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El Reto de la Equidad en las Políticas Sanitarias Dirigidas al Pueblo Gitano en España The Challenge of Equity in Health Policies Aimed at the Roma Population in Spain Manuel García-Ramírez Universidad de Sevilla Marta Escobar-Ballesta Universidad de Sevilla Tona Lizana Agència de Salut Pública de Catalunya María-Jesús Albar Universidad de Sevilla Palabras claves: pueblo gitano, psicología comunitaria, gobernanza de la salud Keywords: Roma people, community psychology, governance for health, wicked problem Autor biografías: Manuel García-Ramírez, Ph.D., is Professor of Community Psychology at University of Sevilla, Spain. He is the Coordinator of CESPYD, the Center of Community Research and Action at the University of Sevilla and the Founding Co-Director of the Master in International Migrations, Health and Wellbeing at this University. Marta Escobar-Ballesta is a Community Psychology doctoral student in the Psychology Program at the University of Sevilla, Spain. Her dissertation entails building capacity among multiple stakeholders in Roma health policies. She is a staff member of CESPYD, the Center of Community Research and Action at University of Sevilla Tona Lizana is Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery from University of Barcelona, specialized in the management of health services from London School of Hygiene and Tropical Medicine. She is the Director of the Master Plan for Immigration and Cooperation of the Department of Health of the Generalitat of Catalonia and the Coordinator of the Immigration Program and International Health of the Public Health Agency of Catalonia. María-Jesús Albar is a Ph.D. Psychologist and Nurse working as Professor of the Nursing Department at University of Sevilla, Spain. She is a staff member of CESPYD, the Center of Community Research and Action at University of Sevilla and the Founding Co-Director of the Master in International Migrations, Health and Wellbeing at this University. Agradecimientos: La participación del autor y autoras en este artículo fue financiada por el Ministerio de Ciencia en Innovación del Gobierno de España (PSI2011-25554) y la Organización Internacional para las Migraciones (OIM, proyecto Equi-Health). El autor y autoras desean expresar su gratitud a Roumyana Petrova y Mariya Samuilova de la OIM por su inestimable contribución durante la realización de este trabajo. Citación: Ramirez, M.G., Ballesta, M.E., Lizana, T., and Albar, M.J.(2016). El Reto de la Equidad en las Políticas Sanitarias Dirigidas al Pueblo Gitano en España. Global Journal of Community Psychology Practice, 7(1S), 1-15. Retrieved Day/Month/Year, from (http://www.gjcpp.org) Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 ElRetodelaEquidadenlasPolíticasSanitariasDirigidasalPuebloGitanoenEspaña Resumen Enesteartículoabordamoslacontribucióndelapsicologíacomunitariaenlaformulación depolíticasdesaludpúblicatransformadorasdirigidasalpueblogitano.Labrechaensalud entrelaminoríagitanayelrestodelapoblaciónenEuropa,haconducidoalaOrganización InternacionalparalasMigracionesaimplementarelproyectoEqui-Health.Sufinalidades redefinirlaspolíticasdesaluddirigidasalpueblogitanodesdelosprincipiosdeequidady justicia social. En España, esto ha supuesto un proceso iterativo de cuatro fases: (1) encuadrar el problema, (2) construir capacidad de colaboración entre los agentes; (3) desarrollar conocimiento compartido, y (4) planificar acciones y fortalecer compromisos futuros.Lasleccionesaprendidasdeestaexperienciapermiten:(1)visibilizarlasfortalezas de la psicología comunitaria en la innovación de políticas de salud; (2) crear conciencia sobrenuestrocompromisoconlosgruposoprimidos,y(3)respondercientíficamenteala gobernanzadelasalud. TheChallengeofEquityinHealthPoliciesAimedattheRomaPopulationinSpain Abstract Inthispaperweaddressthecontributionofthecommunitypsychologytotheformulation oftransformativepublichealthpoliciesfortheRoma.ThegapinhealthbetweentheRoma andtherestofpopulationinEuropehasledtheInternationalOrganizationforMigrationto implementtheEqui-HealthProject.Itsaimistoredefinepublichealthpoliciesaddressedto theRomafromthevaluesofequityandsocialjustice.InSpain,ithasentailedaniterative four stage process: (1) to frame the problem, (2) to build collaborative capacity among stakeholders; (3) to develop shared understanding, and (4) to plan future actions and strengthencommitments.Thelessonslearnedfromthisexperienceallowto:(1)makethe strengthsofcommunitypsychologyvisiblefortheinnovationofpublichealthpolicies;(2) raiseawarenessofourcommitmentwithoppressedgroups;and(3)scientificallyrespond togovernanceforhealth. Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 2 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 Lasinequidadesensaluddelpueblo gitano(PG)representanunodelos desafíosmáscomplejosqueafrontan actualmentelaspolíticaspúblicas europeasdeprotecciónsocial.La evidenciamuestraconsistentementeque losindicadoresdesaluddelPGson siemprepeoresquelosdelrestodela poblacióndebidoalasprecariaseinjustas condicionesdevidaquesufren(LaParra, 2009).Enlaactualidad,docemillonesde personasgitanasvivenenEuropa, representandoasílaminoríaétnicamás numerosaypobre—diezvecesmáspobre queelrestodelapoblación(McKee, Balabanova&Steriu,2007;Parekh& Rose,2011).Lamayoríatieneunbajo niveleducativoyviveenguetoso asentamientos;inclusocuandologran escapardelcírculodelapobreza,no consiguenmejorarsusaludporque continúanatrapadasenelestigmayel silenciamiento(Fésus,Östlin,McKee& Ádány,2012). LaampliacióndelaUniónEuropeacon paísesconunaltoporcentajede poblacióngitana(e.g.,Rumaníay Bulgaria)fuelaoportunidadparaqueen 2003laComisiónEuropea,elBanco MundialylaOpenSocietyFoundations organizaranlaconferencia“Romainan expandingEurope:Challengesforthe Future”(GitanosenunaEuropaen expansión:Desafíosparaelfuturo)i.El objetivofueimpulsarunaDécadaparala InclusióndelPG(DecadeofRoma Inclusion2005-2015)iiqueredujerade maneraefectivalabrechaquelos separabadelrestodelapoblaciónenlos ámbitosdeeducación,empleo,vivienday salud.Apesardelosesfuerzosrealizados, lascondicionesdevidadelPGenEuropa siguieronempeorandoy,en2011,la ComisiónEuropeaadoptóunmarcoque garantizasepolíticasnacionalesde inclusióndelPG(EUFrameworkfor NationalRomaIntegrationStrategiesup to2020).Atravésdeestainiciativa,los estadosmiembrossecomprometíana reforzarlalegislaciónyapoyaralas autoridadesregionalesylocalespara monitorear,compartiryfortalecer políticasintegradoras.Además,se subrayólanecesidaddediseñar estrategiasparacomprometer activamenteatodoslosagentessociales enprocesosqueadaptaranlaspolíticasa lascondicioneslocales(European Commission,2011). Paraasegurareléxitodeestosesfuerzos, laOrganizaciónInternacionalparalas Migraciones(OIM)haimpulsadoel proyecto“EquiHealth:Fomentandola provisióndeasistenciasanitariapara migrantes,lapoblacióngitanayotros gruposvulnerables”iii.Suobjetivoes garantizarelprogresoenelaccesoy adecuacióndelosserviciosdesaludalPG atravésdelfomentodeldiálogoyel desarrollodecapacidadesentremúltiples agentes.Paraello,seproponeredefinir laspolíticasdesaluddirigidasalPGdesde losvaloresyprincipiosdelaequidady justiciasocial. Enesteartículopresentamoseltrabajo realizadoporunequipomultidisciplinar nacidodelacolaboraciónentreelCentro deInvestigaciónyAcciónComunitariade laUniversidaddeSevilla(CESPYD)yla OIMpararevisarlaEstrategiaNacional paralaInclusióndelaPoblaciónGitanaen España,eneláreadesalud(Veael informecompletoenhttp://equihealth.eea.iom.int/images/NRIS_Spain_fin al.pdf).Laparticipacióndeprofesionales delapsicologíacomunitariaenesta iniciativahapermitidorealzarelvalorde estadisciplinaenlagobernanzadela Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 3 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 salud.Lostérminos“políticas”y“planes” seempleandemaneraindistinta(en inglés,policy)parareferiruncursoo principiodeacciónadoptadoopropuesto porunainstitución,organizacióno individuo.Enprimerlugar, argumentamoselfracasodelaspolíticas dirigidasasuperarlasinequidadesenla saluddelPG—lascualesserándefinidas comounproblemaretorcidoowicked problem—ycómolapsicología comunitariapuedeayudaraafrontarlas.A continuaciónpresentamosydescribimos elmodeloquehemosdesarrolladoen Españapararedefinirlasy,finalmente, discutimosnuestrosresultadosconelfin deayudarafuturosesfuerzos. ProblemasRetorcidos,Políticas SanitariasparaelPuebloGitanoy PsicologíaComunitaria Elfracasodelaspolíticaspúblicasque hantratadodecorregirlasinequidades ensaluddelPGpuedeexplicarsedesdesu consideracióncomoproblemaretorcido (eninglés,wickedproblem).Acuñadopor RittelyWebber(1973),estetérmino refiereaaquellosproblemasqueno puedenatenderseexitosamentecon aproximacioneslinealesyanalíticas debidoasunaturalezacambiantee imprevisible,locualloshacemuy resistentesacualquierintentode solución. Enestesentido,lasinequidadesensalud delPGsonunproblemamuy desestructurado,casilíquido.Su naturalezayextensióndependedequién, cómo,cuándoydóndesedefine,de maneraquelosesfuerzospor caracterizarloyacotarlofracasane inclusotransformansunaturaleza original.Acercamientoscomplementarios sonincapacesdeconvergerenuna definiciónsólidaquepermitaemprender accionessostenibles.Suabordajesupone unaencrucijadadondemúltiplesagentes rivalizanporhacervalersuspropias prioridades—siendolaescasasinergia entreellaslacausadesuirrelevancia.Por ejemplo,estábienestablecidalarelación entreprácticasfamiliaresmachistas, abandonoescolarprecoz,maternidad adolescenteyunaprecariaeducaciónen saludsexualyreproductivaenmujeres gitanas(Logar,Rotar&Maksuti,2015). Sinembargo,laspolíticasquese implementanperpetúanelciclode exclusiónquepretendencombatir,yaque seenfocanenprevenirnuevosembarazos enmadresmultíparasenvezdepromover unasaludafectivaysexualen adolescentes.Además,lasinequidadesen saluddelPGtienenunanaturaleza implacable,persistente,capazdefagocitar todointentodesolución.Cambiosque puedenresultarpositivosparaalgunos grupos,sondañinosparaotros.Por ejemplo,lamayormovilidad proporcionadaporlaampliacióndel espacioSchengenivnohaincrementado lasoportunidadeslaboralesdelPG,sino quehaexacerbadoelodioracialhacia ellosyellasenelrestodepaíseseuropeos (HumanRightsFirst,2008). Comoproblemaretorcido,las inequidadesensaluddelPGvana requerirqueinstitucioneseuropeas, organizacionesdeproteccióndelos derechoshumanosyciviles,ysistemasde protecciónnacionalesylocalesrealicen unesfuerzosostenidoparaasegurar planespúblicosquelascombatan permanentemente.Estosesfuerzos requierenuncompromisoentrelos agentessocialesparadesarrollarun conocimientocompartidoquevigile, corrijayprevengasuexacerbacióny Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 4 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 agravamiento.Estoimplicaunavisión pragmáticadelconocimiento(Weber& Khademian,2008).Esdecir,laspolíticas destinadasacombatirlasinequidadesen saluddelPGdebensostenerseenla conexiónentreelconocimiento tradicional—lasevidenciascientíficas—y loqueelPuebloGitanohaceenun contextoconcreto—lasevidenciasdela práctica. Lamisióndelapsicologíacomunitariaes transformarrealidadessocialesdesdela asuncióndequeestánconformadaspor políticaspúblicasquesonmediadaspor comunidadeseindividuos(Bishop, Vicary,Browne&Guard,2009).Portanto, esnuestraresponsabilidadempoderaral PGenlapromocióndepolíticasdesalud orientadasasuperarlasinequidadesque sufre.Lapsicologíacomunitariaofreceel marcoadecuadoparaqueelPG:(1) adquieravisibilidadpolítica,(2)tenga oportunidadesparainvolucrarsey comprometerseactivamenteenlas políticasquelesatañe,(3)asegurela rendicióndecuentasensu implementación,y(4)sensibilicea quienesplanificansobrelosefectosque dichaspolíticastienensobresus comunidades(Bishopetal.,2009;Nelson, 2013).Apartirdeestosprincipiosy valores,Nelson(2013)haacuñadoel términocambiopolíticotransformador (CPT,transformativepolicychange)para referirseacambiosenlaplanificación públicaquedanpoderrealalaciudadanía parainfluirenlasdecisionesqueafectan asusvidas,altiempoqueincorporala mejorevidenciacientíficadisponible.Por tanto,losCPTexigeninvolucraractivay horizontalmentealosagentessocialesa partirdelossiguientesprincipios:(1)Los contextosdediversidadsonescenarios caracterizadosporperspectivasplurales. Nihayunúnicomododeanálisisdela realidadniunaúnicasoluciónquepueda darrespuestaalasnecesidadese interesesdetodaslaspersonas(Allen, Todd,Anderson,Davis,Javdani,& Bruehler,etal.,2013).(2)Lasrelaciones entrelosagentesimplicadossonelementos centralesenlaecologíadelproblema. Cualquiervariaciónenlanaturaleza, intensidadyautenticidaddedichas relacionesafectaalosprocesosy resultados.(3)LosCPTsonprocesosde movilizacióncomunitariaque comprometenpersonas,organizacionese institucionesenladefinicióndel problema,laidentificacióndesoluciones ysuimplementación(García-Ramírez, Paloma,Suárez-Balcázar&Balcázar, 2009).(4)LosCPTreconocenquetodoslos agentesinvolucradossonpartedela solucióndelproblema—oformaránparte delfracaso.Susprioridadesdeben asegurarseentérminosdebeneficiosy distribuciónequitativadelas responsabilidadesyrecursos. RedefiniendoPolíticasqueDesafían lasInequidadesenSaluddelPG Abasedeestosprincipiosytomando comoguíalapropuestadePetersen, Janssen, vanderSluijs,Risbey,Ravetz,Wardekker ycolaboradores(2012)paramanejarla incertidumbrequeresultadeestos problemasretorcidos,establecimosun modelodecuatrofasespararedefinirlas políticaspúblicasquedesafíanlas inequidadesensaluddelPGenEspaña (VerFigura1):(1)encuadrarel problema;(2)construircapacidadde colaboraciónentrelosagentes;(3) desarrollarconocimientocompartido sobreelproblemaysusposibles Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 5 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 Figura1.ModelodeCambiosTransformadoresdePolíticasdeSaludparaelPuebloGitano soluciones;y(4)planificaraccionesy fortalecercompromisosfuturos. ElEncuadredelProblemadelas InequidadesenSaluddelPG Paraencuadrarelproblemadelas inequidadesensaluddelPGserequiere conoceryanalizarlasdefiniciones existentes,laspolíticasquehantratado deresolverlas,lasconexionesconotros problemas,asícomohaceracopiodelas evidencias,recursosdisponiblesyagentes socialesinvolucrados.Atalfin, constatamosqueelretodela OrganizaciónMundialdelaSaludparalos próximoscincoañoseseliminarlabrecha de10añosqueseparalaexpectativade vidadelPGconladelrestodela población(WHO,2014).Estadiferenciaes atribuidaalaaltaprevalenciade enfermedadessilentes,crónicase infecciosas(e.g.,diabetes, cardiovasculares,tuberculosis)ytambién mentales,lasquenuncasediagnostican— olosonensusfasestardías(LaParra, 2009;WHO,2014).Laobesidades consideradaunaepidemiaentrelas mujeresgitanasquienes,además,sufren importantesproblemasdesaludsexualy reproductivacomoconsecuenciadeque muchasdeellasnuncaacudenaconsultas deginecologíaoparticipanenprogramas decribadodecáncerdemamaycérvix (Hajioff&McKee,2000;LaParra,2009; Parekh&Rose,2011).Muchosniñosy niñasnocumplenelcalendariode vacunasysufrenproblemasde desnutriciónymalnutrición(LaParra, 2009;WHO,2014).Estosejemplos ilustranlapermeabilidadeinteracciónde lasinequidadesensaludconotrosgraves Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 6 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 problemasdelPGcomoelanalfabetismo enpersonasadultas,elfracasoescolar,el desempleoalargoplazo(Brüggemann, 2012)ylosdéficitsestructuralesyde serviciosensusbarrios(WHO,2014). Todoelloponedemanifiestoqueel fracasoenlaspolíticasdirigidasa asegurarlaintegraciónybienestardelPG fracasancomoconsecuenciaderelaciones asimétricasdepoderdentrodelSistema PúblicodeSalud(SPS),delasutil discriminacióncontraestaminoríaentre losylasprofesionalesylaciudadanía— queinclusolleganasentirascocontrael PuebloGitano,deshumanizándolo (Dalsklev&RønningsdalenKunst,2015; LaParra,2009). LaConstruccióndeCapacidadde ColaboraciónentrelosAgentesImplicados Construircapacidaddecolaboración entremúltiplesagentesparadesarrollar CPTrequiere—ademásderecurriralas mejoresevidenciascientíficas— compromiso,cohesiónycompetenciade, yentre,todosytodasparadefiniruna metacomún,compartirunasólidahojade rutaeimplementarla(DeFreitas,GarcíaRamírez,Aambø&Buttigieg,2014; Nelson,2013).Conestospropósitos, realizamosunprocesoiterativodetres componentes.Elprimerofuelapuestaen marchadeunprocesoabiertodecreación deunacoaliciónentretodoslosagentes implicadosenlasaluddelPGen AndalucíayCataluña—lasdosregiones españolasconmáspoblacióngitana.Esta coaliciónestuvocompuestapor investigadores/as,planificadores/asde servicios,profesionalessanitarios, representantessectorialesyde asociacionesgitanas,proveedores/asde agenciasdeservicioscomunitariosy líderesdecomunidad.Elsegundo componenteconsistióenunanálisis participativodelosdocumentos“Criterios yRecomendacionesparaEvaluarel ComponentedeSaluddelasEstrategias NacionalesdeIntegracióndelPG”(WHO, 2012),las“RecomendacionesdelConsejo deEuropaparaAsegurarCuidadosde SaludalaPoblaciónMigrante”(CoE, 2011)yloscompromisosdefinidosenla DécadaparalaInclusióndelPGv.Eltercer componenteconsistióenunproceso recursivodescopingreviewqueincluyó literaturaindexadaynoindexada,así comoplanesypolíticasregionalesy locales,comprendiendoelperíodoentre 2005y2013vi. Lametadeltrabajocolaborativofue contrastarelgradodesensibilidady equidaddelaspolíticasdesaluddirigidas alPGyproponeraccionesparasuperar lasinequidades.Eldocumentoguíapara laevaluacióndelaspolíticasfueelÍndice deEquidaddelasPolíticasSanitariaspara elPG(RomaHealthIntegrationPolicy Index,RHIPEX),queincluyeunaseriede indicadoresagrupadosencuatropilares (VerTabla1):(1)titularidaddelderecho alaasistenciasanitaria;(2)accesoal sistemadesaludysusservicios;(3) garantíassobrelacalidaddelosservicios; y(4)logroysostenimientodecambios. Elprocesorecursivodescopingreview nospermitióaccederalasevidencias científicas,asícomoapolíticasyplanes vigentes.Pararecogerlasevidenciasde lasprácticas,lacoaliciónfuelaplataforma pararealizar33entrevistasindividualesy cuatrogruposfocales:dosaliniciodel proceso—enlasquesedefiniólamisióny seimplementóelRHIPEX,yotrasdosal final—enlasquesedecidióelplande futuro.Eldocumentofinalfueevaluado externamenteenunprocesodirigidopor laOIM.Posteriormentefuedifundido entretodoslosmiembrosdelacoalición, Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 7 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 Dimensión Titularidaddel derechoala asistencia sanitaria Indicador Requisitosparalaobtencióndelderecho Descripción Requisitosformaleseinformalesparalapoblacióngitananacionalyextranjeraparaaccederal sistemadesaludysusservicios.Incluyeaspectosrelacionadosconelprocesodesolicituddela tarjetasanitaria,deidentificaciónyregistro. Copagos Sistemadepagoquelapoblacióngitanatienequerealizarparateneraccesoalaatenciónmédica. Seexaminalaprevalenciadelospagosdirectosyloscasosdeexención(e.g.,bajosingresoso enfermedadescrónicas). Listadeserviciosalosquelapoblacióngitanatienederecho.Distingueentrelacoberturaparala poblaciónnacionalylaextranjera. BarrerasqueimpidenelaccesodelapoblacióngitananacionalyextranjeraalSistemaPúblicode Salud.Éstaspuedenestarrelacionadasconlascostumbresgitanasoderivadasdelpropiosistema ysusproveedores. Políticasdesarrolladaseimplementadasporlosplaneslocales,regionalesonacionalesdestinadas ahacerfrentealasbarrerasdeaccesibilidad. AccionesespecíficasdesarrolladasporlosproveedoresdeloscentrosdesaluduONGspara eliminarlasbarrerasquedificultanelaccesodelapoblacióngitanaalaasistenciasanitaria. Aspectosrelacionadosconlastareasdemediadoresensaludquetrabajanconpoblacióngitana. InequidadesdescritasenelPlanOperacional2014-2016. Cobertura Accesoal Sistemade saludysus servicios Garantíassobre lacalidaddelos servicios Logroy sostenimiento decambios Barrerasdeaccesibilidad Políticasdestinadasasuprimirlas barrerasdeaccesibilidad Estrategiasdeadaptaciónparasuprimir lasbarrerasdeaccesibilidad Mediaciónensalud Inequidadesensaludidentificadasporla EstrategiasNacional Políticasparahacerlosserviciosdesalud mássensiblesalapoblacióngitana Estrategiasdeadaptacióndelosservicios desaludylosproveedores/as Elcontextopolíticoyeconómicodela NRIS Asociacionismo,participacióndela comunidadgitananacionalyextranjera Colaboraciónentreagentesimplicados Promocióndelaacciónintersectorial Aspectosrelacionadosconlaformaciónencompetenciaculturaldelosproveedoresdeservicios. Medidasadoptadasporloscentrosylosproveedoresparaadaptarsealascaracterísticasy necesidadesdelapoblacióngitanaespañolayextranjera. CapacidaddelsistemadesaludparalograrlosobjetivosdelPlanOperacionaldelaEstrategia NacionalycómoestosobjetivossonmoduladosporlasrestriccionesimpuestasenelSPS. Relacionesentrelacomunidadygitanaylasasociaciones,asícomolasrelacionesdecolaboración entrediferentesorganizacionesycómoestascontribuyenalamejoradesaluddelapoblación gitana. Sinergiasentrelasdiferentesorganizacionesycómoestascontribuyenamejorarlasaludyel bienestardelacomunidadgitana.Incluyenorganismoslocales,regionalesynacionales institucionales,institucionessanitariasyacadémicas,asociacionesromaníes,organizaciones socialesyorganizacionesnogubernamentales. Sinergiasentrelosdiferentesprogramasdestinadosapromoverymejorarelusodelosservicios desaludenelmarcodelaEstrategiaNacional. Tabla1.ÍndicedeEquidaddelasPolíticasSanitariasparaelPuebloGitano(RHIPEX):Dimensioneseindicadores. Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 8 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S lasagenciasdeserviciosylacomunidad gitana.Enlassiguientessubseccionesse presentanlasprincipalesfortalezasy debilidadesdelaspolíticasactualesylas propuestasdecambioqueseadoptaron paraelfuturo. ElConocimientoCompartidoque PromueveCPTparalaSaluddelPG ConelapoyodelsoftwareAtlas.ti,dos juezasindependientesanalizaron, sistematizaronyclasificaronla informacióndisponiblesiguiendoun sistemadecategoríaselaboradoapartir deloscomponentesdelRHIPEXyotras categoríasemergentes.Elinformefinal siguiólaestructuradelRHIPEX,cuyos principalescontenidosreferimosa continuación. Titularidaddelderechoalaasistencia sanitaria Laactualpolíticadirigidaasuperarlas inequidadesensaluddelPGestá diseñadasobreelprincipiodequela atenciónsanitariaenEspañaesgratuita yuniversal,sindistincióndeorigen étnico,estatussocialopermisode residencia.Sinembargo,losrecientes cambioslegislativos(e.g.,RealDecreto Ley16/2012vii)hanrestringidoeste derechoaquienescontribuyenal SistemaPúblicodeSaludatravésde cotizacionesoatravésdepagodirecto. Estoscambioshanafectadoalasalud delPGdemaneraexcepcionalyaque unaparteimportantedeestapoblación estádesempleadaotrabajasincotizara laseguridadsocial.Porotraparte,la adquisicióndelatarjetasanitaria— puertadeentradaalsistema—conlleva procedimientosburocráticoscomplejos yexigentes(e.g.,documentarquese disponedeundomiciliofijo)queson barrerasinsalvablesparaquemuchas personasyfamiliasgitanaspuedan hacerusodesusderechos. February 2016 Accesoalsistemadesaludysus servicios Laactualpolíticanoofrecesuficiente atenciónalasprincipalesbarrerasque encuentraelPGparaaccederalos serviciosdesalud.Éstasestán relacionadasconlaculturadecuidados delSPS,lafaltadeajustedesuscanales decomunicaciónylasderivadasdela discriminacióninstitucional.ElSPS carecedesensibilidadculturalalno adaptarsusserviciosalasnecesidades delasminorías.Además,losprotocolos deaccesorequierenquelaspersonas usuariasconozcansucompleja estructurainternayunajergaespecífica. ElPGfrecuentementecarecedeestos conocimientosloqueledificultaseguir losprocedimientosestipuladosy navegarporelsistema.Porsuparte,el SPSempleaestrategiascomunicativas generalmenteescritas(e.g.,posters, websites,folletos)queagrandanla brechaconelPG.Portanto,estas barrerastienenunefectomultiplicador enladesconexiónentreelPGyel sistema.Sienunaspersonasaumentala faltadeidentificaciónconelSPS,el sistemaysusprofesionalesaumentan susprejuiciossobrelaimposibilidadde trabajarconellos,resultandoenun círculoperversodediscriminación. Algunasestrategiassehan implementadoconelfindesuperar estasbarreras.Especialmente relevantessonlosprogramasde mediaciónensaludfinanciadosporlos gobiernosregionaleseimplementados pororganizacionessocialesoentidades subcontratadas.Estosprogramas buscanempoderaralaspersonas usuariasdeetniagitanapromoviendo entreellaselconocimientodesus derechosycómonavegarporelsistema. Tambiénsehanocupadodeformara quienesproveenserviciosyencooperar Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 9 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S conellosyellasparapromovervíasde accesomásamigablesparaelPG. Garantíassobrelacalidaddelos servicios LapolíticadelaEstrategiaNacionalde InclusióndelaPoblaciónGitanaen Españaparagarantizarlacalidaddelas prestacionesenfrentatresimportantes amenazas:(1)lacarenciademedidas paraofrecerserviciosalPGextranjero, (2)unplanteamientoexclusivamente biomédicoy(3)unosobjetivosqueno estánformuladosdemanera interconectadaniintegradaconelresto depolíticas.Apesardeestasamenazas, sehanrealizadoimportantesesfuerzos quedebenoptimizarse.Anivelpolítico destacaelafánpordesarrollarplanes regionalesparaformaraquienes proveenserviciosdesalud,elaborar guíassobrelosprincipalesproblemas desaludydeaccesoalSPSdelPGy adaptaralgunosserviciosasus necesidades.Algunoscentrossanitarios hanhechoesfuerzosporasegurary cubrirsusnecesidadesmásurgentes (e.g.,planificaciónfamiliar, comunicaciónmédico-paciente, prácticasreligiosas).Estasadaptaciones lasrealizanproveedores/asque empeñanvoluntariamentesutiempoen monitorizarylocalizaralaspersonas usuarias,enausenciadeunapolítica institucionalquereconozcaestos esfuerzosyaseguresucontinuidad. Logroysostenimientodecambios Lasactualespolíticaspúblicas establecencómofortalecerla participacióndelPGeneldesarrollode esaspolíticasyasegurareltrabajo intersectorial,multi-territorialyde colaboracióninstitucional.Sinembargo, aunquelasevidenciasyagentes consultadosapoyanestosobjetivos, llamanlaatenciónsobrediversas fuentesdeincertidumbre.Enprimer February 2016 lugar,elactualcontextopolíticoy económicoestácaracterizadopor dramáticosrecortesenlosserviciosde salud,ademásdeeducaciónyempleo. Ensegundolugar,esnotablelafaltade compromisoporpartedelaspersonas responsablesdelaspolíticasyla carenciadeunsistemaderendiciónde cuentasqueseaefectivo.Entercerlugar, elmovimientoasociativogitanovive actualmenteunaburocratización crecienteytieneimportantes dificultadespararepresentaralas nuevascomunidadesgitanasyliderar susdesafíos.Estosfenómenosocurren normalmenteenconglomerados asociativosquerivalizanporobtener fondos,quedebenmantener infraestructurasmuycostosasyenlas quelaparticipaciónciudadanaescada vezmenor—einexistenteenelcasodel PGextranjero.Y,porúltimo,seponede manifiestolafaltadetrabajo intersectorialylafragmentaciónactual entrelaspolíticasquepromuevenla integraciónyelbienestardelPG. PlanificarAccionesyFortalecer CompromisosFuturos Losagentesdelacoaliciónhan subrayadoquelaspolíticasquedesafíen lasinequidadesensaluddelPGdeben serprocesosdeinnovaciónguiadospor lossiguientesprincipios:(1)deben involucrarefectivamenteatodoslos agentesyasegurarquetodaslasvoces sonoídas(DeFreitasetal.,2014);(2) asumirquelasinequidadesensaluddel PGtienenunanaturalezainterseccional, porloquelosCPTdebenformularse desdeunaópticaintersectorialy sistémica;(3)latransparencia, permanentemonitorizaciónyrendición decuentasdebenarticularlosprocesos deimplementacióndelaspolíticas (Mittelmark,2001);(4)elroldelas personaspromotorasdelaspolíticas debesereldeconstructorasde Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 10 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S capacidaddecolaboraciónentre agentes,loqueimplicaactuarcomo instigadoras,mediadorasyabogadasde lasaluddelPG(Balcázar,GarateSerafini&Keys,2004);y(5)la eliminacióndelracismoinstitucional (Griffith,Mason,Yonas,Eng,Jeffries, Plihcik,etal.,2007). Teniendoencuentaestosprincipios,los CPTdebenencaminarsea:(1)Fortalecer latitularidaddelaasistenciasanitaria delPGnacionalyextranjero, defendiendoygarantizandoeste derechoatravésdemecanismos manejablesparaelPGyeliminando procedimientosadministrativosinjustos que—enlapráctica—conculcansu derechoalasalud.(2)Asegurarla accesibilidadalsistemadesalud, superandolaideadequeequidades sinónimodeigualdadenelaccesoy estableciendovíasexcepcionalesque reconcilienlosprotocolosyprácticas conlassituacionesdevulnerabilidady movilidadquevivenimportantes sectoresdelPG.(3)Garantizarla calidaddelosservicios,redefiniendoel propiosistemadesdeunenfoque comunitariodelasalud,queprioricela promociónylaprevención,incluyendo alPG—extranjeroynacional—enlos planesyestrategiasdelSPS,tantocomo personasusuariasactivascomo promoviendosuformacióncomo profesionalessanitarios.(4)Asegurarel logroysostenibilidaddeloscambios, estableciendomecanismosde fortalecimiento,revitalizaciónyautocríticadelmovimientoasociativogitano, mejorandoeltrabajocolaborativoentre losdistintosactores,ypromoviendoel liderazgoyparticipacióndelPG. LosCPTpuedenbeneficiarsedelusode lasnuevastecnologíasenelámbitode saludpública.Basadasenelprincipiode “hacerparatransformar”(Montero, 2006),estasmetodologías(e.g., February 2016 plataformasenlínea)nosolopermiten elempoderamientoylaalfabetización ensaluddelPG,sinoquetambiénson unmedioparacompartirrecursosy conocimientos,asícomocrearredesy trabajocolaborativoentremúltiples agentes(Boyce,2012;Suárez-Balcázar &García-Ramírez,2003). Discusión Aunquelosresultadosdenuestro trabajosólopretendenserdeaplicación alcontextoenelqueseharealizado, ciertasleccionespuedenserdeutilidad paraesfuerzossimilaresenotros contextos.Enprimerlugar,nuestra experienciaresaltaquelosCambios PolíticosTransformadoressonel resultadodelempoderamientodelos agentes—esdecir,sucapacitaciónpara lagobernanzadelasalud.Estoimplicala incorporacióndelaaccióncolectivaala definicióneimplementacióndelas políticas,laredistribuciónderecursos económicos,intelectuales,normativosy políticos,asícomolaevaluacióndesus efectosenlasaludatravésdeun análisisdelasrelacionesdepoder (Ottersen,Dasgupta,Blouin,Buss, Chongsuvivatwong,Frenk.,etal.,2014). Portanto,elPGseveráempoderado comolegítimoagentepolítico.Esto implicacambiosenlamaneradepensar sobresusaludyensuderechoa disfrutarladeacuerdoasusvaloresy tradiciones,laadquisiciónde habilidadesycapacidadespara protagonizarsucuidado,asícomoa llevaracaboaccionesquelagaranticen cuandoestéamenazada(Balcázaretal., 2012;García-Ramírez,Hernández-Plaza, Albar,Luque-Ribelles&SuárezBalcázar,etal.,2012). Ensegundolugar,estetrabajoponede manifiestoelpapeldelpsicólogoy psicólogacomunitariaparapromover saludcomunitariayelaborarpolíticas. Supapeldebeserentendidocomoelde Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 11 Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S alguienqueconstruyecapacidadde colaboraciónentreagentes;alguienque tieneautoridadlegal—capacidad reconocidaporlasdemáspersonas—y queactúainvestigando,innovando, comunicando,asesorandoyfomentando alianzas.Endefinitiva,seconvierteen unabogadooabogadasocialque sostienesutrabajoenlaconfianzay actúacomoenlaceentretodaslas personaseinstitucionesinvolucradas (Balcázar,etal,2004;Nelson,2013). Entercerlugar,tambiénsehapuestode manifiestolaimportanciadelas organizacionescomunitariascomo plataformasmediadoras.Hacervaler estasestructurascomoescenarios multiculturalesempoderadoresesun desafíoparanuestroquehacer.Estas organizacionesdebenserreferentes paralasredesdemúltiplesagentes, generandoprocesoságilespara redefinirsusmetas,susserviciosy procesosorganizacionalesantenuevos desafíos,promoviendorelaciones recíprocasyhorizontales,fomentando lacapacidadparadesarrollarnuevos rolesyregenerandoelliderazgoenlas estructuras(Suárez-Balcázar,Redmond, Kouba,Hellwig,Davis,Martinez,etal., 2007). Finalmente,lasdifícilescircunstancias enlasqueviveelPuebloGitanodeben conduciralpsicólogoopsicóloga comunitaria—juntoatodoslosagentes sociales—aafirmarcríticamentequela sociedadensuconjuntoesresponsable delsufrimientoquepadeceelPG, porqueescausadoporcircunstancias quesonevitablesyquesomoscapaces deerradicar.Enestesentido,debe incorporarseelanálisisdela responsabilidaddelasinequidades, erradicandolaconcepciónfalazdeque lasdesigualdadessocialesmatan cuando—enrealidad—quienesmatan February 2016 sonquienessebeneficiandeesas desigualdades(Navarro,2013). Endefinitiva,todosytodastenemosla obligacióndeauxiliaralPGavivirdíaa día,ayudarleasobrevivirmientras encuentrasignificado,importanciay prosperidadenlascomunidades (Prilleltensky,2014).Estastareas puedenparecerabrumadoras;sin embargo,losesfuerzosqueestamos realizandoenEspañaconelauspiciode laOIM,sonunejemplodecómola ciudadaníapuedecomprometerseenla tareadequeelPGvealuzalfinaldeun túneldemilañosdeestigma. 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