Presentación de PowerPoint

La hemorragia es la principal causa de paro cardíaco que se presenta
dentro de las salas de quirófano. Son muchos los factores humanos
involucrados en el proceso que conduce al desarrollo de una
hemorragia crítica y dentro de los que se incluyen:
•
•
•
•
El procedimiento quirúrgico
Las prácticas transfusionales
El abastecimiento de sangre
El manejo anestésico
Carrillo ER, Peña PCA. Introducción
Revista Mexicana de Anestesiología 2015;38(S2):s372-s373.
La hemorragia critica o masiva es la pérdida de un volumen sanguíneo
en 24 horas, o la pérdida del 50% de volumen sanguíneo en 3 horas, o
la pérdida hemática a un ritmo de 150 ml por minuto.
El volumen sanguíneo representa el 7% del peso
Durante el embarazo representa el 9%
El flujo sanguíneo útero-placentario es de 50 a 600 ml/minuto
Carrillo ER, Peña PCA. Definiciones y abordaje de la hemorragia crítica
Revista Mexicana de Anestesiología 2015;38(S2):s374-s379.
BRIONES GJC, DÍAZ DE LEÓN PM.
EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA EN URGENCIAS OBSTÉTRICAS
MEXICO 2013, EDITORIAL ALFIL.
•
La hemorragia obstétrica grave es la principal causa de muerte prevenible a nivel
mundial, 80% de los sangrados ocurren en el puerperio
•
Una característica fundamental es el desarrollo de fibrinólisis
•
La concentración sérica de fibrinógeno es un marcador predictivo
•
Una concentración menor a 2.9g/L durante el parto se asoció a un incremento en el
sangrado (OR 19.7)
•
Se recomienda el reemplazo de fibrinógeno cuando los niveles menores a 2.0g/L
•
La administración de fibrinolíticos (ácido tranexámico) son controversiales
Carrillo ER, Peña PCA. Definiciones y abordaje de la hemorragia crítica
Revista Mexicana de Anestesiología 2015;38(S2):s374-s379.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Médico Nacional
Hospital de Ginecología y Obstetricia N° 2
Unidad de Cuidados Intensivos 1973 - 1985
Acad. Dr. Manuel Díaz de León
Ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos
Ginecología y Obstetricia del 1 Enero al 31 de Octubre de 2014.
Ingresos
Número
porcentaje
Totales
317
100
Preeclampsia
122
38
Hemorragia
28
9
Sepsis
20
6
Otras causas Obstétricas
Ginecológicas
125
101
24
40
80
20
Otros servicios
22
7
Fuente: Archivo del Servicio.
Concepto:
Medicina del enfermo en estado crítico se orienta a la atención de enfermos
con alteraciones fisiopatológicas agudas y graves que comprometen la vida y
que son potencialmente reversibles.
• Multidisciplinaria
• Integración sistematizada de conocimientos, habilidades y destrezas en un
entorno organizacional que requiere espacio, recursos tecnológicos y
personal calificado.
Díaz de León, Briones, Vázquez de Anda. Medicina Aguda. Ed. Prado. México 2006
Carrillo ER. La educación en las unidades de cuidados intensivos. Cir Ciruj 2011;79:92-99
Situación de Mortalidad Materna en México
1990-2011**
100.0
89.0
90.0
80.0
87.0
86.4
85.4
84.3 83.2 83.1 82.0
81.6
- 26.8 RMM
54.8%
2010 vs 2015
81.0
72.6
70.0
70.8
60.0
62.7
61.0 61.8
62.2
58.6
60.0
55.6
50.0
57.2
48.9
47.1
40.0
30.0
20.0
22.1
10.0
91 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10** 11*** 12 13 14 15
* RMM por 100 mil NVE
**Información al 25 de mayo del 2011
Base de notificación inmediata de las defunciones maternas/DGE (PRELIMINAR)
Fuentes: 1990 a 2009, INEGI-SSA/DGIS, SSA
La tasa corregida se calculó con nacimientos estimados CONAPO(2005-2050)
MODIFICACIONES ADAPTATIVAS
GESTACIONALES
ANATÓMICOS
Cambios
BIOQUÍMICOS
FISIOLÓGICOS
Por lo tanto es indispensable conocer estos
cambios para detectar los patológicos.
Michael R Foley, MD,Charles J Lockwood, MD, Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhil, FRCP Vanessa A Barss, MD.
Maternal cardiovascular and hemodynamic adaptations to pregnancy. Last literature review version 19.2: mayo 2011.
MODIFICACIONES ADAPTATIVAS GESTACIONALES
CAMBIOS HEMODINAMICOS CARDIOVASCULARES
Michael R Foley, MD,Charles J Lockwood, MD, Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhil, FRCP Vanessa A Barss, MD.
Maternal cardiovascular and hemodynamic adaptations to pregnancy. Last literature review version 19.2: mayo 2011.
MODIFICACIONES ADAPTATIVAS GESTACIONALES
CAMBIOS SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
PAM - - - - - RVP
Michael R Foley, MD,Charles J Lockwood, MD, Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhil, FRCP Vanessa A Barss, MD.
Maternal cardiovascular and hemodynamic adaptations to pregnancy. Last literature review version 19.2: mayo 2011.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
Hemorragia en el
embarazo
•
•
•
•
•
Aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normo
inserta
• Ruptura uterina
•
•
•
•
Puerperio
Complicaciones
de la hemorragia
Causa uterina: Atonía uterina
Inversión uterina
Retención placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario
• Choque hipovolémico
• Coagulación intravascular diseminada
BRIONES GJC, DÍAZ DE LEÓN PM.
EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA EN URGENCIAS OBSTÉTRICAS
MEXICO 2013, EDITORIAL ALFIL.
MONITOREO HEMODINAMICO
• INTRODUCCION
• El paciente critico se
encuentra a menudo en un
ambiente clínico y fisiológico
cambiante
• La selección e interpretación
de
los
parámetros
a
monitorizar, son de utilidad
solamente
cuando
van
asociados
de
un
razonamiento clínico
• Los monitores no son
terapéuticos y jamás deben
separar al clínico del paciente
Historia Clínica
Monitoreo
hemodinámico
Examen Físico
Tratamiento
Pruebas
complementaria
Briones GJC, Díaz de León PM, Briones VCG.
Preeclampsia – eclampsia, Editorial Prado México 2015
MONITOREO HEMODINAMICO
• OBJETIVOS
• Definir los parámetros hemodinámicos del choque
circulatorio
• Guiar las decisiones terapéuticas de estos pacientes
Mediciones
funcionales
Evolución
hemodinámica
Mediciones
dinámicas
Binomio Madre-Feto
MADRE
PLACENTA
FETO
Dr Max Harry Weil
Institute of Critical Care Medicine
Palm Springs California
United States
Dr. William Ganz (Izquierda)
Dr. H.J.C. Swan (Derecha)
Cedars-Sinai
Medical Center in Los Angeles
Unidades de Cuidados Intensivos
gineco-obstetricia
PAM
GC
• Prueba de Max Harry Weil
PVC + CR
PVC < 5 cm
RV
volumen
• Presión coloidosmótica calculada
PT(2.38)+PT2(0.138)+PT3(0.00597)
PC0c > 24
• Índice de Briones
PCOc/PAM
IB > 0.16
Briones y cols. En Cir Ciruj 1999; 67:4-10
Briones et al. In Prog. Obstet Ginecol 2000:43:511-520
Síndrome microangiopático – Bioimpedancia torácica
Monitoreo Hemodinámico
2,192 mediciones
simultáneas de GC
La ecuación de regresión resultó
y = 0.85x + 0.50;
r = 0.84; r2 = 0.71;
p < 0.01.
Shoemaker WC, Wo CCJ, Bishop MH, et al.
Multicenter trial of a new thoracic electric
bioimpedance device for cardiac output
estimation. Crit Care Med 1994; 22:1907
equipo de respuesta rápida
en obstetricia crítica
Identificar
Tratar
Trasladar
Aprendizaje útil
Retroalimentar
Briones GJC, Díaz de León PM. MATER Equipo de respuesta rápida en obstetricia crítica.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2009; 24(3):108-109.
Premio “Mario Shapiro” edición 2014
Colegio Mexicano de Medicina Critica
[email protected]
r de Pearson = - 0.71
[email protected]
RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS
VARIABLES HEMODINAMICAS EN PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTETRICA
AGUDA
2000
1500
1000
500
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
GASTO CARDIACO
GRAFICA 1: r de Pearson 0.6 lo que demuestra que no existe correlación significativa entre las variables medidas.
Briones GJC y cols. Hemodinamia en hemorragia obstétrica aguda
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(2):100-105.
[email protected]
TRATAMIENTO:
Masaje
uterino
TÉCNICA MANUAL Y
TAPONAMIENTO
LIGADURA DE
UTERINA
TUBARIAS
TX MEDICO
• BALÓN DE
BACRY
LIGADURA DE
HIPOGÁSTRICAS
Tratamiento
quirúrgico
EMBOLIZACIÓN
HIPOGÁSTRICAS
B-LYNCH
•
CLAMPEO DE
AORTA
HISTERECTOMIA
OBSTETRICA
COMPRESIÓN
TIPO
MICKULICTZ
BRIONES GJC, DÍAZ DE LEÓN PM.
EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA EN URGENCIAS OBSTÉTRICAS
MEXICO 2013, EDITORIAL ALFIL.
Clínicas Quirúrgicas, Academia Mexicana de Cirugía “Equipo de respuesta rápida en
urgencias obstétricas” Editorial Alfil, México 2013
Hemorragia aguda
CLASE
I
II
III
IV
PÉRDIDA
DE
VOLUMEN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
< 15% del VS Taq. Leve,- Palidez + - TA, FR, GU y LLC Normales
20-25% del
VS
Taq.++ - HAD- Taquipnea- LLC>2"-GU 25-40ml/hr-iPP
30-35% del
Taq. +++- Hipoperf. Perif.- Hipot. Art.- TaquipneaVS
Oliguria- Trast. Sensorio-Conc. Alterada
TAS <80mmHg- Pul.perif. no palpable- Taquic.++++> 40% del VS
Colapso-Oliguria/ Anuria
MEDICINA CRITICA EN OBSTETRICIA
BRIONES GJC, DÍAZ DE LEÓN PM.
EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA EN URGENCIAS OBSTÉTRICAS
MEXICO 2013, EDITORIAL ALFIL.
BRIONES GJC, DÍAZ DE LEÓN PM.
EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA EN URGENCIAS OBSTÉTRICAS
MEXICO 2013, EDITORIAL ALFIL.
ATONÍA UTERINA
Flores ROI y cols. Concentrado de complejo protrombinico.
Revista Mexicana de Anestesiología 2015;38(S2):s386-s391.
Historia Clínica
•
•
•
•
•
•
Mari Carmen GR
N° registro 2399885
26 años
Originaria del Estado de Jalisco
Residente de Toluca, Estado de México
Casada
Psicóloga
•
Heredo-Familiares
Desconocidos (hija adoptiva)
•
•
•
Personales no patológicos
Cuenta con todos los servicios
Alimentación adecuada en calidad y cantidad
Grupo sanguíneo 0 - positivo
Personales patológicos
•
•
•
Cirugía oftálmica en 2011
Tabaquismo positivo (++) desde los 20 años
Alcoholismo de tipo social (+) desde los 26 años
Antecedentes Gineco-obstétricos
•
•
•
•
•
•
Telarca, pubarca, adrenarca y menarca a los 12 años
Eumenorreica con ciclos de 30 x 5
vida sexual a los 24 años
Control fertilidad DIU
Citología cervical 2014 (negativa malignidad)
FUM: 30 de mayo 2014
Perinatales
•
•
•
•
Gesta 2, cesárea 1
2011 opero cesárea por datos de sufrimiento fetal agudo
secundario a circular de cordón en cuello. Apgar 7/8, Capurro
34 semanas peso 2700 gr, Talla 47 cm
Embarazo actual con control pre natal desde primer trimestre,
detecto inserción baja de placenta.
En la semana 20 presenta sangrado (Placenta central total)
Padecimiento actual
•
•
•
Ingresa al hospital por ser rechazada en Hospital de ISEM
Embarazo de 36.4 semanas, placenta central total con datos de
percretismo (resonancia magnética y ultrasonido con flujometria
Doppler)
TA: 110/70, FC: 80, FR: 20, Temperatura 36.5, FCF 144, sin
sangrado.
Ingreso a terapia Intensiva
•
•
•
•
10 02 2015 (11 hr) Femenino 27 años Gesta 2, cesárea 1,
embarazo 36.4 semanas
Glasgow 15, TA: 108/74, FC: 114, FR: 22, Saturación 97%,
Temperatura 36.7, GC: 6.2, IC: 4.0, IRVS: 1145, CFT: 41.
Femenino 2530 gr, Talla 48, Apgar 8/9, Capurro 39.5 semanas
Pinzamiento aorta 43 minutos
Imágenes
Hemocomponentes
•
•
•
•
•
Crio precipitados
Concentrado eritrocitario
Plasma fresco congelado
Plaquetas
Aféresis plaquetaria
10
12
10
10
1
43 unidades
Reingreso a UCI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
12 02 15: 17.00 hr
Cesárea-histerectomía, hemorragia masiva
Apoyo ventilatorio mecánico
TA: 132/68 (91), FR: 15, FC: 79: Temperatura: 36.5
pH 7.37, pCO2 21, Sat. 98%, HCO3 12, lactato 3.7 DB -14, IK 305
PCOc 14.3, IC 2.7, GC 5.3, IRVP 1311, CFT 57
Hb 11.8, plaquetas 230 mil, INR 1.1, leucos 10,500
Gasto renal presente, Cr 0.4, úrico 3.6, urea 8.7
TGO 8, TGP 16, LDH 139, BT 0.76, amilasa 71, lipasa 18
Ingreso 12 02 15 y egreso 17 02 15
Monitoreo y tratamiento médico post-quirúrgico
12 de febrero de 2015
Monitoreo Hemodinámico en UCI
10 al 17 de febrero 2015.
FECHA
PCO
10.02.2015
11.02.2015
12.02.2015
13.02.2015
14.02.2015
15.02.2015
16.02.2015
17.02.2015
18.02.2015
19.02.2015
20.02.2015
TA
108/64
16 94/45
16 112/56
12.4 121/66
121/66
118/71
14.3 122/70
140/77
120/80
110/63
110/60
14.675 120/70
FR
22
18
12
24
18
20
21
20
20
20
19
19.45454545
TAM
FC
79
63
62
87
84
86
87
98
114
107
74
124
88
54
80
64
69
78
69
80.75 83.7272727
IC
GC
CFT
RVS
PVC
4
3.3
2.6
2.6
6.2
5.2
4.6
4.6
41
48
76
76
1145
1074
1178
1178
1.6
2.7
64
2100
2.82
4.66
61
1335
17
21
17
15
13
16.6
Monitoreo y tratamiento médico post-quirúrgico
13 de febrero de 2015
Reporte de patología
Evolución post operatoria
Ingreso:
10 02 15
Alta domicilio:
20 02 15
Dos meses después…
Gracias