Cara materna
Membrana
Cotiledones
Figura 18.30 Imagen endoscópica de un feto intraútero. Cabeza fetal que abomba el
periné en durante el período expulsivo. Placenta madura post parto presentada en su
cara fetal, donde se observan las arterias y venas y en su cara materna, donde se
observan los cotiledones y a su alrededor la inserción de la membrana amniótica.
Dr. M. Tulio Ramírez Saldaña.
VAGINA
Es un órgano fibromuscular distensible de 8 a 9 cm de longitud que se extiende
desde el vestíbulo hasta el cuello uterino (Fig. 18. 31). En la mujer virgen está marcado
39
por el himen, pliegue semicircular o membrana fenestrada. Está constituida por
cuatro capas: la mucosa, lámina propia, muscular y adventicia.
Pared anterior
Pared posterior
Figura 18.31 Fotografía de las paredes anterior y posterior de la vagina, en mujeres con
desgarro perineal antiguo por multiparidad. Normalmente no se ven las paredes de la
vagina, salvo si se expone en una exploración clínica. M. Tulio Ramírez Saldaña.
La mucosa, con abundantes pliegues transversales, presenta un epitelio plano
estatificado no queratinizado de 150 a 200 micras de espesor (Fig. 18. 32).
Figura 18.32 Fotomicrografía de la pared de vagina, se observa el epitelio de múltiples
capas, la lámina propia y la capa muscular. Tomado de Williams y Wilkins
40
Se conocen cuatro tipos celulares que de la luz hacia la profundidad son: las células
superficiales con núcleo pícnótico, grandes y poligonales; células intermedias de
menor tamaño, núcleo reticular; parabasales y basales más pequeñas (Fig. 18. 33).
CI
CI
CS
CS
Figura 18.33 Microfotografía de frotis vaginal de mujeres en edad fértil. Coloración de
Papanicolaou. Se observa CS: células superficiales, CI: células intermedias y bacilos de
Doderlein (flechas). Lab. de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM
Algunas células superficiales pueden contener gránulos de queratohialina, pero
conservan sus núcleos. En la M.E. se encuentran unidas por numerosos desmosomas.
Se han descrito uniones ocluyentes y depósitos intercelulares laminares de un
material lipídico. Al parecer constituye una barrera de permeabilidad para las
grandes moléculas hidrosolubles. Las células de Langerhans situadas en los espacios
intercelulares dilatados del estrato basal e intermedio del epitelio, participan en la
presentación de antígenos y cooperan con los linfocitos T en la vigilancia
inmunológica. Por efecto de los estrógenos las células del epitelio vaginal sintetizan y
almacenan glucógeno, que se descargan a la luz a medida que se van descamando. La
flora bacteriana que normalmente se encuentra en la vagina metabolizan el
glucógeno formando ácido láctico, que condiciona el pH bajo observado en la
vagina.
La vagina carece de glándulas, la mayor parte de su lubricación procede del cuello
uterino. Se halla un líquido vaginal verdadero que aumenta durante el estímulo
sexual, se cree que se origina como un trasudado de los capilares de la lámina propia
y que se mueve a través de canales intercelulares del epitelio hacia la luz.
41
Las células superficiales se desprenden constantemente siendo más fuerte en la fase
luteínica tardía y durante la menstruación.
La lámina propia, constituida por tejido conjuntivo fibroelástico laxo que contiene
un riego sanguíneo rico en las capas profundas. Envía numerosas papilas muy
adentro del epitelio suprayacente, siendo más numerosos en la pared posterior. .Son
numerosas los acúmulos de linfocitos y a veces se observan nódulos linfoides.
La capa muscular, se organiza en dos capas de músculo liso entremezcladas, difíciles
de distinguir, la capa interna es circular y la externa longitudinal En el orificio
vaginal se encuentran las fibras musculares estriadas del músculo bulbocavernoso.
La adventicia, está constituida por tejido conectivo fibroelástico denso que se continúa
con el tejido conjuntivo laxo que une la vagina a las estructuras vecinas. Pueden
encontrarse plexos venosos amplios, haces nerviosos y pequeños grupos de células
nerviosas.
La vagina posee escasas terminaciones nerviosas de la sensibilidad general, siendo más
abundantes en el tercio vaginal inferior asociadas en especial con las sensaciones de
dolor y de tensión.
RELAJACION DE LOS SOPORTES PELVICOS
Cistocele y Uretrocele.- Viene a ser el descenso de una porción de la pared posterior de la
vejiga y del trígono hacia el interior de la vagina. El uretrocele se asocia por lo general con el
cistocele. Pueden hacer procidencia fuera del introito vaginal.
Rectocele.- Es una hernia rectovaginal causada por rotura de la aponeurosis rectovaginal.
Cuando son pronunciados producen sensación de compresión vaginal, llenura rectal y
evacuación incompleta.
Enterocele.- es una hernia del fondo de saco de Douglas hacia el interior del tabique
rectovaginal. Se manifiesta como una masa que hace procidencia en el fondo de saco posterior
y en la pared vaginal posterior.
Prolapso uterino.- Es la procidencia anormal del útero a través de la vagina, cuando es
moderado la paciente manifiesta de bulto y descenso. En el prolapso severo el cervix y todo el
útero se proyectan a través del introito y la vagina se encuentra totalmente invertida.(Fig.18.34)
42
Figura 18.34 Fotografía de prolapso uterino en paciente postmenopausica. M. Tulio
Ramírez Saldaña.
MALFORMACIONES DE ÚTERO Y VAGINA
Se relacionan con el desarrollo de los conductos paramesonéfricos de Müller en conjunto y con el
desarrollo y canalización adecuada de la placa vaginal. Los diversos tipos de duplicación uterina
y malformaciones vaginales se deben a:
1) Fusión incompleta de los conductos paramesonéfricos de Müller;
instrumento
diagnóstico
valioso de
para
estudiar la mucosa
2)Citología
Desarrolloexfoliativa:
incompletoesdeun
un de
los conductos
paramesonéfricos
Müller;
y vaginal.
Los
teñidos
por lamüllerianos;
técnica de Papanicolaou
3)cervical
Desarrollo
inadecuado
de extendidos
porciones decelulares
uno o ambos
conductos
4)(PAP)
Canalización
de lalaplaca
vaginal normal, influencia hormonal y cambios
permiteincompleta
reconocer
estructura
ÚTERO
DOBLE
(DIDELFO):
defecto
la fusión de las
conductos
patológicos de las células del epitelio en
cervicovaginal,
asíporciones
como la inferiores
presencia de
delos
gérmenes
paramesonéfricos, puede estar relacionado con vagina doble o única. Externamente parece un
y otras células que se encuentran entre estas.
útero normal pero está dividido internamente por un tabique medial.
Previa aplicación
un espéculo,
visualiza
el cuello
una superior
espátuladeolos
ÚTERO
BICORNE:deocurre
cuando la se
fusión
incompleta
afectauterino,
a sólo lacon
porción
citocepillo
se raspa la Si
mucosa,
extiende de
sobre
unlosportaobjeto,
fija y un
conductos
paramesonéfricos.
se retrasaseel desarrollo
uno de
dos conductos se
se formará
útero
bicorne con CUERNO
RUDIMENTARIO.
variación
el útero
con
posteriormente
se colorean
con hematoxilina,Una
naranja
G ypodría
eosinaserazur.
El unicorne
PAP es un
una
sola
trompa
de
Falopio.
método eficaz y económico para detectar lesiones premalignas del cuello uterino.
FALTA DE LA VAGINA Y ÚTERO: en una de cada 4000 nacidas ocurre falta de vagina,
como consecuencia del defecto en el desarrollo de los bulbos senovaginales para formar la placa
vaginal.
GENITALES EXTERNOS (VULVA)
Comprenden: el monte de Venus, clítoris, labios mayores y menores y glándulas
accesorias.
43
Monte de Venus, es una prominencia redondeada sobre la sínfisis pubiana, formada
por tejido adiposo subcutáneo. Se caracteriza por la presencia de folículos pilosos
oblicuos con vello generalmente ensortijado (Fig. 18.35).
Monte de Venus
Clítoris
Meato urinario
Introito vaginal
Labios menores
Labios mayores
Periné
Figura 18.35 Fotografía de los genitales externos en adultos y recién nacida. M. Tulio
Ramírez Saldaña.
Clítoris, embriológicamente es equivalente femenino del pene. Está constituida por
dos cuerpos cavernosos pequeños eréctiles que terminan en un glande rudimentario.
La piel que recubre el glande es muy delgada, forma el prepucio del clítoris, carece de
folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas merocrinas y apocrinas, pero
contiene abundantes terminaciones nerviosas sensitivas, corpúsculos de Meissner y de
Pacini.
Labios mayores, son dos grandes pliegues cutáneos dotados de abundante tejido
adiposo con una capa delgada de músculo liso. El homólogo de estas estructuras en el
varón es el escroto. La superficie externa está cubierto de vello que tiene dependencia
hormonal. La cara interna es lisa y carece de pelo. Ambas caras presentan
abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. (fig. 18. 36)
Labios menores, son dos repliegues más pequeños de piel desprovistos de folículos
pilosos y de tejido adiposo, tienen muchos vasos sanguíneos y fibras elásticas finas.
Son homólogos de la superficie uretral del pene en el varón. Su parte central está
compuesta de tejido conectivo esponjoso con finas redes elásticas y contiene
abundante vasos sanguíneos. El epitelio contiene una gran cantidad de pigmento de
44
melanina que se reduce en la cara interna progresivamente al ir aproximándose al
introito vaginal. Se encuentran en el estroma grandes glándulas sebáceas que
desembocan directamente en la superficie epidérmica.
Vestíbulo, surco situado entre los labios menores, en el se encuentran el orificio
vaginal y uretral, reciben las secreciones de las glándulas, se encuentra revestido por
epitelio plano estratificado.
Figura 18.36 Fotomicrografía de la superficie interna del labio mayor. SD: conducto
sebáceo, SG: glándulas sebáceas, Ep: epitelio plano estratificado queratinizado, músculo
liso (flechas). Tomado de Williams y Wilkins
Himen, fina membrana fibrosa que rara vez se encuentra completamente intacta, se
encuentra en el límite inferior de la vagina, su superficie externa o vulvar está
cubierto por epitelio plano estratificado queratinizado, su superficie interna o vaginal
se encuentra tapizado por un epitelio plano estratificado no queratinizado rico en
glucógeno (Fig. 18. 37).
45
HIMEN CON DESGARRO ANTIGUO
Figura 18.37 Fotografía de himen con desgarro antiguo. M. Tulio Ramírez Saldaña.
Glándulas Parauretrales, vestibulares menores o glándulas de Skene,
se localizan
alrededor de la uretra, sobre todo en la parte posterior y lateral, están revestidos por
un epitelio cilíndrico pseudoestratificado.
Glandulas vestibulares mayores o glándulas de Bartholin o vulvovaginales, son
homólogas de las glándulas bulbouretrales de Cowper en el varón, miden alrededor
de 1 cm de diámetro y se localizan en la pared lateral de la vagina, se abren en la
superficie interna de los labios menores, son de tipo tubuloalveolar, están revestidos
por epitelio cilíndrico alto y el producto de su secreción es una sustancia mucosa
lubricante.
Los genitales externos están ricamente inervados y contienen abundantes
terminaciones nerviosas sensitivas. Hay corpúsculos de Meissner, abundantes en el
monte de Venus y labios mayores. Los corpúsculos de Pacini en los labios mayores y
cuerpos cavernosos. Las terminaciones libres se encuentran en gran cantidad
distribuidas en la piel.
La inervación sensitiva de la vulva está dada por los plexos lumbar, pudendo y sacro.
La parte anterior es inervada por los abdominogenitales mayores y menores y el
genital (rama del genitocrural) provenientes del plexo lumbar; el clítoris, vestíbulo y
labios por ramas del plexo pudendo; y lateral del perineo posterior y la zona perianal
por el nervio cutáneo posterior del muslo, rama del plexo sacro. La inervación
motora de los músculos vulgares depende de ramas del plexo pudendo.
46
La vulva y el perineo son irrigados por las arterias pudendas, externa (rama de la
femoral) e interna (rama de la iliaca interna), y las ramas de la pudenda interna
(hemorroidal inferior, perineal superficial y profunda dorsal del clítoris).
INFECCIÓN VULVOVAGINAL
Tricomoniasis: protozoario flagelado, se transmite sexualmente, puede coexistir con otras
ETS. Clínica: flujo blanco a verdoso, abundante, a veces espumoso, que causa prurito y
disuria. Puede ser asintomático. El cuello presenta múltiples puntos rojos.
Candidiasis: el 90% de las infecciones por hongos son producidas por el Cándida albicans.
Clínica: prurito vulvovaginal intenso, disuria, leucorrea de aspecto a leche cortada. Se asocia a
diabetes, drogas inmunosupresoras, contagio sexual, embarazo, etc.
Vaginosis bacteriana: la producen la Gardnerella vaginalis, mobilincus y otras bacterias
anaerobios. Clínica: leucorrea blanca grisácea que no causa dolor, prurito muy intenso, pH
mayor a 4.5, olor a pescado podrido y presencia de las células clave vista al MO en una lámina
al fresco con hidróxido de potasio.(Fig. 18. 38).
Figura 18. 38 Fotografía de Vulvovaginitis micótica (Izda) se aprecia la vulva bastante
congestiva. Leucorrea con leve inflamación vulvar (Dcha) M. Tulio Ramírez Saldaña.
QUISTE Y ABCESO DE LA GLANDULA DE BARTHOLIN
La obstrucción del conducto principal ocasiona la retención de las secreciones y dilatación
quística. Etiología: Gonococo, moco espeso, estrechamiento congénito. La infección
secundaria produce el absceso.
Clínica: dolor, hipersensibildad y dispareunia. Los tejidos vecinos se edematizan e
inflaman y se puede palpar una masa fluctuante. Los quistes pequeños no tumefactos son
asintomáticos a menos que se infecten.(Fig. 18. 39).
47
Figura 18. 39 Fotografía de un Quiste de Bartholino con signos de inflamación Abceso.
M. Tulio Ramírez Saldaña.
GLANDULAS
MAMARIAS
Las glándulas mamarias o mamas son glándulas especializadas de la piel, el estadio más
precoz del desarrollo mamario se produce a la cuarta semana de gestación cuando el
embrión mide 2.5 mm y la constituye un engrosamiento del ectodermo o cresta mamaria
constituida por una sola capa celular que se extiende a cada lado de la pared ventral, desde
el esbozo del miembro anterior hasta la región media del esbozo del miembro posterior.
Este engrosamiento da origen a la línea mamaria, o surco mamario, y aparece cuando el
embrión mide entre 5.5 mm y 11 mm, alrededor de la sexta semana de desarrollo. Las
células ectodérmicas proliferan en zonas concretas y dan lugar a unas formaciones
lenticulares constituidas por varias capas de células epidérmicas, llamados esbozos o
primordios mamarios, en número de ocho en cada línea. La mama adulta se desarrolla a
partir del cuarto esbozo mamario. Alrededor de la séptima semana ( 11-25mm), el esbozo
mamario crece formando el bulbo mamario unido a la epidermis por un cuello adelgazado,
que posteriormente dará lugar a unas invaginaciones epiteliales en número de 16 a 24. El
mesénquima mamario embrionario induce la diferenciación de la epidermis hacia la
48
formación de la glándula mamaria. Se ha demostrado la presencia de la laminina, el
proteoparán sulfato y el colágeno tipo IV producido por el epitelio, y la fibronectina y
tenaecina producidas por el mesénquima.
Así mismo se a demostrado que el
proteooncogen HER-2/neu presenta mayor expresión en la mama fetal que en la adulta. En
la capa basal del epitelio del esbozo mamario puede detectarse la expresión de Bel-2 (gen
que codifica una proteína inhihidora de la apoptosis celular) que parece contribuir, como
en células mesenquimatosas, a la interrelación entre el componente epitelial y el
mesenquimatoso, incrementando la vida media de estas células. Se postula que más que
estas sustancias en sí, lo que favorecería la interrelación epitelio-mesénquima serían las
diferencias de concentraciones de estas sustancias entre ambos componentes, la producción
de nuevas sustancias a partir de las anteriores o las características intrínsecas de la matriz
estructural.
Generalmente, las invaginaciones de los esbozos mamarios, menos el cuarto, involucionan
antes que el embrión mida 20mm. La involución de los esbozos mamarios dependería de la
aparición de receptores androgénicos en las células del mesénquima subyacente. En el
esbozo mamario correspondiente al cuarto campo glandular, la fusión de las invaginaciones
epiteliales dará lugar a la foseta mamaria y a su alrededor se dispondrá tejido fibroadiposo.
Cada yema primaria da lugar a varias yemas secundarias de las que se desarrollan el sistema
tubo alveolar ramificado, este proceso ocurre entre las 32 a 40 semanas de gestación. (El
cúmulo de células epiteliales que da origen a este sistema de cordones celulares, se ramifican
y se disponen rodeando una luz, de forma tal que en el feto maduro ya se ha formado un
sistema ductal rudimentario). En esta etapa se pueden distinguir varios tipos celulares de
revestimiento: las células epiteliales, las células mioepiteliales y las células de “reserva”. El
tejido conectivo y graso se forman a partir del mesénquima de soporte. Cerca del
nacimiento la mama fetal es afectada por los esteroides maternos placentarios, dando un
cambio de aspecto secretor en los alvéolos.
Las mamas se han desarrollado en los mamíferos para proporcionar nutrición a su
descendencia. Su diferenciación durante la vida embrionaria es semejante en ambos sexos.
En el varón después del nacimiento se desarrolla poco.
Se encuentran situadas en la parte anterior y superior del pecho, a la derecha e izquierda
del esternón, delante de los músculos pectorales mayor y menor, entre la tercera y séptima
costillas, tiene el aspecto de una semiesfera que descansa sobre el tórax por su cara plana y
presenta en el centro de su cara convexa el pezón. El volumen varía, siendo rudimentarios
hasta antes de la pubertad donde adquieren su desarrollo más perfecto, aumentan de
49
volumen durante el embarazo y sufre un proceso de atrofia después de la menopausia. Su
peso varía entre 0.3 a 0.6 grs al nacer, 150 a 200 grs fuera del embarazo, 400 a 900 grs
durante la lactancia. (Fig. 18. 40)
Fig. 18.40 Glándula mamaria: disección anterolateral
DESARROLLO
La mamogénesis es el desarrollo mamario que se produce desde los inicios de la formación
de la mama hasta su máxima madurez. Al nacer encontramos un esbozo de la glándula que
incluye el pezón y un sistema simple de conductos incluida en el tejido adiposo. El
desarrollo completo de esta invaginación epitelial se produce en la pubertad, ocurriendo
este proceso generalmente solo en las mujeres. Los estrógenos ováricos producen el
desarrollo del conducto mamario. El crecimiento y la formación de los alvéolos se deben a
la progesterona que con la influencia de los estrógenos actúa sobre la parte distal de los
conductos, formando unos engrosamientos que se convertirán en alvéolos. Para que estas
hormonas actúen deben estar presentes las hormonas hipofisarias. El máximo crecimiento
mamario se produce por la combinación de los estrógenos, progesterona, prolactina y
hormona del crecimiento. La tiroxina, las hormonas suprarrenales y la insulina también
influyen en este proceso. Simultáneamente se produce un incremento de tejido conectivo
y de tejido adiposo dentro del estroma, que hace que la glándula aumente de tamaño. El
50
desarrollo se completa alrededor de los 20 años, con cambios cíclicos menores durante
cada período menstrual, mientras que los cambios mayores se producen durante el
embarazo y lactancia. Después de los 40 años las mamas empiezan a experimentar un
proceso de atrofia.
Para describir el desarrollo mamario macroscópico se tiene consideración a los estadíos
propuestos por Tanner (1969):
Estadío 0:
-Mama de la primera infancia
-No se palpa masa glandular mamaria, ausencia de
tejido subcutáneo prominente
-Ausencia de pilosidad pubiana y axilar
vulva
Estadio I
-Mama preadolescente o infantil
prominente.
-Ausencia de pilosidad pubiana y axilar
vulva
-Insinuación del pezón
- Aspecto no estimulado de la
-Pezón algo agrandado y
-Aspecto no estimulado de la
Estadío II
-Elevación de la mama y el pezón
- Aumento del tejido celular subcutáneo
mamario
-Agrandamiento del diámetro areolar,
con ligera pigmentación
-Botón glandular mamario
-Inicio de la pilosidad en los labios mayores, poco pigmentada
-Inicio de la pilosidad axilar
-Aspecto estimulado de la vulva.
Estadío III
-Agrandamiento de la mama y de la aureola - Pilosidad más espesa, rizada y
pigmentada
-Pilosidad que al canza el pubis
- Desarrollo de los labios vulgares
Estadío IV
51
Mama de mayor volumen
del pezón
Aparición de las glándulas de Montgomery mamarios
Estadio V
Mama adulta, globulosa y esférica
- Prominencia de la aréola y
- Pilosidad más abundante
- Pezón prominente y eréctil
MAMA DEL RECIEN NACIDO
En el neonato, el aspecto clínico de la mama, es igual en el varón como en la mujer. Como
resultado del estímulo hormonal de la madre, se pueden manifiestar cambios secretorios en
las células epiteliales. Histológicamente se pueden observar conductos galactóforos y
alvéolos. Se identifican unidades lobulillares bien desarrolladas, rodeados de estroma
interlobulillar. En el interior del lobulillo se encuentra un estroma más laxo. Las estructuras
tubulares se encuentran dilatadas y contienen habitualmente secreción en su interior,
pudiendo dar lugar a la salida del líquido por el pezón, es la llamada “leche de brujas”
(Cunha, 1994). Es totalmente fisiológico y no debe plantear dudas diagnósticas. Los
conductos presentan una capa de células epiteliales cilíndricas altas que se proyectan hacia
la luz y están rodeadas por otra capa de células aplanadas y dispuestas perpendicularmente,
o células mioepiteliales, que cumplen una función contráctil. Posteriormente se produce
metaplasma apocrina de las células de revestimiento después de la involución de los cambios
secretores de las células epiteliales. En el recién nacido siempre se constata la existencia de
tejido mamario. Después de producirse cierta hipertrofia fisiológica bilateral, alrededor de
la 15 días del parto, los cambios en la estimulación hormonal que ya no dependen de la
madre, condicionan la involución y el inicio de un período de inactividad que se prolonga
hasta unos meses antes de la pubertad. La mama pasa a ser una insinuación de pezón, sin
que se palpe masa glandular ni tejido celular subcutáneo prominente. (Fig. 18. 41)
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Fig. 18.41 Fotografía de Mama de recién nacido. Dr. M. Tulio Ramírez Saldaña.
GINECOMASTIA
Es el desarrollo excesivo de la glándula masculina, se produce bajo la influencia de una
mayor presencia de estrógenos, de origen endógeno (x ejm., pubertad precoz) o exógenos
(x ejm., tratamiento por cáncer de próstata).
Histología: se observa proliferación y ramificación del sistema de conductos mamarios,
que a menudo se dilatan. El tejido fibrocolagenoso se incrementa rodeando los conductos.
LAS MAMAS EN LA INFANCIA
Los cambios en este período son escasos, se limitan a la aparición de ramificaciones del
sistema ductal. Para que tenga lugar su desarrollo es necesario el inicio de la actividad
hormonal que se da en la pubertad.
LA MAMA EN LA PUBERTAD
Al iniciarse la pubertad, la producción cíclica de estrógenos en presencia de la hormona de
crecimiento o de prolactina reestimula los conductos que se encontraban en reposo durante
la infancia.
Un año antes de la menarquia se inicia la pubertad, el incremento de la protuberancia
mamaria es evidente, la areola es lisa y rosada, se destaca muy bien de la piel que cubre el
resto de la superficie de la mama (Tanner III). Al continuar el crecimiento mamario se llega
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al estadío IV de Tanner, en el cual la areola se eleva con edema, y en ella aparecen las
glándulas alveolares o de Montgomery, que son los últimos elementos que aparecen en el
curso del desarrollo mamario Fig. 18.42). En la periferia de la areola pueden aparecer
algunos pelos. En estos estadíos la pilosidad axilar y pubiana es casi completa. Durante estos
estadíos finales del crecimiento mamario tiene lugar la menarquia. Con la aparición de los
ciclos menstruales se produce un nuevo impulso en el crecimiento general del órgano, que
alcanza las características de la mama madura. Destacan la pigmentación y el crecimiento
de las areolas y pezones. La grasa estructural aumenta y se organiza, proporcionando a la
mama un almohadillado turgente.
El tiempo que transcurre desde el inicio del desarrollo
mamario hasta la menstuación es entre 2 a 3 años. El tiempo total de desarrollo mamario
es de 5 a 9 años. La menarquia se produce generalmente en el estadío IV del desarrollo
mamario.
Fig. 18. 42 Fotografía de Mama adolescente. Dr. M. Tulio Ramírez Saldaña.
GLANDULA MAMARIA DE LA MADUREZ SEXUAL
Corresponde a estadío V de Tanner. Desaparece el edema areolar, el pezón se hace más
evidente y presenta capacidad de erección. La mama se hace más globulosa y esférica, las
glándulas accesorias de la areola completan su desarrollo (sebáceas, sudoríparas y pilosas),
siendo esta la mama adulta (Fig. 18. 43).
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Fig. 18.43 Fotografía de Mama de la madurez. Dr. M. Tulio Ramírez Saldaña.
GLÁNDULA MAMARIA EN FASE REPOSO
La glándula mamaria adulta inactiva está compuesta por 12 a 20 lóbulos irregulares
formados por glándulas tubuloalveolares ramificadas que irradian desde la papila mamaria
o pezón (Fig. 18. 44).
Los conductos galactóforos y los lobulillos constituyen el
parénquima glándular que se encuentra en el estroma mamario. Con excepción de un
pequeño segmento de los conductos de mayor calibre en la proximidad de su
desembocadura en el pezón, que tienen el epitelio plano estratificado, las células del
revestimiento interno del resto del parénquima son las células epiteliales y mioepiteliales.
La separación entre las células del parénquima y el estroma se aprecia por microscopía
óptica como una barrera única que se conoce como membrana basal. Por ME se observan
las membranas celulares de las células epiteliales y mioepiteliales, la lámina translúcida, la
membrana basal propiamente dicha y los fibroblastos limitantes.
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Fig. 18.44 Esquema de la glándula mamaria adulta en reposo. Tomado de Williams y Wilkins.
Los lóbulos están separados por tejido conjuntivo denso, rodeados por abundante tejido
adiposo. Cada lóbulo está provisto de un conducto galactóforo de 2 a 4.5 mm de diámetro,
revestido por epitelio plano estratificado, que desemboca en el pezón en forma de una
abertura independiente de 0,4 a 0,7 mm de diámetro, debajo de la aréola, cada conducto
presenta una porción dilatada, el seno galactóforo. Cada lóbulo está subdividido en
lobulillos, formado por túbulos alargados, los conductos alveolares, que presentan pequeñas
evaginacionas saculares, los alvéolos. El tejido conjuntivo interlobulillar es más denso que el
intralobulillar. Los conductos alveolares y alvéolos están formados por células secretoras
cuboides o cilíndricas bajas que reposan sobre una lámina basal y sobre las prolongaciones
subyacentes de las células mioepiteliales, éstas células muy ramificadas envuelven a los
alvéolos glandulares en una red de mallas amplias y en forma de cesto (Fig. 18. 45).
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Fig. 18.45 Fotomicrografía de glándula mamaria en reposo. Aumento: 400 a la derecha. Lab.
de Histología, Fac. de Medicina, UNMSM
LOBULILLOS
Los alvéolos se hallan revestidos internamente por dos tipos de células. Las células epiteliales
cilíndricas, cuyo polo apical limita con la luz y su eje mayor se dispone perpendicularmente
a la membrana basal y a la mayoría de las células mioepiteliales. Las células mioepiteliales
expresan antígeno de membrana epitelial (EMA) y citoqueratinas de bajo peso molecular.
El estroma lobulillar que engloba los alvéolos y la mayor parte del sistema ductal, en este
último a manera de un estrecho manguito periductal, es de tejido conectivo laxo y es más
celular que el resto del estroma mamario. Se considera una estructura especializada
susceptible de estimulación hormonal.
CONDUCTOS GALACTOFOROS
Los conductos lobulillares confluyen formando conductos cuyo calibre aumenta en forma
progresiva a medida que se aproxima al pezón. Estos conductos es mejor denominarlos de
pequeño, mediano y mayor calibre. Este último incluye el reservorio conocido como seno
lactífero, que culmina en el conducto colector que forma parte del pezón. En el sistema
ductal se mantiene la bicelularidad del revestimiento interno, a medida que el conducto
aumenta de calibre se interrumpe la continuidad de las células mioepiteliales. Cerca de la
superficie los conductos colectores presentan un epitelio plano estratificado queratinizado.
ESTROMA MAMARIO
Presenta fundamentalmente un tejido conectivo denso, escasamente celular, y tejido adiposo
en forma de islotes pobremente circunscritos. Los vasos sanguíneos que predominan son las
arteriolas, capilares y vénulas. Los vasos linfáticos son de pequeño calibre y predominan en
el estroma que rodean los conductos galactóforos. Ocasionalmente pueden encontrarse
ganglios linfáticos intramamarios. Los filetes nerviosos son poco numerosos y no guardan
relación con las células mioepiteliales.
En el pezón se distinguen pequeños haces circulares o longitudinales constituidas por fibras
musculares lisas, entremezcladas con fibras colágenas y elásticas. La contracción de la
musculatura produce estasis venosa y la erección del pezón, y facilita la evacuación de los
senos lactíferos.
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Ectasia ductal
Es la dilatación de los conductos galactóforos grandes e intermedios de la glándula mamaria.
Se manifestán con mayor frecuencia entre los 40-60 años de edad, siendo rara por debajo de
los 35 años. El tabaquismo es un factor de riesgo. .
En las primeras etapas, puede aparecer una telorrea pegajosa, uni o pluricanalicular, que
posteriormente puede sobreinfectarse (comedomastitis) palpándose, en etapas más avanzadas,
una tumoración firme y fija, mal delimitada, bajo la areola, pudiendo retraer el pezón y la
piel. Es conveniente, para su diagnóstico, la citología y la ecografía, en la que se puede
apreciar la dilatación de los conductos galactóforos. También se puede realizar mamografía y
galactografía (en caso de secreción uniorificial).
Si es leve no precisa tratamiento, solo seguimiento anual; se trata con antibióticos los cuadros
infecciosos. Cuando causa molestias (prurito, quemazón, tirantez de pezón) se realiza la
extirpación de los conductos galactóforos afectados, previa cateterización del orificio del
derrame y el empleo de un colorante (azul de metileno).
PEZON Y AREOLA
El pezón es un área redonda, sobreelevada, de piel modificada, con una epidermis
ligeramente arrugada, se forma como resultado de la proliferación del mesénquima sobre la
aréola, área circular y pigmentada de piel que la rodea. El pezón mide 10 a 12 mm de largo
por 9 a 10 mm de ancho, carece de glándulas sudoríparas y pelos. La base de la epidermis
está invadida por papilas dérmicas alargadas, que transportan sangre hasta cerca de la
superficie, dando el color rosado en personas inmaduras y rubias. En la epidermis del pezón
pueden encontrarse células claras dispersas que no contienen mucina ni antígeno
carcinoembrionario (CEA).
La epidermis se pigmenta en la pubertad y aumenta durante
el embarazo. Presentan haces de músculo liso a lo largo de los conductos galactóforos y
circularmente tanto dentro del pezón como alrededor de su base. Este músculo produce la
erección del pezón.
La aréola contiene grandes glándulas sudoríparas y sebáceas, que de
ordinario carecen de pelo acompañante (Fig. 18. 46). Se observan las glándulas accesorias de
Montgomery, que producen entre 15 a 20 elevaciones en la superficie areolar, son los
llamados tubérculos de Morgagni, que son glándulas sebáceas casi todas con un pelo central.
Estos se hipertrofian durante el embarazo alcanzando hasta 5 mm de diámetro,
denominándose tubérculos de Montgomery, encontrándose la aréola muy oscura, casi
negra, alcanzando su máximo diámetro de unos 5 cms. La piel del pezón se encuentra
inervada por terminaciones libres y corpúsculos de Meissner. Hay nervios superficiales y
órganos nerviosos terminales a los lados del pezón y en la aréola. Alrededor de ésta se
encuentran plexos nerviosos en torno a los folículos pilosos, asimismo discos de Merkel y
bulbos terminales de Krause, corpúsculos de Pacini en la dermis profunda y tejido
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glandular. La inervación sensitiva es de gran importancia funcional, porque su estimulación
por el lactante inicia fenómenos neurales y neurohumorales que dan por resultado la
eyección de la leche y el mantenimiento de la secreción de prolactina.
Fig. 18.46 Fotomicrografía de una sección sagital del pezón, a: corte de pezón, b: una pared
del conducto lactífero, c: glándula sebácea y d: músculo liso. Tomado de Williams y Wilkins.
CAMBIOS DURANTE EL CICLO MESNTRUALES
Existen cambios cíclicos detectables en las porciones epiteliales, al comienzo los conductos
aparecen como cordones con escasa luz, alrededor de la ovulación aumenta la altura de las
células secretoras, aparece la luz de los conductos, se acumula una pequeña cantidad de
secreción y en el tejido conectivo se produce un ligero edema.
En la ovulación hay una proliferación de los conductos y partes secretoras, coincide con el
mayor nivel de estrógenos circulantes. En la fase premenstrual se ve mayor acumulación de
tejido adiposo y mayor hidratación del tejido conjuntivo que se reflejan en un aumento de
volumen de las mamas. En esta fase, la división de las glándulas mamarias en lobulillos
resulta más evidente.
Durante la fase luteal, las células mioepiteliales se cargan de glucógeno mostrando mayor
vacuolización. Mas tardíamente se notan botones apocrinos en el polo apical de las células
epiteliales y se constata secreción en la luz de los alvéolos llegando inclusive a estar
distendida durante la etapa menstrual.
Fase Folicular inicial (días 3 al 7): Los lobulillos son compactos. Los acinos carecen de luz y
solo se distingue en ellos un tipo de células. El estroma es compacto.
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Fase Folicular tardía (días 8 al 14): El estroma sigue siendo denso pero las células epiteliales
de los lobulillos se hacen más basófilas, empiezan a aparecer las células mioepiteliales que se
distinguen por su citoplasma claro.
Fase Luteínica inicial (días 15 al 20): El estroma se hace más laxo y edematoso. El citoplasma
de las células epiteliales de los acinos se torna eosinófilo y aparece la luz en el centro de los
acinos pudiendo verse algo de secreción en ella. La vacuolización de las células mioepiteliales
es muy clara.
Fase Luteínica tardía (días 21 a 27): Clara secreción de tipo apocrina, en las células epiteliales
y en la luz. En este momento aparecen los lobulillos en su tamaño máximo existiendo un
marcado edema del estroma. Pueden verse algunas mitosis debidas al pico de la
progesterona y al segundo pico del estradiol, días 22 al 24, existe un claro efecto
progestacional.
Fase menstrual (días 28 al 3): Involución de los cambios antes mencionados.
El estudio de los receptores hormonales tiene poco valor y se trata de cantidades
inapreciables en la mama no tumoral. En cuanto a los receptores de estrógeno el máximo de
positividad en los mismos aparece entre los días 5 y 8 del ciclo con un pequeño segundo
pico entre los días 25 y 26. La progesterona también muestra dos picos uno entre los días 13
y 14 y otro entre los días 21 y 23.
MASTOPATIA FIBROQUISTICA
Se caracteriza por el aumento del tejido de conductos y conductillos (adenosis), el aumento
de los tejidos de sostén fibrocolagenosos (fibrosis) y dilatación de los conductos mayores.
Estas alteraciones al ser más intensas causan mayor presencia de nódulos en el tejido
mamario, que a veces se asocia a la formación de quistes. Es el trastorno mamario más
frecuente y se conoce también como displasia mamaria quística, displasia mamaria
benigna y enfermedad fibroquística de la mama.
GLÁNDULA MAMARIA EN CRECIMIENTO O DEL EMBARAZO
GLANDULAS MAMARIAS EN FASE DE CRECIMIENTO ( EMBARAZO )
Durante la primera mitad del embarazo, las hormonas circulantes producen cambios
profundos en la glándula mamaria, se produce un aumento significativo de mitosis en las
células del revestimiento epitelial del lobulillos. Hay un crecimiento rápido, con aumento
de las ramificaciones de la porción terminal de los conductos y proliferación de los alvéolos.
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En este período hay infiltración de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. En los
últimos meses del embarazo el agrandamiento de las mamas se deben más a un aumento del
tamaño de las células del parénquima y la distensión de los alvéolos por una secreción rica
en lactoproteina, pobre en grasa. El tejido conectivo intralobular es escaso y el interlobular
separa los bien agrupados lóbulos adyacentes. Hay una marcada disminución del tejido
graso. El aspecto histológico de las diferentes partes de las mama varía, en algunos sitios las
porciones secretoras están llenas de leche, su luz es ancha, las paredes dilatadas y
adelgazadas; en otras áreas, la luz es estrecha y el epitelio es relativamente alto (Fig. 18. 47).
Fig. 18. 47. Fotomicrografía de glándula mamaria en crecimiento. Lab. de Histología, Fac. de
Medicina, UNMSM
Un agrandamiento definido de la mama con dilatación de las venas ocurre entre las semanas
5ª y 8ª del embarazo. También se intensifica la pigmentación del pezón y la areola, hacia
un color pardo oscuro, debido a la melanina, no recuperando después su color primitivo..
El calostro comienza a acumularse en la luz de los alvéolos a partir del tercer mes. A mitad
de la gestación es mas lenta la proliferación epitelial y comienza sus cambios secretores
para lo cual requiere la acción de la prolactina, el lactógeno placentario, la hormona de
crecimiento, la insulina y los glucocorticoides. Después del parto la caída de las hormonas
sexuales y del lactógeno placentario, así como de la prolactina inducen la secreción.
GLÁNDULAS MAMARIAS EN FASE ACTIVA ( LACTANCIA )
La lactancia activa en el post parto se acompaña de acinos secretorios agrupados, grandes y
dilatados que contienen el producto secretorio dentro de su luz. Las células secretoras
contienen abundante RER, una cantidad moderada de mitocondrias grandes, un complejo
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de Golgi supranuclear y abundantes lisosomas densos. De acuerdo con el estado secretor,
en el citoplasma apical se encuentran grandes inclusiones lipídicas y gránulos de secreción.
Al microscopio electrónico, las vacuolas presenten en su superficie una membrana continua
y lisa siendo eliminados hacia la luz manteniendo intacta su membrana y gránulos proteicos
a nivel apical de las células secretoras (Fig. 18. 48).
Fig. 18.48. Fotomicrografía de glándula mamaria activa. Lab. de Histología, Fac. de Medicina,
UNMSM
Durante la lactancia hay un aumento de linfocitos y plasmocitos, en el tejido conjuntivo
alrededor de las unidades secretoras, sintetizan inmunoglobulinas importante para el sistema
inmunológico del recién nacido.
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Fig. 18.49. Fotografía de glándula mamaria activa durante la lactancia. Dr. M. Tulio Ramírez
Saldaña.
La secreción mamaria (Fig. 18. 49) se libera por mecanismos diferentes:
Secreción merocrina: el componente proteico de la leche es sintetizado en el RER, se
empaqueta en gránulos de secreción limitados por membrana para su transporte, en el
complejo de Golgi, y se libera de la fusión de la membrana limitante del gránulo con la
membrana plasmática.
Secreción apocrina: el componente graso o lipídico se originan en forma de pequeñas
gotitas libres en el citoplasma. Van aumentando de tamaño por fusión y se mueven hacia
la región apical y se proyectan hacia la luz del acino. Se liberan envueltas por una porción
de la membrana celular que se desprende con ellas.
Secreción transcelular: Los anticuerpos de la leche son sintetizados por las células
plasmáticas del estroma de la glándula mamaria, que cuando eran linfocitos, estuvieron
expuestos a patógenos intestinales en la lámina propia del intestino materno y fueron
llevados a la glándula mamaria por la sangre. La Ig A es captada por endocitosis mediada
por receptores de las superficies basal y laterales de las células glandulares, es transportada
en vesículas hasta el borde libre celular y liberada a la luz.
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La secreción liberada en los primeros días se denomina calostro, es amarillenta, con mayor
contenido de proteínas, vitamina A, sodio y cloruro, y menor contenido de lípidos, hidratos
de carbono y potasio, que la leche. Esta secreción persiste más o menos una semana y
gradualmente se convierte en leche madura. Es muy rico en anticuerpos, especialmente la
Ig A. Es el primer alimento que recibe el recién nacido, es el ideal,
proporciona
protección contra la infección entérica al recién nacido, promueve el peristaltismo y un
buen tránsito del meconio.
La leche humana presenta entre sus componentes a los lípidos (grasa total g/100 ml) que
constituyen el 4% (es el componente más variable), las proteínas constituyen el 0,9% de la
leche humana, la lactosa (hidratos de carbono) constituye el 7,3% gracias a la síntesis de
glucosa y el agua representa el 88%.
MASTITIS
Única urgencia en patología mamaria. Presenta malestar general, fiebre, enrojecimiento y
dolor. El tratamiento es con antibióticos y antiínflamatorios. Cuando se produce un absceso
de pequeño tamaño se puede drenar mediante punción aspiración. Si es de mayor volumen
es necesaria la incisión y el drenaje del mismo. La mastitis puede presentarse hasta en un
tercio de las mujeres que lactan.
Si se produce fuera de la lactancia es la mastitis periductal, los conductos galactóforos cerca
del pezón se inflaman, presentando dolor en el pecho. El tratamiento es en base a antibióticos
o cirugía.
El cáncer de mama inflamatorio puede confundirse con la mastitis, es de crecimiento rápido,
muy agresivo y en general mortal, por lo que su detección debe ser precoz (Fig. 18. 52).
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Fig. 18.50. Fotografía de glándula mamaria con signos de inflamación. Dr. M. Tulio Ramírez
Saldaña
HISTOFISIOLOGÍA DE LA GLANDULA MAMARIA
Son los complejos factores neuronales y endocrinos, que participan en la mamogénesis,
lactogénesis, y mantenimiento de la lactancia, la producción promedio de leche supera los
1,100 ml/24 hs durante los primeros seis meses de lactación. El sistema ductal que se
desarrolla en la vida fetal continúa creciendo después del nacimiento y hasta la pubertad en
proporción al crecimiento del cuerpo en conjunto. Durante la gestación los estrógenos
placentarios estimulan el crecimiento ductal; la progesterona, las hormonas hipofisarias y
suprarrenales inducen el desarrollo de los alvéolos y su diferenciación para la lactogénesis.
La prolactina aumenta de modo continuado desde la quinta semana del embarazo hasta su
término. La prolactina hipofisaria es la principal hormona en la estimulación de la
producción de leche. Los glucocorticoides suprarrenales y la insulina, juegan un papel
significativo en la lactación. La insulina es necesaria para la acumulación de mRNA
necesario para la síntesis normal de la caseína.
Con la expulsión de la placenta en el momento del parto, caen bruscamente los niveles de
estrógeno y progesterona. Al desaparecer su acción inhibidora, el alto nivel de prolactina
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puede ejercer su efecto lactogénico, la secreción hipofisaria cae hasta niveles normales, pero
cada vez que el niño es amamantado, la estimulación de los pezones al mamar envía
impulsos nerviosos al hipotálamo, que son transferidos a la hipófisis, y dan por resultado un
aumento, de breve duración, hasta diez veces la liberación de prolactina.
La producción de la leche es un proceso continuo, pero su eliminación es episódica. El
estímulo de la succión genera impulsos nerviosos aferentes que ascienden hasta el
hipotálamo que activa la liberación de prolactina y oxitocina de la hipófisis posterior. La
oxitocina estimula la contracción de las células mioepiteliales, dando por resultado la
eyección de la leche desde los alvéolos hacía los conductos. La intensidad y duración de la
lactancia depende del estímulo de la succión.
Fibroadenoma
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, esta presente en un 10% de las mujeres. Es
hormonodependiente que involuciona con el resto de la mama en la perimenopausia. El virus
de Epstein-Barr juega un papel causal en el desarrollo de este tumor en las pacientes
inmunodeprimidas.
En la evaluación histológica, aparecen como tumores redondeados u ovales, no encapsulados
pero bien delimitados del parénquima circundante, su crecimiento es limitado; se compone de
proliferación mixta de tejido epitelial y estroma.
Al exámen clínico, presenta bordes nítidos, de forma redondeada (a veces bilobulado), firme,
móvil y bien definido, en el espesor del tejido mamario. Ocurre principalmente en la mujer
joven, entre los 15 y 30 años aunque puede observarse a cualquier edad. Su tamaño habitual
oscila entre 1 y 3 cm, aunque puede alcanzar los 5-7 cm, denominándose entonces
fibroadenoma gigante.
En un 10-20% de las ocasiones se presentan varios fibroadenomas, tanto en una como en la dos
mamas (fibroadenoma múltiple). En los casos de FA múltiple, el diagnóstico diferencial habrá
que establecerlo con la fibromatosis mamaria, en la cual la mama es hiperplásica y nodular no
existiendo prácticamente mama normal; en este caso, no se evidencias tumoraciones concretas,
ni a la palpación ni mediante mamografía.
El tratamiento quirúrgico es el único válido para muchos médicos, aunque un enfoque flexible,
mediante vigilancia periódica con exploración y ecografía también es correcta, sobre todo en las
pacientes menores de 25 años.
En estas mujeres jóvenes se puede indicar un período de espera y vigilancia durante varios
ciclos menstruales, ya que la incidencia de cáncer es muy rara, además de que, hasta en un 30%
de los casos, se han comunicado remisiones completas y también la aparición de más
fibroadenomas.
REGRESIÓN DE LA GLÁNDULA MAMARIA
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Pocos días después del destete, los alvéolos están muy dilatados por los productos de
secreción y el epitelio se aplana. Posteriormente hay un colapso gradual de los alvéolos y
aumento del tejido conjuntivo perialveolar y tejido adiposo. Aumentan los macrófagos en
el tejido intersticial. Diez días después del destete, el tejido glandular ha sido sustituido en
gran parte por tejido conjuntivo y adiposo, los alvéolos residuales toman el aspecto de
cordones sólidos de células epiteliales dispersos por la glándula.
En la MENOPAUSIA, la glándula mamaria sufre una involución progresiva, (Fig. 18. 51) el
epitelio de los acinos y conductos se atrofian y las glándulas tienden a volver a una
situación pre-puberal, donde hay unos pocos conductos dispersos. El tejido conjuntivo se
hace menos denso en células y fibras colágenas. Se aprecia un incremento de la grasa y un
predominio del tejido fibroso. Al final del periodo solo aparecen pequeños islotes de
conductos en medio de un estroma fibroso hialinizado.
Fig. 18.51. Fotografía de glándula mamaria en la Menopausia. Dr. M. Tulio Ramírez Saldaña
VASOS SANGUINEOS Y LINFÁTICOS
Las arterias provienen de la mamaria interna, intercostales y mamaria externa. Las venas
drenan en las venas axilares y torácicas anteriores.
Los vasos linfáticos se inician alrededor de los alvéolos, forman la red linfática subpapilar.
Drenan por cuatro vías:
1. Cutánea: drenan lateralmente hacia axila, aunque el borde inferior drena hacia el plexo
epigástrico.
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2. La axila que recibe aproximadamente un 75 o 97% de todo el flujo linfático mamario.
3. Vía de la torácica interna: Recibe del 3 al 25% del drenaje y va hacia torrente venoso
bien por vía del conducto torácico o bien por vía de los ganglios linfáticos cervicales bajos o
bien directamente en la confluencia de la subclavia yugular.
4. Vía de los linfáticos intercostales que van a los ganglios intercostales posteriores del tórax
a la altura de la unión entre costilla y vértebra.
Inervación. Los nervios proceden de los intercostales segundo a sexto, de la rama
supraclavicular del plexo cervical y de las ramas torácicas del plexo braquial. Estos nervios
terminan en la piel (nervios sensitivos), en las fibras musculares lisas de la aréola y del
pezón (nervios motores), en los vasos (nervios vasomotores) y en los elementos propios de
la glándula mamaria (nervios secretorios).
Entre las células musculares lisas del pezón y en la superficie de contacto entre la media y la
adventicia de las arterias de la mama abundan las fibras nerviosas simpáticas adrenérgicas.
La mayor parte de los nervios acompañan a las arterias. Unas pocas fibras abandonan las
redes perivasculares y se sitúan cerca de las paredes de los conductos.
LA MAMA EN EL HOMBRE
En el niño es una mama es un órgano no desarrollado, en el adulto es un órgano atrofiado,
rudimentario, de 20 a 25 mm de ancho por 3 a 5 mm de espesor.
El pezón, de 2 a 3 mm de altura por 4 a 5 mm de diámetro. La aréola, circular o elíptica,
de 20 a 25 mm de diámetro, más o menos provistos de pelo, presenta tubérculos de
Morgagni. Por debajo de la piel se encuentran las fibras musculares de la aréola y del
pezón.
La capa celuloadiposa, es de espesor variable, dependiendo de la gordura de la persona.
El cuerpo glandular, es aplanado en forma de disco y de consistencia fibrosa.
Al examen histológico, presenta conductos galactóforos cortos, estrechos, poco o nada
ramificados, que se abren en el vértice del pezón por medio de orificios minúsculos y
terminan en el lado opuesto en pequeñas dilataciones ciegas. No se encuentran acinos bien
diferenciados.
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Quistes Mamarios
Son tumores mamarios de contenido líquido, que se hallan en un tercio de las mujeres entre los
35 y 50 años. La mayoría de las veces son “microquistes”, no detectables, en un 20-25% de los
casos son palpables, presentándose generalmente como un quiste simple. Clínicamente se
palpan nódulos de diferente tamaño, más en los cuadrantes superoexternos, pueden desaparecer
espontáneamente. Estas lesiones casi siempre son multifocales y bilaterales, su relación con el
cáncer es muy escasa.. El diagnóstico se confirma con la mamografía y la ecografía, donde se
evidencia nódulos anecoicos, bien delimitados, de pared fina, a diferencia de los quistes
complejos (con un índice de malignidad del 0,3%), caracterizados por la presencia de ecos
internos o finos tabiques, pared engrosada o irregular. El tratamiento en los quistes sencillos
aislados es la punción-aspiración del líquido, mas el estudio citológico del líquido aspirado.
Estará indicada la biopsia, en casos de:
- Contenido hemático
- Quistes habitados
- Persistencia de masa palpable tras evacuación
- Citología sospechosa
- Recidiva en idéntica localización en 6-8 semanas.
-Mamografía sospechosa
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