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Transcripción

Manual Para Miembros
®
Para miembros de Medicaid, PeachCare for Kids
y Adoption Assistance
Georgia Families 360°℠ Member Intake Line: 1-855-661-2021
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884)
www.myamerigroup.com/ga
www.myamerigroup.com
Este manual del miembro tiene información importante y datos sobre sus beneficios de Amerigroup Community
Care. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para una traducción oral. Los miembros
de nuestro programa Georgia Families 360°sm deben llamar a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line
(Línea de admisión para miembros de Georgia Families 360°sm) al 1-855-661-2021.
Estimado(a) miembro:
¡Bienvenido a Amerigroup! Nos complace que nos haya elegido para ayudarlo a obtener beneficios de cuidado
de la salud de calidad para su familia.
El manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo mantener saludable a su
familia. También le explica cómo recibir cuidado de la salud. Los miembros recibirán el manual más reciente por
correo cada dos años. También puede pedir uno llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Los miembros del programa Georgia Families 360°sm deben llamar a la
Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 1-800-855-2884).
Para nuestros miembros del programa Georgia Families 360°sm, se puede encontrar información adicional
comenzando en la página 57 de este manual.
También se incluye información sobre una membresía gratuita para su hijo en los Boys & Girls Clubs participantes
(excluyendo campamento de verano). Este es un beneficio especial de Amerigroup para miembros de 6 a 18
años que viven cerca de un Boys & Girls Club. Los clubes proveen muchas actividades divertidas y educativas
para niños. Son un excelente lugar para ir después de la escuela. ¡Hay algo para todos!
En pocos días, recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información sobre nosotros. Su tarjeta le
indicará la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. El nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP)
también está en la tarjeta. Verifique el nombre de su PCP en su tarjeta de identificación. Llámenos si no es correcto.
Puede llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede hablar con un representante
de Servicios al Miembro sobre sus beneficios. También puede hablar con una enfermera en nuestra 24-hour Nurse
HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) al 1-800-600-4441. Para miembros del programa Georgia
Families 360°sm, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 1-800-855-2884).
Nuestra HelpLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede aprovechar estos servicios:
 Elegir o encontrar un PCP de la red de Amerigroup
 Cambiar su PCP
 Solicitar una tarjeta de identificación
 Actualizar su dirección o número telefónico
 Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores
Gracias por elegirnos como el plan de salud de su familia.
Atentamente,
Fran Gary
Presidente del Plan
Amerigroup Georgia
Ameritips
CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD
¡DEBE ACUDIR A SU DOCTOR AHORA!
Sepa cuándo se debe acudir a una visita de bienestar
Todos los miembros de Amerigroup Community Care deben tener visitas regulares de bienestar. Su proveedor
de cuidado primario (PCP) puede ver si hay algún problema. Llame a su PCP y programe una visita antes del final
de sus primeros 90 días como miembro.
Cuidado de bienestar para niños, programa Health Check de Georgia
Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Las visitas de bienestar son parte del programa
Health Check de Georgia. Su bebé debe tener visitas de Health Check en los momentos listados abajo:
 Nacimiento
 3 a 5 días de nacido
 Al mes de edad
 2 meses de edad
 4 meses de edad
 6 meses de edad
 9 meses de edad
 12 meses de edad
Después de los 3 años y hasta los 21 años de edad, los miembros de Medicaid deben acudir a su PCP cada año
para un chequeo. Después de los 3 años y hasta los 19 años de edad, los miembros de PeachCare for Kids®
deben acudir a su PCP cada año para un chequeo. Asegúrese de hacer estas citas. Lleve a su bebé a su PCP
cuando esté programado.
Si se embaraza
Si piensa que está embarazada, llame a su PCP u OB-GYN (obstetra/ginecólogo) inmediatamente. Esto puede
ayudarla a tener un bebé sano.
Cuando dé a luz a su bebé, debe informarlo a Amerigroup en 24 horas. También puede llamar a su asistente
social. Esto ayudará a que su bebé reciba cuidado de la salud. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al
Miembro al 1-800-600-4441.
¡Cuidado!
Siga recibiendo el cuidado adecuado. No pierda sus beneficios de cuidado de la salud. ¡Renueve su elegibilidad
para los beneficios de Medicaid o PeachCare for Kids® a tiempo! Vea la sección sobre beneficios para obtener
más información sobre cómo renovar sus beneficios.
Amerigroup es una empresa culturalmente diversa. Recibimos a todas las personas elegibles en nuestros
programas de cuidado de la salud, independientemente del estado de salud. Si tiene preguntas o dudas, llame al
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) y pida la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com.
Amerigroup Community Care
Manual del miembro de Georgia Medicaid y PeachCare for Kids®
Adenda para asistencia de adopción incluida en la página 54
303 Perimeter Center North, Suite 400
Atlanta, GA 30346
1-800-600-4441 • www.myamerigroup.com/GA
Índice
¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! ..................................................................... 1
Datos sobre su nuevo plan de salud ................................................................................................ 1
Cómo obtener ayuda ....................................................................................................................... 1
Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care ................................ 1
La 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) de Amerigroup ......... 2
Otros números telefónicos importantes ..................................................................................... 2
Su manual del miembro de Amerigroup ..................................................................................... 2
Sus tarjetas de identificación ........................................................................................................... 2
Su área de servicio de Amerigroup Community Care ...................................................................... 3
SUS DOCTORES ........................................................................................................................... 4
Elección de un proveedor de cuidado primario ............................................................................... 4
Segunda opinión............................................................................................................................... 5
Si usted tuvo un doctor diferente antes de ingresar a Amerigroup ................................................ 5
Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de
Amerigroup ...................................................................................................................................... 5
Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario .......................................................................... 6
Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado
primario ............................................................................................................................................ 6
Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario ............................................. 6
Elección de un obstetra/ginecólogo ................................................................................................ 6
Especialistas ..................................................................................................................................... 7
CÓMO ACUDIR AL DOCTOR ......................................................................................................... 7
Su primera cita con el doctor ........................................................................................................... 7
Cómo hacer una cita ........................................................................................................................ 7
Tiempos de espera para citas .......................................................................................................... 8
Qué debe llevar cuando vaya a su cita con el doctor ...................................................................... 8
Cómo cancelar una visita al doctor .................................................................................................. 8
CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL ................................................................ 9
Solo para miembros de PeachCare for Kids® ............................................................................ 10
Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup ....................... 10
QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS ................................................................. 10
BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE ............................ 11
Servicios cubiertos por Amerigroup............................................................................................... 11
Autorización previa ........................................................................................................................ 11
Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa .................................................... 12
Coordinación de servicios .............................................................................................................. 12
BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE ............................................... 12
COPAGOS.................................................................................................................................. 13
SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO............................................................................ 14
BENEFICIOS Y SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP, MEDICAID O PEACHCARE FOR KIDS®
DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD ........................................................................... 15
La diferencia entre cuidado de rutina, urgente y de emergencia ................................................. 15
Cuidado de rutina ...................................................................................................................... 15
Cuidado urgente ........................................................................................................................ 15
Cuidado de emergencia............................................................................................................. 16
Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario está
cerrado ........................................................................................................................................... 17
Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad ................................................ 17
CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS ....................................................................... 17
Cuidado preventivo para niños, el programa Health Check .......................................................... 17
Por qué el cuidado preventivo es importante para los niños ................................................... 17
Cuándo debe tener su hijo visitas de Health Check .................................................................. 18
Examen de la vista ..................................................................................................................... 19
Examen auditivo ........................................................................................................................ 19
Cuidado dental ............................................................................................................................... 20
Inmunizaciones .............................................................................................................................. 20
Cuidado preventivo para adultos ................................................................................................... 22
Programa de visitas preventivas para miembros adultos ......................................................... 22
Cuando falta a una de sus visitas de bienestar preventivas .......................................................... 22
TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ............................................................................ 23
Cuidado de la vista ......................................................................................................................... 23
Cuidado dental ............................................................................................................................... 23
Recomendaciones para cuidado de la salud oral preventivo ................................................... 24
Caries dental debido al biberón ................................................................................................ 27
Servicios de salud del comportamiento (salud mental) y abuso de sustancias ............................ 28
Servicios de planificación familiar .................................................................................................. 28
Cuidado especial para miembros embarazadas ............................................................................ 29
Medicinas ....................................................................................................................................... 30
Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa ............................................ 32
SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ...................................... 32
Información sobre la salud ............................................................................................................. 32
Clases de educación sobre la salud ................................................................................................ 32
Eventos comunitarios..................................................................................................................... 33
Manejo de enfermedades .............................................................................................................. 33
Equipos médicos duraderos ...................................................................................................... 34
Servicios de manejo de caso .......................................................................................................... 34
Administración de la calidad .......................................................................................................... 35
Violencia doméstica ....................................................................................................................... 35
MENORES ................................................................................................................................. 35
LEY DE DIRECTIVA ANTICIPADA PARA CUIDADO DE LA SALUD DE GEORGIA ............................... 36
Preparación del testamento en vida (Directiva anticipada) .......................................................... 36
RECLAMOS, QUEJAS Y REVISIONES ADMINISTRATIVAS .............................................................. 37
Reclamos y quejas .......................................................................................................................... 37
Revisiones administrativas médicas .............................................................................................. 38
Revisiones administrativas aceleradas .......................................................................................... 41
AUDIENCIA DE DERECHO ADMINISTRATIVO .............................................................................. 41
Miembros elegibles de Medicaid .............................................................................................. 41
Miembros elegibles de PeachCare for Kids® ............................................................................. 42
CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS ................................................................................................ 43
Revisiones de pagos ....................................................................................................................... 43
OTRA INFORMACIÓN ................................................................................................................ 44
Si se muda ...................................................................................................................................... 44
Si el tamaño de su familia cambia.................................................................................................. 44
Renueve sus beneficios de Medicaid o los de PeachCare for Kids® de su hijo a tiempo .............. 44
Si ya no es elegible para Medicaid/PeachCare for Kids® ............................................................... 44
Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup ............................................................................... 44
Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada ..................................... 45
Si recibe una factura ...................................................................................................................... 45
Si tiene otro seguro de salud (Coordinación de beneficios) .......................................................... 45
Cambios en su cobertura de Amerigroup ...................................................................................... 45
Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer ....................... 46
Cómo paga Amerigroup a sus proveedores ................................................................................... 46
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP .............................. 46
Sus derechos .................................................................................................................................. 46
Sus responsabilidades .................................................................................................................... 48
CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DE LOS PROGRAMAS MEDICAID O PEACHCARE FOR KIDS®49
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD .......................................................................... 50
¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE!
Datos sobre su nuevo plan de salud
Amerigroup Community Care es una organización para el mantenimiento del cuidado (CMO) de Georgia.
Proporcionamos cobertura de cuidado de la salud a nuestros miembros. El Departamento de Salud Comunitaria
de Georgia nos contrató para manejar los beneficios de su programa Georgia Families.
Su proveedor de cuidado primario (PCP) trabajará con usted para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus
problemas de salud. Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup.
Deseamos ayudarlo a entender su manual del miembro. Hemos listado algunos de los términos que usamos en
el manual. Revíselos con atención. Puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda para entender los
siguientes términos:
 Día laboral: Este término implica cualquier día de lunes a viernes durante horas laborales; no incluye días
feriados estatales.
 Directorio de proveedores: Este es un listado de proveedores de servicios de cuidado de la salud bajo
contrato con Amerigroup; usted puede usar el directorio como referencia para ayudar a encontrar
proveedores disponibles para servicios de cuidado de la salud.
 Ley para la educación de personas con discapacidades (IDEA): Esta es una ley federal de Estados Unidos
que garantiza que los niños con discapacidades a todo lo largo de Estados Unidos reciban servicios de
cuidado de la salud; rige la forma en que los estados y las agencias públicas proveen servicios de
intervención temprana, educación especial y otros relacionados a niños con discapacidades.
Cómo obtener ayuda
Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care
Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al
Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, excepto
en días feriados estatales.
Servicios al Miembro puede ayudarlo con:
 Beneficios de Amerigroup
 Cómo elegir un dentista
 Cómo recibir cuidado
 Cómo cambiar su PCP
 Este manual del miembro
 Cuidado fuera de la ciudad
 Tarjetas de identificación del miembro
 Cuidado urgente







Citas con el doctor
Cómo encontrar una farmacia de la red
Transporte
Vida saludable
Necesidades especiales
Clases de educación sobre la salud
Cómo elegir su PCP
También llame a Servicios al Miembro si:
 Desea pedir una copia de la Notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup, la cual le dirá:
- Cómo puede ser usada la información médica sobre usted
- Cómo puede ser divulgada la información médica
- Cómo puede tener acceso a esta información
 Se muda a una nueva casa para que pueda decirnos su nueva dirección y número telefónico. También debe
llamar a la oficina del condado del Departamento de Servicios para Familias y Niños (DFCS) de su localidad
para informarles.
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
Hay un cambio en el tamaño de su familia. También debe llamar al DFCS de su condado local para informarles.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos traducciones telefónicas orales en muchos idiomas y dialectos.
También ofrecemos servicios de traducción telefónica oral para visitas al doctor.
Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 por lo menos 24 horas antes de su visita. Para miembros
que son sordos o tienen problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T
al 1-800-855-2884 por lo menos 24 horas antes de su visita al doctor. Este servicio es sin costo para usted.
La 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) de Amerigroup
Puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 si necesita asesoría sobre:
 Cuán pronto usted necesita cuidado cuando está enfermo
 Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted
 Qué hacer para cuidarse hasta que vea a su doctor
 Cómo puede recibir el cuidado que necesita
Deseamos que esté contento con los servicios que recibe a través de la red de doctores y hospitales de
Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro si tiene algún problema con su cuidado.
Otros números telefónicos importantes

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Puede llamar a Georgia Families al 1-888-GA-ENROLL (1-888-423-6765) para inscripción.
Llame a COMPASS al 1-877-423-4746 asistente social (DFCS). Usted puede ayudar a responder cualquier
pregunta que tenga sobre Medicaid.
Llame a la línea gratuita del Programa PeachCare for Kids® de Georgia al 1-877-GA-PEACH (1-877-427-3224).
Ellos pueden ayudar a responder cualquier pregunta que tenga sobre el programa.
Si usted es un miembro que recibe Medicaid y necesita comunicar un cambio de dirección, llame a COMPASS
al 1-877-423-4746. Si usted es miembro de PeachCare for Kids® y necesita comunicar un cambio de dirección,
llame al programa PeachCare for Kids® al 1-877-GA-PEACH (1-877-427-3224).
Puede llamar a COMPASS at 1-877-423-4746.
Si necesita cuidado de la vista de rutina, llame a Avesis Vision al 1-866-522-5923.
Si necesita cuidado dental, llame a Scion Dental al 1-800-608-9563 (TTY 1-800-508-6975).
Su manual del miembro de Amerigroup
Este manual lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para
entenderlo lo leerlo, llame a Servicios al Miembro.
Amerigroup también tiene el manual del miembro en:
 Una versión en letras grandes
 Una versión en cinta de audio
 Una versión Braille
El otro lado de este manual está en inglés.
Sus tarjetas de identificación
Usted debe tener una tarjeta de identificación de Medicaid del Departamento de Salud Comunitaria
(Department of Community Health – DCH). Esta tarjeta también se conoce como la Certificación de Asistencia
Médica. Todo miembro de PeachCare for Kids® tiene una tarjeta de identificación de PeachCare for Kids®.
Los miembros de Amerigroup reciben una tarjeta de identificación de Amerigroup. Si todavía no tiene su tarjeta
de identificación, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier proveedor que visite.
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GA MHB ENG 03.14
No tiene que mostrar su tarjeta de identificación para cuidado de emergencia. Llame a Servicios al Miembro al
1-800-600-4441 si no recibió su tarjeta de identificación de miembro.
Puede recibir servicios cubiertos a través de un proveedor de la red de Amerigroup en el estado de Georgia.
Cualquier solicitud para ver a un proveedor que no sea de la red debe ser aprobada previamente.
La tarjeta informa a los doctores y hospitales:
 Usted es miembro de Amerigroup
 Quién es su proveedor de cuidado primario (PCP)
 Que Amerigroup pagará por los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios
de cuidado de la salud de Amerigroup Community Care.
Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP. También se
muestra la fecha en que usted se convirtió en miembro de Amerigroup. Su tarjeta de identificación tiene
números telefónicos importantes que usted necesita como:
 Nuestro Departamento de Servicios al Miembro
 Nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería)
 Cuidado de la vista
 Cuidado dental
Lleve siempre consigo su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta de Medicaid o PeachCare for Kids®.
Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame inmediatamente a Servicios al Miembro al
1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva.
Su área de servicio de Amerigroup Community Care
Amerigroup está en seis áreas de servicio en Georgia. Debe vivir en una de las áreas de servicio de Amerigroup
para ser miembro. Las áreas de servicio y sus condados están listados a continuación.
Área de servicio
Condados
Atlanta
Usted vive en el Área de servicio de Atlanta si vive en uno de estos condados:
Barrow
Cobb
Fulton
Paulding
Bartow
Coweta
Gwinnett
Pickens
Butts
DeKalb
Haralson
Rockdale
Carroll
Douglas
Henry
Spalding
Cherokee
Fayette
Jasper
Walton
Clayton
Forsyth
Newton
Usted vive en el Área de servicio este si vive en uno de estos condados:
Burke
Greene
Lincoln
Taliaferro
Columbia
Hancock
McDuffie
Warren
Emanuel
Jefferson
Putnam
Washington
Glascock
Jenkins
Richmond
Wilkes
Usted vive en el Área de servicio norte si vive en uno de estos condados:
Banks
Floyd
Lumpkin
Stephens
Catoosa
Franklin
Madison
Towns
Chattooga
Gilmer
Morgan
Union
Clarke
Gordon
Murray
Walker
Dade
Habersham
Oconee
White
Dawson
Hall
Oglethorpe
Whitfield
Elbert
Hart
Polk
Fannin
Jackson
Rabun
Este
Norte
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GA MHB ENG 03.14
Área de servicio
Condados
Sureste
Usted vive en el Área de servicio sureste si vive en uno de estos condados:
Appling
Candler
Jeff Davis
Screven
Bacon
Charlton
Liberty
Tattnall
Brantley
Chatham
Long
Toombs
Bryan
Effingham
McIntosh
Ware
Bulloch
Evans
Montgomery
Wayne
Camden
Glynn
Pierce
Usted vive en el Área de servicio central si vive en uno de estos condados:
Baldwin
Heard
Monroe
Troup
Bibb
Houston
Muscogee
Twiggs
Bleckley
Johnson
Peach
Upson
Chattahoochee
Jones
Pike
Wheeler
Crawford
Lamar
Pulaski
Wilcox
Crisp
Laurens
Talbot
Wilkinson
Dodge
Macon
Taylor
Dooly
Marion
Telfair
Harris
Meriwether
Treutlen
Usted vive en el Área de servicio suroeste si vive en uno de estos condados:
Atkinson
Colquitt
Lee
Sumter
Baker
Cook
Lowndes
Terrell
Ben Hill
Decatur
Miller
Thomas
Berrien
Dougherty
Mitchell
Tift
Brooks
Early
Quitman
Turner
Calhoun
Echols
Randolph
Webster
Clay
Grady
Schley
Worth
Clinch
Irwin
Seminole
Coffee
Lanier
Stewart
Central
Suroeste
SUS DOCTORES
Elección de un proveedor de cuidado primario
Todos los miembros de Amerigroup Community Care deben tener un proveedor de cuidado primario (PCP).
Su PCP debe estar en la red de Amerigroup. Su PCP le dará un hogar médico, lo que significa que él o ella:
 Se familiarizará con usted y su historial médico
 La ayudará a recibir buen cuidado de la salud
 Le dará todos los servicios básicos de salud que necesite
 Lo enviará a otros doctores u hospitales cuando necesite cuidado especial
Cuando se inscribió en Amerigroup, debió haber elegido un PCP. Si no lo hizo, nosotros le elegimos uno.
Elegimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el
nombre y número telefónico del PCP.
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Si nosotros elegimos su PCP, usted puede elegir uno nuevo. Solo busque en el directorio de proveedores que
recibió con su paquete de inscripción a Amerigroup. O podemos ayudarlo a elegir un nuevo PCP. Llame a
Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para ayuda.
Si está acudiendo a un doctor actualmente, puede buscar en el directorio de proveedores. Puede averiguar si
ese doctor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener a ese doctor como su PCP.
Los miembros de la familia no tienen que tener el mismo PCP. Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes,
siempre y cuando estén en la red de Amerigroup:
• Médicos generales
• Médicos de familia
• Internistas
• Pediatras
• Enfermeras profesionales certificadas que se especialicen en medicina familiar o pediatría
• Departamentos de salud pública, Centros de Salud Calificados Federalmente y Clínicas de Salud Rural
Segunda opinión
Los miembros de Amerigroup Community Care tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier
servicio de cuidado de la salud. Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red.
También puede solicitar un proveedor de fuera de la red, si no hay un proveedor al que pueda acudir en
nuestra red. Pida a su PCP que solicite que usted tenga una segunda opinión. No tiene costo para usted.
Una vez aprobada, su PCP:
• Le informará la fecha y hora de la visita
• Le enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que dará la segunda opinión
• Le informará a usted y a Amerigroup el resultado de la segunda opinión
Si usted tuvo un doctor diferente antes de ingresar a Amerigroup
Usted puede haber estado acudiendo a un doctor que no está en nuestra red al unirse a Amerigroup. Podrá
seguir viendo a este doctor mientras escoge un PCP de la red. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441
para saber más. Haremos un plan con usted y sus doctores, de modo que todos sepamos cuando usted necesite
comenzar a ver a su nuevo PCP de la red.
Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la
red de Amerigroup
El consultorio de su proveedor de cuidado primario (PCP) puede mudarse, cerrar o abandonar la red de Amerigroup.
Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. En algunos casos, podrá seguir viendo
a ese PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro para más información.
Haremos un plan con usted y su PCP, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su
nuevo PCP de la red.
También podemos ayudarlo a escoger un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro por ayuda. Una vez haya
escogido un nuevo PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días calendario.
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GA MHB ENG 03.14
Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario
Si necesita cambiar su PCP, puede escoger un nuevo PCP de nuestra red. Usted puede cambiar su PCP en
cualquier momento. Solo busque en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con su paquete de
inscripción. También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/GA.
También podemos ayudarlo a escoger un PCP. Llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a escoger un nuevo
PCP. Si llama para cambiar su PCP, el cambio será hecho al siguiente día laboral. Recibirá una nueva tarjeta de
identificación por correo en 10 días calendario.
Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a un nuevo
proveedor de cuidado primario
Su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo PCP. Puede hacer esto si:
 Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez
 Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted
 No tiene la experiencia adecuada para tratarlo
 La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al doctor de un niño)
Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario
Si desea ir a un doctor que no es su PCP, hable con él primero. En la mayoría de los casos, su PCP tiene que
referirlo primero. Esto se hace cuando su PCP no puede darle el cuidado que necesita. Lea la sección
Especialistas para saber más sobre este manual.
Si usted acude a un doctor al que su PCP no lo ha referido, el cuidado que reciba puede no ser cubierto y puede
no ser pagado por Amerigroup. Lea la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles sobre
este manual.
Elección de un obstetra/ginecólogo
Las miembros pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB-GYN) de la red de Amerigroup Community Care para
sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen:
 Visitas de mujer sana
 Cuidado prenatal
 Planificación familiar
 Referidos a un doctor especial dentro de la red
 Cuidado para cualquier condición médica femenina
No necesita un referido de su PCP para ver a su obstetra/ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra/
ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte a
su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un
obstetra/ginecólogo. Encontrará una lista de obstetras/ginecólogos en el directorio de proveedores de
Amerigroup que recibió con su paquete de inscripción.
También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/GA. Si necesita
ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro. Cuando dé a luz a un bebé, debe
llamar en Servicios al Miembro en un plazo de 24 horas. También debe llamar a su Asistente Social del DFCS.
Esto nos ayudará a estar seguros de que su nuevo bebé reciba servicios médicos.
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Especialistas
Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted puede necesitar
cuidado de otras clases de doctores. Amerigroup ofrece servicios de muchas clases de doctores que proveen
otro cuidado necesario por motivos médicos. Estos doctores son especialistas. Tienen entrenamiento en un área
especial de la medicina.
Los especialistas incluyen:
 Alergólogos (doctores que tratan alergias)
 Dermatólogos (doctores de la piel)
 Cardiólogos (doctores del corazón)
 Obstetras/ginecólogos (para mujeres mientras están embarazadas)
Su PCP lo referirá a un especialista de nuestra red si no puede darle el cuidado que usted necesita. Su PCP
le dará un formulario de referido para que usted pueda ver al especialista. El formulario le dice a usted y al
especialista el tipo de cuidado de la salud que necesita. Asegúrese de llevar el formulario cuando vaya al
especialista. En unos cuantos casos, su PCP no tiene que referirlo. Lea la sección Servicios que no necesitan
un referido en este manual para más detalles.
Los miembros con discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o afecciones complejas
crónicas tienen derecho a acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su PCP.
Llame a Servicios al Miembro para que se pueda hacer este arreglo.
CÓMO ACUDIR AL DOCTOR
Su primera cita con el doctor
Puede llamar a su doctor para programar su primera visita. Debe ver a su PCP para una visita de bienestar (un
chequeo general) en un plazo de 90 días después de inscribirse en Amerigroup Community Care. Sabiendo más
sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma.
Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si no tiene un número telefónico residencial o si acaba de
cambiar su número telefónico. También podemos ayudarlo a programar su primera cita, en caso de que
desee nuestra ayuda.
Si ha estado viendo al doctor que ahora es su PCP de la red, llámelo para ver si es el momento de hacerse un
chequeo. Si es así, programe una visita al doctor lo más pronto posible.
Cómo hacer una cita
Es fácil programar una visita a su PCP. Solo tiene que llamar al consultorio del PCP. El número telefónico está en
su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Le
ayudaremos a programar una visita. Cuando llame, díganos lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una
visita de control). Además, diga si no se siente bien. Esto le hará saber al consultorio del PCP cuán pronto debe
ser visto. Puede acortar la espera antes de ver a su PCP.
Le deben decir cuál es el tiempo de espera cuando llegue a su cita. Usted puede reprogramar su cita si no puede
esperar. Su tiempo de espera en el consultorio del proveedor no debe ser mayor de los siguientes:
Tipo de cita
Tiempo de espera
Cita programada
Cita no programada
No más de 30 minutos
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Si llama después de horas laborales y deja un mensaje, su PCP le devolverá la llamada. Su tiempo de espera para
una respuesta no debe ser mayor de los siguientes:
Tipo de llamada
Tiempo de espera
Llamada urgente
Otra llamada
No más de una hora
Tiempos de espera para citas
Queremos que reciba cuidado cuando lo necesite. Al hacer una cita, su proveedor de la red de Amerigroup debe
darle una cita dentro los periodos de tiempo listados a continuación.
Tipo de cita
Periodo de tiempo
Proveedor dental
Cuidado dental urgente
PCP (visita de rutina)
PCP (visita de adulto enfermo)
PCP (visita de niño enfermo)
Especialistas
Embarazadas (visita inicial)
Hospitalizaciones que no sean
de emergencia
Proveedores de salud mental
Proveedores de cuidado urgente
Proveedores de emergencias
No más de 21 días calendario
No más de 48 horas
No más de 24 horas
No más de 24 horas
No más de 24 horas
Inmediatamente (24 horas del día, 7 días de la semana) y sin
autorización previa
Qué debe llevar cuando vaya a su cita con el doctor
Cuando vaya a su cita con el doctor, lleve:
 Tarjeta de identificación de Amerigroup
 Tarjeta actual de Medicaid o PeachCare for Kids®
 Medicinas que toma ahora
 Lista de preguntas para su doctor
Si la visita es para su hijo, lleve:
 Tarjeta de identificación de Amerigroup
 Tarjeta de Medicaid o PeachCare for Kids®
 Registros de vacunas
 Cualquier medicina que él o ella estén
tomando ahora
Cómo cancelar una visita al doctor
En caso de que tenga programada una cita con su PCP y no pueda ir, llame al consultorio de su PCP. Dígales que
cancelen la visita. Al llamar puede programar una nueva visita. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la
cita. Esto permitirá que otra persona pueda ver al doctor en ese momento.
Si desea que nosotros cancelemos la visita en su nombre, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si no llama
para cancelar sus visitas al doctor una y otra vez, su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo doctor.
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CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL
Si necesita transporte para cuidado médico que no sea de emergencia, llame a Servicios al Miembro al 1-800600-4441. Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de la visita. Dígales la hora de su visita y dónde lo
pueden recoger. El proveedor de su área le devolverá la llamada para darle la hora en que lo recogerá.
Miembros de Medicaid
Los miembros de Medicaid también puede llamar directamente al servicio de Georgia NET (Transporte que no
es de emergencia). Llame al número telefónico que encuentra al lado del condado donde vive a continuación.
Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de una visita programada. Puede llamar de lunes a viernes,
de 7 a.m. a 6 p.m.
El cuadro de la página siguiente lista el área, número telefónico y condados por servicio dependiendo de dónde
vive usted.
Área
Agente /
Número telefónico
Norte
Southeastrans
Línea gratuita
1-866-388-9844
Local
678-510-4555
Condados atendidos
Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga, Cherokee, Clarke, Cobb,
Dade, Dawson, Douglas, Elbert, Fannin, Floyd, Forsyth, Franklin, Gilmer,
Gordon, Greene, Habersham, Hall, Haralson, Hart, Jackson, Lumpkin,
Madison, Morgan, Murray, Newton, Oglethorpe, Oconee, Paulding,
Pickens, Polk, Rabun, Rockdale, Stephens, Towns, Union, Walker,
Walton, White, Whitfield
Atlanta
Southeastrans
404-209-4000
Fulton, DeKalb, Gwinnett
Central
Southeastrans
Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton, Coweta, Crawford,
Dodge, Fayette, Hancock, Heard, Henry, Houston, Jasper, Johnson,
Jones, Lamar, Laurens, Meriwether, Monroe, Montgomery, Peach, Pike,
Pulaski, Putnam, Spalding, Telfair, Treutlen, Troup, Twiggs, Upson,
Washington, Wheeler, Wilcox, Wilkinson
Línea gratuita
1-866-991-6701
Local
404-305-3535
Este
LogistiCare
Línea gratuita
1-888-224-7988
Suroeste
LogistiCare
Línea gratuita
1-888-224-7985
Appling, Bacon, Brantley, Bryan, Burke, Bulloch, Camden, Candler,
Charlton, Chatham, Clinch, Coffee, Columbia, Effingham, Emanuel,
Evans, Glascock, Glynn, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Liberty, Lincoln,
Long, McDuffie, McIntosh, Pierce, Richmond, Screven, Taliaferro,
Tattnall, Toombs, Ware, Warren, Wayne, Wilkes
Atkinson, Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun, Chattahoochee,
Clay, Colquitt, Cook, Crisp, Decatur, Dooly, Dougherty, Early, Echols,
Grady, Harris, Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller,
Mitchell, Muscogee, Quitman, Randolph, Schley, Seminole, Stewart,
Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift, Turner, Webster, Worth
Este beneficio de transporte de Amerigroup es ofrecido a miembros de Medicaid y no a miembros de PeachCare
for Kids®. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.
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Miembros de PeachCare for Kids®
Amerigroup ofrece un beneficio de transporte distinto para miembros de PeachCare for Kids® a través de NET
(Transporte que no es de emergencia). Puede llamar a LogistiCare al 1-866-913-4506 (TTY 1-866-288-3133). Este
beneficio comenzó el 1 de abril de 2011.
Solo para miembros de PeachCare for Kids®
Centro de servicio al cliente
Reservaciones:
de LogistiCare
1-866-913-4506
Días y horas de operación para
reservaciones de rutina
Días y horas de operación para
reservaciones urgentes
Días y horas de operación para asistencia
de transporte y alta hospitalaria
Asistencia para viajes:
1-866-913-4508
 Abierto de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
 Cerrado sábados y domingos
 Cerrado en feriados nacionales (Año Nuevo, Memorial Day,
Cuatro de Julio, Día del Trabajo, Día de Acción de Gracias y
Navidad)
 Hay disponible asistencia de transporte para reservaciones
urgentes y para el mismo día las 24 horas del día, 7 días a la
semana, 365 días al año
 Hay disponible asistencia de transporte para recuperación de
viaje y altas después de horas laborales las 24 horas del día,
7 días a la semana, 365 días al año
Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup
Los doctores y hospitales de la red de Amerigroup deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el
cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de rueda, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar
ayuda para llegar a un consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda, asegúrese de que el consultorio del doctor
sepa esto antes de ir. De esta forma, ellos estarán listos para su visita. Si necesita ayuda para hablar con su doctor
sobre sus necesidades especiales, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS
Su proveedor de cuidado primario (PCP) le ayudará a recibir los servicios médicos que usted necesite.
Servicios de salud necesarios por motivos médicos significan servicios de salud, distintos a servicios de
salud del comportamiento, que sean:
a) Necesarios para prevenir enfermedades o afecciones médicas o dar un diagnóstico temprano, ayuda y/o
tratamientos para afecciones que causan sufrimiento o dolor, causan deformaciones físicas o limitan la
función, amenacen con causar o empeorar una discapacidad, causen enfermedad o debilidad de un
miembro, pongan la vida en riesgo
b) Proporcionados en lugares adecuados y a los niveles correctos de cuidado para el tratamiento de las
afecciones médicas de los miembros
c) Consistentes con lineamientos y estándares de la práctica de cuidado de la salud y que sean avalados por
agencias gubernamentales o profesionales de cuidado de la salud
d) Sean consistentes con el diagnóstico de las afecciones
e) No más intrusivos o restrictivos que lo necesario para dar un buen balance de seguridad, efectividad y eficiencia
f) No principalmente para comodidad el doctor o miembro
Amerigroup decide si el cuidado es necesario basado en la cobertura y el nivel de cuidado y servicio adecuados.
Amerigroup no ofrece incentivos o desincentivos financieros a doctores u otras personas que deciden si el
cuidado es necesario por motivos médicos.
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Servicios de salud del comportamiento necesarios por motivos médicos significan aquellos servicios de salud del
comportamiento que:
a) Sean razonables y necesarios para diagnosticar o tratar un trastorno de salud mental o necesidad química o
para mejorar, mantener o evitar un funcionamiento deficiente a partir de dicho trastorno
b) Estén de acuerdo con lineamientos y estándares clínicos aceptados profesionalmente de práctica en cuidado
de la salud del comportamiento
c) Sean brindados en el entorno más adaptado y menos restrictivo en el que se puedan dar los servicios
con seguridad
d) Estén en el nivel correcto de suministro de servicio en que puedan ser dados con seguridad
e) No puedan ser omitidos sin perjudicar la salud mental y/o física del miembro o la calidad del cuidado dado
f) No sean principalmente para comodidad del doctor o miembro
Amerigroup no ofrece pago adicional a proveedores que deciden si el cuidado es necesario.
Como miembro de Amerigroup, usted debe seguir el plan de tratamiento prescrito por su proveedor. Esto puede
ayudar a estar seguros de que se mejore más rápido. Si no lo hace, podría tomar más tiempo para mejorar o su
afección podría empeorar. Si después de una revisión de necesidad médica, usted pide servicios de salud que no
la estén ayudando a mejorar, esos servicios podrían finalizar.
Los directores médicos y los doctores de la red de Amerigroup analizan nuevos avances médicos y estudios
médicos para:
 Decidir si estos avances deben ser beneficios cubiertos
 Decidir si el gobierno ha aceptado que este tratamiento es seguro y efectivo
 Decidir si el nuevo avance resulta tan bueno o mejor que los tratamientos de beneficio cubierto en uso ahora
BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE
Servicios cubiertos por Amerigroup
La siguiente lista muestra los servicios y beneficios de cuidado de la salud que puede recibir de Amerigroup.
Su proveedor de cuidado primario (PCP) le dará el cuidado que necesita o lo referirá a un doctor que pueda
darle este cuidado.
Para algunos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros deben tener una determinada edad o cierto
tipo de problema médico. Algunos servicios y beneficios de cuidado de la salud necesitan autorización previa de
Amerigroup. Amerigroup solo pagará por servicios que hayan sido aprobados. Si tiene alguna duda o si no está
seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda.
Autorización previa
Algunos servicios y beneficios de Amerigroup Community Care necesitan autorización o aprobación previa. Esto
significa que su doctor debe pedir a Amerigroup que los apruebe. Los servicios de emergencia, servicios de postestabilización y el cuidado urgente no necesitan aprobación.
Amerigroup tiene un equipo de revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación. El equipo:
 Decidirá si el servicio es necesario
 Decidirá si es cubierto por Amerigroup
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Usted o su doctor pueden pedir una revisión administrativa si Amerigroup dice que no pagará por el cuidado.
Amerigroup le informará a usted y a su doctor en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud.
La solicitud puede ser para:
 Servicios que no estén aprobados
 Servicios que hayan sido cambiados en la cantidad, duración o alcance que sea menor de lo solicitado
Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa
Autorizaciones de servicio estándar: Amerigroup Community Care decidirá sobre servicios de cuidado no
urgente en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud. Informaremos a su doctor de servicios
que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 14 días calendario después de que recibamos la
solicitud. Usted o su proveedor pueden pedir extender el periodo de tiempo por hasta 14 días calendario. Todas
las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de 28 días calendario si el periodo de tiempo es extendido.
Autorizaciones de servicio acelerado: Su doctor puede pedir una revisión acelerada si se piensa que una
demora ocasionará un grave daño a su salud. Amerigroup decidirá sobre solicitudes de servicio acelerado en un
plazo de 24 horas (un día laboral) desde cuando recibimos la solicitud. Informaremos a su doctor de servicios
que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 24 horas (un día laboral) después de que
recibamos la solicitud. Usted o su doctor pueden pedir extender el periodo de tiempo por hasta cinco días
laborales. Todas las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de cinco días laborales si el periodo de
tiempo es extendido.
Coordinación de servicios
Amerigroup lo ayudará a acceder a los servicios ofrecidos por:
 Servicios de exención de cuidado independiente
 Servicios de exención por retardo mental (MR)
 Servicios de cuidado comunitario
 Servicios de la Ley de educación para personas
con discapacidades (IDEA)
 Servicios de Intervención infantil
BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE
Amerigroup Community Care le ofrece beneficios adicionales llamados servicios de valor agregado, incluyendo:
 Un teléfono celular gratuito de SafeLink para miembros elegibles con mensajes de texto ilimitados en toda la
nación, llamadas salientes gratuitas a Servicios al Miembro, 250 minutos gratuitos cada mes además de 200
minutos gratuitos de bonificación y transferibles
 Membresías gratuitas en Boys & Girls Clubs participantes para miembros de 6 a 18 años de edad
(excluyendo campamento de verano)
 Un folleto con cupones gratuitos lleno de descuentos para restaurantes y comercios locales y en línea
 Vacunas contra la gripe gratuitas en farmacias participantes
 Hasta 15 viajes de ida y vuelta hacia visitas al doctor para miembros elegibles de PeachCare for Kids®
 Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé), el programa de Amerigroup para todas las
miembros embarazadas con hasta $65 en tarjetas de regalo por completar el programa (vea los detalles en
la sección de Cuidado especial para miembros embarazadas)
 Reuniones de Weight Watchers para miembros calificados de 10 años de edad en adelante
 El programa Being Healthy Brings Rewards (Estar sano trae premios) ofrece premios tales como fiestas de
cumpleaños para niños, tarjetas de regalo, sistemas de juego Wii™ o reproductores de medios iPod touch®
para miembros elegibles que completen servicios de cuidado preventivo
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



Programas añadidos tales como manejo de enfermedades y educación sobre la salud que Amerigroup
proporciona para el beneficio de sus miembros (vea la sección de Servicios especiales de Amerigroup para
una vida saludable)
Beneficios dentales para adultos sin ningún copago (vea la sección Cuidado dental para detalles)
Beneficios de la vista de adultos para miembros de 21 años en adelante, incluyendo un examen de la vista
cada año, anteojos una vez al año y anteojos y lentes de contacto necesarios por motivos médicos con un
copago de $10 por visita
Ciertos medicamentos aprobados de venta libre (OTC) disponibles a través de las farmacias de la red de
Amerigroup están cubiertos cuando son recetados por su doctor
Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por ser miembro
de Amerigroup.
COPAGOS
Un copago es el monto que usted debe pagar por un servicio cubierto. Algunos miembros no tienen que hacer
copagos, incluyendo:
 Embarazadas
 Miembros de Medicaid menores de 21 años
 Miembros de cuidado de hospicio
 Residentes de centros de enfermería
 Miembros de PeachCare for Kids® de 6 años y menos años
No todos los servicios cubiertos tienen copagos. No hay copagos para servicios de planificación familiar o para
servicios de emergencia (a menos que la condición médica no haya sido una emergencia). El cuadro a continuación
muestra cuáles servicios tienen copagos y cuánto debe pagar.
Llame a Servicios al Miembro si no puede hacer un copago. Un proveedor no puede denegarle un servicio
porque usted no puede hacer un copago. Presente su tarjeta de identificación al recibir servicios en el consultorio o
al abastecer una receta. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación para recibir cuidado de emergencia.
Copagos para miembros de PeachCare for Kids® (Efectivo el 1 de mayo de 2012)
Los montos de copago para miembros de Amerigroup de PeachCare for Kids® están cambiando a partir del 1
de mayo de 2012. Estos copagos solo aplican a servicios proporcionados a miembros de 6 años en adelante.
A continuación hay un cuadro con los montos de copago por servicio. Puede referirse a este para ver los
montos de copago más recientes.
TIPO DE SERVICIO
Centros quirúrgicos ambulatorios/parto
Equipos médicos duraderos
Centros de salud calificados
federalmente
Clínica de salud rural independiente
Servicios de salud en el hogar
Centro de salud rural basado en hospital
Servicios hospitalarios en internación
Cirugía maxilofacial oral
Ortótica y prótesis
MONTO DE COPAGO
$3.00
$2.00
$2.00
$2.00
$3.00
$2.00
$12.50
Monto de copago basado en el cuadro de costo
de servicio a continuación
$3.00
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COSTO DEL SERVICIO
Servicios hospitalarios ambulatorios
Farmacia – medicamentos preferidos
Farmacia – medicamentos no preferidos
Servicios médicos
Podiatría
Cuidado de la vista
$10.00 o menos
$10.01 a $25.00
$25.01 a $50.00
$50.01 o más
COPAGO
$3.00
$0.50
$2.00
$2.00
$0.50
$1.00
$2.00
$3.00
*Los montos de copago arriba son para los siguientes servicios:
 Cirugía maxilofacial oral
 Farmacia - medicamentos no preferidos
 Servicios de asistente médico
 Servicios médicos (visitas al consultorio del doctor)
 Podiatría
 Cuidado de la vista
SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO
Siempre es mejor pedir a su proveedor de cuidado primario (PCP) un referido para cualquier servicio de
Amerigroup Community Care. Pero puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su PCP:
 Cuidado de emergencia
 Cuidado brindado por su PCP de la red de Amerigroup o su enfermera(o) o asistente médico
 Servicios proporcionados directamente de Medicaid
 Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de la red de Amerigroup
 Cuidado dental de un dentista de la red de Amerigroup
 Cuidado de la vista de un proveedor de cuidado de la vista (optometrista) de la red de Amerigroup
 Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de la
red de Amerigroup
 Cuidado de Health Check (servicios de EPSDT) proporcionados por el PCP de su hijo para miembros de
Medicaid menores de 21 años de edad y miembros de PeachCare for Kids® menores de 19 años de edad
 Servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de la red o de fuera de la red de Amerigroup
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BENEFICIOS Y SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP, MEDICAID O
PEACHCARE FOR KIDS®
Amerigroup, Medicaid o PeachCare for Kids® no cubren los siguientes beneficios y servicios:
• Medicamentos para la disfunción eréctil
• Ortodoncia (frenillos)
• Artículos desechables (tales como pañales, algodón o vendajes)
• Servicios brindados por un pariente o miembro de su hogar
• Servicios quiroprácticos
• Cirugía cosmética
• Artículos experimentales
• Dentaduras parciales*
* Las dentaduras parciales y la ortodoncia (frenillos) solo son cubiertas para cualquier niño bajo EPDST y si es
necesario por motivos médicos.
Para más información sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Si necesita
más información sobre servicios de PeachCare for Kids® no cubiertos por Amerigroup, puede llamar a PeachCare
for Kids® al 1-877-GA-PEACH (1-877-427-3224).
DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD
La diferencia entre cuidado de rutina, urgente y de emergencia
Cuidado de rutina
En la mayoría de los casos cuando necesita cuidado médico, llamará a su PCP para hacer una cita. Luego irá a ver
al proveedor de cuidado primario (PCP). Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al
igual que los chequeos regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina.
Su PCP es la persona a la que acude cuando no se siente bien, pero eso es solo parte del trabajo de su PCP. Su
PCP también lo cuida antes de enfermarse. Esto se llama cuidado preventivo. Vea la sección sobre Cuidado de
bienestar para niños y adultos.
Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de 21 días para cuidado de rutina. Su plan de beneficios médicos
no cubre servicios que no sean de emergencia realizados por un proveedor de fuera de la red, cuando esos
servicios sean ofrecidos por un proveedor de la red.
Cuidado urgente
El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones no son emergencias,
pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son:
 Vómitos
 Quemaduras o cortadas menores
 Dolores de oído
 Dolores de cabeza
 Dolor de garganta
 Torceduras/desgarres musculares
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Para cuidado urgente, debe llamar a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer y puede decirle que vaya a su
consultorio inmediatamente. Le pueden decir que vaya a otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe
seguir las instrucciones de su PCP. En algunos casos, su PCP puede decirle que vaya a la sala de emergencias de
un hospital. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para más información.
También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para consejos sobre cuidado urgente. Usted debería
poder ver a su PCP en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente.
Cuidado de emergencia
Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si tiene una emergencia,
debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. No tiene que usar
un hospital de la red de Amerigroup Community Care. No necesita aprobación previa o un referido para recibir
cuidado de emergencia.
Si desea consejos, llame a su PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Lo más importante es recibir cuidado
médico lo más pronto posible. Usted debería poder ver a un doctor inmediatamente para cuidado de
emergencia.
Los miembros que tienen condiciones médicas de emergencia no tienen que pagar exámenes diagnósticos y
tratamientos de seguimiento necesarios para diagnosticar condiciones específicas o para estabilizarlos.
¿Qué es una emergencia?
Una emergencia es cuando no acudir a un doctor para recibir cuidado inmediatamente podría resultar en muerte o
un daño muy grave para su cuerpo. El problema es tan grave que alguna persona con un conocimiento promedio
de salud y medicina podría decir que hay problema.
Estos problemas:
 Puede poner su vida en riesgo u ocasionar daño grave a su cuerpo o salud mental (o, con respecto a una
embarazadas, la salud de la mujer o de su niño no nacido)
 Puede ocasionar daño grave a una función corporal, órgano o parte del cuerpo
 Puede ocasionar daño grave a la persona o a otros debido a una emergencia por abuso de alcohol o drogas
 Puede ocasionar lesiones a la persona o daño corporal a otras personas
Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias:
• Problemas para respirar
• Pérdida de conciencia
• Dolores de pecho
• Sangrado extremo que no se detiene
• Quemaduras extremas
• Sacudidas llamadas convulsiones o ataques
¿Qué es post-estabilización?
Los servicios de cuidado de post-estabilización son servicios cubiertos por Amerigroup que usted recibe después
de cuidado médico de emergencia. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición.
Debe llamar a su PCP en un plazo de 24 horas después de su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale
a otra persona que llame por usted. Su PCP le dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que necesite.
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Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado
primario está cerrado
Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando necesite cuidado que no necesita un referido
(vea la sección Servicios que no necesitan un referido), siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir
cuidado médico. La ayuda de parte de su PCP está disponible las 24 horas del día.
Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico
donde lo puedan localizar. Alguien le devolverá la llamada pronto para indicarle qué hacer. También puede
llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al 1-800-600-4441 las 24 horas del día, 7 días a la semana.
Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección anterior), llame al 911 o vaya inmediatamente a la
sala de emergencias del hospital más cercano.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad
Si necesita cuidado de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de Georgia*, vaya a la sala de
emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Si necesita cuidado urgente, llame a su PCP. Vea la sección
sobre Cuidado urgente para más información. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un número telefónico
donde lo puedan localizar. Su PCP o alguien más deberían devolverle la llamada. Sigas las instrucciones del
doctor. Le pueden decir que busque cuidado donde esté si lo necesita rápidamente. También puede llamar a
nuestra 24-hour Nurse HelpLine para ayuda. Si necesita cuidado de rutina como un chequeo o reabastecer una
receta cuando está fuera de la ciudad, llame a su PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine.
* Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, éstos no serán cubiertos por
Amerigroup, Medicaid o PeachCare for Kids®.
CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS
Todos los miembros de Amerigroup Community Care deben tener visitas regulares de bienestar con su
proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP puede ver si hay un problema
antes de que sea algo malo. Al afiliarse a Amerigroup, llame a su PCP y haga su primera cita en un plazo de
90 días.
Cuidado preventivo para niños, el programa Health Check
El programa Health Check ayuda a asegurar que todos los niños que son elegibles para Medicaid y PeachCare for
Kids® reciben visitas regulares de bienestar. En Georgia, Health Check proporciona:
•
•
•
•
•
•
•
•
Historial médico y del desarrollo
Referidos dentales
Educación y consejería sobre la salud
Orientación previsiva
Mediciones
Revisión del riesgo de TB y pruebas en la piel
Exámenes de la vista y auditivos
Análisis de laboratorio (para detección de
plomo en sangre)
•
•
•
•
•
•
•
Inmunizaciones (vacunas)
Examen de detección de displasia cervical
Examen físico
Evaluación de revisión del desarrollo
Evaluación del riesgo por plomo
Evaluación del comportamiento
Revisión nutricional
Por qué el cuidado preventivo es importante para los niños
Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños, se llaman
visitas de Health Check.
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¿Quién puede recibir visitas de Health Check?
 Todas las personas menores de 21 años de edad que reciben beneficios de Medicaid
 Todas las personas menores de 19 años de edad que reciben beneficios de PeachCare for Kids®
Los bebés necesitan ver a su PCP por lo menos ocho veces antes de que cumplan 12 meses de edad y más veces
si se enferman. Nuestros coordinadores de cuidado pueden ayudar a los niños con necesidades especiales o
enfermedades a recibir los chequeos, análisis y vacunas que necesitan.
En estas visitas de Health Check, el PCP de su hijo:
 Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien
 Lo ayudará a cuidar a su bebé
 Le hablará sobre los alimentos que debe dar a su bebé y cómo ayudar a su bebé a dormir
 Responderá preguntas que tenga sobre su bebé
 Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud
 Dará a su bebé vacunas que ayudarán a protegerlo de enfermedades
Cuándo debe tener su hijo visitas de Health Check
La primera visita de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las siguientes
siete, debe llevar a su bebé al consultorio de su PCP. Debe programar una cita de Health Check con el PCP del
bebé cuando este tenga:
 3-5 días de nacido
 6 meses de edad
 18 meses
 Al mes de edad
 9 meses de edad
 24 meses
 2 meses de edad
 12 meses
 30 meses
 4 meses de edad
 15 meses
 Cada año desde los 3-10 años
Después de los 10 años y hasta los 21 años de edad, los miembros de Medicaid deben acudir a su PCP cada año
para un chequeo. Después de los 10 años y hasta los 19 años de edad, los miembros de PeachCare for Kids®
deben acudir a su PCP cada año para un chequeo. Asegúrese de hacer estas citas. Lleve a su bebé a su PCP
cuando esté programado.
Examen de detección de autismo
El PCP de su hijo le hará un examen de detección para Autismo a los 18 y 24 meses de edad.
Examen de detección del desarrollo
El PCP de su hijo le hará un examen del crecimiento evolutivo a los 9, 18 y 30 meses de edad.
Vigilancia del desarrollo
El PCP de su hijo verificará su crecimiento evolutivo en cada cita de Health Check excepto cuando le haga un
examen de detección a los 9, 18 y 30 meses de edad.
Evaluación del comportamiento
El PCP de su hijo lo evaluará por cualquier riesgo psicosocial o del comportamiento en cada cita de Health Check.
Evaluación de uso de alcohol y drogas
El PCP de su hijo lo evaluará por cualquier riesgo de uso de alcohol y drogas cada año desde los 11 hasta los 21
años de edad.
Evaluación de anemia por hematocritos/hemoglobina
El PCP de su hijo realizará un examen de detección a los 12 meses y evaluará a su hijo por cualquier riesgo a los:
 4 meses
 24 meses
 18 meses
 Cada año desde los 3-21 años de edad
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Examen de detección de plomo en sangre
El PCP de su hijo le hará un examen y lo evaluará por envenenamiento por plomo durante las citas de
Health Check. Se le harán los exámenes a los:
 6 meses
 18 meses
 9 meses
 24 meses
 12 meses
 36 a 72 meses
El PCP de su hijo también le hará un análisis sanguíneo a los 12 y 24 meses de edad. Este análisis indicará
si su hijo tiene plomo en la sangre. El PCP tomará la muestra de sangre de su hijo, pinchándole el dedo o
sacando sangre de sus venas.
Análisis de tuberculina
El PCP de su hijo le hará una evaluación por cualquier riesgo de tuberculosis al mes de edad y a los:
 6 meses
 24 meses
 12 meses
 Cada año desde los 3-21 años de edad
 18 meses
Evaluación de riesgo de dislipidemia (colesterol)
El PCP de su hijo le hará una evaluación por cualquier riesgo a los:
 24 meses
 10 años
 4 años
 11-17 años
 6 años
 Una vez entre los 18-21 años
 8 años
Examen de detección de displasia cervical
El PCP de su hija la evaluará por cualquier riesgo en cada cita desde los 11 hasta los 21 años de edad.
Examen de la vista
El PCP de su hijo le hará un examen de la vista durante las citas de Health Check. Se le harán los exámenes
cada año a los:
• 3-6 años
• 12 años
• 8 años
• 15 años
• 10 años
• 18 años
El PCP de su hijo también evaluará la vista de su hijo por cualquier riesgo justo después del nacimiento y a los:
 12 meses
 9 años
 Al mes de edad
 15 meses
 11 años
 2 meses
 18 meses
 13 años
 4 meses
 24 meses
 14 años
 6 meses
 30 meses
 16 años
 9 meses
 7 años
 17 años
Vea la sección Cuidado de la vista bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para más información.
Examen auditivo
El PCP de su hijo le hará un examen auditivo durante las citas de Health Check. El PCP de su hijo examinará la
audición de su hijo justo después del nacimiento y a los:
 4 años
 8 años
 5 años
 10 años
 6 años
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El PCP de su hijo también le hará una evaluación auditiva por cualquier riesgo a los:
 9 meses
 30 meses
 Al mes de edad
 12 meses
 3 años
 2 meses
 15 meses
 7 años
 4 meses
 18 meses
 9 años
 6 meses
 24 meses
Cuidado dental
El PCP chequeará los dientes y encías de su hijo como parte de las citas regulares de Health Check comenzando a
los seis meses de edad. A los 3 años de edad, su hijo debe comenzar a acudir a un dentista cada 6 meses. Vea la
sección Cuidado dental bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para más información.
Inmunizaciones
Es importante que su hijo reciba sus inmunizaciones (vacunas) a tiempo. Lleve a su hijo al doctor cuando su PCP
indique que se necesita una vacuna. Use los cuadros listados a continuación para ayudar a mantener un registro
de las vacunas que su hijo necesita. (Fuente: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child-schedule.htm)
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Cuidado preventivo para adultos
Mantenerse sano implica ver a su PCP para chequeos regulares. Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar
al día con sus exámenes anuales de bienestar.
Programa de visitas preventivas para miembros adultos
Tipo de examen
¿Quién lo necesita?
Visita de bienestar preventiva
Displasia cervical y examen pélvico (incluyendo examen de
detección de displasia cervical como parte del examen pélvico para mujeres
menores de 18 años de edad que hayan estado sexualmente activas y tengan
más de 21 años; este examen de detección se recomienda de uno a tres años).
Examen clínico de mamas
Auto examen de mamas
El auto examen de mamas mensual debe ser hecho por
toda mujer comenzando a los 20 años de edad
Mamografías (Radiografía de mamas)
Análisis de sangre oculta en las heces
Sigmoidoscopía y DRE/PSA
o Colonoscopía y DRE/PSA
¿Cuán frecuente?
21 años en adelante
Mujeres:
20-39 años
Cada año
Cada año
Mujeres:
Mujeres:
Cada tres años
Cada año
Cada año
Cada cinco años
Cada año
Una vez al mes
Cuando falta a una de sus visitas de bienestar preventivas
Si usted o su hijo no acuden a una visita de bienestar a tiempo, haga una cita con el PCP apropiado lo antes
posible. Si necesita ayuda para programar la cita, llame a Servicios al Miembro. Si su hijo no visitó a su PCP a
tiempo, Amerigroup Community Care le enviará una tarjeta para recordarle que debe programar la cita de
Health Check para su hijo.
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TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD
Cuidado de la vista
Los miembros de Amerigroup Community Care no necesitan un referido de sus PCP para recibir beneficios de cuidado
de la vista. Los miembros de 21 años en adelante hacen un copago de $10 por cada visita de cuidado de la vista.
Los miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y los miembros de PeachCare for Kids® menores de
19 años pueden tener cubierto lo siguiente cada 12 meses:



Refracciones de rutina
Exámenes de la vista de rutina
Anteojos o lentes de contacto necesarios por motivos médicos
Llame a Avesis Vision al 1-866-522-5923 si necesita ayuda para encontrar un doctor de ojos (optometrista) de la
red de Amerigroup en su área.
Cuidado dental
¡Los miembros de Amerigroup no necesitan referidos de sus PCP para beneficios de cuidado dental y no pagan
ningún copago por visitas de cuidado dental! Los miembros de Medicaid menores de 21 años de edad, los
miembros de PeachCare for Kids® menores de 19 años y las embarazadas tienen beneficios cubiertos como
parte de los servicios de Medicaid Health Check. Estos beneficios incluyen:
 Examen y limpieza cada 6 meses
 Radiografías cada 6 meses
 Empastes, extracciones y otros tratamientos según sea necesario por motivos médicos
Los beneficios de las embarazadas terminan al nacer el niño. Los beneficios que no están cubiertos para
embarazadas mayores de 21 años de edad son:
 Endodoncias
 Dentaduras totales
 Dentaduras parciales
 Implantes
 Ortodoncia (frenillos)
Amerigroup ofrece a sus miembros adultos de 21 años en adelante beneficios dentales adicionales que no están
disponibles a través de Medicaid. Los beneficios cubiertos incluyen:
 Examen y limpieza cada 6 meses
 Radiografías cada 12 meses
 Extracciones simples
 Servicios de emergencia
Para encontrar un dentista de la red en su área llame Scion Dental al 1-800-608-9563 o visite www.sciondental.com.
Para acceder a información en el sitio web de Scion, siga las instrucciones a continuación:
 Vaya a www.sciondental.com.
 Haga clic en la pestaña For Members (Para miembros).
Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441 si:
 Necesita ayuda para hacer una cita dental
 Necesita ayuda para llegar a su cita dental
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Recomendaciones para cuidado de la salud oral preventivo
Los dentistas tienen un cuadro que sugiere cuándo verlo a usted y a su familia. El cuadro también le dice al
dentista lo que es importante ver en cada visita dental. Hicimos un cuadro para usted que es parecido al del
dentista. Le dice cuándo acudir al dentista y qué hará este cada vez que lo visite.
Toda persona es distinta y toda boca es distinta. Este cuadro solo sugiere cuándo y por qué debe ver al dentista.
Es importante que usted hable con su dentista para planear lo que sea mejor para usted y su familia. El mejor
plan es:
 Encontrar un dentista que le guste y en quien confíe
 Acudir al dentista cada seis meses
 Permanecer con ese dentista de modo que él pueda vigilar su salud oral y la de su familia a medida que
crecen y cambian
El PCP de su hijo proporcionará exámenes de salud oral, consejería preventiva y hará recomendaciones para ver
a un dentista para cuidado dental continuo. El PCP de su hijo también le hará una evaluación completa por
riesgo de salud oral a los:
 6 meses
 9 meses
 12 meses
 18 meses
 24 meses
 30 meses
Qué hará el dentista
6 meses y 12 meses de edad
Examen oral regular para averiguar cómo está creciendo y
desarrollándose la boca:
 Visite al dentista cuando salga el primer diente.
 Aprenderá cómo cuidar la boca de su bebé.
 Usted es clave para ayudar a su hijo a tener una boca saludable y a
tener hábitos orales saludables.
Examen de caries y el riesgo de caries:
 Los dientes nuevos pueden desarrollar caries.
 Acudir al dentista puede ayudarlo a aprender cómo prevenir las caries.
Radiografías:
 El dentista examinará la boca y decidirá cuándo se necesiten radiografías.
Limpieza, pulimento y flúor (un mineral que reduce las caries):
 El dentista hará un examen y decidirá con qué frecuencia limpiar
los dientes.
 El dentista decidirá con qué frecuencia poner flúor en los dientes.
Información, educación y consejos sobre cuidado oral, habla, crecimiento
y desarrollo, alimentación, prevención de lesiones bucales, hábitos orales
como succión del pulgar y chupetes:
 Su dentista hablará con usted sobre cómo cuidar la boca de su hijo a
medida que crece.
 El dentista también hablará sobre prevención de lesiones bucales a
partir de chupetes, asientos de auto, aprender a caminar y jugar.
 El dentista hablará sobre la succión del pulgar y los chupetes y cuándo
ayudar a su hijo a dejar esos hábitos.
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12 meses, 18 meses, 24 meses
de edad
Examen oral regular:
 Siga visitando al dentista cada seis meses para un chequeo.
 Continuará aprendiendo cómo cuidar la boca de su hijo.
 El dentista continuará vigilando la aparición de caries y cambios en la
boca que puedan provocar caries.
Radiografías:
Limpieza, pulimento y flúor:
 El dentista hará un examen y decidirá con qué frecuencia limpiar los
dientes y con qué frecuencia poner flúor en los dientes.
y desarrollo, alimentación, prevención de lesiones bucales y hábitos orales:
 Su dentista hablará con usted sobre cómo cuidar la boca de su hijo,
meriendas saludables y otros consejos de salud.
 Su dentista hablará con usted sobre cómo su hijo está aprendiendo a
hablar para asegurarse de que la boca esté creciendo correctamente.
El dentista también hablará sobre prevención de lesiones bucales en esta edad.
2 años de edad y cada seis
meses hasta los 6 años de edad
 Siga visitando al dentista cada seis meses.
 Usted y su hijo continuarán aprendiendo cómo mantener una
boca saludable.
 También aprenderá cómo enseñar a su hijo a cuidar su propia boca.
Radiografías:
 A medida que su hijo crece, recibirá consejos sobre cómo ayudarlo a
cuidar su propia boca, cómo comer saludable y otros consejos.
 Su dentista le dará información sobre cómo prevenir una lesión bucal.
 Si su hijo tiene una lesión bucal, el dentista dará consejos sobre
cómo tratarla.
Examen por maloclusión (la forma en que encajan los dientes superiores
e inferiores para morder o mascar):
 El dentista examinará la boca para ver cómo encajan los dientes y
afectan la alimentación y la sonrisa.
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
El dentista recomendará cómo arreglar cualquier problema.
Selladores:
 Los selladores dentales son una resina plástica que un dentista pone
en los surcos de la parte de masticación de un diente para ayudar a
prevenir caries.
 El dentista recomendará selladores a medida que salgan los dientes
permanentes posteriores.
meses hasta los 12 años
de edad
 Usted y su hijo continuarán aprendiendo cómo mantener una boca
saludable.
Radiografías:
 Su dentista hablará con usted y su hijo sobre cómo va el cuidado oral.
 Usted hablará sobre los hábitos orales de su hijo y qué consejos pueden
ser útiles para usted y su hijo.
 Esto puede incluir alimentación saludable, prevención de lesiones
orales ocasionadas por juegos y deportes.
Examen por maloclusión:
 El dentista continuará examinando la boca y cómo encajan los dientes.
 El dentista recomendará cómo arreglar cualquier problema.
Selladores:
meses posteriormente
 Los adolescentes están en mayor riesgo de caries.
 El dentista observará cualquier cambio que pueda provocar caries.
Radiografías:
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 Por lo general el flúor se usa hasta los 16 años de edad.
y desarrollo, alimentación, prevención de lesiones bucales, hábitos como
fumar, perforaciones y drogas:
 A medida que los niños se convierten en adolescentes, el dentista
hablará sobre cambios hormonales y cómo afectan la boca.
 El dentista también puede hablar con usted sobre fumar, perforaciones
orales y otra cosas que podrían hacer los adolescentes para asegurarse
de que el suyo tenga buen cuidado oral.
Examen por maloclusión:
 El dentista examinará la boca y cómo encajan los dientes.
 El dentista recomendará cómo arreglar cualquier problema.
Selladores:
Examen y/o extracción de las muelas del juicio:
 Las muelas del juicio, llamadas también terceros molares, pueden salir de
forma incorrecta y ocasionar que los otros dientes queden apiñados.
 Ya que están demasiado atrás es difícil cepillarlas bien.
 El dentista examinará estos dientes y recomendará si deben ser
extraídos.
Cuidado dental para adultos:
 Su dentista hará recomendaciones para la clase de cuidado dental de
adultos necesaria para usted y su familia.
Embarazadas
 Durante el embarazo, la gingivitis es especialmente común durante el
segundo a octavo mes de embarazo.
 Puede tener encías rojas, inflamadas o delicadas que sangran al
cepillarse los dientes.
 El dentista puede recomendar más limpiezas durante este tiempo para
ayudar a evitar problemas.
Radiografías:
Caries dental debido al biberón
La caries dental debido al biberón es:
 Caries provocada por los azúcares que se encuentran en muchas bebidas que desgastan el esmalte de los dientes
 Una infección que puede provocar problemas graves si no se trata
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Se produce cuando:
 A los infantes y a los niños que están aprendiendo a caminar (toddlers) les dan demasiada leche, fórmula o jugos
 Los padres dejan a un niño recostado con un biberón por demasiado tiempo
Los dientes de leche de su hijo son importantes. Los niños necesitan dientes fuertes y sanos para masticar sus
alimentos, hablar y tener una gran sonrisa. Los dientes de leche también guardan un espacio en la mandíbula
para los dientes permanentes. Si los dientes de leche se pierden demasiado temprano, los de al lado pueden
moverse hacia el espacio vacío. Cuando sea el momento para que salgan los dientes permanentes, tal vez no
haya suficiente espacio. Esto puede provocar que los dientes se tuerzan o apiñen. Algunas veces los padres no
saben que los dientes de leche pueden cariarse.
Los padres pueden evitar que suceda esto siguiendo estos consejos:
 Después de cada alimentación, limpie las encías de su bebé con un paño limpio o una gasa.
 Comience a cepillar los dientes de su hijo cuando aparezca el primer diente.
 Limpie y masajee las encías en las áreas donde no haya dientes.
 Comience a limpiar con hilo dental cuando hayan salido todos los dientes de lecha, por lo general a
los 2 ó 2 1/2 años.
 Nunca deje que su hijo se duerma con un biberón que contenga leche, fórmula, jugo de frutas o
líquidos endulzados.
 Ofrezca a su bebé un chupete limpio recomendado por su dentista o médico.
 Nunca dé a su hijo un chupete untado con cualquier líquido dulce.
 Evite llenar el biberón con líquidos tales como agua azucarada y refrescos.
Inicie las visitas dentales para el primer cumpleaños del niño. Haga visitas con regularidad. Si piensa que su hijo
tiene problemas dentales, llévelo al dentista lo más pronto posible.
Servicios de salud del comportamiento (salud mental) y abuso de sustancias
Algunas veces el estrés de manejar la gran cantidad de responsabilidades de una casa y una familia puede llevar
a depresión, ansiedad, problemas matrimoniales y familiares, problemas con los hijos y abuso de alcohol y drogas.
Amerigroup Community Care tiene contrato con doctores que pueden ayudarlo a usted o a alguien de su familia
que esté teniendo esos tipos de problemas.
Puede llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup por ayuda. También puede obtener el nombre de un doctor,
terapeuta o consejero que pueda verlo. Todos los servicios y tratamientos son estrictamente confidenciales. No
necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios.
Muchos servicios necesarios por motivos médicos están cubiertos, tales como:
 Cuidado de la salud mental en hospitalización, incluyendo servicios de hospitalización en un Centro de
Tratamiento Psiquiátrico Residencial (PRTF) para miembros hasta los 21 años de edad
 Cuidado de la salud mental ambulatorio, incluyendo terapia individual y familiar
 Tratamiento para abuso de sustancias
Servicios de planificación familiar
Amerigroup Community Care organizará servicios de consejería y educación sobre planificación de un embarazo
o prevención del embarazo. Puede llamar a su PCP y hacer una cita para una visita. También puede acudir a
cualquier proveedor de planificación familiar de Medicaid. No necesita un referido de su PCP.
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Cuidado especial para miembros embarazadas
Taking Care of Baby and Me® es el programa de Amerigroup Community Care para todas las miembros embarazadas.
Es muy importante que acuda a su proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra/ginecólogo para cuidado
cuando esté embarazada. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Siempre es importante el
cuidado prenatal, aun si ya ha tenido un bebé. Amerigroup desea premiarla con un regalo para su bebé por
recibir cuidado prenatal. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre este programa.
Al embarazarse
Si piensa que está embarazada, llame a su PCP o al doctor obstetra/ginecólogo inmediatamente. No necesita un
referido de su PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo. Su obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de
14 días. Es importante que acuda a su PCP u obstetra/ginecólogo tan pronto crea que está embarazada. Esto
puede ayudarla a tener un bebé sano.
Llame a Servicios al Miembro tan pronto sepa que está embarazada. La ayudaremos a encontrar un
obstetra/ginecólogo de Amerigroup Community Care. También la ayudaremos a elegir un PCP para su
bebé antes de que nazca.
Al usar nuestro programa Taking Care of Baby and Me, sabremos si usted necesita servicios de manejo de caso
durante la llamada de bienvenida. Si necesita manejo de caso, la referiremos a un encargado de caso de embarazo.
El encargado de caso puede trabajar con usted para ayudarla a recibir el cuidado prenatal y los servicios que
necesita durante su embarazo y hasta su chequeo de la semana seis postparto.
Su encargado de caso puede llamarla para ver cómo le está yendo con su embarazo y ayudarla si tiene alguna
pregunta. Su encargado de caso también puede ayudarla a encontrar recursos prenatales en su comunidad para
ayuda cuando esté embarazada. Cuando está embarazada, debe acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo por lo menos:
 Cada quatro semanas durante los primeros seis meses
 Cada dos semanas durante el 7mo y 8avo mes
 Cada semana durante el último mes
Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades.
Cuando esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá:
 Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me
 Un libro de autocuidados
 Un folleto del programa de incentivos Taking Care of Baby and Me
 Una hoja informativa de Ameritip de la Nurse HelpLine
Qué debe hacer
Vaya a su primer chequeo prenatal en un plazo de 30 días después
de ingresar a Amerigroup
Vaya a su visita postparto después de dar a luz (seguimiento dentro
de las tres a ocho semanas de tener a su bebé)
Qué recibe
Un regalo especial/tarjeta de
regalo de $30
Un regalo especial/tarjeta de
regalo de $30
Puede usar el libro de autocuidados para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo. Este libro
le ofrecerá información sobre su embarazo. Puede usar el Ameritip para saber cómo pueden ayudarla las
enfermeras con sus preguntas sobre salud las 24 horas del día.
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El folleto de Taking Care of Baby and Me le informa sobre el programa de incentivos de Amerigroup. Si se inscribe
en este programa, será recompensada con un premio por recibir cuidado prenatal. Llame a Servicios al Miembro
al 1-800-600-4441. Ellos pueden ayudarlo a recibir estos servicios.
Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del Programa
Women, Infants and Children (WIC). Los miembros pueden ponerse en contacto con la línea gratuita de WIC al
1-800-229-9173 para encontrar la oficina más cercana.
Cuando tenga a un nuevo bebé
Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:
 Dos días (sin incluir el día del parto) después de un parto vaginal
 Cuatro días (sin incluir el día del parto) después de un parto por cesárea
Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el PCP del bebé observan que
usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo
pueden pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas.
Debe llamar a Servicios al Miembro en un plazo de 24 horas después del nacimiento de su bebé. También debe
llamar a COMPASS at 1-877-423-4746. Esto nos ayudará a estar seguros de que su nuevo bebé reciba sus
servicios médicos.
Su nuevo bebé recibirá beneficios de Medicaid automáticamente a través de Amerigroup Community Care. Si lo
desea, puede elegir un plan CMO distinto para su bebé. Tiene 90 días desde el día del nacimiento para elegir una
CMO distinta. Si no elige uno, su bebé será asignado automáticamente a su plan de CMO por 12 meses.
Recuerde llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo más pronto posible para informarle a su encargado
de caso que ya tuvo al bebé. También debe llamar a COMPASS at 1-877-423-4746. Además, necesitaremos
información sobre su bebé. Tal vez ya haya escogido un PCP para su bebé antes de que naciera. De no ser así,
podemos ayudarla a escoger un PCP para él o ella. Si no elige un PCP para su bebé, automáticamente le
asignaremos uno. Le enviaremos por correo del nombre del nuevo PCP de su bebé en un plazo de 24 horas
después de la asignación.
Después de tener a su bebé, Amerigroup le enviará un paquete de educación. Este incluirá:
 Una carta de bienvenida a la sección de postparto del programa Taking Care of Baby and Me
 Un libro de cuidados para el bebé
 Un folleto del programa de incentivos de Taking Care of Baby and Me por acudir a su visita post parto
después de tener a su bebé
 Una hoja informativa de Ameritip de la Nurse HelpLine
Puede usar el libro de cuidados para el bebé para escribir en él cosas que suceden durante el primer año de su
bebé. Este libro le ofrecerá información sobre el crecimiento de su bebé.
Medicinas
Nuestros proveedores y farmaceutas ayudan a elegir las medicinas correctas para nuestro formulario (lista de
medicamentos aprobados). El formulario incluye medicinas que son:
 Seguras para usar
 De bajo costo o gratuitas
 Aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos
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Los medicamentos cubiertos incluyen:
 Ciertos medicamentos recetados
 Ciertos medicamentos que no necesitan receta (de venta libre)
Algunos medicamentos no están cubiertos, incluyendo:
 Medicamentos alternativos, tales como equinácea y gingko biloba
 Antisépticos y desinfectantes, tales como peróxido de hidrógeno
 Diversos químicos en volumen
 Productos para manejo dietético
 Agentes para la boca, garganta y dientes, tales como pastillas para la garganta
 Adyuvantes farmacéuticos, tales como aceite mineral
Todos los doctores de la red de Amerigroup tienen acceso a esta lista de medicamentos. Su doctor o el de su hijo
deben usar esta lista al hacer una receta. Ciertos medicamentos de la PDL y todos los medicamentos que no
están listados en la PDL de Amerigroup necesitan autorización previa. Puede llamar a Servicios al Miembro para
solicitar una copia de la PDL.
Puede abastecer sus recetas en las farmacias participantes de la red de Amerigroup. Encontrará una lista de
farmacias de la red de Amerigroup en el directorio de proveedores que vino con su paquete de nuevo miembro.
También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/GA. Si no sabe si
una farmacia está en la red de Amerigroup, pregúntele al farmaceuta. Puede llamar al número de Servicios al
Miembro que está en su tarjeta de identificación de Amerigroup (1-800-600-4441) para obtener información
sobre su cobertura de recetas.
Con el fin de que le abastezcan una receta, deberá llevar la receta escrita de su doctor a la farmacia. O, su doctor
puede llamar a la farmacia para que le abastezcan la receta. Deberá mostrar su tarjeta de identificación de
Amerigroup en la farmacia. Es buena práctica usar siempre la misma farmacia. De esta forma el farmaceuta
conocerá sobre problemas que pueden ocurrir cuando está tomando más de una medicina. Si usa una nueva
farmacia, debe informarle al farmaceuta sobre todas las medicinas recetadas y de venta libre que está tomando.
Si usted estaba tomando una medicina cuando ingresó y la misma está cubierta por Amerigroup, podrá seguir
recibiéndola en una de nuestras numerosas farmacias de la red. Si va a una farmacia y le dicen que su medicina
no está cubierta, puede pedir un suministro de tres días. Esto le dará tiempo para llamar a su PCP y pedir una
medicina que esté en nuestro formulario.
Si toma una medicina que estaba aprobada por el plan de salud en el que estaba antes de Amerigroup, la misma
puede no estar cubierta ahora. Consulte el formulario para asegurarse. Si su medicina no está en nuestra lista,
usted podrá resurtirla por los primeros 30 días después de ingresar.
Antes de que se terminen los 30 días, visite a su PCP quien puede:
 Solicitar esta medicina para usted
 Cambiar su medicina vieja a una que esté en el formulario
 Trabajar con usted para probar otras medicinas que sean iguales a la que está tomando
 Pedir aprobación para algunas clases de medicinas
 Enviarnos una solicitud de precertificación o excepción médica antes de que sea cubierta
 Comenzar un programa de terapia escalonada con usted
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Pregunte a la farmacia
¿Cómo sé si el medicamento que estoy tomando está cubierto?
Vaya a www.myamerigroup.com/GA y haga clic en Pharmacy & Prescription list (Lista de farmacias y
medicamentos) para ver la lista de medicinas de las que su PCP puede elegir.
¿Cómo solicita mi PCP autorización previa?
Su PCP puede solicitar autorización previa para medicinas llamando a nuestro departamento de Farmacia al
1-800-454-3730.
¿Cuánto tiempo tomará para revisar la solicitud?
Toma aproximadamente tres días para completar una vez que tengamos en nuestro sistema la información de
elegibilidad de su nuevo plan de farmacia.
¿Cómo sabré si aprueban la solicitud de mi PCP?
Le informaremos a su proveedor si la solicitud es aprobada. Si no es aprobada, le enviaremos a usted y a su PCP
una carta que se lo diga. Su PCP puede recetar otra medicina o darnos más información sobre por qué usted
necesita esa medicina.
Cuando le abastezcan una receta debe mostrar siempre su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup
y también su tarjeta de identificación de Medicaid o la tarjeta de identificación de PeachCare for Kids®.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa
Amerigroup Community Care buscará una forma para ayudar a cuidarlo. Llame inmediatamente a Servicios al
Miembro si no puede salir de su casa. Lo pondremos en contacto con un encargado de caso, quien ayudará a
que usted reciba el cuidado de la salud que necesita.
SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE
Información sobre la salud
Obtener más información sobre la salud y sobre una vida saludable puede ayudarle a mantenerse sano. Una
forma de obtener información sobre la salud es preguntarle a su proveedor de cuiado primario (PCP). Otra
forma es llamarnos. Nuestra Nurse HelpLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para
responder a sus preguntas sobre salud. Ellos podrán decirle si usted necesita ver al doctor. También pueden
decirle cómo puede ayudar a atender algunos problemas de salud que pueda tener.
Clases de educación sobre la salud
Amerigroup Community Care trabaja para ayudarle a mantenerse sano con sus programas de educación sobre la
salud. También podemos ayudarle a encontrar clases de salud cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al
Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. Algunas de las clases incluyen:
 Servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos
 Embarazo
 Nacimiento
 Técnicas para dejar de fumar
 Cuidado infantil
 Protección personal contra la violencia
 Ser padres
 Otras clases sobre temas de salud
Algunos de los consultorios médicos más importantes de nuestra red (como las clínicas) muestran videos que
hablan sobre inmunizaciones (vacunas), cuidado prenatal y otros temas importantes de salud. Esperamos que
aprenda más sobre cómo mantenerse sano al mirar estos videos.
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Eventos comunitarios
Amerigroup Community Care patrocina y participa en eventos comunitarios especiales y días de diversión
familiar en los que puede obtener información sobre la salud y divertirse. Puede informarse sobre temas como
la alimentación saludable, el asma y el estrés. Usted y su familia pueden participar en juegos y ganar premios.
También estará presente Amerigroup para responder a las preguntas sobre sus beneficios. Llame a Servicios al
Miembro para averiguar cuándo y dónde se organizarán estos eventos.
Manejo de enfermedades
Amerigroup Community Care tiene programas para el manejo de enfermedades que lo ayudan a conocer mejor
y manejar su problema crónico de salud. Su PCP y nuestro equipo le ayudarán con sus necesidades de cuidado
de la salud.
Enfermeras certificadas o trabajadores sociales llamados encargados de cuidado de manejo de enfermedades le
brindan apoyo por teléfono. Ellos le enseñan a manejar su condición crónica. Los encargados de cuidado también
le ayudan a conocer mejor su condición y trabajarán con usted para preparar un plan para abordar sus necesidades
de cuidado de la salud.
Amerigroup ha obtenido la Patient and Practitioner Oriented Accreditation (Acreditación de orientación al
paciente y al profesional) del NCQA (National Committee for Quality Assurance) por nuestros programas de
manejo de enfermedades. La obtención de la acreditación del NCQA por manejo de enfermedades muestra
nuestro compromiso continuo para ayudarlo a recibir cobertura de cuidado de la salud de calidad. Los
programas de manejo de enfermedades de Amerigroup incluyen:
 Asma
 Depresión
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Diabetes
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 VIH/SIDA
 Enfermedad arterial coronaria
 Esquizofrenia
Como miembro de Amerigroup inscrito en manejo de enfermedades, usted tiene ciertos derechos y
responsabilidades. Tiene derecho a:
 Obtener información sobre Amerigroup. Esto incluye programas, servicios y la educación y experiencia de
trabajo de nuestro personal. También incluye los contratos que tenemos con otras empresas o agencias.
 Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en los programas y servicios que ofrecemos.
 Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud y a quién solicitarle un
cambio de su encargado de cuidado asignado.
 Obtener ayuda de Amerigroup para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado de la salud
 Conocer todos los tratamientos relacionados con el manejo de enfermedades. Estos incluyen los
tratamientos mencionados en las normas clínicas, ya sea que estén cubiertos por Amerigroup. Tiene
derecho a analizar todas las opciones con sus doctores.
 Que su información personal y médica se mantenga privada en virtud de la HIPAA (Ley de Portabilidad y
Responsabilidad del Seguro de Salud); saber quién tiene acceso a su información; saber qué hace
Amerigroup para garantizar la privacidad.
 Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Amerigroup.
 Presentar un reclamo ante Amerigroup y a ser informado sobre cómo proceder para hacerlo; esto incluye
conocer los estándares de respuesta oportuna de Amerigroup ante reclamos y resolver las cuestiones de calidad.
 Recibir información que pueda entender.
 Que Amerigroup actúe en su defensa, en caso de que sea necesario.
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Usted tiene la responsabilidad de:
 Escuchar y conocer las consecuencias de aceptar o rechazar recomendaciones de cuidado de la salud.
 Proporcionar a Amerigroup la información necesaria para poder brindar nuestros servicios.
 Informar a Amerigroup y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa de manejo
de enfermedades.
Si tiene una de estas condiciones o si desea tener obtener más información sobre nuestros programas de
manejo de enfermedades, llame al 1-800-600-4441, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m., hora del Este.
Pida hablar con un encargado de cuidado de manejo de enfermedades. También puede visitar nuestro sitio web
en www.myamerigroup.com/GA.
Equipos médicos duraderos
Sus beneficios de equipos médicos duraderos (DME) son coordinados a través de Amerigroup. Su PCP debe
obtener autorización previa para estos beneficios. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si tiene
preguntas sobre equipos DME.
Servicios de manejo de caso
Amerigroup Community Care tiene encargados de caso para ayudarlo a entender y atender su condición. Su PCP
lo ayudará con su condición especial, pero también es importante que usted aprenda a cuidarse usted mismo.
Durante nuestra llamada de bienvenida, averiguaremos si usted o su hijo necesitan servicios de manejo de caso.
Si necesita servicios de manejo de caso, lo referiremos a un encargado de caso. Su encargado de caso trabajará
con usted y su PCP para preparar un plan de cuidado para su condición. Si piensa que necesita servicios de
manejo de caso, llame a Servicios al Miembro y lo referiremos al Departamento de Manejo de Casos.
Nuestros encargados de caso también pueden llamarlo si:
 Su PCP piensa que usted se beneficiaría del programa
 Usted es dado de alta del hospital y necesita cierta coordinación de cuidado de seguimiento
 Vemos que usted acude frecuentemente a la sala de emergencias para cuidado no urgente que puede
ser manejado por su PCP
 Llama a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas y necesita seguimiento adicional para cuidado corriente
Su encargado de caso puede ayudar con:
 Preparación de servicios de cuidado de la salud
 Referidos y autorizaciones previas
 Revisión de su plan de cuidado según se necesite
También podemos llamarlo para participar en nuestro programa de manejo de caso complejo. El manejo de caso
complejo es para miembros con condiciones físicas o mentales graves que necesitan más coordinación de cuidado.
Usamos datos para determinar cuáles miembros son elegibles para este programa. Vea la sección de Beneficios
de cuidado de la salud de Amerigroup Community Care para más información sobre servicios de manejo de
caso.
Si la llaman, una enfermera o trabajador social:
 Le preguntará si desea participar en manejo de caso
 Le educará sobre lo que podemos ofrecer dentro del programa
 Hablará con usted sobre su salud y cómo está usted manejando otros aspectos de su vida
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Administración de la calidad
Amerigroup Community Care tiene un programa de administración de la calidad que chequea la calidad del
cuidado y los servicios brindados a nuestros miembros. Deseamos saber con qué aspectos está de acuerdo y con
cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup. Puede llamar al Departamento de Administración de
Calidad al 1-800-249-0442, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. También puede pedir información sobre
el programa.
Amerigroup también ofrece a sus miembros una forma para estar conscientes de la seguridad del cuidado de la salud.
Usted puede obtener información sobre todos los hospitales de nuestra red en www.hospitalcompare.hhs.gov.
Este sitio web le ayudará a comparar el cuidado que estos hospitales ofrecen.
Violencia doméstica
La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además es peligroso. Nunca es correcto que
alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica le ocasiona perjuicios
y daños a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente
que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con usted sobre la violencia
doméstica. Él o ella pueden ayudarle a entender que usted no ha hecho nada para merecer abuso.
Consejos de seguridad para su protección:
 Si lo hieren, llame a su PCP. Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia.
Vea la sección Cuidado de emergencia para más información.
 Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para mujeres, o la casa de un
amigo o pariente).
 Siempre tenga empacada una maleta pequeña.
 Entregue su bolsa a una amiga para que la guarde hasta que usted la necesite.
Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a nuestra Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 o a la línea directa de
Violencia Doméstica Nacional al 1-800-799-7233.
MENORES
Para la mayoría de los miembros de Amerigroup Community Care menores de 18 años de edad, los doctores y
los hospitales de la red de Amerigroup no pueden proporcionar cuidado sin el consentimiento de su padre o
tutor legal. Esto no se aplica en caso de necesitar cuidado de emergencia. Los padres o tutores legales también
tienen el derecho a conocer los registros médicos de sus hijos. Los miembros menores de 18 años pueden pedir
a su doctor que sus padres no sean informados de sus registros médicos a menos que los padres pidan al doctor
que se los muestren.
Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser menores
emancipados si:
 Están casados
 Es declarado emancipado mediante una orden de la corte
Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su cuidado médico y el cuidado médico
de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores emancipados. También
los menores emancipados pueden firmar un documento llamado poder duradero. Este documento les permitirá
designar una persona para que tome decisiones cuando ellos no puedan hacerlo. Pregunte a su PCP sobre
estos formularios.
Además, vea la sección a continuación, Ley de directiva anticipada para cuidado de la salud de Georgia.
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LEY DE DIRECTIVA ANTICIPADA PARA CUIDADO DE LA SALUD DE GEORGIA
Preparación del testamento en vida (Directiva anticipada)
Los menores emancipados y los miembros de más de 18 años tienen derechos bajo la Ley de directiva anticipada
para cuidado de la salud de Georgia.
Usted tiene derecho a:
 Controlar todos los aspectos de su
cuidado y tratamiento
 Recibir el cuidado que desea

Rechazar el tratamiento que no desea

Pedir el retiro de tratamiento médico
La Ley de directiva anticipada para cuidado de la salud de Georgia tiene tres partes:
 La primera parte le permite elegir una persona para tomar decisiones por usted cuando no pueda hacerlo
usted mismo; esta persona se denomina agente de cuidado de la salud
 La segunda parte le permite tomar decisiones sobre recibir el cuidado que desea si está demasiado enfermo
para decidir por usted mismo
 La tercera parte le permite elegir a alguien que haya designado como su tutor si una corte dice que esto
es necesario
Si desea firmar un formulario de Directiva anticipada para cuidado de la salud, usted puede:
 Pedir el formulario a su proveedor de cuidado primario (PCP)
 Llamar a nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para pedir
el formulario
 Llenar el formulario usted mismo o llamar a Servicios al Miembro por ayuda
Lleve o envíe por correo el formulario completado a su PCP o especialista quien sabrá entonces la clase de
cuidado que usted desea tener. Puede cambiar de opinión en cualquier momento. De ser así, llame a su PCP
para retirar el formulario de su registro médico. Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios.
Recuerde:
 Dar una copia del formulario completado a su agencia de cuidado de la salud, su familia y su médico
 Conservar una copia en casa en un lugar donde pueda ser fácilmente encontrada de ser necesario
 Revisar el formulario con regularidad para estar seguro de que dice lo que usted desea
Usted puede obtener una copia de la Ley de directiva anticipada para cuidado de la salud de Georgia visitando
en línea www.ga.aging.dhr.georgia.gov.
Puede pedir una copia de este formulario y sus instrucciones sin costo escribiendo a la División de Servicios para
Ancianos de Georgia a:
Georgia Division of Aging Services
2 Peachtree St. NW
Suite 9.398
Atlanta, GA 30303
Si tiene alguna pregunta o necesita más información, llame al especialista de información y referido de la
División al 404-657-5319. Si usted firmó una directiva anticipada y piensa que un doctor u hospital no ha seguido
las instrucciones que contiene, puede presentar un reclamo. Puede llamar al Departamento de Salud Comunitaria
al 1-800-878-6442.
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También puede escribir a:
Regulation Division
Complaints and Investigations Healthcare Facility
Department of Community Health
2 Peachtree St. NW
Atlanta, GA 30303
RECLAMOS, QUEJAS Y REVISIONES ADMINISTRATIVAS
Reclamos y quejas
Un reclamo o queja es una expresión de insatisfacción oral o escrita sobre servicios o el cuidado que recibió.
Temas posibles para quejas incluyen:
 Calidad de cuidado o servicios proporcionados
 Descortesía de un proveedor o empleado
 Falta de respeto a sus derechos
Todos los niveles de quejas deben ser completados en un plazo de 90 días calendario. Recibirá una notificación
de falla en actuar dentro del periodo de tiempo requerido. Los reclamos o quejas no se relacionan con decisiones
para denegar o limitar servicios. Llame a Servicios al Miembro si tiene preguntas o dudas sobre servicios o
proveedores de la red.
Queja de primer nivel
Amerigroup Community Care intentará resolver su reclamo por teléfono. Si no podemos solucionar el problema
durante la llamada, puede presentar una queja de primer nivel. Un representante de Servicios al Miembro
puede ofrecer:




Ayuda para redactar y presentar una carta de queja
Traducción oral de otros idiomas
Ayuda para personas ciegas o que tienen poca visión
Líneas TDD/TTY para los sordos o personas con problemas auditivos a través del Servicio de Retransmisión
de AT&T al 1-800-855-2884
Usted, su padre, su tutor legal o su representante autorizado (una persona que usted prefiera que lo ayude)
pueden presentar una queja. Debe enviar aprobación por escrito para que un representante presente una queja
por usted.
Para presentar una queja, usted o su representante pueden llamarnos, enviarnos un fax o una carta. Puede
llamar a Servicios al Miembro para que le ayuden a escribir la carta.
Envíe su carta a:
Administrative Review and Grievance Department
Atlanta, GA 30346
Línea gratuita: 1-800-600-4441
Fax: 1-877-842-7183
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Le enviaremos una carta en un plazo de 10 días laborales para informarle que recibimos su queja. Si necesita
una traducción oral, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Amerigroup analizará su queja al recibirla. Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días calendario a partir de
cuando nos notificó su queja o antes si su condición médica lo requiere. Esta carta le informará la decisión que
tome Amerigroup y los motivos para nuestra decisión. Incluiremos información sobre cómo presentar una queja
de segundo nivel.
Queja de segundo nivel
Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede pedir una Audiencia ante el Comité de Quejas. Debe
escribirnos o llamarnos con esta solicitud en un plazo de 10 días laborales después de recibir la respuesta a su
primera queja. Envíe su carta a:
Atlanta, GA 30328
El Comité de Quejas está compuesto por personal y proveedores de cuidado de la salud de Amerigroup quienes
no participaron en la primera decisión. Una persona que estuvo involucrada en la primera decisión puede
presentar información al Comité o responder preguntas. Amerigroup le enviará una carta en un plazo de 10 días
laborales para informarle que recibimos su queja. Si necesita una traducción oral, llame a la línea gratuita de
Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Trataremos de encontrar un día y hora para la reunión, de modo que pueda estar presente. Le informaremos la
fecha, hora y lugar de la reunión por lo menos siete días calendario con anticipación. Puede asistir con alguien a
la reunión si lo desea. Usted no tiene que asistir a la reunión.
Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días calendario – o antes si su condición médica lo requiere – desde
la solicitud de reunión para informarle lo que decida el Comité sobre su queja y los motivos para la decisión. El
tiempo total para que Amerigroup complete el proceso de queja total con notificación por escrito será completado
en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de la presentación. Esta es nuestra decisión final.
Si usted, su padre, tutor legal o representante autorizado presentan o hacen un reclamo o queja, Amerigroup no
tomará represalias contra usted. Aún estaremos para ayudarlo a recibir cuidado de la salud de calidad.
Revisiones administrativas médicas
En ocasiones, es posible que Amerigroup diga que pagará por el cuidado que ha sido recomendada por su
doctor. Si hacemos esto, le será enviada una carta a usted y a su proveedor por servicios que no están
aprobados. Esta carta se denomina una acción propuesta.
Una acción propuesta es la denegación o autorización limitada de un servicio solicitado e incluye:
 El tipo o nivel de servicio
 La reducción, suspensión o finalización de un servicio autorizado previamente
La acción propuesta explicará cómo usted o su doctor (con su consentimiento) o el representante legal del
patrimonio de un miembro fallecido pueden pedir una revisión administrativa de la decisión. Una revisión
administrativa se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado que solicitó su
doctor y que dijimos que no pagaríamos.
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Debe pedir una revisión administrativa en un plazo de 30 días calendario después de recibir su notificación de
acción propuesta. Puede pedir la revisión administrativa llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al
1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). También debe enviar una solicitud por escrito. Uno de nuestros
representantes de Servicios al Miembro puede ayudarlo con su solicitud por escrito.
Comenzaremos a trabajar en su solicitud apenas nos informe que desea una revisión administrativa. Le
enviaremos los resultados de la revisión administrativa en un plazo de 30 días calendario desde cuando
recibimos su solicitud de revisión administrativa previa al servicio y en un plazo de 45 días calendario desde
cuando recibimos su solicitud de revisión administrativa posterior al servicio.
Si necesita una revisión rápida debido a una condición grave de salud física o mental, responderemos en un plazo
de tres días calendario. Si su condición no satisface los requisitos para una revisión rápida, ésta será revisada
como una revisión administrativa estándar. Le enviaremos nuestra decisión en un plazo de 45 días calendario.
La revisión administrativa puede ser extendida hasta 14 días calendario si usted o Amerigroup necesitan más
tiempo. Le informaremos si necesitamos más tiempo para completar la revisión.
Recibirá una notificación de falla en actuar dentro de los periodos de tiempo requeridos indicados anteriormente.
En cualquier momento durante el proceso de revisión administrativa, usted o su representante pueden:
 Obtener y examinar una copia de los documentos que serán usados para la revisión
 Proporcionar información o datos adicionales a Amerigroup en persona o por escrito
Si necesita una traducción oral, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441
(TTY 1-800-855-2884).
Revisiones administrativas
Usted, un representante autorizado (una persona que usted prefiera que lo ayude), su PCP o el doctor que lo está
atendiendo al momento, con su consentimiento por escrito, o un representante legal del patrimonio de un miembro
fallecido pueden presentar una solicitud de revisión administrativa. Si usa un representante (incluyendo su doctor),
debe escribir una carta o completar el formulario de representante autorizado que le fue provisto, diciéndonos
que esta persona tiene permitido representarlo.
Debe presentar una solicitud de revisión administrativa en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de
la primera carta de Amerigroup Community Care que decía que no pagaremos por el servicio. Puede pedir una
continuación de beneficios durante el proceso de revisión administrativa. Vea la sección de Continuación de
beneficios para ayuda.
Puede solicitar una revisión administrativa verbalmente, pero debe seguirla con un formulario de Revisión
Administrativa escrito y firmado. Si Amerigroup no recibe una solicitud por escrito en un plazo de 30 días
calendario desde la fecha de su solicitud verbal, la solicitud será cerrada.
Un representante de Servicios al Miembro puede ofrecer:
 Ayuda para redactar una revisión administrativa
 Ayuda con la presentación de una revisión administrativa
 Traducción oral de otros idiomas
 Ayuda para personas ciegas o que tienen poca visión
 Líneas TDD/TTY para los sordos o personas con problemas auditivos a través del Servicio de Retransmisión
de AT&T al 1-800-855-2884
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Puede pedir una revisión administrativa de nuestra decisión de dos maneras:
1. Puede llamar a Servicios al Miembro y le enviaremos un formulario de revisión administrativa. Complete todo
el formulario y envíenoslo por correo a la dirección a continuación. Dígale a su doctor que nos envíe su
información médica sobre este servicio.
2. Puede enviarnos una carta a la dirección a continuación. Puede llamar a Servicios al Miembro para que
le ayuden a escribir la carta. Incluya información tal como el cuidado que está buscando y las personas
involucradas. Dígale a su doctor que nos envíe su información médica sobre este servicio. La dirección es:
Medical Appeals
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Cuando recibamos su solicitud, le enviaremos una carta en un plazo de 10 días laborales. Esta carta le informará
que recibimos su solicitud de revisión administrativa.
Un doctor que no haya visto su caso antes examinará su solicitud de revisión administrativa. Él o ella decidirán
cómo debe manejar Amerigroup su solicitud de revisión administrativa. Le enviaremos una carta a usted y a su
doctor con la respuesta a su solicitud de revisión administrativa. La carta le informará los motivos de nuestra
decisión.
Lo haremos en un plazo de 30 días calendario desde cuando recibimos su solicitud de revisión administrativa
previa al servicio y en un plazo de 45 días calendario desde cuando recibimos su solicitud de revisión
administrativa posterior al servicio.
Si hay un retraso que Amerigroup no pueda controlar, se necesita más información o usted solicita un retraso,
le enviaremos una carta. Esta carta le dirá que necesitamos 14 días calendario más para revisar su solicitud de
revisión administrativa.
Tenemos un proceso para responder rápidamente a su revisión administrativa si el cuidado que su doctor dice
que usted necesita es urgente. Vea la sección Revisiones administrativas aceleradas para ayuda.
Si usted, un representante autorizado (una persona que usted prefiera que lo ayude), su PCP o el doctor que lo
está atendiendo al momento, con su consentimiento por escrito, o un representante legal del patrimonio de un
miembro fallecido presentan una solicitud de revisión administrativa médica o una apelación, Amerigroup no
tomará represalias contra usted, su representante autorizado o su doctor. Estaremos para ayudarle a recibir
cuidado de la salud de calidad.
En cualquier momento durante el proceso de revisión administrativa, usted o su representante pueden:
 Obtener y examinar una copia de los documentos usados en la revisión administrativa
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Revisiones administrativas aceleradas
Usted, su PCP, el doctor que lo está atendiendo en este momento, la persona a que usted le pide que presente
una solicitud de revisión administrativa en su nombre o el representante legal del patrimonio de una persona
fallecida pueden solicitar una revisión administrativa acelerada. Puede solicitar una revisión administrativa
acelerada si usted o su doctor estiman que tomar el tiempo para el proceso de revisión administrativa estándar
podría perjudicar gravemente su vida o su salud.
Puede solicitar una revisión administrativa acelerada de dos maneras:
 Puede llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441
 Enviar un fax a Administración de Calidad al 1-877-842-7183
Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta con la respuesta a su solicitud de revisión
administrativa. La carta le informará los motivos de nuestra decisión. Haremos esto en un plazo de 72 horas
después de recibir su solicitud de revisión administrativa o antes si su condición de salud lo requiere.
Si no estamos de acuerdo en que su solicitud de revisión administrativa debe ser acelerada, le llamaremos de
inmediato. Le enviaremos una carta en un plazo de 2 días calendario para informarle la forma en que se tomó la
decisión y que su revisión administrativa será revisada según el proceso de revisión estándar. Puede presentar
una queja si no está de acuerdo con esta decisión llamando a Servicios al Miembro.
Si la decisión de su revisión administrativa acelerada coincide con nuestra primera decisión, un representante de
Amerigroup Community Care lo llamará. Amerigroup también le enviará una carta para informarle la decisión
que se tomó y que no pagaremos por el servicio solicitado.
Si hay un retraso que Amerigroup no pueda controlar, se necesita más información o usted solicita un retraso,
le enviaremos una carta. Esta carta le dirá que necesitamos 14 días calendario más para revisar su solicitud de
revisión administrativa acelerada.
AUDIENCIA DE DERECHO ADMINISTRATIVO
Miembros elegibles de Medicaid
Usted, su representante autorizado o el representante legal del patrimonio de un miembro fallecido pueden
solicitar una audiencia de derecho administrativo. Debe enviar una carta después de haber atravesado el
proceso de queja o revisión administrativa de Amerigroup. Debe enviar una carta para una audiencia de derecho
administrativo. Su proveedor no puede solicitar una audiencia de derecho administrativo por usted a menos que
usted lo designe como su representante personal.
En cualquier momento durante el proceso de audiencia de derecho administrativo, usted o su representante pueden:
 Obtener y examinar una copia de los documentos que serán usados para la revisión
La decisión a la que se llegue en una audiencia de derecho administrativo será final. Debe pedir una audiencia de
derecho administrativo en un plazo de 30 días calendario desde el día en que le enviamos la decisión de la revisión
administrativa. Puede pedir una continuación de beneficios durante el proceso de la audiencia de derecho
administrativo. Vea la sección de Continuación de beneficios para ayuda.
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Puede solicitar una audiencia de derecho administrativo enviando una carta a:
Administrative Law Hearings
Atlanta, GA 30346
También puede presentar su reclamo ante el Departamento de Seguros. Su dirección está listada a continuación.
Department of Insurance
2 Martin Luther King, Jr. Drive
West Tower, Suite 704
Atlanta, GA 30334
Teléfono principal: 404-656-2070
Fax: 404-657-8542
La Oficina de Audiencias Administrativas del Estado le informará la hora, lugar y fecha de la audiencia. Un juez
de derecho administrativo celebrará la audiencia. Puede hablar por usted mismo o dejar que un amigo o familiar
hable por usted. Puede recibir ayuda de un abogado. Además, tal vez pueda obtener ayuda legal gratuita. Si
desea un abogado, llame a uno de estos números telefónicos:
 Atlanta Legal Aid:
- 404-377-0701 (Condados DeKalb-Gwinnett)
- 770-528-2565 (Condado Cobb)
- 404-524-5811 (Condado Fulton)
- 404-669-0233 (Condados South Fulton-Clayton)
- 678-376-4545 (Condado Gwinnett)



Programa Georgia Legal Services:
404-206-5175
Georgia Advocacy Office: 1-800-537-2329
State Ombudsman Office: 1-888-454-5826
También puede pedir servicios gratuitos de mediación después de haber presentado una solicitud de audiencia.
Llame al 404-657-2800.
Miembros elegibles de PeachCare for Kids®
Un comité de apelación formal se conoce también como una revisión del Departamento de Salud Comunitaria
(DCH). Usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión de un comité de apelación formal por
escrito de parte del estado, después de haber pasado por todos los procesos de revisión administrativa de
Amerigroup Community Care. Debe pedir una revisión de un comité de apelación formal en un plazo de 30 días
calendario desde la fecha de la carta con la decisión de la revisión administrativa Puede pedir una continuación
de beneficios durante el proceso del comité de apelación formal. Vea la sección de Continuación de beneficios
para ayuda.
La decisión a la que se llegue el comité de apelación formal será final.
Puede solicitar una revisión de un comité de apelación formal enviando una carta a:
PeachCare for Kids®
2 Peachtree St., 37th floor
Atlanta, GA 30303-3159
Amerigroup acatará la decisión de la audiencia de derecho administrativo o la del comité de apelación formal.
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CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS
Puede pedirle a Amerigroup Community Care que continúe cubriendo sus beneficios durante el proceso de
revisión administrativa, audiencia de derecho administrativo o comité de apelación formal. En caso de que le
nieguen o reduzcan la cobertura de un servicio que está recibiendo y desea continuar ese servicio durante su
revisión administrativa, audiencia de derecho administrativo o comité de apelación formal, puede llamar a
Servicios al Miembro para solicitarlo.
Debe llamar para pedirnos que continuemos sus beneficios en un plazo de 10 días calendario de cuando le
enviamos por correo la notificación que decía que no cubriríamos o pagaríamos por un servicio.
Debemos continuar la cobertura de sus beneficios hasta:
 Que usted retire la solicitud de revisión administrativa, audiencia de derecho administrativo o comité de
apelación formal
 Que hayan transcurrido diez días calendario desde la fecha de nuestra primera decisión y usted no
haya hecho una solicitud para continuar beneficios en el plazo de 10 días calendario si no ha solicitado
una apelación
 Que se llegue a una decisión de la revisión administrativa, audiencia de derecho administrativo o comité
de apelación formal y no sea a su favor
 Que expire la autorización o llegue a los límites de su servicio
Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la determinación final no es a su favor.
Si se toma una decisión a su favor como resultado de su revisión administrativa o apelación, Amerigroup
autorizará y pagará los servicios que antes dijimos que no cubriríamos.
Revisiones de pagos
Si recibe un servicio de un proveedor y Amerigroup Community Care no paga por ese servicio, es posible que
reciba una notificación de Amerigroup denominada Explanation of Benefits (EOB) (Explicación de beneficios).
Esta no es una factura.
La EOB le informará:
 La fecha en que recibió el servicio
 El tipo de servicio que era
 El motivo por el que no podemos pagar por el servicio
El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este servicio recibirán una
notificación denominada Explicación de pago. Si recibe una EOB, no tiene que llamar ni hacer nada en
ese momento.
Puede llamar si lo desea o si su proveedor está en desacuerdo con la decisión. Puede solicitar a Amerigroup que
considere nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Debe pedírnoslo en un plazo de 30 días
calendario después de recibir la EOB. Para hacerlo, usted o su doctor pueden llamar a la línea gratuita de
Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.
Usted o su doctor también pueden enviar por correo su solicitud e información médica del servicio a:
Atlanta, GA 30346
Amerigroup puede aceptar su solicitud por teléfono, pero también debe presentarla luego por escrito. Usted
tiene derecho a presentar una queja. Vea la sección Reclamos, quejas y revisiones administrativas para ayuda.
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OTRA INFORMACIÓN
Si se muda
Debe llamar a su asistente social del Departamento de Servicios para Familias y Niños tan pronto se mude para
informarles su nueva dirección. Puede llamar a COMPASS al 1-877-423-4746, luego debe llamar a Servicios al
Miembro al 1-800-600-4441. Continuará recibiendo servicios de cuidado de la salud a través de nosotros en su
área actual hasta que la dirección sea cambiada. Debe llamar a Amerigroup Community Care antes de que
pueda recibir cualquier servicio en su nueva área a menos que sea una emergencia.
Si el tamaño de su familia cambia
Debe llamar al Departamento de Servicios para Familias y Niños si el tamaño de su familia cambia. Llame a
COMPASS al 1-877-423-4746, luego debe llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.
Renueve sus beneficios de Medicaid o los de PeachCare for Kids® de su hijo a tiempo
Siga recibiendo el cuidado adecuado. ¡No pierda sus beneficios de cuidado de la salud! Podría perder sus
beneficios aún si todavía califica si no los renueva.
Usted debe renovar su elegibilidad para Medicaid cada 12 meses o la de su hijo para PeachCare for Kids® cada
12 meses. La oficina del DFCS de su condado o PeachCare for Kids® le enviarán una carta cuando sea tiempo para
renovar sus beneficios de Medicaid o PeachCare for Kids®. Es importante que siga las instrucciones de esta carta.
Si necesita ayuda, llame a COMPASS al 1-877-423-4746 o a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si no renueva
sus beneficios antes de la fecha indicada en la carta, tal vez pierda sus beneficios de cuidado de la salud. Si necesita
ayuda o para averiguar la fecha en que necesita renovar sus beneficios, llame a la oficina del DFCS de su localidad.
Deseamos que siga recibiendo nuestros beneficios de cuidado de la salud si todavía califica. La salud de su
familia es muy importante para nosotros.
Si ya no es elegible para Medicaid/PeachCare for Kids®
Si inscripción en Amerigroup Community Care será cancelada si usted ya no es elegible para Medicaid. Si ya no
es elegible para Medicaid basado en los ingresos, sus hijos podrían ser elegibles para PeachCare for Kids®. Para
saber más, llame a la línea gratuita de PeachCare for Kids® al 1-877-GA-PEACH (1-877-427-3224).
Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup
Si no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para
intentar solucionar el problema. Si aún no está satisfecho, puede cambiarse a otro plan de salud. Puede cambiar
de planes de salud sin causa durante sus primeros 90 días de inscripción. Después de eso, puede cambiar de
planes de salud cada 12 meses. Llame a Servicios al Miembro para obtener formularios y asistencia para
cancelación de inscripción.
Si su solicitud de cancelación de inscripción es recibida por correo entre el 1 y el 15 del mes, su cancelación de
inscripción será efectiva el primer día del mes siguiente. Si su solicitud de cancelación de inscripción es recibida
por correo entre el 16 y el 31 del mes, la cancelación de su inscripción será efectiva el primer día del segundo
mes después de que la solicitud fue recibida. Por ejemplo, si su solicitud de cancelación de inscripción es recibida el
15 de abril, la cancelación de su inscripción será efectiva el 1 de mayo. Si su solicitud de cancelación de inscripción
es recibida el 16 de abril, la cancelación de su inscripción será efectiva el 1 de junio. Si su solicitud de cancelación
de inscripción es recibida el 16 de abril, la cancelación de su inscripción será efectiva el 1 de junio.
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Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada
Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados
a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos.
Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. Su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada inmediatamente si:

Ya no es elegible para Medicaid
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El Departamento de Salud Comunitaria (DCH) de Georgia cancela su inscripción

Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup

Se muda fuera del área de servicio

Es enviado a prisión

Es colocado en un centro de enfermería de largo plazo, Community-Based Alternative for Youth (CBAY),
institución estatal o centro de cuidados intermedios para retardados mentales
Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame por ayuda a nuestro Departamento de Servicios al Miembro
al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Si recibe una factura
Presente siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup o la tarjeta actual de Medicaid o PeachCare for
Kids® cuando acuda al doctor, vaya al hospital o se realice análisis. Incluso si su doctor le indicó que asistiera,
debe presentar su tarjeta de identificación de Amerigroup o su tarjeta actual de Medicaid o PeachCare for Kids®
para asegurarse de que no se le facturen los servicios cubiertos por Amerigroup.
No tiene que mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup antes de recibir cuidado de emergencia.
Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que informe que se le ha enviado una factura. Envíe la carta
a la dirección a continuación:
Atlanta, GA 30346
Los miembros que tengan una condición médica de emergencia no son responsables por el pago de exámenes
diagnósticos y tratamientos subsiguientes necesarios para diagnosticar la condición específica o para estabilizar
al miembro. Si necesita ayuda para entender esta u otra información en este manual, llame a nuestro departamento
de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).
Si tiene otro seguro de salud (Coordinación de beneficios)
Llame a Servicios al Miembro si usted o sus hijos tienen otro seguro. Se le debe facturar al otro plan de seguro
sus servicios de cuidado de la salud antes de que le puedan facturar a Amerigroup. Amerigroup trabajará con el
otro plan de seguro en relación con el pago de estos servicios.
Cambios en su cobertura de Amerigroup
En ocasiones, Amerigroup puede tener que realizar cambios en la forma en que funciona, sus servicios cubiertos
o sus doctores y hospitales de la red. Le enviaremos una carta por correo al realizar cambios en los servicios
cubiertos. El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de nuestra red. Si sucede esto, lo llamaremos o
le enviaremos una carta para informarle. También podemos ayudarlo a escoger un nuevo PCP. Puede llamar a
Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta. Servicios al Miembro también puede enviarle la lista actualizada
de los doctores de nuestra red.
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Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer
Deseamos saber con qué aspectos de Amerigroup está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a
mejorar a Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas. Servicios al Miembro está
disponible de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. para servirle.
También puede enviar una carta a:
Atlanta, GA 30346
Amerigroup tiene un grupo de miembros que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones
se denominan reuniones consultivas de miembros (Member Advisory Meetings). Es una oportunidad para que
usted obtenga más información sobre nosotros, haga preguntas y proporcione sugerencias para mejorar. Si
desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro.
Amerigroup también envía encuestas a algunos miembros. Las encuestas hacen preguntas relacionadas con su
satisfacción con respecto a Amerigroup. Si le enviamos una encuesta, complétela y envíela de vuelta. Nuestro
personal también puede llamar para consultarle sobre su satisfacción con respecto a Amerigroup. Dígales lo que
piensa. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup.
Cómo paga Amerigroup a sus proveedores
Los diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos de formas diferentes. Es
posible que a su proveedor se le pague cada vez que lo atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo
fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación).
Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en diferentes
factores como la satisfacción del miembro, calidad de cuidado, accesibilidad y disponibilidad. Si desea más
información sobre cómo se pagan los servicios de nuestros doctores contratados o de cualquier otro proveedor
de nuestra red, llame a Servicios al Miembro o escríbanos a:
Atlanta, GA 30346
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP
Sus derechos
Los miembros de Amerigroup Community Care tienen derecho a:
 Recibir notificación oportuna y apropiada; debe recibir notificación por escrito antes de que Amerigroup
emprenda cualquier acción para finalizar su cobertura de Amerigroup.
 Obtener una audiencia imparcial de Medicaid si no está de acuerdo con una decisión de tome Amerigroup
sobre su cobertura de cuidado de la salud.
 Obtener una copia de la Notificación de prácticas de privacidad que le informa sus derechos sobre la
información médica protegida (PHI) y la responsabilidad de Amerigroup de proteger su PHI. Esto incluye el
derecho a saber cómo Amerigroup maneja, usa y divulga su PHI.
 Las Normas de privacidad de la HIPPA definen PHI como información que:
- Lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo
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Provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de cuidado de la salud, un plan
de salud, su empleador o un centro de documentación de cuidado de la salud
- Tiene que ver con su condición física o de salud mental, la forma en que se le provee cuidado de la salud
o cómo se paga el cuidado de la salud que le proveen
Recibir un directorio actualizado de doctores dentro de la red de Amerigroup.
Recibir información sobre sus doctores y otros proveedores de la red de Amerigroup; llame a Servicios al
Miembro al 1-800-600-4441.
Elegir cualquiera de nuestros especialistas de la red de Amerigroup después de recibir un referido de su PCP.
Ser referido a especialistas que tengan experiencia con el tratamiento de discapacidades si usted tiene
discapacidades crónicas.
Tener acceso a un PCP o a un PCP de respaldo las 24 horas al día, 365 días al año para recibir cuidado
urgente; esta información está en su tarjeta de identificación de miembro.
Llamar al 911 sin recibir permiso de Amerigroup si tiene una situación de emergencia.
Tener acceso directo a cuidado de la salud de rutina y preventivo para mujeres (obstetricia/ginecología).
Que un doctor tome la decisión de denegar o limitar su cobertura.
No tener ley del silencio, que significa que los doctores son libres de conversar sobre todas las opciones de
tratamiento médico, incluso si no son servicios cubiertos.
Conocer cómo Amerigroup le paga a sus doctores, de modo que usted sepa si hay incentivos o desincentivos
financieros amarrados a las decisiones médicas.
Saber cómo presentar un reclamo ante Amerigroup Community Care.
Saber cómo pedir una revisión administrativa de una decisión de no pagar por un servicio o limitar cobertura
a Amerigroup.
Saber que usted o su doctor no pueden ser penalizados por presentar un reclamo o una solicitud de
revisión administrativa.
Ser tratado con respeto y dignidad por parte de los proveedores de cuidado de la salud, su personal y todas
las personas empleadas por nuestra empresa.
Obtener información sobre Amerigroup Community Care, sus servicios, políticas y procedimientos,
proveedores, los derechos y responsabilidades del miembro y cualquier cambio realizado.
Conversar sobre su registro médico con su PCP; usted puede solicitar un resumen de ese registro.
Rechazar el tratamiento en la medida de la ley y estar consciente de los resultados. Esto incluye el derecho a
rechazar ser parte de investigación.
Decidir por adelantado la clase de cuidado que desea si se enferma, queda lesionado o gravemente enfermo
preparando un testamento en vida.
Decidir por adelantado la persona que desea que tome decisiones sobre su cuidado, en caso de que usted
no pueda hacerlo mediante un poder notarial duradero.
Esperar que sus registros y comunicaciones serán tratadas de manera confidencial y no serán divulgadas sin
su permiso; los padres de los miembros menores de 18 años no pueden tener acceso a los registros cuando
el cuidado sea por servicios de obstetricia/ginecología.
Si usted es mayor de 18 años, esperar poder participar en y tomar decisiones sobre su propio cuidado de la
salud y el de su hijo.
- Si usted es menor de 18 años, esperar poder participar en y tomar decisiones sobre su propio cuidado
de la salud y el de su hijo si usted está casado o es declarado emancipado por una orden de la corte.
Elegir un proveedor de cuidado primario (PCP), elegir un nuevo PCP y conservar la privacidad durante una
visita a un doctor.
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Que su información médica sea entregada a una persona que usted elija para coordinar el cuidado cuando
usted no pueda hacerlo o que se la entreguen a una persona que esté legalmente autorizada cuando debido
a problemas relacionados con su salud, no se recomiende proporcionarle dicha información a usted.
Tener servicios médicos a su disposición según su plan de Amerigroup de conformidad con 42 CFR 438.206
hasta 438.210.
Estar libre de responsabilidad y recibir facturas de proveedores por servicios necesarios por motivos médicos o
cubiertos que estaban autorizados o cubiertos por Amerigroup en los cuales el proveedor no fue pagado.
Solo ser responsable por copagos según lo descrito en este manual del miembro.
Estar libre de cualquier deuda de Amerigroup en caso de insolvencia y responsabilidad por servicios
cubiertos en los que el estado no pague a Amerigroup.
Estar libre de pago por servicios cubiertos en los que el pago exceda el monto por el que usted sería
responsable si Amerigroup suministrase el servicio.
Continuar como miembro de Amerigroup a pesar de su estado de salud o necesidad de cuidado.
Llamar a la línea gratuita de nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441.
Llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 de 7 a.m. a 7 p.m.
los días de la semana, excepto los días feriados estatales.
Recibir ayuda de alguien que hable su idioma primario o ayuda a través de una línea TTY/TDD si usted es
sordo o tiene problemas auditivos llamando al 1-800-855-2884.
Esperar que los consultorios de los doctores tengan acceso para sillas de ruedas.
Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, independientemente del costo
o cobertura de beneficio.
Pedir y recibir una copia de sus registros médicos y pedir que los registros sean enmendados o corregidos y
a no ser restringido o aislado si hacerlo es para castigarlo o:
- Es para conveniencia de otra persona
- Significa forzarlo a hacer algo que no quiera
Participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud con su doctor.
Hacer sugerencias sobre la política de derechos y responsabilidades del miembro de Amerigroup.
Hablar sobre preguntas que pueda tener sobre su cuidado o servicios médicos con Amerigroup; llame a
Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.
Sus responsabilidades
Los miembros de Amerigroup tienen la responsabilidad de:
 Notificar a su PCP lo más pronto posible después de recibir tratamiento de emergencia.
 Ir a la sala de emergencias cuando tenga una emergencia.
 Llamar a Amerigroup si tiene un problema y necesita ayuda.
 Informar a su PCP sobre síntomas o problemas y hacer preguntas.
 Leer este manual del miembro para entender la forma en que funciona Amerigroup.
 Notificar a Amerigroup si un familiar que está en Amerigroup ha fallecido. Alguien también debe
notificar a Amerigroup si usted fallece.
 Proporcionar a Amerigroup identificación apropiada al inscribirse.
 Tratar a sus doctores, su personal y a los empleados de Amerigroup con respeto y dignidad.
 No causar perturbación en el consultorio de su doctor.
 Respetar los derechos y la propiedad de todos los proveedores.
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Cooperar con las personas que le proporcionan cuidado de la salud.
Obtener información sobre tratamiento y considerar este tratamiento antes de que se haga.
Analizar cualquier problema al seguir las instrucciones de su doctor.
Considerar los resultados de rechazar el tratamiento recomendado por un doctor.
Ayudar a su PCP a obtener sus registros médicos del médico que usted tenía antes; usted también debe
ayudar a su PCP a completar nuevos registros médicos.
Respetar la privacidad de las otras personas que esperan en los consultorios de los doctores.
Obtener permiso de su PCP o los asociados de su PCP antes de ver a un consultor o especialista; también
debe obtener permiso de su PCP antes de ir a la sala de emergencias a menos que tenga una condición
médica de emergencia.
Llamar a Amerigroup y cambiar su PCP antes de ver a un nuevo PCP.
Conocer y seguir las políticas y procedimientos de Amerigroup descritos en este manual hasta que su
inscripción sea cancelada.
Programar y mantener sus citas y ser puntual. Llamar siempre al consultorio del doctor si necesita cancelar
una cita, cambiar la hora de la cita o si va a llegar tarde.
Conversar sobre reclamos, preocupaciones y opiniones de manera cortés y apropiada.
Informar a su doctor sobre a quién desea que se le informe sobre su salud.
Recibir servicios médicos de su PCP.
Conocer y participar en su cuidado de la salud. Debe hablar con su doctor sobre el tratamiento recomendado.
Debe entonces seguir los planes e instrucciones para el cuidado que han sido acordados con su proveedor.
Saber cómo tomar sus medicamentos de forma correcta.
Portar su tarjeta de identificación de Medicaid y/o PeachCare for Kids® en todo momento. Debe reportar
cualquier tarjeta perdida o robada a Amerigroup rápidamente. También debe ponerse en contacto con
Amerigroup si la información en su tarjeta de identificación está incorrecta o si cambia su nombre, dirección
o estado civil.
Mostrar sus tarjetas de identificación a cada proveedor.
Informar a Amerigroup sobre cualquier doctor al que esté acudiendo actualmente.
Ofrecer información cierta y completa sobre sus circunstancias.
Comunicar un cambio en sus circunstancias.
Proporcionar a Amerigroup y a su doctor la información que necesitan para atender sus necesidades médicas.
CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DE LOS PROGRAMAS MEDICAID O
PEACHCARE FOR KIDS®
Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido del programa Medicaid o el PeachCare for Kids®, puede
denunciarlo. Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos en el programa
Medicaid/PeachCare for Kids®, escriba o llame a Amerigroup a:
Atlanta, GA 30346
1-800-600-4441
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Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos en el programa
Medicaid/PeachCare for Kids®, también puede escribir o llamar a la Sección de Integridad del Programa
del Departamento de Salud Comunitaria a:
Program Integrity Section
P.O. Box 38436
Atlanta, GA 30334
Local: 404-206-6480
Si es sordo o tiene problemas auditivos, puede llamar a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al
1-800-855-2884.
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003.
Léala con atención.
Esta le informa quien puede ver su información médica protegida (PHI) con y sin su permiso. También le dice
qué derechos tiene para ver y cambiar su información.
La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de
información, llamada Información médica protegida (PHI), para nuestros miembros. Esto significa que si es un
miembro en este momento o solía serlo.
Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Programa Children’s Health Insurance
(Seguro de salud de los niños) después que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de salud.
También obtenemos PHI de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y
pagar por su cuidado de salud.
La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que
nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos
segura. Para proteger la PHI:
 En papel (llamada física), nosotros:
– Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos
– Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso a ella
 Guardada en computadora (llamada técnica); nosotros:
– Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella
– Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas
 Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado; nosotros:
– Hacemos reglas para mantener segura la información (llamada políticas y procedimientos)
– Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas
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¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una
persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien.
Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación:
 Para su cuidado médico
– Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que necesita
 Para pago
– Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado
– Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de salud o servicios antes que se los brinden
 Por razones comerciales de cuidado de la salud
– Para ayudar con auditoría, fraude y programas de abuso, planificación y el trabajo diario
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas
 Por razones de salud pública
– Para ayudar a los funcionarios de salud pública a mantener sanas a las personas o que se hagan daño
 Con otras personas que le ayudan o pagan por su cuidado si usted no puede hablar por sí mismo y es lo
mejor para usted
Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para cualquier cosa, salvo
para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas que no están en esta notificación. Otras
cosas podrían ser venderla o usarla para venderle cosas. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes
que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted.
Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado
o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro.
Otras formas en las que podemos – o la ley dice que tenemos que – usar su PHI:
 Ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes
 Denunciar abuso y negligencia
 Ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo
 Contestar documentos legales
 Dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes
 Ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a averiguar su nombre
y causa de muerte
 Ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia
 Para investigación
 Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente
 Ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos
 Dar información a Compensación de Trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo
¿Cuáles son sus derechos?
 Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque nosotros no tenemos todo su registro
médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud.
 Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está equivocado o
que falta.
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Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su solicitud.
Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de la que tenemos suya o de otra manera.
Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos suya puede ponerlo en peligro.
Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido
su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud,
pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí.
Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta por
correo electrónico.
Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre
ese servicio con nosotros.
¿Qué tenemos que hacer?
 La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta notificación.
 Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad.
 Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.
 Debemos enviarle su PHI a otra dirección o enviarla en una forma diferente del correo regular si lo pide por
razones que tienen sentido, tal como si está en peligro.
 Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos.
 Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes.
 Tenemos que dejarle saber si pensamos que su PHI no ha sido guardada en forma privada.
¿Qué pasa si tiene preguntas?
Si tiene alguna pregunta sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al
1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.
¿Qué pasa si tiene un reclamo?
Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al
Miembro o contactarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos. No pasará nada malo si usted reclama.
Escriba o llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos:
Roosevelt Freeman, Regional Manager
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70
61 Forsyth St. SW
Atlanta, GA 30303-8909
Teléfono: 1-800-368-1019
TDD: 1-800-537-7697
Fax: 404-562-7881
Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación y las formas en que mantenemos segura su PHI.
Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicamos en el sitio web
www.myamerigroup.com.
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Tal como le dijimos en nuestra notificación de la Ley de Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros
Médicos (HIPAA), debemos cumplir con las leyes estatales si estas dicen que necesitamos hacer más que la Regla
de Privacidad de la HIPAA Federal. Esta notificación le informa sobre sus derechos y qué dicen las leyes estatales
que tenemos que hacer.
Su información personal
Podemos pedirle el uso y distribución de Información personal (PI) tal como lo conversamos en esta notificación.
Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro.
 Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su:
– Salud
– Hábitos
– Pasatiempos
 Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como:
– Doctores
– Hospitales
– Otras compañías de seguro
 En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su
aprobación.
 Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que
diga no.
 Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI.
 Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI.
 Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura.
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Esta sección adicional incluye información
suplementaria para miembros que están en el
programa de asistencia para adopción.
Para todas las preguntas, llame al 1-855-661-2021.
www.myamerigroup.com
Este manual del miembro tiene información importante y datos sobre beneficios de Amerigroup
Community Care. Llame a la línea gratuita de la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al
1-855-661-2021 para una traducción oral.
Estimado(a) miembro:
¡Bienvenido a Amerigroup! Nos complace que nos haya elegido para ayudarlo a obtener beneficios de
cuidado de la salud de calidad para su familia.
El manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo mantener saludable
a su familia. También le explica cómo recibir cuidado de la salud. Los miembros recibirán el manual más
reciente por correo cada dos años. También puede pedir uno llamando a la línea gratuita al 1-855-661-2021
(TTY 1-800-855-2884).
También se incluye información sobre una membresía gratuita para que su hijo participe en los Boys &
Girls Clubs (excluyendo campamento de verano). Este es un beneficio especial de Amerigroup para miembros
de 6 a 18 años que viven cerca de un Boys & Girls Club. Los clubes proveen muchas actividades divertidas y
educativas para niños. Son un excelente lugar para ir después de la escuela. ¡Hay algo para todos!
En pocos días, recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información sobre nosotros. Su
tarjeta le indicará la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. El nombre de su proveedor de cuidado
primario (PCP) también está en la tarjeta. Verifique el nombre de su PCP en su tarjeta de identificación.
Llámenos si no es correcto.
Puede llamar a la línea gratuita de la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021.
Puede hablar con un representante sobre sus beneficios.
Nuestra HelpLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede aprovechar estos servicios:
 Cambiar su PCP
 Actualizar su dirección o número telefónico
 Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores
Gracias por elegirnos como el plan de salud de su familia.
Atentamente,
Fran Gary
Presidente del Plan
Amerigroup Georgia
Asistencia para adopción (AA)
Adenda al manual del miembro
303 Perimeter Center North, Suite 400 • Atlanta, GA 30346
1-855-661-2021 • www.myamerigroup.com/GA
Índice
DEFINICIONES.............................................................................................................................. 1
COORDINACIÓN DE CUIDADO ...................................................................................................... 1
Rol de coordinación de cuidado/coordinador de cuidado.......................................................... 1
Cómo acceder a servicios de coordinación de cuidado/centro de llamadas .................................. 1
PROBLEMAS DE CONTINUIDAD DE CUIDADO Y TRANSICIÓN DE CUIDADO .................................... 2
Continuidad de cuidado ................................................................................................................... 2
Transición de miembros ................................................................................................................... 2
DENTAL ....................................................................................................................................... 3
Cómo acceder a un dentista de cuidado primario ...................................................................... 3
Cómo cambiar un dentista de cuidado primario ........................................................................ 3
Cómo buscar ayuda para programar citas ....................................................................................... 3
Cómo cancelar una cita programada ............................................................................................... 3
CENTRO DE LLAMADAS ................................................................................................................ 3
Rol del centro de llamadas ............................................................................................................... 3
Cómo acceder a Georgia Families 360°sm ........................................................................................ 4
SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD .......................................................................................... 4
Roles de la División de Servicios para Familias y Niños ................................................................... 4
Especialista de maximización de ingresos de la División de Servicios para Familias y Niños ..... 4
Especialista de programa clínico de la División de Servicios para Familias y Niños ................... 4
Rol del Departamento de Justicia Juvenil ........................................................................................ 4
COPAGOS .................................................................................................................................... 5
FARMACIA................................................................................................................................... 5
Suministro de medicamentos recetados ......................................................................................... 5
INSCRIPCIÓN ............................................................................................................................... 5
Inscripción no obligatoria ............................................................................................................ 5
CANCELACIÓN DE INSCRIPCIÓN PARA MIEMBROS DE ASISTENCIA PARA ADOPCIÓN .................... 6
Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup ................................................................................. 6
Cómo inscribirse de vuelta en Amerigroup ..................................................................................... 6
ENLACE DEL DEFENSOR ................................................................................................................ 6
¿Qué es la Oficina del Defensor? ..................................................................................................... 6
Oficina del Defensor Estatal del Departamento de Salud Comunitaria...................................... 7
DEFINICIONES
Asistencia para adopción (AA) – Un programa financiado por la Ley de asistencia para adopción y bienestar
infantil de 1980 (P.L. 96-272) que proporciona beneficios médicos y financieros a familias adoptivas que adoptan
niños con necesidades especiales hasta los 18 años de edad. Hay tres categorías de asistencia para adopción:
 Pagos mensuales de asistencia para adopción
 Beneficios médicos
 Asistencia para adopción no recurrente (tales como honorarios por adopción, costos de la corte, honorarios
de abogados y otros)
COORDINACIÓN DE CUIDADO
Rol de coordinación de cuidado/coordinador de cuidado
Amerigroup asignará al miembro un coordinador de cuidado para ayudarlo a recibir el cuidado de la salud que
necesita para cuidar de sí mismo. Nuestro equipo de coordinación de cuidado de Amerigroup apoyará el plan de
los doctores del miembro para su salud al ayudar a todos sus doctores del miembro a hablar entre si para garantizar
que reciba el mejor cuidado para estar y mantenerse sano. Ellos también harán sugerencias sobre algunos otros
servicios que el miembro pueda necesitar para ayudarlos en el plan de tratamiento del miembro. El coordinador
de cuidado es el contacto principal entre usted, Amerigroup, las agencias estatales, padres tutores, otros
cuidadores y el doctor del miembro.
Nuestros equipos de coordinación de cuidado interdisciplinario:
 Son responsables por la coordinación de todos los servicios identificados en el plan de servicio de cuidado
de la salud del miembro
 Incluyen coordinadores de cuidado que proporcionan información y ayudan a proveedores, miembros,
cuidadores y personal de la División de Servicios para Familias y Niños (DFCS) con el acceso a cuidado y la
coordinación de servicios
 Aseguran acceso a cuidado primario, dental y especializado y servicios de apoyo, incluyendo ayudar a miembros,
cuidadores y padres adoptivos a ubicar proveedores y programar y conseguir citas según se necesite
 Ayudan a coordinar transporte que no sea de emergencia para miembros, según se necesite, para citas con
proveedores y otros servicios de cuidado de la salud
 Documentan esfuerzos para obtener citas con proveedores, coordinan transporte, establecen contacto
significativo con el médico de cuidado primario, el dentista, los especialistas y otros proveedores del miembro
 Organizan referidos a recursos de base comunitaria y documentan cualquier barrera u obstáculo para
conseguir citas, arreglar transporte, establecer contacto significativo con proveedores u organizar referidos
a recursos de base comunitaria
 Aseguran que los proveedores y los padres adoptivos tengan acceso a información sobre el proceso de
autorización previa de Amerigroup
 Definen requisitos y procesos del programa, incluyendo el proceso de apelación del miembro y cómo
ayudamos a los proveedores y miembros con el proceso
 Ofrecen asistencia en la solicitud para miembros que pueden calificar para beneficios de Ingresos
suplementarios de seguridad (SSI).
Cómo acceder a servicios de coordinación de cuidado/centro de llamadas
Los servicios de coordinación de cuidado están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si se necesita
asistencia para recibir cualquier tipo de servicio, llame al equipo de coordinación de cuidado al 1-855-661-2021.
Este número también está en el dorso de la tarjeta de identificación de Amerigroup.
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PROBLEMAS DE CONTINUIDAD DE CUIDADO Y TRANSICIÓN DE CUIDADO
Si se necesita ayuda para continuar servicios que el miembro ya tiene o necesita un servicio o doctor distinto, el
equipo de coordinación de cuidado puede ayudar. Esto se llama continuidad de cuidado o transición de cuidado.
Continuidad de cuidado
Para garantizar la continuidad de cuidado, los miembros del programa que reciben servicios permitidos en sus
planes de tratamiento por su organización de administración de cuidado anterior, aseguradora privada o Medicaid
de pago por servicios, el coordinador de cuidado permitirá al miembro continuar con sus proveedores y servicios
actuales. Esto incluye emitir una autorización fuera de la red para asegurarse de que la condición del miembro
permanezca estable y los servicios sean consistentes para satisfacer las necesidades del miembro. Después de
que el periodo de continuidad haya terminado o el miembro sea considerado médicamente o sicológicamente
estable, trabajaremos con el miembro y/o cuidador para anotar servicios adicionales/cambios en servicios o un
movimiento a un proveedor de la red donde se necesite.
Las concesiones continuarán por un periodo de por lo menos 30 días o hasta que el plan de servicio de cuidado
de la salud autorizado por Amerigroup sea completado.
Transición de miembros
Coordinaremos con todas las oficinas y departamentos de las agencias estatales de Georgia según se necesite
cuando un miembro hace la transición hacia o desde la inscripción en Amerigroup.
Si un miembro hace la transición de otra organización de administración de cuidado (CMO) o de seguro privado,
contactaremos a la CMO u otra aseguradora anterior del miembro. Preguntaremos por:
 Información sobre las necesidades del miembro
 Determinaciones actuales de necesidad médica
 Planes autorizados de cuidado y tratamiento
Si el miembro hace la transición de Medicaid de pago por servicios, coordinaremos servicios administrativos con
el personal asignado del Departamento de Salud Comunitaria (DCH). Contactaremos a los proveedores de
servicios anteriores del miembro, incluyendo médicos de cuidado primario, especialistas y proveedores
dentales. Preguntaremos por:
 Información sobre las necesidades del miembro,
 Determinaciones actuales de necesidad médica,
 Planes autorizados de cuidado y tratamiento
Para todos los miembros:
 Revisaremos el estado de salud del miembro y otros factores apropiados para determinar si el miembro cumple
los criterios generales de elegibilidad para entrar a un programa de exención de servicios basados en el
hogar o la comunidad (HCBS)
 Iniciaremos el proceso de solicitud de la exención y, de ser necesario, colocaremos al joven en lista(s) de
espera de exención
 Educaremos a los miembros sobre opciones para servicios y apoyos disponibles después de que termine la
elegibilidad en colaboración con la DFCS incluyendo:
- Independence Plus
- Participación en la Ley para educación de personas con discapacidades y solicitud para opciones post
secundarias (oportunidades vocacionales y de vivienda)
La educación incluirá datos sobre acceder a servicios para discapacidad disponibles a partir de instituciones
educativas y empleadores cuando sea apropiado.
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DENTAL
Cada miembro tendrá la oportunidad de elegir su dentista propio o Amerigroup elegirá uno para el miembro. El
dentista será el dentista de cuidado primario del miembro conocido también como dentista de cuidado primario (PCD).
Cómo acceder a un dentista de cuidado primario
Usted puede llamar a Scion Dental al 1-888-983-4699, o puede visitar su sitio web en
www.myamerigroup.com/ScionDental.
Cómo cambiar un dentista de cuidado primario
Puede cambiar el PCD del miembro llamando al 1-888-983-4699, o visitando
www.myamerigroup.com/ScionDental.
Cómo buscar ayuda para programar citas
Algunas veces los miembros necesitan un poco de ayuda para programar una cita para ir al doctor u otros servicios.
El equipo de coordinación de cuidado puede ayudar a programar una cita para recibir el cuidado necesario.
Llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 y trabajaremos en una hora y fecha
para la cita que funcione mejor.
Una vez se haya establecido la cita, nos comunicaremos con el miembro y le informaremos lo que ha sido organizado.
Cómo cancelar una cita programada
Amerigroup se asocia con el doctor del miembro para ayudar a garantizar que el doctor pueda brindar un cuidado
excelente a todos los miembros de manera oportuna. Una cita perdida deja un espacio vacío que pudo haber
sido usado por un miembro que necesita cuidado médico. Las citas perdidas ayudan a que el tiempo en la sala
de espera sea más largo. Hay una alta demanda por citas y la confirmación o cancelación temprana garantizará
que los miembros sean vistos o le den a otra persona la oportunidad de recibir cuidado médico oportuno.
Cómo cancelar una cita
 Notifique al doctor 24 horas antes de la cita programada para cancelar
 Deje un mensaje en el correo de voz si no se puede comunicar con una persona
 Deje el nombre del paciente, fecha de la cita y el nombre del doctor
 Deje un número telefónico para devolverle la llamada
 Llame para reprogramar la cita del miembro en un plazo de 2 días después de una cita perdida
Si necesita asistencia para programar una cita, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al
1-855-661-2021.
CENTRO DE LLAMADAS
Rol del centro de llamadas
Nuestro centro de llamadas se llama la Georgia Families 360°sm Member Intake Line. La Georgia Families 360°sm
Member Intake Line puede ayudar con lo siguiente:
 Cambiar un PCP
 Actualizar una dirección o número telefónico

Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores
Puede acceder a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line en cualquier momento al 1-855-661-2021.
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Cómo acceder a Georgia Families 360°sm
Llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a nuestro Servicio de Retransmisión de AT&T al
1-800-855-2884.
SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD
Roles de la División de Servicios para Familias y Niños
Un encargado de caso de la División de Servicios para Familias y Niños (DFCS) es un miembro del equipo que
proporciona asistencia a niños y familias al ayudarlos a abordar problemas sociales y de salud del comportamiento
relacionados con abuso infantil y abandono o asistencia para adopción. Los encargados de caso de la DFCS
proporcionan ayuda y realizan tareas relacionadas con diversas áreas del programa de servicios sociales, tal
como servicios de protección infantil (CPS), cuidado tutelar, desarrollo de recursos y asistencia para adopción.
Especialista de maximización de ingresos de la División de Servicios para Familias y Niños
Un especialista de maximización de ingresos (RMS) es un especialista regional de elegibilidad entrenado en el
Título IV-E de los programas de cuidado tutelar y asistencia para adopción y elegibilidad de Medicaid para
determinaciones de financiamiento de bienestar infantil y elegibilidad para Medicaid.
Especialista de programa clínico de la División de Servicios para Familias y Niños
Miembros del equipo de la DFCS específicos del área, cuyas responsabilidades incluyen, pero no están limitadas
a, lo siguiente:
 Supervisión de los niños de la DFCS que reciben servicios de salud del comportamiento y trabajar con los
especialistas del programa del Departamento de Salud del Comportamiento y Discapacidades del Desarrollo
(DBHDD) que atienden áreas específicas a lo largo del estado
- Revisa el estado de un niño que recibe tratamiento en internación en una familia de tratamiento
residencial psiquiátrico u hospital psiquiátrico por lo menos mensualmente
- Participa en metas y planificación de alta médica
 Monitorea todos los niños en cuidado tutelar que reciben medicamentos para salud del comportamiento
 Mantiene un listado regional disponible de proveedores de salud del comportamiento
 Guía o asiste a los encargados de caso de la DFCS para miembros en cuidado tutelar que reciben servicios
de salud del comportamiento, servicios para discapacidad del desarrollo o transición de servicios médicos
especiales de cuidado no tutelar de Medicaid a cuidado tutelar de Medicaid y vice versa para garantizar la
continuidad de servicios
Los miembros de estos equipos trabajarán directamente con su equipo de coordinación de cuidado asignado.
Rol del Departamento de Justicia Juvenil
El Departamento de Justicia Juvenil (DJJ) atiende a jóvenes que están involucrados en el sistema de justicia
juvenil. El DJJ proporciona servicios de supervisión de libertad condicional, detención segura, cuidado médico y
tratamiento de salud del comportamiento joven que está al cuidado del departamento. Cuando sea apropiado,
el joven consignado al DJJ es colocado en cuidado fuera del hogar; tal como hogares grupales, albergues de
emergencia, centros residenciales e instituciones de cuidado infantil. El joven que está en cuidado fuera del
hogar recibe tratamiento médico y de salud del comportamiento por parte de proveedores en las comunidades
donde son colocados.
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Hay varios miembros del personal del DJJ que pueden estar involucrados con la coordinación de cuidado para el
joven colocado fuera del hogar. Este personal puede incluir el siguiente:
 Especialista de libertad condicional y libertad bajo palabra juvenil (JPPS) del Departamento de Justicia
Juvenil (DJJ): Un miembro del personal del DJJ responsable por proporcionar servicios de acceso, ajuste
informal y libertad condicional al joven para la Corte Juvenil y servicios de cuidado posterior y compromiso
al joven bajo supervisión del DJJ. Como mínimo, el JPPS será responsable exclusivamente por coordinar las
colocaciones del joven en entornos de tratamiento residencial, supervisión en sus comunidades, desarrollo
de planes de servicios que pueden constar de cuidado de la salud, salud mental y necesidades educativas
identificadas durante la evaluación inicial del joven que puede no estar limitada a referidos a agencias de
colaboración o proveedores de recursos.
 Encargado de caso residencial: El empleado del programa residencial designado, con responsabilidades de
manejo de caso para un joven, quien comparte responsabilidades conjuntas de planificación de servicios con
el JPPS.
 Especialista de colocación residencial (RPS) del Departamento de Justicia Juvenil (DJJ) - personal del DJJ
responsable por identificar, coordinar y supervisar cuidado fuera del hogar para jóvenes consignados.
 Facilitador de caso del Departamento de Justicia Juvenil - personal del DJJ responsable por identificar y
coordinar cuidado fuera del hogar como alternativa a detención para el joven según sea aprobado por
la Corte.
Los miembros de este equipo trabajarán directamente con el equipo de coordinación de cuidado asignado
al miembro.
COPAGOS
Un copago es el monto que el miembro debe pagar por un servicio cubierto. No hay copagos para miembros del
programa de asistencia para adopción de Georgia Families 360°sm.
FARMACIA
Suministro de medicamentos recetados
De ser necesario, al miembro se le puede dar un suministro de medicamentos de 72 horas por parte de la
farmacia minorista sin autorización previa a través del uso de un código de anulación mientras usted espera una
decisión sobre su solicitud de autorización previa. La decisión de aprobar o denegar la solicitud de autorización
previa se toma en un plazo de 24 horas después de recibir toda la información necesaria. Si el doctor del miembro
no ha respondido a la solicitud del departamento de Farmacia para obtener las información necesaria para tomar
la decisión en un plazo de 72 horas, el marco de tiempo de decisión ha vencido y se le dará notificación al
miembro y al doctor.
INSCRIPCIÓN
Inscripción no obligatoria
Los miembros inscritos en los siguientes programas no tienen que estar inscritos en Amerigroup:
 Niños menores de 21 años que estén en cuidado tutelar bajo el Título IV-E de la Ley del Seguro Social y que
estén inscritos en el programa pediátrico de Georgia
 Niños que vivan o hayan sido asignados fuera del estado de Georgia
 Miembros inscritos en CMS
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CANCELACIÓN DE INSCRIPCIÓN PARA MIEMBROS DE ASISTENCIA
PARA ADOPCIÓN
Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup
Si el miembro no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted
para intentar solucionar el problema. Si el miembro aún no está satisfecho, podemos cambiarlo de vuelta a Medicaid
de pago por servicios. Los miembros pueden cambiar de planes de salud sin causa durante sus primeros 90 días de
inscripción. Después de eso, los miembros pueden cambiar de planes de salud cada 12 meses. Los miembros pueden
cambiar en cualquier momento y regresar al sistema de entrega de Medicaid de pago por servicios.
Las siguientes son causas para cancelación de inscripción por parte de miembros de Asistencia para adopción (AA):
 Amerigroup no proporciona, debido a objeciones morales o religiosas, el servicio cubierto que busca el
miembro de AA
 El miembro de AA necesita servicios relacionados a ser realizados al mismo tiempo y no todos los servicios
relacionados están disponibles dentro de la red; el proveedor de AA u otro proveedor ha determinado que
recibir los servicios por separado sometería al miembro de AA a riesgo innecesario
 Otros motivos incluyen, pero no están limitados a, mala calidad de cuidado, falta de acceso a servicios o
falta de acceso a proveedores experimentados en tratar con las necesidades de cuidado de la salud del
miembro de AA
Llame a Servicios al Miembro para obtener formularios y asistencia para cancelación de inscripción.
Si recibimos su solicitud de cancelación de inscripción por correo, la misma será procesada inmediatamente.
Cómo inscribirse de vuelta en Amerigroup
En cualquier momento después de la cancelación de su inscripción en Amerigroup, usted puede inscribirse
de vuelta en el plan de salud. Envíe un correo electrónico al Departamento de Salud Comunitaria a
[email protected] para inscribirse de vuelta en Amerigroup.
ENLACE DEL DEFENSOR
¿Qué es la Oficina del Defensor?
La Oficina del Defensor de cuidado administrado de Amerigroup ayuda a solucionar problemas desde un punto
de vista neutral para garantizar que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos necesarios por
motivos médicos. El Defensor brinda una voz para hablar y actuar a nombre de niños, jóvenes y adultos jóvenes
en cuidado tutelar. Ellos se aseguran de que su voz sea escuchada.
Los Defensores actúan como un foro independiente para revisar y solucionar reclamos hechos por o a nombre
de niños en cuidado tutelar con respecto a su cuidado. Cualquier adulto preocupado también puede llamar para
expresar sus preocupaciones y reclamos a través del Defensor de Amerigroup.
¿Qué hace la Oficina del Defensor de Amerigroup?
•
Escucha sus preocupaciones
•
Sirve como recurso objetivo para solucionar problemas de cuidado de la salud
•
Reúne información adicional relacionada con su preocupación
•
Ayuda a los miembros con problemas urgentes de inscripción y cancelación de inscripción
•
Ofrece información y referidos
•
Identifica formas para mejorar la efectividad de los servicios de cuidado de la salud
•
Educa a los miembros sobre cómo usar efectivamente el sistema de cuidado de la salud
•
Ayuda a hacer un plan para abordar preocupaciones y hace sugerencias
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El Defensor no toma partido en un reclamo. Ellos considerarán todas las partes de manera imparcial. Es nuestro
trabajo ayudar a desarrollar soluciones imparciales para problemas de acceso a cuidado de la salud.
Puede comunicarse con el Defensor llamando a la línea gratuita de ayuda al 1-855-558-1436 o enviando un
correo electrónico a [email protected].
Oficina del Defensor Estatal del Departamento de Salud Comunitaria
El Departamento de Salud Comunitaria también tendrá una oficina del Defensor que puede ayudarle con otros
asuntos no relacionados con salud. Puede llamarlos al 1-855-558-1436 o enviarles un correo electrónico a
[email protected].
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Transcripción

Documentos relacionados

Referidos y autorizaciones

Generalidades Sobre Los Beneficios