POR FAVOR NO OLVIDES RELLENAR LA PARTE DE ATRÁS

POR FAVOR NO OLVIDES RELLENAR LA PARTE DE ATRÁS

AUTORIZACIÓN TALLERES CREATIVOS 2016
D/Dña. _______________________________________________________con DNI ___________________
autorizo a mi hijo/a ______________________________________________ a participar en el Taller
Creativo _________________________________ organizada por el Servicio de Juventud, Infancia y
Adolescencia del Ayuntamiento de Alcobendas, durante los días:
MARCA LO QUE PROCEDA:
De 4 al 8 julio
Del 11 al 15 julio
Del 18 al 22 julio
Del 1 al 5 agosto
Del 8 al 12 agosto
DATOS SOBRE SU HIJO/A
EDAD ACTUAL:
(Marca la opción correcta)
FECHA DE NACIMIENTO:
(*) Adjuntar documentación o informes médicos que garanticen una mayor información para asegurar mejor
atención y protección del menor. Los impresos de informes se encuentran en la web de Imagina:
www.imaginalcobendas.org
¿Tiene el calendario de vacunas incluida al día?
SI
NO
Alergias, intolerancia alimentaria o dietas especiales ¿Tiene cualquier otro tipo de alergia? (*)
Indicar grado de alergia y tratamiento (*)
¿Tiene
necesidades
educativas
especiales? ¿Padece alguna enfermedad o lesión? Indicar (*)
(discapacidad, trastornos del comportamiento,
dificultades lenguaje) Indicar (*)
¿Tiene alguna enfermedad crónica? Indicar (*)
Cualquier otro aspecto que considere necesario
señalar. (*)
POR FAVOR NO OLVIDES RELLENAR LA PARTE DE ATRÁS
R.73.FP.06 ED: 02 09/05/2016
AUTORIZACIÓN TALLERES CREATIVOS 2016
SI DECLARO
Declaro que mi hijo/a no padece en el momento actual enfermedad infectocontagiosa (tipo varicela,
molusco contagioso, papiloma/verruga plantar, hongos/micosis cutáneas, pie de atleta, conjuntivitis vírica
o bacteriana, etc.) ni ninguna otra que precise atención especial.
- En caso de padecer alguna de estas patologías es obligatorio aportar informe médico que haga constar
que está en seguimiento y/o tratamiento de la misma.
- Si durante el período de colonias aparece alguna de estas patologías, igualmente sería obligatorio
adjuntar informe médico.
AUTORIZO A:
Llevar a cabo actividades programadas fuera de la colonia siempre en compañía SI
de los monitores
Que el menor acuda a la colonia sin acompañante
SI
NO
Que el menor salga sin acompañante una vez finalizado el horario de colonias
SI
NO
Fotografiar o grabar o tomar declaraciones al menor con fines divulgativos o
informativos municipales relacionados con la actividad
Trasladar al menor en un vehículo utilitario al Centro de Salud más cercano si
fuera necesario, previa o simultánea llamada a los padres/tutores
Adoptar medidas de carácter necesarias y urgentes en caso de accidente,
enfermedad o cualquier otro imprevisto
Recibir información sobre las actividades del Servicio en el correo electrónico a
CORREO ELECTRÓNICO EN MAYÚSCULAS:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
TELÉFONOS DE CONTACTO DURANTE LA ACTIVIDAD
POR ORDEN DE PRIORIDAD, INDICANDO NOMBRE
DE LA PERSONA Y VÍNCULO CON EL MENOR
OTRAS PERSONAS AUTORIZADAS A RECOGER AL NIÑO/A ADEMÁS DE LA PERSONA QUE FIRMA:
Nombre y apellidos
DNI
Nombre y apellidos
DNI
Nombre y apellidos
DNI
PERSONA QUE FIRMA LA AUTORIZACIÓN:
D/Dña.:__________________________________________________ DNI: _____________________
FIRMA DEL TUTOR/A LEGAL:
(OBLIGATORIA PARA VALIDAR LA AUTORIZACIÓN)
Fecha:
Los datos personales que nos ha facilitado serán incorporados y tratados en el fichero “COLONIAS Y CAMPAMENTOS” cuya finalidad es garantizar la seguridad y
el control de los participantes en la actividad de Colonias, inscrito en el Registro General de la Agencia Española de Protección de Datos con el nº 2123270756, y
no podrán ser cedidos salvo por autorización legal. El órgano responsable del fichero es la Gerencia del Patronato Sociocultural y la dirección ante la que se
puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición es el Servicio de Juventud, Infancia y Adolescencia, Plaza Mayor, número 1, 28100
Alcobendas (Madrid), España, teléfono 91 652 12 00 y correo electrónico: [email protected] lo cual se informa en cumplimiento del Artículo 5
de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.
R.73.FP.06 ED: 02 10/05/2016