Calidad? - Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Calidad? - Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Gestión de riesgos y
evaluación de la calidad
en las nuevas tecnologías
Núria Jornet , Teresa Eudaldo
Servei de Radiofísica i Radioprotecció
Objetivos
docentes and training
Need of guidelines
•
Entender las diferencias entre seguridad y calidad
•
Definir indicadores de calidad y estándares
•
Presentar un programa de garantia de calidad centrado en el
paciente
•
Repasar estrategías y indicadores de calidad para las distintas etapas
del proceso de radioterapia
Gestión del riesgo y evaluación de la calidad
Integración de nuevas tecnologías en la práctica clínica asistencial de radioterapia externa
2
La gestión de calidad es necesaria para garantizar
Need of guidelines and training
tanto la seguridad como la administración óptima
de los tratamientos.
By U. Neumann
From: European Medical Physics News summer 2007-2008
www. efomp.org
Gestión del riesgo y evaluación de la calidad
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3
Un tratamiento seguro no es necesariamente igual a un
tratamiento de calidad.
SEGURIDAD:
Analisis de riesgo realizado √
Barreras de seguridad implementadas √
Controles de calidad realizados periodicamente
√
CALIDAD (USUARIO):
Espacio entre asientos
Comida, bebida en el vuelo
Puntualidad
Recogida equipaje
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Un tratamiento seguro no es necesariamente igual a un
tratamiento de calidad.
SEGURIDAD:
Analisis de riesgo realizado √
Barreras de seguridad implementadas √
Controles de calidad realizados periodicamente
√
CALIDAD (USUARIO):
Tiempo irradiación
Posibilidad modulación intensidad
Imágen durante tratamiento
Calidad?
Estado del Arte
ESTÁNDAR
Nº de haces conformados
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Los ensayos muestran que la calidad tiene impacto en
el control local y la supervivencia.
Ensayo clínico evaluando la radioterapia con displatino+tirapazamine concomitante para
tumores de cabeza y cuello estadio avanzado.
Estratificación:
Cumplen con el protocolo
Forzados a cumplir protocolo
No cumplen- impacto menor en TCP
No cumplen- impacto mayor en TCP
Peters LJ et al, JCO. 2010, 28(18):2996-3001.
Tipo de desviación
n
%
Delineación del CTV incorrecta
24
11.7
Distribución de dosi inadecuada
41
19.9
Prescripción incorrecta
25
12.1
Interrupciones de tratamiento
7
3.4
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La calidad se evalúa mediante indicadores de calidad
Los indicadores de calidad son instrumentos de medición que nos sirven para evaluar la
calidad de un proceso.
Tipos:
Proceso (p.e. Tiempo de espera)
Estructura (p.e. Unidades de tratamiento, personal cualificado, técnicas
disponibles)
Resultados (Toxicidad, Control local, Supervivencia)
Eventos adversos (seguridad)
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Los valores de los indicadores se compara con un
estándar de calidad
Indicador de resultados
Estándar
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La monitorización de los indicadores es imprescindible
para la evaluación tecnológica y para la mejora
continuada de la calidad.
Adjust
Plan
Monitor
Do
Mejora continua
estándar
Adjust
Plan
Monitor
Do
calidad
estándar
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Gestión de la calidad:
1. Abordar el tratamiento como un proceso centrado en el paciente
2. Identificar las distintas etapas
3. En cada etapa realizar un analisis de riesgo y identificar estrategias para
asegurar y monitorizar la calidad
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Identificación de las etapas del proceso
Registro
paciente
Via clínica
1ª visita Onco-Radio
Simulación
Posicionamiento
inmobilización
Adquisición
imagenes CT
Registro con
MRI/PET...
Delineación
volúmenes/OR
Prescripción
Planificación
tratamiento
Administración
tratamiento
Visitas
seguimiento
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Análisis proactivo del riesgo en cada etapa del
proceso/subprocesos
PROACTIVE ANALYSIS
ANTES de que ocurra un incidente analizamos:
Qué puede ir mal?
Cuál es la probabilidad?
Cuál sería la conseqüencia?
Se puede prevenir?
Cómo de efectiva es la prevención?
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El analisis de riesgo permite identificar los pasos del
proceso que requieren un mayor grado de control
Proyecto MAAR (SEFM, SEOR, CSN)
Hospital Sant Pau: centro piloto, análisis de riesgo en 3DCRT
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Implementar estrategia de calidad:
• Garantiza la seguridad de los tratamientos.
• Garantiza que la calidad de los tratamientos es como mínimo la de
los estándares (internos/nacionales/internacionales).
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Avances en RT en los últimos 20 años. De 2D a IMRT.
1970
1980
1990
2000
2005
No es pot v isualitzar la imatge en aquest moment.
2D cálculo
manual
2 campos
2D TPS
1 contorno
2 campos
Bloques de
cerrobend
Computer based
dose calculation:
TPS
3D TPS
Imágenes TC
2 campos
Bloques de
cerrobend
CT images
3D TPS
Imágenes TC
7 campos
MLC
IMRT TPS
Imágenes TC
7 campos
(modulación fluencia)
MLC (slidding
window)
MLC
Mejora de la conformación de la dosis al PTV
Reducción de la dosis a órganos de riesgo
Riesgos:
Beneficios:
Geometrical misses
Reducción de la toxicidad
Posibilidad escalada de dosis
Posibilidad de Boost integrado (SIB)
Aumento de complejidad, incremento
de la probabilidad de errores
catastróficos
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En la implementación de nuevas técnicas y/o tecnología es
necesario revisar el análisis de riesgo y las estrategias de
calidad.
Registro
paciente
1ª visita Onco-Radio
Simulación
Planificación
tratamiento
Administración
tratamiento
Visitas
seguimiento
Identificar los factores críticos en cada uno de los pasos
Consecuencias de errores o ejecución por debajo de los
estándares de calidad
Estrategias de calidad
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Ejemplo: 3DCRT a IMRT
Registro
paciente
1ª visita Onco-Radio
Simulación
Diferencias:
Gradientes de dosis pronunciados, mejor
conformación.
La planificación inversa utiliza los
contornos, objetivos de dosis,
limitaciones de dosis y prioridades
El optimizador tratará de dar la dosis
prescrita al PTV limitando la dosis a los
órganos de riesgo y tejido sano
Riesgo:
Geometrical misses
Relapse
Overdosing
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MONITORIZACIÓN
ESTRATEGIAS
Simulación
Registro con
MRI/PET...
Delineación
volúmenes/OR
Posicionamiento
inmobilización
Adquisición
imagenes TC
Protocolos de
posición y
inmobilización
por localización
Protocolos TC
por localización
Verificación por
otro experto
Guías por localización
Control de
calidad del TC,
Control de
calidad
herramientas
automáticas de
registro
Validación independiente
Doble
verificación:
-Cumplimiento
protocolo
-Registro de los
parametros
posición
Calidad imagen,
artefactos,
distorsión…
Prescripción
(sesión de volúmenes)
Auditoria externa (ensayos
clinicos)
Imagen durante
tratamiento
Registro valores pruebas
control calidad
Registro de cambios
propuestos en sesión de
volúmenes
QI=∆x, ∆y, ∆z
QI = nº TC
repetidos/total
QI = indicación cambios/nº
total de casos revisados
Validación externa: certificación
(valida las guías)
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Ejemplo: 3DCRT a IMRT
Diferencias:
Sistema de planificación (SP):
Registro
paciente
1ª visita Onco-Radio
Simulación
La utilización de segmentos pequeños
y de modulación de fluencia con el
MLC “puts extra demands” en la
modelización del haz en el planificador,
optimizador, y el secuenciador.
Planificación de tratamiento:
Procedimiento distinto a la 3DCRT
Planificación
tratamiento
Riesgos:
Dosis calculada no corresponda a la administrada
Riesgo de obtener una fluencia compleja que
tenga problemas en la administración
Dosimetrías sub-óptimas
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ESTRATEGIAS
Planificación
Modelización de
los haces
Algoritmos de
optimización
Tests de control
de calidad
específicos para
IMRT
Tests para
conocer sus
limitaciones
Auditoria
externa
Diseño del
tratamiento y
optimización
Cálculo de la
distribución de dosis
y UM
Plantillas por
localización
Dosimetría in vivo
(DIV)
Plantilla de
valores iniciales
de
volúmenes/dosis
y prioridades
Cálculo
independiente UM
Valores típicos UM
por patología
Verificación por otro experto
Validación independiente (sesión conjunta)
MONITORIZACIÓN
Auditoria externa (ensayos clínicos)
QI= Índice de calidad del plan (PQI)
Registro resultados
tests
Registro
resultados
QI= Índice de complejidad del plan (PCI)
QI=nº dosimetrías repetidas/ total
Validación externa: certificación
QI=resultados DIV y calculo independiente UM
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QI= Índice de calidad del plan (PQI)
Métrica: Cabeza y cuello
TG119 (AAPM)
Test I3 Mock Head and Neck
Plan IQ :Quality reports (Sun Nuclear)
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Resultados estudio multicéntrico
IMRT con arcoterapia dinámica
QI= Índice de calidad del plan (PQI)
(pendiente publicación)
PQI
Sociedad Catalana de Física Medica (SCFM)
Grup Oncològic Català Occità (GOCO)
Comparación entre distintas dosimetrías (standard)
Comparación con nuevas herramientas (automatic planning)
Comparación con otros centros
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Ejemplo: 3DCRT a IMRT
Diferencias:
Registro
paciente
Distintos sistemas
Linac
Step and shoot
1ª visita Onco-Radio
Simulación
Tomotherapy
Slidding
window
Arc
therapy
Gradientes pronunciados de
dosis, importancia de la
exactitud posicionamiento del
paciente
Sistema de administración
dinámico (posicion láminas,
gantry, tasa de dosis)
Planificación
tratamiento
Riesgos:
Administración
tratamiento
Dosis administrada no corresponda a la
calculada /prescrita
Riesgo de sub/sobredosificar CTV y Ors
Progresión tumoral/daño a OR o tejido sano
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ESTRATEGIAS
Administración
Posicionamiento
Paciente/PTV
Imágenes
(IGRT)
MV-MV
MV-KV
KV-KV
CBCT
Control
movimiento
respiratorio
MONITORIZACIÓN
Validación por
radio-oncologo
Imagen durante
tratamiento
Transferencia de los
parámetros de
planificación a la unidad
de tratamiento
Sistema record and verify
Ejecución de la
irradiación
Test de control de
calidad periódicos
unidad de
tratamiento
Verificación pre-tratamiento
Dosimetría in vivo
LogFiles
QI= gamma pass rates (Ver. Pre-tratamiento)
QI= Diferencias dosis prescrita dosis in vivo
QI=∆x, ∆y, ∆z
QI= Diferencias a
partir de logfiles
QI = Nº de casos
replanificados por
cambios en
anatomia/total
Registro valores
pruebas control
calidad
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Ejemplo: 3DCRT a IMRT
Diferencias:
Registro
paciente
Gradientes pronunciados de
dosis, importancia de la
exactitud posicionamiento del
paciente
1ª visita Onco-Radio
Administración del tratamiento
Simulación
Planificación
tratamiento
Necesidad de monitorizar
Administración
tratamiento
Progresión tumoral/daño a OR o tejido sano
distinto a la 3DCRT
Curva aprendizaje
Visitas seguimiento
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ESTRATEGIAS
Visitas control
Pruebas
Imagen
Marcadores
Guías para
pruebas de
seguimiento
Valoración
toxicidad/control
local/supervivencia
Escalas de toxicidad
consensuadas
Calidad de vida
Formularios de
calidad de vida
consensuados
Guías para la evaluación
de toxicidad
MONITORIZACIÓN
Registro en base de datos
QI= nº pacientes toxicidad registrada/total de
pacientes
QI= nº pacientes control local registrado/total de
pacientes
QI= nº pacientes supervivencia registrado/total de
pacientes
QI= nº pacientes calidad de vida registrada/total de
pacientes
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Planificación
Administración
Seguimiento
MONITORIZACIÓN
ESTRATEGIAS
Simulación
QI = Registro
incidentes/accidentes
QI = Calidad de vida
QI = Satisfacción paciente
QI = Toxicidad
QI = Supervivencia
QI = Control local
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La gestión de calidad pretende garantizar
Planning
Delineación de
volúmenes
Parámetros dosis-volumen
Cálculo de dosis
Delivery
Exactitud y reproducibilidad
Intra e interfracción
Visitas de control
Control local
Toxicidad
Admistración de la dosis
prescrita
Parámetros
Dosis-volumen admistrados
BASE DE DATOS – ANALISIS ESTADISTICO
Modelos predictivos
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Conclusiones
•
La calidad tiene un impacto directo en los resultados clínicos del tratamiento
(control local, toxicidad y supervivencia)
•
Un programa de garantía de calidad tiene que abarcar todas las etapas de la
vía clínica, desde la indicación de tratamiento hasta las visitas de control posttratamiento.
•
La garantía de calidad es un trabajo de equipo (todos los profesionales tienen
que estar implicados)
•
Es necesario implementar estrategias de calidad para minimizar el riesgo y
garantizar el cumplimento de los estándares de calidad.
•
La definición y la monitorización de los indicadores de calidad es necesaria para
la evaluación tecnológica y para la mejora de calidad.
•
Cuando se implementa una nueva técnica la seguridad y las estrategias de
calidad tienen que ser revisadas y ajustadas y el personal debe ser entrenado.
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Conclusiones
•
Los gestores deben estar implicados en los programas de gestión de calidad. La
calidad tiene que ser una política de un departamento de Oncología
Radioterápica.
•
La garantía de calidad es un trabajo de equipo (todos los profesionales tienen
que estar implicados)
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Núria Jornet i Sala
Servei de Radiofísica i Radioprotecció
[email protected]
Gracias por vuestra
atención
Implementación práctica de estrategias para minimizar el efecto del movimiento respiratorio
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