El trabajo de calidad produce resultados de calidad

El trabajo de calidad produce resultados de calidad

El trabajo de calidad produce
resultados de calidad
En Amerigroup, su salud
es importante.
Hacemos un trabajo arduo para asegurarnos de
que usted tenga acceso a un cuidado excelente.
Hacemos esto:
Teniendo en efecto programas y servicios para ayudar a
mejorar la calidad del cuidado que usted recibe
■ Ofreciendo herramientas educativas sobre cuidado del
embarazo y el recién nacido para todas las miembros
embarazadas y nuevas mamás
■ Encontrando programas locales en su comunidad que lo
ayuden a recibir estos servicios si usted los necesita
■ Auspiciando eventos educativos para responder sus
preguntas y dudas y ayudándole a aprovechar al máximo su cuidado de la salud
■ Siguiendo lineamientos estatales y federales
■ Analizando los informes sobre los resultados de nuestra calidad
para encontrar nuevas formas para proveer un mejor cuidado
■
¿Desea saber más sobre nuestro programa de Administración
de la calidad, cómo funciona, cómo lo estamos haciendo y cómo
estamos cumpliendo nuestras metas? Llame a Administración de
la calidad de Amerigroup al 206-695-7081, ext. 54581. Pídanos
enviarle por correo una copia del programa, incluyendo metas,
procesos y resultados. También podemos informarle más sobre las
formas en que Amerigroup se asegura de que usted reciba servicios
de cuidado de la salud de calidad.
WA-MEM-0083-13 01.14
Le agradecemos por ser miembro
de Amerigroup Washington, Inc.
Cada año, revisamos cuán bien lo estamos atendiendo.
Luego, buscamos formas para hacerlo mejor. Deseamos
compartirle cierta información importante
para hacerle saber:
■ Cómo puede su Manual de Beneficios
Médicos ser una herramienta útil
■ Cómo medimos la calidad de su cuidado
■ Qué servicios y programas están
disponibles a través de su plan de salud
Toma de decisiones sobre
cuidado y servicios
Algunas veces, necesitamos tomar decisiones
sobre cómo cubrimos el cuidado y los servicios.
Esto se llama administración de utilización (UM).
Nuestro proceso de UM está basado en los estándares del
National Committee for Quality Assurance (NCQA). Todas las
decisiones de UM están basadas en necesidades médicas y
beneficios actuales. Deseamos los mejores resultados de salud
posibles para nuestros miembros. No les decimos a los
proveedores o los exhortamos a subutilizar los servicios. Y no
creamos barreras para recibir cuidado de la salud. Los proveedores
no reciben ningún premio por limitar o denegar cuidado.
Acceso al personal de administración
de utilización
Algunos servicios y beneficios necesitan autorización previa.
Esto significa que su doctor debe pedir a Amerigroup que los
apruebe. Los servicios que no necesitan aprobación incluyen:
■ Cuidado de emergencia
■ Cuidado de postestabilización
■ Cuidado urgente
Amerigroup tiene un equipo de revisión de utilización que
analiza las solicitudes de aprobación. El equipo decidirá si:
■ El servicio es necesario
■ El servicio está cubierto por Amerigroup
■ Este es el mejor lugar para brindar el servicio
Usted o su doctor pueden pedir una revisión si Amerigroup dice
que no pagaremos por el cuidado. Amerigroup le informará a
usted y a su doctor después de recibir la solicitud. La solicitud
puede ser para servicios que:
■ No son aprobados
■ Hayan sido cambiados en la cantidad, duración o alcance que
sea menor de lo solicitado
Si tiene preguntas sobre una solicitud de aprobación o una
denegación que recibió, llame a Servicios al Miembro al
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) de lunes a viernes de
8 a.m. a 7 p.m. hora del Pacífico. Un miembro de nuestro
equipo de Revisión de utilización puede hablar con usted si lo
desea. Si necesita consejos médicos y desea hablar con una
enfermera certificada, llame a nuestra línea telefónica de
Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) las 24 horas al
1-866-864-2545, en cualquier momento del día o la noche.
Servicios y programas
de Amerigroup
diseñados pensando
en usted
Esperamos que encuentre de utilidad esta
información. Consérvela con su manual de
beneficios médicos. Para averiguar más sobre
programas o servicios, vaya a nuestro sitio
web en www.myamerigroup.com/WA. Si
tiene alguna pregunta, hable con Servicios
al Miembro. Llame a la línea gratuita al
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884), de
8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico.
Si necesita consejos médicos
y desea hablar con una
enfermera certificada, llame
a nuestra línea telefónica de
Amerigroup On Call las 24 horas
al 1-866-864-2545, en cualquier momento del
día o la noche. Nuestras enfermeras entrenadas
especialmente pueden responder cualquier
pregunta sobre salud que usted tenga y pueden
informarle a dónde debe ir para recibir el cuidado
que necesita.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos
servicios gratuitos de interpretación oral para
todos los idiomas. Si necesita estos servicios,
llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro
al 1-800-600-4441.
Beneficios del miembro y
acceso a cuidado médico
Su manual de beneficios médicos y el sitio web para miembros,
www.myamerigroup.com/WA, pueden ayudarle a aprender
sobre servicios de Amerigroup, beneficios y más:
■ Cuidado de la salud preventivo: Aprenda sobre formas de
ayudar a prevenir ciertas condiciones de salud y cómo vivir
una vida más sana.
■ Beneficios y acceso a cuidado: Averigüe más sobre sus
beneficios y cómo recibir cuidado médico.
■ Farmacia: Averigüe sobre sus beneficios y cómo recibir los
medicamentos que necesita.
■ Manejo de casos: Explore formas de entender y atender
su condición de salud con nuestros programas de manejo
de casos.
■ Manejo de enfermedades: Infórmese sobre los programas
que ofrecemos, aprenda cómo podemos trabajar con usted
para manejar problemas crónicos de salud tales como asma
y diabetes.
■ Derechos y responsabilidades del miembro: Lea sobre
los derechos y responsabilidades que tiene como miembro
de Amerigroup.
■ Notificación de prácticas de privacidad: Aprenda más sobre
nuestras políticas de privacidad.
■ Necesidad médica: Averigüe cómo decidimos si el cuidado es
necesario basados en la cobertura adecuada y los niveles de
cuidado y servicio.
■ Nuevos avances médicos: Entienda cómo nuestros directores
médicos y los proveedores de la red analizan nuevos avances
médicos y estudios médicos. Ellos deciden si:
■ Estos avances deben ser beneficios cubiertos
■ El gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro
y efectivo
■ Los resultados son tan buenos o mejores que los
tratamientos cubiertos en uso ahora
■ Directivas anticipadas: Aprenda sobre su derecho a firmar una
directiva anticipada (testamento en vida) y tener una en su
expediente o a la mano en caso de que no pueda compartir
qué cuidado le gustaría para prolongar su vida. Los miembros
de Amerigroup pueden solicitar un formulario de directiva
anticipada y educación de su hogar médico o de su PCP.
Nuestra notificación
de prácticas de
privacidad
Esta notificación explica cómo la información
médica sobre usted puede ser utilizada y
divulgada por Amerigroup. También le dice
cómo obtener esta información. La notificación
cumple con el conjunto de reglas de privacidad
establecido por la Ley de portabilidad y
responsabilidad del seguro de salud (HIPAA).
Nuestra Notificación de prácticas de privacidad
está en su manual. También puede leerla en
línea en www.myamerigroup.com/WA. O pídanos
una copia. Llame a Servicios al Miembro al
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Derechos y responsabilidades del miembro
Sus derechos y responsabilidades como miembro de Amerigroup están en su manual de
beneficios médicos. Si necesita una copia del manual, vaya a www.myamerigroup.com/WA
o llame a la línea de servicio al cliente de Medicaid al 1-800-562-3022 para pedir una
copia impresa.
Acceso a manejo de casos
Tenemos encargados de caso para ayudarle
a entender y atender sus condiciones de salud.
Aunque su doctor le ayuda con su cuidado,
también es crucial aprender a cuidarse
usted mismo.
Durante su llamada de bienvenida, averiguaremos si usted o su
hijo necesitan servicios de manejo de caso. De ser así, lo referimos
a un encargado de caso. Su encargado de caso trabaja con usted y
su proveedor de cuidado primario (PCP) para preparar un plan de
cuidado. Si piensa que necesita servicios de manejo de caso, llame
a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Nuestros encargados de caso también pueden llamarle si:
■ Su PCP piensa que usted se beneficiaría del programa
■ A usted le dejan salir del hospital y necesita cierta coordinación
de cuidado de seguimiento
■ Usted acude a menudo a la sala de emergencias (ER) para
cuidado no urgente que puede ser manejado por su PCP
■ Usted llama a nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda
de enfermería de 24 horas) y necesita más seguimiento para
cuidado corriente
Su encargado de caso puede ayudar con:
■ Preparación de servicios de cuidado de
la salud
■ Referidos y autorizaciones previas
■ Revisión de su plan de cuidado según se necesite
Usamos datos para averiguar cuáles miembros
califican para nuestro programa de manejo de
caso complejo. Podemos llamarle para que
participe en este programa. Es para miembros
que tienen:
■ Problemas físicos graves que necesitan más ayuda
■ Condiciones de salud mental que necesitan más
coordinación de cuidado
Si le llaman, una enfermera o trabajador social:
■ Le preguntará si desea participar en manejo
de caso
■ Le educará sobre lo que podemos ofrecer dentro
del programa
■ Hablará con usted sobre su salud y cómo está
usted manejando otros aspectos de su vida