Ficha de solicitud

Nº de Referencia:_____
(a completar por espacio trapézio)
Ficha de solicitud
Nombre y Apellidos:
DNI/ Tarjeta de Residencia:
Nombre artístico:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Email:
Web:
Proyecto
Proyecto 1:
Actividades
Actividad 1:
Actividad 2:
En caso de ser seleccionado/a, autorizo a espacio trapézio a difundir los proyectos y
actividades a través de su página web y todos aquellos soportes de comunicación necesarios
para la difusión de las propuestas, sin más limitaciones que las derivadas del Real Decreto
Legislativo que regula la propiedad intelectual en España.
He leído y acepto las bases de la convocatoria.
(Nombre y fecha)