Solicitud de Beca 2016 2017

AAA
Scholarship Foundation
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OFFICE USE ONLY
Barcode
Nombre del padre
Solicitud de Beca
2016
2017
_7_171RS_AAAL
Programa de Becas Educativas de Alabama
Organismo de Concesión de Becas de Alabama (SGO)
Solicitud del Programa de Becas con Crédito Fiscal para Escuelas Privadas para K-12
Nuevas becas son otorgada en primera completada, primera otorgada.
Si se inscribe a un alumno en una escuela privada antes de haber recibido una carta de otorgamiento de beca y el formulario de compromiso de la
escuela (SCF), usted será responsable de los costos de inscripción y colegiatura del alumno y no podrá calificar para una beca futura si el alumno no
se recibe una beca AAA para 2016/2017. No se garantiza el financiamiento. Tenga esto en cuenta antes de inscribir al alumno en una escuela privada.
R
¿ES USTED ELEGIBLE PARA ENVIAR SU SOLICITUD?
1. ¿Vive usted en el estado de Alabama?
q Sí, por favor, pase a la pregunta #2.
q No, vivimos en otro estado. STOP No presente la solicitud; su vivienda no es elegible.
2. ¿Ingresarán el o los alumnos de preprimaria al 12° grado en el estado de Alabama?
q Sí, el alumno está por entrar a los grados K a 12 en Alabama. Por favor, pase a la pregunta #3.
q No, el alumno NO está por entrar a uno de esos grados. STOP El alumno no es elegible para recibir una beca AAA 2016-17.
EN
3. ¿Tendrá el alumno la edad necesaria para asistir a la escuela en su estado el día 1 de septiembre de 2016 o antes?
q Sí, el alumno de Alabama tendrá 5 años, pero no 19 años o más el 1 de septiembre de 2016. Por favor, pase a la pregunta #4.
q No, el alumno no cumplirá con el requisito de edad de mi estado. STOP El alumno no es elegible para recibir una beca AAA 2016-17.
4. ¿Cumplirá el alumno con el requisito de escuela insuficiente de Alabama de su estado? (Consulte la página 10 para obtener una lista de escuelas “insuficientes”)
Mi familia pertenece a una zona en la que debe asistir a una escuela insuficiente de Alabama y cumple con las directrices de la Tabla de Ingresos A.
AAA toma en consideración todos los integrantes de la familia y sus ingresos. Para determinar la cantidad de integrantes en la vivienda, sume TODAS las
personas con las que usted vive; esa es la cantidad de integrantes en la vivienda. Ahora, SUME todos los ingresos anuales de todos los integrantes de la vivienda;
este es su ingreso anual total. Utilice estos dos números para ver la Tabla de ingresos A en la próxima página en cuanto a la cantidad de integrantes en la
vivienda y los ingresos. ¿Está su vivienda al mismo nivel o por debajo del nivel de la cantidad de integrantes en la vivienda?
*Las pérdidas de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo tanto, el total de los ingresos se ajustarán en consecuencia para determinar la elegibilidad de la vivienda.
Nombre del estudiante
5.
EW
q Sí, el alumno pertenece a una zona en la que debe asistir a una escuela insuficiente de Alabama. Por favor, pase a la pregunta #5.
STOP
en cuenta que el alumno no es
q No, el alumno NO pertenece a una zona en la que debe asistir a una escuela insuficiente de Alabama. Tenga
elegible para recibir una beca AAA 2016-17 antes del 15 de julio de 2016. Si salvo por lo demás el alumno es elegible, entonces será incluido
en una lista de espera para el financiamiento después del 15 julio y se le concederá únicamente si se dispone de los fondos. Por favor, omita la
pregunta #5 y pase a la #6.
q Sí, estamos al mismo nivel o por debajo de los ingresos listados para la cantidad de integrantes en la vivienda. Por favor, pase a la pregunta #7.
q No, nuestros ingresos están por encima del límite indicado para nuestra cantidad de integrantes en la vivienda. STOP Su familia no es elegible para
recibir una beca AAA 2016-17.
Mi familia NO pertenece a una zona en la que debe asistir a una escuela insuficiente de Alabama y cumple con las directrices de la Tabla de Ingresos B.
AAA toma en consideración todos los integrantes de la familia y sus ingresos. Para determinar la cantidad de integrantes en la vivienda, sume TODAS las
personas con las que usted vive; esa es la cantidad de integrantes en la vivienda. Ahora, SUME todos los ingresos anuales de todos los integrantes de la vivienda;
este es su ingreso anual total. Utilice estos dos números para ver la Tabla de ingresos B en la próxima página en cuanto a la cantidad de integrantes en la
vivienda y los ingresos. ¿Está su vivienda al mismo nivel o por debajo del nivel de la cantidad de integrantes en la vivienda?
*Las pérdidas de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo tanto, el total de los ingresos se ajustarán en consecuencia para determinar la elegibilidad de la vivienda.
AL
6.
q Sí, mi familia pertenece a una zona en la que debe asistir a una escuela insuficiente de Alabama y cumple con las directrices para la cantidad de
integrantes en la vivienda para ser considerada después del 15 julio, si todavía hay fondos disponibles. Por favor, pase a la pregunta #7.
q No, nuestros ingresos están por encima del límite indicado para nuestra cantidad de integrantes en la vivienda. STOP Su familia no es elegible para
recibir una beca AAA 2016-17.
7. ¿Salvo por lo demás, es elegible su familia/alumno?
q Sí, ni el alumno ni la familia han sido descalificados del programa por ningún motivo, incluyendo el proceso de auditoría interna.
Por favor, pase a completar la solicitud.
q No, el alumno o la familia han sido descalificados/revocados de la participación en el programa por algún motivo, incluyendo el proceso de auditoría
STOP
interna en el pasado. Usted
no califica para una beca AAA 2016-17.
La cuota no reembolsable de $30.00 se debe extender a nombre de PSAS mediante tarjeta de crédito o débito (véase el formulario de pago en la página 11), giro postal o cheque.
En caso de pago mediante cheque o transferencia electrónica de fondos (ACH) es su autorización expresa que si el pago es devuelto sin pagar por alguna razón, usted otorga su consentimiento para que PSAS el
procesador de pagos externo o la agencia de cobranza. El primer cargo es para cubrir el importe total y el segundo cargo será para los cargos correspondientes de devolución de cheque o de comisión de cobro
en la medida en que lo permite la ley.
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación de los integrantes de su vivienda.
Si hace falta, use papel adicional para darnos TODA la información necesaria para determinar su elegibilidad.
Toda la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta solicitud en su totalidad, se
le negará la solicitud. Usted no podrá proporcionar información adicional después del procesamiento para
cambiar la decisión de elegibilidad tomada en base a la solicitud y a la documentación originales.
ENVÍE LA SOLICITUD Y TODA LA
DOCUMENTATION A:
PSAS, P.O. BOX 89434
Cleveland, OHIO 44101-6434
Para revisar dónde se encuentra el procesamiento de su solicitud, vaya a www.my.psas.org.
La tramitación de las solicitudes normalmente se completa en un plazo de 4 a 6 semanas si se recibe TODA la documentación requerida.
¿Preguntas? Llame al: (866) 424-6443
Form #171RS (2015)
Conserve una copia de esta solicitud completada y de todos los documentos para su archivo.
1
Formulario de Zonificación de Escuelas Insuficientes de Alabama
Si no cuenta con una carta de notificación de escuela insuficiente o un informe escolar oficial para una escuela insuficiente,
este formulario es necesario para cada alumno que ingresará a los grados K a 12 en 2016-2017. Este formulario deberá ser
completado por la escuela pública o por el distrito al que pertenece el alumno en el año escolar 2016-2017.
Nombre de alumno:
Nombre de la escuela pública y del distrito
La escuela es considerada una escuela insuficiente de Alabama para 2016-2017:
q Sí
q No
Nombre y título de la persona que completa el formulario:
Firma y fecha:
Tabla de ingresos A
La AAA toma en cuenta a TODOS los integrantes de la vivienda y sus ingresos. Para determinar la cantidad de integrantes en la vivienda, sume TODAS las
personas con las que usted vive; esa es la cantidad de integrantes en la vivienda. Ahora, SUME todos los ingresos anuales de todos los integrantes de la
vivienda; este es su ingreso anual total. Utilice estos dos números para ver la Tabla de ingresos A a continuación en cuanto a la cantidad de integrantes en
la vivienda y los ingresos. ¿Está su vivienda al mismo nivel o por debajo del nivel de la cantidad de integrantes en la vivienda?
*Los ingresos de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo tanto, el total de los ingresos se ajustarán para determinar la elegibilidad de la vivienda.
Vivienda que pertenece a una zona con escuela insuficiente - Tabla de ingresos y recursos financieros de 2016-2017
(Nuevo significa que no firmó cheques de beca en el año 2015/2016 para ningún estudiante de su vivienda. Transferencia significa que este alumno recibió financiamiento de otro SGO en el pasado. Renovación
significa que firmó cheques de beca para este estudiante en el año 2015/2016. Adición significa que firmó cheques debeca para otro estudiante de su vivienda en el año 2015/2016, pero no para este estudiante.)
Cantidad de integrantes
en la vivienda
NUEVA familia, beca máxima de hasta:
$6,000 - grados K-5
$7,500 - grados 6-12
(por alumno)*
RENOVACIÓN Y TRANSFERENCIA
Familia, beca máxima de hasta:
$6,000 - grados K-5
$7,500 - grados 6-12
(por alumno)*
RENOVACIÓN Y TRANSFERENCIA
Familia, beca máxima de hasta:
$4,500 - grados K-5
$5,625 - grados 6-12
(por alumno)*
RENOVACIÓN Y TRANSFERENCIA
Familia, beca máxima de hasta:
$3,000 - grados K-5
$3,750 - grados 6-12
(por alumno)*
1
$21,978
$23,760
$26,730
$29,700
2
$29,637
$32,040
$36,045
$40,050
3
$37,296
$40,320
$45,360
$50,400
4
$44,955
$48,600
$54,675
$60,750
Para c/persona adicional, sume
$7,659
$8,280
$9,315
$10,350
*Las becas se otorgan por estudiante por año.
Tabla de ingresos B
La AAA toma en cuenta a TODOS los integrantes de la vivienda y sus ingresos. Para determinar la cantidad de integrantes en la vivienda, sume TODAS las
personas con las que usted vive; esa es la cantidad de integrantes en la vivienda. Ahora, SUME todos los ingresos anuales de todos los integrantes de la
vivienda; este es su ingreso anual total. Utilice estos dos números para ver la Tabla de ingresos B a continuación en cuanto a la cantidad de integrantes en
la vivienda y los ingresos. ¿Está su vivienda al mismo nivel o por debajo del nivel de la cantidad de integrantes en la vivienda?
*Los ingresos de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo tanto, el total de los ingresos se ajustarán para determinar la elegibilidad de la vivienda.
Familias que no pertenecen a una zona con escuela insuficiente, CONSIDERACIÓN DESPUÉS DEL 15 de julio Tabla de ingresos y recursos financieros de 2016-2017
(Nuevo significa que no firmó cheques de beca en el año 2015/2016 para ningún estudiante de su vivienda. Transferencia significa que este alumno recibió financiamiento de otro SGO en el pasado. Renovación
significa que firmó cheques de beca para este estudiante en el año 2015/2016. Adición significa que firmó cheques debeca para otro estudiante de su vivienda en el año 2015/2016, pero no para este estudiante.)
Cantidad de integrantes
en la vivienda
NUEVA familia, beca máxima de hasta:
$6,000 - grados K-5
$7,500 - grados 6-12
(por alumno)*
1
$21,978
2
$29,637
3
$37,296
4
$44,955
Para c/persona adicional, sume
$7,659
*Las becas se otorgan por estudiante por año.
2
Print Form
Save Form
S olicitud de Beca
Form #171RS (2015)
A
//
Clear Form
2016-2017
IMPORTANTE: Responda las preguntas en los espacios en blanco proporcionados a lo largo del formulario;
escriba N/A o 0 si los incisos no se relacionan con usted. No deje ningún espacio en blanco.
B
Padre A o Guardián A que reside con el estudiante
Padre B o Guardián B que reside con el estudiante
Esta persona tiene que firmar los cheques de la beca
Marque Uno: m Padre
m
Madre
Esta persona no puede firmar los cheques de la beca
m Padrastro m Madrastra m Otro Adulto
Marque Uno: m Padre
m
Madre
m Padrastro m Madrastra m Otro Adulto
Apellido
Primer Nombre
Inicial Seg. Nom.
Apellido
Primer Nombre
Inicial Seg. Nom.
Número del Seguro Social
Número del Seguro Social
(
) ( Prefijo ) Teléfono primario
Fecha de Nacimiento
(
) (
) ( Prefijo ) Teléfono primario
( Prefijo ) Teléfono secundario
Empresa donde trabaja
Fecha de Nacimiento
(
) ( Prefijo ) Teléfono secundario
Empresa donde trabaja
Domicilio particular, no. de apartamento (debe ser domicilio de una casa, no se aceptan apartados postales)
Ciudad de residencia
Estado de residencia Condado de residencia
Correo electrónico (requerido)
Código postal de residencia
Domicilio postal de residencia (si no es igual a la anterior, apartados postales permitido)
C
Información sobre la vivienda
1. Cantidad de personas que vivieron en su hogar durante el año 2015:
6. Anote los padres, que no viven en el hogar, de los hijos que viven con los Padres A y B.
Padres/Guardián
Nombre del padre sin custodia
Niños
Otro*
Nombre del niño/a
Total de lo anterior _______ (ese es el “tamaño de su vivienda”)
2. ¿Qué idioma se habla en su hogar?
3. ¿Cuál es el estado civil actual del PADRE A?:
d. m Divorciado
a. m Soltero,
nunca casado
b. m Casado
g. m Vive con novio,
novia o prometido/a
e. m Vuelto a casar h. m Otro:
c. m Viudo
f.
9
m Separado*
Explicar en Sección L
m No
8. ¿Recibe el PADRE B manutención para alguno de los hijos en el hogar? m Sí
m No
9.¿Tiene el PADRE A y/o B un acuerdo de divorcio o separación? m Sí m No
En caso afirmativo, proporcione una copia del acuerdo de divorcio o separación si no
incluyó al niño o a los niños en la declaración de impuestos para comprobar que iven
con usted.
4. Fecha de separación (Mes/Año) o N/A*
*Documentos requerido
5. Fecha de divorcio (Mes/Año) o N/A
D
7. ¿Recibe el PADRE A manutención para alguno de los hijos en el hogar? m Sí
Aclaración sobre la vivienda
ANOTE A TODAS LAS PERSONAS QUE VIVIERON EN LA VIVIENDA CON EL PADRE A Y B DURANTE EL 2015:
Proporcione la documentación de ingresos del año 2015 de las personas mencionadas anteriormente (Formulario 1040 de la declaración de impuestos federales,
ingresos del Seguro Social,etc.). Anote a las personas adicionales que viven con usted en una hoja de papel por separado, si hace falta. Si alguien se ha mudado o
existe algún cambio, puede explicarlo en una hoja de papel por separado. Un acta de nacimiento es necesario para todos los niños de 18 años y menores.
ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE
Nombre
Parentesco con el Padre A
Edad
¿Presentaron su declaración de
impuestos federales del 2015?
(marque uno)
Ingresos totales
del año 2015
¿Cuánto tiempo ha vivido
esta persona con el
PADRE A?
m DECLARA m NO DECLARA
m DECLARA m NO DECLARA
m DECLARA m NO DECLARA
m DECLARA m NO DECLARA
m DECLARA m NO DECLARA
m DECLARA m NO DECLARA
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
Form #171RS (2015)
3
Padre o Guardián A:
Nombre en letra de molde
E
SS#:
Declaraciones juradas para quienes no declaran impuestos
ATENCIÓN: Esta declaración jurada será aceptada como documentación de que no declara impuestos. No obstante, posiblemente DEBA proporcionar
posteriormente durante el año la documentación que corrobore su estado de No declaración. TODOS los adultos que No declararon impuestos y que no son
incluidos en una declaración de impuestos provista deben llenar esta sección.
BAJO PENALIDAD POR PERJURIO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO DECLARÉ IMPUESTOS PARA EL AÑO 2015 Y ENTIENDO QUE
ESTE FORMULARIO HACE LAS VECES DE VERIFICACIÓN DE NO DECLARACIÓN. ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODAS LAS
DECLARACIONES EN LA PRESENTE SON VERDADERAS Y COMPLETAS.
Yo,
no presenté una declaración de impuestos por la siguiente razón (marque una):
(Escriba su nombre)
m Percibí un ingreso no tributable.
m El ingreso tributable percibido fue inferior a la cantidad requerida para presentar una declaración de impuestos. Importe recibido $
m Otra (explicar)
NO se me exigió que presentara la declaración de impuestos federales del año 2015. En lugar de una declaración de impuestos, he llenado esta notificación
y he anexado toda la documentación referente a los ingresos.
Firma de la persona que no presentó su declaración F
Parentesco con el PADRE o GUARDIAN A/B
Información del estudiante (Sólo llenar para los estudiantes para los que desee la beca)
Para alumnos adicionales, haga una copia de esta página antes de llenarla o responda a cada pregunta en una hoja adicional de papel.
1
Nombre (Apellido, Primer Nombre, Seg. nom):
Raza:
m Blanco, no de Hispano m Negro, no de Hispano
m Indio americano o nativo de Alaska m Multiracial
Fecha de
Nacimiento*:
Número del
Seguro Social:
Sexo:
m Hispano m Asiático o Isleños del Pacífico
m Se desconoce m No se reporta
Nombre de la escuela a la que asistió en 2015-2016**:
Condado de la escuela a la que asistió
en 2015-2016:
Tipo de estudiante***:
¿Recibe este alumno cualquiera de los siguientes?:
m Nuevo
m Transferencia
m Renovación m Adicional
m TANF
m FDPIR m ESE
m Title 1
m Estampillas de Comida m Almuerzo gratis/reducido
Parentesco con el Padre/Guardián A:
m Masculino m Hijo(a)/Hijastro(a) m Sobrino(a) m Hijo/a adoptivo
m Femenino m Nieto(a) m Otro (explicar):
Grado que el estudiante cursará en Agosto del año 2016:
Tipo de escuela a la que asistió en 2015-2016:
m Pública m Escolarización en casa m Virtual
m Privada
m Piloto
m No aplicable
¿Este alumno pertenece a una zona
en la que debe asistir a una escuela
insuficiente de Alabama? (Vea p.10)
m Sí m No
¿A qué escuela pública deberá
asistir su hijo/a de acuerdo a la zona?
Para uso exclusivo de la oficina
Student ID:
2
Nombre (Apellido, Primer Nombre, Seg. nom):
Raza:
m Blanco, no de Hispano m Negro, no de Hispano
m Indio americano o nativo de Alaska m Multiracial
Nombre de la escuela a la que asistió en 2015-2016**:
Fecha de
Nacimiento*:
Número del
Seguro Social:
Sexo:
m Hispano m Asiático o Isleños del Pacífico
m Se desconoce m No se reporta
Condado de la escuela a la que asistió
en 2015-2016:
Tipo de estudiante***:
¿Recibe este alumno cualquiera de los siguientes?:
m Nuevo
m Transferencia
m Renovación m Adicional
m TANF
m FDPIR m ESE
m Title 1
m Estampillas de Comida m Almuerzo gratis/reducido
Parentesco con el Padre/Guardián A:
m Masculino m Hijo(a)/Hijastro(a) m Sobrino(a) m Hijo/a adoptivo
m Femenino m Nieto(a) m Otro (explicar):
Grado que el estudiante cursará en Agosto del año 2016:
Tipo de escuela a la que asistió en 2015-2016:
m Pública m Escolarización en casa m Virtual
m Privada
m Piloto
m No aplicable
¿Este alumno pertenece a una zona
en la que debe asistir a una escuela
insuficiente de Alabama? (Vea p.10)
m Sí m No
¿A qué escuela pública deberá
asistir su hijo/a de acuerdo a la zona?
* Se requiere acta de nacimiento.
** Informe escolar de 2015-2016, carta de notificación o formulario de zonificación de escuela insuficiente de Alabama
Para uso exclusivo de la oficina
Student ID:
***Renovación significa que firmó cheques de beca para este estudiante en el año 2015/2016. Transferencia significa que este alumno recibió
financiamiento de otro SGO en el pasado. Adición significa que firmó cheques debeca para otro estudiante de su vivienda en el año 2015/2016,
pero no para este estudiante. Nuevo significa que no firmó cheques de beca en el año 2015/2016 para ningún estudiante de su vivienda.
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación de los integrantes de su vivienda. Si hace falta, use papel adicional para darnos TODA la información
necesaria para determinar su elegibilidad. Toda la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta solicitud en su totalidad, se le negará la solicitud. Usted
no podrá proporcionar información adicional después del procesamiento para cambiar la decisión de elegibilidad tomada en base a la solicitud y a la documentación originales.
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
4
G
La declaración de impuestos federales del año 2015 de la vivienda del estudiante:
m Ya se presentó (Complete toda la Sección G)
m No se ha presentado (Alto. No aplice hasta que tenga un impuesto 2015
firmado. Las extensiones no son aceptables.)
ingreso no tributable - Complete las secciones E y H
m Yo/Nosotros no declaró/declaramos. Yo/Nosotros sólo recibo/recibimos
2015 Real
1. Número total de exenciones declaradas en el formulario de la
declaración de impuestos sobre ingresos federales (1040 línea 6d)
2. En la sección de ingresos introduzca el Ingreso Total
$
(véase la línea 22 de 1040 o la línea 15 de 1040A de 2015)
3. Ingreso neto proveniente* del negocio propio e
incluya granja, propiedades en alquiler y otros negocios.
(*pase a la Sección K) (Adjunte a esta solicitud los Apéndices
C, E, y/o F de su formulario 1040 del IRS.)
Vea las líneas 12, 17 y 18 del 1040 de 2015
H
Ingreso Tributable (Respuestas SÓLO en US$)
$
*Los ingresos de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo tanto, el total de los ingresos se
ajustarán para determinar la elegibilidad de la vivienda.
I
Anote el monto total recibido entre el 1/1/15 y el 12/31/15 por todas las personas en la casa.
NO anote montos mensuales.
10. Pensión alimenticia $ por año
11. Ayuda Financiera en Efectivo (TANF)
$
por año*
12. Cupones de comida (SNAP)
$
por año*
13. Ingreso por el Seguro Social (SSA/SSD, etc.)
(Proporcione la documentación de todas las personas en su casa.) $ por año*
14. Asistencia para la vivienda
(Sección 8, HUD, casa parroquial, etc.)
por año*
$
por año*
16. Préstamos y regalos de amigos o familiares
$
por año
17. Préstamos de la familia y/o amigos
$
por año
18. Cuentas de ahorros o de inversiones personales
utilizadas para gastos de la casa en 2015
(No incluya los totales listados en la Sección J)
$
por año
*Deberá proporcionar la documentación para el AÑO FISCAL 2015 para los incisos 10 a 15; ya sea
la Declaración Fiscal de la Agencia Pública apropiada, o documentación mostrando los montos
totales desde el 1/1/15 al 12/31/15.
J
a. Cantidad que se paga por la casa
por mes
$
b. Cantidad que pagan otras fuentes
Bienes e Inversiones (Valores Actuales)
21. Cantidad total de dinero en efectivo, en cuentas de
$
15. Otro ingreso no tributable (trabajo por efectivo, subsidios por adopción o custodia,
indemnización de trabajadores, discapacidad, pensión/jubilación, etc.
Indique las procedencias en una página separado).
$
Información sobre la casa (NO DEJAR EN BLANCO)
19. Si alquila, ¿cuál es el pago mensual por alquiler?
Ingreso No Tributable (Respuestas SÓLO en US$)
por mes
$
cheques y de ahorros$
22. Valor total de fondos de inversión del mercado monetario,
fondos mutuos, acciones, bonos, certificados de depósito
u otros valores$
23. Valor total de IRA, Keogh, 401K, SEP u otras cuentas
20. Si usted es dueño de su casa: ¿Cuál es su pago
mensual de la hipoteca?
$
a. Cantidad que se paga por la casa
$
por mes
b. Cantidad que pagan otras fuentes
K
a.
$
por mes
para jubilación$
a. ¿Cuál fue su contribución total a sus cuentas de
jubilación en 2015 (IRA, Keogh, 401K, SEP, etc.)?$
24. Si es dueño de bienes raíces además de su residencia principal:
a. ¿Cuál es el valor comercial normal?$
b. ¿Cuál es la cantidad que aún se adeuda?$
¿Dónde se enteró de nuestro programa de becas AAA?
q
q
q
Renovación de beca
f.
q
En un evento de mi comunidad
k.
q
Otros padres con beca
g.
Referido por un amigo, pariente o colega
del trabajo sin beca
q Anuncio o artículo de periódico
l.
c.
q Búsqueda en Google
h.
q Agencia estatal
m. q Facebook
d.
q
q
Referido por una escuela privada
i.
q
Búsqueda en Internet
n.
q
LinkedIn
Volante, folleto o póster
j.
q
Anuncio de la radio
o.
q
Otro:
b.
e.
Comunicado de la empresa donde trabaja
Para uso exclusivo de la oficina
AAA
H
$
FT
LEEI
MC
AAA ID
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación de los integrantes de su vivienda. Si hace falta, use papel adicional para darnos TODA
la información necesaria para determinar su elegibilidad. Toda la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta solicitud en su totalidad,
se le negará la solicitud. Usted no podrá proporcionar información adicional después del procesamiento para cambiar la decisión de elegibilidad tomada en base a
la solicitud y a la documentación originales.
ASEGÚRESE DE LLENAR TODAS LAS PÁGINAS DE LA SOLICITUD, INCLUSIVE LA PÁGINA DE LA FIRMA
5
Padre o Guardián A:
Nombre en letra de molde
SS#:
M Certificación y firmas de autorización
4Yo declaro que la información proporcionada en la solicitud, y toda la documentación que la acompaña, es verdadera, correcta y completa conforme a mi
mejor entendimiento. Entiendo que, si proporciono información falsa o no revelo información y mis alumnos reciben una beca a la cual no tienen
derecho, puedo ser castigado(a) por la ley por fraude y, como resultado, la beca será negada o revocada.
4Yo declaro que ningún padre o guardián de un alumno en esta solicitud es propietario, operador, director o persona con autoridad equivalente para tomar
decisiones en una escuela privada elegible o que no está en la escuela a la que asistirá mi alumno..
4Entiendo que cualquier información que proporcione en cualquier momento será corroborada, lo cual puede incluir la verificación de archivos por
computadora, búsqueda en registros públicos, transcripciones del IRS y que posiblemente deba proporcionar información y/o documentación adicional.
4Autorizo la divulgación de mi información personal, financiera y educacional con el propósito de determinar la elegibilidad y para investigación.
4Entiendo que la AAA Scholarship Foundation no discrimina debido al tipo de raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, nacionalidad o creencias políticas.
4Autorizo que la AAA Scholarship Foundation y la empresa que procesa la solicitud pongan esta solicitud y la información incluida a disposición de las
agencias estatales correspondientes, conforme sea requerido por la ley que rige las becas.
4Autorizo que la solicitud y todos sus anexos sean devueltos a la AAA Scholarship Foundation de la empresa que procesa la solicitud.
4Acepto seguir las reglas y responsabilidades que corresponden al programa de acuerdo a lo establecido en el Manual para padres y escuela, que se
encuentra disponible en Internet en www.aaascholarships.org.
4Entiendo que, si me consideran elegible y se me otorga una beca, no tendré automáticamente derecho a recibir una beca en los años consecutivos.
4Entiendo que es mi responsabilidad volver a solicitar y documentar mi elegibilidad cuando se me exija si acepto una beca.
4Entiendo que si inscribo a mi alumno en una escuela privada antes de recibir la Carta de otorgamiento de beca y el Formulario de compromiso de la
escuela (SCF), yo seré responsable de su colegiatura y es posible que los alumnos no tengan derecho a recibir financiamiento de becas en un futuro.
Entiendo que el financiamiento no está garantizado.
Salida
FIRME AQUÍ
qCuota no reembolsable para el procesamiento de la solicitud
............................................................................ $30.00
*Gire los cheques a nombre de PSAS o complete el formulario de pago con tarjeta de crédito en la página 11
Total
Una organización de becas escolares no puede conceder, restringir ni reservar becas únicamente a recomendación de un donador. Un
contribuyente no puede reclamar un crédito tributario si el contribuyente concuerda en cambiar donativos con otro contribuyente con el fin de
beneficiar al propio dependiente de uno de los dos contribuyentes
Padre/Guardián A
Fecha
_ Padre/Guardián B
Fecha
DOCUMENTACIóN QUE SE REQUIERE
Junto con la solicitud llenada, DEBERÁ incluir la siguiente documentación
(y cualquier otra documentación solicitada):
q Copias de las actas de nacimiento de todos los niños de 18 años y menores
q Declaración de impuestos federales FIRMADA de 2015 y todos los apéndices y formularios
q Documentación de fin de año de ingresos exentos de impuestos de 2015
q Separado cónyuge documentación, si es necesario
q Informe escolar, carta de notificación o formulario de zonificación de escuela insuficiente
q Carta/documentación de circunstancias inusuales, si es necesario
ENVÍE LA SOLICITUD Y TODA LA DOCUMENTACIóN A:
PSAS
P.O. BOX 89434
Cleveland, OHIO 44101-6434
Copyright © 2016 Private School Aid Service
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
6
INTRODUCCIóN
Marque o responda TODAS las preguntas. Dejar alguna pregunta en blanco puede demorar el
procesamiento y es posible que los integrantes de su vivienda no sean elegibles para la beca.
A&B
Padre o Guardián
Por favor, determine cuál de los padres o Guardiánes en el
hogar podrá ir a la escuela a firmar los cheques de la beca cuatro
veces al año, y luego llene esta solicitud con esa persona como
Padre “A”. El Padre o Guardián A deberá firmar cada cheque
de la beca. Al Padre o Guardián “B” NO se le permitirá firmar
los cheques de la beca. Si posteriormente el Padre o Guardián
“A” no podrá firmar los cheques de la beca, contacte a AAA de
inmediato.
Esta solicitud de beca debe ser llenada por los padres o
guardiánes con quienes viven los estudiantes. Si los padres o
guardiánes están divorciados o separados, sólo la persona con
custodia legal principal deberá llenar el formulario. Si el Padre
o Guardián A está divorciado y se vuelve a casar, enumere la
información del padre con custodia y el nuevo cónyuge como
Padre o Guardián A y B. Escriba el número del seguro social
(el código de la familia) del Padre o Guardián A en cada página
de la solicitud, en todos los demás documentos incluidos, y en
cualquier documentación adicional recibida después del envío
original de la solicitud.
El Padre o Guardián A tiene que firmar cada cheque de la
beca.
C
Información sobre la vivienda
Inciso 1: Anote el número total de individuos que viven en la
casa. Incluya cualquier estudiante universitario que esté incluido
en su declaración de impuestos. No incluya los niños que se
hayan mudado a otra casa.
Inciso 2: Indique el idioma principal que se habla en su vivienda.
Inciso 3: Sólo para padres o guardiánes separados: Se
REQUIERE documentación que corrobore un domicilio separado.
La documentación aceptable de los cónyuges separados incluye
un documento de la corte que muestre un domicilio diferente, un
recibo de servicios públicos con fecha del año 2015 donde se
indique un domicilio separado o una transcripción del formulario
1040 de la declaración de impuestos federales para el año 2015
donde se indique un domicilio separado. Si el Padre o Guardián
A no puede proveer la documentación aceptable, no se podrá
determinar la elegibilidad de los integrantes de la vivienda y no
se podrá otorgar la beca; tome en cuenta eso cuando presente la
solicitud.
D
Aclaración sobre la vivienda
Anote a todas las personas que vivieron en su vivienda durante
el año 2015. Identifique el parentesco con el padre, la edad de
la persona, marque si declararon o no sus impuestos para el año
2015, anote el total de sus ingresos y desde cuándo viven en la
vivienda. Proporcione la documentación referente a los ingresos
para cada integrante de la vivienda que percibió ingresos en el
año 2015.
Un acta de nacimiento es necesario para todos los niños de 18
años y menores.
E
Declaraciones juradas para quienes no declaran impuestos
Todos los adultos que residen en la casa que no presentaron
su declaración de impuestos y no declararon impuestos, deben
completar esta sección. Puede sacar copias y completarlas
si hubo más de una persona que “no declaró”. Si TODOS los
adultos que viven en el hogar presentaron su declaración de
impuestos de 2015 o fueron incluidos por un integrante de la
vivienda, marque “N/A” en toda esta sección y vaya a la sección F.
F
Información del estudiante
Si presenta la solicitud para más de dos alumnos, saque una
copia de la Sección F antes de llenarla, e incluya esta hoja
adicional con la solicitud. No olvide escribir el nombre del Padre
o Guardián A en esa página adicional.
En esta sección, anote únicamente a los alumnos que estén
solicitando una beca. Para que un alumno pueda calificar para
el año escolar 2016-2017, el alumno debe tener entre 5 y 19
años de edad antes del 1° de septiembre de 2016. Los alumnos
de 4 años o menores o de 20 años o mayores no son elegibles
para la beca. Los alumnos que no pertenecen a una zona en
la cual deban asistir a una escuela designada insuficiente de
Alabama durante el año escolar 2016-2017 no serán elegibles
para una beca sino hasta después del 15 de julio de 2016,
si hay fondos disponibles. Si salvo por lo demás el alumno
es elegible, entonces será incluido en una lista de espera
para el financiamiento después del 15 julio y se le concederá
únicamente si se dispone de los fondos.
G
Ingreso Tributable
Anote todas las cantidades reales para el año 2015.
Inciso 1: Escriba el número total de exenciones que declaró en su
formulario 1040, 1040A o 1040EZ del IRS del año 2015.
Inciso 2: Escriba el monto de la sección de ingresos introduzca
el Ingreso Total (véase la línea 22 de 1040 o la línea 15 de
1040A de 2015).
Inciso 3: Ingreso neto proveniente del negocio* propio, granja,
propiedades en alquiler y otros negocios. Véanse las líneas 12,
17 y 18 del 1040 de 2015 Debe adjuntar los apéndices C, E y/o
F de su forma 1040 del IRS para que la solicitud sea procesada.
Las pérdidas de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo
tanto, el total de los ingresos se ajustarán en consecuencia para
determinar la elegibilidad de la vivienda.
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
7
INSTRUCCIONES (cont.)
Marque o responda TODAS las preguntas. Dejar alguna pregunta en blanco puede demorar el
procesamiento y es posible que los integrantes de su vivienda no sean elegibles para la beca.
H
J
Ingresos No Tributables
Bienes e Inversiones
Si usted recibe ingresos no tributables, deberá anotar y proporcionar
Inciso 21: Escriba el total de los saldos actuales en efectivo, en las
documentación de las CANTIDADES TOTALES RECIBIDAS en el
cuentas de ahorros y en las cuentas de cheques. No incluya las cuentas
año 2015 de todas las personas en la casa por lo siguiente: Ayuda
IRA ni Keogh.
financiera en efectivo (TANF), cupones de comida, ingreso por el seguro
social, préstamos y/o becas estudiantiles (recibidas para la educación
de los PADRES), asistencia para la vivienda (Sección 8, HUD, etc.),
Inciso 22: List total current market value of money market funds, mutual
funds, stocks, bonds, CDs or other securities.
seguro de accidentes de trabajo, incapacidad o jubilación.
Inciso 23: Escriba el valor comercial actual de todos los fondos de
Inciso 10:
jubilación, incluidos IRA, Keogh, 401K y los planes SEP u otras cuentas
Pensión alimenticia:
Reporte la cantidad total recibida
durante el año 2015 por todos los niños en la casa.
para la jubilación. Escriba el monto total contribuido en 2015 para el
Inciso 11: Ayuda Financiera en Efectivo (TANF): Reporte la cantidad
Inciso 25a.
total recibida en el año 2015.
Inciso 24: Conteste los incisos 24a y 24b en cuanto a las inversiones de
Inciso 12:
Cupones de comida (SNAP):
Reporte la cantidad total
bienes raíces (sin incluir la casa principal de la familia), si corresponde.
recibida en el año 2015. No combine con TANF o Medicaid.
No liste el valor de su casa. Se deben incluir las segundas casas
Inciso 13: Beneficios del Seguro Social: Reporte la cantidad total
habitación, propiedades en alquiler y los contratos inmobiliarios.
recibida no tributable durante el año 2015 por todas las personas en la
casa.
Inciso 14: Asistencia para la vivienda: Reporte la cantidad total recibida
en el año 2015. Indique en la Sección L el origen de las asistencias para la
vivienda (asistencia gubernamental, Sección 8, HUD, familiares/amigos o
de otra procedencia) e incluya el dinero recibido para pagar alquiler/pagos
hipotecarios y/o servicios públicos.
K
¿Dónde se enteró de nuestro programa de becas AAA?
Marque todo lo pertinente.
L
Certificación y firmas de autorización
El Padre A y el Padre B deben firmar la solicitud en esta sección. Al
firmar la solicitud, usted también certifica que la información presentada
Inciso 15: Ingreso adicional no tributable: Reporte todo el ingreso
es verdadera, correcta y completa. Esta solicitud NO se puede completar
no tributable adicional que recibió en el año 2015, e incluya: Trabajo
sin las firmas y la documentación adecuadas. Con su firma, usted
por efectivo, pagos al IRA o Keogh deducibles; porciones no tributables
autoriza a PSAS a divulgar la solicitud y la documentación requerida a
de las pensiones; ingreso por intereses exento de impuestos; exclusión
la AAA Scholarship Foundation.
de ingresos en el extranjero; indemnización de trabajadores; apoyo
en efectivo o cualquier dinero pagado en su nombre, inclusive apoyo
de un padre sin custodia o cualquier otra persona (no incluya aquí el
apoyo ordenado por el tribunal); subsidio por adopción y/o custodia, o
cualquier otro beneficio o ingreso no sujeto a impuestos por parte del
gobierno (asistencia a refugiados, etc.). Indique la procedencia en una
página separado.
Inciso 16: Regalos recibidos de la familia y/o amigos: Reporte la
cantidad total recibida en el año 2015.
Inciso 17: Préstamos recibidos de la familia y/o amigos: Reporte la
cantidad total recibida en el año 2015.
Inciso 18: Cuentas de ahorros o de inversiones personales: Reporte
la cantidad total recibida en el año 2015 para gastos de la casa.
I
Información sobre la casa
Inciso 19: Si usted alquila su casa o apartamento, anote aquí su pago
mensual de alquiler e incluya las cantidades pagadas por la familia y otras
fuentes.
If you have filed your 2012QUE
IRS Form
DOCUMENTACIóN
SE1040:
REQUIERE
Usted debe presentar fotocopias de las actas de nacimiento de todos
los niños de 18 años y menores, todas las páginas de Declaración de
Impuestos Federales 1040, 1040A o 1040EZ de 2015 firmadas, como se
presentó ante el IRS, con todos los apéndices de los adultos asalariados
que viven con el o los solicitantes. No incluya su declaración de
impuestos estatal a menos que se solicite. No se aceptan las extensiones
de las declaraciones de impuestos de 2015. Es necesaria la carta
de notificación o el formulario de zonificación de escuela insuficiente.
Si recibe ingreso no tributable (Sección H):
Deberá proporcionar copias fotostáticas del AÑO FISCAL 2015
(1/1/15 - 12/31/15) Ayuda financiera en efectivo (TANF, etc.),
documentación de cupones de comida, documentación de asistencia
para la vivienda, documentación de préstamos y/o becas estudiantiles
(recibidas para la educación de los PADRES), declaración de
ingresos por el seguro social, donde se muestra la CANTIDAD
TOTAL recibida en el año 2015 por TODOS los miembros de la
Inciso 20: Si usted es el propietario de su casa, anote aquí su pago mensual
casa. Si indica alguna cantidad total en la línea 15 de Sección H,
de la hipoteca e incluya las cantidades pagadas por la familia y otras fuentes.
entonces deberá proporcionar la procedencia en una página separado.
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
8
Junto con su solicitud usted debe incluir:
Copias de sus formularios 1040, 1040A,
ó 1040EZ de 2015 (todas las páginas)
Form
1040
oCompruebe que toda la información acerca de su vivienda esté correcta.
2013
15
(99)
Department of the Treasury—Internal Revenue Service
U.S. Individual Income Tax Return
For the year Jan. 1–Dec. 31, 2013, or other tax year beginning
OMB No. 1545-0074
, 2013, ending
Your first name and initial
Last name
If a joint return, spouse’s first name and initial
Last name
IRS Use Only—Do not write or staple in this space.
See separate instructions.
, 20
Your social security number
Spouse’s social security number
Apt. no.
Home address (number and street). If you have a P.O. box, see instructions.
c
City, town or post office, state, and ZIP code. If you have a foreign address, also complete spaces below (see instructions).
Foreign country name
Filing Status
Check only one
box.
Exemptions
2
3
6a
b
c
Head of household (with qualifying person). (See instructions.) If
the qualifying person is a child but not your dependent, enter this
child’s name here. a
Married filing separately. Enter spouse’s SSN above
and full name here. a
5
Qualifying widow(er) with dependent child
Yourself. If someone can claim you as a dependent, do not check box 6a .
Spouse
.
Dependents:
(1) First name
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(2) Dependent’s
social security number
Last name
Check here if you, or your spouse if filing
jointly, want $3 to go to this fund. Checking
a box below will not change your tax or
refund.
You
Spouse
Foreign postal code
4
Single
Married filing jointly (even if only one had income)
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
}
(4) if child under age 17
qualifying for child tax credit
(see instructions)
(3) Dependent’s
relationship to you
If you did not
get a W-2,
see instructions.
Adjusted
Gross
Income
Total number of exemptions claimed
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
7
8a
b
9a
Taxable interest. Attach Schedule B if required .
Tax-exempt interest. Do not include on line 8a .
Ordinary dividends. Attach Schedule B if required
.
.
.
.
.
.
.
.
8b
.
.
.
.
.
.
.
.
8a
.
.
.
.
.
.
.
.
9a
b
10
11
Qualified dividends . . . . . . . . . . .
9b
Taxable refunds, credits, or offsets of state and local income taxes
Alimony received . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
10
11
12
13
14
Business income or (loss). Attach Schedule C or C-EZ . . . . . . . . .
Capital gain or (loss). Attach Schedule D if required. If not required, check here a
Other gains or (losses). Attach Form 4797 . . . . . . . . . . . . .
.
12
13
14
15a
16a
17
IRA distributions .
15a
b Taxable amount
. . .
Pensions and annuities 16a
b Taxable amount
. . .
Rental real estate, royalties, partnerships, S corporations, trusts, etc. Attach Schedule E
15b
16b
17
18
19
20a
Farm income or (loss). Attach Schedule F .
Unemployment compensation . . . .
Social security benefits 20a
18
19
20b
21
22
Other income. List type and amount
Combine the amounts in the far right column for lines 7 through 21. This is your total income
23
Educator expenses
24
Certain business expenses of reservists, performing artists, and
fee-basis government officials. Attach Form 2106 or 2106-EZ
25
Health savings account deduction. Attach Form 8889
.
24
25
oEnvíe solamente copias legibles de la documentación. NO envíe
documentos originales. Los documentos no serán devueltos.
26
27
28
Moving expenses. Attach Form 3903 . . . . . .
Deductible part of self-employment tax. Attach Schedule SE .
Self-employed SEP, SIMPLE, and qualified plans
. .
26
27
28
oSeparado cónyuge documentación, si es necesario.
29
30
31a
Self-employed health insurance deduction
Penalty on early withdrawal of savings . .
.
.
.
.
.
.
.
.
oUn acta de nacimiento de todos los niños de 18 años y menores.
32
33
34
Alimony paid b Recipient’s SSN a
IRA deduction . . . . . . .
Student loan interest deduction . .
Tuition and fees. Attach Form 8917 .
29
30
31a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
32
33
34
35
36
37
Domestic production activities deduction. Attach Form 8903
35
Add lines 23 through 35 . . . . . . . . . . . . .
Subtract line 36 from line 22. This is your adjusted gross income
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . . . . .
. . . . . .
b Taxable amount
.
.
.
.
.
Add numbers on
lines above a
.
Wages, salaries, tips, etc. Attach Form(s) W-2
.
.
oEnvíe la documentación referente a los ingresos de cada integrante
de la vivienda. Eso incluye una copia firmada de las declaraciones
de impuestos del año pasado, la transcripción de IRS y/o las cartas
o declaraciones oficiales de asignación de fin de año referentes a
todas y cada una de las fuentes de ingresos.
7
.
.
oFIRME la solicitud llenada y la segunda página de las declaraciones
de impuestos y envíela con toda al documentación requerida. Si
anotó dos Padres o Guardiánes, ambos deben firmar la solicitud para
que sea procesada.
oEscriba la información solicitada en los espacios en blanco
proporcionados a lo largo del formulario; escriba N/A o 0 si los
incisos no se relacionan con su situación. No deje ningún espacio en
blanco. Anexe una hoja de papel adicional, si hace falta.
Dependents on 6c
not entered above
d
Attach Form(s)
W-2 here. Also
attach Forms
W-2G and
1099-R if tax
was withheld.
Boxes checked
on 6a and 6b
No. of children
on 6c who:
• lived with you
• did not live with
you due to divorce
or separation
(see instructions)
If more than four
dependents, see
instructions and
check here a
Income
Make sure the SSN(s) above
and on line 6c are correct.
Presidential Election Campaign
Foreign province/state/county
1
Última revisión de la solicitud
.
.
.
.
.
.
.
oEscriba el número del seguro social del Padre o Guardiáns A
(el código de su familia) en cada documento presentado; tanto los
documentos que envíe junto con la solicitud como los que
envíe después. No completar este paso puede conducir a que
sus documentos no sean asociados con su solicitud y, como
consecuencia, es posible que los integrantes de su vivienda no
sean elegibles para una beca.
21
22
a
23
.
.
.
.
.
.
.
For Disclosure, Privacy Act, and Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.
.
.
.
.
oInforme escolar, carta de notificación o formulario de zonificación de
escuela insuficiente.
36
37
.
a
Cat. No. 11320B
Form
1040
(2013)
(2015)
oCartas de explicación (si procede).
Copias de todos los formularios W-2 de 2015
DE TODAS LAS EMPRESAS DONDE TRABAJA
Copias de todos los formularios 1099 de 2015
(donde corresponda)
VOID
a Employee’s social security number
OMB No. 1545-0008
CORRECTED
PAYER’S name, street address, city or town, province or state, country, ZIP
or foreign postal code, and telephone no.
1 Rents
OMB No. 1545-0115
b Employer identification number (EIN)
1 Wages, tips, other compensation
2 Federal income tax withheld
c Employer’s name, address, and ZIP code
3 Social security wages
4 Social security tax withheld
2 Royalties
5 Medicare wages and tips
6 Medicare tax withheld
$
3 Other income
4 Federal income tax withheld
7 Social security tips
8 Allocated tips
$
$
5 Fishing boat proceeds
6 Medical and health care payments
PAYER’S federal identification number RECIPIENT’S identification number
9
d Control number
e Employee’s first name and initial
13
Statutory
employee
Retirement
plan
C
o
d
e
$
$
7 Nonemployee compensation
8 Substitute payments in lieu of
dividends or interest
Street address (including apt. no.)
$
$
City or town, province or state, country, and ZIP or foreign postal code
9 Payer made direct sales of
10 Crop insurance proceeds
$5,000 or more of consumer
products to a buyer
$
(recipient) for resale a
12b
C
o
d
e
12c
C
o
d
e
12d
C
o
d
e
11 Foreign tax paid
f Employee’s address and ZIP code
Employer’s state ID number
16 State wages, tips, etc.
17 State income tax
18 Local wages, tips, etc.
19 Local income tax
W-2
Wage and Tax
Statement
Copy 2—To Be Filed With Employee’s State, City, or Local
Income Tax Return
2013
2015
2nd TIN not. 13 Excess golden parachute
payments
$
Department of the Treasury—Internal Revenue Service
12 Foreign country or U.S. possession
$
20 Locality name
Account number (see instructions)
Form
Form 1099-MISC
RECIPIENT’S name
12a
Third-party
sick pay
14 Other
15 State
Miscellaneous
Income
Copy C
For Payer
10 Dependent care benefits
Suff. 11 Nonqualified plans
Last name
2013
15
$
15a Section 409A deferrals
$
Form 1099-MISC
15b Section 409A income
$
16 State tax withheld
$
$
www.irs.gov/form1099misc
For Privacy Act
and Paperwork
Reduction Act
Notice, see the
2013 General
2015
Instructions for
Certain
Information
Returns.
14 Gross proceeds paid to an
attorney
$
17 State/Payer’s state no.
18 State income
$
$
Department of the Treasury - Internal Revenue Service
Si usted no tiene toda la documentación que se requiere:
Comuníquese con IRS para obtener una copia de su formulario 1040, 1040A ó 1040EZ y todos los Apéndices, etc.
Comuníquese con la empresa donde trabaja para obtener una copia de su formulario W-2. Comuníquese con el
contratista apropiado para obtener una copia de su formulario 1099.
9
Lista de escuelas “insuficientes” de Alabama
para la solicitud de becas de AAA 2016-2017
SUJETAS A CAMBIOS
Nombre de sistema
Nombre de escuela
Nombre de sistema
Nombre de escuela
Autauga County
Autaugaville School
Bessemer City
Abrams Elementary School
Barbour County
Barbour County High School
Bessemer City
Bessemer City High School
Bullock County
Bullock County High School
Bessemer City
Bessemer City Middle School
Bullock County
South Highlands Middle School
Bessemer City
Charles F Hard Elementary School
Chambers County
Choctaw County
Lafayette High School
Bessemer City
Jonesboro Elementary School
Choctaw County High School
Birmingham City
Arrington Middle School
Dallas County
Bruce K Craig Elementary School
Birmingham City
Bush Hills Academy
Greene County
Carver Middle School
Birmingham City
Central Park Elementary School
Macon County
Notasulga High School
Birmingham City
Charles A Brown Elementary School
Mobile County
Jeremiah A Denton Middle School
Birmingham City
George Washington Carver High School
Mobile County
Booker T Washington Middle School
Birmingham City
Green Acres Middle School
Mobile County
Mattie T Blount High School
Birmingham City
Hayes K-8
Mobile County
Mae Eanes Middle School
Birmingham City
Hemphill Elementary School
Mobile County
Mobile County Training Middle School
Birmingham City
Jackson-Olin High School
Mobile County
Morningside Elementary School
Birmingham City
Jones Valley Middle School
Mobile County
ET Belsaw - Mount Vernon School
Birmingham City
Oxmoor K-5
Mobile County
Pillans Middle School
Birmingham City
Parker High School
Mobile County
CL Scarborough Middle School
Birmingham City
Smith Middle School
Mobile County
Elizabeth S Chastang Middle School
Birmingham City
South Hampton K-8
Mobile County
CF Vigor High School
Birmingham City
Washington Elementary School
Mobile County
Lillie B Williamson High School
Birmingham City
WE Putnam Middle School-Magnet
Monroe Intermediate School
Birmingham City
West End Academy
Montgomery County
Monroe County
Bellingrath Middle School
Birmingham City
Woodlawn High School-Magnet
Montgomery County
Brewbaker Middle School
Dothan City
Girard Middle School
Montgomery County
Capitol Heights Middle School
Fairfield City
Fairfield High Preparatory School
Montgomery County
Chisholm Elementary School
Huntsville City
JO Johnson High School
Montgomery County
Dannelly Elementary School
Huntsville City
Ronald McNair 7-8
Montgomery County
Davis Elementary School
Lanett City
Lanett Junior High School
Montgomery County
Fews Secondary Acceleration Academy
Linden City
George P Austin Junior High School
Montgomery County
Goodwyn Middle School
Midfield City
Rutledge School
Montgomery County
Jefferson Davis High School
Montgomery County
Johnson Elementary School
Selma City
R.B. Hudson Middle School
Montgomery County
King Elementary
Tarrant City
Tarrant High School
Montgomery County
Southlawn Middle School
Tuscaloosa City
Central High School
Perry County
Robert C Hatch High School
Sumter County
Kinterbish Junior High School
Sumter County
North Sumter Junior High School
Sumter County
Livingston Junior High School
Sumter County
York West End Junior High School
Talladega County
Washington County
Wilcox County
Selma City
Sophia P Kingston Elementary School
Talladega County Central High
McIntosh High School
Camden School of Arts & Technology
10
Please be sure to complete all fields
Payment Form
Application ID (if known):
Did you submit a m paper/PDF or an m online application? (check one)
Name of primary parent on application:
Last Name:
List one student recorded on your application:
Last Name:
First Name:
Middle Initial:
First Name:
Middle Initial:
Middle Initial:
Name of Program/School/Scholarship applying to:
Name as it appears on the payment account:
Last Name:
First Name:
Billing Address:
Apt #:
City:
State: Zip Code:
Phone Number of Payee:
-
-
Select ONE of the two payment options below and complete the requested payment information:
Credit or Debit Card:
Card Type:
m Visa
m Mastercard
m Discover
m American Express
Credit/Debit Card Number:
16 digits (American Express - only 15)
Expiration Date:
Security Code on back of card: Payment amount:
/
3 digits (American Express - 4 digits on front of card)
$
.
- OR Bank Account Transfer (ACH):
Bank Account Type:
m Checking
m Savings
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Concerning ACH Payments: We suggest confirming with your financial institution that third-party debits are allowed from the account you wish to use. If you have not confirmed this, as well as the information
required to process the payment(s), we cannot confirm the payment(s) made will process successfully. Please be aware that passbook savings, equity lines of credit, and most money market accounts do
not allow third-party debit. It is your responsibility to make sure there are adequate funds in your account today. All payments will be cleared and processed by your bank to determine availability of funds.
Typically this process can take up to 3-5 business days and is dependent upon your financial institution. Payment by Electronic Funds Transfer (ACH) is your express authorization that if the payment is
returned unpaid for any reason you consent to have your bank account electronically debited twice by PSAS or its third party payment processor or collections agency. One debit will recover the item amount
and the second debit will be the charge for applicable returned check and collection fees as allowed by law.
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