Fractura de cadera-Hospital Central FAP

Transcripción

MANEJO INTEGRAL
DE LA
FRACTURA DE CADERA
MR3 GUILLERMO DIAZ SALAZAR
HOSPITAL CENTRAL FAP
•
•
•
1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 9 varones
mayor de 80 años sufrirá una fractura de
cadera.
Incidencia global al 2008: 103.76 casos/100
000 hab
PERU
• 12 a 16% de mujeres mayores de 50
años sufrira una f. cadera
• 444 cada 100.000 mujeres y 264 cada
100.000 hombres.
OMS/ Fundación Internacional de Osteoporosis
Capunay MP, Vincentelo R, Dorregaray J, Angulo J (2002) Incidencia de fractura de fémur proximal atribuible a osteoporosis en una
población de Lima. J Clin Rheumatol 8:S49(abstract)
A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. osteoporos Int (2012) 23:2239–2256
•
•
•
•
•
•
•
Mortalidad fase aguda: 5 a 10%
Mortalidad primer año: 20 a 30%
Peru: mortalidad primer año 23%
36% de pacientes recuperará su nivel funcional a los
3 meses
50 a 60% al cabo de un año
25% necesitará cuidados en casa
20% permanecerá en situación de dependencia
permanente
•
•
•
•
Comunidad europea: E 14,000 a 17,000
millones de anuales
USA: $ 15,000 millones de dolares.
España: 3500 a 5200 dólares por fractura
Peru: costo hospitalario directo $800 por
fractura
Miraval Niño de Guzmán T, Segami SI, Chávez CJ et al. (2000) Fractura de cadera a trauma minimo en mayors de 50 años:
Morbimortalidad, pronóstico functional. Rev Per Reumatol 6:68
Del pino Montes, Osteoporos Metab miner 2010
Hernandez JL. Osteoporos int 2006
Guía De Buena Práctica Clínica En Geriatría Fractura De Cadera. SEGG .2007
PREQUIRÚRGICO
PREHOSPITALARIO
• Entrenamiento de personal
• Recoger la mayor información posible
• Traslado al hospital
•
•
•
•
Lo más temprano posible
Monitorización
Analgesia (EV)
Sondaje urinario?
SERVICIO
DE URGENCIA
•
AMPLIACIÓN DE HC
• Antecedentes
• Estado basal
• Enfermedad actual
•
EXAMEN FÍSICO
•
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• LABORATORIO
• RAYOS X
•
AP de cadera afectada
Axial de cadera afectada
AP de fémur
RESONANCIA MAGNETICA
• 4.4% de fracturas son ocultas
HOSPITALIZACIÓN
UNIDADES DE ORTOGERIATRIA
•
Disminución de complicaciones medicas
•
Menor tiempo de espera hasta la cirugía
•
Menor estancia hospitalaria
•
Mayor porcentaje de pacientes intervenidos
•
Disminución de la mortalidad
•
Mayor porcentaje de recuperación funcional
•
Mayor homogeneidad en la atención
HOSPITALIZACIÓN
• Manejo de fluidos y BHE
• Oximetría
• Prevención de UPP
• Prevención de delirium
• Sondaje urinario
HOSPITALIZACIÓN
MANEJO DEL DOLOR
• Debe ser individualizado. La analgesia sistemática es limitada.
• Requiere una buena evaluación y control periódico.
• Debe ser apropiado y administrado desde la sospecha hasta el alta.
•
PILARES
• Inmovilizar la fractura
• Usar escalera analgésica
• En casos seleccionados puede ser
• necesario bloqueo nervio periférico
Las guías NICE y la australiana
recomiendan realizar un
bloqueo del plexo lumbar
desde el diagnostico en todos
los pacientes que no tengan CI.
• tracción mecánica?
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Disminución del dolor
Manejo difícil del
paciente
Ayuda a reducir la fractura
Daño de la piel
Reduce las compl. circulatorias Infección del clavo
RAM
Zonas de isquemia
Compresión de nervios
libro azul de la fractura osteoporótica en españa 2012. sociedad española de fracturas osteoporóticas.
•
•
•
•
•
Se buscaron estudios desde 1996 a
2010
11 RCT, 1654 pacientes, mayoría
mayores de 80 a, mujeres.
10 RCT compararon tracción vs no
tracción
ObJ 1: dolor (eva), upp
Obj 2: facilidad reducción
compl médicas
compl de curación de fx
mortalidad a largo plazo
Conclusión: la tracción previa a la cirugía, no tiene beneficios. Sin embargo la evidencia es
insuficiente para descartar las desventajas potenciales de la tracción.
Parker MJ, Handoll HHG. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults. Cochrane Database of Systematic
Reviews: Reviews 2011
• No hay que olvidar que los pacientes ancianos pueden
responder de forma diferente al dolor: más reacios a
manifestarlos, más resignados, problemas de comunicación, y
problemas cognitivos
• Por parte del personal sanitario el dolor se infravalora,
especialmente en los ancianos con deterioro cognitivo
HOSPITALIZACION
• PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
ANEMIA
•
Se sabe que
•
Existe una pérdida de sangre de hasta 1000 ml por el lugar de la fractura de cadera
•
45% de pacientes con fx de cadera están anémicos en el preqx, 90% en el post qx, y 84% al alta.
•
95% de pacientes que se operan por f. cadera pierden entre 500 y 1500 ml (Hb cae en promedio
4.3g/dl)
•
Se recomienda valorar Hb al ingreso y si es posible los niveles de precursores hematínicos
•
Recomendaciones:
•
Los benéficos de la trasfusión se han evidenciado en pacientes con hemoglobina menor de 8 mg/dl (SEGG
GR B)
•
Pacientes sometidos a cx ortopédica y con riesgo de desarrollar anemia severa postquirúrgica se sugiere
hierro ev durante el periodo peri quirúrgico.
•
Anemias no explicadas deben ser siempre consideradas como secundarias a otros procesos y por lo tanto
la cirugía electiva especialmente por enfermedad maligna, deben diferirse hasta que la anemia sea
adecuadamente evaluada y tratada.
•
Pscientes con deficit de hierro deben reponerse hierro vo o ev.
•
Si se demuestran deficiencias nutricionales hay que corregirlas
•
Si tras la correción continua la anemia, se sugiere administrar EPO
•
PROFILAXIS Pacientes No anémicos con ferritina 100 ng ml (o ferritin 100–300 ng ml y saturacion de
transferrina menor de 20) sometidos a cirugia con posible pérdida de mas de 1500 ml , pueden
beneficiarse del uso de fe ev o vo preqx
Beris P, Perioperative anaemia management: consensus stament on the role of intravenous iron. Br J Anaesth 2008; 100: 599-604.
Carson JL, . Red Blood Cell Transfusión: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann InternMed 2012
Estudio prospectivo para valorar el efecto de 200-300 mg (group 2; n=20) hierro sucrosa preoperatorio sobre
los requerimientos de transfusion y morbimortalidad postoperaratoria en pacientes sometidos a cirugia de
cadera por fractura subcapital desplazada (DSHF). Una seria previa de 57 pacientes sirvieron de grupo
control(group 1).
Pacientes fueron mayores de 65 años, fueron operados en el 3er dia post admision, por el mismo equipo
medico y usando el mismo implante.
RESULTADOS
-
menor promedio de trasfusion:
(15% vs 36.8%),
menor indice de trasfusion
(0.26 vs 0.77 units per patient),
menor mortalidad a 30 dias
(0 vs 19.3%),
Menor estancia hospitalaria
(11.9 vs 14.1 days),
menor tendencia a infecciones postqx (15% vs 33%).
RAM: cero
CONCLUSION:
El hierro parenteral preoperatorio podria ser una forma segura y efectiva para reducir las necesidades de
trasfusion en paciente DSHF.
Esta reduccion de necesidades esta acompañado ademas por una reducccion de morbi mortalidad y tiempo de
estancia hospitalaria.
Se requieren mayores estudios RCT para confirmar.
Cuenca J, Factores Predictivos de riesgo transfusional en la fractura pertrocanterea de cadera en pacientes de más de 65 años. Rev Anest Reanim
2004
PREQUIRÚRGICO
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN
MEDICACION
DIURETICOS
en general se deben mantener incluso el día de la cirugía.
Solo se deben interrumpir durante los periodos de hipotensión secundaria a hemorragia, hipokalemia.
ANTIHTA
en general se deben mantener, salvo los IECA, cuya dosis se debe disminuir el día de la cirugía. Durante
el ingreso, la dosis se debe adecuar a la tensión arterial, valorando que una hipertensión arterial puede
estar relacionada con dolor, y una hipotensión con sangrado
NITRATOS Y ESTATINAS
se deben mantener.
ANTIARRITMICOS
En general se deben mantener. Sin embargo, si el paciente muestra un bloqueo auriculoventricular,
aunque sea de tipo I, se debe sospechar una sobredosis y se debe disminuir la dosis del fármaco
administrado.
AMINOFILINA
debe suprimirse el día de la cirugía porque la anestesia disminuye su metabolismo, y facilita la liberación
de noradrenalina.
BRONCODILATADORES
INH
se deben mantener y se recomienda utilizarlos en los 30-60 minutos previos a la cirugía.
CORTICOIDES
se debe mantener el tratamiento basal, incluso el día de la cirugía. Debido a que el tratamiento crónico
con corticoides suprime el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, algunos pacientes no responden al estrés
de la fractura y la cirugía.
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN
MEDICACION
INSULINA
el objetivo perioperatorio es mantener la glucemia entre 100- 150 mg/dl porque así disminuyen las
infecciones y se favorece la cicatrización, sin embargo, un control excesivo se acompaña de mayor
mortalidad por hipoglucemias. El ayuno se debe limitar a 6 horas antes y 6 horas después de la cirugía.
Durante el ayuno perioperatorio, se debe administrar una perfusión lenta de glucosa al 5%, junto a
insulina.
Al reiniciar la ingesta tras la cirugía, se prefiere utilizar insulina rápida según el control glucémico. La
pauta de insulina habitual se debe reiniciar al día siguiente.
ADO
deben suspenderse durante las 24-48 horas previas a la cirugía y adaptar la insulina rápida al control
glucémico,
NEUROLEPTICOS
los neurolépticos atípicos se deben mantener, y se deben dar profilácticamente (risperidona) a los
pacientes con alto riesgo de delirium (DSM IV –Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders–).
En cambio, el haloperidol aumenta la hipotensión secundaria a la anestesia subaracnoidea y disminuye la
sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y, por tanto, retrasa el despertar tras la anestesia general, y se
debe sustituir por risperidona siempre que se pueda.
QUIMIOTERAPIA
Se puede suspender temporalmente el tratamiento quimioterápico hasta cicatrización, bajo control del
Servicio de Hematología
MANTENER
ANTICONVULSIVANTES, ANTIPARKINSONIANOS, ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS,
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA, BENZODIACEPINAS
Y ANTICOLINESTERÁSICOS, INMUNOSUPRESORES EN PACIENTES TRASPLANTADOS O CON
ENFERMEDADES AUTOINMUNES, TIROXINA Y ANTITIROIDESOS
VALORACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
•
•
Solicitar:
- Rx torax
- EKG
- Hb prequirurgica
- creatininia serica
- BNP
- troponina prequirurgica
- Ecocardiografia??
El AM no requiere estudios adicionales previos a la cirugia. SIGN GR C
VALORACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DEL RIESGO NEUMOLÓGICO
•
•
•
Optimizar oxigenoterapia
En EPOC evitar a. general siempre que sea posible
AOS evitar el uso de opiaceos.
Guia SIGN 009. Management of hip fracture in older people. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Fleisher AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardica surgery. J Am Coll Cardiol 2007;
50:159-241.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
•
La evidencia muestra que la incidencia de infecciones post quirurgica (superficial o
profunda) y de infecciones nosocomiales es menor con profilaxis antibiotica
•
Todos los pacientes sometidos a cirugia de fractura de cadea deben recibir
antibiótico profilaxis. GR. A
•
Se debe elegir una cefalosporina de primera generación. Una dosis previa a la
cirugía. Si la cirugía sera mayor de horas puede darse una segunda dosis.
Duriación es controversial.
SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA?
OBJETIVO: Determinar la prevalencia de b.a. y la incidencia de Infeccion de protesis articular en pacientes con b.a. manejoado con o
sin antibiotico especifico.
METODO: estudio prospectivo, randomizo 471 pacientes sin sintomas urinarios sometidos a THR (THA; n = 228; x: 68 años; 122
mujeres) or hemiarthroplasty (HA; n = 243; promedio de 85 años, 170 mujeres) entre abril 2009 y noviembre 2010. Ningun paciente
fue cateterizado en el periodo perioperatorio y todos recibieron cefazolina EV (alergia: vancomicina) por 48 horas postoperatorio,
Analisis orina fue realizado en todos los pacientes. Si era anormal se realizaba un urocultivo.
Pacientes con bacteriuria (> 100,000 colonies/mL cultured) fueron randomizados a recibir atb especifico (Group A) o no(Group B).
Seguimiento fue hecho por un año.
PACIENTES
BACT. ASINT.
INFECCION PERIPROT.
(3 MESES)
ARTROPLASTIA DE
CADERA
228
Edad: 68
8 (3 C/TTO,
5 S/TTO)
1
HEMIARTROPLASTIA
243
Edad: 85
38 (23 C/TTO
15 S/TTO)
12
.
CONCLUSIONS:
No se identificaron casos de infeccion de protesis articular de origen urinario en pacientes con b.a. con o sin tto especifico.
Cordero- Ampuero, et al. Clin Orthop Relat Res. 2013 Dec;471(12):3822-9
QUIRÚRGICO
• ¿Se deben operar TODOS los pacientes con
fractura de Cadera?
¿Qué FACTORES tomar en cuenta para
decidir operar?
Situación
Social
FACTORES ASOCIADOS
Inactividad
física
Institucionalización
Edad
Movilidad
previa
(NMS)
*
Estancia
prequirúgica
Fractura
previa
Estado
nutricional
Psicotrópicos
Demencia
Comorbilidad
Tipo de
Fractura
*
FRACTURA DE CADERA
VARIABILIDAD
CLINICA
Calidad
de vida
(EQ-5D)
PRONOSTICO
¿¿¿???
TRATAMIENTO
*
NO DESPLAZADA
MAS FTE
DESPLAZADA
EN QUE MOMENTO OPERAR?
•
•
•
•
SEGG: temprana, en las primeras 24-36 h, incluyendo el fin de semana, excepto
comorbilidad que lo contraindique. La cirugía de emergencia por la noche puede
aumentar la mortalidad. G.R. C
SIGN: la cirugía debe realizarse tan pronto como las condiciones medica del paciente
lo permita siempre que la dotación de personal y medios necesarios estén disponibles.
N.E 2+
BRITANICA: la fijación quirúrgica no debe ser retrasada por mas de 48 horas desde la
admisión, al menos que haya claramente condiciones medicas reversibles.
Hay evidencia que una cirugía temprana mejora:
• Morbilidad. Lefaivre 09, elder 05, Verbeek 08
• UPP. Lefaivre 09, Al ani 08, Grimes 02
• estancia hospitalaria. Lefaivre 09; Verbeek 08, Siegmeth 05; Doruk 04
• Dolor. Lefaivre 09, Verbeek 08, Orosz 04
• Resultados de rehabilitación, Al ani 08 Doruk 04
• Mortalidad?
F. Leung, Does timing of surgery matter in fragility hip fractures?. Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4):S529–S534
Mortalidad 30 d
•
•
•
•
Revisión sistemática desde 1990 hasta 2007
Evaluó la mortalidad a corto plazo (30 días)
y largo plazo (1 año) tras cirugía retrasada
(mayor e 48 horas)
Se eligieron 16 estudios (observacionales)
Edad promedio 80 años, la mayoría mujeres
Mortalidad 1a
•
Conclusiones: el retraso de la cirugía más de
48 horas esta asociado a mayor mortalidad
a corto y largo plazo.
Shiga T, Wajima Z, Ohe Y (2008) Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic
review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth 55 (3):146–154
ANESTESIA
•
La anestesia raquídea/epidural debe ser considerado para todos los pacientes
sometidos a fractura de cadera al menos que este contraindicado.
•
Hay evidencia que la anestesia raquídea tenga una menor reducción pero significativa
de sd confusional agudo postquirúrgico comparado con la a. general (Parker Cochrane
2006, Luger osteoporosis int 2010). Pero no para mortalidad, estancia, morbilidad,
complicaciones cv, fallo renal.
•
Hay riesgo de hematoma subdural en anestesia raquídea
• Se de retrasar la a. raquídea 10 a 12 h después de la ultima dosis de HBPM
profiláctica, 24 horas después de la ultima dosis de HBPM terapéutica, 4 h
después de la ultima dosis de Heparina no fraccionada.
• El uso de ASA/AINES no contraindica la cirugía.
•
El bloqueo del nervio periférico pre y post anestesia puede ser usado para suplementar
la anestesia Gral. o raquídea.
Guia SIGN 2009. Management of hip fracture in older people. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
The management of hip fracture in adults . NICE National Clinical Guideline Centre 2011
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO
OBJETIVO
Movilización precoz y alta
detectar y solucionar situaciones que puedan alterar su recuperación.
PILARES
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•
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•
Análisis PO inmediato, 72 – 96 horas
Anamnesis y ex físico dirigido
Pulsoximetría y oxigeno
Analgesia postoperatoria: analgesia multimodal preventiva
Control de Hemoglobina
Reintroducir medicación suspendida
Prevención de estreñimiento, upp, delirium
Valoración nutricional
Movilización precoz
cuidados de la herida
Cateterizacion?
Drenajes?
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (HR)
•
El reemplazo de cadera esta entre los procedimientos mas seguros disponibles.
COMPLICACIONES
1. Tromboembolismo
1 a 2%
2. Infección
2 a.5%
3. Fractura periprotésica: r. comun
4. CV
5. Lesión neurovascular 0,1 a 4%
6. Aflojamiento periprotésico
7. Inestabilidad/luxación 3 a 10%
8. Rigidez
FACTORES DE RIESGO
EDAD
ASA score
DM
AR
ERC
TIPO CIRUGIA
DESTREZA QUIRURGICA
Carl T. Talmo, Perioperative Complications Following Total Joint Replacement, Clin Geriatr Med 28 (2012) 471–487
INFECCIÓN PERIPROTÉSICA
•
•
Incidencia ente 2 y 2.5%
Riesgo ligeramente mayor en reemplazo de rodilla comparado con cadera
•
Factores de riesgo
Edad
DM
AR
Tabaco
Cirugía anterior
Uso de esteroides
desnutrición
Complicaciones de herida
ERC o hepatopatía
Infección crónica
Score ASA
Obesidad
transfusiones
Tiempo de hospitalización
FA o IMA
CLINICA
INFECCIÓN PERIPROTÉSICA
DIAGNOSTICO: PCR, artrocentesis.
TRATAMIENTO
Infección superficial o aguda
• Debridamiento quirúrgico con retención de la prótesis y antibióticos EV específicos.
Infección Crónica y profunda
• Revisión completa quirúrgica y antibióticos EV especifica
PROFILAXIS
Manejo de herida
• Screening de fosas nasales: stf, marsa
• Uso rutinario de antibióticos contra Gram positivos preoperatorio y primeras 24
horas postoperatorio
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN
OSTEOSINTÉSIS
1. SEUDOARTROSIS
2. CONSOLIDACION VICIOSA
3. PENETRACION DEL IMPLANTE
EN LA ARTICULACION
4. NECRSOSI AVASCULAR DE LA
CABEZA FEMORAL
5. FRCTURAS DE ESTRÉS
6. FALLOS E IMPLANTE
ALTA
TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA
PREVENCION SECUNDARIA
oCaídas
oOsteoporosis
INFORME DE ALTA
REHABILITACIÓN
CONCLUSIONES
• Se debe identificar en forma multidisciplinaria los factores de
riesgo subyacentes y así mitigar los riesgo perioperatorios.
“Venimos al mundo a través de la pelvis y lo dejamos
por el cuello del fémur” Dr R cleveland 1959
ES HORA DE ACTUAR

Fractura de cadera-Hospital Central FAP

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