MANUAL PRÁCTICO DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

Transcripción

MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS
OBSTÉTRICAS
Dr. Óscar Martínez Pérez
Dra. Emilia Guasch Arévalo
Dr. Ignacio Cueto Hernández
Tomo
Editado por INYECCMEDIA S.L. Inscrita en el registro mercantil de Madrid-Tomo 30433-Libro 0, Folio:86, Sección 8,
Hoja M 547753-INsc: 1-CIF: B86589124
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Depósito Legal: M-22662-2014
ISBN: 978-84-695-9693-7
Esta obra va dedicada a todos y cada uno de los Obstetras,
Anestesistas, Matronas y demás personal sanitario que están
de guardia en cada uno de los paritorios de nuestro país y que
24 horas al día, los 365 días al año dedican sus esfuerzos,
normalmente no bien reconocidos, a que nuestras madres y sus
hijos tengan un parto seguro.
A mi mujer que entiende que la medicina es para mí, vocación,
profesión y mi única religión.
Agradecimientos
Gracias a la inestimable colaboración de los laboratorios Pfizer
y especialmente a José Antonio Rodríguez y Rosa Bardón,
hemos podido elaborar este manual práctico para que todos los
profesionales implicados puedan tener un texto común en el que
encontrar de una manera fácil, pero completa, las últimas novedades
en la asistencia a las distintas situaciones urgentes en obstetricia.
autores
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda
Coordinador del grupo de Simulación Obstétrico de la SESEEP
Especialista en Anestesia y Reanimación
Jefa de Sección
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Vicepresidenta de la SEDAR
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez
Jefe de Servicio Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Catedrático de Anestesia y Reanimación
Universidad Autónoma de Madrid
Dra. Blanca González Garzón de Zumárraga
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
7
Dra. Silvia Mateos López
Coordinadora Paritorio
Hospital Universitario de Torrejón. Madrid
Dra. Pilar Hernández Pinto
Especialista en Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cantabria
Doña Marina Jaime Arranz
Matrona
Supervisora de la Unidad maternal
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda
Doña Iría Rodríguez de la Torre
Matrona
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Don Alejandro Martínez Arce
Diplomado en Enfermería
Instructor Hospital Virtual de Valdecilla. Cantabria
Dr. Juan Manuel Odriozola Feu
Coordinador de Paritorio
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cantabria
8
9
10
Índice
1.
Organización sanitaria en emergencia obstétrica ... 23
Dr. Óscar Martínez Pérez, Don Alejandro Martínez Arce,
2.
Entrenamiento en emergencia obstétrica ...................... 49
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dr. Ignacio Cueto Hernández,
Dra. Pilar Hernández Pinto, Dr. Juan Manuel Odriozola Feu
3.
Reanimación cardiopulmonar en embar azada ............ 69
Dra. Emilia Guasch Arévalo, Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez,
4.
Embolismo líquido amniótico ............................................... 81
Dra. Emilia Guasch Arévalo, Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez,
5.
Preeclampsia-Eclampsia ............................................................. 95
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dra. Emilia Guasch Arévalo,
6.
Hemorr agia anteparto ........................................................... 137
Dra. Silvia Mateos López, Dr. Ignacio Cueto Hernández,
7.
Hemorr agia posparto ............................................................... 155
8.
Alter aciones en la placentación ....................................... 189
9.
Inversión uterina. Retención placentaria .................. 211
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dra. Blanca González Garzón
de Zumárraga, Doña Marina Jaime Arranz
10.
Tr auma perineal .......................................................................... 223
Dr. Ignacio Cueto Hernández, Dra. Blanca González Garzón
de Zumárraga, Doña Iría Rodríguez de la Torre
11
APÉNDICES
CAP.
APÉNDICE
PÁG.
1
SAVoR
239
3
Algoritmo RCP
240
4
Algoritmo ELA
241
5
Algoritmo Anestesia en Preeclampsia
242
6
Algoritmo Diagnóstico diferencial HAP
2243
7
Algoritmo HPP tras parto vaginal
244
7
Algoritmo HPP tras parto instrumetal
245
24
7
Algoritmo transfusión masiva
246
7
Algoritmo HPP tras cesárea en la Unidad de Reanimación
247
7
Algoritmo HPP en quirófano tras cesárea
248
7
Algoritmo HPP tras cesárea después de parto instrumental
m
men
fallido
249
8
Algoritmo Cesárea electiva por placenta adherida
250
8
Algoritmo Cesárea de emergencia con diagnóstico inesperado
p
pe
de placenta
nta ácreta
ácret
251
Técnica quirúrgica y materiales para sutura de desgarros
rr del
rro
el esf
esfínter anal
252
10
13
14
ABREVIATUR AS
ACGME
Accreditation Council for Graduate Medical Education
ACLS
Advanced Cardiopulmonary Life Support
ACOG
American College of Obstetricians and Gynecologists
AHA
American Heart Association
AHQR
Agency for Healthcare Research and Quality
AOI
Adverse Outcome Index
ALSO
Advanced Life Support in Obstetrics
BLS
Basic Life Support
CI
Intervalo de Confianza
CID
Coagulación Intravascular Diseminada
CIR
Crecimiento Intrauterino Retardado
CMBDU
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Urgencias
CMQCC
California Maternal Quality Care Collaborative
DPPNI
Desprendimiento de Placenta Normalmente Inserta
ELA
Embolismo de Líquido Amniótico
FCF
Frecuencia Cardiaca Fetal
HAP
Hemorragia Anteparto
HPP
Hemorragia Posparto
HTA
Hipertensión Arterial
IM
Intramuscular
IMC
Índice Masa Corporal
IV
Intravenoso
Kg
Kilogramo
L
Litro
mcg
Microgramo
mg
Miligramo
ml
Mililitro
15
16
MMAS
Mortalidad Materna Aguda y Severa
MOET
Managing Obstetrics Emergencies and Trauma
OCE
Orificio Cervical Externo
OCI
Orificio Cervical Interno
PCR
Parada Cardiorrespiratoria
PEG
Pequeño para la Edad Gestacional
PROMPT
Practical Obstetric Multiprofessional Training
RCOG
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RCP
Reanimación Cardiopulmonar
RCTE
Registro Cardiotocográfico Externo
RNM
Resonancia Nuclear Magnética
RR
Riesgo Relativo
S
Sensibilidad
SBAR
Situation, Background, Assessment y Recommendation/
Response
SEDAR
Sociedad Española de Anestesia y Reanimación
SEGO
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
SI
Severity Index
TAC
Tomografía Axial Computerizada
TRA
Técnicas de Reproducción Asistida
UI
Unidades
URPA
Unidad de Recuperación Posanestésica
UVI
Unidad de Vigilancia Intensiva
VPP
Valor Predictivo Positivo
VPN
Valor Predictivo Negativo
WAOS
Weighted Adverse Outcome Score
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18
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS
OBSTÉTRICAS
Autores
Dr. Óscar Martínez Pérez. Coordinador
INTRODUCCIÓN A LA OBRA
Las emergencias obstétricas son en general poco frecuentes y su resolución
depende sobre todo de la experiencia del personal que las atienden. Sin embargo,
la experiencia es justo lo más difícil de adquirir por la rareza de estos casos.
Las emergencias obstétricas engloban una serie de patologías que se presentan
de manera aguda y que requieren de la colaboración entre distintas especialidades
para su resolución. Sin embargo, no existe en nuestro país un programa
normalizado de formación en este campo.
Otra de las características de la emergencia obstétricas es que normalmente se
resuelve por la concurrencia de múltiples profesionales de diferentes disciplinas.
El entrenamiento multiprofesional y multidisciplinario ha demostrado muy buenos
resultado en la reducción de la morbilidad asociada al parto.
La rareza de estas situaciones y la necesidad de un trabajo coordinado, ha llevado
a la introducción en la formación de los nuevos obstetras, anestesistas y matronas
de las técnicas de enseñanza basada en la simulación.
También es posible utilizarlas en la formación continuada de los profesionales en
activo, lo que permite acortar las curvas de aprendizaje en el manejo de estas
situaciones y ayuda a mantener el nivel de conocimientos y habilidades, una vez
el profesional ha acabado su periodo de formación. La simulación es un medio
de aprendizaje, no un lugar o una tecnología. Es una herramienta para adquirir
experiencia práctica en situaciones poco frecuentes.
19
Este libro nace de nuestra experiencia en la realización de varios cursos de
emergencias obstétricas para Obstetras, Anestesista y Matronas en los que
incorporamos esta herramienta en su planteamiento y por ello en cada capítulo
hemos tratado de dar respuesta a las preguntas que las distintos profesionales
pueden plantearse en una situación crítica en obstetricia.
Al final esperamos que este trabajo conjunto entre Obstetras, Anestesista y
Matronas sirva para difundir la cultura de la asistencia multidisciplinar en la
emergencia obstétrica. Nuestra intención es que con esta obra, cada centro pueda
iniciar un programa de entrenamiento autónomo que pueda ser complementado
en algún punto con el apoyo de centros de simulación más especializados.
El manual práctico de Emergencias Obstétricas está dirigido a Médicos y Matronas
de diversas disciplinas cuyo marco de actuación se centre en la atención a la
mujer embarazada en situaciones patológicas, y así mantener su capacitación
y un nivel asistencial de calidad en su práctica clínica diaria, proporcionándoles
para ello una información actualizada y de alto nivel, presentada en un formato
sencillo y atractivo.
Los autores son todos ellos expertos, profesores universitarios con experiencia en
cursos de formación similares, experiencia contrastada y reconocida en el tema
y líderes de opinión nacionales.
Hemos dividido la obra en dos tomos para facilitar su manejo. En el primer tomo
encontrarán cuatro de las emergencias obstétricas que se más se asocian a la
morbimortalidad materna. Es un tomo en el que la hemorragia obstétrica tanto
anteparto como posparto es tratada en 4 diferentes capítulos.
En el segundo tomo nos referiremos a los aspectos más obstétricos de las
emergencias y a las urgencias médico quirúrgicas.
Esperamos que les sirva para mejorar su conocimiento y desempeño en situaciones
emergentes en obstetricia, por el bien de lo más importante que los profesionales
sanitarios tenemos en común, nuestras pacientes.
20
21
22
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Capítulo
1
ORGANIZACIÓN SANITARIA
EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Autores
Dr. Martínez Pérez
D. Alejandro Martínez
Dr. Cueto Hernández
INTRODUCCIÓN
En la mayoría de las especialidades médicas se establece entre el paciente y
el médico un “contrato” de resultados, en el que se entiende que existe una
enfermedad que puede evolucionar de diferentes maneras (no siempre favorables
para el paciente); el sistema sanitario debe poner los mejores medios humanos y
materiales para alcanzar el mejor resultado posible. En la obstetricia la población
en general no es consciente de que exista una enfermedad sino que el embarazo,
parto y puerperio son situaciones normales que raramente se complican. Estas
altas expectativas hacen que el contrato de medios se convierta prácticamente
en un contrato de resultados, en el que el paciente “exige” siempre un final feliz.
Por esa rareza de las situaciones adversas y por lo agudo de muchas de ellas, se
entiende mal por la paciente o su entorno que se pueda pasar en la obstetricia
de una situación en la que se espera o celebra el nacimiento de un nuevo hijo
con una enorme carga afectiva, a una situación urgente que ponga en riesgo a
la madre o el feto.
23
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
GESTIÓN DE RIESGOS
Alarmados por el aumento de las demandas judiciales en obstetricia e influidos
por la gestión de riesgos en otros ámbitos de la actividad humana, la obstetricia
ha iniciado un camino sin retorno hacia la implantación de políticas a nivel
hospitalario y extra hospitalario, que reduzcan los riesgo de eventos adversos
para la gestante y el feto.
Esta reducción de eventos adversos es la única vía para reducir el número de
demandas judiciales.
Son numerosas las instituciones nacionales e internacionales que han
promovido este giro de nuestra especialidad y todas promueven la cultura de
la seguridad clínica. Esta política se ha extendido a la emergencia obstétrica
como punto crítico en la atención a la mujer gestante.(1-3)
¿Cómo mejorar nuestra organización hospitalaria para el manejo de la
emergencia obstétrica?
El punto fundamental en el manejo de la emergencia obstétrica desde el diseño
de su abordaje hasta el análisis de los resultados es el reconocimiento explícito
de que es una tarea que hay que realizar en equipo. Este equipo tiene una
serie de características (4) :
1. Multidisciplinar
Intervienen distintas especialidades además de la obstetricia. Especialmente
importante es el concurso de anestesistas obstétricos pero en función del
tipo de emergencia es necesario el concurso de radiólogos intervencionistas,
neonatólogos, hematólogos, urólogos, etc.
2. Multiprofesional
Las matronas, como enfermería altamente especializada en la atención al
parto, son imprescindibles en la respuesta eficaz a la emergencia obstétrica.
Su concurso es crítico y no es posible establecer un protocolo serio sin su
participación activa. La enfermería de urgencias y quirófano, auxiliares de
enfermería, celadores, técnicos de laboratorio, deben conocer también los
protocolos y ser tenidos en cuenta en su elaboración, por cuanto medidas tan
importantes en una emergencia como el transporte de sangre o pruebas de
laboratorio, dependen del correcto funcionamiento de todos ellos.
3. Con diferentes niveles asistenciales
El seguimiento de la gestación de bajo riesgo, forma parte de la cartera de
servicios de atención primaria en la mayor parte de los sistemas autonómicos
de salud de nuestro país. De la detección precoz de complicaciones y
de la prevención de las mismas, depende la incidencia y gravedad de las
emergencias obstétricas. La prevención de la anemia en el embarazo y la
detección de las placentas ácretas en ecografía de rutina, son ejemplos de la
importancia de una buena política de coordinación entre atención primaria y
especializada dirigida a un objetivo común.
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
4. Con distintos hospitales implicados
La estratifi cación del nivel asistencial requerido para la asistencia al parto,
viene determinada más que por el riesgo obstétrico, por el nivel de asistencia
neonatal en primer lugar y por la existencia o no de distintas especialidades
que son requeridas para atender ciertas patologías de la madre. Esta
división que funciona para la atención neonatal, no es útil en la atención a la
emergencia obstétrica por cuanto la mayoría de las gestantes que presentan
un evento urgente, este no es esperado y son atendidas en sus centros,
independientemente del nivel asistencial de los mismos.
Sin embargo hay una serie de patologías urgentes como la hemorragia posparto
que precisan para su correcto manejo de unidades altamente especializadas como
la radiología intervencionista, que suelen estar situadas en centros terciarios.
El traslado de estas pacientes a estos centros, es en ocasiones imprescindible
para atajar hemorragias posparto de difícil resolución. Por ello, en la
organización de la atención a la emergencia, es preciso tener en cuenta el
nivel asistencial y el protocolo de traslado a otro centro.
EMERGENCIA OBSTÉTRICA Y CALIDAD ASISTENCIAL
Dentro de las distintas definiciones de calidad, hemos elegido para la emergencia
obstétrica aquella propuesta por la Joint Commission Americana.
Calidad es hacer las cosas bien a la primera y como desarrollo deberíamos decir
que en emergencia obstétrica calidad es (5):
1. Hacer las cosas bien
2. Hacer lo correcto bien
3. Hacer lo correcto a la primera
4. Hacer lo correcto a la primera en equipo
Una emergencia obstétrica no es solo una situación que pone en riesgo la vida
de la madre y el feto, sino que además pone a prueba la calidad de la capacidad
organizativa y profesional de un equipo y un hospital. Muchas emergencias
obstétricas son eventos centinela de cuya evaluación se extraen numerosas
enseñanzas. Del análisis de cómo se ha producido la emergencia y cómo se
ha resuelto, surgen en la mayoría de las ocasiones conclusiones, que permiten
mejorar aún más el comportamiento del equipo obstétrico y la organización
sanitaria que lo sustenta. Aunque una emergencia obstétrica se haya resuelto,
no supone que la organización o los profesionales no hubieran podido hacer algo
distinto y mejor que hubiera reducido la morbi mortalidad materno-fetal. De ahí
surge el concepto en Medicina de morbilidad materna aguda y severa que proviene
del concepto Near Miss en aviación.
25
Near Miss
La morbilidad materna aguda y severa (MMAS) o near miss fue definida, como toda complicación
que pone en riesgo la vida de la enferma durante la gestación o dentro de los 42 días posteriores
al nacimiento, debido a cualquier etiología relacionada o agravada por el embarazo o como
consecuencia de su manejo, con exclusión de las causas incidentales o accidentales, de la que
sobrevive por el tratamiento instituido o producto del azar (6,7)
En Estados Unidos la MMAS fue 10/1.000, en Canadá 4,3/1.000, y se elevó a
30-90/1.000 nacimientos en países en vías de desarrollo (8). En siete ciudades de
África Occidental la MMAS fue 30-90/1.000 nacimientos. En Nigeria, la MMAS
en 2002-2004 fue 29/1.000 nacimientos. Se estableció una MMAS de 10 a
250/1.000 nacimientos en diversas regiones de África.(9-11)
Se ha calculado en la India, que aproximadamente mueren una de cada 7 pacientes
que sufre un Near Miss.(12)
El análisis profesional, objetivo y desapasionado de los eventos adversos (Near
Miss) que suceden diariamente en una maternidad, es el eje sobre el que debe
girar la organización de la emergencia obstétrica. Este conocimiento en el
desempeño de cada maternidad en el manejo de la emergencia obstétrica se
nutre de varias fuentes:
1. Comunicación de incidentes adversos. Eventos centinela
2. Análisis de las reclamaciones y demandas judiciales
3. Auditorias clínicas
Existen distintas listas normalizadas de eventos que se consideran Near Miss y
que también denominamos eventos centinela que precisan comunicación a las
instituciones sanitarias.
Una vez conocidos por distintas fuentes cómo funciona nuestro servicio en cada
una de las emergencias obstétricas, es preciso establecer un plan de calidad que
viene determinado bien por la política de calidad asistencial de cada centro, bien
por iniciativas locales en cada unidad para mejorar el desempeño
Isabel Camaño y col (13) en un trabajo español sobre un programa de gestión de
riesgos en obstetricia en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, establece una serie
de indicadores (sucesos centinela) que ayudan a conocer la morbimortalidad de
un servicio de obstetricia y ginecología.
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
Sucesos centinela (en negro los relacionados con emergencia obstétrica).
• Muerte materna
• Cuerpo extraño olvidado en cavidad
Sucesos adversos prenatales.
• Eclampsia
• Muerte fetal intraútero: muerte fetal con 24 o más semanas de amenorrea
• Recién nacido con malformación mayor no diagnosticada de forma prenatal
• Pérdida de la gestación tras técnica invasiva (cuando se produce en los 14 días posteriores
a la misma)
• Prematuridad extrema: parto con edad gestacional ≤ 28 semanas
• Patología materna que precisa ingreso en reanimación o unidad de cuidados intensivos
Sucesos adversos intraparto.
• Distocia de hombros: cuando se necesita una maniobra específica para la extracción de los hombros
• Hemorragia puerperal: aquella que precisa para su control de otros métodos distintos del masaje
uterino, oxitócicos, ergomiméticos, o prostaglandinas
• pH en sangre de arteria de cordón umbilical < 7,10
• Traumatismo obstétrico materno: desgarros de III-IV grado (afectación de esfínter anal o mucosa
anorrectal)
• Hematoma vulvovaginal que precisa reintervención
• Lesión vesical en la cesárea
• Histerectomía obstétrica de urgencia: aquella realizada de forma no electiva en los primeros 40 días
posteriores a un parto o cesárea
• Rotura uterina completa: aquella que afecta al miometrio y la serosa, distinto de la dehiscencia de
cicatriz previa
Sucesos adversos posnatales.
• Legrado puerperal (en el posparto inmediato o en los 42 días posteriores al parto)
• Infección de herida quirúrgica después de cesárea (la que precisa tratamiento distinto de curas
tópicas)
• Fiebre puerperal: fiebre ≥ 37,8°C en 2 tomas separadas por 6h que se da entre el 2.°-42.° día posparto
• Enfermedad tromboembólica puerperal: trombosis venosa profunda, trombosis pélvica o
tromboembolismo pulmonar
• Transfusión sanguínea o de hemoderivados en el puerperio (en los 42 días posteriores al parto)
• Reingreso en los 30 días siguientes al parto por proceso relacionado con la gestación o el parto
• Puerperio patológico que requiere ingreso en reanimación o unidad de cuidados intensivos
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Los eventos centinela son sobre los que es necesario trabajar y establecer
protocolos y planes de formación definidos. Para mejorar la calidad asistencial y
mejorar la seguridad clínica de los pacientes, es preciso que en la organización
sanitaria exista un liderazgo en la cultura del cambio.(14,15)
Este liderazgo que debe recaer en las personas con mayores responsabilidades
en un servicio, debe crear un ambiente de seguridad que impulse cuatro
grandes medidas:
1. Implantar la costumbre de informar de los eventos adversos.
2. Asegurar que los eventos adversos son analizados de manera objetiva y
por lo general confidencial.
3. No ampararse en la jerarquía sino en la experiencia reconocida a la hora
de valorar un caso.
4. Extraer de cada evento adverso enseñanzas positivas para el individuo
y la organización evitando que se asocie a cualquier tipo de represalia.
Para validar la implantación de protocolos de calidad en la asistencia sanitaria
y más concretamente, para determinar de una manera objetiva los resultados
clínicos en obstetricia, se han desarrollado una serie de índices que ponderan la
importancia de los eventos centinela y MMAS.(5,16,17)
Uno de los más utilizados son el Adverse Outcome Index, el Weighted Adverse
Outcome Score (WAOS) y el Severity Index (SI).
El AOI es el porcentaje de mujeres que sufren uno o más de los eventos adversos
de la tabla. El American College of Obstetrician and Gynecologists, ha validado
una puntuación para una serie de eventos adversos de tal forma que establece
que el WAOS es la suma de esas puntuaciones dividido por el número de partos.
Este índice nos informa de la media de puntuación de eventos adversos por mujer.
El SI es la puntuación media de eventos adversos por mujer que los ha padecido.
Este parámetro refleja la posibilidad de prevención de complicaciones en una
paciente que ha tenido un evento adverso.
Estos índices nos ayudan a medir el impacto de las medidas como la mejora del
trabajo en equipo, organización, formación y entrenamiento con simulación en
un servicio de obstetricia.
28
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
Eventos adversos utilizados para el AOI y WAO (4)
Evento adverso evaluado AOI
Puntuación WAOS
Muerte materna
750
Muerte fetal intraparto
y muerte neonatal (>2500 g)
400
Rotura uterina
100
Ingreso materno en la UCI
65
Trauma obstétrico
60
Reintervención tras parto
40
Ingreso neonato en UCIN
>2500 g > 24 h
35
Apagar < 7 a los 5 minutos
25
Transfusión de sangre
20
Desgarro de 3 y 4º
5
Los trabajos en EEUU (que han estudiado la medición de estos índices antes y
después de la implantación de programas de trabajo en equipo en obstetricia,
han demostrado que sobre una población de 14.271 partos entre 1999-2001, un
5,9% sufrió al menos un evento adverso (AOI anual 5,9% con CI 5,3%-6,5%),
con una WAOS de 1,15 y un SI de 19,380. Una vez implantado un entrenamiento
reglado (año 2002), en los años siguientes (2003-2006) sobre 19.830 partos,
el AOI anual descendió a un 4.6 % (CI 4,1-5,2%).El WAOS descendió a 0,75
(33% menos) y el SI descendió a 16,8.
Un descenso del AOI de 1,4 puntos, supuso 291 mujeres menos con eventos
adversos (1,5 menos por semana).(4,18)
29
TRABAJO EN EQUIPO EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
La introducción de una cultura de trabajo en equipo en la asistencia al parto,
requiere del concurso de TODO el personal implicado en este proceso, incluyendo
el personal no sanitario y el no facultativo.(20,21)
Se organizan reuniones del equipo en grupos no superiores a 20 personas en las
que se insiste en:
1. La importancia de la cultura de la seguridad en obstetricia y el cambio de
modelo que supone el buscarla activamente.
2. Las herramientas que son necesarias para conseguir el trabajo en equipo
en obstetricia.
a. Comunicación
b. Evaluación de situaciones
c. Liderazgo
d. Apoyo mutuo y colaboración en tareas
Comunicación entre el equipo
Una de las mayores dificultades con las que nos encontramos en el manejo de
emergencia obstétrica, es conseguir que el personal que debe estar implicado
en su manejo se comunique de manera eficaz. Los problemas de comunicación,
están presentes en el análisis raíz de la mayoría de los casos de malos resultados
en la respuesta a una emergencia.
Con el fin de mejorar la comunicación en situaciones de stress es importante
que el equipo aprenda técnicas de comunicación normalizada que se basan en:
1. Formular el mensaje que debe ser sucinto y completo. Para ello se han
propuesto herramientas que ayudan a la elaboración del mensaje.
Entre ellas se encuentra el SBAR. Acrónimo de Situación, Background,
Assesment y Recomendation/Response. Nosotros hemos traducido este
formulario y lo hemos adaptado al castellano.(21) (Ver apéndice 1)
2. Dirigirse a cada miembro del equipo de tal forma que entienda que el
mensaje va dirigido a él/ella. Esto se hace llamándole por su nombre y/o
a través del contacto visual.
3. Comunicar de manera pausada, clara y concisa para evitar transmitir
emociones que alteren la interpretación del mismo.
30
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
4. Reconocer el mensaje. En situaciones de estrés es muy útil repetir al
emisor el mensaje que nos ha enviado en forma de pregunta, para estar
seguros de que hemos entendido bien.
5. Doble comprobación. Verbalizar en alto la orden que se nos ha dado una
vez cumplida para que el emisor conozca que la tarea ha sido realizada.
Liderazgo
Es el elemento crucial para que funcione un equipo. El liderazgo de un equipo
sanitario en la repuesta a una emergencia obstétrica, supone proporcionar al resto
del equipo unas directivas estructuradas y un apoyo cercano en sus actuaciones.
El mejor líder no es el médico con más edad, sino el que es capaz de ejercer
mejor estas funciones.(4,22)
El buen líder en emergencia obstétrica:
• Es capaz de pensar claramente bajo presión.
• Tiene experiencia suficiente en el caso a tratar.
• Comunica claramente sus puntos de vista y escucha con atención los de
los demás.
• Reparte con determinación y claridad las tareas entre los miembros del
equipo.
• Es capaz de cambiar sobre la marcha el plan inicial si es necesario sin
perder el control de la situación.
• Conoce sus limitaciones en la actuación y las solventa apoyándose en
otros miembros del equipo.
• Delega actuaciones en otros miembros del equipo.
• Está atento al escenario global del caso.
• Se anticipa a las situaciones por venir preparando al equipo para afrontarlas.
• Es capaz de afrontar y solucionar conflictos médicos o interpersonales
entre el equipo, utilizando un lenguaje estructurado y una política asertiva
en lugar de llegar a conflictos personales.
31
Evaluación de situaciones
El equipo obstétrico debe tratar de ir por delante de la emergencia, reconociendo
y evaluando la situación de una manera dinámica para anticipar las posibles
complicaciones, para preparar las distintas soluciones a los eventos clínicos que
se presentan; por ello se deben verbalizar sus opiniones. Si un miembro del equipo
no está de acuerdo en cómo está evolucionando el cuidado de la paciente, debe
verbalizar en alto al menos dos veces su criterio y preocupación para que el líder
y sus compañeros entiendan que quizás hay un elemento crítico que se está
pasando por alto. (Two Challenge Rules)(4,23)
Apoyo mutuo
En situaciones de sobrecarga asistencial, el personal debe entrenarse en saber
ofrecer y pedir ayuda para evitar errores por falta puntual de recursos. Otras formas
de entrenamiento, buscan por ejemplo el refuerzo positivo verbal entre miembros
de una organización sanitaria en situaciones muy complejas con alto estrés para
mejorar el trabajo en equipo.(21)
Una vez entrenado el equipo, es preciso pasar a la asistencia diaria en un paritorio
para lo cual es necesario organizar a los componentes del mismo con el fin de
afrontar emergencias obstétricas. Existirían tres grupos de trabajo en un paritorio
que se definirían en cada guardia.(4)
Miembros
Núcleo asistencial
Obstetras, anestesistas
neonatólogos matronas,
residentes, instrumentistas
de quirófano, administrativos,
celadores, auxiliares de
enfermería
Jefe de paritorio.
Obstetra
Coordinación
Supervisora de matronas
Adjunto senior anestesia
Grupo de contingencia
Médicos y enfermeras entre la
guardia de cada día
Tareas
Llevan el peso de la asistencia
al parto y puerperio.
Son los que cuidan a las
pacientes directamente
No implicados directamente en
la asistencia. Visión “desde las
alturas” del escenario completo.
Liderazgo y evaluación
de situaciones. Deciden
sobre prioridades y gestión
sobrecarga asistencial
Se establecen antes de cada
guardia para responder y
registrar las emergencias
obstétricas severas que ocurran
Existen herramientas normalizadas gratuitas y de libre acceso para poder entrenar
y estructurar el trabajo en equipo en el ámbito sanitario. La más extendida es el
TeamStepps de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).(24)
32
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
DESPUÉS DE LA EMERGENCIA. DEBRIEFING
Toda emergencia obstétrica es una situación de la que es preciso aprender. El
análisis de lo ocurrido genera enseñanzas que deben servir para mejorar nuestra
respuesta en la siguiente, instruir a los médicos y otro personal en formación,
ayudar a liberar tensión acumulada por el estrés y reforzar positivamente las
conductas. Este proceso que se utiliza de manera habitual y reglada en los cursos
de simulación, es el mismo que podemos usar tras un caso real.
En los últimos años, las organizaciones sanitarias están haciendo grandes esfuerzos
para mejorar la seguridad de los pacientes y disminuir los efectos adversos. Una
parte importante de las iniciativas están dirigidas al entrenamiento de profesionales
utilizando la simulación clínica como herramienta docente.(25)
La simulación clínica se fundamenta en las teorías de David Kolb sobre el
aprendizaje del adulto que destacan que además de vivir una experiencia, es
necesario reflexionar de forma rigurosa sobre ella para poder aprender y poder
aplicarlo en situaciones similares.(26)
Esto contrasta con el hecho de que aunque los profesionales sanitarios tienen
una gran actividad asistencial con numerosas oportunidades de aprendizaje o
han atendido a numerosos casos urgentes, sin embargo, disponen de muy poco
o nada de tiempo para reflexionar sobre sus vivencias y actuaciones, y así poder
generar cambio en la forma de trabajar.
La simulación después de una emergencia proporciona métodos y espacios
concebidos de modo específico para facilitar el desarrollo profesional, y que están
claramente diferenciados del encuentro asistencial.
El análisis del desempeño de un equipo en una emergencia obstétrica, es una
parte fundamental en el proceso de aprendizaje del grupo y forma parte de su
formación continuada.
Para que el entrenamiento se asocie de modo uniforme con mejoras en el
rendimiento, se exige la concurrencia de varios elementos, tales como la
presencia de objetivos de aprendizaje bien definidos, oportunidades para la
práctica deliberada de esos objetivos y una reflexión rigurosa sobre la actuación
que permita proporcionar una retroalimentación específica sobre el rendimiento.
En este contexto, la reflexión se considera el punto clave del entrenamiento con
simulación clínica ya que es donde realmente ocurre el aprendizaje. Aunque
teóricamente es posible realizar este proceso de forma individual, es más
efectivo hacerlo con apoyo de un instructor especializado para poder ayudar a
los profesionales a profundizar en sus pensamientos y actuaciones.
33
Entre las distintas técnicas de análisis se ha extendido el empleo del debriefing,
término que actualmente no tiene traducción al castellano y hace referencia a ese
proceso de reflexión profunda necesario en los adultos para poder entender las
actuaciones y pensamientos, y poder trasladar lo aprendido al ámbito clínico.(27)
La mayoría de las veces, este proceso de entrenamiento y reflexión tiene lugar en
centros específicos de simulación con maniquís, sin poner en riesgo a pacientes
ni profesionales, pero de la misma forma se puede utilizar tras cualquiera de las
vivencias habituales si se busca un espacio para reflexionar y aprender de ellas.
Se han descrito varios elementos para conseguir que un debriefing sea efectivo. La
Asociación Internacional de Enfermería para la Simulación Clínica y el aprendizaje
recientemente ha propuesto los siguientes estándares:
• Realizar el debriefing con un instructor competente. Es necesario una
persona formada para poder facilitar la reflexión de una o varias personas
de una forma segura y eficiente.
• El instructor debe haber observado la situación. Debe tener toda la
información posible del evento o simulación desde un punto apartado
de la acción.
• Utilizar una metodología en el debriefing basada en la evidencia. Existen
varias técnicas de debriefing descritas en la literatura.
• El debriefing debe tener una estructura adecuada con unas fases
claramente definidas.
• El instructor debe tener unos objetivos de aprendizaje, siempre pensando
en los participantes como los protagonistas y centrándose en los resultados
de la experiencia vivida.
• Realizarse en un entorno que proteja la confidencialidad, la confianza, la
comunicación abierta, el autoanálisis y la reflexión.(28)
Existen diferentes técnicas de debriefing. En el Hospital virtual Valdecilla se emplea la
técnica “con buen juicio” descrita por el Center for Medical Simulation en Boston.(29)
Este enfoque se caracteriza porque el instructor adopta una posición de curiosidad
y respeto por la actuación de los profesionales, y explora los valores, las asunciones,
conocimiento, reglas, etc. que condujeron a las acciones. Una vez conocidos, adapta
la discusión y/o enseñanza a las necesidades de aprendizaje individuales o de los
miembros del equipo. El proceso se compone de 3 fases bien definidas:
• Fase de reacciones: exploración de reacciones y repaso de los hechos ocurridos.
• Fase de comprensión: exploración del origen de lo acontecido, discusión y
enseñanza de los aspectos clave.
• Fase de cierre: resumen de lo aprendido para aplicarlo a situaciones
similares en el futuro.
34
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
El elemento que más influye en los resultados clínicos ante una emergencia
obstétrica es la calidad del entrenamiento del equipo que permita mejorar
constantemente la capacidad de llevar a cabo bajo presión, tareas médico
quirúrgicas complejas de manera secuencial a gran velocidad, en un entorno con
gran carga emocional, independientemente de la hora o del día de la semana y que
ésta actuación se coordine con los distintos niveles de la organización sanitaria.
URGENCIAS VS EMERGENCIAS OBSTETRICAS. TRIAGE
Podemos definir urgencia como la “Situación clínica con capacidad para generar
deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente, en función del tiempo
transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo, que
condiciona un episodio asistencial con importante consumo de recursos, en un
corto período de tiempo”.
Un triage se definiría como un “Neologismo que equivale a selección o
clasificación en función de una cualidad, el grado de urgencia”. (Vocablo no
admitido por la RAE).
En el momento actual y desde mediados de los años 60, han ido apareciendo
distintos sistemas de clasificación que se han ido imponiendo por todo el mundo,
las variaciones que proponen son diversas, desde quien realiza la entrevista de
clasificación (enfermeras, matronas o médicos), el número de grupos en que se
dividen las pacientes (3-4 ó 5), o la guía de procesos de clasificación (semiológica,
sindrómicas…).(29-32)
Las características de un sistema organizado de triage serían (30):
• Reproductibilidad: Alto nivel de concordancia ínter observador. (Doble triage)
• Validez: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están
en ese nivel (Estudios de coherencia interna)
• Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad real del paciente.
(Estudios comparativos de la gravedad de los procesos)
La aplicación de los distintos sistemas de clasificación se han ido modificando
hasta versiones más modernas en función de parámetros que permitan su
evaluación y mejora en la calidad del triage (no solo en términos de calidad
técnica sino en calidad percibida por el paciente y sus familiares).
En las tablas siguientes se resumen los Sistemas de Clasificación de pacientes que
acuden a las unidades de emergencias-urgencias más relevantes, el año de su puesta
en marcha y la comparación según las características más relevantes (Tablas 1 y 2).(30)
Que no exista un modelo único de triage, hace pensar que cada país ha mejorado
o adaptado a sus circunstancias locales los sistemas de recepción y distribución
de los pacientes a su llegada a urgencias.
35
En la Tabla 2 se resumen las principales características de todos los sistemas de
Triage, donde el MAT, da respuesta a todas ellas.
Tabla 1
ATS
Australian Triage Scale: 1993, 2000
CTAS
Canadian Emergency Department and Acuity Scale, 1995
MTS
Manchester Triage System, 1996
ESI
Emergency Severity Index, 1999
MAT
Model Andorrà de Triatge: 2000, 2003
Tabla 2
36
CARACTERÍSTICAS
ATS
Australia
1993
CTAS
Canadá
1995
MTS
Mánchester
1996
ESI USA
1999
MAT
Andorra
2000
ESCALA DE
5 NIVELES
O CATEGORÍAS
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
ANÁLISIS DE
CONCORDANCIA
SÍ
SÍ
NO
SÍ
SÍ
ESTUDIOS
DE VALIDEZ
Y UTILIDAD
SÍ
SÍ
NO
SÍ
SÍ
UTILIZACIÓN
UNIVERSAL
EN SU PAÍS
SÍ
SÍ
SÍ
NO
SÍ
BASADA EN
CATEGORIAS
SINTOMÁTICAS
NO
NO
SÍ
NO
SÍ
BASADA EN
ALGORITMOS
CLÍNICOS
NO
NO
SÍ
SÍ
SÍ
BASADAS EN ESCALAS
DE URGENCIAS
PREDEFINIDAS
SÍ
SÍ
NO
NO
SÍ
FORMATO
ELECTRÓNICO
NO
NO
SÍ
NO
SÍ
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
Principios del sistema de triage
Los principios fundamentales que caracterizan a un sistema de clasificación
estructurado y moderno son:(30)
Ha de ser un sistema de distribución en 5 niveles de priorización, normalizado y
dotado de un programa informático de gestión del triage, que permita el registro
de la clasificación, el control de todos los pacientes dentro y fuera del servicio y
el control de tiempos de actuación (“Timelines”).
Se ha de constituir en un modelo de calidad, con objetivos operativos, propuestos
como indicadores de calidad del triage, fiable, válido, útil, relevante y aplicable.
Ha de ser un sistema de triage de enfermería no excluyente, integrado en una
dinámica de servicio donde se prioriza la urgencia del paciente, sobre cualquier otro
planteamiento estructural o profesional, dentro de un modelo de especialización de
urgencias, y que pueda ser adaptado al entorno sanitario donde deba ser aplicado.(33-35)
Ha de ser un modelo dotado de un programa informático de ayuda a la decisión
clínica en el triage, evaluado y validado, con ayuda continua y con registro
anamnésico documentando dicha entrevista y actuación o actuaciones. Es decir,
generará un informe que será añadido a la historia clínica, y comprenderá unas
variables prefijadas que servirán para su evaluación interna y serán básicos para
la confección del informe de urgencias.
Ha de ser un sistema integrado en un modelo de mejora continua de la calidad,
con monitorización de indicadores de calidad del sistema, que defina un estándar
de motivos de consulta a urgencias y permita entre otros, evaluar la casuística
del servicio.
Se ha de poder integrar en un modelo global de historia clínica electrónica,
integradora de la actividad médica y de enfermería, estandarizada y acorde
con estándares de calidad, que permita un total control de la gestión clínica y
administrativa de funcionamiento del área de urgencias.
Su instauración podría promover adaptaciones estructurales y de personal del
área de Urgencias acordes con las necesidades de calidad del sistema de triage,
y formación específica para el personal que realizara dicha clasificación.
Objetivos generales del sistema de triage estructurado son (30) :
• Identificar rápidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que
pone en peligro su vida, con el objetivo de priorizar su asistencia para
garantizar su seguridad (disminuir su riesgo)(36).
• Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta
en urgencias (áreas específicas: Medicina Interna, Pediatría) o el centro
hospitalario más adecuado para trasladar un paciente.
37
• Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de la urgencia.
• Permitir la evaluación continua de los pacientes mediante reevaluaciones
periódicas que garanticen que sus necesidades de atención son
satisfechas, asegurando la reevaluación periódica de los pacientes que
no presentan condiciones de riesgo vital.
• Permitir una información fluida a los pacientes y sus familias sobre el tipo
de servicio que necesita el paciente, dando información sobre cuáles son
las necesidades de exploraciones diagnósticas y medidas terapéuticas
preliminares y el tiempo de espera probable.
• Proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística
de los cuartos de urgencias y emergencias, (urgencia y complejidad de
las patologías que se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y
mejorar su gestión (mejorar la eficiencia).
• Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las
urgencias y emergencias, independientemente del tamaño, estructura o
ubicación de los centros asistenciales. Este punto es crítico para mejorar la
gestión de las urgencias y emergencias, allá donde se producen, y mejorar
la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
• Mejorar la calidad de las organizaciones en la asistencia a las urgencias.
Objetivos de calidad del triage estructurado (30)
Una de las peculiaridades más importantes que caracterizan a los sistemas de
clasificación en urgencias de forma estructurada, son sus aspectos de calidad y
de monitorización del mismo.
Con el fin de garantizar la mejora en la eficiencia que aporta el sistema, es
imprescindible evaluar su funcionamiento y tenemos que relacionar los niveles
de urgencia con otros indicadores de calidad (IC) y con otras variables de
actividad asistencial.
Existen varios indicadores de calidad y su grado de cumplimiento nos permite
esa monitorización periódica, permitiendo realizar los ajustes y las correcciones
necesarias para la mejora del funcionamiento del sistema.(30,35,38)
Se definen 4 indicadores de calidad del triage:
• Índice de pacientes perdidos sin ser visitados por el médico: El índice
de pacientes no visitados ha sido definido como un IC de satisfacción,
riesgo y adecuación. El estándar establecido se sitúa en ≤ al 2% del total
de pacientes que acuden a urgencias. Se subdivide este indicador en:
38
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
- Índice de pacientes perdidos sin ser clasifi cados: Porcentaje de
pacientes que deciden dejar el cuarto de urgencias después de su
llegada a urgencias y/o de ser registrados administrativamente y antes
de ser clasificados, sobre el total de pacientes registrados. Este índice
está afectado directamente por la calidad del triage.
- Índice de pacientes clasificados y perdidos sin ser visitados por el
médico: Porcentaje de pacientes clasificados que deciden dejar el
cuarto de urgencias antes de ser visitados por el médico, sobre el
total de pacientes clasificados.
• Tiempo llegada/registro-triage: El tiempo desde la llegada del paciente al
cuarto de urgencias hasta el momento que se inicia la clasificación.
El indicador de calidad de tiempo llegada/registro-triage, se define como
el porcentaje de pacientes con este tiempo ≤ 10 minutos sobre el
total de pacientes clasificados. Se establece un estándar > al 85%.
Complementariamente establecemos un IC de tiempo registro-triage ≤
15 minutos, con un estándar > al 95%.
• Tiempo de duración del triage: Se recomienda que el tiempo de duración de
la clasificación sea ≤ a 5 minutos en > 95% de los pacientes clasificados.
• Tiempo de espera para ser visitado: Se establece que al menos un 90%
de los pacientes, tienen que ser visitados por el equipo médico en ≤ a
2 horas desde su clasificación y el 100% en ≤ a 4 horas. Se evalúa por
percentiles de cumplimiento para cado uno de los 5 tipos de asistencia.
Comparación con estándares: Benchmarking
Mediante el registro del CMBDU (conjunto mínimo básico de datos de urgencias),
podremos realizar una serie de análisis de comparación con el estándar
o benchmarking, tanto en el adulto como en el niño (< 14 años), y todo ello
relacionado con la distribución de los niveles de triage:(30)
• Distribución de niveles de triage por centro.
• Distribución de niveles de triage en función del tipo de transporte de
llegada al servicio.
• Índice de pacientes perdidos sin clasificar.
• Índice de pacientes con duración registro-triage > 10 minutos.
• Índice de pacientes con duración de triage > 5 minutos.
• Índice de readmisiones en 72 horas y de readmisiones con ingreso.
• Análisis de motivos clínicos de consulta.
• Índice de reevaluaciones realizadas en tiempo de reevaluación establecido.
• Índice de pacientes perdidos sin ser visitados por el médico.
• Percentil de cumplimiento para la evaluación de enfermería inicial.
39
• Percentil de cumplimiento para la visita médica.
• Índice de codificación diagnóstica.
• Distribución de diagnósticos principales.
• Estancia media en urgencias.
• Índice de pacientes en box con tiempo de estancia ≤ 4 horas.
• Índice de pacientes en box con tiempo de estancia de 4 a 8 horas.
• Índice de pacientes en box con tiempo de estancia > 8 horas.
• Índice de pacientes en unidades de observación y relación con tiempos
de estancia.
• Índice de pacientes en unidades de corta estancia y relación con tiempos
de estancia.
• Índice de pacientes en unidades de semicríticos y relación con tiempos
de estancia.
• Índice de pacientes que requieren cirugía urgente.
• Índice de ingreso hospitalario.
• Incide de ingreso en UCI.
• Índice de mortalidad.
• Índice de traslado.
• Índice de fugas.
• Índice de altas voluntarias.
• Índice de ocupación.
• Análisis de casuística de urgencias.
Características del personal que realiza el triage estructurado
Debe efectuarlo personal sanitario y deben demostrar ciertas habilidades
tales como: (30)
• Capacidad para identificar rápidamente la gravedad del estado de salud.
• Conocimientos sobre las diferentes patologías.
• Experiencia en el servicio de urgencias no inferior a un año.
• Conocimientos sobre entrevista clínica.
• Capacidad para trabajar bajo presión.
• Capacidad organizativa.
• Capacidad para empatizar con los pacientes.
• Capacidad para trabajar en equipo.
• Capacitar (entrenar) mediantes cursos/ sesiones al personal de urgencias,
en todo lo referente al sistema de triage a implantar (muy recomendable
que sea común y conjunta con todo el personal de urgencias).
40
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
Dada la importancia de un buen triage, se recomienda que el personal que lo realice
se dedique en exclusivo a dicha tarea y durante no más de 4-6 horas seguidas.
Dicha tarea o proceso, consiste en:
• Recibir al paciente y familiares.
• Clasificar al paciente. Su objetivo no es diagnosticar al paciente, sino
observar signos, síntomas y constantes vitales. Preguntando por los
síntomas, frecuencia, duración, intensidad pues en estas cuestiones serán
claves para “ajustar” su riesgo o grado de urgencia.
• Ubicarlos en el área más adecuada: sala general, sala intermedia o box
de críticos.
• Informar sobre tiempos de espera, circuito a seguir y cambios en el estado general.
• Reevaluar los tiempos según prioridad.
• Realizar “Sobretriage” según tiempos prefijados de espera.
Elección de un sistema de triage estructurado para las Urgencias
Obstétricas y Ginecológicas
En España los hospitales, según sus características y nivel de complejidad
asistencial, pueden disponer de una “entrada” a su Servicio de Urgencia común
a otras especialidades o bien estar diferenciada (puerta distinta, incluso edificio
distinto). Estas diferencias influyen en el sistema de triage a proponer.
Existe escasa bibliografía que detalle modelos de triage Obstétrico (sólo para
Gestantes), y la patología de posible causa ginecológica suele estar enmarcada
dentro de los triages médicos como un subtriage (o segundo nivel especializado),
atendido por especialistas en Ginecología y Obstetricia, solo llegando a esta cuando
el nivel inicial realizado por médicos internistas o especialistas en urgencias han
descartado otras causas o por confirmación de gestación, o por la sospecha del
origen ginecológico de la patología que la paciente presenta y ante la existencia
de patología ginecológica que requiere valoración específica.
En los centros con “puerta” independiente de Urgencias, el triage distribuye y
clasifica a las pacientes de acuerdo con su estado o no de gestación; aunque
no hay ningún sistema que se adapte completamente a nuestra especialidad,
suele ser por modificaciones locales de triages de urgencias generales (ya que
la condición de “gestante” les lleva a una categoría que requiere valoración por
especialista (Ginecólogo/Matrona) o de segundo nivel de atención).
Por tanto, en ambos modelos de Urgencias deberíamos “adaptar” dentro de los
existentes, el que requiera menos modificaciones para simplificar y garantizar el éxito
de nuestra tarea y mejor se adapte al funcionamiento de cada centro hospitalario.(36)
41
El profesional que debería realizar el triage obstétrico específico sería una Matrona
para ambas vías, ya que conoce los cambios fisiológicos del embarazo, las patologías
obstétricas y las ginecológicas, y por estos conocimientos de su formación tiene
una gran ventaja para este triage respecto a una enfermera no especialista.(37-39)
El único triage obstétrico validado y extendido es la adaptación de Triage Andorrano
(MAT). En 2003 el Modelo Andorrano de Triage fue asumido por la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), como el modelo
estándar de triage en castellano para todo el territorio español. Se trata por tanto,
de un sistema aprobado por la SEMES y ampliamente utilizado en España. Este
Sistema Español de Triage (SET)(1), se basa en una escala de cinco niveles con
suficiente grado de validación científica que garantiza su fiabilidad, validez, utilidad,
relevancia y aplicabilidad.(40,41)
En los anexos 1 y 2 se detallan la distribución por niveles-colores de gradación
de la Urgencia Obstétrica (40,42,43) y Ginecológica (45) y las categorías clínicas para
su más rápida asignación a un nivel de urgencia.
La categorización de nivel I y II requieren la actuación inmediata de una matrona y
de un ginecólogo. En las demás categorías, tras la actuación inicial o consecutiva al
triage realizado por la matrona, podrían consensuarse procedimientos que puedan
ser realizados de forma autónoma (ingresos por parto bajo riesgo, rotura prematura
de membranas, urgencias relacionadas con la lactancia materna, petición de
pruebas complementarias previas a la valoración del médico…), con el fin de
agilizar y disminuir los tiempos de espera para las pacientes.
CONCLUSIONES
• La emergencia obstétrica pone a prueba la calidad de la organización sanitaria.
• Existen eventos centinela en obstetricia que es preciso tener en cuenta y analizar.
• El análisis posterior de las situaciones de emergencia es similar al que se utiliza
en los ejercicios de entrenamiento a través de la simulación y debe seguir un
proceso estructurado.
• El Triage estructurado y específico de la emergencia obstétrica en urgencias es
un programa novedoso que no está aún totalmente implantado.
42
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
Anexo 1
Color
Nombre
Tiempo
de Atención
ROJO
RIESGO VITAL
INMEDIATO
EMERGENCIA
Reanimación
Atención médica
y de la matrona
inmediata
2
NARANJA
RIESGO VITAL
PREVISIBLE
MUY URGENTE
Muy urgente
Atención de la
matrona inmediata y
médica en
7 minutos
3
AMARILLO
POTENCIAL RIESGO
VITAL
URGENTE
Urgente Atención en
una media
de 30 minutos
(60 min)
4
VERDE
SIN RIESGO VITAL
POTENCIAL
POCO URGENTE
Urgencia menor
Atención en una
media de 45 minutos
(120 min)
5
AZUL
SIN RIESGO VITAL
NO URGENTE
No urgente Atención
en una media de 60
minutos (240 min)
Nivel
1
SISTEMA DE COLORES DEL TRIAGE DE MÁNCHESTER Y NIVELES TRIAGE ANDORRANO
43
Anexo 2
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Dolor moderado
en gestante
de <22 SA
Parto en curso
Hemorragia
menor en
gestante
de >22 SA
Fiebre alta
en gestante
de >22 SA
OBSTETRICIA
Presentación
de partes
fetales
Gestante con
historial de
convulsiones
Prolapso
de cordón
Traumatismo
abdominal
en gestante
de >22 SA
Hemorragia
grave
Convulsiones
Gestante con
PAS >160
mmHg o PAD
>100 mmHg
Ausencia de
movimientos
fetales en
gestante de
>22 SA
Derivación
por óbito fetal
Dolor leve
en gestante
de >22 SA
Fiebre alta
en gestante
de <22 SA
Hemorragia
menor en
gestante
de <22 SA
Traumatismo
abdominal
en gestante
de <22 SA
Antecedentes
traumáticos en
gestante
de <22 SA
Ausencia o
disminución de
movimientos
fetales en
gestante de
<22 SA
Derivación por
retraso de crecimiento o por
feto pequeño
Febrícula
sin foco
en gestante
Dolor leve
en gestante
de <22 SA
Derivación
por gestación
interrumpida
Edema vulvar
Traumatismo
vulvar
Vómitos no
activos en
gestante de
<22 SA
Citas programadas o de
seguimiento
concertadas
Dolor mamario puerperal
Dolor de
episiotomía
Secreción
de la herida
de cesárea
Gestante con
PAS >140
mmHg o PAD
>90 mmHg
Proceso
inflamatorio
pelviano con
signos de
Shock séptico
GINECOLOGÍA
Hemorragia
severa ginecológica con
descompresión
hemodinámica
Dolor abdomino-pélvico
Escala del
dolor mayor
o=a8
Hemorragia
severa sin
descompresión
hemodinámica
Proceso
inflamatorio
pelviano sin
descompensación hemodinámica
Dolor abdomino-pélvico
Escala del dolor
≤a8
Lesiones genitales contusas
Agresiones
sexuales
Absceso de
glándula de
Bartholino
Mastitis
Absceso de
mama
44
Amenorrea
Disfunciones
menstruales
Algia pelviana
aguda
Metrorragias
leves
Hematomas
vulvares por
contusión
Vulvovaginitis
Quiste de
glándula de
Bartholino
Infecciones
del tracto
genito-urinario
Algia pelviana crónica
Coito no
protegido
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
BIBLIOGRAFIA
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
1
47
48
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
Entrenamiento en
emergencias obstétricas
basado en simulación
Autores
Dra. Hernández Pinto
Dr. Odriozola Feu
INTRODUCCIÓN
En un reciente informe de la American Association of Medical Colleges se ponía
de manifiesto que la simulación clínica se usaba para enseñar obstetricia en la
mayoría de las facultades de Medicina y programas de residencia y que cada vez
era más utilizada en programas de entrenamiento en la especialidad en medicina
fetal. Se hacía referencia explícita a que el 81% de las facultades de Medicina
utilizaban la simulación como método de hacer feed back en la formación, en la
evaluación se utilizaba en un 56% de las escuelas y como método de recuperación
de las asignaturas en un 37%. Un 16% utilizaba la simulación como método de
recertificación y validación.(1)
La simulación es una herramienta muy poderosa para la adquisición de habilidades
técnicas y no técnicas en la formación en Obstetricia y Ginecología a todos los
niveles. Esta realidad no es algo que nos hayamos encontrado en el siglo XXI sino
que la formación en la asistencia al parto es una de las primeras experiencias en
formación basada en la simulación de la que se tiene constancia en la literatura.
Ya en el siglo XVIII las matronas y ginecólogos se entrenaban en la asistencia al
parto a través de fantomas o de pelvis construidas con trapo y cuero.
49
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Entrenamiento en Obstetricia desde la Facultad
La formación pregrado en obstetricia se está alejando de las clases magistrales
más o menos apoyados por elementos audiovisuales y se acerca cada vez más a
la incorporación de nuevas tecnologías de entrenamiento basado en la simulación,
que conlleva formarse en grupos de trabajo con una gran carga práctica y con
discusiones posteriores para comentar aún más los conocimientos adquiridos.
Varios trabajos en la literatura han mostrado cómo la simulación en obstetricia es
muy útil en la formación de estudiantes de medicina.
Jude et al mostraron cómo los estudiantes que practicaban partos en simuladores se
sentían más capaces de atender partos vaginales con mínima supervisión que aquellos
que no los habían entrenado en el simulador.(2) Dering et al(3) separaron a los alumnos
en dos grupos durante su rotación por Obstetricia y Ginecología. Uno de los grupos se
entrenó siguiendo la metodología estándar y otro se entrenó a través de la simulación.
Cuando uno de los grupos se entrenó con el simulador y se compararon la
adquisición de habilidades y la confianza del alumno en ponerlas en práctica, se
demostró que los alumnos entrenados a través de la simulación obtenían mejores
resultados que los que no habían sido entrenados así. En un estudio similar se
demostró que la simulación ayudaba a los alumnos a tener mucha más confianza
a la hora de asistir partos durante su rotación por obstetricia.
La simulación con maniquíes de alta definición también es muy útil para ayudar en
el entendimiento de la fisiología del mecanismo del parto tal como ha publicado por
Scholtz.(4) En la formación obstétrica para los futuros médicos generalistas hay talleres
de habilidades no técnicas que seguramente también son útiles en otras áreas de
conocimientos. La simulación forma parte de la evaluación clínica objetiva estructurada.
Entrenamiento en programas de residencia
La transición de un estudiante de medicina a residente de ginecología y
obstetricia puede ser difícil. A menudo los nuevos residentes se sienten inseguros
a la hora de desempeñar las nuevas tareas. En 1999 la Accreditation Council
for Graduate Medical Education (ACGME) lanzó el programa, Outcome Project
centrado en los programas de residencia con tres objetivos principales: cuidado
del paciente, conocimiento médico, aprendizaje práctico basado en sistemas
(simulación).(5)
Desde entonces todos los programas de residencia de todas las especialidades
en EEUU se han modificado para cumplir con estos objetivos. Hay numerosas
evidencias en la literatura sobre la integración de los métodos de simulación
clínica en la mejoría de los conocimientos y habilidades técnicas y no técnicas
de los residentes de Obstetricia y Ginecología.(6-9)
La mayoría de estos programas de entrenamiento tienen que ver con la
emergencia obstétrica y se utilizan en la formación de médicos de familia y de
médicos de urgencia extrahospitalaria.
50
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
Los programas de entrenamiento basado en simulación han conducido a programas
de evaluación de la competencia en la asistencia a patología crítica. Esta deriva
nos llevará a poder evaluar ciertas competencias de los futuros especialistas a
través de exámenes clínicos objetivos y estructurados.(10)
Entrenamiento en personal titulado
El entrenamiento de médicos especialistas que diariamente desarrollan nuestra
profesión es complejo y precisa del reconocimiento de las características singulares
del aprendizaje en adultos.
Malcon Knoweles recogió las características más importantes en el aprendizaje
del adulto:(11)
1. El adulto es autosuficiente y autónomo
2. Los adultos tienen experiencias previas que deben ser respetadas
3. Los adultos quieren aprender habilidades que tengan relación con lo que
hacen todos los días
4. Los adultos se centran en los problemas que deben solucionar y buscan
aplicar lo aprendido inmediatamente
5. Los adultos se motivan por intereses e ideales personales más que por
factores externos
Entrenamiento de adultos
Por ello, el entrenamiento de adultos debe apoyarse en la motivación interior del
profesional junto con una motivación externa para que el profesional cambie sus
hábitos, integrando la nueva información adquirida para de esta manera aplicarla
rápidamente en su tarea diaria. La reflexión a través del debriefing (conversación
de aprendizaje con el instructor) es fundamental para intentar analizar el modelo
mental del profesional en relación a una tarea y presentarle alternativas.
El instructor debe mostrar el máximo respeto por las experiencias previas del
alumno y tomarla como base de aprendizaje y esto no es posible sin la creación
de un ambiente interpersonal y docente sano que se sobreponga a la resistencia
natural de los médicos en ejercicio a cuestionarse sus procedimientos. Es muy
útil utilizar casos que hayan tenido los alumnos y aprovechar los recursos locales
para simularlos en un intento de acercar lo entrenado a la práctica diaria.
La asunción de objetivos y el conocimiento de ellos por parte del alumno permitirán
que pueda evaluarlos independientemente y asumir sus logros o fracasos, aunque
en un ejercicio de simulación habrá roles positivos y negativos dentro de los
alumnos que deben ser correctamente manejados por el instructor.
La Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) y el American
Board of Obstetrics and Gynecology (ABOG) nos ayudan a identificar los temas
sobre los que los especialistas en Obstetricia y Ginecología se benefician del
entrenamiento a través de la simulación.(12)
51
DÓNDE Y CÓMO ENTRENAR EN OBSTETRICIA
Existe en la actualidad un debate sobre dónde y cómo han de realizarse los
programas de simulación en obstetricia. Este debate encierra en su planteamiento
el convencimiento de que la simulación es eficaz en obstetricia, pero como todo
modelo docente, este está también sujeto a un análisis de coste beneficio.
En función de los objetivos que queramos conseguir, la simulación debe realizase
en cada centro de trabajo o en centros de simulación altamente especializados.
Quizás la solución sea precisamente la combinación de ambos modelos.
La simulación in situ es muy adecuada cuando se quiere inaugurar una nueva
instalación y se desea poner en marcha todos los nuevos protocolos, flujos de
pacientes y capacidades de comunicación e integración de personal.(13)
Este tipo de simulaciones en el lugar del trabajo son muy efi cientes en el
entrenamiento multidiscipilinar y multiprofesional ya que no es preciso desplazar
a todo el personal de un área asistencial para que entrenen juntos.
En procedimientos complejos muy poco habituales es útil disponer de simuladores
en los hospitales para practicar justo antes de realizar la técnica. Por ejemplo un
procedimiento EXIT (Tratamiento Intraparto Extraútero) en obstetricia.
Tipos de simuladores
No es preciso disponer de grandes medios para simular. La simulación depende
de la generación de emociones que inviten al aprendizaje y esto se puede
conseguir de muchas maneras que hay que combinar. Podemos entrenar
habilidades técnicas como la sutura uterina con modelos de baja fidelidad y
alcanzar muy buenos resultados.
• Baja Fidelidad: Modelos anatómicos que imitan órganos y que permiten
la práctica de maniobras, suturas, etc. También podemos usar actores
que interpreten situaciones para entrenar habilidades no técnicas y de rol.
• Híbridos: Actores con modelos anatómicos incorporados para práctica de
asistencia al parto, distocias, hemorragia. Podemos añadir monitorización
materna o fetal electrónicas simuladas.
• Alta Fidelidad: Maniquíes electrónicos simulando madre-feto con
monitorización avanzada, posibilidad de incorporar habla al maniquí,
modelos fisiológicos, motores internos que simulan descenso rotación
de feto. En los grandes centros de simulación existe la posibilidad de
disponer de estos maniquíes maternofetales muy caros y sofisticados
que permiten entrenar en habilidades relacionadas con emergencias
obstétricas vitales como la parada cardiorespiratoria, embolismo
pulmonar, intoxicación con anestésicos locales en los que la presencia
del anestesista es fundamental y en los que la monitorización del
maniquí, la valoración de la eficacia y solvencia de las maniobras de
reanimación cardiopulmonar son importantes.
52
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
Estos centros cuentan con salas con grabación de vídeo y audio, actrices,
maquillaje, pacientes normalizados e instructores entrenados en el debriefing
posterior a la simulación.
Sin duda lo ideal es el trabajo en red de estos centros de simulación con
hospitales asociados que dispongan de unos equipamientos básicos. En un
futuro la simulación se deslocalizará gracias a la irrupción de la simulación
basada en el ordenador y el diseño de nuevos equipamientos informáticos (gafas
y guantes) que acercarán la simulación incluso a la consulta o al domicilio del
médico.
Existe otro debate y es el de los medios. Las sociedades más ricas con menores
tasas de morbimortalidad materna y perinatal tienen más medios para entrenar
que los países más pobres con peores
resultados perinatales.
Foto 1 Partopants para
simulación de parto y
hemorragia posparto.
http://prontointernational.org/
partopants-birth-simulator.html
Es preciso recordar que la simulación obstétrica
surgió hace siglos con modelos hechos en cuero
y es sin duda de las primeras experiencias de
este tipo en docencia médica. Hay necesidad
de simular cuando es preciso entrenar
procedimientos complejos infrecuentes y que
tiene mucha repercusión en el pronóstico de
la madre. Es preciso simular con los medios
de cada entorno, de ellos nuestro grupo ha
aprendido que el uso de simuladores de bajo
coste puede complementarse con tecnologías
más avanzadas.
Se han desarrollado pantalones especialmente
diseñados para simular el parto, puerperio y
emergencias obstétricas como la hemorragia
posparto (Partopants) Foto 1. Estos simuladores
de bajo coste son tremendamente útiles en
entornos rurales de América latina y África donde
la formación de las matronas y médicos rurales
es crucial para reducir la altísima mortalidad
materna y donde no hay muchos medios.
Foto 2 Simulador Campos-Gala
para ligadura de la hipogástrica
Otro ejemplo es el programa mejicano de
entrenamiento en la técnica Gala de simulación
en ligadura de la arteria hipogástrica. Los
alumnos entrenan en simuladores sencillos
(Foto 1 y 2) y en pacientes reales en los que se
práctica una ligadura de la hipogástrica electiva
durante cesáreas o histerectomías. Es preciso
recordar que la alta tasa de mortalidad materna
53
por hemorragia posparto en México y la ausencia de unidades de radiología
intervencionista, conducen a buscar estos métodos de simulación cuyo objetivo
final es el de todos los obstetras del mundo, preservar la vida de la madre y del
recién nacido en una emergencia obstétrica.(13)
QUIÉN DEBE ENTRENARSE
La asistencia obstétrica es una labor de equipo y por ello es preciso que todo el
personal que atiende partos deba entrenarse en resolver sus complicaciones.(14)
Esto es especialmente importante en nuestro país, donde la atención continuada
en obstetricia es obligada para todos los facultativos por debajo de una edad,
aunque en su jornada diaria no se dediquen a la obstetricia.
En nuestra opinión debe haber al menos dos programas de entrenamiento en
emergencia obstétrica:
1. Programa reglado de Formación especializada en el programa de
residencia
• Ginecología y Obstetricia
• Medicina Familiar y Comunitaria
• Anestesia y Reanimación
• Programa residencia de matronas
2. Cursos de formación acreditados para personal ya titulado
• Obstetras y Ginecólogos
• Anestesistas
• Médicos de Urgencias extrahospitalarios
• Enfermeras de Urgencias extrahospitalarios
• Matronas
Siassakos et al del programa PROMPT (PRactical Obstetrics Multiprofessional
Training) establece que hay varias claves para el éxito de un entrenamiento
para personal ya titulado en emergencia obstétrica son:(15)
• Profesores y alumnos multiprofesionales ya que los problemas de
comunicación son una de las causas más importantes de los malos
resultados en la respuesta a una emergencia.
• Cursos locales utilizando sus propias instalaciones para poder entrenar a
todo el personal de un centro de una manera eficiente y a menor coste.
• Cursos adaptados al medio local. Cada centro tiene unas necesidades y
unas capacidades de formación.
• Ejercicios multiprofesionales apoyados por el personal más experto.
54
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
• Uso de medíos simples para entrenarse ya que es el “enganche” con el
instructor lo que más valora el alumno.
• Debriefing y uso de listas de comprobación para asentar los conocimientos
siguiendo los principios del entrenamiento de personal adulto.
• Incentivos y apoyo de las instituciones, incluyendo reducción en las primas
de los seguros de responsabilidad civil de aquellos centros que a través
del entrenamiento obtengan mejores resultados.
EN QUÉ DEBEMOS ENTRENARNOS
Existen varios programas acreditados en el entrenamiento en emergencias
obstétricas a los que acuden obstetras, matronas y anestesistas. Los más
conocidos son el PROMPT, el ASLO (Advanced Life Support in Obstetrics) o el
MOET (Managing Obstetrics Emergencies and Trauma).(16-18)
El programa británico PROMPT es programa muy bien conjuntado y probado
que incluye otra serie de ítems en los que entienden que el profesional debe ser
entrenado y que son:
1. Trabajo en equipo
2. Colapso materno y soporte vital básico
3. Reanimación cardiovascular y soporte vital avanzado
4. Urgencias anestésicas maternas
5. Monitorización fetal intraparto
6. Preeclampsia grave Eclampsia
7. Sepsis materna
8. Hemorragia posparto
9. Distocia de hombros
10. Inversión uterina
11. Prolapso de cordón
12. Parto de nalgas
13. Atención al segundo gemelo
14. Resucitación básica del recién nacido
Este programa está dirigido a equipos multidisciplinarios de cada centro para
entrenamiento en el propio hospital con la concurrencia de obstetras, matronas y
anestesistas. Se realiza en un solo día y es obligatorio para TODO el personal de
las unidades que atienden a embarazadas.(19)
Este programa ha sido extendido a varios centros de UK además de Nueva
Zelanda y Australia.
La simulación en emergencias obstétricas permite entrenar el trabajo en equipo
en un entorno seguro con el fin de detectar problemas en la asistencia a los casos
55
más severos que tienen repercusión en los comportamientos de los miembros del
equipo ante futuros eventos reales.
Permite la repetición de estas situaciones tan poco frecuentes. El entrenamiento de los
equipos basados en la simulación (Simulation Based Team Training o SBTT) se está
convirtiendo rápidamente en una parte integral de los programas de calidad en muchas
unidades de Obstetricia y es una herramienta eficaz en la reducción de la morbilidad
y mortalidad materno fetal. Aunque el SBTT se usó al principio como un método de
mejora de las habilidades técnicas individuales se vio claro desde el principio que era
una gran forma de mejorar los comportamientos del equipo asistencial.(20)
El American College of Obstetrics and Gynecology ha establecido en un documento
de abril del 2009 (Committee Opinion 477)(21) que el entrenamiento multidisciplinar
de equipos a través de la simulación (Multidisciplinar SBTT o MD-SBTT) soluciona
con el trabajo conjunto problemas de comunicación, conflictos ocultos y barreras
asistenciales. El CMQCC (California Maternal Quality Care Collaborative) revisa 98
muertes maternas entre 2002 y 2003 y establece que para reducir esta mortalidad
son precisos programas que mejoren la comunicación y el trabajo en equipo.(22)
En 2011 Riley y col demostraron que si se establecen programas de entrenamiento
de trabajo en equipo y además se añaden simulaciones de los ejercicios se
consiguen mejorías en los resultados perinatales.(23)
Las sociedades médicas ya establecen las materias en las que recomiendan
entrenamiento mediante simulación a sus asociados. La ACGME establece que
se pueden adquirir conocimientos y habilidades a través de la simulación en:
1. Cuidado del paciente
2. Conocimiento clínico
3. Comunicación interprofesional y con el paciente
4. Práctica clínica
La sociedad de Medicina materno fetal propone varias áreas de entrenamiento a
través de la simulación.(24)
Emergencias obstétricas
Procedimientos fetales
Otros
Embolismo de líquido amniótico
Cordocentesis
Trabajo en equipo y seguridad
del paciente
RCP materna y cesárea
perimortem
Amniocentesis y biopsia corial
Liderazgo y comunicación
Implantación de shunt
intramnióticos
Control de situaciones y manejo
de conflictos
Tormenta tiroidea
Cetoacidosis diabética
Distocia de hombros
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
El consorcio para la simulación de la ACOG establece que para el curriculum de un
obstetra norteamericano son precisos diferentes escenarios para la simulación que
se complementan con los propuestos por la sociedad de medicina materno fetal.(21)
Institución
Escenario
Distocia de hombros
Eclampsia
American College of 0bstetrics and
Gynecologist Consortium
Hemorragia posparto
Parto de nalgas
Reparación de desgarro de 4º grado
Parto instrumental
Técnicas invasivas con aguja
Terapia fetal
Society for Maternal Fetal Medicine
Cetoacidosis diabética
Cuidados críticos en obstetricia
Parada cardiorespiratoria
Es tal el interés por la simulación y el abordaje multiprofesional que hay ya
iniciativas que tratan de aunar los esfuerzos de distintas sociedades médicas y
grupos profesionales para establecer unos curriculum formativos que incluyan
esta herramienta docente de una manera homogénea.(25)
SIMULACION EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y
RESULTADOS CLÍNICOS
Cualquier método de entrenamiento en emergencias debe demostrar su eficacia a
través de la mejoría de los resultados clínicos. Aunque hay una constante evolución
en los métodos de entrenamiento basado en la simulación en la emergencia
obstétrica, ya disponemos de diversos datos que apoyan la eficacia de este tipo
de entrenamiento.
La Tabla 1 recoge los diferentes programas de simulación en Obstetricia y los
clasifican en función de las publicaciones y de la evidencia de su utilidad. Llama
la atención que los programas más sencillos de ejecución como los de distocia de
hombros que requieren muy poco personal y material sean los que tengan una
mayor evidencia y mayor utilidad.(26)
57
Tabla 1: Programas de Simulación en emergencia obstétrica.
Tema
Simulador
Publicaciones
Objetivos
Nivel de
evidencia
Eclampsia (38-41)
Sí
Sí
Mejora en el manejo de la
patología
4
Hemorragia
posparto (30-34)
Sí
Sí
Mejora en el manejo de la
patología
4
Sutura capitonaje
Sí
No
Mejoría en las habilidades
técnicas
2
Taponamiento
vaginal
Sí
No
Mejoría en las habilidades
técnicas
2
RCP
embarazo (35-37)
Sí
Sí
Mejoría en respuesta y
cesárea perimortem
3
Maniobras
Distocia de
hombros (27-29)
Sí
Cesárea
Sí
No
Inversión uterina
Sí
Sí
Sí
Comunicación
5
Reducción parálisis braquial
permanente
Mejoría de la confianza
Extracción cabeza fetal
dificultosa
2
Diagnóstico
2
Reducción manual de útero
58
Diagnóstico rápido
Prolapso de
cordón (42)
Sí
Partos
instrumentales
Sí
Sí
Precisión en aplicación de
las ramas y tracción
5
Partos de nalgas (6)
Sí
Sí
Maniobras
3
Sí
Habilidades en reparación
de desgarros perianales
complejos posparto.
4
Sí
3
Extracción fetal
Reparación
de desgarros
obstétricos (43-46)
Sí
Ligadura de
hipogástrica (50)
Sí
Integridad del esfinter tras
reparación
No
Técnica quirúrgica
normalizada
2
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
Entrenamiento en parto de nalgas
La asistencia al parto de nalgas ya no es un procedimiento habitual y la falta
de experiencia hace que sea complicado entrenarse en la misma por lo que es
difícil que los residentes consigan suficiente experiencia para tener seguridad de
enfrentarse a un parto en podálica cuando lleguen a adjuntos. Esto se traduce en
un círculo vicioso que conduce a la asistencia a menos partos de nalgas por vía
vaginal. La asistencia al parto de nalgas por vía vaginal puede ser entrenada con
facilidad en modelos de pelvis materna y en los modernos maniquíes maternos
fetales que permiten simular automáticamente la rotación de la pelvis fetal y las
maniobras de extracción fetal así como el fórceps en cabeza última.
Los trabajos que han evaluado el valor de la simulación en la competencia de los
alumnos en la asistencia al parto de nalgas han demostrado su enorme utilidad.(6)
Entrenamiento en distocia de hombros
Es una de las emergencias más agudas y en las que la simulación ha demostrado
que puede mejorar de una manera real el pronóstico fetal. Los estudios de T.
Draycott han contribuido a demostrar que una cohorte de profesionales que
tras una encuesta demuestran un mejorable conocimiento de la asistencia a la
distocia de hombros pueden, a través de la simulación mejorar sus resultados para
posteriormente reducir a cifras increíblemente bajas la morbilidad fetal asociada
(parálisis braquial permanente).
Este programa también ha optimizado las maniobras de asistencia en la distocia de
hombros sistematizando la escalada de diferentes técnicas obstétricas a utilizar.(19)
La distocia de hombros puede ser simuladas en sencillos modelos de pelvis o
en maniquíes maternos fetales que permiten incluso medir la fuerza de tracción
subjetiva sobre el cuello fetal para predecir daño neurológico sobre el plexo
braquial, para de esta manera modular la fuerza aplicada por el alumno. Maniobras
desesperadas como la Zavanelli pueden ya ser practicadas por medio de la
simulación en maniquíes.(27-29)
Entrenamiento en Hemorragia posparto
En el manejo multidisciplinario y multiprofesional de la hemorragia posparto es
preciso el entrenamiento en diferentes habilidades técnicas y no técnicas que
influyen notablemente en el resultado final.(30-34)
59
Habilidad
Objetivos
Diagnóstico de hemorragia
posparto
Valoración sangre perdida y estado hemodinámico
Comunicación
Transmisión de información correcta, organizada y efectiva entre
diferentes niveles asistenciales
Liderazgo
Establecimiento de roles de liderazgo con coordinación anestesistaginecólogo
Tratamiento quirúrgico
Entrenamiento en habilidades de sutura de capitonaje, inserción de
balones, técnicas de ligadura de la hipogástrica
Tratamiento médico
Entrenamiento en escalada de tratamiento médico desde
uterotónicos procoagulantes y hemoterapia
Trabajo en equipo
Establecimiento de los diferentes roles en la actuación ante la
hemorragia posparto
Foto 3 Entrenador quirúrgico uterino
desarrollado por nuestro grupo para
entrenamiento en sutura de capitonaje
Entrenamiento en Reanimación Cardiopulmonar en embarazada
Hay suficiente evidencia en la literatura que demuestra que el entrenamiento en
reanimación cardiopulmonar en la paciente mejora los resultados perinatales.
Se han diseñado maniquíes de alta fidelidad en los que se puede entrenar las
maniobras de resucitación en pacientes gestantes. Los equipos que entrenan
la reanimación cardiopulmonar en gestante mejoran notablemente en
comunicación con el equipo de pediatría, liderazgo en la parada y distribución
del trabajo en la reanimación. (35, 36)
La cesárea perimortem es una parte fundamental de la asistencia a la gestante
en parada cardiorrespiratoria y se debe realizar a los 5 minutos del inicio de la
parada si no se recupera la paciente. En los casos de entrenamiento en parada
respiratoria el entrenamiento en cesárea perimorten es eficaz en anticipar esta
maniobra sobre todo cuando la parada ocurre en lugares alejados de paritorio.(37)
60
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
Entrenamiento en Eclampsia
La eclampsia es muy poco frecuente en el mundo occidental y su entrenamiento
como en cualquier emergencia obstétrica poco común mejora el rendimiento
de los equipos.
La eclampsia puede entrenarse con actores, maniquíes no maternales que son
movidos desde abajo de la cama para simular convulsiones y más recientemente con
maniquíes materno fetales que tienen sistemas mecánicos que simulan contracciones
y convulsiones.(38-40)
Los trabajos de Ellis y col (41) sobre el entrenamiento en eclampsia han demostrado
que los equipos que han de responder a una eclampsia completan las tareas
básicas de atención a la paciente con mayor rapidez una vez entrenados
(55 segundos vs. 27 segundos después (p=0,012) y la dosis de sulfato de magnesio
se administra más frecuentemente (92% de los equipos tras el entrenamiento vs.
61% antes (p=0,04)) y mejor (2 minutos antes en los equipos entrenados).
Entrenamiento en prolapso cordón
La simulación de un prolapso de cordón es relativamente sencilla y permite acortar los
tiempos entre el diagnóstico y el tratamiento (extracción fetal) de esta patología, lo que
tiene repercusión sobre la morbilidad fetal. En un trabajo realizado en este sentido se
demostró que el tiempo de respuesta hasta la extracción fetal se redujo de 25 a 14,5
minutos con una mejoría en la actuación y del trabajo en equipo. Una parte fundamental
en el entrenamiento en prolapso de cordón es la mejoría del trabajo en equipo.(42)
Sutura de episiotomía y desgarros
A pesar de la reducción en el número de episiotomías en los últimos años y
el aumento en la tasa de cesáreas hay evidencia de que hasta un 60% de los
residentes de ginecología norteamericanos no reciben entrenamiento formal
en la sutura de desgarros perianales. La identificación y correcta reparación de
desgarros grado III y IV es crucial para el pronóstico de la paciente.(43) Nielsen (44)
y Uppal (45) en sendos trabajos identifi can también la falta de formación en
este campo en los nuevos especialistas y estiman que un 60% y un 57,5%
respectivamente de los nuevos especialistas no conocen correctamente como
reparar un desgarro perianal severo.
Existen en la literatura evidencias sobre las mejoras en las capacidades de los
ginecólogos que se entrenan mediante simuladores en la reparación de estas
lesiones. (46) Nuestro grupo ha desarrollado un simulador de sutura de desgarro
perianal para el entrenamiento en la sutura de desgarros de cuello, vagina y recto.
61
Entrenamiento en tocurgia
La simulación de partos instrumentales en modelos anatómicos de pelvis y feto
es extremadamente útil en el entrenamiento de los residentes en la aplicación de
las ramas de los fórceps en posiciones poco habituales y en indicaciones como
el fórceps rotador mejoran la confianza de los futuros médicos y mantienen la
destreza en los adjuntos.(47, 48)
Dupuis et al han desarrollado un simulador de parto instrumental, que permite
entrenar y conocer a través de un sistema de realidad virtual la precisión en la
colocación de las ramas del fórceps respecto a la cabeza y ha calculado que con
este sistema se necesitan solo 35 a 45 aplicaciones para alcanzar un 100% de
precisión. Este sistema permite también medir el grado de fuerza que se aplica en
la tracción de la cabeza fetal para alcanzar una mayor seguridad en la tracción.(49)
Entrenamiento en ecografía obstétrica
El entrenamiento en ecografía obstétrica básica y avanzada es un campo
prometedor en el entrenamiento basado en simulación en esta especialidad.
Los modelos de entrenamiento basados en realidad aumentada que tanto éxito
han tenido en el entrenamiento de ecografía abdominal y ecocardiografía se han
adaptado al entorno obstétrico y supondrán un cambio en la manera que los
nuevos médicos se entrenan en ecografía de diagnóstico prenatal.
Existen fantomas ecolúcidos que simulan bien una pelvis en la que podemos hacer
ecografía vaginal y aprender a localizar embarazos intrauterinos y extrauterinos
en el primer trimestre. También existen fantomas que simulan úteros gestantes
de 20 semanas en los que podemos realizar ecografías básicas para localizar la
posición y situaciones fetales, hacer biometrías y localizar la placenta. Podemos
con los nuevos entrenadores (CAE Vimedix Obs Gin) introducir en un ordenador
diferentes malformaciones para que el alumno aprenda a localizarlas en el feto
simulado mientras que en una parte de su monitor visualiza a la vez los cortes
anatómicos con una infografía muy bien diseñada con sistemas de ayuda a la
exploración (ver foto).
Foto 4 Simulador VIMEDIX
CA ObsGin. Se aprecia
imagen ecográfica obtenida
por el alumno (Derecha).
Imagen corte anatómico
(superior izquierda). Imagen
ideal que el alumno debe
obtener (Inferior centro).
Posición ideal de la sonda
para obtener este corte
(Inferior izquierda).
62
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
Entrenamiento en Anestesia Obstétrica
El entrenamiento tradicional en anestesia obstétrica consiste en adquirir
experiencia practicando con pacientes reales. Para que esa experiencia se
convierta en aprendizaje el adulto necesita no sólo practicar, sino reflexionar
sobre el rendimiento obtenido. Esta “práctica reflexiva” es un término acuñado
por Donald Schön, quien lo describe como la disciplina de examinar los valores,
las asunciones y el conocimiento-base que guía la práctica de los profesionales.(51)
Las condiciones en las que la práctica reflexiva se asocia de modo uniforme
con mejoras en el rendimiento incluyen la presencia de objetivos de aprendizaje
bien definidos, oportunidades para la práctica deliberada de esos objetivos y
mediciones fiables para proporcionar una retroalimentación específica que permita
mejoras graduales del rendimiento.(52)
En este contexto, a menudo se identifica como el aspecto principal del proceso de
aprendizaje al debriefing.(53,54) El debriefing (ver capítulo 1) es un proceso de reflexión
riguroso que ayuda a los profesionales a reconocer y resolver los dilemas clínicos y de
comportamiento puestos de relieve al cuidar de un paciente.(9)
Todas estas condiciones son difíciles de conseguir en el ámbito clínico por la
presión asistencial y por la falta de tiempo y espacio donde poder reflexionar sobre
las actuaciones realizadas en los diversos procedimientos clínicos. La simulación
clínica constituye una solución a estos retos, y por ello se ha convertido en una
herramienta docente en auge.
En el campo de las emergencias obstétricas, el entrenamiento de equipos
interdisciplinares mediante casos clínicos simulados, permite establecer objetivos
concretos de forma realista y sin riesgo para el enfermo, reflexionar sobre el
rendimiento de modo estructurado y trasladar las lecciones aprendidas al entorno
de trabajo cotidiano.(55)
En el Hospital Virtual Valdecilla y en otras instituciones de nuestro país se
organizan actividades de entrenamiento de patología obstétrica con un enfoque
interdisciplinar con diversos objetivos. El criterio para su selección varía según
las necesidades detectadas de aprendizaje. Por ejemplo, el entrenamiento en el
manejo de las emergencias más prevalentes (hemorragia obstétrica, distocia de
hombros y preeclampsia-eclampsia) y enfocadas principalmente a la mejora de
las habilidades de trabajo en equipo y la actualización de los protocolos clínicos.(56)
Otro ejemplo lo constituye el entrenamiento del equipo en el manejo de situaciones
poco frecuentes, pero que cuando se presentan el desenlace puede ser
catastrófico, como es el caso de la embolia de líquido amniótico.
Para el desarrollo de las distintas actividades se pueden utilizar maniquíes de alta
fidelidad o simuladores de tareas. Cuando no es necesario realizar maniobras
intervencionistas en los pacientes, se pueden realizar las actividades con actores
o híbridos (actores combinados con simuladores de tareas, como una pelvis con
el canal del parto),(57) lo que aporta un gran realismo.
63
En la actualidad disponemos de simuladores que permiten practicar habilidades
técnicas usadas en analgesia y anestesia obstétrica como la inserción de
catéteres epidurales guiados por ecografía o fantomas para el entrenamiento
en la anestesia raquídea.
Los nuevos maniquíes materno-fetales permiten simular una serie de patrones
fisiopatológicos como hemorragia posparto, eclampsia, pero también situaciones
urgentes y muy poco comunes como parada cardiorrespiratoria, embolismo de
líquido amniótico o intoxicación por anestésicos locales.
Existe una evidencia creciente del empleo con éxito de la simulación como
herramienta para el entrenamiento interdisciplinar en urgencias obstétricas.
Numerosos autores han demostrado una adquisición más eficaz del conocimiento,
habilidades técnicas, comunicación y trabajo en equipo cuando se compara con
métodos tradicionales. Además se ha evidenciado un traslado de lo aprendido
al entorno de trabajo y mejoras en los resultados clínicos.(58) Su éxito radica
en permitir una práctica segura y efectiva de los algoritmos de diagnóstico y
tratamiento así como de las habilidades de comunicación y trabajo en equipo,
antes de enfrentarse a estas situaciones en la práctica diaria.
CONCLUSIONES
• Los profesionales titulados aprenden de una manera diferente que debe ser
tenida en cuenta a la hora de diseñar programas de formación.
• La simulación es una forma ideal de entrenamiento en la asistencia a la
emergencia obstétrica.
• El entrenamiento debe ser multiprofesional y multidisciplinario desde la residencia.
• Existe evidencia sobre los beneficios de la simulación en la mejoría de los
resultados perinatales en distintas patologías.
• Las Sociedades médicas ya establecen patologías urgentes y graves en las que
es preciso entrenarse regularmente a través de la simulación.
• Es recomendable la combinación de programas de simulación in situ con
programas en centros altamente especializados.
• La simulación en anestesia obstétrica es ya una forma de entrenamiento con
amplias posibilidades.
64
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
2
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68
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
3
reanimación
cardiopulmonar
en embar azada
Autores
Dra. Guasch Arévalo
Dr. Gilsanz Rodríguez
INTRODUCCIÓN
El hecho de enfrentarse a una parada cardiaca en una gestante, es algo
especialmente grave, ya que además de ser una situación crítica en una paciente
joven, también está en peligro la vida del feto.(1)
El equipo encargado de la atención de este tipo de pacientes es siempre
multidisciplinar e implica a: anestesiólogos, obstetras y neonatólogos, así como
el equipamiento técnico correspondiente para la práctica de una cesárea
“perimortem”. La coordinación de todos estos elementos, es extremadamente
difícil pero fundamental.(2)
La educación y el entrenamiento en estas situaciones son esenciales a la hora de
tener éxito. Los conocimientos, habilidades, entrenamiento y aplicación de protocolos
y guías son escasos en los departamentos de urgencia que atienden gestantes.(3)
La primera causa de fallecimiento en la gestante, es la enfermedad cardiaca,
según el último informe disponible de muertes maternas en el Reino Unido, y
este número sigue creciendo constantemente desde 1991. Posiblemente, esto se
deba a la mayor cantidad de mujeres con embarazos de alto riesgo por patología
cardiaca que existen y llegan a término en los últimos años.
La incidencia de parada cardiaca en el embarazo es de 1:20000.(3,4) Aunque
estos números parecen bajos, son mucho más elevados que la incidencia de
parada cardiaca en deportistas jóvenes, que es de 1:200000. La mayor parte de
las paradas cardiacas ocurren en los países en vías de desarrollo. El feto siempre
debe ser tenido en cuenta cuando hay una parada en una gestante ya que la
supervivencia fetal depende de la supervivencia materna.
69
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA
Las guías clínicas sobre reanimación cardiopulmonar (RCP) en la gestante, se basan
principalmente en series de casos, estudios en maniquíes y opiniones de expertos
sobre los cambios fisiológicos del embarazo. Los aumentos significativos en el gasto
cardiaco, volumen plasmático, ventilación minuto y consumo de oxígeno en la gestante,
se deben tener en mente en la RCP de la gestante. Además, el útero grávido comprime
los grandes vasos abdominales, cuando la mujer está en decúbito supino, lo que
reduce de forma adicional el gasto cardiaco en una situación comprometida.
ESTADO ACTUAL Y GUÍAS CLÍNICAS
Se ha publicado recientemente una revisión sistemática sobre la parada cardiaca
en la gestante,(5) en ella se hace hincapié en la falta de estudios relativos a este
tema. Sin embargo, los cinco estudios que incluye esta revisión arrojan algunos
hallazgos importantes:
• La impedancia transtorácica no cambia con la gestación, por lo que la
desfibrilación eléctrica se debe aplicar con la misma energía que en las
paradas cardiacas en pacientes no gestantes.
• Aunque las compresiones torácicas son posibles con la desviación lateral
de la gestante, la fuerza de la compresión disminuye a medida que
aumenta el ángulo de inclinación.
Las estrategias más importantes respecto a la parada cardiorrespiratoria (PCR)
en la gestante que se incluyen en estas guías clínicas son:(3)
• Coordinación de equipos multidisciplinares durante y después de la PCR.
• Evitar retrasos en la toma de decisiones habituales como la desfibrilación
y la administración de fármacos.
• Realización de maniobras encaminadas a evitar la compresión aorto-cava,
preferiblemente con desplazamiento uterino manual hacia el lado izquierdo.
• Considerar la posibilidad de una vía aérea difícil. La persona más experta
debe abordarla.
• Es importante conseguir un acceso intravenoso, pero siempre
supradiafragmático.
• Debería existir un cronómetro o un reloj, con el fin de documentar los 4
minutos justo posteriores a la PCR, ya que es necesario tomar la decisión de
una cesárea perimortem urgente. Ésta debe realizarse a los 5 minutos del
inicio de una PCR si no hay una recuperación de la circulación espontánea
en los primeros 4 minutos con las maniobras habituales de RCP.
• Considerar la causa subyacente entre las más frecuentes (ver más adelante).
70
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
3
Las guías clínicas, tanto las europeas (4) como las norteamericanas,(6) sobre la PCR
incluyen modificaciones respecto al estándar de la RCP, tanto en la RCP básica
como avanzada.
Modificaciones en la RCP básica:
• Postura: Desplazamiento uterino manual a la izquierda (con una o dos
manos). Si las compresiones torácicas resultan inadecuadas en esta postura,
se procederá a la realización inmediata de una cesárea. Una alternativa al
desplazamiento del útero en ausencia de personal suficiente es la lateralización
de la paciente al menos 15º utilizando cuñas específicas o simplemente algún
objeto situado debajo de la paciente. La lateralización debe ser menor de 30º
para que las compresiones torácicas no pierdan eficacia.(13)
• Vía aérea: Como se comentará, las dificultades propias de la vía aérea de
la gestante, el riesgo de aspiración y de desaturación deben tenerse en
cuenta. A esto se añade la dificultad de la postura. Lo importante en esta
fase es la adecuada oxigenación, antes de pasar a la fase avanzada (ACLS).
• Circulación: Las compresiones torácicas deben realizarse ligeramente
más arriba en el esternón que en la no gestante, por el desplazamiento
del corazón.
• Desfibrilación: No se ha estudiado lo suficiente en la gestante pero su uso
parece razonable según las guías vigentes.
Modificaciones del ACLS:
No debe retrasarse el tratamiento cuando hay una PCR en una gestante.
• Vía aérea: Oxigenación, monitorización y manejo cuidadoso y experto a la
hora de intubar.
• Circulación: A pesar de los cambios farmacocinéticos en el embarazo
debidos al aumento de la tasa de filtración glomerular, al aumento de gasto
cardiaco y aumento de volumen plasmático, entre otros, no hay evidencia
de que haya que modificar las dosis de fármacos en esta situación.
• Desfibrilación: se recomienda su uso a las dosis recomendadas en los
protocolos habituales del ACLS. Si se están usando monitores fetales internos
o externos, parece conveniente retirarlos en el momento de la descarga.
INTERVENCIONES CLAVE PARA PREVENIR LA PARADA
CARDIACA EN LA GESTANTE (4,6)
- En situaciones de emergencia se debe usar el algoritmo ABCDE.
- Muchos de los problemas cardiovasculares en la gestante se asocian a la
compresión aorto-cava (tenerla siempre en mente y prevenirla).
71
- Se debe tratar a la paciente gestante comprometida de la siguiente forma:
• Colocación en decúbito lateral izquierdo o con el útero desplazado
manualmente a la izquierda.
• Administración de oxígeno a alto flujo y colocación de un pulsioxímetro
• Evitar la hipotensión, definida como presión sistólica inferior a 100 mm
Hg o un 80% de la basal. La hipotensión materna puede reducir la
perfusión placentaria.
• Administración de un bolo de líquidos intravenosos, sólo si hay evidencia
de hipovolemia.
• Reevaluación inmediata (necesidad de fármacos o fármacos administrados).
• Buscar ayuda experta precozmente (los obstetras deben implicarse lo
antes posible).
• Identificación de la causa subyacente lo antes posible.
LA FISIOLOGÍA MATERNA DURANTE LA PCR
(2, 3)
Los cambios fisiológicos más importantes son los relacionados con el ABC clásico
de la RCP (vía aérea, respiración y circulación), por lo que habrá que tenerlos en
cuenta antes de iniciar una RCP con probabilidades de éxito.
A - Vía aérea: Es conocido que la vía aérea difícil es más frecuente en la paciente
gestante, (1:300) ya que las intubaciones fallidas ocurren con más frecuencia
en esta población, incluso fuera del entorno de la PCR. Los cambios fisiológicos
durante el embarazo incluyen hiperemia de la vía aérea superior, hipersecreción
y edema. Estos cambios hacen la mucosa más friable, con mayor facilidad para
la hemorragia (especialmente con las manipulaciones repetidas) y dificultan la
visualización de las estructuras. Además, la vía aérea es de menor calibre, por lo
que se recomienda un tubo endotraqueal de menor tamaño y no usar la vía nasal.
B - Respiración: Durante el embarazo hay una reducción de la capacidad residual
funcional y un aumento del consumo de oxígeno, que hacen que la gestante se
desature rápidamente, ya que si a esto unimos el aumento del shunt o cortocircuito
intrapulmonar, la hipoxia es muy mal tolerada en la gestante. Así, se recomienda,
que antes de intubar, se optimice la oxigenación, evitando la vasoconstricción
de la arteria uterina secundaria a la hiperventilación y que comprometería de
forma adicional al feto. Por otra parte, existe un riesgo mayor de aspiración
broncopulmonar. Sin embargo, la American Heart Association (AHA), ya no
recomienda la aplicación sistemática de presión cricoidea en la guías de RCP, ya
que puede dificultar la laringoscopia y la intubación.(7, 8)
72
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
3
En resumen, desde el punto de vista de la respiración se recomienda:
• Oxigenar bien, monitorizar y evitar la desaturación.
• Evitar la hiperventilación.
• Considerar el riesgo de aspiración.
C - Circulación: Lo más importante desde este punto de vista es evitar la compresión
aorto-cava. La compresión de la cava inferior reduce la precarga y el volumen
sistólico. Este fenómeno comienza a ocurrir de forma evidente desde la semana
20ª de gestación. Por ello, siempre que se afronte una RCP en una gestante,
se debe hacer un desplazamiento uterino manual a la izquierda. Esta maniobra
facilita las compresiones torácicas, la desfibrilación y aumenta la probabilidad de
una RCP con éxito.(9-11)
CESÁREA PERIMORTEM
En una gestante en parada cardiorespiratoria con un feto de más de 23 semanas
de gestación en la que no se está consiguiendo una reanimación cardiopulmonar
efectiva y en la que se estima lleva más de 4 minutos en parada cardiorespiratoria,
está indicada la realización de una extracción fetal inmediata que normalmente
es mediante cesárea.
Algunas guías (ver algoritmo a continuación) admiten este procedimiento en
edades gestacionales inferiores (> 20 semanas). Es preciso establecer la edad
gestacional en cada protocolo de cada centro. La cesárea entre las 20 y las 23
semanas tiene como indicación según algunos autores mejorar los resultados
de la reanimación y el pronóstico de la madre aun a sabiendas de las escasas
posibilidades de supervivencia del feto.(12)
Una vez indicada la cesárea, no es necesario mover a la paciente a quirófano. No
se necesita bisturí eléctrico ya que la pérdida de sangre es escasa. Se recomienda
laparotomía media e histerotomía segmentaria transversa sin que sea preciso
anestesia ni relajación. Es importante mantener el ritmo de compresiones torácicas
durante la cirugía. Algunos textos incluso plantean masaje cardiaco directo a través
de la laparotomía ya que el corazón se alcanza bien a través del diafragma.(13)
La cesárea ayuda al pronóstico de la reanimación cardiopulmonar y mejora la
supervivencia de la gestante en parada al reducir la compresión aorto cava,
incrementar el retorno venoso, reducir el consumo de oxígeno y mejorar la
ventilación. En una serie de 20 cesáreas perimortem se reanudó la circulación
en 12 pacientes inmediatamente tras la evacuación uterina y ninguna paciente
sufrió un empeoramiento de su estado.(14)
Una vez superada la parada la paciente puede ser anestesiada y concluir la cirugía.
El pronóstico fetal depende del tiempo transcurrido entre la parada y la extracción
fetal. En una revisión sobre este tema Katz y col. publicaron que el 70% de los
fetos que nacieron antes de los 5 minutos sobrevivieron sin complicaciones.
73
Sólo sobrevivieron un 13% de los fetos que nacieron a los 10 minutos, y sólo
un 15% de los que nacieron a los 15 minutos de la parada. Sólo uno de los
recién nacidos vivos de estos dos grupos tuvo secuelas neurológicas lo que es
importante a la hora de afrontar estos casos. La evidencia sugiere que si el feto
nace vivo es muy improbable que una vez superado el periodo neonatal sufra
secuelas neurológicas.(15)
Whitty JE(16) revisa los artículos sobre tiempo trascurrido entre RCP y cesárea en
relación al pronóstico neonatal. (Tabla 1)
Tabla 1. Pronóstico neurológico de los neonatos nacidos tras cesárea perimorten.
Correlación con el tiempo trascurrido hasta la cesárea.
Intervalo de tiempo
(minutos)
Neonatos que
sobrevivieron
% neonatos
neurológicamente intactos
0-15
45
98
6-15
18
83
16-25
9
33
26-35
4
25
>35
1
0
CAUSAS Y TRATAMIENTOS: TRATAR LAS
CAUSAS EVITABLES
Igual que en la PCR en otros pacientes, es esencial conocer y tratar la causa
subyacente. En la gestante, se utiliza el acrónimo propuesto por la American
Heart Association (AHA) (4, 6) que es el acrónimo BEAU-CHOPS, para recordar las
etiologías más frecuentes. Estas siglas corresponden a:
B - Bleeding /DIC (Hemorragia).
E - Embolismo (de cualquier etiología, incluido el de líquido amniótico).
A - Anestesia (complicaciones derivadas de la anestesia).
U - Uterine atony (atonía uterina).
C - Cardiopatía (Infarto, isquemia, miocardiopatía, disección aórtica).
H - Hipertensión (Preeclampsia, eclampsia).
O - Otras (Causas estándar de las guías ACLS).
P - Placenta (abruptio, previa).
S - Sepsis.
74
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
3
La sección de anestesia obstétrica de la Sociedad Española de Anestesia,
Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) (12) en sus guías ha recomendado
un algoritmo de actuación para el abordaje de una PCR en la gestante (Fig. 1).
Figura 1: Actuación ante una PCR en una mujer embarazada.
INICIO
DE PCR
• Gestación > 20 semanas:
• Colocación en decúbito lateral izquierdo
• Intubación orotraqueal
• Acceso iv evitando miembros inferiores
• Maniobras de RCP avanzada
• Preparar la realización de cesárea perimorten
Preparados: Obstetra, intensivista neonatal,
anestesiólogo para la madre, instrumental y
manta térmica para el neonato
Gestación > 20 semanas
Útero a la altura del ombligo
4
minutos
5
minutos
SÍ
NO
Realizar cesárea
emergente
Continuar con
RCP materna
Continuar con
RCP materna
RCP fetal
75
La AHA (2, 6) ha publicado también su algoritmo de actuación teniendo en cuenta
las principales causas y actuaciones recomendadas (Fig.2)
Figura 2: Parada cardiaca materna.
Primera respuesta
• Activar el equipo de parada cardiaca materna
• Documentar el tiempo desde la parada
• Colocar a la paciente en decúbito supino
• Comenzar compresiones torácicas según algoritmo BLS:
(colocar manos más altas en esternón)
Respuesta secundaria
Intervenciones maternas
Tratar según algoritmos básico y avanzado
• No retrasar desfibrilación
• Fármacos y técnicas propias del ACLS
• Ventilación con O2 100%
• Monitorizar curva CO2 y calidad de RCP
• Cuidados post-parada (cuando proceda)
Modificaciones maternas
• Vías venosas supradiafragmáticas
• Si hipovolemia: Administración de líquidos IV
• Anticipar vía aérea difícil: expertos para
manejo vía aérea
• Si la paciente está con Mg: STOP y
administrar cloruro cálcico 10ml al 10% o
gluconato cálcico 30 ml al 10%
• Continuar con RCP completa (RCP, postura,
desfibrilación, fármacos), durante y tras la
cesárea
Intervenciones obstétricas con útero
grávido obvio
• Desplazamiento uterino izda
(evitar compresión Ao-cava)
• Retirar monitores fetales
(internos y/o externos)
• Si no hay recuperación en 4 minutos de
esfuerzos de reanimación: considerar
cesárea urgente
• Objetivo: Nacimiento dentro de los primeros
5 minutos del inicio de reanimación
• Un útero grávido visible es suficiente para
provocar una compresión Ao-cava
Investigar y tratar posibles factores contribuyentes (BEAU-CHOPS)
• Hemorragia/CID
• Embolismo: coronario/pulmonar/amniótico
• Complicaciones anestésicas
• Atonía uterina
• Enfermedad cardiaca (infarto-isquemia, disección Ao,
cardiomiopatía)
• Hipertensión/preeclampsia/eclampsia
• Otras: diagnóstico diferencial de guías ACLS
• Placenta previa/abruptio
• Sepsis
76
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
3
PREPARACIÓN DEL EQUIPO PARA LA EMERGENCIA
La PCR en la gestante es infrecuente y además implica a dos pacientes (madre y
feto). Ocurre con frecuencia en medios en los que no hay hábito en este tipo de
situaciones y con equipos que no siempre están acostumbrados a trabajar juntos.
La coordinación y el entrenamiento, son por tanto, esenciales para conseguir unos
buenos resultados.
Algunos autores, preocupados por este aspecto de la cuestión, han propuesto
una serie de escalones para conseguir un buen resultado:
1. El equipo: Debe comprender un equipo de RCP de adultos (anestesiólogos
staff y residentes con enfermeras), el equipo obstétrico (obstetra y
matrona), el equipo de RCP de neonatos (neonatólogo y enfermera).(1)
2. El equipamiento: Debe necesariamente incluir lo necesario para una
cesárea perimortem y para la reanimación neonatal.
En cualquier carro de paradas de un área obstétrica debería haber una bandeja con
material estéril que incluyera un bisturí desechable con mango y hoja adecuada
(Nº 23 por ejemplo) pegado a la cara superior de la bandeja. Dentro del paquete
estéril debe haber una Valva Suprapúbica, una pinza de disección, dos pinzas
de Kocher y una tijera de Mayo.(13)
Algunas guías recomiendan que en el carro de paradas debe incluirse una
cuña para poner debajo de la embarazada con el fin de conseguir la inclinación
necesaria durante el masaje (Cuña de Cardiff).
3. Implementación: Se debe encontrar una forma para implicar y alertar a todos
los miembros del equipo en el momento oportuno. El entrenamiento y la
coordinación entre todos los miembros son vitales. Los peores resultados
de la PCR en la gestante, es cuando ésta ocurre fuera del hospital.
ATENCIÓN DESPUÉS DE LA RCP
Debe ajustarse a los estándares de la ACLS. El uso de la hipotermia sólo se
recomienda en la gestación precoz y en caso necesario, individualizarse. Debe
mantenerse la desviación uterina a la izquierda para evitar la compresión aortocava, en caso de no haber practicado ya una cesárea perimortem. Incluso el útero
no gestante, puede tener un volumen aún suficiente para producir compresión
aorto-cava, por lo que en caso necesario, se debe proceder a la desviación lateral
izquierda del útero puerperal.
77
ENTRENAMIENTO DEL EQUIPO PARA UNA RCP
EN LA GESTANTE
Dentro de los programas reglados de entrenamiento en emergencias obstétricas
el programa británico MOET incluyó el entrenamiento en cesárea perimortem
en 2001.(13)
Dikjman y col. estudiaron el número de cesáreas perimortem que se realizaron
en Holanda antes y después del establecimiento del programa MOET en 2004
para la formación de obstetras y anestesistas. (17) Antes de la introducción del
entrenamiento en cesárea perimortem se realizaban de media unas 0,36 veces
al año. Después del entrenamiento este número subió a 1,6/año p<0.001. En
este estudio se evidenció que una vez entrenados, las cesáreas se realizaron
todas antes de los 5 minutos de la parada. Hubo un 67% de reanudación del
latido cardiaco con dos casos de 8 de supervivencia materna (83% de mortalidad
materna) y 5 de 8 fetos vivos (58% de supervivencia fetal).
Mc Donnell y col. también han publicado la supervivencia de dos casos de cesárea
perimortem realizados por personal entrenado a través de la simulación siguiendo
el programa multiprofesional y multidisciplinario PROMPT.(18)
CONCLUSIONES
• El adecuado tratamiento de la PCR en la gestante es complicado.
• Las guías y protocolos nacionales e internacionales son la mejor herramienta
para estandarizar el abordaje y conseguir mejores resultados.
• La formación del equipo es crítica, y es importante el uso de la simulación para
conseguir un buen entrenamiento y coordinación del personal implicado.
• La simulación puede ser una valiosa ayuda adicional para conocer y desarrollar
estos protocolos en las unidades obstétricas.
• La cesárea perimortem al cumplir los primeros 5 minutos de RCP es un punto clave
en el manejo de la PCR en gestante con edad gestacional mayor de 20 semanas.
78
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
3
BIBLIOGRAFÍA
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79
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
4
embolismo de
líquido amniótico
Autores
Dr. Gilsanz Rodríguez
INTRODUCCIÓN
Aunque es poco frecuente en un sentido absoluto, el embolismo de líquido
amniótico (ELA) es una causa frecuente de mortalidad materna de los países
desarrollados.(1-4) Durante las últimas dos décadas se han hecho numerosos
esfuerzos en conocer mejor la fisiopatología de esta entidad.
La aparición de un síndrome sugestivo de ELA, se describió en 1926, no fue hasta
1941 cuando se realizó la primera descripción sistemática en forma de una pequeña
serie de pacientes que fallecieron a consecuencia de un “shock obstétrico” durante
el parto.(5,6) A pesar de las diversas presentaciones clínicas, todos los casos tenían en
común la descripción de embolias pulmonares de líquido amniótico. Sin embargo,
una revisión crítica de estos casos originales de Steiner y Luschbaugh, revela que
algunas pacientes fallecieron de otras causas, como sepsis o hemorragia.
La mayor parte de los estudios asumían un mecanismo de simple oclusión de
la circulación pulmonar por el líquido amniótico. Esta obstrucción daría lugar
a una hipoxia, a un fallo ventricular derecho y a la muerte. Sin embargo, hay
estudios en primates en 1967 y 1971, en que la infusión de líquido amniótico, no
provocaba efecto adverso alguno,(7,8) por lo que se pensó que el paso de líquido
amniótico a la circulación de primates y humanos es generalmente inocua, incluso
en grandes cantidades.(9) Las teorías fisiopatológicas actuales, reflejan un modelo
más complejo que la simple obstrucción.(10)
81
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
FISIOPATOLOGÍA
La monitorización hemodinámica en pacientes con ELA, ha revelado un esquema
fisiopatológico mucho más complejo que una simple obstrucción al flujo.(11-13) El
origen fisiológico de la secuencia de alteraciones hemodinámicas, no se comprende
exactamente, pero parece que es debida a una compleja secuencia de reacciones
que provienen de la activación anómala de los mediadores de sistemas proinflamatorios, de forma parecida al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS), que sigue a la entrada de líquido amniótico a la circulación y de antígenos
fetales a la circulación materna.(14-18) Fig.1
Figura 1: Esquema fisiopatológico.
Rotura barrera materno-fetal
Tejido fetal a circulación materna
“SIRS like” Activación de
mediadores proinflamatorios
en binomios materno-fetales
susceptibles
82
Mediadores inflamatorios y
catecolaminas endógenas
inducen hipertensión
pulmonar transitoria +
hipertonía uterina
Activación cascada
coagulación
Mediadores inflamatorios +
hipoxia inducen depresión
miocárdica, daño SNC y
pulmonar
CID y hemorragia
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
4
Los casos clínicos descritos en los que ha habido posibilidad de realizar una ecografía
transesofágica en el momento agudo, han revelado un periodo inicial transitorio de
hipertensión pulmonar y sistémica.(19,20) A continuación, si la paciente sobrevive a esta
fase inicial, se produce una profunda depresión de la función ventricular izquierda,
con presiones pulmonares normales.(11,16) Esta depresión miocárdica puede ser
secundaria al daño pulmonar inducido por el ELA o por la parada cardiaca. También
puede afectar a las arterias coronarias, en forma de espasmo o isquemia miocárdica
directa, tal como se ha visto en un modelo animal en ratas.(10,21)
Las manifestaciones pulmonares de hipoxemia, parecen tener su origen en el
periodo inicial del síndrome, seguido por patrones de daño pulmonar con un
patrón de distrés respiratorio agudo.
Es importante destacar que las manifestaciones cardiacas y pulmonares de este
síndrome no se pueden considerar distintas unas de otras, ya que la disfunción
de un órgano, afecta al otro de forma casi invariable.
Las pacientes que no desarrollan una parada cardiaca fatal inicial, con frecuencia
desarrollan una coagulopatía, que puede acabar siendo la causa de la muerte.
La coagulopatía es la tercera faceta de una tríada clásica de signos y síntomas
que configuran el síndrome de ELA.(14-16) Al ser el ELA un cuadro tan variable, hay
casos en los que sólo se presenta de forma aguda una coagulación intravascular
diseminada (CID) aislada sin ninguna evidencia de disfunción cardiopulmonar
primaria. (14,15) La naturaleza de esta coagulopatía no está bien explicada ni
comprendida hoy día. El líquido amniótico acorta el tiempo de coagulación in
vitro, e induce la agregación plaquetaria y la liberación de factor III, así como
también activa el factor X y la cascada del complemento.(14,15) El líquido amniótico
es también una fuente de factor tisular e induce una trombopenia transitoria en
un modelo de rata.(10)
Hay sólo tres situaciones en obstetricia en las que se produce una coagulopatía
de consumo aguda (no dilucional) y son el ELA, el desprendimiento de placenta
(DPPNI) y el acretismo placentario, donde se produce una liberación brusca de
tejido fetal, tromboplastina placentaria o ambas a la circulación materna. Esto hace
pensar que el elevado número de pacientes con desprendimiento de placenta o
placenta accreta que acaban en colapso materno y que desarrollan coagulopatía
de forma precoz, podría deberse a que las tres entidades (ELA, DPPNO y
acretismo), podrían implicar una secuencia similar de mediadores inflamatorios
que activen la cascada de la coagulación en respuesta a la exposición materna
a los antígenos fetales. Es también llamativo que haya similitudes entre el cuadro
de ELA y el shock anafiláctico o el mediado por endotoxinas.(14,16,18)
Todo esto refleja una reacción anómala del huésped a la exposición a varios
antígenos externos, con la subsiguiente liberación de mediadores endógenos que
son responsables de las manifestaciones clínicas del síndrome. En un modelo
animal de ELA, el tratamiento previo con un inhibidor de la síntesis de leucotrienos
parece que prevendría la muerte.(22)
83
Así pues, parece que desde un punto de vista fisiopatológico, el ELA es similar
al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y al shock séptico, donde
predomina una respuesta anormal del huésped, más que el daño intrínseco
producido por el antígeno implicado.(23) Esta respuesta del organismo, es también
la que marca la gravedad del cuadro clínico del ELA.(10)
De forma conjunta, parece que puede contribuir a la tormenta inmunológica
implicada en el ELA, la aparición de una desinhibición brusca de la inmunosupresión
generalizada que se ve normalmente durante el embarazo, por la exposición a las
citocinas inflamatorias. Dado que el paso de tejido fetal a la circulación materna
es frecuente, los esfuerzos futuros para prevenir el ELA, deben encaminarse
a identificar aquellas mujeres que tengan un mayor riesgo de presentar esta
respuesta anormal.(18) Además, al conocerse mejor la fisiopatología hace que
este nombre de ELA, aparezca como erróneo, ya que el componente embólico
no es tal.(10) El término está tan arraigado en la literatura y la cultura médica, que
es poco probable que algún otro término, como el propuesto en 1995 de “síndrome
anafilactoide del embarazo”, pudiese tener la difusión y popularidad que ha tenido
el de ELA.(10)
INCIDENCIA
Aunque infrecuente en números absolutos, en la población de mujeres fallecidas
durante el embarazo, el ELA es frecuente y si la muerte es por un colapso materno
inesperado durante el parto, el ELA sería el diagnóstico más probable.(1-4)
Su incidencia oscila entre 1,9:100.000 a 5,1:100.000. (10) Si los datos se
basan en revisiones de casos aislados, la incidencia es menor que cuando se
toman como fuente, los certificados de nacimiento, defunción o los informes
de alta. (15,24) En algunos registros, entre el 30-60% de casos originalmente
diagnosticados de ELA, no fueron confirmados, e incluso los criterios pueden
ser diferentes para su clasificación definitiva como ELA.(24) Por tanto, dado que
algunas series parece que sobreestiman la incidencia, ésta podría situarse en
torno a 1:40.000.(10) No parece que haya riesgo de recurrencia en sucesivos
embarazos, dado que se han comunicado casos de embarazos con éxito tras
un ELA en un embarazo previo en las supervivientes. Este es un dato más que
profundiza en el desconocimiento respecto a qué mujeres están en riesgo de
tener un ELA. Por ahora y hoy por hoy, el ELA no se puede predecir.(10)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Como en cualquier situación en la que haya una compleja interacción de
antígenos externos y unos mediadores inflamatorios endógenos del huésped, las
manifestaciones clínicas pueden ser muy variables y suelen responder a la triada
de hipoxemia, hipotensión y coagulopatía.
En su presentación más clásica, se trataría de una mujer que durante el parto o
en el puerperio más inmediato, tras una cesárea o un parto vaginal, comienza con
84
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
4
una disnea súbita, desaturación o disnea, seguido de un colapso cardiovascular
materno. Esta situación suele ir seguida de una parada cardiaca, coagulopatía o
ambas. La coagulopatía es con frecuencia la causa de muerte, a pesar de que
se haya conseguido reanimar con éxito de la parada cardiaca y del tratamiento
experto de la coagulopatía y la hemorragia. En las mujeres que sufren una parada
cardiaca, los ritmos más frecuentemente descritos son: fibrilación ventricular,
asistolia y disociación electromecánica, reflejando los mecanismos más frecuentes
de parada cardiaca que incluyen: hipoxia, depresión miocárdica directa y
exanguinación por la coagulopatía.(16) En las mujeres que sobreviven a esta primera
fase de parada y coagulopatía, se ve con frecuencia el daño pulmonar agudo y el
distrés respiratorio agudo. En las mujeres en las que ha habido parada cardiaca
inicial, es frecuente la aparición de un fallo multiorgánico, con daño cerebral
hipóxico-isquémico frecuente. Si el feto está aún en el útero cuando comienza
el cuadro de ELA, las manifestaciones de hipoxia fetal son casi universales, que
incluyen desaceleraciones tardías y con más frecuencia deceleraciones profundas
y prolongadas.(16)
Como en cualquier otra situación de alteración hemodinámica grave, la madre
disminuirá el flujo de sangre oxigenada al territorio esplácnico en beneficio de
la circulación central, para mantener la perfusión cerebral y del corazón, a
expensas del flujo sanguíneo uterino.(14,16) A veces las alteraciones del patrón
cardiotocográfico fetal, preceden a las alteraciones maternas.(16)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ELA se basa principalmente en manifestaciones clínicas, que
a veces expresan un cuadro casi inequívoco. La triada clásica de hipoxemia,
hipotensión y coagulopatía que se presenta durante el parto o inmediatamente
después constituyen el cuadro típico. Sin embargo, hay ocasiones en que uno
o más de los componentes de la tríada está ausente.(14,24,25) En tales casos,
el diagnóstico es más difícil y deben incluirse alternativas para el diagnóstico
diferencial. Tabla 2
85
Tabla 2: Diagnóstico ELA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ELA
Causas obstétricas
• Eclampsia
• Rotura uterina
• Abruptio
DIAGNÓSTICO ELA
En ausencia de otra causa, se debe pensar en
ELA en estos casos:
Si presenta colapso materno con uno o más de
los siguientes:
• Sufrimiento fetal agudo
• Hemorragia
• Parada cardiaca
• Miocardiopatía periparto
• Arritmias graves
• Coagulopatía
Causas no obstétricas
• Hipotensión
• Embolismo (aire, grasa, venoso)
• Hemorragia materna
• Cardiaca (infarto, miocardiopatía)
• Anafilaxia
• Signos premonitorios: inquietud, temblor,
agitación
• Sepsis
• Convulsiones
• Toxicidad por anestésicos locales
• Disnea
• Bloqueo espinal alto
• Reacción transfusional
• Aspiración
Se excluye la hemorragia como 1ª
manifestación en mujeres sin evidencia de CID
precoz o compromiso cardiorrespiratorio.
Diagnóstico post-mortem
Aunque la detección de células fetales en la circulación pulmonar materna
se consideró en el pasado como criterio diagnóstico de ELA, los estudios
más recientes, en los que se ha recogido sangre de arteria pulmonar en otras
patologías (preeclampsia, cardiopatías, etc.), también han encontrado células
escamosas fetales y trofoblásticas en el lecho pulmonar, sin que presentasen
el cuadro de ELA. (14,15,26) Así pues, la presencia de células escamosas en la
circulación materna ya no es un criterio diagnóstico de ELA. Se han propuesto
algunos datos de laboratorio, procedentes de autopsias, para confirmar el
diagnóstico de ELA (metabolitos del ácido araquidónico, triptasa, histamina
urinaria, factor de crecimiento insuline-like, varios marcadores de la activación
del complemento, y tinciones post-mortem inmunohistoquímicas para antígeno
Sialyl-Tn, Zn coproporfirina y otras evidencias procedentes de la degranulación de
los mastocitos.(14,15,17,27-29) Sin embargo, estos estudios son difíciles de interpretar y
los casos documentados, con frecuencia son incompletos o con datos insuficientes
para poder realizar un diagnóstico de certeza. Por tanto, estos hallazgos de
laboratorio lo que dan es soporte al mecanismo inflamatorio en el que se basa
la teoría fisiopatológica actual del ELA y por el momento ninguno de estos test
diagnósticos son específicos de ELA y por lo tanto, de momento, el ELA sigue
siendo un diagnóstico de exclusión.
86
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
4
FACTORES DE RIESGO
Una revisión de los registros de casos de ELA, revela una gran confusión en torno
a los factores de riesgo.(10)
La edad materna avanzada y la paridad, un feto varón, la inducción médica del
parto, el trauma cervical, la placenta previa y el desprendimiento, la pertenencia a
minorías étnicas, han sido todos ellos factores relacionados con la aparición de ELA,
mientras que en otros estudios han mostrado resultados contrarios o contradictorios.
Ya en 1976, se describió que el transporte de oxígeno materno-fetal, se ve
comprometido cuando las presiones intrauterinas superan los 40 mmHg (con
las contracciones uterinas). Así pues, durante una contracción hipertónica,
parece improbable que pase líquido amniótico y tejidos fetales a la circulación
materna. (16) Sin embargo, es frecuente encontrar un periodo de taquisistolia o
tetania uterina justo antes o asociado al colapso materno. Esta aparente paradoja,
podría explicarse por la liberación endógena masiva de catecolaminas en respuesta
a un fallo hemodinámico grave, siendo así la hipertonía uterina una reacción al
ELA y no la causa.
Hoy día, no se puede decir que haya ningún factor demográfico o clínico de riesgo
que haya sido identificado de forma clara para la aparición de ELA, haciendo de
este cuadro todavía algo impredecible y no prevenible.
RESULTADOS
Las estimaciones respecto a la mortalidad debida a ELA son muy variables, según
los criterios diagnósticos utilizados para la inclusión de pacientes. Si se toman
sólo las pacientes con la presentación clínica clásica, la mortalidad es superior al
60%.(16) En los casos con parada cardiaca, la supervivencia no supera el 10%.
Por otro lado, cuando se consideran pacientes menos graves en el análisis, la
mortalidad es mucho menor, incluso por debajo del 20%.(10)
Aunque la implicación de un médico especialista en atención de pacientes
críticos (anestesiólogo) pudiera mejorar la atención y la posibilidad de
supervivencia, ésta parece más relacionada con la gravedad de la enfermedad
y con la presencia de parada cardiaca, más que a cualquier modalidad de
tratamiento que pudiese adoptarse.
La morbilidad asociada al ELA es considerable, si bien los avances en los
cuidados críticos parece que han mejorado los resultados.(30) En la serie inicial
de Clark,(16) el 61% de mujeres tenían daño cerebral permanente documentado,
mientras en los registros del Reino Unido y Australia, la incidencia es sólo del
6% y 20% respectivamente.(24)
Según el “UK Obstetric Surveillance System data”, el 25% de las mujeres con un
ELA, requirieron una histerectomía (2) y más del 50% requirieron transfusión.(31)
87
En cuanto al feto, conviene enfatizar que una apropiada reanimación de la madre
con una restauración precoz del gasto cardiaco materno y por ello del flujo uteroplacentario, optimizará los resultados en el neonato.
Existe un número elevado de casos de mujeres que han sobrevivido a un ELA y
tienen un nuevo embarazo. Parece que el riesgo de recurrencia es escaso.(32,33)
TRATAMIENTO
Para realizar un tratamiento adecuado no es necesario el diagnóstico de certeza
de ELA, dado que el tratamiento principal de este cuadro es un tratamiento de
soporte. Figura 1. (Ver apéndice 3)
El enfoque del tratamiento de un caso de sospecha de ELA viene dado por
la gravedad de la presentación clínica y la asociación de disfunción cardiorespiratoria, neurológica y hematológica.
El tratamiento de soporte multidisciplinar, con la colaboración de obstetras,
anestesiólogos, reanimadores, hematólogos y neonatólogos debe ser el objetivo.
Tras la parada cardiaca, se deben aplicar los algoritmos de soporte vital básico
y avanzado en la embarazada,(34) incluyendo la intubación orotraqueal precoz,
la prevención de la compresión aorto-cava (desviación manual del útero) y la
consideración precoz de la realización de una cesárea perimortem.(35,36)
El grado de soporte respiratorio requerido tras pasar la fase inicial, es variable
y oscila desde la necesidad de sólo un aporte suplementario de oxígeno hasta
la intubación con ventilación mecánica prolongada. El cuadro clínico puede ser
el de un distrés respiratorio agudo, con lo que las estrategias de ventilación de
protección pulmonar pueden ser beneficiosas.(37,38)
Asimismo, el grado de soporte circulatorio necesario puede ser también variable.
El tratamiento de la hipotensión, requiere una optimización de la precarga,
con administración de soluciones hidroelectrolíticas intravenosas y el uso de
vasopresores e inotrópicos. El uso de ecocardiografía y/o cateterización de la
arteria pulmonar, pueden ser de gran utilidad para guiar la terapia.
Se han descrito casos clínicos aislados de supervivencia con el uso de oxigenación
con membrana extracorpórea, con balones de contrapulsación aórtica,
hemofiltración continua, by pass cardiopulmonar, asistencia ventricular derecha u
óxido nítrico. Sin embargo, estas técnicas deben ser consideradas experimentales
y su eficacia en este contexto no ha sido probada.(15,16,39)
Se deben anticipar tanto la hemorragia como la coagulopatía materna, que con
frecuencia requiere de la administración de sangre y derivados. El uso cada vez más
frecuente del concepto de “point-of-care” en coagulación con tromboelastometría
o tromboelastografía, puede ayudar a la reposición dirigida e individualizada de
las alteraciones de la coagulación.
88
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
4
La hemorragia y la coagulopatía se tratan con la reposición decidida con
hemoderivados, generalmente basada en la aplicación de protocolos de hemorragia
masiva, muy útiles en estas circunstancias. Aunque se han descrito casos con el uso
de factor VII recombinante, éste se puede combinar con el factor tisular y dar lugar a
la formación de coágulos intravasculares. Hay una reciente revisión, en la que parece
que en las cohortes que recibieron este factor, los resultados fueron peores,(40) con lo
cual, se sugiere que su uso quede reservado para pacientes que continúan sangrando
de forma incontrolable a pesar de una adecuada reposición de factores.(40)
La hiperfibrinolisis puede ser un factor contribuyente decisivo en la coagulopatía en
estos casos, pero es difícil de detectar con los test tradicionales de coagulación.(41)
Se han usado tanto el ácido tranexámico como la aprotinina en casos de ELA.(41,42)
Si el feto está aún en el útero y es viable, se recomienda acabar el embarazo rápidamente,
si bien el parto no mejora el pronóstico materno pero puede suponer la supervivencia fetal,
especialmente en casos de parada cardiaca materna. En la parada cardiaca materna de
cualquier etiología, está indicada una cesárea perimortem si el feto ha alcanzado la edad
de ser viable. (16,43)
De todas formas, el tratamiento del ELA no es siempre sólo sintomático. Se
han descrito algunas acciones proactivas en caso de sospecha y que pueden
realizarse de forma simultánea a los esfuerzos de reanimación de la paciente y
que resumimos a continuación:
• Preparar concentrado de hematíes, plasma y fibrinógeno (o
crioprecipitados), incluso antes de que se manifieste abiertamente la
coagulopatía o de que tengamos evidencia de la misma por laboratorio.
• Si la paciente está inconsciente o con una hipoxemia significativa o sufre
desaturación, es esencial la intubación orotraqueal y la ventilación con
oxígeno 100%. Estas mujeres sufren con frecuencia daño cerebral hipóxico
desproporcionado a la duración de la parada o del grado documentado
de hipoxemia.(10)
• Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la preparación para el
parto, el desplazamiento lateral del útero puede mejorar el retorno venoso
y el gasto cardiaco maternos.
• Aunque la infusión rápida de cristaloides es parte del soporte vital
avanzado, no se debe olvidar lo frecuente que es la aparición de daño
pulmonar agudo y de edema pulmonar en las pacientes que sobreviven,
por lo que conviene sopesar los beneficios y riesgos potenciales.
89
FUTURO
Hay numerosas series amplias y registros nacionales que han examinado los
hallazgos, resultados y factores de riesgo de ELA a lo largo de los años, con lo que
poco más se puede esperar en este sentido en los próximos años.(10)
Por otro lado, la naturaleza impredecible de este síndrome y su elevada tasa de
mortalidad, hacen que se deba centrar el interés en la etiología y el desarrollo de
estrategias potenciales de prevención y tratamiento.
Puede ser prometedor el proyecto iniciado por el registro de pacientes con ELA
del “Baylor College of Medicine” ([email protected]) en cooperación con la
“Amniotic Fluid Embolism Foundation” (http://ELAsupport.org), una organización
sin ánimo de lucro. Estos investigadores tienen como objetivo investigar la
relación entre varios marcadores bioquímicos e inmunológicos en mujeres que
han sobrevivido a un ELA y los bebés de las madres de embarazos de mujeres
afectadas y no afectadas por ELA.(10)
CONCLUSIONES
Los datos de los últimos 30 años, con registros nacionales y publicación de casos
y series, permiten establecer las siguientes conclusiones:
• El síndrome de hipoxia periparto súbita, con colapso cardiovascular y coagulopatía
es real, pero no tiene nada que ver con la naturaleza embólica atribuida de líquido
amniótico. La recuperación de “debris” fetal procedente de la circulación materna,
puede ser un marcador, pero no es ni sensible ni específico como para servir de
diagnóstico, debido a que la entrada de amniocitos y otras células de origen fetal
se ve con frecuencia en el embarazo normal.
• La secuencia de hechos durante el parto, así como la relación entre este
síndrome y otras situaciones conocidas y que tienen que ver con la invasión
anómala o la liberación de material fetal a la circulación (DPPNI y placenta
ácreta), sugieren que debe estar implicada una rotura en la barrera fi siológica
normal existente entre madre y feto.
• Clínicamente, existe una activación de la coagulación idéntica entre distintas
entidades que son: ELA, abruptio placentae y placenta ácreta, lo cual es
difícil de explicar como un hecho casual o una coincidencia. Dado los efectos
“tromboplastin-like” del trofoblasto placentario, perfectamente descritos, es
razonable pensar y concluir que la coagulopatía del ELA afecta también a los
antígenos derivados del trofoblasto.
• El ELA, engloba una serie de signos y síntomas clínicos reconocibles, así como
unos cambios hemodinámicos similares a aquellos que se ven en muchos de
los casos de anafilaxia, SIRS y shock séptico, lo que sugiere la implicación de
mediadores proinfl amatorios similares y la activación o el desencadenamiento
de la respuesta a sustancias antigénicas externas.
90
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
4
• La expresión clínica es tan variable, que no es consistente ni con la naturaleza
precisa del estímulo implicado ni con la respuesta de mediadores inflamatorios.
Es más, este síndrome, puede ser la expresión fi nal común de una respuesta
inmunológica materna única a varios estímulos antigénicos cuyo origen es fetal
o infeccioso. De forma alternativa, las endotoxinas bacterianas o las exotoxinas,
podrían potenciar la respuesta de los mediadores endógenos en binomios
materno-fetales susceptibles. Probablemente, debido a la entrada de tejido
fetal a la circulación materna en algún momento del proceso del parto, se puede
decir que el ELA es hoy día imposible de prevenir y que el ELA no tiene factores
de riesgo identifi cables lo sufi cientemente fuertes como para recomendar un
cambio en la práctica obstétrica habitual para disminuir el riesgo.
• Los datos que relacionan el parto inducido o estimulado con el ELA son débiles
e inconsistentes.
• El diagnóstico de ELA es clínico. La tríada clásica de hipotensión, hipoxemia,
coagulopatía, junto a la cuidadosa exclusión de otras causas, son esenciales
para el diagnóstico. Los diagnósticos basados en índices bioquímicos
específi cos, aún están en fase de investigación.
• El tratamiento del ELA en la madre, es principalmente de soporte y dirigido a
corregir las anomalías fi siológicas observables.
• En la madre que ha sufrido una parada cardiaca por un ELA, está indicado el
parto inmediato. Esto hace que el pronóstico del feto/neonato mejore y no
enmascare la posible recuperación materna. De todas formas, en la madre
que está hemodinámicamente inestable, pero que no ha desarrollado alguna
de las disritmias consideradas como parada cardiaca, la decisión del parto
puede afectar al resultado materno y para estas situaciones no hay guías ni
recomendaciones claras, siendo éstas algunas de las decisiones más difíciles
de tomar en medicina.
• La selección de casos sospechosos que no esté basada en una revisión rigurosa
de la historia individual de la paciente, puede resultar en la inclusión de
pacientes que no tengan un ELA.
• Aunque aún queda mucho por aprender del mecanismo fisiopatológico y patogénico
del ELA, se ha avanzado mucho en los últimos años. La investigación del papel
de la respuesta antigénica y de los mediadores inflamatorios endógenos en la
génesis del ELA, probablemente den la clave para su conocimiento definitivo.
91
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94
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
PREECLAMPSIA GR AVE
Y ECLAMPSIA
Autores
Dra. González Garzón
INTRODUCCIÓN
La hipertensión es muy común en el embarazo y afecta a un 10 % aproximadamente
de las gestantes. Se clasifica en función del momento de su aparición a lo largo
del embarazo (antes o después de la semana 20) y de la patología multiorgánica
asociada. Un aspecto fundamental en el manejo de estas urgencias es el correcto
diagnóstico de la hipertensión y la valoración de la afectación del cuadro de
preeclampsia.(1) Tabla 1
En este capítulo nos centraremos en las urgencias hipertensivas del embarazo, que
en general corresponden a hipertensiones crónicas con preeclampsia injertada y
a casos de preeclampsia severa y sus complicaciones.
95
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Tabla 1: Complicaciones materno-fetales de la Preeclampsia grave.
COMPLICACIONES MATERNAS (2)
Abruptio placenta
Coagulación vascular diseminada
Eclampsia
Hemorragia y/o fallo hepático
Hemorragia intra cerebral
Encefalopatía hipertensiva
Edema agudo de pulmón
Desprendimiento de retina
Muerte
COMPLICACIONES FETALES
Crecimiento intrauterino retardado
Oligoamnios
Parto prematuro
Hipoxia fetal. Acidosis
Daño neurológico
Muerte
CONSECUENCIAS MATERNAS DEL CUADRO
HIPERTENSIÓN SEVERO
Históricamente la hipertensión inducida por el embarazo es una de las causas
más comunes de muerte materno-fetal y de prematuridad inducida. La
afectación materna severa conduce a un cuadro de fracaso multiorgánico que
indefectiblemente pone en riesgo la vida de la madre. El feto se ve afectado
por una alteración de la circulación útero placentaria que desemboca en una
hipoxia fetal crónica (crecimiento intrauterino retardado, oligoamnios) o aguda
(abruptio placenta).
96
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
La hipertensión grave en el embarazo (hipertensión crónica o gestacional grave
con preeclampsia injertada o preeclampsia grave) provoca alteraciones en órganos
como el riñón, cerebro y pulmón, además de poner en riesgo al feto. En una
paciente no gestante denominamos urgencia hipertensiva cuando la TAS excede
los 180 mmHg y/o la TAD supera los 120 mmHg. En el caso del embarazo el
umbral es menor debido al riesgo de fallo en la perfusión placentaria.(1-4)
Alteraciones cardiovasculares
La elevación de la presión arterial altera la adaptación cardiovascular fisiológica
de la mujer embarazada y se manifiesta como:
1. Incremento de la poscarga cardiaca que revierte la vasodilatación que son
fisiológicas en el embarazo. Este incremento en la poscarga reduce el gasto
cardiaco.
2. Reducción en la precarga por una disminución en el volumen circulante
que debería estar elevado fisiológicamente en la mujer gestante y que por
diferentes mecanismos está reducido en las mujeres con preeclampsia.
3. Aumento de la permeabilidad vascular por daño endotelial que provoca la
aparición de edemas periféricos y centrales con un aumento de peso (ver
más adelante).
4. El daño endotelial y microangiopatía que exponen a la paciente a un
mayor riesgo de accidentes tromboembólicos venosos y arteriales .El daño
endotelial también provoca vasoespasmos en diferentes órganos.
Renal
El incremento en la filtración glomerular y del aclaramiento de creatinina que
son fisiológicos en el embarazo, se encuentran reducidos en las pacientes con
preeclampsia por la disminución en la expansión del volumen intravascular. Esta
menor filtración glomerular conlleva oligoanuria que puede llegar a ser severa.
El daño endotelial afecta al glomérulo (endoteliosis glomerular) pero también se
encuentran fenómenos de vasoespasmo en los vasos intrarrenales, lo que puede
desembocar en necrosis tubulares y corticales. Como consecuencia de este
daño renal tan complejo se produce una disfunción glomerular que conduce a
la proteinuria. La preeclampsia grave se asocia también a una reducción en el
aclaramiento de ácido úrico y a hipocalciuria.
97
Pulmón
El aumento de la poscarga, la reducción del gasto cardiaco y el aumento de la
permeabilidad vascular provocan que la gestante con preeclampsia esté en riesgo
de edema de pulmón y que debemos evitar, el cual debemos evitar utilizando
juiciosamente la fluidoterapia y monitorizando las presiones de la paciente en
situaciones críticas como la hemorragia obstétrica o la oligioanuria.
Neurológico
Cuando la presión arterial es muy elevada (presión arterial media 130-150
mmHg) los vasos sanguíneos cerebrales pierden su autorregulación y se contraen,
resultando una hipoperfusión en algunas zonas o se vasodilatan en otras causando
hiperperfusión. Ésto conlleva a una encefalopatía hipertensiva cuyo inicio suele ser
subagudo a lo largo de 48 a 72 h (Tabla 2). Una forma de presentación particular
y extrema de esta encefalopatía en la preeclampsia es la eclampsia, que es una
crisis convulsiva tónico clónica muy violenta que puede ser recurrente si no se
trata y que eventualmente lleva a un estado comatoso y a la muerte materna.
El accidente cerebrovascular agudo es también una posible complicación
neurológica de la preeclampsia y de la hipertensión crónica grave no tratada.
(TA > 160/100 mmHg)
Cefalea y alteraciones visuales
La cefalea intensa es un síntoma clave. Toda gestante con dolor de cabeza
intenso debe ser valorada por personal entrenado para descartar una alteración
neurológica subyacente. Se ha observado que entre un 50 y un 75% de las
mujeres se quejan de cefalea antes de sufrir una eclampsia mientras que entre
un 20 y un 30% de las eclampsias son precedidas también por alteraciones en
la visión.(1)
La cefalea y las manifestaciones visuales (escotomas, amaurosis, visión borrosa
o diplopía) pueden ser la primeras manifestaciones de alteración neurológica y
suelen mejorar cuando se instaura la profilaxis con sulfato de magnesio.
Ceguera
La ceguera es un síntoma poco frecuente y puede originarse por una o por una
combinación de varias lesiones. Puede producirse una ceguera cortical por edema
extenso en el lóbulo occipital que es reversible. Puede haber también un infarto
en el núcleo lateral geniculado con secuelas posteriores o puede verse afectada
directamente la retina debido a una isquemia o a un infarto por oclusión de la
arteria retiniana, o incluso directamente a un desprendimiento de la retina.
98
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Tabla 2 : Complicaciones neurológicas en la preeclampsia grave. (2)
Patología
Eclampsia
Relación con los
niveles de tensión
arterial
No siempre
Asociación con
preeclampsia
Sí
Convulsiones tónico
clónicos recurrentes.
Se asocia en el 50% de
los casos a hemorragia
cerebral cortical o
subcortical con infartos
corticales y /o edema
subcortical. Edema
vasogénico cerebral
secundario a una pérdida
de la autorregulación.
Se puede asociar con la
encefalopatía posterior
reversible
Encefalopatía
posterior
reversible
Hemorragia
cerebral
y Accidente
cerebrovascular
agudo
Se produce por
un fallo en la
autorregulación
del la circulación
cerebral debida a
una hipertensión
arterial severa
(>160/110 mmHg)
Se asocia a
hipertensión
arterial severa de
larga evolución en
mujeres
de más edad.
Cefalea, náuseas,
alteración en la
conciencia y alteraciones
visuales.
No siempre.
Puede ocurrir en
mujeres gestantes
y no gestantes
hipertensas
No siempre
En la RNM T2 y
FLAIR se evidencia
edema cerebral,
señales hipertensas,
más acusada en
el lóbulo occipital
que en ocasiones
se complica con
infartos subcorticales.
Desaparece después
del parto
Puede provocar
daño permanente y
muerte súbita. Puede
haber hemorragias
subaracnoideas en
la convexidad de los
lóbulos parietal y frontal
así como en la cisura
interhemisférica y de
Silvio. El TAC es la
prueba de elección
99
Hígado
La preeclampsia afecta al endotelio de los vasos intrahepáticos conduciendo a
una serie de alteraciones clínicas:
1. Elevaciones asintomáticas de transaminasas, que son un criterio de severidad
de la preeclampsia y que raramente exceden los 500 U/L. Estas elevaciones
se asocian a plaquetopenia y se suelen resolver a los tres días del parto.
2. Infartos en el tejido hepático, que provocan dolor en el epigastrio e
hipocondrio derecho. Su extensión suele tener relación con la gravedad de
la hipertensión y en la analítica se evidencia un aumento de transaminasas.
En caso de hemorragia obstétrica con hipotensión estos cuadros pueden
empeorar.
3. Hemorragia subcapsular, que surgen desde zonas de infartos hepáticos
extensos con la formación de hematomas subcapsulares y que son más
típicos en el síndrome del HELLP. (Ver más adelante)
Alteraciones hematológicas
La alteración más frecuente en la preeclampsia es la trombopenia (<100.000
plaquetas/mm3) que no siempre se asocia a un síndrome de HELLP y cuya etología
es desconocida. En el síndrome HELLP se producen fenómenos de microangiopatía
por daño endotelial que conducen a hemolisis intravascular con aumento de
esquistocitos en sangre. Analíticamente se produce una elevación de la LDH
en sangre, un aumento de la bilirrubina y una reducción de la haptoglobina. La
microangiopatía puede provocar la adherencia de las plaquetas y una trombopenia
subsiguiente con una activación anómala de la coagulación, que aunque no es
clínicamente significativa, sí puede alterarse rápidamente cuando la preeclampsia
se complica con un desprendimiento de placenta.
Durante el embarazo y en el puerperio las pacientes con preeclampsia grave tienen
más riesgo de trombosis venosa y arterial que las pacientes sanas.
100
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA
Se define preeclampsia como la hipertensión arterial en el embarazo de más de 20
semanas junto con proteinuria que exceda los 300 mg en 24 horas o 1+ en una
prueba de orina asilada. La presencia de edemas no es un criterio diagnóstico. El
manejo materno fetal y el tratamiento de la preeclampsia leve y moderada están
sujetos a alguna controversia y no son emergencias obstétricas, pero sin embargo,
sí es preciso determinar en toda paciente con preeclampsia la existencia o no de
criterios de severidad (preeclampsia grave) con las implicaciones que esto tiene
en el tipo de cuidados que tiene.(4)
Diagnóstico de Hipertensión en el embarazo
Se define hipertensión en el embarazo con cifras de tensión arterial sistólica
mayores o igual a 140 mmHg y de tensión arterial diastólica mayores o igual a 90
mmHg en dos determinaciones separadas 15 minutos utilizando el mismo brazo.
El diagnóstico de la hipertensión se realiza mediante la medición con un
esfingomanómetro de la tensión arterial sistólica y diastólica. La técnica de la toma
tiene relevancia en el diagnóstico de hipertensión ya que los esfingomanómetros
manuales son más fiables que los automáticos (que pueden infraestimar cifras
altas de TAD) y en ambos caso es preciso ajustar el tamaño del manguito al
diámetro del brazo de la mujer. (ver cuadro)
101
TÉCNICA DE MEDICIÓN NO INVASIVA DE LA TENSIÓN ARTERIAL EN GESTANTE
El observador debe estar entrenado en la determinación de la tensión arterial
El paciente debe estar en reposo al menos 5 minutos (ideal 10 minutos)
El esfingomanómetro de mercurio es el método ideal. Se pueden utilizar aparatos aneroides o
automáticos que se hayan validado para el diagnóstico de preeclampsia. Es preciso calibrar estos
aparatos electrónicos con regularidad
Los sonidos de Korotkoff 1 (inicio) y 5 (desaparición) son los que determinan la tensión arterial
sistólica y diastólica respectivamente
El manguito debe estar a la altura del corazón
La longitud del manguito debe adecuarse al tamaño del brazo. Manguitos muy pequeños sobrestiman
la presión arterial y manguitos muy grandes la infraestiman
La longitud del manquito debe ser 1,5 veces la circunferencia del brazo o que la parte hinchable
abarque el 80% de la misma
Debe haber manguitos de diferentes medidas
La posición del paciente se debe estandarizar:
En pacientes ambulantes se debe tomar sentado
En pacientes encamadas puede tomarse sentada o recostada sobre la izquierda. En cualquiera
de estas dos posiciones el manguito estará a la altura del corazón. Si el manguito está por
encima del corazón la medición será falsamente baja
Se debe deshinchar el manguito lentamente y en caso de anomalía repetir
Las lecturas en el tercer trimestre pueden ser falsamente bajas por la hipotensión materna en
supino debido a la compresión de los vasos abdominales por el útero grávido
La tensión arterial es más alta en uno de los brazos, ésta es la tensión arterial que hay que
considerar y siempre habrá que medirla en este mismo brazo
Se puede recomendar monitorizar la tensión arterial en el domicilio o de forma ambulatoria (en el
centro de salud o farmacia) siempre que se informe a la paciente de cómo medirla y se asegure que
los aparatos utilizados están calibrados y son los adecuados
Es preciso recordar que la preeclampsia es una patología que se puede presentar
con toda su sintomatología clásica, con hipertensión y proteinuria (con o sin
edemas) o bien puede ser tan aguda que puede no haber daño renal detectable
y sí una afectación endotelial que provoque un síndrome de HELLP. Por ello, es
preciso establecer el diagnóstico diferencial con otros tipos de hipertensión en el
embarazo así como establecer su severidad. (Tabla 3)
102
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Tabla 3: Clasificación de la hipertensión en el embarazo (adaptado 1-6).
Clasificación de la hipertensión en el embarazo
Hipertensión gestacional
Hipertensión en gestante de más de 20 semanas que puede estar asociada o no con comorbilidades
(diabetes pregestacional tipo I o II, enfermedad renal) lo que aumentaría el riesgo cardiovascular
Leve-Moderada: TAS < 160 mmHg TAD < 110 mmHg
Grave: TAS > 160 mmHg TAD > 110 mmHg
Proteinuria en el embarazo
Leve-Moderada: +1 en la tira de orina y < 3 g en orina de 24 h
Grave: > 3-5 g* en orina de 24 h
Preeclampsia (Hipertensión y proteinuria) > 20 semanas
Leve-Moderada: HTA y proteinuria moderadas
Grave: HTA o proteinuria graves y/o criterio de severidad
Hipertensión crónica
Hipertensión previa al embarazo
Hipertensión antes de la semana 20 de gestación
Hipertensión crónica con comorbilidades. La presencia de diabetes mellitus o enfermedad renal
incrementa las complicaciones cardiovasculares y precisa de un control más estrecho
Preeclampsia injertada
Aparición de hipertensión resistente, empeoramiento o aparición de proteinuria y/o 1 complicación de
adversidad o severidad en una paciente con una hipertensión crónica o previa o en una hipertensión
gestacional previa
Hipertensión resistente
Hipertensión resistente en gestante de más de 20 semanas: cuando son precisos al menos tres fármacos
antihipertensivos para su control
Otras manifestaciones de hipertensión en el embarazo
Hipertensión de bata blanca: Hipertensión en consulta TAS >140 mmHg y TAD > 90 mmHg que no
se confirma (<135 mmHg TAS y <85 mmHg TAD) en la monitorización en el domicilio o de manera
ambulatoria
Hipertensión transitoria: Hipertensión en consulta TAS >140 mmHg y TAD > 90 mmHg que no se confirma
tras el reposo y en la misma o en sucesivas visitas
Hipertensión enmascarada: Hipertensión en consulta TAS <140 mmHg y TAD < 90 mmHg pero que
se confirma (>135 mmHg TAS y >85 mmHg TAD) en la monitorización en el domicilio o de manera
ambulatoria
Son estados hipertensivos en gestantes de más o menos de 20 semanas en las que se detecta una
elevación de la tensión arterial y en las que se intenta descartar hipertensión crónica, gestacional o
preeclampsia
*Depende de la fuente consultada.
103
Una vez obtenida una toma fiable de la tensión arterial es preciso descartar
afectación orgánica y para ello se recomienda el establecimiento de un protocolo
normalizado con criterios claros de preeclampsia grave.
Diagnóstico de proteinuria en el embarazo
La determinación de la proteinuria forma parte de las pruebas que se hacen con
regularidad en el seguimiento del embarazo. La determinación de las proteínas
en orina utilizando una tira con reactivos es el método de elección cuando la
sospecha de preeclampsia es baja.
Definimos proteinuria en la preeclampsia cuando hay > de 300 mg/dl de proteínas
en una muestra de orina de 24 h o si éstas superan los 30 mg por mmol de
creatinina o más de una cruz (+1) en orina de una muestra aislada.
El método más completo para determinar la proteinuria es la determinación de
el ratio proteína/creatinina en una orina de 24 horas. Este método diagnóstico
debe utilizarse cuando una paciente con hipertensión gestacional o hipertensión
arterial crónica presenta > 1+ de proteinuria en muestra aislada, pero también
en pacientes que incluso con cifras de tensión arterial no cumplen los criterios de
hipertensión presentan síntomas o signos compatibles con preeclampsia grave.
(por ejemplo Síndrome de HELLP)
Una vez confirmada la proteinuria en rango de preeclampsia no es preciso volver
a repetir estas determinaciones. No hay suficiente evidencia sobre la precisión en
el diagnóstico de preeclampsia del cálculo en orina del ratio albúmina/creatinina.(5)
Preeclampsia grave
No hay una definición clara y consensuada de preeclampsia grave.
Las guías americanas e inglesas exponen una serie de criterios de gravedad que
son fruto del consenso de expertos y que por ejemplo en el caso de la proteinuria
superior 5 g/24 h no parecen estar apoyados en suficientes estudios.(5-7)
104
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Clásicamente se considera preeclampsia grave la presencia de:
TAS >160 mmHg y TAD >110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 h
Proteinuria > 5gr/24 h o 3+ en toma única ( No Consenso)
Oliguria (<500 ml en 24h)
Alteraciones cerebrales
Edema pulmonar o cianosis
Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho
Alteración en la función hepática
Trombocitopenia
Hemólisis
Alteración en el bienestar fetal
Crecimiento intrauterino retardado
Clonus (más de tres sacudidas)
Aunque estos son los criterios que utilizaremos en este manual para definir la
preeclampsia grave, debemos entender que no nos ayudan a determinar si es
posible o no esperar a madurar al feto y no establecen de manera clara cuándo
y con qué premura hay que terminar el embarazo.
De una manera pragmática en el último protocolo Canadiense (2) se establece
que una preeclampsia puede tener dos tipos de criterios que se asocian a malos
resultados perinatales. Unos, son los llamados criterios de alarma que no requieren
una extracción fetal inmediata, pero que se asocian a complicaciones importantes
en un futuro y otros son los criterios de gravedad que precisan de una extracción
fetal inmediata independiente de la edad gestacional.
Según este protocolo la presencia de sólo uno de los criterios de severidad es lo
que define a una preeclampsia como realmente severa. El Síndrome de HELLP
(completo o incompleto) como tal, o la simple cuantía de la proteinuria en 24
horas, aunque son criterios clásicos de gravedad no se consideran en el protocolo
Canadiense criterios de severidad, por cuanto no precisan de una manera taxativa
de la extracción fetal inmediata y la actitud a tomar dependerá de la evolución del
cuadro y de la edad gestacional.
La presencia de criterios de alarma según este protocolo precisa una evaluación
materno fetal intensa y constante de la paciente y preparar la extracción fetal.
105
Criterios de alarma. Vigilancia extrema. Preparar finalización embarazo (2)
• Cefalea. Síntomas visuales
• Dolor precordial. Disnea. Saturación O2 < 97%
• Leucocitosis. Aumento del INR a PTT prolongado. Trombopenia
• Aumento de la creatinina. Aumento del ácido úrico sérico
• Náusea o vómito
• Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho
• Aumento de GOT, GPT, LDH, o bilirrubina
• Disminución de la albúmina
• Alteraciones en el registro cardiotocográfico
• Crecimiento intrauterino retardado
• Oligoamnios
• Flujo reverso o ausente en arteria umbilical fetal
Criterios de extracción fetal inmediata (2)
• Eclampsia
• Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible
• Ceguera cortical o desprendimiento de placenta
• Coma con Glasgow < 13
• Accidente cerebrovascular agudo
• Trastorno isquémico cerebral transitorio
• Déficit isquémico cerebral reversible
• Hipertensión incontrolada resistente a tres fármacos (de más de 12 h de
evolución)
• Saturación de oxigeno < 90%
• Necesidad de oxigenoterapia a más del 50% durante más de 1 hora
• Intubación por causas no anestésicas
• Edema de pulmón
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
• Soporte con inotrópicos
• Isquemia miocárdica o infarto
• Trombopenia menor de < 50.000/mm3
• Necesidad de transfusión
• Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 sin enfermedad previa )
• Nueva indicación para diálisis
• Fallo hepático (INR > 2)
• Hematoma subcapsular o rotura hepática
• Desprendimiento de placenta
• Onda A reversa del ductus venoso fetal
• Feto muerto
PRINCIPIOS EN LA ACTUACIÓN ANTE UNA
PREECLAMPSIA GRAVE
En la preeclampsia severa con cifras elevadas de tensión arterial (>160 mmHg TAS
y >110 mmHg TAD) el objetivo fundamental es la reducción de la tensión arterial
para evitar daño orgánico sobre todo cerebral y fetal, por lo que se considera una
urgencia vital.
En paralelo a esta actuación inicial (ver Figura 1), es preciso evaluar el estado
materno fetal periódicamente mediante la monitorización y la realización de
pruebas diagnósticas a ambos para preparar la finalización del embarazo.
107
Figura 1: Protocolo de actuación (adaptado 2-7)
Diagnóstico de preeclampsia grave
Siguiendo criterios ACOG (7) RCOG (8)
¿Hay síntomas de severidad?
(SOCG) (2)
Ingreso
Iniciar profilaxis con sulfato de magnesio
Medicación antihipertensiva si es precisa
Monitorización fetal continua
Ecografía fetal
Exploración materna
Analítica
Sí
No
Extracción fetal
inmediata
Maduración fetal con
corticoides si se estima parto
en 7 días y semanas 24-34+6
¿Presencia de signos de
alarma?
Valorar si criterios de
severidad (2)
Sí
Parto tras maduración
fetal completa
No
Semana 24 - 34
Manejo expectante y finalizar
el parto a la semana >34
ACTUACIÓN INICIAL
Ingreso hospitalario en una unidad con capacidad de monitorización intensiva e
invasiva y personal familiarizado con este tipo de patología.
• Exploración clínica completa para descartar criterios de severidad
incluyendo una evaluación neurológica completa. La presencia de
hiperreflexia, clonus y alteraciones visuales aunque no diagnostica sí nos
ayudan si están presentes a evaluar la severidad del cuadro.
• La paciente con alteraciones visuales debe ser evaluada por un especialista
para descartar tanto el edema de papila y las alteraciones vasculares en
la arteria retiniana, como el desprendimiento de retina.
• Valoraremos el cuello uterino y altura uterina.
• Registro cardiotocográfico para posteriormente realizar pruebas de
bienestar fetal más complejas.
108
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Una vez realizado un diagnóstico es preciso escribir y hacer partícipe a la paciente
de un plan de actuación que concluya la decisión y el porqué del manejo o no
conservador, la pauta de maduración fetal, la edad gestacional límite para finalizar
el embarazo y los criterios de severidad que estimamos serían suficientes para que
si aparecen los compañeros de la guardia acabarán la gestación inmediatamente.
Pruebas de laboratorio
Se determinarán cada 24-48 horas:
Hemograma: En caso de hemólisis o de plaquetopenia requerirá una evaluación
de la presencia de esquistocitos y de un contaje manual respectivamente (2)
Bioquímica básica que incluye:
• Ácido úrico
• Creatinina
• Bilirrubina total
• Transaminasas
• Lactato Deshidrogenasa
• Na+,K+,Cl• Magnesemia si es preciso
• Proteínas totales
Pruebas de coagulación
• Tiempo de cefalina
• Tiempo de protrombina
• INR
• Fibrinógeno
Sistemático de orina
Cálculo del Ratio proteína/creatinina en orina
Orina de 24 horas para calcular aclaramiento de creatinina (si el cálculo anterior
es igual o superior a 0,2)
109
Pruebas de bienestar fetal
Existe un amplio consenso en las diferentes guías sobre la necesidad de
monitorizar al feto de manera continua durante una preeclampsia grave. No existe,
sin embargo, ningún acuerdo sobre la manera de realizarlo. La disponibilidad de
medios incluida la ecografía doppler y médicos expertos en medicina fetal en los
centros terciarios donde estas pacientes deben ser tratadas, conduce a un uso
intensivo de registros cadiotocográficos diarios (a veces varias veces al día) sin
ningún tipo de estudio que lo apoye.
La monitorización fetal no estresante, aunque es una prueba rutinaria al ingreso en
nuestras unidades, presenta en pacientes con preeclampsia muchas dificultades
de interpretación por el efecto de la medicación del paciente (Metil dopa, Sulfato
de Magnesio) sobre el registro y salvo patrones claramente patológicos debe
interpretarse con cuidado.
La ecografía doppler es la prueba diagnóstica más importante en la vigilancia fetal.
La primera ecografía después del ingreso de la paciente realizada por personal
experto nos dibujará a grandes rasgos tres posibles escenarios:
1. Crecimiento fetal correcto. Líquido normal. Doppler sin alteraciones
2. Crecimiento intrauterino retardado Percentil >5º y/o Líquido normal y/o
Doppler con signos iniciales de redistribución
3. Alteraciones patológicas en la ecografía (alguna de ellas o combinación)
a. Crecimiento intrauterino retardado severo Percentil <5º
b. Oligoamnios severo
c. Doppler con alteración severa en el flujo diastólico de la arteria
umbilical y/o ductus venoso (8)
En función de la primera ecografía se decidirá, bien la finalización del embarazo
inmediata, bien el diseño de la cadencia de las pruebas de bienestar fetal, que
dependerá también del estado materno.
En pacientes con una ecografía normal al ingreso, se recomienda repetir esta
exploración cada 2 semanas.
En presencia de cualquier alteración ecográfica se recomienda en nuestro medio
la realización de una ecografía doppler semanal y si existe alteración prepatólogica
en el doppler u oligoamnios; esta frecuencia se estima puede ser de hasta dos
veces a la semana si el registro cardiotocográfico es poco valorable.
110
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
En nuestro medio es práctica rutinaria una monitorización fetal no estresante
diaria para determinar el bienestar fetal, tranquilizar a la madre y tener un registro
fehaciente de la vitalidad fetal. No hay datos sobre la utilidad de esta medida en
pacientes asintomáticas, ni de la validez de añadir el recuento de movimientos
fetales o el perfil biofísico.
Monitorización maternal en la preeclampsia grave
La paciente ingresada en un centro suficientemente dotado debe ser seguida por
personal experto.
Una vez estabilizada y que se haya decidido no interrumpir la gestación de manera
inmediata, se recomienda la medición de la tensión arterial. Las guías NICE
recomiendan la toma de tensión arterial 4 veces al día, pero en algunas unidades
de nuestro país, muy acostumbradas al manejo de estas pacientes, se prefiere la
monitorización continua y de forma invasiva (línea arterial) o bien, si se dispone,
con monitorización mínimamente invasiva del gasto cardiaco, para establecer el
tratamiento en función del patrón hemodinámico de la mujer. Se realizaría una
analítica completa incluyendo función renal, electrolitos, hemograma, bioquímica
básica incluyendo transaminasas y bilirrubina desde tres veces a la semana (7-9)
hasta una vez al día en función de la gravedad. Se recomienda el traslado de la
paciente a un hospital terciario con experiencia en casos de alto riesgo e ingreso
de la mujer en una Unidad de Reanimación con experiencia en casos de alto
riesgo obstétrico.
Es preciso conocer el balance hídrico midiendo la diuresis y calculando con
exactitud todas las entradas y pérdidas.
En caso de pacientes con tensiones de difícil control se recomienda seguir a la
paciente en unidades de cuidados intensivos o de reanimación del área de la
anestesia obstétrica.
111
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE
El único tratamiento definitivo de la preeclampsia grave es la finalización del
embarazo. Es fundamental sin embargo la prevención de las complicaciones
maternas-fetales mientras se prepara la extracción fetal y posteriormente las del
puerperio.
La finalización de la gestación dependerá de la edad gestacional y de las
condiciones obstétricas.
Para prevenir las complicaciones materno-fetales antes del parto/cesárea es
preciso atender a varias prioridades simultáneamente.
1. Reducción de la tensión arterial
2. Monitorizar a la madre y al feto
3. Prevención de complicaciones materno-fetales
Tratamiento hipertensivo
El tratamiento con hipotensores es fundamental para evitar las complicaciones
cerebrovasculares y obstétricas de la preeclampsia grave. El objetivo es la
reducción de la tensión arterial de manera eficaz pero no más de un 25% de
la presión arterial media para evitar problemas de hipo perfusión placentaria. El
objetivo es mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 150/90 mmHg.
La medicación hipotensora se administrará por vía intravenosa en un principio
con monitorización de la tensión arterial lo cual se debe hacer en una Unidad
de Reanimación.
En general se recomienda que en cada centro se manejen los fármacos con
los que está más familiarizado, pero en general, la tendencia es utilizar como
primera línea el labetalol y en segundo lugar dilatadores arteriales directos como
la hidralazina. Tabla 4
112
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Tabla 4: Fármacos utilizados en la Hipertensión grave aguda. (1,7,8)
Medicación
Inicio
(minutos)
Duración
Hidralazina
20 mg
Suspensión
en polvo en 10 cc
suero
Bolos:20-30 min
5 min.
Ver dosis
Labetalol
100 mg/ampolla en
20 ml de salino
5 min.
6 horas
Dosis (ver
protocolo)
Comentarios
Empezamos con una
dosis de ataque de
5 mg iv .Seguimos
si es preciso con
bolos de 5-10 mg iv
cada 20 minutos o
podemos poner una
infusión de 0,5 a 10
mg/hora iv hasta un
máximo de 20 mg
iv/dia
Puede incrementar
el riesgo de
hipotensión
materna
20-40mg iv, luego
bien bolos 40-80
mg cada 10 minutos
hasta un máximo
de 300 mg/día bien
infusión continua
con 2 ampollas (40
ml) en 1 suero 160
ml. Conseguimos
una dilución 1 mg/
ml .Infundimos de
forma continua a
1-2 ml/minuto
Evitar en asmáticas
y en cardiópatas.
Avisar de su uso al
neonatólogo porque
pueden provocar
bradicardia
neonatal
Nifedipino:
Nifedipino
Comprimidos
de 10 mg
10-20 min.
o Amlodipino
6 horas
10 mg vía oral.
Se repite cada 30
minutos (20 mg)
hasta 2 dosis si
no hay control de
tensión. Luego
10-20 mg cada
4-6 horas hasta
un máximo de 240
mg/día
No confundir con
los comprimidos de
Nifedipino de 20 o
60 mg usados en
tratamiento de la
HTA crónica
Amlodipino: 5-10
mg/24 h v-o
Nitroprusiato
Sódico (Muy poco
utilizado)
0,5-5 min.
0,25-5 µg/kg/min
infusión iv. Riesgo
de envenenamiento
fetal por cianida
si el tratamiento
es prolongado
y aumento
de la presión
intracraneal
materna lo que
empeora el edema
cerebral
De elección en
hipertensiones
resistentes y en
curso cortos
113
Protocolo de tratamiento en gestante con hipertensión grave
ACOG Committee Opinion 514, “Emergent Therapy for Acute Onset, Severe Hypertension with
Preeclampsia or Eclampsia” (7)
Hipertensión >160 mmHg TAS y/o TAD >110 mmHg. Avisar al equipo obstétrico (Anestesista,
Obstetra senior) y establecer monitorización fetal. Reducir la TA un 25% al principio para evitar
problemas de perfusión placentaria. Establecer un umbral. Generalmente hay que reducir la TA
hasta alcanzar <150-149/105-90 mmHg
Opcion 1: Si se inicia con Labetalol
1. Labetalol 20 mg iv en 2 min; comprobar TA en 10 min;
si todavía está por encima del umbral:
4. Hidralazina 10 mg iv en 2 min; comprobar TA en 20 min;
5. Valorar otros fármacos previa consulta e ingreso en Reanimación.
Opción 2: Si se inicia con Hidralazina
1. Hidralazina 5 o 10 mg iv comprobar TA en 20 min;
2. Hidralazina 10 mg iv comprobar TA en 20 min;
4. Labetalol 40 mg iv en 2 min y valorar otros fármacos e ingreso en Reanimación.
Una vez controlada la Tensión arterial (TAS < 159 mmHg pero mayor de 149 mmHg
y TAD <105 mmHg pero mayor de 90 mmHg) podemos instaurar un tratamiento
antihipertensivo vía oral con labetalol, metil dopa, nifedipino o amlodipino (que
es vasodilatador cerebral). Si la tensión arterial es inferior a esos valores no es
preciso el tratamiento adicional, pero sí mantener el tratamiento varios días o
semanas. Tabla 5
114
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Tabla 5: Medicación oral en gestante con preeclampsia. (1,8)
Medicación
Presentación
Dosis
100-400 mg
cada 8-12 horas
Labetalol
100 mg
Máximo
1200 mg/día
Nifedipino
Metil dopa
Comprimidos
20-60 mg (liberación
retardada)
250 /500 mg
Comentarios
Se recomienda
empezar con
200 mg/12horas
20 a 60 mg dosis
única (retard)
(máximo
120 mg/día)
250 a 500 mg/6 a
12 horas (máximo 2
g/día)
No es preciso dosis
de carga
Fluidoterapia
El problema de la oliguria y la anuria en la preeclampsia grave surgen de un
daño renal en el glomérulo. Es importante reconocer que en preeclampsias
graves precoces (< semana 34) el patrón hemodinámico es muy distinto a las
preeclampsias leves de aparición tardía. El manejo de los fluidos es lo más complejo
de la preeclampsia. No se puede monitorizar sólo la Presión venosa Central (PVC),
no aporta datos fiables, ya que hay un aumento de la permeabilidad vascular y
la PVC solamente mide el líquido intravascular. Para evitar el edema agudo de
pulmón se recomienda un manejo cuidadoso de la administración de líquidos y una
monitorización de los parámetros hemodinámicos de la paciente; la TA y PVC no
son suficientes para decidir qué fluidos o fármacos vasoactivos o vasodilatadores
son necesarios. En principio, se puede comenzar con la recomendación de no
superar un volumen de 80 ml/h contando con todas las infusiones de fármacos.
Para conseguir esta reducción de líquidos es preciso concentrar el sulfato de
magnesio y el labetalol.(8)
Es importante monitorizar la función renal, que se deteriora con mucha frecuencia
en las pacientes con preeclampsia grave, controlando los niveles de creatinina y
el aclaramiento de creatinina.
115
Profilaxis de la eclampsia
En pacientes con criterios maternos de preeclampsia grave (usaremos los criterios
clásicos) o cuadros menos severos que hayan tenido previamente una eclampsia se
recomienda la instauración de una infusión de sulfato de magnesio para prevenir una
eclampsia y daños cerebrales secundarios a la hipertensión (hemorragia cerebral).(11)
Este protocolo no reduce a cero el riesgo de eclampsia y se debe instaurar en
pacientes con preeclampsia grave en las que se finalizará la gestación en 24 h.
La dosis y pauta de Sulfato de Magnesio utilizadas es la recomendada por el
Collaborative Eclampsia Trial siendo las diluciones lo más concentradas posible
con el fin de reducir el volumen administrado.
Profilaxis de la eclampsia con Sulfato de Magnesio
Dosis de carga*
4 g iv en 5-30 minutos
En España la ampolla contiene 1,5 g de sulfato de magnesio en 10 ml de suero salino. Podemos
utilizar sin problemas 3 ampolla completas (4,5 g) en un suero de 100 ml a pasar en 5-10 minutos
Dosis de mantenimiento*
Infusión de 1 g hora de sulfato de magnesio
Para concentrar el sulfato de magnesio podemos usar 10 ampollas de sulfato de magnesio en un
suero salino de 500 ml, al que se han extraído previamente 100 ml para un total de 15 g de sulfato en
500 ml de suero. Un gramo hora supone 33 ml/hora. Se puede concentrar incluso más si es preciso.
* La velocidad de infusión de la dosis de carga varía según los autores y puede administrarse entre 5 y 30 minutos
en función del estado de la paciente. Algunos textos no recomiendan superar los 150 mgr/minuto.
Monitorización del tratamiento con sulfato de magnesio
Las pacientes con profilaxis de eclampsia con sulfato de magnesio deben ser
monitorizadas por personal experto para detectar elevaciones en sangre de este
fármaco, que puede provocar intoxicaciones con consecuencias fatales. Es muy
recomendable el uso de bombas de infusión para evitar accidentes.
En pacientes con preeclampsia, la reducción del aclaramiento renal de éste fármaco
puede provocar su acumulación, por lo que es preciso determinar el nivel de creatinina
en sangre y la diuresis y ajustar el tratamiento en función de las mismas. Es preciso
reducir la velocidad de infusión y medir la magnesemia de manera periódica en
pacientes con diuresis inferior a 10-20 ml/h o valores de creatinina entre 1,1 y 1,7 mg/dl.
La paciente, por tanto, debe estar ingresada en unidades acostumbradas a este
tipo de pacientes y con personal entrenado en monitorizar este tipo de tratamientos
y en el manejo de sus complicaciones.
116
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Se debe monitorizar periódicamente (cada hora) las constantes de la paciente
incluidas la presencia de reflejos osteotendinosos y la frecuencia respiratoria. En
presencia de analgesia epidural es más difícil evaluar el reflejo patelar y es mejor
monitorizar el reflejo bicipital. Es preciso además conocer los efectos sobre el feto
del sulfato de magnesio e informar a los neonatólogos sobre su uso si se decide
finalizar el embarazo.(1,6-8)
No es imprescindible la determinación seriada de los niveles de magnesemia en
pacientes con función renal normal. Los niveles terapéuticos se sitúan entre 2-3,5
mmol/L (4-7 mEq/L o 4,9-8,5 mg/dl). Tabla 6
Tabla 6: Efectos adversos del sulfato de magnesio en madre y feto.
Efecto adverso (1,11,15)
Magnesemia
Sofocos. Enrojecimiento facial
Náuseas y vómitos
Sed
Picores. Temblores
Mareo
Parálisis en pacientes con enfermedades
neuromusculares previas (Miastenia gravis)
Aumento de la tasa de cesáreas, partos
prolongados y hemorragia posparto
Variabilidad individual
Magnesemia en rango terapéutico o signos
iniciales de intoxicación
Alteraciones en el habla.
Mala articulación de las palabras
Hipotonía neonatal y valores bajos
de APGAR
Reducción en la variabilidad en la monitoriza con
fetal no estresante
Sensación de ahogo. Confusión
>8,5 mg/dl
Hipotensión, palpitaciones bradicardia
>8,5 mg/dl
Debilidad muscular
>8,5 mg/dl
Reducción de la función respiratoria
>10 mg/dl
Ausencia de reflejos osteotendinosos
8-10 mg/dl
Depresión respiratoria. Apnea
>15 mg/dl
Parada cardiorespiratoria
>25 mg/dl
117
¿Cuándo suspender el sulfato de magnesio?
• Si existe cualquier síntoma de intoxicación por sulfato de magnesio como
debilidad muscular o abolición de reflejos, o depresión respiratoria. (Ver
tabla 6)
• La presencia de reflejos osteotendinosos es una señal de seguridad y su
abolición es una indicación de suspender inmediatamente la infusión.
• Se debe detener la infusión con sulfato si la diuresis es inferior a 10 ml/hora,
la paciente está en anuria o si el nivel de creatinina es mayor de 1,7 mg/dl
>150 mmol(l).
• Magnesemia > 10 mg/dl.
Se debe instruir a la paciente sobre los posibles efectos secundarios de este
fármaco y de las señales de alarma.
Intoxicación con sulfato de magnesio
La acumulación del sulfato de magnesio conlleva una toxicidad que pone en riesgo
la vida de la paciente al provocar una depresión respiratoria que si no se trata,
lleva a una hipoxia y parada cardiaca. (Ver tabla 6)
En casos de intoxicación grave es preciso:
1. Parar infusión de sulfato de magnesio.
2. Activar protocolo hospitalario de parada cardiorrespiratoria si es preciso.
3. Administrar 1 g de Gluconato cálcico al 10%. Cada ampolla contiene 10 ml
con 970 mg de Gluconato cálcico (94,7 mg de ión calcio). Una ampolla se
diluye con agua para inyección en una proporción de 1:1 aunque también
se puede usar suero salino y glucosado al 5%.
4. Se administra lentamente esta dilución (20 ml) en 3 minutos por vía iv. La
velocidad no debe superar los 10 ml (47,5 mg de ión calcio) por minuto
por sus efectos adversos cardiacos.(11)
¿Durante cuánto tiempo debemos pautar el sulfato de magnesio?
En general no es necesario prolongar la infusión de sulfato de magnesio más
de 24 horas tras el parto, sin embargo es preciso entender que hasta un
44% de las eclampsias ocurren en el posparto por lo que en pacientes con
preeclampsia especialmente graves es preciso individualizar la duración de
la profilaxis tras el parto.(1)
118
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
La mejora del conocimiento de la fisiopatología de la preeclampsia y la
disponibilidad de métodos no invasivos de evaluación del estado materno y fetal,
han conducido a que en algunos casos de preeclampsia grave de inicio, lejos del
término, nos planteemos un manejo conservador informando a la paciente de
los riesgos-beneficios de esta estrategia. Es preciso también valorar si podemos
administrar a la paciente un curso completo de corticoides para la maduración
pulmonar fetal. La maduración con corticoides se realizará en la gestaciones
entre la semana 24 y 34+6 en la que se prevea una finalización de la misma en
menos de 7 días.
Una vez que se han descartado al ingreso criterios de finalización inmediata del
embarazo, es preciso valorar el beneficio-riesgo de un manejo conservador de la
preeclampsia grave teniendo en cuenta la edad gestacional. La reevaluación de
esta estrategia viene condicionada por la aparición de nuevos signos o síntomas
de gravedad en la paciente que nos hagan cambiar nuestra conducta. Tabla 7
Tabla 7: Finalización del embarazo en preeclampsia grave en ausencia
de criterios de extracción inmediata. (adaptado 8-10)
Edad gestacional
Finalización
de la gestación
Comentarios
>35
No demorar
Seguir criterios obstétricos de
cómo finalizar
34-34+6
Finalizar en 48 h
Esperar si es posible
a completar pauta la
maduración (14)
24-34
Manejo conservador
Reevaluación
de la situación
Plan de acción explícito
Modo de finalizar el embarazo
Para cualquier gestante con preeclampsia el parto vaginal es la primera elección en
ausencia de cualquier otra indicación para cesárea. No hay que limitar la duración
de la segunda fase del parto (dilatación) a no ser que haya una hipertensión
refractaria a tratamiento u otros signos o síntomas de preeclampsia severa, en
cuyo caso se valorará el tiempo estimado hasta el parto y el estado materno.
Existe suficiente evidencia sobre la seguridad de que tanto la preparación cervical
con prostaglandinas como la inducción del parto con prostaglandinas y oxitocina
son seguras en estos casos.
119
Durante la dilatación la oxitocina se infundirá a la mínima dosis necesaria
y lentamente para reducir sus efectos hemodinámicos. Durante todo el
parto, la tensión arterial debe mantenerse por debajo de 160/110 mmHg
(ideal < 150/90 mmHg). En el tercer estadío del parto es seguro y necesario
utilizar profilaxis de la hemorragia posparto con oxitocina incluso en presencia de
trombopenia. No hay buenos estudios sobre el manejo ideal de la hipertensión en
el puerperio pero se deberían mantener los límites anteriores. Se evitará el uso de
ergóticos en caso de hemorragia posparto.
ANESTESIA OBSTÉTRICA EN LA PREECLAMPSIA GRAVE
Se prefiere la anestesia regional a no ser que esté contraindicada por la coagulopatía
u otra circunstancia (trombopenia). El tratamiento con aspirina a baja dosis no la
contraindica siempre que el recuento de plaquetas sea normal. En caso de uso de
heparinas de bajo peso molecular, es preciso seguir las recomendaciones sobre el
tiempo que debe pasar entre la ultima dosis de heparina y la técnica regional.(2,15)
Hay que tener en cuenta que si se precisa una anestesia general en una paciente
que ha estado sometida a tratamiento con sulfato de Magnesio, los requerimientos
anestésicos serán menores y existirá una interacción con los relajantes
neuromusculares no despolarizantes, de forma que éstos verán prolongada su
vida media de eliminación. Así pues, se recomienda la monitorización de la función
neuromuscular durante la anestesia general.
En general, se recomienda el uso de técnicas de anestesia regional en caso de
cesárea, incluso después de que haya ocurrido un episodio de eclampsia, para
así monitorizar de forma directa el estado neurológico de la paciente (recordar
que el daño más importante y frecuente es el neurológico en caso de hipertensión
grave). Se considera contraindicado el uso de técnicas regionales en caso de
plaquetopenia grave (<80.000/mm3) o de coagulopatía.
El uso de catéteres epidurales está indicado como método analgésico de elección
en la preeclampsia, ya que contribuye a controlar la tensión arterial durante el
trabajo de parto. Además, el uso de catéteres epidurales, puede estar indicado en
preeclampsias graves anteriores a la 34ª semana de gestación, con la intención
de conseguir una vasodilatación transitoria del lecho vascular uteroplacentario
mientras se consigue la maduración fetal en un feto viable, siempre en una Unidad
que permita la estricta monitorización de las constantes vitales maternas y fetales
(Unidad de Reanimación)
La anestesia general supone un riesgo para la paciente con preeclampsia grave
por el riesgo de intubación muy difícil por el edema laríngeo y por hipertensión
que induce este tipo de intubaciones.(15)
120
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Figura 2: Anestesia en preeclampsia.
Abordaje perioperatorio de la gestante con preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia
leve-moderada
Eclampsia
Preeclampsia
grave
¿Compromiso materno o fetal?
Presión
intracraneal
normal
Presión
intracraneal
aumentada
No signos de
sangrado
Signos de sangrado
Plaquetas
>80.000/mm3
No
Considerar
anestesia
regional.
Plaquetas
descendiendo
<80.000/mm3
Sí
Considerar
anestesia general.
Anestesia regional
si se puede
Considerar
anestesia
regional.
Evitar anestesia
regional.
Considerar
anestesia general
CUIDADOS POSPARTO EN PACIENTES QUE HAN TENIDO
PREECLAMPSIA GRAVE
Las pacientes con preeclampsia grave deben ser seguidas a corto y medio plazo
en el puerperio y deben ser instruidas para que puedan detectar las posibles
complicaciones. (cefalea, epigastralgia.) La coordinación con su matrona de
primaria y su médico de cabecera es muy recomendable.(8)
Presión arterial
En pacientes que tras el parto no necesitan tratamiento antihipertensivo es preciso
medir la tensión arterial.
• Cuatro veces al día mientras están ingresadas.
• Una vez al día mínimo entre el día 3 y 5 del puerperio.
• A días alternos hasta que la tensión sea normal.
121
Control en 5 días en su médico de cabecera o matrona para comprobar la tensión
arterial y la ausencia de signos y síntomas de alarma.
Si la tensión arterial es mayor de 150/100 precisan tratamiento antihipertensivo.
En pacientes que tras el parto necesitan tratamiento antihipertensivo es preciso
medir la tensión arterial y controlarla en un entorno hospitalario.
• Cuatro veces al día mientras están ingresadas.
• A días alternos durante dos semanas y después derivarla a primaria para
seguir con esta pauta hasta que esté normotensa o precise de estudios
si persiste hipertensión.
Si estaba previamente con antihipertensivos en el embarazo:
• Mantener tratamiento ajustando la dosis si la TA es menor de 140/90.
• Si toma metildopa suspender a las 48 del parto.
• Valorar usos de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
que son más cómodos.
Tromboprofilaxis
Las pacientes con preeclampsia grave tienen más riesgo de enfermedades
tromboembólicas venosas que la gestante sana. Si a esto se une que suelen tener
periodos largos de reposo en cama, presentar mayores tasas de cesárea, edad
avanzada, obesidad etc; es preciso instaurar una profilaxis eficaz de enfermedad
tromboembólica venosa que se basa en el uso precoz de medias de compresión
si existe riesgo de sangrado o la trombopenia es severa y que se continuará
y/o completará tanto al ingreso como en el puerperio con heparinas de bajo
peso molecular. Es preciso recordar que en estas pacientes el riesgo de ETV se
mantienen elevado incluso hasta 12 semanas tras el parto y por ello es preciso
mantener la profilaxis mientras existan factores de riesgo llegando incluso a las
6 semanas posparto.
CUADROS CLINICOS ASOCIADOS A LA PREECLAMPSIA
Los criterios diagnósticos de preeclampsia (hipertensión y proteinuria en gestantes
> 20 semanas) pueden no estar presentes paradójicamente al inicio de varios
cuadros clínicos, que sin embargo representan las formas de presentación más
graves de la preeclampsia.
Dos de esos cuadros clínicos son el Síndrome de HELLP y la eclampsia que
pueden aparecer independientemente o asociados.(1,12)
122
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
HELLP
El síndrome de HELLP es una patología propia de la gestación relacionada con
la preeclampsia grave en la que se produce una severa alteración analítica cuyas
iniciales en inglés dan nombre a este cuadro, (Hemolisis, enzimas hepáticas
elevadas (Elevated Liver enzymes)) y plaquetopenia (Low Plaquetes). Tabla 8
Tabla 8 : Criterios de HELLP. (1)
HELLP
CRITERIOS
Esquistos en sangre periférica Bilirrubina
>1,2 mg/dl
Hemólisis
Reducción Haptoglobina
GOT y GPT > 70 U/L
Enzimas hepáticas elevadas
LDH > 2 veces límite superior
(> 600)
<100.000 / mm3
Trombopenia
Aunque en la mayoría de las ocasiones las pacientes presentan signos y síntomas
de preeclampsia durante el diagnóstico inicial, sólo el 50% de estas pacientes
tienen una hipertensión severa, un 30% presentan una hipertensión moderada
y un sorprendente 20% tienen una tensión arterial normal. Por esto es preciso
establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías. Este cuadro ocurre
con más frecuencia antes de la semana 35 y sobre todo en multíparas. Tabla 9
Tabla 9 : Diagnóstico diferencial del Síndrome de HELLP. (2)
Hígado agudo del embarazo
Apendicitis perforada
Hemorragia cerebral
Diabetes insípida
Colecistitis aguda
Gastroenteritis grave
Glomerulonefritis
Síndrome hemolítico urémico
Hiperemesis
Pielonefritis
Pancreatitis
Síndrome antifosfolípido
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedades virales incluido herpes
Púrpura trombótica trombocitopénica
-
123
El HELLP es una forma atípica y subaguda de preeclampsia grave que precisa
del ingreso de la paciente en un centro con los medios adecuados y cuyo único
tratamiento es la finalización del embarazo. La trombopenia puede llegar a ser
muy severa lo que condiciona el tipo de parto y técnica anestésica a utilizar. Por ello
se recomienda vigilancia estrecha y en caso de empeoramiento y en función de las
condiciones obstétricas, no es conveniente demorar en exceso la inducción del parto
vaginal o cesárea electiva. En gestaciones menores de 35 semanas y con criterios de
severidad, siempre con estricta vigilancia médica, podemos esperar 48 h a completar
un curso de corticoides antenatales para mejorar la madurez fetal.
Se desaconseja tratar de prolongar la gestación en el síndrome de HELLP utilizando
corticoides o fluidoterapia (manejo conservador). La paciente con síndrome de
HELLP presenta un alto riesgo de sufrir todas las complicaciones materno fetales
de la preeclampsia (ver más adelante).
Una de cada 25 pacientes con este síndrome desarrollan una eclampsia frente
a un 1% de las formas clásicas de preeclampsia. Las alteraciones analíticas se
suelen resolver a las 48 horas del parto.
¿Cuándo transfundir plaquetas en el HELLP?
• Si el recuento plaquetario es inferior a 20.000/mm3 sobre todo antes de un parto vaginal o cesárea.
• Si el recuento plaquetario es inferior a 40-50.000/ mm3 y sigue descendiendo y/o hay
coagulopatía.
• No se recomienda la trasfusión de plaquetas de manera profiláctica incluso antes de
una cesárea si el recuento plaquetario es superior a 40-50.000/mm3 y no hay sangrado o
disfunción plaquetaria.
ECLAMPSIA
La eclampsia se define como un cuadro clínico de convulsiones tónico clónicas
que ocurren aproximadamente durante el embarazo (38%), intraparto (18%) o en
el puerperio (44%) en pacientes con síntomas de preeclampsia (1% de todas).
Un cuadro convulsivo en una gestante de más de 20 semanas es una eclampsia
mientras no se demuestre lo contrario. La incidencia en el mundo occidental oscila
entre 1/2000 y 1/3448. El 90% se presentan en el tercer trimestre y pueden
ocurrir hasta 48 horas tras el parto (1,5%). El 40% de las eclampsias no son
presenciadas o lo son en parte por personal sanitario.(9,11,13)
124
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Los factores de riesgo de eclampsia son:
• Primiparidad
• Eclampsia previa
• Gestación múltiple
• Enfermedad renal o hipertensión previa
• Colagenopatía
• Enfermedad trofoblástica gestacional (eclampsia antes de la 20 semanas)
Las pacientes con hipertensión grave inducida por el embarazo y preeclampsia
tienen más riesgo de padecer una eclampsia si padecen:
• Cefalea intensa
• Alteraciones visuales
• Epigastralgia severa
• Dolor intenso en cuadrante superior derecho del abdomen
• Hiperreflexia. Clonus (> 3 espasmos)
• Alteraciones en la conciencia
• HELLP (1 de cada 25%)
No todas las eclampsias cursan con hipertensión y/o proteinuria. Los hallazgos
de papiledema y retinopatía que son típicos en la hipertensión severa no suelen
estar presentes en la eclampsia cuya etiología es compleja.
El aumento de la edad materna, el tabaquismo y los embarazos en pacientes
con patología médica (epilepsia) previa, nos obliga a establecer un diagnóstico
diferencial de la eclampsia con otros cuadros que provocan convulsiones y estados
comatosos.
Diagnóstico diferencial de la eclampsia:
• Accidentes cerebrovasculares
• Hemorragia
• Rotura de aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales
• Trombosis arterial o venosa en vasos cerebrales
• Encelopatía hipóxico isquémica
125
• Angiomas
• Enteropatía hipertensiva
• Epilepsia
• Embolismo de líquido amniótico
• Alteraciones metabólicas
- Hipoglucemia, hiponatremia, tormenta tiroidea
• Púrpura trombocitopénica trombótica
• Cefalea pospunción dural
• Vasculitis cerebral
• Síndrome de deprivación alcohol / drogas
¿Cómo es una eclampsia?
La eclampsia es un cuadro clínico de convulsiones tónico clónicas muy violentas
que pueden incluso tirar a la mujer de la cama y provocar lesiones graves en la
lengua por la contracción violenta de las mandíbulas. La fase convulsiva de la
eclampsia suele durar 60-90 segundos y al final los movimientos son más lentos y
menos frecuentes para acabar cediendo. Tras una primera eclampsia la paciente
entra en un estado postictal similar a un coma de una duración variable y puede
recuperar parcialmente la conciencia e incluso estar algo agitada. La respiración
en el estado poseclampsia es rápida (incluso 50 rpm) en respuesta a la acidosis
mixta provocada por la hipoxia, hipercarbia y aumento del lactato en sangre. En
casos severos hay cianosis.
La eclampsia en ausencia de tratamiento o en casos graves suele recurrir y la
paciente no recupera la conciencia entre las múltiples convulsiones, y en ausencia
de intervención entra en un estado comatoso que provoca la muerte por daño
cerebral o por secuelas de la hipertensión como el abruptio de placenta.
La eclampsia raramente es un status epiléptico y esta forma de presentación es
más frecuente en mujeres muy jóvenes o con patología subyacente.
Un 10% de las pacientes tiene algún grado de ceguera que en general es reversible,
un 5% de las pacientes presenta una reducción más o menos pronunciada de
la conciencia llegando incluso al coma. Ésto es debido al edema cerebral o a
accidentes cerebrovasculares.(1)
Tras la eclampsia la paciente puede ponerse de parto y si la eclampsia ocurre
durante el parto, las contracciones uterinas suelen ser después más frecuentes
e intensas acortándose la duración del misma.
126
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
ANTE UNA ECLAMPSIA ESTABLECEREMOS UNAS
PAUTAS DE ACTUACIÓN
1. Evaluar y asegurar las constantes vitales
2. Asegurar la vía aérea y evitar la aspiración
3. Prevenir el traumatismo materno
4. No intentar detener el primer ataque convulsivo
5. Prevenir y tratar las siguientes convulsiones
6. Valorar estado fetal
7. Prevenir el daño cerebrovascular por la hipertensión
8. Finalizar la gestación
Evaluación de las constantes vitales
Generalmente cuando llega el personal médico, la paciente con una eclampsia
la encontramos en un estado comatoso. Ante este cuadro es preciso comprobar
la presencia de pulso y la respiración.
Asegurar la vía aérea
Las convulsiones llevan a la hipoxia materna y fetal, por lo que se recomienda
establecer la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxigenoterapia a alto
flujo mediante una mascarilla (8-10 L/m) durante e inmediatamente después de
la convulsión. Intentaremos sin restringir a la fuerza las convulsiones, colocarla
en decúbito lateral izquierdo para minimizar el riesgo de aspiración del vómito y
secreciones.(1,16)
Tras la convulsión mantendremos esta posición asegurándonos de la permeabilidad
de la vía aérea, para lo cual podemos traccionar suavemente de la mandíbula hacia
delante con el fin de corregir la posición de la lengua y aspiramos las secreciones. Si
disponemos de una cánula de Guedell o de una cánula de intubación nasofaríngea
y estamos entrenados en su uso, podemos introducirla en este momento (tras la
convulsión) con cuidado de no provocar el vómito. Tras la primera convulsión y
si con el decúbito lateral y con una cánula oro-nasofaríngea, la paciente respira
correctamente no es imprescindible intubarla. Figura 3
127
Figura 3 Colocación en postura de seguridad: Arrodillarse al lado de la víctima.
Colocar el brazo más cercano de la víctima en ángulo recto con su cuerpo, con la
palma de la mano orientada hacia arriba. Las piernas deben estar rectas. Cruzar
el otro brazo sobre el pecho. Coloque la palma de la mano sobre el hombro más
próximo a usted. Sujetar la pierna más alejada de usted justamente por encima
de la rodilla. Levántela manteniendo el pie en el suelo. Girar 90º a la víctima sobre
su costado tirando del hombro y de la parte posterior de la rodilla, ambos del lado
más lejano. Colocar la pierna por encima de forma que tanto la cadera como la
rodilla estén flexionadas en ángulo recto.
Prevenir el traumatismo materno
Algunas guías recomiendan colocar un depresor lingual almohadilladlo entre los
dientes para evitar que se muerda la lengua durante las convulsiones pero, esta
maniobra puede provocar el vómito si lo introducimos muy profundo en la boca y
debe ser realizada por personal entrenado. La asociación del vómito es una de las
complicaciones a evitar. La paciente durante la convulsión no debe ser sujetada
sino que debemos quitar todos los objetos con los que se puede golpear.
No intentar detener el primer ataque convulsivo
No sujetar a la paciente para limitar sus convulsiones. No es recomendable
intentar canular una vía durante las convulsiones. La mayoría de las convulsiones
son autolimitadas. El uso de medicación para detenerlas como el diazepam o
midazolam inhibe el reflejo laríngeo lo que aumenta el riesgo de aspiración por lo
que no deben utilizarse.
128
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Prevenir y tratar las siguientes convulsiones
El sulfato de magnesio es el fármaco de elección en la prevención y tratamiento
de las siguientes convulsiones. Precisa de una dosis de carga y una dosis de
mantenimiento intravenosa. Es recomendable evitar la vía intramuscular ya que
el gran volumen de 3-4 ampollas de sulfato provoca mucho dolor y se asocia a
la formación de abscesos en la zona de punción y mayor riesgo de intoxicación.
Aprovechando la canulación de una vía venosa gruesa se recomienda la extracción
de sangre para analizar hemograma, bioquímica básica con glucosa, creatinina,
urea, electrolitos, pruebas de coagulación, grupo, anticuerpos irregulares y tóxicos.
Si la paciente ha tenido una convulsión pese al tratamiento con magnesio es
recomendable la determinación de la magnesemia en este momento. De esta
manera iniciaremos el diagnóstico diferencial y nos prepararemos por si tenemos
que realizar una cesárea.
Dosis de carga
Entre 4,5 g (3 ampollas) y 6 g (4 ampollas) de sulfato de magnesio diluidas en
suero salino a pasar lento en 5-10 minutos.
Dosis de mantenimiento
1 g a 2 g/hora iv hasta al menos 24 horas tras el episodio de convulsiones.
En un 10% de los casos hay una segunda crisis convulsiva pese al primer bolo de
sulfato de magnesio. En estos casos se recomienda atender a la paciente como en
la primera crisis (colocar en decúbito lateral, evitar traumas y aspiraciones) pero
además se administrará por su vía intravenosa otros 2 g de sulfato de magnesio
en 3-4 minutos y se procederá a intubar a la paciente.
Si persisten las crisis y una vez intubada la paciente se administrará medicación
anticonvulsiva como amobarbital 250 mg iv.
Valorar estado fetal
La hipoxia materna y las convulsiones provocan generalmente una bradicardia
fetal que puede durar hasta 3-5 minutos y de la que se recupera el feto al cesar
las convulsiones y administrar oxigenoterapia. El feto sano responde bien a la
acidosis respiratoria momentánea, por lo que no es preciso monitorizar al feto
durante las convulsiones y posteriormente es preciso interpretar con frialdad la
bradicardia que podemos evidenciar tras las mismas.
La posición en decúbito lateral izquierdo ayuda a la recuperación fetal. Es
importante monitorizar el estado fetal tras la eclampsia porque la prolongación
de la bradicardia más allá de 6 minutos puede ser debida a una abruptio placentae
y en este momento es precisa la extracción fetal inmediata.
129
La administración de sulfato de magnesio provoca alteraciones en el registro
cardiotocográfico fetal con una reducción de la variabilidad.
En ausencia de una reducción prolongada de la frecuencia cardiaca fetal, NO es imprescindible la
extracción fetal inmediata.
Prevenir el daño cerebrovascular por la hipertensión
Una vez superada la eclampsia es preciso controlar la crisis hipertensiva teniendo
en cuenta que el único tratamiento eficaz es la finalización de la gestación. Los
fármacos y los regímenes para controlar la hipertensión son los mismos que
se utilizan en la paciente que no ha sufrido una eclampsia. Pese a las dudas
que se tenían en el pasado sobre las posibles interacciones con la utilización
simultánea de sulfato de magnesio y nifedipino, no ha habido ninguna publicación
que desaconseje su uso simultáneo.
En general y dada la rareza de la eclampsia en nuestro medio realizamos una RNM
a todas las pacientes que han sufrido una crisis convulsiva de esta naturaleza en
el embarazo. Sin embargo, esta prueba de imagen es especialmente necesaria
en aquellas pacientes que:
• Presenten síntomas neurológicos focales
• Estén en un estado de coma prolongado
• Tengan frecuentes y repetidas convulsiones pese a la administración de sulfato
• Estén ciegas
• Hayan sufrido un cuadro de eclampsia antes de la 20 semanas o tras más
de 48 horas del parto
• Fiebre poseclampsia
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN TRAS LA ECLAMPSIA
Una vez estabilizada la paciente, asegurado el bienestar fetal y descartadas otras
causas de convulsiones, es preciso plantearse la extracción fetal que se debería
producir en un centro terciario. Existe una recomendación de consenso en algunas
guías que establece el inicio de la finalización del embarazo a las dos horas de
estabilizar a la paciente.
130
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
Aunque es muy frecuente la finalización inmediata de la gestación tras la eclampsia por cesárea
urgente, es preciso insistir en la necesidad de estabilizar a la paciente, hacer un correcto
diagnóstico diferencial del cuadro convulsivo y preparar la cirugía o el parto anticipándose a otras
circunstancias (por ejemplo estómago lleno, más dificultad en intubación por edema vía área) y
descartar alteraciones analíticas (trombopenia < 20.000/mm3) que nos pueden complicar mucho
la intervención.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
La concurrencia de la preeclampsia con un cuadro de sangrado vaginal y
alteraciones en el registro cardiotocográfico fetal nos obligan a descartar un
abruptio de placenta que es una causa importante de coagulación intravascular
diseminada y que puede estar presente hasta en un 7-11% de estos casos. (Ver
capítulo correspondiente).
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
La infusión de líquidos sin control puede conducir a un cuadro de edema agudo
de pulmón, aunque también puede deberse a un fallo cardiaco o insuficiencia
cardiaca aguda secundaria a una crisis hipertensiva que clínicamente se manifiesta
con disnea y sensación de dolor torácico. En la exploración evidenciaremos
taquipnea, taquicardia y una auscultación pulmonar típica. La gasometría arterial
revela situación de oxigeno por debajo de 95%. La placa de tórax establece un
diagnóstico definitivo.
El tratamiento es la suspensión de la fluidoterapia, incorporar a la paciente en
la cama, la oxigenoterapia y la administración de diuréticos (20 a 40 mg de
furosemida iv en 1-2 minutos) para eliminar el líquido sobrante. La paciente debe
tener un seguimiento en una unidad de reanimación.
En casos graves puede ser precisa la intubación orotraqueal y la aplicación de
ventilación mecánica a presión positiva. Se han tratado algunos casos con éxito,
mediante el uso de ventilación no invasiva. Si coexiste una crisis hipertensiva, es
imprescindible su tratamiento enérgico y decidido, ya que ésta es la causa del
edema agudo de pulmón. Se recomienda la realización de un eco transesofágico
(en caso de intubación) o transtorácico en la paciente despierta, para la correcta
valoración de la función cardiaca y establecer el diagnóstico definitivo. El uso de
monitorización del gasto cardiaco es de gran utilidad en estos casos.
131
HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO
En la preeclampsia severa (incluido el síndrome de HELLP) y en la eclampsia, se
observan infartos y hemorragias periportales que provocan distensión en la cápsula
de Glison y que si son extensos forman hematomas subcapsulares que suelen
ocurrir en lóbulo derecho y que pueden aparecer tanto en el segundo, como en el
tercer trimestre o tras el parto. Se han descrito este tipo de hematomas hasta en
un 2% de estas pacientes. Estos hematomas pueden romperse espontáneamente
o por traumatismos leves sobre el hígado (o durante una eclampsia), provocando
una hemorragia intraabdominal severa.(11)
No tiene porqué haber una correlación entre el nivel de hipertensión y proteinuria
y la aparición de un hematoma subcapsular (véase la ausencia de estos signos
en el HELLP). Deberemos sospechar un hematoma subcapsular hepático si la
paciente presenta.
• Dolor epigástrico intenso
• Náuseas y vómitos constantes
• Dolor en el cuello y hombro
• Dificultad para la respiración o dolor con la inspiración
• Hipotensión y shock de inicio brusco
• Coagulación intravascular diseminada
• Elevación aguda de las enzimas hepáticas
• Ascitis masiva o derrame pleural
• Cambios en el monitor fetal; taquicardia con deceleraciones
• Muerte fetal
Podemos sospechar un hematoma subcapsular en una placa de tórax con derrame
pleural y elevación del diafragma derecho. El diagnóstico se realiza mediante una
ecografía donde se visualiza el hematoma y el líquido libre intraperitoneal y mejor
en un TAC o en una RNM.
132
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
El manejo del hematoma subcapsular no accidentado debe realizarse en un centro
terciario que disponga de un servicio de cirugía general con experiencia en cirugía
hepática. El manejo debe ser conservador controlando la hipertensión arterial y
evitando cualquier tipo de traumatismo sobre el hígado, movilizando a la paciente
con cuidado evitando los vómitos y cualquier maniobra brusca, incluida, por
ejemplo, la extracción manual de la placenta. Es preciso monitorizar a la paciente
en una unidad de cuidados intensivos, controlar la función hepática y disponer
de sangre preparada por si se produce la rotura.
En caso de rotura se recomienda una incisión sobre el hipocondrio derecho
para exponer correctamente el hígado y la colaboración de un cirujano experto.
Existen diversas técnicas y combinaciones para solucionar la hemorragia, la más
recomendada es el empaquetamiento del hígado y la colocación de drenajes. Se
ha utilizado la coagulación de lecho sangrante con laser de argón y la resección
del lóbulo sangrante.
En casos extremos es preciso recurrir al trasplante hepático. Se estima que la
mortalidad materno fetal puede alcanzar el 50% de los casos.
CONCLUSIONES
• La preeclampsia grave es una emergencia obstétrica frecuente.
• La afectación materna es multiorgánica y tiene repercusiones fetales.
• Es preciso monitorizar a la madre y el feto.
• Es obligado descartar criterios de extracción fetal inmediata.
• El control de la tensión arterial es crítico.
• La profilaxis de la eclampsia con sulfato de magnesio es necesaria.
• La atención a la paciente con eclampsia son supone la extracción fetal inmediata.
• Las complicaciones de la preeclampsia grave no tienen porqué ir asociadas a
cifras muy elevadas de tensión arterial y pueden ser devastadoras.
• Es preciso el ingreso de la paciente en unidades especializadas y con experiencia
en el manejo de estos casos.
133
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134
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
5
135
136
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
hemorr agia obstétrica
anteparto e intr aparto
Autores
Dra. Mateos López
INTRODUCCIÓN
Una vez superado el primer trimestre y las causas más frecuentes de sangrado
durante el mismo (amenaza de aborto, aborto en curso, embarazo ectópico, etc)
que nos son objeto de este manual; la paciente puede presentar una hemorragia
de causa obstétrica en el segundo y tercer trimestre. En este capítulo nos
centraremos en las causas más frecuentes de la hemorragia anteparto (HAP)
e intraparto que en ocasiones se prolongan al posparto inmediato y que son el
origen de complicaciones materno-fetales severas. Tabla 1
Tabla 1: Complicaciones en HAP.
Complicaciones maternas:
Complicaciones fetales:
• Anemia
• Hipoxia fetal
• Infección
• Pequeño para la edad gestacional y
crecimiento intrauterino retardado
• Shock materno
• Necrosis tubular aguda
• Coagulopatía de consumo
• Prematuridad (iatrogénica o espontánea)
• Muerte fetal
• Hemorragia postparto
• Estancia hospitalaria prolongada
• Secuelas psicológicas
• Complicaciones de las transfusiones
137
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
DEFINICIÓN
Se define hemorragia anteparto como el sangrado vaginal en las gestaciones
de más de 20 semanas que ocurre antes de la salida del feto, incluyendo la
hemorragia en el transcurso de la dilatación. Ocurre aproximadamente en el
4-5 % de todas las gestaciones.(1)
Las causas más frecuentes son:
• DPPNI (30%)
• Placenta previa (20%)
• Vasa previa
• Rotura uterina
En el resto de los casos, la etiología exacta se desconoce pero con frecuencia se
atribuye a desprendimientos placentarios parciales o marginales. También hay
causas que no deberíamos olvidar, aunque suelen ser casos de sangrados de
menor cuantía (no masivos) las lesiones sangrantes cervico-vaginales (pólipos,
lesiones malignas de cérvix o vagina) o las producidas por traumatismos
(accidentales o coitales). Tabla 2
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En contraste con el sangrado vaginal en la primera mitad de la gestación donde
la exploración vaginal es primordial para el diagnóstico, en este caso deberíamos
evitar cualquier exploración - tacto vaginal hasta descartar la posibilidad de que
estemos ante una placenta previa, por el riesgo de aumentar el sangrado. Figura 1
Debemos tener en cuenta la valoración de la pérdida hemática, asumiendo la muy
probable infraestimación de la misma.
Tendríamos que tener en cuenta:
• No todo el sangrado que sale a través de la vagina es la totalidad del
sangrado (hematoma organizado retroplacentario). Puede ser complicado
que la propia paciente sea capaz de estimar el sangrado antes de su
llegada al hospital.
• A través de la valoración de los signos de hipovolemia (Signos clínicos de
shock, pérdidas > 1 litro) (Ver capítulo HPP / Shock).
• Si el feto está comprometido o fallecido nos debe hacer estimar que la
perdida hemática es importante.
La realización de un estudio preoperatorio (hemograma y coagulación) y de
la petición de grupo y escrutinio al Banco de Sangre, para disponer de sangre
compatible de forma inmediata en caso necesario, debería realizarse en toda
paciente con hemorragia anteparto (taquicardia, hipotensión, síncope…) o ante
una gestante con dolor abdominal por hiperdinámica (posibilidad de DPPNI oculto).
138
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
Tabla 2: Diagnóstico diferencial de la hemorragia anteparto.
Causa
Clínica
Útero
Feto
• Sangrado vaginal
indoloro
• Hemorragia
Placenta • Puede ser muy
previa
abundante
• Puede asociarse a
alteraciones en la
presentación fetal
Factores de
riesgo
• Multiparidad
• No dolor
abdominal
• No dolor a
la palpación
uterina
• Cesárea previa
En general no
alteraciones en el
• Técnicas de
bienestar fetal que se
reproducción asistida
altera si el sangrado es
importante y deteriora • Edad materna
el estado materno
• Placenta de inserción
baja en el embarazo
• Abruptio previo
Abruptio
placenta
aunque puede
no sangrar en un
principio
• Útero doloroso
a la palpación
con áreas de
hipertonía
• Útero
irritable con
• Alteraciones en la
contracciones
monitorización fetal en el monitor
• Dolor abdominal
• Preeclampsia
• Depende del tamaño
del hematoma,
la cantidad del
sangrado y el tiempo
transcurrido desde el
desprendimiento.
• Hipertensión
• Traumatismos
• Cocaína
• Tabaco
• Gran multiparidad
• Edad materna
avanzada
• Dolor muy intenso
de inicio brusco
• Irritación peritoneal
Rotura
uterina
• Hemorragia de
cantidad variable
• Presentación fetal
se eleva
• Cesárea previa
• Se toca partes
fetales altas en el
• Pueden ceder las abdomen
contracciones
• Alteraciones
en el registro
cardiotocográfico
• Shock
• Cirugía uterina previa
• Placenta ácreta
• Trauma obstétrico
• Inducción de parto
• Oxitocina y/o
prostagandinas
• Hematuria
Vasa
previa
• Sangre roja fresca
en cantidad
variables cuando se
produce la rotura
de membranas.
• Normal
• Sufrimiento fetal
agudo
• Sufrimiento fetal
agudo
• Placenta de inserción
baja
• Signos en el RCTE de
anemia fetal
• Alteraciones
placentarias
(succenturiata)
• Patrón sinusoidal
• Madre asintomática
139
Figura 1: Algoritmo diagnóstico diferencial HAP.
Hemorragia
Anteparto
Placenta previa
Ecografía
Dolor abdominal continuo o
no relajación del útero con
las contracciones
Hemorragia
coincidente con
rotura de bolsa
Si cirugía previa
considerar rotura
uterina
DPPNI
Vasa previa
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Definición
Se refiere a la hemorragia en la interfase decidua-placenta que provoca el
despegamiento placentario parcial o total antes de la salida del feto. Ocurre en
gestaciones > 20 semanas y los principales hallazgos clínicos son sangrado
vaginal (inicialmente puede no ser visible vaginalmente) y dolor abdominal, a
menudo acompañado por contracciones uterinas hipertónicas, sensibilidad
uterina y afectación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) produciendo patrones
no tranquilizadores, claramente patológicos o la ausencia de latido (muerte fetal
intraútero anteparto).
Incidencia y factores de riesgo
Es una causa importante de morbilidad materna y perinatal y de mortalidad
perinatal. La tasa de mortalidad perinatal es de aproximadamente 12% (frente al
0,6% en los nacimientos fuera del desprendimiento).(1)
140
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
La mayoría de las muertes perinatales (hasta 77%) se producen en el útero;
muertes en el período postnatal se relacionan principalmente con el parto
prematuro.(1-4) Sin embargo, la mortalidad perinatal asociada a desprendimiento
parece estar disminuyendo.(1)
La incidencia de DPPNI se cifra entre el 0,4 al 1% de los embarazos.(5-7) pero se
ve un aumento significativo en los últimos años posiblemente debido al aumento
de la prevalencia de factores de riesgo y la mejor codificación diagnóstica.(7,8)
Según la edad gestacional entre el 40 y el 60% ocurren antes de las 37 semanas
de gestación y solo el 14% antes de la 32 semanas.(6) Sin embargo, las incidencias
específicas por edad gestacional varían considerablemente dependiendo de la
etiología.(9,10) Tabla 3
Tabla 3: Factores de riesgo para DPPNI.
Traumatismo abdominal (accidental o violencia de género)
Cocaína y anfetaminas
Presentaciones no vértex
Polidramnios
HTA crónica
Preeclampsia /HTA gestacional
Eclampsia
Hematoma en primer trimestre
Coriamnionitis
Rotura prematura de membranas
Antecedentes de disfunciones placentarias :
• Preeclampsia
• CIR
• PEG
• DPPNI previo
Trombofilias (Factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina)
Gestación tras TRA
IMC bajo
Edad avanzada materna
Multiparidad
Fumadora durante la gestación
Fetos masculinos
141
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico, los hallazgos de imagen, laboratorio y estudios
anatomopatológicos de la placenta confirman el diagnóstico clínico.
Las mujeres con desprendimiento agudo clásicamente se presentan con la
aparición brusca de leve a moderada hemorragia vaginal y dolor abdominal y/o
de espalda, acompañado por contracciones uterinas. El útero suele tener un
aumento de tono sin relajación completa tras las contracciones.
Más del 60% presentan alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) presenta
patrones no tranquilizadores o anormales (desaceleraciones variables atípicas,
o tardías y/o taquicardia fetal, en casos más graves a la bradicardia e incluso
la muerte fetal intrauterina), Estas alteraciones se relacionan con el grado de
hipovolemia-shock materno y el grado de separación de la placenta.
La magnitud de las alteraciones analíticas o de la coagulación (hasta de CID
coagulación intravascular diseminada) diseminada apoyan fuertemente el
diagnóstico clínico e indican el grado de extensión de la separación placentaria.
La ecografía es útil para identificar un hematoma retroplacentario y para excluir
otros trastornos asociados con sangrado vaginal y dolor abdominal (ver “diagnóstico
diferencial”). Un hematoma retroplacentario es el hallazgo ecográfico clásico y
apoya firmemente el diagnóstico clínico, pero está ausente en muchos pacientes
con desprendimiento.
Manejo: Elección de la vía del parto
Ante la sospecha de un DPPNI el tratamiento varía dependiendo principalmente
de su estado clínico materno, la cantidad de la hemorragia (hipovolemia y grado
de coagulopatía), y del estado del feto (RCT y edad gestacional).
De hecho la rapidez de la realización de la misma es un factor importante en los
resultados perinatales. Kayani y colaboradores (11) estudiaron esta relación en 33
embarazos únicos con un desprendimiento de la placenta clínicamente evidente
y bradicardia fetal. De los 22 fetos neurológicamente intactos, en 15 de ellos el
intervalo entre diagnóstico y extracción fue inferior a 20 minutos.
La cesárea urgente es la forma habitual de tratamiento de elección en el DPPNI masiva sobre
todo si existe shock materno y/o el feto con RCT patológico y el parto vaginal no es inminente.
También es cierto que la realización de una cesárea cuando la paciente está en
coagulopatía franca presenta una importante morbilidad materna o incluso de
riesgo vital. Aunque existen razonables recomendaciones de no realizar la cesárea
hasta que se corrija la coagulopatía, sin embargo, esta demora podría causar la
muerte fetal, mayor pérdida de sangre, y el empeoramiento de la coagulopatía,
por consumo de factores mientras no se trate la causa.
142
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
Mientras el feto siga vivo la probabilidad de coagulopatía franca es menor y por lo tanto el
desprendimiento es “menos grave”.
Es deseable, pero no siempre es posible, para corregir la anormalidad de la
coagulación antes de la cesárea. Si la cesárea se debe realizar con urgencia, se
debe activar el protocolo de hemorragia masiva existente en el hospital, que deberá
incluir concentrado de hematíes, plasma fresco y fibrinógeno. En caso de no
disponer de plasma fresco de manera inmediata, se solicitará al Banco de Sangre
complejo protrombínico de 4 factores deben ser administrados si hay signos de
alteración de la hemostasia (por ejemplo, sangrado en puntos de venopunción o
incisión quirúrgica), sin esperar los resultados de los estudios de coagulación. No
se debe administrar factor VII si no hay evidencia de que la paciente tiene el nivel
de fibrinógeno plasmático por encima de 150 mg/dl, no existe trombopenia y el
nivel de hemoglobina es de al menos 8-9 g/dl y no está acidótica (pH < 7,10). La
reposición con hemoderivados debe ser siempre decidida y basada en la clínica
que cambia con gran rapidez. Si se dispone de tromboelastograma, es de gran
utilidad para guiar la reposición y si no, será la clínica, el nivel de hemoglobina
(disponible fácilmente con un gasómetro) y el nivel de lactato plasmático (también
disponible en la gasometría), que da una idea de la perfusión periférica.
El parto vaginal puede ser una opción en aquellos casos (DPPNI no masivos) en
que la paciente se encuentre estable y el RCT sea reactivo y que la realización
de una cesárea urgente sea posible. Las contracciones uterinas en estos casos
suelen ser eficaces, pero si se precisa se podría acelerar el trabajo de parto
realizando una amniorrexis y administrando oxitocina. No podemos olvidar que los
desprendimientos pueden progresar de parciales a totales de repente y sin previo
aviso, por tanto se deberá monitorizar al feto de forma continua y las constantes,
estado materno, y tener la posibilidad de realizar una cesárea urgente.
En aquellas gestaciones < 34 semanas con DPPNI sin repercusión materna ni fetal,
se podría plantear el manejo conservador, es decir mantener la gestación el tiempo
suficiente para asegurar la correcta maduración pulmonar y neuroprotección.
Incluso empleando tocolíticos para que estas medidas tengan el efecto deseado.
El argumento empleado para la recomendación del uso de fármacos tocolítos es
que el DPPNI causa contracciones uterinas por mediación de la trombina y estas
pueden conducir a una mayor separación de la placenta, la cual a su vez puede
causar más sangrado, creando un ciclo de sangrado-contracciones. Los tocolíticos
evitarían la perpetuación de esa situación, por el contrario los efectos secundarios
de estos podrían hacer difícil la interpretación de los signos de hipovolemia o
descompensación hemodinámica materna (incluso empeorarla), por lo que el
uso de tocolíticos debe ser restringido, se deberá realizar una minuciosa elección
de los casos (extremando la vigilancia y por cortos periodos de tiempo, 48-72h).
Existen pocos estudios (pequeños, retrospectivos, no controlados) que evalúen el uso
de tocolíticos (por ejemplo, ritodrina, terbutalina, sulfato de magnesio, indometacina)
en el manejo conservador del DPPNI en pacientes estables y sin afectación fetal,
sugieren un beneficio potencial pero deben ser valorados con precaución.(12-14)
143
Si el feto ha fallecido intraútero el parto vaginal es preferible. Hay excepciones
para las que el parto vaginal puede no ser preferible, incluso si el feto está muerto.
Las causas son:
• Maternas:
- Inestabilidad - Shock hipovolémico materno o de muy rápida
instauración que no pueda ser manejado a pesar de la reposición
rápida con hemoderivados.
• Fetales:
- Estáticas fetales anómalas o que van producir una prolongaciónimposibilidad evidente para el parto (situaciones transversas).
- Cirugías uterinas como cesáreas corporales o miomectomías con
entrada en cavidad (riesgo de rotura uterina por la hipertonía o por la
hiperdinamia incesante). La cesárea anterior segmentaria aumenta el
riesgo de rotura mínimamente y debe ser valorado individualmente.
- No evolución del parto (estacionamiento de la dilatación o del descenso
de la presentación)
Manejo del puerperio
L a hemostasia en el sitio de
implantación placentaria depende
principalmente de la contracción del
miometrio y no de la coagulabilidad
d e l a s an g r e . L o s a g e n t e s
uterotónicos habituales y el masaje
uterino se utilizan para estimular las
contracciones del miometrio.
En los DPPNI la sangre puede
extravasarse e infiltrarse entre las
fibras musculares miometriales
y es visible al realizar el parto por
cesárea (útero Couvelaire).
Foto 2 Devascularización vasos uterinos. Útero de Couvelaire tras abruptio. Agujas
“Marañon”. Cirujano. Dr Martínez Pérez
El útero Couvelaire es atónico y por lo tanto propenso a la hemorragia posparto,
puesto que en este caso es muy probable la ineficacia de las medidas conservadoras
(farmacológicas), y tienen un riesgo mayor para requerir una histerectomía puerperal.
Si se detecta un útero Couvelaire, se necesita un tratamiento agresivo de la atonía
para prevenir y/o tratar la coagulación intravascular diseminada (CID) y el desangrado
(técnicas de devascularización y capitonaje) Ver capítulo hemorragia posparto. Foto 2
144
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
PLACENTA PREVIA
Definición
Aquella placenta inserta parcial o totalmente en el segmento inferior del útero.
Existen varias clasificaciones según las distintas sociedades (15,16) siempre
basándose en la relación de la placenta o borde placentario con el orificio cervical
interno (OCI). Figura 2
• Grado I (reborde placentario no llega a OCI)
• Grado II (llega a OCI pero no lo sobrepasa)
• Grado III (cubre el OCI pero de forma asimétrica)
• Grado IV ( cubre el OCI de forma simétrica)
Figura 2: Tipos de placenta previa.
Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Inserción baja, a menos de 2 cm de OCI
• Marginal: llega justo al OCI sin sobrepasarlo
• Oclusiva parcial: lo sobrepasa parcialmente
• Oclusiva total: lo sobrepasa totalmente
La Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG) define como placenta
previa mayor o menor equivalente a total o parcial.(15)
Incidencia y factores de riesgo
La incidencia aproximada es de 1 de 300 partos (0,3%). Representa el 20%
de las hemorragias acontecidas en el tercer trimestre y conlleva una alta morbimortalidad materno-fetal. Es la tercera causa de transfusión materna durante la
gestación, parto y postparto y la segunda causa de histerectomía obstétrica.(15-18)
145
Los factores de riesgo incluyen:
• Edad materna: más común en mujeres de mayor edad.
• Paridad: a mayor paridad, mayor incidencia.
• Gestación múltiple: en relación a una superficie placentaria de mayor
tamaño.
• Cesárea anterior: una cesárea aumenta la incidencia un 0,65%, dos 1,5%,
tres en 2,2% y cuatro o más en un 10%. La suma de ambos factores,
placenta previa y cesárea anterior, aumenta el riesgo de histerectomía
obstétrica en 4 veces.
• Tabaco: Duplica el riesgo, probablemente en relación a una mayor
hipertrofia placentaria secundaria a hipoxemia.
• Anomalías fetales: de causa desconocida y también se asocia con retraso
de crecimiento intrauterino.
• El antecedente de placenta previa aumenta 12 veces el riesgo de
recurrencia en gestaciones siguientes.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante la clínica o las técnicas de imagen.
Clínica
La forma de presentación más frecuente es el sangrado vaginal indoloro,
generalmente recurrente y espontáneo. Cuanto más precoz es la presentación
más temprana suele ser necesaria la intervención y mayor riesgo de recurrencia.
El distress fetal no es habitual salvo en los casos de hemorragia severa con shock
hipovolémico materno. Hay que valorar el riesgo de anemia materna en los casos
recurrentes.(19)
Siempre se debe sospechar una placenta previa ante cualquier sangrado
vaginal en una gestación de más de 20 semanas.
Diagnóstico por imagen
El método de imagen de elección es la ecografía.
Durante la exploración ecográfica rutinaria de la semana 20 es recomendable
valorar la localización de la placenta y su relación con el cérvix. Alrededor del
28% de las placentas valoradas por ecografía abdominal antes de la semana 24
se pueden considerar “bajas”, a partir de la semana 24 se reduce a un 18% y sólo
un 3% permanecerán a término. Esto es debido a la inexistencia del segmento
inferior uterino en la semana 20.
Existe un 7% de falsos negativos durante la exploración abdominal de la semana
20, más común si la placenta es posterior, en mujeres con mala transmisión
146
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
sónica, cuando la vejiga está muy distendida, la cabeza fetal nos impide ver el
margen placentario o no se valora la pared lateral uterina.
La ecografía transvaginal no sólo es más precisa (S 87,5%, E 98,8%, VPP 93,3%,
VPN 97,6%) que la vía abdominal en el diagnóstico de placenta previa sino en
definir la relación de la placenta con el OCI (medición de distancia en mm). Es
un método seguro incluso existiendo un sangrado activo.(20)
Cuando sospechamos durante la ecografía abdominal la presencia de una
placenta previa, se recomienda confirmarlo por vía transvaginal.
La RCOG (15) recomienda ante la presencia de una placenta previa menor o parcial
en la semana 20, repetir la ecografía en la semana 36 en mujeres asintomáticas.
En los casos de placenta previa mayor o total, en un 90% va a continuar siéndolo
en la semana 32. En estos casos, se debe repetir la ecografía para planificar la
vía del parto, el manejo clínico y ecográfico durante el tercer trimestre.
En los casos de mujeres con episodios de sangrados autolimitados hay que
individualizar el seguimiento.
La ecografía transperineal se puede emplear para visualizar el OCI y por último la
resonancia nuclear magnética (RNM) es un método objetivo y reproducible que
minimiza el error del operador aunque es mucho más costoso. Se puede emplear
en casos seleccionados que requieran una confirmación diagnóstica.
Manejo
Las pacientes asintomáticas deben manejarse de forma expectante.
Aquellas gestantes que presentan síntomas las clasificamos en cuatro grupos en
función de las condiciones maternas, el grado de hemorragia, la edad gestacional
y el acceso a unidades neonatales.
• Gestación < 37 semanas y condiciones maternas óptimas.
• Gestación de > 37 semanas y condiciones maternas óptimas.
• Afectación del estado materno y presencia de hemorragia activa.
• Presencia de hemorragia activa y contracciones.
El manejo de las dos últimas es la realización de una cesárea urgente. Para el
primer caso, el mejor manejo es la actitud expectante.
Manejo expectante
La mortalidad perinatal en los casos de placenta previa está directamente
relacionada con la edad gestacional.
147
En los casos de pacientes con manejo expectante ingresadas, se recomienda
una tromboprofilaxis mediante buena hidratación y medias de compresión, pero
la anticoagulación debe valorarse de forma individual y en aquellos casos de alto
riesgo trombótico.
Aunque la mayoría de los expertos recomiendan la finalización inmediata en
los casos de hemorragia severa, en casos seleccionados con un manejo rápido
que estabilice la situación materna y transfusión sanguínea, puede mejorar la
morbimortalidad perinatal en casos de gran prematuridad.(21)
La presencia de contracciones y el riesgo de parto pretérmino es un problema
real. Ante la presencia de sangrado vaginal y contracciones uterinas no podemos
descartar un desprendimiento de placenta, situación que coexiste con la placenta
previa en un 10%.
Se recomienda el uso de tocolíticos ante la amenaza de parto prematuro en casos
seleccionados, < 34 semanas. No existe evidencia científica para recomendar una
pauta específica por lo que en principio se emplearía la convencional del protocolo
de Amenaza de Parto Prematuro.(17)
Con el fin de asegurar una adecuada oxigenación fetal y proteger a la gestante de
futuras pérdidas sanguíneas, es recomendable mantener la cifra de hemoglobina
materna en 10 g/dl y/o un hematocrito del 30%, mientras haya sangrado activo y
la gestación continúe. Estas cifras no son las recomendadas tras el alumbramiento
en pacientes sanas. Asimismo, en mujeres con ciertas patologías, estas cifras
pueden ser más elevadas. Todo esto quiere decir que transfundimos pacientes y
no cifras y que la decisión debe basarse en la clínica y con el objetivo de mantener
un adecuado transporte de oxígeno a los tejidos y por ende al feto.
En los casos de mujeres con sangre Rh negativo y presencia de sangrado, se
recomienda la administración de profilaxis con inmunoglobulina anti-D, no siendo
necesaria la repetición de dosis en las 3 semanas siguientes salvo que haya
precisado una transfusión masiva.
A pesar del manejo expectante, en el 20% de las mujeres con placenta previa
se finaliza el embarazo antes de la semana 32. La morbi-mortalidad neonatal se
ve reducida con la administración de corticoides para la madurez pulmonar fetal.
Existen diversos estudios sobre la conveniencia del manejo intrahospitalario y los
casos en los que se puede realizar un manejo domiciliario. En principio el manejo
hospitalario es la actuación lógica ante una mujer con placenta previa sintomática.
Tras 48-72 horas de estabilidad clínica y ausencia de sangrado, se puede plantear
el manejo ambulatorio.
La mujer debe estar informada sobre los posibles riesgos, debe tener un rápido
y fácil acceso al centro sanitario, conocer la restricción de actividades físicas y la
recomendación de la presencia permanente de un acompañante. Debe acudir de
forma inmediata ante la presencia de sangrado, dolor o contracciones.
148
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
Manejo del parto
Toda mujer con placenta previa debe ser informada previamente sobre los
riesgos de complicaciones, necesidad de transfusión e incluso de posibilidad de
histerectomía obstétrica.
En los casos de placenta de inserción baja o marginal, se puede esperar al
comienzo del parto espontáneo y actuar en función de la evolución intraparto.
En los casos de placenta previa oclusiva, se recomienda realizar una cesárea
programada en mujeres asintomáticas a partir de la semana 38-39. En caso de mujeres
con cesárea anterior, valorar siempre la posibilidad de un acretismo placentario.
Se aconseja tener sangre compatible preparada, el servicio de Hematología debe
estar informado y la RCOG recomienda disponer de sangre, plasma fresco y
crioprecipitados. En España, la SEDAR(22) (Sociedad Española de Anestesia y
Reanimación), recomienda la existencia de un protocolo de hemorragia masiva
que incluya la administración de concentrado de hematíes, fibrinógeno y plasma
fresco congelado. Los crioprecipitados no están disponibles en la mayoría de las
comunidades de España.
La cesárea en los casos de placenta previa puede acompañarse de diversas
complicaciones. Es recomendable que sea realizada por un equipo obstétrico
con experiencia.
El tipo de anestesia se adecuará a la situación hemodinámica de la paciente y a la
urgencia de la situación. Si la paciente porta un catéter epidural y el sangrado no es
masivo, se puede utilizar el catéter epidural para realizar la intervención obstétrica
necesaria y si no porta catéter epidural, se puede realizar una anestesia regional
(epidural, espinal o combinada). Si la paciente está hemodinámicamente inestable
o el procedimiento quirúrgico es de urgencia vital,(materna o fetal) se debe realizar
una anestesia general con intubación orotraqueal de secuencia rápida, ya que es
la mejor forma de garantizar un transporte y consumo de oxígeno adecuado para
la paciente, como en cualquier otro paciente en shock hipovolémico.
La incisión uterina va a depender de la situación de la placenta y de la presencia
o no de segmento inferior.
Se recomienda una incisión segmentaria transversa. Se debe evitar atravesar la
placenta para minimizar el riesgo de sangrado en los casos que sea posible. Por
ese motivo es muy importante, conocer la localización exacta de la placenta.
Ante la presencia de dificultades en la extracción fetal, la incisión se puede
convertir en una T invertida. En casos seleccionados valorar la necesidad de una
apertura vertical en el segmento inferior o en el cuerpo uterino (cesárea clásica).
La extracción fetal debe ser rápida. En casos de hemorragia obstétrica, se actuará
según protocolo.
149
Si existe unidad de radiología intervencionista, deberá estar informada del
procedimiento.
ROTURA UTERINA
Ver capítulo de hemorragia posparto.
VASA PREVIA
Se define como el paso de vasos
umb ili c al e s p o r l a m e mb r an a
amniótica y por encima del OCI.
Su incidencia varía entre 1/1275 y
1/5000. Generalmente se asocia con
una inserción velamentosa de cordón
(2-6%), una placenta bipartita o un
lóbulo succenturiato (23) a mortalidad
fetal es alta (33-100%) en función
de dónde ocurre y la posibilidad y
rapidez en la extracción fetal.(18)
Foto 1 Vasa Previa durante la cesárea Cirujano. Dr Cueto Hernández
En el periodo antenatal, ante la ausencia de sangrado, no existe método clínico
de diagnóstico. Intraparto, en ausencia de sangrado, sospechar ante la palpación
digital vaginal de vasos en las membranas a través del cérvix.
Se puede confirmar el hallazgo mediante visión directa con el amnioscopio. Foto 1
Si encontramos una placenta baja en el segundo trimestre es preciso comprobar la inserción
del cordón mediante un examen ecográfico detenido que incluirá una exploración con sonda
vaginal si se sospecha vasa previa. Recomendación IIB.
Es preciso descartar vasa previa en paciente con inserción velamentosa de cordón, placenta
bilobulada o succenturiata ( II.2B).
En las gestantes con sangrado vaginal se recomienda una exploración con sonda vaginal con
doppler color para observar el orificio cervical interno (II-2B). (24)
Manejo anteparto
En caso de diagnóstico anteparto se debe realizar una cesárea programada, la
histerotomía puede ser segmentaria (preferiblemente alta) y debe ser cuidadosa
intentando individualizar la apertura del miometrio sin romper la bolsa. Es importante
realizar la amniotomia bajo control visual para no romper accidentalmente los vasos
aberrantes (ver imágenes), y evitar así la rápida exanguinación fetal mientras se
extrae el feto.(25)
150
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
Ante un mayor riesgo de parto pretérmino, se debe valorar la administración de
corticoides para la maduración pulmonar fetal entre la semana 28-32.
Un reciente artículo recomienda que para optimizar el riesgo beneficio en la madre
y el feto, programar extracción fetal en la semana 33.(26)
Manejo intraparto
En caso de rotura prematura de membranas en una paciente pretérmino con un
diagnostico de vasa previa es preciso monitorizar a la paciente y al feto de manera
continua en un centro terciario y pese a que alguna guía contempla la posibilidad
de un manejo más conservador, los autores recomiendan que ante el mínimo
sangrado se proceda a una cesárea urgente.
En caso de sangrado vaginal intraparto, especialmente asociado a una ruptura de
membranas y afectación del bienestar fetal, se debe sospechar una vasa previa y
realizar una cesárea emergente por el alto riesgo de exanguinación y muerte fetal.
El neonato es frecuente que presente una anemia severa y requiera un manejo
agresivo con transfusión sanguínea inmediata.
Para confirmar el origen fetal del sangrado, existen varios test para la detección
de Hb fetal, como los test de desnaturalización, electroforeresis o el test de
Kleihauer-Betke. De forma práctica, todos son demasiado lentos ante la necesidad
de actuación inmediata por compromiso fetal.
En casos seleccionados, se ha descrito el uso de la electrocoagulación láser como
tratamiento.(27)
151
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152
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
6
153
154
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
hemorr agia posparto
Autores
EPIDEMIOLOGÍA
La hemorragia posparto (HPP) es una de las causas de morbimortalidad materna
más importantes en el mundo. Es la causa aproximadamente de 140.000 muertes
al año. La OMS calcula que la hemorragia posparto es la causa del 25% de las
muertes posparto en el mundo.(1)
No disponemos de datos nacionales sobre incidencia, pero en un trabajo realizado
en el Hospital La Paz sobre 21.726 partos (Julio 2005 a Noviembre 2007)
describen 124 casos de hemorragia grave que precisaron ingreso en la Unidad
de Reanimación, lo que se supone una incidencia de 5,7 casos por cada 1000
partos. En esta serie hubo una muerte por coagulopatía.(2)
En Reino Unido han calculado que 3,7 de cada 1000 partos se complican con una
hemorragia masiva obstétrica con una mortalidad de 3,9/1000.000 nacimientos.(3)
Distintos autores coinciden en que los factores que más se ven involucrados
en la morbimortalidad de la hemorragia obstétrica son los problemas de
diagnóstico, las dificultades de comunicación entre los profesionales y
las dificultades que se encuentran en la instauración de los cuidados y la
velocidad con la que estos deben instaurarse. Estos factores también están
presentes en otras emergencias obstétricas.
Cuando utilizamos profilaxis con uterotónicos y estimamos la pérdida sanguínea
de manera visual el porcentaje de hemorragia obstétrica de todas las severidades
oscila dependiendo de los estudios entre un 2% y un 6%.(4,5)
155
HEMORRAGIA POSPARTO
DEFINICIÓN
Se define hemorragia posparto primaria aquella que ocurre en las primeras 24
horas tras el parto y la distinguimos de la hemorragia posparto secundaria que
es aquella que sobreviene entre las 24 horas y las seis semanas posparto. Para
distinguir las hemorragias obstétricas posparto de aquellas que ocurren en la
primera mitad del embarazo, clásicamente se define HPP primaria cuando se
produce una hemorragia proveniente del tracto genital femenino (más de 20
semanas de gestación) y su cantidad excede los 500 ml pero no se menciona el
estado hemodinámico de la madre.(6)
Esta definición de la OMS sigue sin modificarse desde el 2003 pero no se utiliza
de manera generalizada ya que por ejemplo una cesárea puede sangrar de media
hasta 800 ml. La OMS y la mayoría de las guías de práctica clínica consideran
hemorragias obstétricas graves a aquellas pérdidas superiores a 1000 ml.(7)
De una manera pragmática denominamos hemorragia posparto primaria a aquella hemorragia
que sucede entre el parto y las primeras 24 horas del puerperio y que origina un cuadro
clínico de respuesta a la hipovolemia por parte de la paciente con taquicardia, hipotensión y
alteración del nivel de conciencia independientemente de la estimación en ese momento de la
cantidad de sangre perdida.
Hay que tener en cuenta que al final del embarazo la volemia de una embarazada
supone entre el 8,5 y el 9% de su peso corporal (7% del peso en no gestantes).
Algunos autores utilizan este dato para la clasificación de las hemorragias
obstétricas en función de la pérdida de sangre en función del peso.(7)
Uno de los problemas que se encuentran a la hora de clasificar las hemorragias
en función de la evaluación de la pérdida es la gran inexactitud de esta medición
y la posible existencia de hemorragia oculta o de un proceso hemorrágico
inadvertido que ocurre en diferentes fases del parto y/o puerperio, y en distintas
áreas asistenciales del hospital.
Una clasificación más moderna es la que propone incluir no sólo la estimación del
volumen de sangre perdido sino los signos y síntomas de la paciente. En función de
la cantidad de sangre perdida se producen una serie alteraciones hemodinámicas
en la paciente.(8,9) Tabla 1
156
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
Tabla 1: Tipos de hemorragia en función de la pérdida de sangre y del estado
hemodinámico de la paciente.
Tipo de
hemorragia
Pérdida
sanguínea
en ml
Porcentaje
de volemia
perdida
0 (fi siológica)
500
<10
1
500-1000
15
Signos y síntomas
clínicos
Estado de la
paciente
• Ninguno
• Normal
• Normotensa
2
1000-1500
• Mareada
• Aumento de la frecuencia
cardiaca
• Palpitaciones
• Taquicardia
• Pálida
• Hipotensión
(TAS 90-80 mmHg)
• Sudorosa
20-25
• Aumento de la frecuencia
respiratoria (21-30 rpm)
• Relleno capilar retrasado
• Sensación
debilidad
• Mareada
• Sed
• Palidez cérea
• Piel húmeda y fría
• Hipotensión
• Ansiosa
• TAS 80-60 mmHg
• Agitada
3
1500-2000
30-35
• Taquicardia >110 lpm
• Mareada
• Pulso débil
• Confusa
• Taquipnea >30 rpm
• Oliguria (<30 ml/h)
• Hipotermia
• Palidez extrema
• Cianosis periférica
4
2000-3000
>40
• Disnea
• Inconsciente
• Piel húmeda y fría
• Hipotensión severa
< 50 mmHg
157
HEMORRAGIA POSPARTO
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
De una manera muy fácil de recordar se han señalado cuatro causas principales
de hemorragia posparto. Las 4 T (Tono, Trauma, Tejido y Trombina), recogen las
principales etiologías del sangrado. Es importante sin embargo señalar que no son
cuatro causas diferenciadas e independientes, ya que tanto el trauma posparto
como la retención de restos intrauterinos provocan atonía uterina y el sangrado
profuso por cualquiera de estas tres acaba en una coagulopatía de consumo
(Trombina). También es preciso separar las etiologías que provocan con más
frecuencia sangrados obstétricos masivos.
En este capítulo nos centraremos en la hemorragia posparto (HPP) y dejaremos
para otros las causas de hemorragia posparto más específicas como las provocadas
por defectos en la placentación. Tabla 2
Tabla 2: Etiología y Factores de riesgo de HPP Primaria por tipo de parto. Odds
ratio CI (95%) de diferentes fuentes y obtenidos por análisis multivariante. (9)
Entidad
Etiología
Odds ratio para PPH (CI 95%)
Cesárea urgente
Trauma
4 (3,28-3,95)
Cesárea programada
Trauma
2 (2,18-2,80)
Inducción del parto
Tono/ Trauma
2 (1m67-2,96)
Parto instrumental
Trauma
2 (1,56-2,07)
Ventosa
Trauma
1,8 (1,6-2,1)
Fórceps
Trauma
1,9 (1,4-2,4)
Parto prolongado (>12h)
Tono
2
Parto precipitado
Tono/ Trauma
-
Fiebre intraparto
Trombina
2
Episiotomía
Trauma
2,2 (1,7-2,8)
Desgarro >1 grado
Trauma
1,4 (1,0-1,9)
Placenta retenida
Tejido
7,8 (3,8-16,2)
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Dos tercios de las hemorragias posparto ocurren en mujeres sin factores de riesgo claros. Es
por tanto necesario establecer políticas universales de prevención que se complementen
con la detección antenatal de aquellos casos de mayor riesgo.(10) Tablas 3 y 4
Los programas de reducción de la incidencia y severidad de la hemorragia obstétrica
empiezan con un correcto control antenatal e intraparto que se basa en la prevención
de la anemia, la detección de gestantes con factores de riesgo y la reducción de
intervencionismo en el parto. La hemorragia posparto es una de las complicaciones
obstétricas en las que la detección de los factores de alto riesgo es más importante.(11)
158
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
PREVENCIÓN DE LA HPP Y SUS CONSECUENCIAS EN EL
EMBARAZO
Para una correcta prevención de la hemorragia posparto se deben identificar
los factores de riesgo antes mencionados. El estudio de la placenta debe formar
parte de la exploración ecográfica prenatal y no sólo debe consignarse su posición
sino que es preciso buscar signos ecográficos de alteraciones en la adhesión
placentaria (ver capítulo acretismo placentario). Tabla 3
Tabla 3: Etiología y Factores de riesgo de HPP detectables antes del parto.
Adaptado RCOG 2009. (9)
Entidad
Etiología
Odds ratio para PPH (CI 99%)
Abruptio Placentae
Trombina
13 ( 7,61-12,9)
Placenta Previa
Tono
12 (7,17-23)
Hemorragia anteparto
-
3,8 (3,0-4,8)
Embarazo múltiple
Tono
5 ( 3-6,6)
Preeclampsia
Trombina
2,5 (2,1-2,8)
HELLP
Trombina
1,9 (1,2-1,8)
PPH previa
Tono
3
Raza asiática
Tono
2 (1,68-2,12)
Obesidad (BMI >35)
Tono
2 (1,24-2,17)
Anemia (<9,8 g/dl)
-
2 (1,63-3,15)
>40 años
Tono
1,4 (1,16-1,74)
Sospecha de Macrosomía >4 Kg
Tono/trauma
2 (1,38-2,6)
Trombina
3,3 (1,0-10,9)
Trombina
1,5 (1,0-2,2)
Polihidramnios
Tono
1,9 (1,2-3,1)
Útero miomatoso
-
-
Cesárea anterior
Tejido/Tono
1,5 (1,00-2,2)
Miomectomía
Tejido/Tono
-
Coagulopatía
Hemofilia
Enf v Willebrand
Cardiopatía
Tratamiento anticoagulante
159
HEMORRAGIA POSPARTO
Esta exploración es especialmente importante si la paciente presenta una cesárea
anterior o cualquier técnica quirúrgica que provocó la apertura de la cavidad
(miomectomías amplias), y sobre todo, si es placenta previa o está implantada
sobre la cicatriz de una cesárea anterior.(11)
PREVENCIÓN DE LA HPP EN EL PARTO
La mejor manera de evitar hemorragias posparto inmediatas o futuras es el uso
juicioso de las inducciones, de la cesárea, de los partos instrumentales y de la
episiotomía que se asocian a un mayor riesgo de hemorragia posparto.
Prevención de la HPP tras parto vaginal
La medida que más ha reducido en el mundo la pérdida sanguínea en el puerperio
es el manejo activo de la tercera etapa del parto.
El manejo activo de la tercera etapa del parto se basa en:
1. Alumbramiento dirigido. Administración de un uterotónico preferentemente
oxitocina 5UI iv o 10 UI im con la salida del hombro anterior. Si no da tiempo
se puede administrar cuando nace el recién nacido o la placenta para evitar
hemorragias. Ésto reduce el riesgo de hemorragia postparto en un 60% y
la necesidad de tratamiento posterior con uterotónicos en un 50%.
2. Tracción controlada del cordón umbilical. Esta maniobra puede ser
eficiente en acortar el periodo de alumbramiento pero no hay suficiente
evidencia para recomendarla como práctica habitual.
3. No se ha demostrado que el clampado precoz del cordón evite la
hemorragia posparto.
4. El clásico masaje uterino intermitente posparto (cada 10 minutos durante
1 hora) es una maniobra eficaz para la reducción de la pérdida sanguínea
posparto pero no se recomienda si se ha hecho alumbramiento dirigido
con oxitocina.(12)
Otras alternativas a la oxitocina como el uso de ergóticos o misoprostol no se han
demostrado más eficaces que la oxitocina en la prevención de la HPP.
Los ergóticos o la combinación ergóticos-oxitócicos no son más eficaces que la
oxitocina en alumbramiento dirigido y el uso de ergóticos ocasiona más casos de
retención placentaria.
Se ha visto que la administración de misoprostol por vía sublingual no es mejor
que la administración de oxitocina y esto probablemente se justifica debido a que
la vía de administración tanto de los oxitócicos como de los ergóticos es la vía
parenteral que es más rápida que la sublingual o la rectal.
El pico máximo de concentración con misoprostol se alcanza a los 20 minutos de
su administración sublingual. Además, los efectos secundarios como tiritona, fiebre
o síntomas gastrointestinales son más frecuentes con el uso de prostaglandinas.
160
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
Sin embargo, la OMS recomienda el misoprostol como alternativa a la oxitocina
en países con escasos recursos.(12)
Prevención de la HPP tras la cesárea
La cesárea es un factor de riesgo de hemorragia posparto sobre todo cuando
se hace en una paciente que ha estado en trabajo de parto. La apertura de la
histerotomía con disección roma reduce el riesgo de hemorragia posparto. La
extracción de la placenta debe realizarse mediante tracción del cordón y no por
extracción manual para evitar complicaciones infecciosas. La exteriorización del
útero para cerrar la histerotomía no reduce la hemorragia ni la infección.(13)
El uso de uterotónicos en la prevención de la HPP poscesárea es anterior a la
implantación del alumbramiento dirigido. Hay numerosas pautas de administración
de oxitocina en la cesárea.El fármaco de elección es la oxitocina y una de las
pautas más utilizadas es la administración en bolo lento de 5UI de oxitocina tras
el clampado del cordón. Hay otros diferentes regímenes de administración en
función al tipo de cesárea en la búsqueda de la menor dosis eficaz para evitar
los efectos hipotensores de este fármaco cuando se utiliza en bolo a altas dosis.
Esto es especialmente importante en pacientes con patología cardiovascular y en
preeclampsias graves. La vida media de la oxitocina es corta (4-10 minutos) por
lo que en casos de alto riesgo se recomiendan pautas con infusión continua.(14,15)
El uso de carbetocina (vida media 40 minutos) a dosis única de 100 mcg iv en
la prevención de la HPP en la cesárea no ha demostrado grandes beneficios
respecto a la pauta con oxitocina IV.(16) Se ha descrito recientemente que origina
hipotensión hasta en un 43% de las pacientes tratadas, incluso con dosis menores
de 100 mcg.(17)
No se recomienda en la profilaxis de la HPP tras cesárea el uso de ergóticos ni
misoprostol, que son igual de eficaces que la oxitocina, pero provocan mayores
efectos secundarios.
El uso de ácido tranexámico (10 mgr/kg justo antes de la cesárea) parece reducir
el sangrado posterior, pero son necesarios estudios más amplios. En hemorragias
posparto en los que la primera línea de uterotónicos no es eficaz y existe alta
sospecha de que el origen del sangrado pueda estar debida a trauma en el canal
del parto también se recomienda el uso de ácido tranexámico.(18)
161
HEMORRAGIA POSPARTO
Alternativas en el Manejo activo del tercer estadío del parto.
1. Oxitocina (dosis recomendadas como primera elección):
Tras parto vaginal: 10 UI im o 5 UI iv
Tras cesárea: 3 UI iv en bolo (preferible con bomba de perfusión) tras el clampado
del cordón seguida de una infusión de 3 UI en 500 cc a pasar en 2 horas
Como alternativa en las cesáreas, se puede seguir usando la pauta del RCOG que
incluye:
- Bolo inicial lento de 5 UI de oxitocina tras clampar el cordón, seguido de una
infusión de 5 UI en 1000 ml a pasar en 4 horas
- Sólo en casos de alto riesgo de HPP y tras el alumbramiento dirigido en un parto
vaginal, se puede instaurar una infusión de oxitocina a dosis que oscilan entre
2,5 y 10 UI/hora. (No hay consenso en la literatura sobre dosis o duración de
la misma)
En casos refractarios
2. Misoprostol 600-800 mcg (en países con escasos recursos). Recordar que el
efecto es de 30 minutos
3. MetilErgometrina 0,2 mg iv o im (segunda línea, menos eficaz). Se usa en
combinación con oxitocina en una sola jeringa en algunos países (UK)
BASES DEL PROTOCOLO DE ACTUACION EN UNA
HEMORRAGIA MASIVA OBSTÉTRICA
Este protocolo debe tener cuatro pilares que se deben poner en marcha coordinada
simultáneamente. (19,20) En función del tipo de parto se aplican algoritmos
diagnóstico-terapéuticos que de manera simultánea y escalonada persiguen
cohibir la hemorragia cuanto antes. (Ver apéndice al final del libro)
1. Comunicación de la situación y organización de la asistencia.
2. Medidas de soporte.
3. Diagnostico preciso.
4. Tratamiento eficaz.
Comunicación
El establecimiento de un protocolo de hemorragia masiva es crítico en este tipo
de emergencias ya que deben ser convocados y coordinados un gran número de
personal de diferentes servicios del hospital e incluso de distintos hospitales lo que
implica un traslado urgente. Idealmente debe haber un protocolo de transfusión
masiva (código rojo) y una coordinación entre anestesistas, obstetras, hematólogos y
radiólogos intervencionistas en el desarrollo de un plan de actuación escalonado.(21)
162
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
El abordaje de una hemorragia posparto es un ejercicio multiprofesional y
multidisciplinario donde el personal médico, matronas enfermería, auxiliares, celadores,
banco de sangre, laboratorio y transporte urgente deben estar coordinados.
Comunicación con el banco de sangre
Uno de los aspectos clave en el tratamiento de la hemorragia posparto es la
administración rápida y suficiente de fluidos y hemoderivados que permita
el sostenimiento hemodinámico de la paciente mientras se hace un correcto
diagnóstico y se establecen las medidas terapéuticas necesarias.
En esta carrera es fundamental la comunicación con el banco de sangre ya que
la falta de un número suficiente de hemoderivados en tiempo y forma es uno de
los aspectos que constantemente salen reflejados en las encuestas posteriores a
un episodio de hemorragia obstétrica con resultado adverso.
El anestesista deberá comunicar clara y eficazmente al banco de sangre la
necesidad de hemoderivados, su tipo y cantidad. Los autores recomiendan
encarecidamente la existencia de un protocolo de hemorragia masiva local en cada
hospital, que abarque obstetras, hematólogos-banco de sangre, anestesiólogos y
laboratorio, tal como recomienda todas las sociedades científicas. En nuestro país
hay recomendaciones y pautas de la SEDAR (Sociedad Española de Anestesia y
Reanimación) y de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.(22)
La elección de un tipo u otro de hemoderivados dependerá del estado de la
paciente y de si el sangrado sigue activo o no. El objetivo es garantizar un adecuado
transporte de oxígeno a los tejidos y no alcanzar ninguna cifra.
Comunicación con el radiólogo intervencionista
La radiología intervencionista se ha convertido en una pieza clave en el manejo
de la hemorragia posparto siendo en algunas ocasiones la única estrategia
para detener el sangrado. La mayoría de los centros no disponen de radiología
intervencionista por lo que es preciso el traslado a un centro con estos medios,
anticipar el momento en el que es preciso organizar el traslado de una paciente
grave es importante. La implantación de un taponamiento vaginal o intrauterino es
un buen momento para poner en alerta al radiólogo intervencionista y/o al equipo
de traslado, ya que será el siguiente escalón terapéutico en la mayoría de las
indicaciones (atonía, desgarro en el canal blando del parto) si estos procedimientos
no son eficaces, el sangrado persiste y la paciente sigue estable.
163
HEMORRAGIA POSPARTO
Medidas de Soporte
Disponer rápidamente de sangre y hemoderivados en cantidad suficiente, es la
base de estas medidas. Mientras se logra cohibir la hemorragia y llega la sangre
son precisas medidas de soporte que incluyen:(23,24)
1. Oxigenoterapia con mascarilla alto flujo. En caso de hemorragia masiva,
aun en presencia de una anestesia epidural, se recomienda que se intube
y controle la ventilación de la paciente, en aras de garantizar un mejor
transporte de oxígeno a los tejidos
2. Vías de grueso calibre. Se recomienda la canalización de al menos 2 venas
gruesas (14G ó 16G) en territorio supradiafragmático. Se desaconseja el
acceso femoral por las razones habituales de higiene y mayor frecuencia
de trombosis, así como por la posibilidad de una ligadura o lesión de
venas ilíacas.
3. La reposición hídrica debe ser precoz y agresiva, pero no excesiva, ya que
contribuye a la aparición de una coagulopatía dilucional. Se recomienda
el uso inicial de cristaloides en una cuantía no superior a 2l. En caso de
precisar el uso de coloides, se recomienda que el volumen infundido no
supere 1 litro. Los líquidos infundidos, deben estar siempre calientes, a
37ºC, para evitar la coagulopatía asociada a la hipotermia.
4. Mantener temperatura corporal y calentar a la paciente de forma activa
con mantas térmicas de aire forzado, líquidos precalentados a 37ºC y uso
de sistemas de calentamiento activo de líquidos (cristaloides, coloides y
hemoderivados).
5. Uso precoz de fibrinógeno. Este es el primer factor en consumirse y es
vital para la formación de un coágulo de calidad, con lo cual su reposición
debe ser precoz. El plasma fresco congelado es pobre en fibrinógeno, con
lo que se debe complementar el tratamiento de la coagulopatía con la
administración de plasma fresco congelado y concentrado de fibrinógeno.
De momento, no hay evidencia de que el uso de complejo protrombínico
sea igual o superior al uso de plasma fresco, con lo que no se puede
recomendar su uso como medicación de primera línea. Su uso además,
puede ser de riesgo en pacientes obstétricas, con una conocida tendencia
a la hipercoagulabilidad.(25)
6. Hemoterapia. El uso de hemoderivados debe estar regido por un protocolo
local de hemorragia masiva. La reposición debe contemplar los diferentes
grados de urgencia:
- En caso de situación desesperada (sangrado masivo e incontrolable): se
debe pedir al Banco de sangre concentrados de hematíes del grupo 0
Rh(-). Previamente se realizará una extracción para una analítica, con
el fin de determinar o comprobar el grupo sanguíneo de la paciente
y determinar la existencia de anticuerpos irregulares, para tenerlo en
cuenta en transfusiones sucesivas.
164
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
- En caso de poder esperar 20-30 minutos antes de transfundir (a
juicio del clínico y en función de cada centro). Se debe extraer
una muestra de sangre de la paciente para determinar el grupo y
anticuerpos irregulares, si antes no estaba hecho, y el banco enviará
en ese plazo de tiempo sangre (concentrado de hematíes isogrupo
con el del paciente) y seguirá con el análisis de los anticuerpos.
- En caso de poder esperar 45-60 minutos (en función de cada centro)
antes de transfundir, se procederá a solicitar al banco de sangre
la determinación de grupo sanguíneo y al escrutinio de anticuerpos
irregulares. Este procedimiento lleva aproximadamente 30-45 minutos
de trabajo en el banco, por lo que en 60 minutos, estará disponible
el estudio en el que de forma fehaciente y segura se comprueba la
existencia de dichos anticuerpos y la sangre enviada será compatible
con la paciente concreta.
Es por tanto de vital importancia comunicar al banco de sangre el
grado de urgencia que estamos viviendo, para así adecuar la velocidad
y el tipo de sangre que queremos. Es imposible tener sangre con
anticuerpos irregulares comprobados en 5 minutos.
El Plasma tarda en descongelarse unos 40 minutos, por lo que si
preveemos que vayamos a usarlo, debemos tener en cuenta este
tiempo.
El uso de plaquetas debe contemplarse de forma precoz ante
una hemorragia masiva y una transfusión masiva. Son elementos
fundamentales para la formación de un coágulo de calidad y para
que los factores actúen de forma correcta. Su presentación es en
“pool” de 5 unidades.
Insistimos en el uso de protocolos (conocido y consensuado por
todo el equipo), para evitar el uso caótico y persona-dependiente de
hemoderivados.
La inclusión en el protocolo de la “caja de hemorragia” es de gran
utilidad. En esa caja puede venir incluido lo siguiente: 10 unidades de
concentrado de hematíes, 10 unidades de plasma, 2 pool de plaquetas
y 4g de fibrinógeno). El Banco proporciona estos hemoderivados y
asumen la responsabilidad de la compatibilidad cuando sale del
banco. Estos productos deben transportarse y mantenerse en una
nevera especial, con acumuladores de frío para garantizar la óptima
conservación de los mismos.
Las medidas de seguridad para la administración de hemoderivados,
deben extremarse en estas situaciones, ya que la fuente principal de
reacciones transfusionales, es la deficiente identificación del paciente,
lo cual a veces pasa a un segundo plano en una urgencia vital como
es la hemorragia masiva obstétrica.(20,26)
165
HEMORRAGIA POSPARTO
Diagnóstico
Uno de los puntos clave para un manejo correcto de un caso de hemorragia
obstétrica masiva es un diagnóstico correcto y temprano que permita poner en
marcha el protocolo de actuación y convocar en torno a la paciente a todos los
medios necesarios. Por ello es fundamental la conjunción de las habilidades
técnicas, la valoración de la pérdida sanguínea estimada y del estado hemodinámico
de la paciente con el desempeño de las habilidades no técnicas como el liderazgo,
el análisis de la situación clínica global o la comunicación eficaz de ese diagnóstico
de hemorragia masiva a toda la organización sanitaria.
¿Cuánto sangra?
Una forma de calcular esta pérdida es su estimación
solo en función de la apreciación visual. Es esta forma la
que se ha demostrado inexacta.(27) La estimación visual
infraestima gravemente el volumen de sangre perdida
sobre todo cuando la pérdida es mayor de 1000 ml y
cuando los volúmenes perdidos son inferiores a 500
ml se tiende a sobreestimarlos.Por ello es fundamental
un entrenamiento en el diagnóstico de la cantidad de
sangre perdida y valorar el estado hemodinámico y el
estado de conciencia de la paciente que se pueden
recoger en formularios normalizados que permiten una
mejor valoración del sangrado y sus repercusiones.(28)
El uso de bolsas normalizadas colectoras de sangre
es útil en la cuantificación objetiva del sangrado
puerperal. Foto 1
Foto 1 Entrenamiento en diagnóstico de hemorragia posparto. Foto bolsa colectora
y distintas gasas, compresas empapadas con sangre artificial.
¿De dónde sangra?
La anatomía quirúrgica de la vascularización de la pelvis y de los órganos que allí se alojan
incluido el útero grávido es más compleja de lo que se pensaba. Los estudios de Palacios
Jaraquemada y colaboradores han contribuido a distinguir en la pelvis de la mujer dos
sistemas vasculares bien definidos con una red muy extensa de anastomosis entre
ambos y dentro de cada uno. Para facilitar su distinción en términos sencillos trazamos
una línea perpendicular en la pelvis a la altura de la pared posterior de la vejiga.(29)
Denominamos segmento S1 a aquel en el que se encuentra el cuerpo del útero y
que está intrigado por las ramas ascendentes de las uterinas y por la aportación
que hacen las arterias ováricas y en menor medida la arteria del ligamento redondo
(rama de la ilíaca externa).La arteria uterina es una rama de la porción anterior de
la arteria ilíaca interna que es accesible quirúrgicamente. Denominamos segmento
S2 al que incluye el segmento uterino inferior, el cérvix, los parametrios y la porción
superior de la vagina. El segmento S2 se irriga a través de las ramas descendentes
166
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
de la uterina y lo que es más relevante, a través de las ramas cervicales, arteria
pudenda y arterias vaginales que son ramas terminales de la porción anterior
de la ilíaca interna con una amplia red de colaterales y anastomosis bilaterales.
En la mujer gestante existen amplias anastomosis dentro de cada segmento y entre
ambos lados. Todos estos vasos son retroperitoneales y es preciso recordar que
el diámetro de la rama vaginal descendente es en ocasiones (placentas previas
y casos de acretismo extenso en el segmento inferior), hasta un 33% mayor que
el de la arteria uterina por lo que un sangrado en el segmento S2 es al menos
tan importante como un sangrado en el segmento S1. Esto es fundamental en
los sangrados que ocurren en los casos de placentación anómala o en desgarros
tras partos instrumentales traumáticos.(29)
¿Cómo está la paciente?
Ante un sangrado obstétrico es fundamental en los primeros momentos monitorizar a
la paciente para obtener al menos pulso y presión arterial no invasiva que junto con el
estado de conciencia nos dará una información muy útil sobre el estado hemodinámico
de la paciente y el volumen de sangrado perdido estimado.
La extracción de sangre para la determinación del hemograma, bioquímica básica
y coagulación junto con grupo y anticuerpos irregulares forma parte de las primeras
medidas. El estudio de coagulación es útil en la hemorragia masiva obstétrica para guiar
el manejo hemoterápico y es complementario a los hallazgos clínicos. La determinación
de fibrinógeno es importante ya que es uno de los factores que más rápidamente se
consumen. Una característica crítica de la hemorragia obstétrica es lo rápidamente
que evoluciona a una coagulopatía intravascular diseminada en comparación con
hemorragias también masivas en circunstancias no obstétricas. Patologías como el
abruptio, el embolismo de líquido amniótico, el feto muerto retenido o el hígado graso
agudo en el embarazo se asocian a menudo con CID.(20)
El CID en obstetricia dispara la coagulación y activa la fibrinolisis lo que lleva a un
aumento de Dímeros D y productos de la degradación de la fibrina que interfieren con
la función plaquetaria e impiden la contractilidad uterina.
El fibrinógeno es una parte fundamental del sistema de coagulación y juega un papel
crucial en las hemorragias obstétricas. El nivel de fibrinógeno al inicio de la hemorragia
obstétrica (< 200 mg/dl) es el valor que más se asocia a coagulopatia severa por delante
de niveles de plaquetas, del tiempo de protrombina o de cefalina.(25,30)
El hemograma y hematocrito en el momento del sangrado no refleja generalmente el
estado real de la paciente y no debe guiar nuestras primeras actuaciones ni esperar a
los resultados para iniciar la hemoterapia.
167
HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO EFICAZ
Es preciso tener en cuenta las circunstancias clínicas en las que la paciente se
encuentra, el tipo de parto y sus incidencias. Por ello a los autores nos parece útil
que ante un cuadro de hemorragia obstétrica más o menos evidente, el obstetra,
matrona o anestesista obstétrico se planteen en qué escenario clínico se encuentran
para que puedan seguir algoritmos diagnostico terapéuticos escalonados que nos
ayuden en la resolución del caso.(20)
Aunque clásicamente se han definido docentemente las causas de HPP en torno a
las 4 T esta distinción no es útil a la hora de enfrentarse a una hemorragia posparto.
No es esta una clasificación fisiopatológica que nos ayude a hacer un rápido y
correcto diagnóstico diferencial de una HPP masiva ya que la frecuencia con la que
la atonía es la causa de una HPP posparto eutócico es diferente y nada tiene que ver
con la atonía que es secundaria a un trauma tras un fórceps o la atonía provocada
por la presencia de restos placentarios en un acretismo placentario.
Por ello estamos de acuerdo en seguir con alguna adaptación a un medio hospitalario
de nuestro entorno occidental los algoritmos propuestos recientemente que resumen
distintas situaciones clínicas. El acretismo placentario, la inversión uterina y la
retención placentaria serán tratadas en capítulos específicos. (Ver apéndice)
ATONÍA UTERINA
La atonía uterina es la causa de más del 70% de las hemorragias posparto. Es
preciso descartar retención de restos placentarios (tejido) y traumatismos en el
canal blando del parto. Las atonías uterinas que suceden pese a la administración
de oxitocina para un manejo activo del alumbramiento tienen peor pronóstico que
aquellas que ocurrían cuando no lo hacíamos. El tratamiento médico aunque es
muy eficaz debe tener en cuenta esta circunstancia.
Mientras se instaura el tratamiento médico se recomienda el masaje uterino
bimanual o la comprensión externa de la aorta pero no el taponamiento intrauterino
con compresas.
Tratamiento médico de la atonía
El tratamiento farmacológico de la atonía uterina empieza a la vez que se están
descartando otras causas de la misma. Es un tratamiento escalonado (ver tabla 3)
que se basa en la oxitocina intravenosa, que sigue siendo el fármaco de primera
línea en el tratamiento de la atonía, sin olvidar que no es un fármaco inocuo. Es
preciso recordar que en una atonía pura (sin trauma o tejido) el tratamiento médico
es eficaz en el 99% de los casos.(31) Tabla 4
168
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
Tabla 4: Tratamiento médico de la hemorragia posparto por atonía uterina. (33)
No Uterotónicos
Uterotónicos
Dosis vía
administración
Oxitocina
5 UI-10 UI iv
seguido de 40 UI
en 500 ml iv a
125 ml/h
Posología
Hipotensión
-
Dosis única
Metilergometrina
0,2 mg im
Si eficaz se
puede repetir
cada 2/4
horas
Se utiliza antes que
el fibrinógeno
Eficaz en una
dosis
Fibrinógeno 2-4 g
iv desde inicio de
sangrado sobre todo
si fibrinógeno basal
<2 g
Carboprost
5 metil
Náuseas
Efectos
cardiovasculares
*Ácido tranexámico.
Dosis inicial de 1 g
que puede repetirse
a los 30 minutos y
luego infusión de
1 g/hora.
Efectos
adversos
Precauciones
No en hipertensas,
cardiópatas o VIH
en tratamiento con
inhibidoras de la
proteasa.
Puede causar
náuseas, vómitos y
mareos
Puede causar
broncoespasmo
Máximo 1
dosis cada
15-90
minutos
hasta 8
(2 mcg)
No en pacientes con
asma, cardiopatías,
insuficiencia renal
600-1000 mcg
Rectales
Náuseas
600-800 mcg
Oral/
sublingual
0,25 mg im, iv,
intramiometrial
PGF2alfa
Misoprostol
Vómitos
Diarrea
*El ácido tranexámico y el fibrinógeno se utilizan desde el principio de la HPP y no solo en atonías
Oxitocina
Un vez realizado al alumbramiento dirigido, la dosis de oxitocina en el
tratamiento de la atonía suele ser de 40 UI en un suero de 500 ml a pasar a
un ritmo de 10 UI/hora o 125 ml/h. Si no se ha realizado alumbramiento dirigido
se puede administrar 5 UI de oxitocina iv. No hay ninguna ventaja en el uso
de oxitócicos a mayor dosis. Es conveniente limitar a 3 litros el volumen total
de fluidos en los que se administran altas dosis de oxitocina (por su similitud
con la vasopresina) para evitar sobrecargas hídricas.(32)
Es preciso la monitorización de los pacientes y el balance de entradas y salidas
de líquido por el riesgo de edema pulmonar o cerebral.
169
HEMORRAGIA POSPARTO
Efectos secundarios de la oxitocina
Los más frecuentes son: Hiperactividad uterina, bradicardia y disminución de la saturación
de O2 fetal, náuseas, vómitos, cefalea, enrojecimiento y efecto antidiurético. Los efectos
secundarios más importantes son los cardiovasculares (hipotensión, taquicardia,
isquemia miocárdica, arritmias) que toleran especialmente mal los pacientes con función
ventricular anómala e hipovolémicos, debido a que existen receptores de oxitocina en
otros tejidos (miocardio, vasos sanguíneos, etc.). Este efecto directo se produce por
relajación de la musculatura lisa vascular, taquicardia por efecto en los receptores
miocárdicos, vasoconstricción de arterias renales, coronarias y osteomusculares y de
las arterias y venas umbilicales. Existen estudios que demuestran los cambios en el
segmento ST del ECG tras administración de 5-10 UI de oxitocina en cesáreas electivas
con anestesia intradural. (33)
Metilergometrina
Si en presencia de una infusión de oxitocina no hay contracción uterina pasamos
a un segundo escalón terapéutico que se basa en los ergóticos.
Actualmente, se recomienda la administración iv lenta o im de 0,2 mg de
metilergometrina como uterotónico de segunda línea, estando contraindicado
su uso en pacientes hipertensas o con cardiopatía moderada-severa por los
efectos secundarios.
Los efectos secundarios son los derivados de la vasoconstricción: retención de
placenta, inversión uterina, cefalea, hipertensión, dolor abdominal, erupciones
cutáneas, vértigo, náuseas y vómitos, espasmo coronario, convulsiones, etc., por
lo que se contraindica su uso en pacientes con hipertensión arterial o cardiopatía
moderada-severa y en pacientes con infección por VIH que tomen retrovirales
inhibidores de la proteasa. Produce una contracción uterina persistente a través
de canales de calcio e interacción actina-miosina.(31-33)
Prostaglandinas
Las atonías refractarias a los dos escalones anteriores precisan del uso de
prostaglandinas. Clásicamente se utilizaba carboprost (15 metilprostaglandin F2α)
a dosis de 250 mcg im cada 15 minutos hasta un máximo de 8 dosis pero con la
introducción del misoprostol ha habido un cambio en estos protocolos.
Aunque el carboprost puede administrarse por vía intramuscular e intramiometrial,
existen en la literatura unas primeras experiencias con carboprost intramiometrial
con resultados diversos pero recientemente se han descrito caso de hipotensión
severa y parada cardiorrespiratoria por la absorción súbita de este fármaco al
puncionar una vena uterina. Por ello desaconsejamos esta práctica que no obtiene
mejores resultados que la administración intramiometrial, pero que sin embargo
no es totalmente segura desde un punto de vista clínico. Los escasos trabajos con
el carboprost en la HPP indican que en general con una dosis es suficiente para
170
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
conseguir contracción uterina y que es eficaz en el 88% de los casos de atonía uterina
refractaria a oxitocina. Una vez que se han administrado 5 dosis sin que se resuelva
la atonía es muy infrecuente que las dosis sucesivas funcionen. Se recomienda
poner el carboprost en un entorno en el que la paciente pueda estar monitorizada.(34)
La vía de elección es intramuscular y la administración intravenosa no aporta ventajas.
Misoprostol
La extensión del uso de misoprostol en la hemorragia uterina en el mundo ha
provocado que este fármaco se utilice en lugar de los anteriores en países con
escasos recursos por fácil administración, su precio y la facilidad de almacenamiento.
Las indicaciones y las rutas de administración y su eficacia no son homogéneas.(35)
Uso de Misoprostol en la HPP
Se puede utilizar misoprostol sino se dispone de carboprost, ésta es una tendencia
creciente en la práctica diaria. El misoprostol es muy estable, no precisa refrigeración,
está disponible en todas las maternidades y es el fármaco de elección en países con
escasos recursos máxime cuando no disponen de una vía iv. Si no disponemos de
otras prostaglandinas y el tratamiento con misoprostol es eficaz puede repetirse para
mantener el tono uterino a las dos horas de la primera dosis. En caso de tiritona o
fiebre se recomienda esperar hasta 6 horas para repetir la dosis.
En las pacientes en las que se ha realizado un alumbramiento dirigido con oxitocina
(5 UI iv) y posteriormente sufren una HPP, el misoprostol (800 mcg sublingual) es
igual de eficaz que la oxitocina (40 UI) como primera línea de tratamiento en la
hemorragia posparto y ambos son eficaces en reducir la hemorragia antes de 20
minutos. Pero si no se ha realizado un alumbramiento dirigido con oxitocina, este es
el fármaco de elección en el tratamiento. Esto es debido a que si son tratadas con
misoprostol hay un mayor riesgo de que haya pérdidas adicionales de sangre que
requieran transfusión (RR 2,65, 95% CI 1,04 a 6,75) porque tarda más en actuar
que la oxitocina y se provocan mayores efectos secundarios (fiebre, temblores).(33)
El misoprostol sólo es primera línea de tratamiento cuando no existen otros recursos.
No hay trabajos que demuestren que el misoprostol sea un fármaco de rescate ante
un eventual fracaso con oxitocina, ergóticos y carboprost. En una reciente revisión de
la Cochrane se pone de manifiesto que no hay ningún ensayo clínico que evidencie
que el tratamiento con misoprostol (600-1000 mcg) añadido simultáneamente
a oxitocina sea eficaz en la reducción de la tasa de histerectomías, ingreso en
unidades de cuidados intensivos, morbilidad materna grave o mortalidad. Queda
por lo tanto como una tercera línea de tratamiento.(31)
Es preciso recordar que la adicción de una segunda línea de prostaglandinas
con misoprostol tras el uso de carboprost aumenta los efectos secundarios y que
en general el fracaso de este tipo de tratamientos demora el siguiente escalón
terapéutico y oculta en ocasiones situaciones muy graves como desgarros ocultos
intraabdominales o acretismos placentarios extensos.(34,35)
171
HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ATONÍA UTERINA
El tratamiento de la atonía uterina refractaria y de la retención de restos placentarios
y de los desgarros obstétricos es quirúrgico.
Cuando no hay respuesta al tratamiento médico, los algoritmos terapéuticos
modernos incluyen tratamientos de segunda línea que se interponen entre los
uterotónicos y la histerectomía.
Estos tratamientos que incluyen la sutura de capitonaje, el taponamiento uterino o
la embolización de las arterias uterinas por radiología intervencionista aisladamente
o en combinación, son muy eficaces en estas pacientes. Sólo entre un 21-26%
de la pacientes en las que hay que recurrir a un tratamiento de segunda línea
acaban en histerectomía.(36)
Prueba de la compresión
En hemorragias posparto en las que queremos conocer si las suturas de capitonaje (ver
más adelante) pudieran ser útiles en el tratamiento de la atonía uterina, realizamos una
comprensión del útero bien directamente en una cesárea (entre nuestras dos manos) o
bien a través de la pared abdominal (con una mano y con analgesia) durante un par de
minutos. Foto 2
Si la hemorragia vaginal se detiene la causa más probable será una atonía uterina primaria
que responderá bien a técnicas conservadoras, pero si la hemorragia permanece a pesar
de nuestra compresión, es preciso descartar otras causas antes y no es probable que
responda a suturas de capitonaje.
La atonía uterina que no responde a fármacos y en la que se han descartado causas
como la presencia de restos placentarios y los desgarros del canal blando del parto
debe manejarse de manera conservadora si es posible. No olvidar que el masaje
uterino es un método eficaz si se mantiene de manera constante y prolongada.
Técnicas de taponamiento
Foto 2 Prueba de la compresión uterina
172
Se basan en la hemostasia a través
de la compresión desde el interior
de las paredes uterinas mediante
la distensión (y probablemente
por la estimulación del miometrio
provocando su contracción) de un
sistema cerrado que conecta con el
exterior por un catéter con distintos
canales que permite la entrada del
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
líquido que rellena el balón y por otro canal la salida de la sangre y así comprobar
su eficacia. Se han utilizado sondas de Sengstaken-Blakemore, balones de Rusch
de urología o sondas de Foley a los que se ha acoplado un condón muy distendido
y anudado en la base. Los taponamientos clásicos con gasas no se recomiendan
en general.
Se ha diseñado un balón de taponamiento específicamente para el uso en
obstetricia (Balón de Bakri). Su uso se ha extendido pero aún faltan estudios
randomizados que determinen cuál es su eficacia real en las distintas indicaciones
y que oscila entre el 66% y el 87%.(37,38)
Las técnicas de taponamiento uterino con balón son relativamente sencillas de utilizar,
nos proporcionan un tiempo precioso para preparar los siguientes pasos terapéuticos y
si fallan nos deben hacer revisar el caso en busca de otras “Ts” y plantearnos técnicas
más agresivas o la radiología intervencionista. (Test de taponamiento) Figura 2
Tras un parto vaginal son preferibles las técnicas de taponamiento uterino con
balones tipo Bakri. Si la atonía sucede en el seno de una cesárea podemos también
utilizar técnicas de taponamiento para lo que es preciso colocar a la paciente en
litotomía e introducir el balón a través de la histerotomía hacia abajo o al revés. Es
preciso tener en cuenta la posibilidad de pinchar el balón al cerrar la histerotomía.
Podemos cerrar ésta previamente a llenar el balón intrauterino. Una vez comprobado
que se ha detenido la hemorragia se procede al cierre de la laparotomía.
Figura 2: Test de taponamiento.
Aunque la principal indicación del taponamiento intrauterino con balones es la atonía
uterina, el balón de Bakri también se ha utilizado como técnica de compresión en
hematomas en el canal blando del parto colocando la punta con el drenaje en el
cérvix o tras una histerectomía para cohibir hemorragias en el suelo pélvico.(39)
¿CEDE LA HEMORRAGIA?
NO
SÍ
TEMPORAL
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO INMEDIATO
Tiempo para:
DEFINITIVO (87,5%)
• Retirar en 6-8 h
(máximo 24 h)
• Esperar personal senior
• Planificar embolización, IQ.
• Retirar 100 ml SSF (Suero
Salino Fisiológico) cada hora
173
HEMORRAGIA POSPARTO
Se han diseñado nuevos sistemas de taponamiento con dos balones que
comprimen a la vez el interior del útero y la vagina para cohibir en estas dos
zonas la hemorragia obstétrica.(40)
Técnicas de capitonaje
Las técnicas de capitonaje para el tratamiento conservador de la atonía uterina se han
desarrollado en los últimos 10 años. Las más populares como la B Lynch y Hayman
tienen en común que consiguen abrazar al útero con la sutura de tal manera que
colapsan la cavidad e impiden que el útero atónico se llene de sangre. Son una manera
quirúrgica de imitar a las ligaduras vivientes de Pinard. Se estima que las técnicas de
capitonaje son eficaces en un 75%, (95% CI 67-81%) de casos en las que se utilizan
como segunda línea terapéutica en el tratamiento de la hemorragia posparto.(41)
Otro tipo de suturas de capitonaje persiguen el mismo objetivo a través de múltiples
suturas que plican el segmento anterior del útero combinadas o no con diferentes
diseños de sutura penetrante en dirección anteroposterior que atraviesan el cuerpo.
Estas suturas bien en forma de cuadrado (CHO) o en forma de U (Hackentha).(42)
Elección del tipo de técnica
La elección de la técnica depende de la experiencia del cirujano, pero en nuestra
opinión si hay una histerotomía abierta podemos utilizar la técnica de B-Lynch
que nos permite revisar la cavidad y es muy eficaz. Si la histerotomía está cerrada
y estamos seguros de que no hay restos, podemos utilizar la técnica de Hayman
como primera opción.(43) Foto 3
En las atonías uterinas en las que
el segmento inferior está muy fino y
distendido o bien sangra por haber
estado en contacto con una placenta
previa, se recomienda usar puntos
de plicatura de la pared anterior
uterina por debajo de la histerotomía
incluyendo o no la pared posterior.
En zonas puntuales de sangrado o
cuando sospechamos acretismo en
el segmento inferior la técnica de
Cho es útil, pero la desaconsejamos
como única técnica de capitonaje
por su mayor tasa de complicaciones
(sinequias).(44)
Foto 3 Técnica de Hayman. https://www.youtube.com/channel/UCVM2_u0diO7tJy5dvgjmsiw
Técnicas de devascularización
En la atonía uterina y en un intento de reducir el flujo de sangre al útero solemos
utilizar técnicas de devascularización que son muy rápidas de aplicar y que nos
174
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
permiten ganar tiempo. No son técnicas que se dirijan a solucionar el origen de la
atonía, por lo que es muy frecuente su combinación con otras técnicas quirúrgicas
o su uso mientras el tratamiento médico por fin hace efecto.(43)
Empezamos por suturar el paquete vascular del canto uterino a nivel de su
unión con el que proviene de los anejos y vamos descendiendo hacia la uterina
descendente teniendo en cuenta que es preciso abrir el ligamento redondo y bajar
la vejiga para evitar daño ureteral. Sacar el útero a través de la histerotomía y una
aguja grande ayudan mucho a realizarlas.
Recomendamos que si las técnicas fallan y hay que hacer una histerectomía
quitemos estas suturas para facilitar la técnica quirúrgica.
Material para las técnicas de capitonaje
La realización de muchas de las técnicas de capitonaje precisa de un tipo de aguja
específica y una longitud de hilo que permita abrazar todo el útero. El tipo de hilo
utilizado en la literatura es desde catgut crómico (no disponible en España). El
más usado por este motivo en nuestro medio es la sutura de poliglactina o de
ácido poliglicólico trenzado del 1. No es preciso que el hilo tenga una reabsorción
muy prolongada ya que en pocas horas el útero involuciona y las lazadas de los
puntos de capitonaje quedan sueltas. Es excepcional que estas lazadas generen
problemas de atrapamiento en los intestinos. La longitud de la hebra debe ser
suficiente para poder anudar con facilidad. Recomendamos una longitud mínima
de 100-120 cm para una sutura de B Lynch.
La aguja curva de un diámetro
de 70-80 mm es fundamental
para dar con comodidad el punto
de B Lynch y la aguja recta de al
menos 12 cm lo es para la sutura
de Hayman. Desafortunadamente
e s t a s a g uj a s n o s o n mu y
habituales y la literatura menciona
el uso de agujas rectas viudas tipo
Keith que son traumáticas.(45)
Foto 4 Aguja de capitonaje desarrollada por nuestro grupo y Lorca Marin
Recientemente nuestro grupo ha desarrollado una sutura de 160 cm con dos
agujas específicamente diseñado para este tipo de técnicas y suturas individuales
con poliglicólico de rápida absorción para evitar dejar la sutura demasiado tiempo
en el abdomen. Foto 4
http://www.emergenciasobstetricas.com/index.php/i-d-i/agujas-maranon
175
HEMORRAGIA POSPARTO
Histerectomía obstétrica
En situaciones en las que no es posible el control de sangrado es preciso recurrir
a la histerectomía obstétrica que técnicamente no es demasiado complicada en
relación a la histerectomía en una indicación ginecológica pero en la que debemos
tomar una serie de decisiones.
¿Histerectomía total o subtotal?
Si la causa es una atonía refractaria a todo tipo de tratamientos podremos hacer
una histerectomía subtotal teniendo en cuenta que debemos conscientemente
descartar desgarros en la zona del cuello y zonas de acretismo que sangren en
el segmento inferior. No es recomendable en situaciones como placenta previa.
La técnica quirúrgica debe tener en cuenta el estado de los tejidos que suelen
estar edematosos. Esto supone que las suturas hemostáticas de los pedículos
deben ser aseguradas con puntos de transfixión y en nuestra opinión de manera
duplicada sobretodo en los pedículos uterováricos.
La arteria del ligamento redondo que es rama de la ilíaca externa puede estar muy
hipertrofiada por lo que es preciso asegurar su cierre con garantías.
Es preciso diferenciar una histerectomía por atonía uterina o rotura uterina, de
aquella que realizamos en el seno de una acretismo placentario y que trataremos
en el capítulo correspondiente.(46)
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO
Entre el 70% y 80% de las hemorragias posparto son por atonía uterina y el resto se
reparte entre el trauma obstétrico y la retención de restos placentarios. La coagulopatía
congénita es una de las causas menos frecuentes de hemorragia posparto. Los
traumatismos posparto en el periné y canal blando, la inversión uterina y el acretismo
placentario son causas de hemorragia obstétrica que serán tratadas en capítulos aparte.
Rotura uterina
La rotura uterina es una causa catastrófica de hemorragia intraparto o posparto,
que tiene repercusión en la madre y el feto. En los países occidentales la
incidencia es de 1/3000-5000 partos. Es un evento centinela de la seguridad
clínica en atención obstétrica.(47)
Distinguimos entre:
• Rotura uterina completa: separación traumática de todas las capas de la
pared uterina.
• Rotura uterina incompleta: Separación traumática de endometrio y
miometrio con conservación de la integridad de la serosa uterina. También
denominada dehiscencia por su asociación con cicatrices de cesárea previa.
176
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
Factores de Riesgo
• Cicatriz de cesárea anterior. Las incisiones longitudinales en el cuerpo
uterino tienen más riesgo de rotura que las realizadas en el segmento.
Las incisiones verticales en el segmento tienen el mismo riesgo de rotura
que las incisiones transversales.
• Sutura de cesárea en una sola capa.
• Histerotomías que entran en cavidad.
• Perforación uterina previa.
• Placenta ácreta.
• Inducción de parto con prostaglandinas u oxitocina.
• Parto vaginal tras cesárea previa.
• Gran multiparidad.
• Parto instrumental en presentaciones altas.
• Versión interna y gran extracción.
• Parto estacionado.
Clínica
La rotura uterina pese a ser una complicación espectacular no siempre presenta
síntomas y signos claros. No es raro que pase desapercibida y sea un hallazgo
en el seno de una cesárea de urgencia realizada por alteraciones patológicas en
el registro cardiotocográfico fetal (éste el signo más frecuente).
Los síntomas y signos materno-fetales dependerán del momento y la extensión y
profundidad de la rotura.
177
HEMORRAGIA POSPARTO
Signos y síntomas de rotura uterina inminente:
• Dolor constante en el segmento inferior. La analgesia epidural no enmascara el dolor
abdominal intenso. La palpación dolorosa del segmento inferior no es un signo específico.
• Hematuria franca
• Madre agitada con taquicardia
• Registro cardiotocográfico fetal patológico
Una vez que se ha producido la rotura uterina:
• Dolor abdominal muy intenso.
• Abdomen agudo
• Cese de las contracciones
• Se deja de tocar la presentación fetal
• Se palpan partes fetales a través del abdomen
• Signos y síntomas de hipovolemia materna grave
• Sufrimiento fetal agudo. Muerte fetal
Actuación
1. Comunicar al equipo la sospecha y proceder a indicar una cesárea urgente.
2. Traslado urgente de la paciente a quirófano.
3. Anestesia general urgente.
4. Técnica quirúrgica:
• Laparotomía media infraumbilical.
• Extracción del feto y placenta.
• Hemostasia quirúrgica.
• Valoración de la extensión de la rotura.
• Búsqueda de roturas en ligamento ancho, cérvix y vagina.
• Valoración de la integridad vesical.
Dehiscencia uterina
Cierre de la dehiscencia en dos capas con Poliglactina 1 o similar. Considerar
ligadura tubárica en función de si se ha hablado con la paciente.
178
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
Rotura uterina y deseo genésico no cumplido
Cierre de la rotura en dos capas con especial interés en asegurar los ángulos de
la histerorrafia.
En casos de rotura uterina compleja que se extienden a vagina, cérvix y parametrios
no siempre es posible evitar la histerectomía total. Depende del criterio del cirujano.(47)
Rotura uterina y deseo genésico cumplido
La opción más utilizada es la histerectomía subtotal en ausencia de patologías en
cuello y segmento inferior.
Embarazos posteriores a la reconstrucción
No se recomienda un nuevo embarazo hasta dos años de la reparación uterina.
Se recomienda el control del siguiente embarazo en una unidad de alto riesgo
obstétrico con medición seriada del miometrio sobre la zona de rotura. Tras una
dehiscencia se recomienda una nueva en semana 37-38. Nos encontraremos
un 5,0% (95% CI 0,9-23,6%), de pacientes en los que se aprecia una nueva
dehiscencia si la cesárea se realiza entre la semanas 37-39.
Tras una rotura completa se recomienda una nueva cesárea en semana 34-36.Nos
encontraremos una nueva rotura o dehiscencia en un 7,5% (95% CI 2,6-19,9%)
si la cesárea se realiza entre la 36-37.(48)
Retención de restos placentarios
La retención de restos placentarios impide la contracción uterina y provoca el
sangrado. Lo más habitual no es una atonía uterina severa sino un útero pobremente
contraído con coágulos intrauterinos que ocupan la cavidad. Clínicamente el útero esta
subinvolucionado. Es frecuente la hemorragia posparto secundaria (ver más adelante).
La ecografía es el mejor método diagnostico y cada vez se utiliza con más frecuencia
para valorar tanto la presencia de restos como para guiar el legrado evacuador.
La similitud ecográfica entre coágulos y cotiledones placentarios provoca sobre
estimación de los restos intrauterinos. La ayuda del doppler permite visualizar
cotiledones aún adheridos a la decidua parietal y mejora el diagnóstico de
retención de restos placentarios evitando excesivos legrados. Las membranas
amnióticas intrauterinas son difíciles de identificar tras el parto siendo más fáciles
de visualizar en los días posteriores. Los restos placentarios adheridos adoptan
una forma de pólipo por la compresión de las paredes uterinas y de ahí el término
pólipo placentario en el estudio anatomopatológico.(49,50)
La evacuación de restos placentarios se puede realizar con el clásico legrado
utilizando legras de gran longitud o mediante sistemas de aspiración. En ausencia
de imágenes que nos hagan sospechar una retención de restos placentarios en la
ecografía la realización sistemática de un legrado en caso de hemorragia posparto
es de muy dudosa utilidad. Los legrados no debe ser enérgicos ni repetidos ya
179
HEMORRAGIA POSPARTO
que estas dos circunstancias empeoran el pronóstico genésico a largo plazo al
asociarse a endometritis, Síndrome de Asherman y acretismo placentario.(51)
HEMORRAGIA POSPARTO PERSISTENTE
En sangrados posquirúrgicos extensos o en los que no es posible realizar técnicas
de radiología intervencionista por la situación del paciente, ausencia de medios
o porque el sangrado es de un vaso grueso, es preciso que el cirujano esté
familiarizado con unas técnicas básicas de cirugía vascular.
Lo más importante es mantener la calma y convocar a otros cirujanos más expertos
y si es posible a un cirujano vascular. La presión sobre los puntos sangrantes con
el puño o incluso la presión sobre la aorta reducen notablemente el sangrado y
nos da tiempo a pensar el siguiente paso. (Ver capitulo acretismo placentario)
Se desaconseja intentar cohibir la hemorragia vascular poniendo pinzas a ciegas,
que lo que va a hacer es traumatizar aún más el vaso cuando no lesionar la vena
anexa. La disección del vaso afectado lejos del punto de sangrado es la clave del
control vascular. El uso de clamps vasculares o vessel loops para asegurar el vaso
permite en un segundo tiempo la sutura del desgarro vascular o la oclusión del
vaso para secar el territorio que irriga.(52)
Los puntos de transfixión del paquete vascular se prefieren a las ligaduras porque
los tejidos están edematosos y podemos tener problemas hemorrágicos diferidos.
Ligadura de la hipogástrica (Rama anterior de la ilíaca interna)
La ligadura de la hipogástrica es una técnica de último recurso en situaciones en la
que en ausencia de radiología intervencionista o ante la imposibilidad de utilizarla
(paciente inestable) debemos cohibir una hemorragia en la pelvis menor.(53)
En la pelvis es la rama anterior de la ilíaca interna la que irriga la mayor parte de
los órganos pélvicos, pero presenta una red tremendamente rica de colaterales
y comunicaciones entre los dos lados, por lo que si es preciso ligar este vaso,
debe ser de forma bilateral. La ligadura de la hipogástrica debe ser un par de
centímetros por debajo de la bifurcación de la ilíaca en dos puntos distintos de la
arteria y con un material irreabsorbible. Existen modelos de entrenamiento para
la realización de una manera normalizada de esta técnica que han popularizado
esta técnica entre los obstetras (Técnica Gala).(54)
Taponamiento Pélvico
Cuando el sangrado en la pelvis es difuso y extenso, en el seno de una coagulopatía
y no están disponibles otros métodos de control vascular como la ligadura de las
dos hipogástricas o el uso de radiología intervencionista es preciso pensar en
el taponamiento pélvico. Esta técnica clásica se basa en la compresión de toda
la pelvis mayor y menor con compresas para poder ganar tiempo bien en la
180
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
reposición de factores de coagulación y sangre, bien en el traslado a un centro
terciario para completar el tratamiento.
Es una técnica sencilla que suele realizarse tras la histerectomía con la colpotomía
abierta. Se rellena una bolsa estéril (bolsa de placenta, bolsa de extracción de órganos
para trasplante o bien una venda tubular rellena cerrada en uno de los extremos) con
al menos 20 compresas. Se introduce la bolsa en la pelvis y se presiona. Foto 5
Se saca la apertura de la bolsa por vagina
y se hace un taponamiento vaginal. Se deja
un drenaje aspirativo en cavidad abdominal y
se mantiene una sonda urinaria. La paciente
está bajo cobertura antibiótica (Amoxicilina
Clavulánico 1 g/8h iv u otro antibiótico
de amplio espectro) y se continúa con el
tratamiento y/o traslado. Una vez que la
paciente se ha recuperado y bajo sedaciónanestesia se procede a retirar las compresas
a través de la vagina y se cierra la colporrafia.
Podemos dejar este tipo de taponamiento un
máximo de 48 h. Este tipo de técnicas de
taponamiento pélvico a presión son eficaces
hasta en un 82% de pacientes con sangrado
poshisterectomía puerperal.(55)
Foto 5 Taponamiento pélvico. 15-20 compresas en una bolsa estéril que se
comprime. La apertura de la bolsa se saca por la colpotomía
HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA
Un sangrado vaginal se debe considerar como una hemorragia posparto hasta
después de seis semanas del mismo. Denominamos hemorragia posparto
secundaria a aquella que ocurre entre 24 horas y las 6 semanas del parto. Su
incidencia es muy variable y oscila entre 0,47 y un 1,44%, puede ocurrir tras un
parto vaginal, instrumental o una cesárea.(56)
La causa más frecuente de hemorragia secundaria es la retención de restos placentarios.
Aunque en general su inicio es tórpido, progresivo o intermitente, y puede
provocar varias consultas urgentes, no es infrecuente que acabe provocando
una hemorragia intensa que se traduzca en un cuadro de hipovolemia agudo.
Es preciso tenerla en mente y no confundir con el sangrado normal posparto. La
aproximación diagnóstica estará dirigida a la valoración del contenido uterino mediante
ecografía, entendiendo que en ocasiones es difícil distinguir entre cotiledones
retenidos y coágulos. El doppler color puede ayudar en esta diferenciación.
181
HEMORRAGIA POSPARTO
El tratamiento es el legrado puerperal cuidadoso por el aumento del riesgo de
perforación uterina sobre todo en presencia de endometritis.
Una forma de hemorragia secundaria es la asociada a pseudoaneurismas
vasculares en pacientes que han tenido partos instrumentales, cesáreas
complicadas y legrados puerperales por restos placentarios retenidos. Se
presentan como hemorragias intermitentes muy cuantiosas de origen arterial
(sangre muy roja que sale con mucha fuerza) a las semanas o al mes de un
parto. Se sospechará en una paciente con estas características en las que
la ecografía muestra un útero vacío y el doppler un vaso dilatado próximo
a la cavidad uterina. En estos casos se evitará el legrado por el riesgo de
sangrado masivo. El diagnóstico definitivo se realiza mediante arteriografía y
el tratamiento es mediante embolización del vaso afecto.(57)
El sangrado posparto secundario puede ser una manifestación de una alteración
congénita de la coagulación. En pacientes con enfermedad de Von Willebrand o
hemofilia es preciso prolongar su tratamiento coagulante para evitar sangrados
posparto secundarios.(20)
CUIDADOS TRAS LA HEMORRAGIA POSPARTO
La hemorragia posparto es una de las principales causas de morbilidad obstétrica
grave, pero no de mortalidad materna en los países desarrollados. Esto es debido
a la calidad de la asistencia intraoperatoria y posoperatoria.(4) Es habitual en estos
casos el ingreso en la unidad de reanimación posoperatoria para el manejo de
las complicaciones asociadas a la etiología del sangrado y a su tratamiento, que
pueden acarrear secuelas permanentes físicas y psíquicas.(58)
Paradójicamente, después de un episodio de sangrado obstétrico es fundamental
la profilaxis tromboembólica con medidas físicas y posteriormente con medidas
farmacológicas. La instauración de medidas profilácticas de la enfermedad
tromboembólica venosa debe ser precoz comenzando con medidas físicas
(medias de compresión mecánica o mediante dispositivos de compresión
neumática intermitente) en los primeras horas hasta que el riesgo de hemorragia
recurrente se haya reducido. Posteriormente se recomienda la adición de
heparinas de bajo peso molecular (doble método) para aumentar la prevención
del embolismo pulmonar. En el caso de que el riesgo tromboembólico sea muy
elevado y persista el riesgo de sangrado podemos ajustar mejor la profilaxis
farmacológica utilizando heparinas fraccionadas iv.(20,59)
La duración de la profilaxis tromboembólica debe ser ajustada al riesgo de la
paciente y en general debe superar en estos casos los 15 días poscirugía.
182
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
CONCLUSIONES
• El diagnóstico precoz de la HPP y de su magnitud es fundamental para poner en
marcha la respuesta multidisciplinaria y multiprofesional.
• La comunicación clara y segura entre el personal implicado es fundamental en la
correcta respuesta a esta emergencia.
• Es preciso seguir unos algoritmos diagnóstico y terapéuticos escalonados.
• Los tratamientos médicos sobre todo con altas dosis de oxitocina no son inocuos.
• Convocar a personal experto que sea capaz de realizar un tratamiento quirúrgico
complejo cuando este sea necesario.
• Las técnicas de taponamiento y de capitonaje evitan histerectomías innecesarias.
• La radiología intervencionista si está disponible es fundamental en las hemorragias
causadas por desgarros en el segmento inferior.
• El entrenamiento en el diagnóstico y manejo de la HPP mejora los resultados sobre
todo si se hace utilizando la simulación.
• Las hemorragias secundarias pueden ser también masivas.
183
HEMORRAGIA POSPARTO
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
7
187
HEMORRAGIA POSPARTO
188
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
alter aciones en
placentación
Autores
Dr. Martínez Pérez,
INTRODUCCIÓN
Existen pocas situaciones en obstetricia en las que un diagnóstico correcto, una
planificación y organización de la atención sanitaria a la hora de la extracción fetal
tengan más importancia en el pronóstico de la paciente que el caso del acretismo
placentario. La severidad de la hemorragia en una paciente con una alteracion en
la adhesión placentaria dependerá por tanto de que todo el sistema de atención
a la embarazada funcione permitiendo anticiparse a las severas complicaciones
que pueden ocurrir en estos casos.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de alteraciones en la adhesión placentaria ha aumentado
alarmantemente desde el siglo pasado. Si algunos autores situaban su incidencia
en 1/4027 en los años 70 del siglo pasado, los estudios más recientes del periodo
1982-2002 elevan esta incidencia a 1/533. Este incremento va paralelo al de la
tasa de cesáreas y así aquellos países con mayor tasa de cesáreas informan de
una mayor incidencia de acretismo placentario.(1-3)
DEFINICIÓN
Hablamos generalmente de acretismo placentario cuando nos referimos a la
alteración en la adhesión placentaria que ocurre cuando la ausencia parcial o
total de la decidua basal y de la capa de fibrina que la recubre (Capa de Nitabuch)
provoca que la placenta se adhiera firmemente al útero.(4)
189
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Histológicamente hay tres grados de adherencia:
• Placenta Ácreta: Las vellosidades placentarias se adhieren al miometrio.
• Placenta Increta: Las vellosidades placentarias invaden el miometrio.
• Placenta Percreta: Las vellosidades placentarias superan la serosa uterina
invadiendo órganos vecinos como la vejiga, el colon o el ligamento ancho.
Esta clasificación no es demasiado útil ya que en condiciones reales todos estos
grados pueden coexistir y pese a un estudio histológicos de la pieza podemos
infraestimar el grado de adhesión.
Es preciso también reconocer que la alteración de la adhesión placentaria puede
afectar sólo a una pequeña porción de la placenta o puede implicar a toda ella.
Por lo tanto, es importante reconocer que la extensión de la invasión en profundidad
en el útero y el número de cotiledones placentarios implicados en la misma es lo
que determinará el pronóstico.(5)
A efectos prácticos en este capítulo nos referiremos a las alteraciones en la
adherencia placentaria como acretismo placentario para distinguirlo mejor de las
alteraciones en la implantación placentaria (placenta previa).
FACTORES DE RIESGO
Cualquier técnica quirúrgica que provoque cicatrices en el endometrio es factor
de riesgo de alteraciones en la adherencia placentaria. Cuantas más agresiones
quirúrgicas más probabilidades de padecerla. Todos aquellos factores de riesgo
de placenta previa lo son de acretismo placentario. La coincidencia de placenta
previa e implantación de la misma sobre una cicatriz de una cesárea anterior es
el paradigma de esta asociación.
Por su frecuencia y extensión, la cesárea previa es uno de los factores de riesgo
más importantes. El aumento de las cesáreas ha llevado consigo el aumento lineal
de los casos de acretismo placentario.
La combinación cesárea anterior y placenta previa supone un riesgo elevado que
aumenta de manera progresiva en función del número de cesáreas previas. Tras
una cesárea anterior si en el siguiente embarazo hay placenta previa el riesgo
de acretismo es del 3,3% frente al 40% si han sido tres cesáreas anteriores.(6)
Los legrados por aborto son sin duda un factor de riesgo de acretismo placentario
máxime si se realizan en malas condiciones, se complican con fiebre posquirúrgica
y se utilizan legrados repetidos. Las pacientes pueden no referir como antecedentes
estas intervenciones. Las placentas ácretas en localización posterior se asocian
más a este tipo de intervenciones y se detectan menos antenatalmente porque
las pacientes suelen ocultar que se han realizado interrupciones voluntarias del
embarazo. Hasta el 40% de las placentas ácretas son de localización posterior.(7)
190
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
Actualmente con la extensión de diferentes técnicas intrauterinas como la histeroscopia
quirúrgica que resuelve patologías como miomas submucosos, tabiques intrauterinos
o el síndrome de Asherman, la termoablación endometrial, la embolización de las
arterias uterinas o las técnicas de reproducción asistida son factores de riesgo a tener
en cuenta en la anamnesis de la embarazada para poder focalizar nuestros esfuerzos
diagnósticos en la detección del acretismo placentario.(7,8)
Factores de riesgo
• Cesárea anterior y placenta previa
• Cesárea anterior
• Placenta previa
• Legrados repetidos
• Ablación endometrial
• Histeroscopia quirúrgica
• Metroplastia
• Edad materna avanzada
• Embolización uterina
• Síndrome de Asherman
• Miomas submucosos
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico prenatal de una alteración en la adhesión placentaria es la pieza
clave en la planificación de la atención sanitaria. Como en todas las técnicas de
imagen la sensibilidad de la técnica es muy operador-maquina dependiente. Con
la extensión del diagnóstico prenatal fetal realizado por personal entrenado y
que cuentan con ecógrafos de alta definición dotados con Doppler y 3D hemos
ganado en el diagnóstico del acretismo placentario. Cuanto mejor es el diagnóstico
prenatal fetal mejor suele ser mejor el diagnostico anteparto de esta patología.(8)
Recientemente se han publicado 2 metaanálisis que establecen que la
sensibilidad en el diagnóstico de placeta ácreta con ecografía y RNM es similar.
Estos trabajos informan de sensibilidades para la ecografía que oscilan entre el
83%-90,7% para la ecografía con especificidades que oscilan entre el 88% y
el 95%. Estos trabajos atribuyen la RNM una sensibilidad entre 82% y 90,7%
y una especificidad de entre 88% y 96,6%.(9,10)
191
Ecografía
El ecografista debe tener muy en cuenta la información clínica de la paciente y
dedicar su atención a la inserción placentaria en pacientes con antecedentes de
cirugía previa, placenta previa y sobre todo a las placentas anteriores sobre cicatriz
previa de cesárea. La presencia de lagos vasculares intraplacentarios es el mejor
signo ecográfico con una sensibilidad de hasta el 88%.
Esta combinación de sospecha clínica junto con la ecografía en modo B y el uso
del Doppler color nos pondrá en la pista de esta complicación.
Las características sonográficas de las alteraciones en la adhesión placentaria incluyen
• Lagunas intraplacentarias
• Pérdida del espacio hipoecoico entre la placenta y el miometrio
• Adelgazamiento del miometrio
• Protrusión de la placenta.
• Aumento de vascularización en el espacio vesicouterino por debajo de la serosa
uterina
• Vasos perpendiculares a la pared uterina
Las características en RNM
• Disrupción de la interfase placenta-miometrio
• Impronta del útero en la vejiga
• Señales de intensidad heterogénea dentro de la placenta
• Adelgazamiento del miometrio ( < 1 mm)
• Bandas oscuras intraplacentarias en T2
Resonancia nuclear magnética
Las imágenes obtenidas con los equipos ecográfi cos más modernos y la
limitación del uso de contrastes como el gadolinio han puesto en duda el uso
rutinario de la RNM en la valoración del acretismo placentario.
La RNM debe ser una técnica complementaria en casos de duda diagnóstica
en la ecografía y sobre todo cuando tenemos que valorar placentas de inserción
posterior o casos claramente sospechosos de acretismo placentario en la
ecografía pero en lo que queremos valorar invasión de órganos adyacentes o
del parametrio. También es útil en la valoración preoperatoria de placentas en
los que se sospecha invasión muy focalizada y se desea plantear un abordaje
192
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
más conservador. Con la introducción de contrastes no ionizantes quizás su
uso se extienda. El mejor signo de acretismo en la RNM es la disrupción de
la interfase entre la placenta y el miometrio.
Diagnóstico clínico
En un reciente trabajo británico en 221 hospitales con 134 casos de acretismo
se ha puesto de manifiesto que la mitad de los casos de acretismo placentario
no son diagnosticados prenatalmente.(11)
De estas pacientes en la que no se diagnosticó previamente un acretismo
placentario el 80% (52/ 65) presentaron dificultades en la extracción
placentaria tras un parto vaginal o cesárea. Un 15% (10/65) debutaron con
una hemorragia anteparto y un 3% (2/65) con rotura uterina. No es infrecuente
por tanto que en el seno de una cesárea por placenta previa aun en ausencia
de un diagnóstico previo de acretismo placentario nos planteemos si hay o
no acretismo. Antes de intentar la extracción manual placentaria es preciso
valorar si nos encontramos ante un acretismo placentario.
La extracción fragmentada de la placenta tras un parto vaginal o cesárea en
casos de acretismo se asocia con una mayor pérdida de sangre cuando se
compara con la histerectomía con la placenta in situ.
En una cesárea la dificultad inicial en el desprendimiento de la placenta y la presencia
de vasos gruesos debajo de la serosa nos debe poner sobre aviso de la posibilidad de
que haya un acretismo. Clásicamente (aunque no hay estudios sobre su eficacia) en
estos casos podríamos antes de proceder a un alumbramiento manual administrar 5
UI de oxitocina en 30 ml de suero salino directamente en la vena umbilical y esperar
10-20 minutos a que la contracción uterina desprenda la placenta. Si esto no ocurre
y hay dificultad a la hora de extraer la placenta con una tracción suave es preciso
replantearse la situación y prepararse para una hemorragia masiva si perseveramos
en la extracción placentaria y existe realmente un acretismo placentario.(8)
Manejo
Una vez establecido este criterio general es preciso tener en cuenta que en
función de disponer o no de un diagnóstico previo, del estado de la paciente, de
sus deseos genésicos, de los medios disponibles y de la extensión del acretismo
debemos preparar la cirugía siguiendo unos aspectos generales.
Existe un consenso en literatura acerca de que el mejor abordaje de una placenta ácreta es dejarla in
situ tras la extracción fetal ya que el intento de un alumbramiento manual provoca una hemorragia
considerable.
193
Planificación preoperatoria
En pacientes en los que haya una sospecha de acretismo placentario por pruebas
de imagen es preciso establecer:
1. Experiencia del equipo y disponibilidad de otras especialidades
2. Extensión del acretismo
3. Edad gestacional
4. Planificación de la técnica quirúrgica
5. Deseo genésico de la paciente
Nivel hospitalario y experiencia del equipo
La atención a estas pacientes requiere de una estructura hospitalaria que
disponga de, además de por supuesto de Obstetras y Anestesistas, otros
servicios clínicos y centrales con suficiente capacidad y disponibilidad 24 h y
entre los que se incluyen:
1. Banco de Sangre con suficiente capacidad de responder a una hemorragia
masiva obstétrica
2. Radiología intervencionista
3. Unidad de Cuidados Intensivos de adulto y neonato
4. Urología
5. Cirugía General
La mayoría de las guías internacionales sobre el tema incluyen a especialistas
en ginecología oncológica entre el personal que debe ser convocado para el
manejo de estos casos por la dificultad quirúrgica que se puede encontrar un
obstetra en la pelvis de la paciente donde puede encontrase con la invasión del
parametrio o la infiltración de la vejiga, (Ver más adelante).(12)
Extensión del acretismo
La extensión del acretismo y la profundidad de la invasión son de difícil valoración
por medio de la ecografía. El abombamiento de la vejiga que en ocasiones se
visualiza en la RNM no es sinónimo de placenta percreta y no es un buen signo
de invasión vesical. La cistoscopia es la técnica de elección para descartar la
afectación vesical y es necesaria en presencia de hematuria.(8)
194
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
Edad gestacional
No hay ningún estudio que establezca la mejor edad gestacional a la que se debe
finalizar la gestación. La decisión debe ser el fruto de un consenso entre todas
las especialidades implicadas en función de las características individuales de
las pacientes. En ausencia de un episodio de hemorragia uterina que precipite la
actuación médica, lo ideal es la planificación de la cirugía.
La cirugía programada sangra menos, presenta menor riesgo de hipotensión
intraoperatoria y requiere menor cantidad de transfusión sanguínea.
Hay que balancear el riesgo de hemorragia aguda inesperada con la
morbimorbilidad neonatal por prematuridad. La mayoría de las instituciones
que tienen capacidad para atender casos de esta entidad tienen unidades
de neonatos que afrontan con garantías la atención a prematuros. No hay
consensos sobre la realización de una amniocentesis para la determinación de
la madurez pulmonar fetal en estos casos. Es útil en caso de placenta previa
medir el cuello en la semana 32 ya que si la longitud cervical es menor de 30
mm aumenta el riesgo de hemorragia y parto prematuro.(13)
La mayoría de los autores recomiendan que cuando se sospecha una invasión
placentaria se debe realizar la cesárea entre la semana 34 y 35.
Si la paciente ha estado asintomática durante el embarazo podemos alargar la
gestación acercándonos a la semana 36 pero si la paciente ha tenido episodios
de sangrado intermitente durante el segundo trimestre tiene más probabilidades
de sufrir una hemorragia importante y antes de la semana 32. En estos casos
se recomienda no prolongar la gestación más allá de esa edad gestacional.(14-16)
PLANIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA
Una vez decidida la edad gestacional a la que se va a finalizar la gestación es
preciso preparar a la paciente para la cirugía.
Anestesia
Si es posible se recomienda en estas pacientes el estudio preanestésico.
Aunque la anestesia regional puede utilizarse con combinaciones epidural-espinal
es preciso tener en cuenta que la tasa de conversiones a anestesia general es
de hasta un 28%. Para cirugías largas con disecciones extensas y con la alta
probabilidad de sangrado normalmente se utiliza la anestesia general con la
implantación de un catéter epidural para el control del dolor perioperatorio.(17)
195
Hemoterapia
Idealmente la paciente debe llegar a la cirugía con un hematocrito mayor de 30%
y para lograrlo es precisa una suplementación con hierro y ácido fólico. En casos
seleccionados es incluso necesario el uso de hierro intravenoso.
La disponibilidad de sangre debe ser suficiente y es preciso el cribado de
anticuerpos irregulares. Un mínimo de 6 concentrados de hematíes deben estar
listos si son necesarios inmediatamente.(7)
Existen diversas estrategias que se pueden utilizar cuando se prevé una pérdida
importante de sangre.
1. Autotransfusión con sangre autóloga
2. Hemodilución autóloga normovolémica
3. Recuperación intraoperatoria de sangre
Cateterización vesicoureteral
En presencia de un acretismo placentario con posible implicación de la vejiga
y en función de la alta frecuencia de lesiones vesicales o resecciones parciales
muchos expertos recomiendan la cateterización de la vejiga con una sonda de
doble canal para el lavado vesical y la distensión vesical con el fin de reconocer
más fácilmente la plica vesicouterina. También se recomienda en caso de
afectación parametrial la cateterización de ambos uréteres.(18)
Cateterización vascular
Recientemente han aparecido en la literatura varios trabajos en los que se propone
el uso de balones intravasculares para el control vascular en caso de sangrado
en pacientes que van a ser sometidas a cesáreas e histerotomía por acretismo
placentario (Ver control vascular).(19)
Posición de la paciente
La técnica quirúrgica que combina la cesárea y la histerectomía con control
de sangrado puede prolongarse mucho por lo que es importante la posición
de la paciente.
Se recomienda una posición en litotomía con perneras bajas para que podamos
tener acceso por la vagina y comprobar el sangrado. Esta posición también
ayudará al urólogo en caso de que necesite el acceso cistoscópico. Es preciso
proteger las zonas críticas de la paciente para evitar el daño de los nervios
periféricos por presión (por ejemplo en la cabeza del peroné).
196
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
La utilización de medidas mecánicas (por ejemplo compresión neumática
intermitente) para la profilaxis intraoperatoria de la enfermedad tromboembólica
es una medida recomendable ya que el riesgo tromboembólico posoperatorio
de estas pacientes es alto y debido al riesgo potencial de resangrado
posquirúrgico la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular no siempre
se puede administrar en el posoperatorio inmediato.(18)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La incisión recomendada para el mejor abordaje quirúrgico en un caso de
acretismo placentario es la laparotomía media infraumbilical. En los casos en los
que tras una incisión de Pfannenstiel necesitamos más espacio para el acceso
quirúrgico es preferible la reconversión de esta incisión a una de incisión de
Cherney. Hay que tener cuidado en no lesionar la vascularización anómala que se
encuentra en la superficie uterina cuando entramos en el abdomen. La laparotomía
media permite más campo para que un segundo ayudante comprima la aorta a
nivel del promontorio como medida de control del sangrado (Ver más adelante).(19)
CESÁREA
La cesárea debe respetar el principio general de atención a estas pacientes y
evitar la placenta. Para ello es muy recomendable que el cirujano conozca la
situación precisa de la placenta y la evite. En caso de dudas se puede realizar
una ecografía intraquirúrgica sobre el útero expuesto para diseñar la incisión que
suele ser una histerotomía vertical fúndica evitando la placenta y sin disecar la
plica vesicouterina para evitar sangrados.
Extraer el feto y clampar el cordón a nivel de la inserción placentaria
(aproximadamente a 4 cm) teniendo cuidado en no traccionar de la placenta. Se
cierra la histerotomía dejando la placenta dentro y se prepara la histerectomía.(5)
HISTERECTOMÍA
La histerectomía es el procedimiento más utilizado en el manejo del acretismo
placentario. Se trata de una intervención muy compleja por la posibilidad de
sangrado masivo y la técnica quirúrgica se compara con la utilizada en casos
oncológicos complejos.(19)
Debemos separar dos grandes situaciones.
Histerectomía urgente por sangrado masivo tras cesárea urgente
Es el peor escenario posible. El sangrado masivo impide la visualización de un
buen campo quirúrgico. Se recomienda un control vascular proximal y distal (Ver
más adelante) antes de iniciar la ligadura y sección de los pedículos. El estado
de la paciente es crítico y la posibilidad de coagulopatía de consumo es alta.
197
Si el acretismo afecta al segmento S1 (Ver descripción segmento S1 y S2 en
capítulo de hemorragia obstétrica) podríamos realizar en un primer momento
una histerotomía subtotal para en un segundo tiempo reevaluar la situación.
Si el acretismo surge del segmento S2 es preciso una histerectomía total.
Ante la dificultad técnica en la disección del espacio vesico-uterino o por la
falta de experiencia en este tipo de cirugía muchos cirujanos realizan una
histerectomía subtotal y manejan el muñón uterino con puntos en corona
consecutivos alrededor del mismo. También son muy útiles los puntos de Cho
que unen la cara anterior y posterior del muñón. (Ver técnicas de capitonaje en
el capítulo de Hemorragia obstétrica). En este tipo de situaciones la posibilidad
de complicaciones quirúrgicas con daño ureteral y vesical aumenta.(20)
Es importante reseñar que el riesgo de resangrado es muy importante si se deja el
segmento uterino inferior y el cuello en pacientes con acretismo en el segmento S2.
La ligadura bilateral de la rama anterior de la arteria iliaca (hipogástrica) no
es útil en estos casos como prevención del sangrado. La radiología vascular
intervencionista puede ayudar en estas pacientes ya que los vasos que nutren
el segmento S2 no son tributarios de este vaso. Es importante colocar drenajes
intraperitoneales (no peritonizar para evitar que el sangrado se convierta en
retroperitoneal) y una monitorización constante de los mismos. En caso de
placentaciones posteriores pueden estar incluso implicadas arterias rectales
superiores que entran a través de la
reflexión posterior del peritoneo.(20)
La rotura uterina espontánea puede
ocurrir por una placenta ácreta y
en función de la situación podemos
i n c l u s o ab o r d a r u n t r a t a m i e n t o
conservador. Normalmente se recurre
a la histerectomía (total o subtotal) por
la urgencia del caso. Foto 1
Foto 1 Pieza de histerectomía en paciente con placenta previa con sospecha prequirúrgica
de acretismo. Cortesía Dr López Galián
Histerectomía programada tras cesárea
Es la situación ideal donde se han preparado todos los medios y personal.
Técnicamente su difi cultad depende de la extensión del acretismo hacia
órganos vecinos (sobretodo vejiga) y la afectación o no del parametrio. La
histerectomía total es la técnica de elección. La disección de la plica vesicouterina y el control del sangrado son dos pasos quirúrgicos determinantes.
198
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
DISECCIÓN DE LA PLICA VESICOUTERINA
La disección de la vejiga y el manejo seguro de los uréteres son tempos
quirúrgicos muy importantes en la cirugía del acretismo placentario sobre todo
en el caso de la placenta en la cara anterior sobre una cicatriz de cesáreas
previas. Nos encontramos con una vascularización anormal, múltiples
adherencias, un campo quirúrgico muy estrecho y ausencia de planos de
disección. En el caso de acretismo placentario en cara anterior hay numerosas
anastomosis entre esta anómala red vascular bilateral y los vasos uterinos
intramiometriales lo que provoca la conexión de facto entre la vascularización
vesical y la uterina. Son numerosas las anastomosis vasculares en el seno del
músculo detrusor entre los vasos vesicales superiores que se originan en la
iliaca interna y los vasos vesicales inferiores que se originan en la pudenda
interna o en la iliaca interna.
Para aislar estas conexiones Palacios Jaraquemada y con el objeto de realizar
una histerectomía total, recomienda que es preciso separar la vejiga del útero.(20)
El abordaje más seguro, según este grupo desde el punto de vista del control
de sangrado, es la resección de una parte de la vejiga que esté adherida
a la placenta pero ellos opinan que esto ocasiona morbilidad posterior al
quedar la vejiga con un tamaño reducido. La disección del espacio retrovesical
es técnicamente difícil si no se tiene experiencia. Por ello, este autor
recomienda un abordaje retrovesical con la ligadura y sección de los vasos
neoformados por parte de cirujanos expertos. La tracción de la vejiga y el uso
de electrocoagulación con sellado vascular automático ayudan en esta tarea.
Los vasos neoformados apenas tienen pared vascular y en ocasionales es
difícil conseguir ligaduras vasculares seguras con hilo. Es muy poco frecuente
que el trígono esté implicado en la extensión del acretismo o que haya una
protrusión de tejido placentario en el interior de la vejiga. No es raro provocar
con la tracción y la disección pequeños ojales en la vejiga que se solucionan
con sutura absorbible de 000 y sonda 7-10 días.
Es importante reseñar que aquellos casos de acretismo placentario en el que
hay hematuria franca son especialmente graves ya que la posibilidad de una
hemorragia masiva es mayor. No existe correlación entre lo que observamos en
la cistoscopia preoperatoria y el grado de invasión vesical.(20)
199
CONTROL SANGRADO VASCULAR
El control quirúrgico de un sangrado es la clave en el manejo del acretismo placentario.
Podemos realizarlo de distintas formas, unas veces nos debemos alejar del campo
quirúrgico para ocluir los vasos que nutren la pelvis (control vascular proximal) y
en general debemos realizar una hemostasia quirúrgica en el campo operatorio.
Control vascular proximal al campo operatorio
• Compresión aórtica externa
• Ligadura de la rama anterior de la arteria iliaca interna
• Oclusión reversible con balones intra-arteriales
Control vascular del campo operatorio
• Oclusión vascular
• Externa: Clampado y ligadura
• Interna: Embolización
• Compresión del lecho capilar
• Taponamiento intrauterino
• Suturas de capitonaje
• Torniquetes
• Resección del órgano: Histerectomía
Oclusión de la aorta
La aorta abdominal infrarrenal discurre sobre la columna vertebral cubierta por
el peritoneo posterior y entre L4 y S1 ya no tiene más ramas que la división en
arterias iliacas. En este espacio es posible comprimirla contra el plano óseo bien
manualmente bien con instrumental especifico (Clamp de Satinsky). Es importante
aplicar el control vascular proximal en esta zona de la aorta para no dañar las
arterias lumbares que nutren la médula espinal. La compresión aórtica es muy
eficaz en el control del sangrado distal.
Ligadura de la arteria iliaca interna
La ligadura quirúrgica de la rama anterior arteria iliaca interna para el control
proximal del sangrado en el caso de las alteraciones de la placentación está en
la actualidad muy discutida por varias razones.
Si la placenta se sitúa en el segmento inferior del útero (S2) su vascularización muy
probablemente vendrá desde una amplia red de anastomosis y vasos neoformados
que dependen de la arteria pudenda interna que nace de la rama posterior de
200
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
la arteria iliaca interna y que proporciona el 90% del flujo al aparato genital por
debajo de la reflexión del peritoneo.(20)
Es preciso realizar un túnel debajo de la arteria y sobre la vena iliaca interna.
Esta maniobra quirúrgica requiere experiencia y la lesión de la vena puede llevar
a una hemorragia catastrófica que determine el pronóstico vital de la paciente ya
de por sí comprometida.
La ligadura debe ser bilateral ya que en las pacientes jóvenes hay una gran red
de anastomosis entre los vasos que nacen de la rama anterior y los que nacen
de la rama posterior lo que reduce la eficacia de este procedimiento. Arterias
obturadora, glútea pudenda interna, vaginal, etc.
La rama anterior de la iliaca interna es la puerta de entrada para la
embolización mediante radiología intervencionista. Una vez ligado este vaso
y en caso de resangrado no podemos acceder fácilmente con los catéteres
endovasculares a la pelvis.
La radiología intervencionista ha solucionado muchas de las indicaciones de
este procedimiento.
Oclusión intravascular reversible con balones
Mediante radiología intervencionista y con el objetivo del control proximal de
sangrado se pueden colocar balones intravasculares. Las primeras experiencias
se realizaron en las arterias iliacas internas. Se colocaba un balón intravascular en
cada una de las arterias que se hinchaba para ocluir el vaso en caso de necesidad
durante la cirugía. Los trabajos aun no tienen un número de casos suficiente como
para asegurar su eficacia y sin embargo esta estrategia no está exenta de riesgos
ya que se han publicado complicaciones como roturas vasculares y trombosis
que requirieron procedimientos vasculares de derivación y transfusiones masivas.
Para evitar estas complicaciones algunos grupos recientemente han publicado
experiencias con balones intraórticos colocados preoperatoriamente justo por
encima de la bifurcación por medio de radiología intervencionista que se hinchan
en caso de ser necesaria la oclusión de este vaso durante la cirugía.
No hay todavía estudios lo suficientemente amplios como para recomendar esta
estrategia.(21-23)
201
Técnicas de taponamiento
Una de las primeras indicaciones del Balón de Bakri fue el uso en el sangrado
poscesárea en la placenta previa. Aunque es en la atonía uterina donde se usa con
mayor frecuencia en la actualidad hay trabajos que apoyan su utilidad en casos de
sangrado posparto en los que se sospecha acretismo placentario tras la extracción
placentaria. En estos casos podemos utilizar el balón de Bakri de igual forma que
en otras indicaciones en combinación o no con técnicas de capitonaje.(24)
Técnicas de sutura de capitonaje y torniquetes
Las técnicas de capitonaje uterino tratan de simular las ligaduras vivientes de
Pinard plicando la pared uterina para comprimir los vasos que discurren en
el interior del miometrio. En el caso del acretismo placentario focal que se
sospecha por zonas sangrantes en el miometrio denudadas de decidua tras
el alumbramiento se utilizan suturas en los puntos sangrantes del miometrio
empleando combinaciones de técnicas de sutura o utilizando puntos de sutura
tipo Cho o Pereira desde el labio inferior de la histerotomía de la cesárea que
se anclan en la cara posterior del miometrio.(19)
Hay descritas técnicas de torniquetes alrededor del cuerpo uterino o del cérvix
realizados con distintos materiales que se tensan y proporcionan un control
temporal del sangrado.(25,26)
Invasión parametrial
A pesar de disponer de RNM y radiólogos expertos el diagnóstico de la afectación
parametrial en un acretismo placentario sigue siendo intraquirúrgico.
La cateterización ureteral es importante para el manejo seguro del uréter que
puede estar desplazado de su situación anatómica habitual. En ocasiones el uréter
puede estar estenosado por la comprensión externa del magma de vasos y no
hay que forzar el paso de catéteres ureterales por el riesgo de sangrado. En estos
casos se recomienda que en la cirugía esté presente un ginecólogo oncólogo por
su experiencia quirúrgica en la disección del espacio paravesical y pararectal que
son críticos en el manejo de estos casos. (19)
ESCENARIOS TERAPÉUTICOS
En la actualidad hay una gran heterogeneidad en la forma de abordaje de los
acretismos placentarios no tanto por la dificultad en su tratamiento sino porque
casi la mitad de los casos no son diagnosticados prenatalmente por lo que son
tratados con diferentes medios y con distintos resultados.(27)
Para simplificar las distintas formas de presentación y sus alternativas
terapéuticas hemos establecido tres escenarios posibles resumiendo distintos
protocolos.(5,12,18,28-30)
202
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
Escenario 1: Sospecha previa de Placenta ácreta con deseo genésico cumplido.
Si logramos hacer un diagnóstico de sospecha prequirúrgico de placenta
ácreta abordaremos el caso en una situación más ventajosa. La paciente será
informada de esta patología y podremos determinar mediante pruebas de imagen
la severidad de la invasión.
En pacientes que no desean más hijos o en invasiones placentarias extensas se
recomienda el abordaje de cesárea programada e histerectomía total puerperal
en un centro con experiencia y personal cualificado.(26,29)
Escenario 1: cesárea electiva para la placenta adherente.
Medidas
Preoperatorias
Consentimiento
Informado
• Radiología intervencionista
Reunión de equipo
Multidisciplinar
• Cirugía
• Urología
• Quimioterapia
• Ecografía
Pruebas
complementarias a
considerar
• Ecografía + estudio Doppler
• RMN
• Cistocopia
• Colonoscopia
La incisión debe
ser por laparotomía
media
La extración del
RN a través de una
incisión en el fondo
del útero
Resección conjunta de útero
más placenta, puede ser útil la
colaboración de un urólogo o
de un cirujano vascular.
203
Escenario 2 : sospecha clínica de acretismo placentario intraparto o posparto.
Uno de los escenarios más frecuentes es cuando hay una sospecha fundada
de invasión placentaria en una placenta baja sobre cesárea previa en una
paciente que se presenta con metrorragia anteparto o intraparto. Esta situación
puede darse en un centro de pequeño tamaño con equipos de guardia sin la
suficiente experiencia:
Si no se puede trasladar a la paciente se recomienda:
• Cesárea urgente a través de laparotomía media.
• Histerotomía fúndica anteroposterior.
• Extracción fetal.
• Ligadura de cordón cerca de la inserción placentaria.
• Histerorrafia en bloque. Miometrio y membranas juntas.
• Cierre de histerorrafia y laparotomía.
• Uterotónicos.
• Analítica de sangre y antibióticos profilácticos.
• Valorar traslado de la paciente a un centro con más medios.
• Valorar tratamiento conservador vs. histerectomía total.
Escenario 2: cesárea emergencia con diagnóstico inesperado de placenta adherida.
¿Cómo sospechar una
placenta adherida en una
cesárea de emergencia?
Vascularización anormal que
protruye a través de la pared
del miometrio
Consentimiento
Informado
• Extraer al bebé a través del fondo uterino
• Cortar el cordón corto
Reunión de equipo
Multidisciplinar
• No intente extraer la placenta
• Cierre del útero en 2-3 capas
• Vigilar al paciente en cuidados intensivos (UVI/
URPA) o trasladar al paciente al centro terciario
204
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
Dejar la placenta in situ es un procedimiento
mucho más seguro en este escenario
que intentar extraerla. Si hay un mínimo
desprendimiento de la misma se recomienda
también dejarla en su sitio.
Podemos estudiar el caso en diferido
mediante RNM con gadolinio y plantearnos
un tratamiento conser vador del útero
(ver más adelante). No hay descritas
complicaciones hemorrágicas antes de
las 72 horas de esta cirugía lo que nos da
tiempo a trasladar a la paciente, a prepararla
en condiciones para una histerectomía
y a disponer de los medios humanos y
materiales necesarios para realizarla.
Foto 2 Vasos bajo la serosa uterina en el segmento inferior. Placenta previa. Alta sospecha
de acretismo placentario. Cortesía Dr. López Galián.
Escenario 3: Sospecha de acretismo focalizado y deseo genésico no cumplido.
La generalización de los tratamientos intrauterinos y los legrados por abortos (en
ocasiones ocultados por la paciente en la historia clínica inicial) ha generado que
nos enfrentemos a casos en los que se sospecha un acretismo placentario y en
los que la paciente desea tener más hijos.
Existen algunas alternativas a la histerectomía en estos casos. Estas técnicas son
eficaces en acretismos pequeños por defecto de pared pero no en caso de que la
invasión placentaria sea extensa (algunos autores en centros de referencia establecen
un límite inferior al 50% de la circunferencia del útero en ese punto para intentarlo).(18)
Triple procedimiento
En la literatura inglesa se propone que cuando hay una infiltración no muy
extensa de la pared vesical y la paciente desea conservar el útero; una vez
convenientemente informada de las posibles complicaciones podemos establecer
una estrategia quirúrgica que se basa en tres pasos:
Paso 1: Histerotomía transversa con extracción fetal evitando la placenta. El uso
de ecografía intraoperatoria ayuda a elegir mejor la extensión de la incisión (dos
dedos por encima del borde placentario superior).
Paso 2: Devascularización pélvica profiláctica. Se puede utilizar cateterización
de ambas iliacas internas por radiología intervencionista (ver antes) o ligadura de
las arterias uterinas y útero ováricas. (Ver capítulo de hemorragia posparto). Se
recomienda pasar un par de ligaduras sin anudar por cada rama anterior de la
iliaca interna para ocluirla si es preciso.
205
Paso 3: Resección con tijera y en cuña de lado de la incisión uterina previa del
miometrio que está adherido a la placenta. La porción superior de la cuña está
libre de invasión trofoblástica y la porción inferior de la incisión sigue una línea
horizontal a 2 cm de la plica vesicouterina.
Se extrae en bloque el miometrio y la placenta adherida a él. Se evierte el labio
inferior de este ojal en el útero y se retiran los restos de placenta adheridos a la cara
posterior de la vejiga. Se dan puntos sueltos hemostáticos en el lecho sangrante
tanto del labio inferior como de la cara posterior de la vejiga. Una vez conseguida
la hemostasia que se beneficia del paso 2, se procede a la plastia uterina cerrado
este ojal en dos capas como si de una histerorrafia poscesárea se tratase.
Se dejan drenajes. Si se han utilizado los catéteres intrailiacos se desinflan los
balones a las 4 horas y en caso de sangrado se procede a la embolización. La
paciente precisa de un seguimiento de al menos 6 semanas con eco vaginal para
ver la involución uterina.(5)
Cirugía en dos tiempos
Cuando en el seno de una cesárea existe la sospecha previa de acretismo
placentario y la paciente no desea histerectomía es posible diferir ésta dejando
la placenta in situ para planificar una resección quirúrgica posterior de la zona
adherida y la reconstrucción de la pared uterina. Este abordaje cuyo principio
es similar al utilizado en centros con pocos recursos permite una cirugía en dos
tiempos separados 1 o 2 semanas. Palacios Jaraquemada y col.(18) plantean
que cuando se reinterviene a la paciente para extirpar la placenta, la técnica
quirúrgica es más fácil que si se intenta la resección de la placenta adherida
en un solo paso en la cesárea.
Se encuentran los vasos neoformados colapsados y el tejido entre la vejiga y el
útero está más edematoso con lo que los planos de disección se encuentran con
mayor facilidad. Si se produce un ojal en la zona uterina de invasión placentaria
el sangrado es mucho menor que cuando esto ocurre en la cesárea. La disección
del espacio vesicouterino y el desplazamiento inferior de la vejiga permite localizar
el miometrio sano por debajo de la zona de invasión que permite tras la resección
de la misma, la plastia uterina. Este autor propone que este abordaje es superior
al tratamiento conservador propuesto por otros grupos. Hay ya descritos casos
de embarazos a término tras este tipo de tratamiento quirúrgicos.
Dejar la Placenta in situ
Clásicamente el tratamiento conservador del útero con acretismo placentario y
deseo genésico o en un entorno de falta de medios o de experiencia, consistía en
dejar la placenta in situ tras una cesárea corporal y esperar con o sin tratamientos
complementarios a la expulsión de la misma pasado un tiempo.
La combinación de una técnica conservadora diferida con otras modalidades
terapéuticas como el uso del metotrexato o la embolización sistemática están
206
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
8
muy discutidas y su evaluación excede el propósito de este manual. Recordar
que esta estrategia no está exenta de riesgos y que ya se han publicado casos
de hemorragias masivas diferidas, infecciones severas, coagulopatias graves y
muerte por inyección en el cordón umbilical de methotrexate.(5)
POSTOPERATORIO
Las pacientes deben ser monitorizadas estrechamente en el posoperatorio. Si el
tratamiento ha sido conservador y la placenta se ha dejado in situ se recomienda
tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico) al menos 10 días.(29)
Instaurar en todos los casos medidas de profilaxis de enfermedad tromboembólica
venosa con heparina de bajo peso molecular tan pronto como el riesgo de
sangrado inmediato se haya reducido. En pacientes con riesgo de sangrado alto
se recomienda la implantación de medidas mecánicas de profilaxis como medias
de compresión o la compresión neumática intermitente hasta la instauración de
la profilaxis con heparina. En casos de muy alto riesgo de tromboembolismo se
pueden combinar ambas medidas
207
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209
210
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
9
inversión uterina aguda.
retención placentaria
Autores
Dr. Martínez Pérez,
Doña Marina Jaime Arranz
INTRODUCCIÓN
La inversión uterina es una complicación del parto vaginal o de la cesárea que
aunque infrecuente, puede tener consecuencias fatales.
El fondo uterino se invierte y se prolapsa hacia la cavidad uterina llegando incluso
a salir por el cérvix alcanzando la vagina y el exterior.(1)
La incidencia oscila entre 1/2000 y 1/50000 partos en función de las series
consultadas. Su incidencia en los países desarrollados se ha reducido
por la disminución de las grandes multíparas, que son más propensas a
sufrirla y por la instauración de protocolos normalizados de asistencia al
parto que han desterrado maniobras
como la tracción del cordón, que eran
el origen de muchos de estos casos.
Con la instauración del alumbramiento
dirigido la incidencia de inversiones se
ha reducido a la cuarta parte pero esta
complicación puede ocurrir incluso con
un manejo adecuado del alumbramiento.
Dos tercios de las inversiones uterinas
ocurren tras partos vaginales y el resto
en cesáreas. Tras una inversión uterina
es muy poco habitual que ésta se repita
en gestaciones sucesivas. (2)
Foto 1 Inversión uterina
211
INVERSIÓN UTERINA AGUDA. RETENCIÓN PlACENTARIA.
La mortalidad puede alcanzar el 15% y dada su rareza, son precisos programas
periódicos de entrenamiento para detectarla y tratarla ya que el pronóstico depende
de un diagnóstico precoz y de una conducta terapéutica rápida y decidida. La falta
de tratamiento lleva a la hemorragia, el shock hipovolémico y la muerte.(2,3) Foto 1
ETIOLOGÍA
En presencia de un útero no suficientemente contraído, la combinación de cérvix
uterino dilatado y la tracción del fondo del útero, provoca el descenso del mismo
y la inversión uterina.
Factores de riesgo
• Tracción excesiva del cordón umbilical
• Maniobra de Kristeller
• Maniobra de Crede
• Cordón corto
• Multiparidad
• Acretismo placentario
• Parto vaginal tras cesárea
• Malformaciones uterinas
• Macrosomía
• Parto precipitado
• Conectivopatías
• Miomas uterinos en fondo
• Extracción manual de placenta
Podemos clasificar la inversión uterina en función de dos parámetros:
Tiempo trascurrido desde el parto
La inversión uterina puede ser:
• Aguda: Durante la fase de alumbramiento o en las primeras horas del
puerperio.
• Subaguda: Pasadas 24 horas del parto.
• Crónica: Una rara variante en la que hay una inversión tras más de 4
semanas del parto o en pacientes no embarazadas.
212
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
9
Nivel de descenso en la pelvis
La inversión uterina puede alcanzar distintos niveles en su descenso y cuanto
mayor sea éste, más fácil será su diagnóstico y más difícil su tratamiento.
• Grado I: Fondo uterino no supera el orificio cervical interno y se queda
dentro de la cavidad endometrial.
• Grado II: Fondo uterino supera el orificio cervical externo permaneciendo
en la vagina.
• Grado III: Fondo uterino invertido alcanza el introito.
• Grado IV: Fondo uterino arrastra la vagina que también se invierte.
CLÍNICA
Una vez el fondo uterino se colapsa a través del cérvix, se edematiza y congestiona
lo que impide que sea fácil su reposición. La placenta puede estar adherida
o no. El descenso del fondo uterino arrastra a los ligamentos redondos e
infundibulopélvicos junto con los ovarios. Esta alteración anatómica provoca un
gran dolor con una intensa estimulación del sistema nervioso autónomo lo que
conlleva un shock neurogénico al principio del cuadro. Hay una discrepancia
entre la severidad de este shock con bradicardia e hipotensión y la cantidad de
sangrado observado. Si no se trata, comienza una hemorragia uterina debida a
la atonía y/o desprendimiento parcial de la placenta (si aún está adherida) y en
ausencia de mecanismos hemostáticos fisiológicos, la contracción miometrial no
puede impedir el sangrado, y esto amplifica el cuadro de shock.(4)
En las inversiones tipo I y II (o incompletas) se evidencia un útero más o menos
palpable con una depresión en el contorno del fondo uterino; se toca a través del
cérvix el fondo uterino que ha descendido. En las inversiones completas (tipos III
y IV) se evidencia una masa en la vagina que en un principio es blanco rosácea
pero cuando se edematiza, se vuelve azulada.
La hemorragia puede no estar presente en un principio (sobre todo en los tipos I
y II) pero pasado un tiempo, la gran mayoría de los pacientes (> 90%) sufre una
hemorragia uterina y el deterioro de su estado hemodinámico depende mucho
del intervalo entre la inversión y la reposición del útero.(5)
El shock neurogénico puede ser muy precoz y en ocasiones es la única
manifestación evidente, el dolor es muy intenso lo que puede llegar a provocar
que la madre pierda la conciencia. Hay una bradicardia e hipotensión severa. Si el
caso no se trata con premura este escenario de shock neurogénico se transforma
con rapidez en un shock hipovolémico por el sangrado intenso que puede alcanzar
rápidamente los 1200 ml. La transición de un tipo de shock con bradicardia de
origen vagal a otro en el que prima la hipovolemia y que necesita de una respuesta
simpática puede ocasionar la parada cardiorespiratoria del paciente.
213
ACTUACIÓN
Tras el diagnóstico es fundamental preparar la reposición rápida del fondo uterino
y en paralelo, establecer medidas de soporte para tratar el shock neurogénico y
posteriormente el hipovolémico.
Cuanto antes se intente la reposición del fondo uterino, más fácil será conseguirlo.
Independientemente de si la placenta está todavía adherida o no, hay que seguir
un algoritmo terapéutico de manera escalonada de diferentes maniobras para
reponer el fondo uterino.
• Comunicar de forma eficaz la emergencia (incluido a quirófano)
• Tumbar a la paciente
• Monitorizar a la paciente
• Canalizar vías de grueso calibre
• Petición de analítica preoperatoria y hemoderivados
• Sueroterapia intensiva. 2 litros de cristaloides
• Oxigenoterapia 10 litros/minuto
• No intentar extraer la placenta si sigue adherida
• Reposición del útero
Es fundamental que el anestesiólogo esté alerta y aplique un protocolo basado
en el ABC (vía aérea, respiración y circulación); ya que la situación puede ser
extremadamente grave. Puede ser necesaria la inducción de una anestesia general
urgente, con intubación orotraqueal y el uso de fármacos inhalatorios (sevoflurano)
a elevadas concentraciones, para facilitar la reposición de útero a su lugar. La
bradicardia se tratará con atropina y la hipotensión con fármacos vasoactivos.
Puede ser útil el uso de nitroglicerina iv para relajar el útero y con ello facilitar la
reposición de éste a su sitio.
TÉCNICAS DE REPOSICIÓN DEL ÚTERO
Reposición manual
Sujetando con la palma extendida el fondo uterino invertido (con o sin la placenta),
se presiona suave y constantemente éste hacia arriba para vencer la resistencia
del cérvix y poco a poco se va elevando hasta conseguir su reposición. Una vez
situado el fondo en su posición anatómica, la mano interna se hace un puño que
presiona el fondo de la cavidad uterina mientras que la mano externa masajea el
fondo a través de la pared abdominal. Una vez contraído el útero se retira la mano
interna. Es recomendable instaurar una profilaxis antibiótica de amplio espectro.
214
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
9
La reposición manual es eficaz entre un 43% y un 88% de los casos en función
del tiempo transcurrido. Si no es posible lograrlo con esta maniobra, se recomienda
trasladar a la paciente a quirófano para las siguientes maniobras.(4)
Tratamiento por presión hidrostática
El mecanismo de reposición se basa en la creación de una presión hidrostática
elevada en la vagina mediante la instilación de fluido en grandes volúmenes. Esta
presión se trasmite al fondo uterino invertido y a la cavidad uterina logrando que
el fondo vuelva a su posición.
Para lograr una presión hidrostática suficiente es preciso introducir en la vagina
entre 4 y 5 litros de líquido sin que se salga. Para ello utilizamos una ventosa
obstétrica de silicona que se une a un sistema de suero. Las bolsas de suero salino
a poder ser a 37º se sitúan a 150 cm por encima de la cabeza de la paciente. Se
introduce la ventosa de silicona en el saco vaginal posterior, se ocluye la vagina
con las manos y se procede a abrir los sueros. Son de mucha utilidad los sistemas
de suero utilizados en la resectoscopia prostática. Esta maniobra se puede hacer
con y sin la placenta in situ.
Otra forma alternativa de crear presión hidrostática es el uso de un balón de Bakri
dentro de la vagina que se va llevando hasta conseguir la reposición.
Si las maniobras anteriores no funcionan es preciso intentar la reposición en
quirófano mediante un procedimiento quirúrgico.
Uso de tocolíticos en la inversión uterina
El uso de tocolíticos para ayudar en la reposición está muy discutido porque en la gran
mayoría de los casos se presenta una hemorragia uterina. El problema suele ser que el
edema del fondo uterino hace que éste aumente su diámetro ya de por sí mayor que el del
cérvix. El anillo cervical por lo tanto no es lo suficientemente amplio como para que el fondo
puede reintroducirse con facilidad. Ante la falta de estudios, es preciso ser prudente y su
uso debe ser en el quirófano con la paciente monitorizada. Puede ser suficiente una tocólisis
de corta acción como con la nitroglicerina (100 mcg iv lenta) que nos da 90 segundos de
margen. Los betamiméticos tienen una mayor duración.
En caso de tratamientos quirúrgicos, una opción es el uso de anestésicos halogenados que
producen relajación uterina.
215
Reposición quirúrgica
Los procedimientos quirúrgicos se realizan mediante una laparotomía (incisión de
Pfannenstiel como primera elección) y los podemos clasificar en:
Procedimientos quirúrgicos de tracción:
• Huntingdon: Se tracciona con dos pinzas de Allis la porción visible de
los ligamentos redondos, que están incluidos en el fondo invertido. Si no
son visibles los ligamentos redondos podemos utilizar Pinzas de Pozzi
directamente en el miometrio para ejercer más fuerza.
• Vacum: Una variante reciente en el manejo de la inversión uterina, es
la utilización de una ventosa de silicona de cazoleta pequeña sobre la
parte visible del fondo uterino. A continuación, se hace vacío y se tira de
la ventosa para reponer el fondo.
Sección del anillo de contracción
• Procedimiento de Haultain: Se exterioriza el útero. Se realiza una
histerotomía longitudinal en la cara posterior del útero sobre el anillo
cervical. Se aplican dos pinzas de Allis en los ligamentos redondos.
Se introduce un dedo dentro del útero a través de la incisión y en una
maniobra coordinada se tira de las pinzas mientras empujamos con el
dedo el fondo uterino hacia arriba.
• Histerectomía: Es el último recurso pero debe considerarse cuando la
causa de la inversión es un acretismo placentario.
ACTUACIÓN TRAS LA REPOSICIÓN
Independientemente de la maniobra utilizada, una vez repuesto el fondo uterino
se administra oxitocina 5 UI iv y se instaura una infusión de 40 UI de oxitocina en
un suero de 500 ml a 125 ml/hora. Hay que tener cuidado con el uso de dosis
excesivas de oxitocina, por su efecto sobre el gasto cardiaco y la contractilidad
miocárdica, en una paciente que está saliendo de un shock.
Si la placenta se encuentra aún adherida es preciso restablecer el estado hemodinámico
de la paciente y prepararse para una extracción manual de la placenta en quirófano.
Es preciso recordar que el acretismo placentario es una de las etiologías de la inversión
uterina y que podemos desencadenar una hemorragia al intentar separarla.
La atonía uterina tras la reposición del fondo en ocasiones no responde al uso
escalonado de distintos uterotónicos. El uso del Balón de Bakri y las suturas de
capitonaje tienen las mismas indicaciones que en otras causas de atonía uterina
y se ha descrito su uso con éxito, incluso para tratar la inversión uterina aguda
que recurre tras una primera reposición.
216
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
9
RETENCION PLACENTARIA
El alumbramiento (tercera fase del parto) es una fase crítica por su relación con la
hemorragia obstétrica. Cuanto más tiempo tarde la placenta en salir más riesgo de
hemorragia uterina. Sabemos que el tiempo que trascurre entre el nacimiento y la
expulsión de la placenta es inversamente proporcional a las semanas de gestación.
El tiempo medio de la tercera fase del parto para la expulsión del 90% de las
placentas es de 14 minutos a la 40 semana y de 180 minutos en semana 20.(6)
Clásicamente se ha establecido que si la placenta no se ha expulsado a los 30
minutos del nacimiento el riesgo de hemorragia posparto aumenta significativamente
pero hasta un 40% de las placentas saldrán entre 30 m y 60 m con una pérdida
solo de 300 ml de sangre. Por ello establecemos que una placenta se considera
retenida cuando, tras un manejo expectante, ha pasado más de una hora tras el
nacimiento y sigue en el interior de la cavidad uterina o si han pasado más de 30
minutos en el caso de que hayamos realizado un alumbramiento dirigido.(6)
Su incidencia varía entre países y es más frecuente en países desarrollados
(2,67% de los partos). La retención placentaria es la segunda causa de transfusión
sanguínea posparto.(6)
El uso del alumbramiento dirigido está reduciendo el intervalo entre el parto y la
salida de la placenta pero no ha reducido el número de placentas retenidas. El
aumento de las inducciones uterinas, de los nacimientos por cesárea y de las
cirugías uterinas están elevando el riesgo de acretismo placentario y de placentas
previas todas asociadas a retención placentaria.(7)
Factores de riesgo
• Inducción del parto
• Multiparidad
• Placenta pequeña
• Parto prematuro
• Antecedentes de cirugía uterina
• Miomas
• Placenta previa
• Acretismo placentario
• Retención de placenta en partos anteriores
• Uso de ergóticos en la tercera fase del parto
217
MANEJO DE LA RETENCIÓN PLACENTARIA
Existe una gran variedad de distintas técnicas, maniobras y “trucos” que se han
ido trasmitiendo de generación en generación con dudosa evidencia científica.
El aspecto más relevante en una retención placentaria es la preparación y
prevención de las posibles complicaciones hemorrágicas que pueden suceder:
1. Valorar el sangrado actual y la pérdida durante el parto.
2. Valorar el grado de retención de la placentaria traccionando suavemente
del cordón.
3. Valorar el tiempo transcurrido en función de la edad gestacional.
4. Asegurar el acceso venoso de la paciente.
5. Sondaje vesical.
Oxitócicos en la placenta retenida
No hay suficiente evidencia que apoye el uso de oxitócicos en la profilaxis ni en
el tratamiento de la placenta retenida. No hay datos que apoyen el uso rutinario
de la oxitocina a través de la vena umbilical en esta indicación.(8,9)
Tocolíticos en la placenta retenida
El uso de tocolíticos en el manejo de la placenta retenida debe limitarse a casos
seleccionados en los que la contracción del cérvix uterino sea la causa de la no
expulsión de la placenta ya separada del miometrio. También son útiles para
permitir el acceso del cirujano al interior de la cavidad uterina durante la extracción
manual de placenta. No hay evidencia que fuera de estas indicaciones sean de
utilidad y por el contrario, pueden agravar la hemorragia uterina que acompaña
a la retención placentaria. Los anestésicos halogenados, la nitroglicerina iv o
sublingual y los betamiméticos pueden ser utilizados indistintamente pero en
general, se usan los dos primeros por la rapidez de acción y su corta duración.
Extracción manual de la placenta
Indicamos la extracción manual de la placenta en presencia de hemorragia uterina
o cuando se ha superado un plazo razonable para esperar a un alumbramiento
espontáneo. En este momento es preciso valorar si hay riesgo de acretismo
placentario en función de los antecedentes de la paciente. Nos deben hacer
sospechar las placentas retenidas de localización anterior parcialmente insertas
sobre cicatriz de cesárea previa, o aquellas de localización posterior en pacientes
con antecedentes de múltiples legrados.(8)
218
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
9
Extracción manual de la placenta
• Procedimiento en quirófano
• Paciente en litotomía
• Sondaje vesical si no se ha hecho antes
• Anestesia regional
• Hemoterapia preparada
• Se recomienda control ecográfico
• Introducir una mano en el útero y localizar el borde placentario mientras que la otra mano
sujeta el fondo uterino
• No tirar del cordón
• Despegar suavemente la placenta del útero con el borde cubital de la mano interna.
• La placenta va quedando apoyada en la palma de la mano y la muñeca
• Una vez despegada, agarrarla y extraerla
• Establecer una infusión de oxitocina 40UI en 500 ml suero salino a 125 ml/h
• Comprobar con ecografía si el útero está vacío y en caso contrario proceder a un legrado
puerperal
• Comprobar la ausencia de desgarros en el canal blando del parto
Cuando no podemos despegar la placenta y sospechamos un acretismo
placentario, es preciso reevaluar el caso y en función del estado clínico de la
paciente, el sangrado actual y los medios disponibles prepararnos para afrontar
una alteración en la adhesión placentaria. (Ver capítulo correspondiente).
De la prudencia de nuestra actuación en este punto, dependerá el riesgo para
la vida de la paciente.
219
CONCLUSIONES
• La inversión uterina es una emergencia obstétrica poco frecuente pero
potencialmente muy grave.
• La identificación del descenso del fondo uterino en una paciente con dolor
intenso y un cuadro vagal acentuado es clave.
• Tras ese cuadro vagal se desencadena una hemorragia obstétrica grave.
• Un diagnóstico precoz es crítico para que el tratamiento sea menos dificultoso.
• La escalada terapéutica incluye maniobras de reposición manual y quirúrgica.
• La retención placentaria es una complicación frecuente y es una causa habitual
de hemorragia obstétrica.
• A la media hora del parto es preciso iniciar el protocolo de evacuación uterina
aunque éste tiempo puede superarse en circunstancias individuales.
• En la retención placentaria es preciso prever que se desencadene una
hemorragia aguda.
BIBLIOGRAFÍA
220
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MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
9
221
222
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
10
Tr aumatismo obstétrico
en periné y suelo pélvico
Autores
Dra. González Garzón de Zumárraga
Dña. Iria Rodríguez de la Torre
INTRODUCCIÓN
La distensión del canal blando que ocurre durante el parto normal provoca
traumatismos perineales. Pueden ser consecuencia de un rotura de los tejidos de
forma espontánea, o como consecuencia de una incisión quirúrgica (episiotomía)
realizada para evitar que esa lesión sea de mayor amplitud o que se produzca
una extensión de esta incisión hacia una zona adyacente de mayor complejidad
de su reparación. El uso de fórceps y ventosa es uno de los mayores factores de
riesgo para el traumatismo obstétrico
Podemos diferenciar varias formas de manifestarse estos traumatismos: o
conllevan la ruptura del tejido dejando expuestas las lesiones (laceraciones o
desgarros) o bien que ocurran pero sin producirse lesión superficial (hematomas),
el sangrado se concentra en la zona lesionada produciéndose una progresiva
deformidad, pudiendo autolimitarse o bien progresar y acabar drenando
espontáneamente hacia la piel, mucosa o hacia el espacio retroperitoneal o
una combinación de ambos.
El manejo de los traumatismos obstétricos requiere el correcto diagnóstico, control
del estado hemodinámico de la paciente (ver capítulos correspondientes), el
adecuado control del sangrado de la zona y de la más precisa reconstrucción del
área lesionada ya que las lesiones deficientemente reparadas del canal blando
pueden provocar secuelas a largo plazo como incontinencia de orina, de heces
y gases, prolapso de los órganos pélvicos, dolor pélvico y disfunciones sexuales.
223
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO EN PERINÉ Y SUELO PÉLVICO
MANEJO DEL DESGARRO PERINEAL
La clasifi cación que describe los grados de lesión perineal es la propuesta
por el RCOG (1) :
• Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y
la piel del periné.
• Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo
transverso del periné ( incluso puede exponer el esfínter anal externo)
• Tercer grado: además el esfínter del ano.
- 3a: Rotura <50 % del Esfínter Anal externo
- 3b: Rotura >50 % del Esfínter Anal externo
- 3c: Rotura del Esfínter Anal Interno (además de la completa rotura
del Esfínter Anal externo)
• Cuarto grado: además se agrega la rotura de la pared anterior del recto.
Foto 1
Foto 1 Desgarro de iv en simulador
Sultan de sutura de trauma
perineal. Se evidencian las capas
a ser suturadas.
• Lesiones en ojal: son las lesiones de mucosa vaginal y rectal sin lesión
de los esfínteres.
DIAGNÓSTICO
Sin hacer un correcto diagnóstico corremos el riesgo de subestimar la lesión
y suturar de forma inadecuada, produciendo graves secuelas cuya reparación
diferida no alcanza tasas de curación equiparables a si se hubiera realizado
correctamente en la primera intervención.(2, 3)
Es importante el conocimiento de las estructuras anatómicas y ser capaces de
identificar tales estructuras (siendo imprescindible la adecuada iluminación, que la
paciente tenga un nivel de analgesia adecuado, disponer de al menos un ayudante,
del instrumental y de las suturas necesarias).
224
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
10
La identificación anatómica precisa realizar un tacto vaginal y rectal y la irrigación
con suero fisiológico para apreciar con más claridad las diferentes capas y otros
músculos (la dirección de estos por ejemplo diferencia el transverso superficial
del esfínter anal externo).
La comprobación rectal (transfixión mucosa de alguna de las suturas), vaginal (no
olvidar compresas ni gasas), y el sondaje vesical (descartar hematuria) debería ser
práctica habitual en todos los partos que requieran algún tipo de sutura.
TÉCNICA
El uso de la episiotomía de forma restrictiva conlleva un aumento de los desgarros
anteriores (parauretrales, uretrales, con afectación incluso de los plexos cavernosos
y del clítoris).(4,5,6)
Es importante resaltar la técnica de la realización de la episiotomía (cuando se
precisa); si bien el estándar en caso de realizarla es la medio-lateral (ángulo con
periné sin deformación más de 45 grados), en caso de pacientes con distancia
himen-ano menor de 3-4 cm, valorar modificar el ángulo casi a 60 grados o incluso
realizar episiotomías laterales o en “J”, asumiendo el mayor sangrado y el mayor
dolor postoperatorio. Foto 2
Foto 2 Distintos desgarros y tipo de episiotomía
en simulador de sutura perineal. PeriSurgicalSim
desarrollado por Dr. Cueto Hernández y Dr.
Martínez Pérez para Medical Simulator España.
En la exploración previa a la identificación de lesiones tras un parto instrumental,
según el instrumento empleado (7,8):
• En caso de ventosas, descartar desgarros por atrapamiento de la vagina
con la cazoleta, producen desgarros semicirculares con importante
sangrado por arrancamiento del tejido atrapado.
• En el caso de fórceps (y en ocasiones de espátulas), las lesiones laterales
contralaterales y la rotura o avulsión del elevador deberían formar parte
de la valoración y previa a la sutura individualizada del mismo.
225
En pacientes con edema vulvar importante (tras horas en dilatación completa),
prestar especial atención a evitar el exceso de suturas y de la importante pérdida
de sangre si se lesionan los plexos hemorroidales o ramas vaginales (tercio superior
de la vagina).
REPARACIÓN
No se repara lo que no se diagnostica.
Como recomendación general, emplear material reabsorbible de corta duración
(ver excepciones más adelante), empleando el menor grosor posible y las suturas
en continua sin cruzar.
Aunque tradicionalmente los tipos de sutura que se empleaban (y se siguen
empleando) son las continuas cruzadas y los puntos entrecortados, varios trabajos
atribuyen el aumento del dolor tras la reparación a la isquemia que se produce al
realizar la reparación. Al evitar estos tipos de sutura disminuimos en gran medida
la necesidad de analgésicos.(9-11)
En la Tabla 1 se resumen los tipos de desgarros y el material de sutura recomendado
para cada caso.(12,13)
Tabla 1: Técnica quirúrgica y materiales para sutura de desgarros del esfinter anal.
ANATOMÍA
1 GRADO
Mucosa
vaginal y piel
2º GRADO
Episiotomía
Comprende
el cuerpo
perineal,
lesionando
el músculo
transverso
del periné y el
bulbocavernoso (incluso
puede exponer
el EAS). Y si
es profunda
la rama
pubococcígea
del músculo
elevador del
ano.
er
226
MATERIALES
Equipo de
partos básico
(EPB)
Equipo de
partos básico
(EPB).
Equipo de
revisión (parto
instrumental
o prolongación
de la
episiotomía
en partos
eutócicos)
SUTURA
Vicryl
rapid
2/0 3/0
Vagina y
músculo
con
Vicryl
rapid
0 Piel
2-3/0
TIPO DE
PUNTOS
OBSERVACIONES
Sueltos
intradérmicos
Si sangrado
a pesar de la
sutura revisar
si reamente
es 1er grado
Continua sin
cruzar
Si edema o
tejido friable
lubrificar
el hilo con
vaselina
neutra.
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
10
ANATOMÍA
3er GRADO A
3er GRADO B
MATERIALES
>50% EAS
3 GRADO C
EAS y EAI
TIPO DE
PUNTOS
OBSERVACIONES
Término
terminal
(reparación)
<50% EAS
Equipo de
partos básico
(EPB).
Equipo de
revisión
er
SUTURA
Además:
pinzas de
Allis y pueden
ser útil
separadores
tipo retractor
de Weislander.
Vicryl
convencional
2/0 o
PDS 3/0
EAS : puntos
sueltos
con bordes
superpuestos
mejor que
término
terminal
PDS 3/0
o Vicryl
convencional
2/0
EAI : término
terminal en
continua sin
cruzar
Mucosa
Término
terminal en
continua
o puntos
sueltos con
los nudos
hacia la luz
del ano
4º GRADO
Además
Mucosa rectal
Vicryl
convencional
2-3/0
OJAL
Mucosa rectal,
EAI y vagina
(sin lesión
de esfínter
externo)
Vicryl
convencional
2/0 o
PDS 3/0
Identificación
y sutura por
capas para
evitar fístulas
Labios
mayores
Solo
compresión
o Vicryl
rapid 2/0
3/0
Si bilateral:
para evitar
sinequias
emplear
vaselina 10-15
días /8h
Uretra
Vicryl
convencional
2-3/0
Valorar si
Sonda vesical
permanente.
Vicryl
convencional
2-3/0
Identificar vaso
sangrante y
ligarlo específicamente.
Evitar “exceso
de puntos”.
Atención:
anemización
importante
ANTERIOR
Clítoris
EBP.
Además Pinzas
tipo mosquito.
227
CUIDADOS
Para la adecuada analgesia empleamos antiinflamatorios no esteroideos (solos
o en combinación con Paracetamol) incluso administrándolos vía oral resultan
suficientemente efectivos, y con una baja incidencia de efectos secundarios.
La escasa evidencia sobre la necesidad de administrar antibióticos (14,15,16) tras un
Desgarro de EAS, no muestra diferencias significativas entre no administrar nada
versus antibióticos que cubran una cirugía limpia - contaminada. Por nuestra parte
somos partidarios de tratar con antibióticos por encima de desgarro IIIB, dado que
una infección - dehiscencia podría complicar el desgarro e influir negativamente en
su reparación en caso de contaminación. Las pautas que se recomiendan serian
asociaciones de: Cefalosporinas 2ª o 3ª generación + Metronidazol, o Gentamicina
+ Metronidazol en pacientes alérgicas a la penicilina, la duración mínima de 5-7
días, inicialmente intravenoso y oral tras 72 h y sin signos de complicación ni fiebre.
Es recomendable evitar el estreñimiento (impactación fecal) para evitar el esfuerzo
defecatorio con laxantes orales (tipo lactulosa), y evitar la manipulación endoanal
(supositorios y enemas), para no forzar la sutura al menos 10-15 días tras el parto.
SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA
En el informe de alta se debe precisar el diagnóstico de la lesión perineal así
como los tratamientos analgésicos, laxantes y recomendaciones de higiene que
debe realizar la paciente.
Además se debe revisar su evolución en las siguientes 6-8 semanas y valorar
sintomatología (Urgencia defecatoria, incontinencia a heces - sólidas o líquidas -,
persistencia del dolor, incontinencia de orina…), y según su evolución valorar estudios
complementarios como ecografía endoanal o manometría rectal.
La recuperación puede acelerarse si se reanudan los ejercicios de suelo pélvico
(mejor aun bajo supervisión de un fisioterapeuta).
TRAUMATISMO EN CÉRVIX
La revisión sistemática del canal vaginal debería formar parte de nuestra práctica
en caso de todos los partos instrumentales y siempre que se presente sangrado
genital tras un parto de cualquier tipo.
Se precisa: el instrumental adecuado (varios tipo de valvas y pinzas de anillas
(tipo Forester), correcta iluminación y al menos un ayudante pueden evitar que
pasemos desapercibidos desgarros o lesiones de las paredes vaginales, fondos
de saco o del cuello (comisuras).
228
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
10
Una adecuada sistemática al realizar la revisión: mediante la colocación secuencial
de pinzas de anillas visualizaremos el cuello del útero en su totalidad y luego, tras
colocar una compresa, las paredes vaginales, no iniciar la sutura hasta haber
completado la exploración.
Las dislaceraciones vaginales y cervicales que presentan escaso manchado no
precisan sutura.
Los factores de riesgo a tener en cuenta son los partos precipitados, los partos
instrumentales y el antecedente de haber tenido un cerclaje cervical en esa
gestación.(17)
Se debe realizar la sutura del desgarro cervical si sangra o si su tamaño es mayor de
2 cm, empleando sutura reabsorbible (nº 0), con puntos en “8”, o en sutura continua.
Finalizada ésta se debería observar durante unos minutos, con el fin de asegurar
que se mantiene una hemostasia adecuada.
Cualquier desgarro cervical que se extiende por encima de los fondos de saco
laterales (o no vemos claramente donde finaliza) puede indicar la posibilidad de
rotura uterina. Por tanto, en estos desgarros altos que se extienden por los fondos
de saco laterales, si el estado de la paciente se deteriora y no hay concordancia
entre el sangrado estimado y el estado hemodinámico de la paciente, deberíamos
realizar una laparotomía para valorarlo y suturarlo correctamente, además de
comprobar la integridad de la vejiga y/o de los uréteres.
Debemos tener en cuenta que los desgarros cervicales amplios o aquellos que
tienen un componente vaginal asociado incluso tras su reparación, pueden cursar
con la formación de hematomas por la persistencia del sangrado y ser susceptibles
de embolización arterial selectiva para su control (ver más adelante).(18)
HEMATOMAS OBSTÉTRICOS EN EL PERINÉ Y SUELO
PÉLVICO
Al no existir unanimidad en la definición y la variabilidad de clasifi caciones
en la literatura resulta difícil estimar cual es la incidencia real. Incluso hay
autores que afirman que ocurren hasta en el 50% de los partos eutócicos y
que los hematomas graves (Pj. que requieren drenaje quirúrgico) ocurren entre
1:500-700 y que los muy graves (los de localización supraelevador) cifrarían su
incidencia en 1:20.000 partos.(18)
Aunque la mayoría se producen en partos instrumentales no es improbable que
puedan ocurrir en partos eutócicos, con o sin episiotomía.
Los principales factores de riesgo son la nuliparidad, expulsivo prolongado,
macrosomía, embarazo múltiple, varices, preeclampsia y alteraciones de la
coagulación (congénitas o adquiridas).
229
Las muertes maternas causadas por sangrado posparto cuyo origen sea el tracto
genital inferior son poco frecuentes en el mundo desarrollado. En 2000-2002
Reino Unido (19) sólo informó de un fallecimiento por esta causa. Aunque no existen
datos pero es probable que en países menos desarrollados sean muy superiores
al carecer de menos infraestructuras y de recursos sanitarios.(20)
CLASIFICACIÓN
Por su localización y por su similitud en el manejo las agruparemos en:
• Vulvares
• Vaginales o paravaginales (por debajo del elevador del ano)
• Supraelevador o retroperitoneales.
Anatómicamente las arterias que irrigan el suelo pélvico son ramas finales de la
arteria hipogástrica y presentan muchas anastomosis entre las de ambos lados
y con vasos de otros territorios como los provenientes de la rama posterior de la
ilíaca interna (ver capítulo 7). La localización de estos vasos, retroperitoneales y
por debajo del útero puerperal complican en extremo su abordaje bien por vía
vaginal, bien por vía abdominal.
Hematomas Vulvares
Se producen por lesión de las ramas finales de la arteria pudenda (rectales
inferiores, perineales, labiales posteriores y uretrales, la arteria del vestíbulo,
y las arterias del clítoris: profundas y dorsales), durante la episiotomía o tras
desgarros perineales.
Estos vasos se encuentran normalmente en la fascia superficial anterior (triángulo
urogenital) o posterior (triángulo pélvico), y salvo que esté dañada la fascia, la
formación del hematoma se produce hacia la piel donde el tejido subcutáneo
ofrece poca resistencia. Si la presión del interior del hematoma aumenta se
puede producir la necrosis superficial de la piel y conducir a hemorragia
externa (21). En caso de localizarse donde se produjo una lesión cutánea es muy
posible que el drenaje espontáneo se produzca en la zona donde se realizó la
sutura (entre los puntos).
La clínica más frecuente es la presencia de una tumoración de crecimiento rápido
en las primeras horas tras el parto rápido muy dolorosa, a tensión y habitualmente
cubierta por la piel con coloración violácea (22). Debemos de tener en cuenta que
un hematoma vulvar puede ser una extensión de un hematoma vaginal que ha
diseccionado a través del tejido subcutáneo laxo de la vulva, si existe lesión de la
fascia (superficial) y por tanto comunicación con el espacio paravaginal el efecto
masa (desplazamiento de vagina o de recto ) deben ser examinados y descartados.
230
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
10
Su diagnóstico es clínico y es conveniente descartar la progresión y la coexistencia
de hematomas (extensión de los mismo), así como la estabilización de la paciente
(ver más adelante).
Si nos encontramos con un hematoma vulvar exclusivo, su manejo suele ser
inicialmente conservador, mediante medidas analgésicas y hielo local. Si son
pequeños y autolimitados con estas medidas suele ser suficientes.
No existen estudios que sustenten cuándo se debe intervenir quirúrgicamente,
y de lo publicado los criterios serían: mal control del dolor, rápido crecimiento,
riesgo de “necrosis” de la piel, tamaño superior a 4-5 cm, anemización progresiva
o sangrado persistente…
La intervención consistiría en la apertura de la piel sobre el hematoma, la
evacuación del coágulo y la irrigación del lecho para tratar de visualizar el lugar
del sangrado, lo más habitual es que no se encuentre (plexos venosos), y que se
deba reconstruir el lecho con puntos (los menos posibles: para evitar el riego de
infección) aproximación con de 2/0 material reabsorbible. Estas medidas suelen
ser suficientes para evitar que se reproduzca, además se podrían realizar vendajes
compresivos (en “X”) o situar pesos que compriman externamente la zona (saco
de arena o sueros envasados en bolsas).
En localizaciones de hematomas periclitorideos o periuretales es imprescindible
el sondaje vesical para evitar la lesión-compresión de la uretra. Además en este
área sería recomendable evitar el exceso de suturas debido a que se asocian con
importante dolor (retracción) incluso si no sangran o su tamaño no fuera grande
permitir el cierre por 2ª intención.
Hematomas Vaginales (infraelevador)
Son el resultado de lesiones en las ramas distales de la arteria uterina,
principalmente la rama descendente (22,23). Se asocian con más frecuencia a partos
instrumentales o a maniobras de rotación de la cabeza fetal (24), pero también
puede ocurrir durante el parto espontáneo.
A diferencia de los hematomas vulvares, la vascularización está rodeada por tejido
laxo y puede acumular una gran cantidad de sangre (espacio paravaginal o fosa
isquiorrectal). Los hematomas vaginales / paravaginales también se extienden
dentro de la parte superior de la cavidad vaginal, y pueden ocluir su lumen.
Extensión y disección en el retroperitoneo pueden ocurrir y formar un tumor
palpable por encima del ligamento de Poupart. La disección puede extenderse
cranealmente e incluso alcanzar el margen inferior del diafragma.
De forma similar a los Hematomas vulvares el dolor unido a la presión rectal en las
horas siguientes al parto (menos de 24h) suelen ser los síntomas más habituales.
231
Incluso puede requerir anestesia con el fin de permitir un examen a fondo, como
en los hematomas vulvares, pueden estar asociados con un dolor y malestar fuera
de proporción con el tamaño de la lesión debido a la sensibilidad de este área.
Sin embargo, si el hematoma paravaginal ocupa la zona de la fosa isquiorrectal,
las manifestaciones clínicas pueden ser las de la progresiva inestabilidad
hemodinámica por sangrado que, si no se diagnostica precozmente, acabe por
producir un shock hipovolémico. El examen mediante el tacto rectal - vaginal
combinado suele ser muy útil, pues suele evidenciar la presencia de una gran
masa que protruye en la vagina-recto y permite así su diagnóstico.(25)
Aunque habitualmente las pruebas de imagen no son necesarias, ante hematomas
importantes o con grave repercusión, la realización de ecografías (seriadas) para
valorar crecimiento o progresión, pueden ser útiles (ver más adelante).
Aunque la prueba que mejor nos puede localizar y sobre todo excluir la presencia
de un hematoma retroperitoneal asociado es un TAC. Si se realiza con contraste
intravenoso (fase arterial) nos ofrece la posibilidad de localizar el punto arterial
sangrante y por tanto si se podría o no beneficiar de la embolización selectiva
mediante radiología intervencionista.(21,26-29)
Al igual que en el caso de los hematomas vulvares, hay pocos trabajos y de
limitada evidencia (2C) en los que se evalúe el manejo conservador-quirúrgico.
En las pacientes con hematomas sintomáticos de más de 4 cm y descartado en
principio su extensión retroperitoneal se recomienda su evacuación quirúrgica.
El hematoma debe ser drenado a través de la vagina en la zona de máxima
distorsión o en la zona donde previamente se suturó el desgarro (más frecuente:
en paredes laterales o en el ángulo superior de la episiotomía). Tras la evacuación
de los coágulos la irrigación con suero ayudará a buscar el vaso o vasos lesionados
para intentar ligarlos, lo que a veces no ocurre. La exploración de la cavidad y
la cantidad de sangrado puede replantear la posibilidad de realizar un acceso
laparotómico si se sospecha un origen no abordable por vía vaginal o ante una
sospecha de progresión retroperitoneal previamente no confirmada.
En los hematomas paravaginales localizados no existe acuerdo en que es más
eficaz si el cierre de la cavidad mediante puntos de aproximación o si colocar
drenaje y el taponamiento vaginal (para un cierre por segunda intención), dado que
el riesgo de reaparición del hematoma o la infección local son las complicaciones
que podrían ocurrir en ambos casos.
Debe de ser tenido en cuenta, si se decide reaproximar el defecto, la proximidad
de estructuras como la vejiga, el recto y los uréteres, tanto si se realizan suturas
profundas como si se usa electrocoagulación para hacer hemostasia, por el riesgo
de fístulas o atrapamientos. En caso de realizar el cierre de la cavidad la mayoría
realiza una sutura por capas (puntos sueltos) y de la vagina en continua (cruzada o
no según el sangrado del borde vaginal) con material de reabsorción rápida (2/0).
232
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
10
El taponamiento vaginal mediante compresas (anudadas para facilitar su extracción)
impregnadas en soluciones antisépticas con vaselina o pomadas antibióticas, o
dentro de una bolsa (se pueden retirar secuencialmente para evaluar la reaparición
del hematoma) puede ser una opción (30-32). La colocación de un balón tipo Bakri,
(lo preferimos mejor que uno tipo Rüsch (33) o Blakemore-Sengstaken (34), ya que
además permite la evacuación de los loquios procedente del útero). En caso de
colocarse, el deshinchado debería ser progresivo.
Otros autores proponen introducir en un guante un manguito de tensión arterial
y aumentar la presión hasta 10 mmHg por encima de la presión sistólica de
la paciente manteniéndolo hasta un máximo de 32 horas, para su retirada ir
disminuyendo la presión de 10 mmHg tras las primeras 8 horas.(35)
Si dejamos tapamiento es imprescindible la colocación de una sonda urinaria para
garantizar el adecuado vaciamiento vesical.
En caso de hematomas muy grandes en que por la proximidad de estructuras nos
planteemos dejar un drenaje, deberíamos emplear aquellos de “circuito cerrado”
con salida en una zona alejada a la sutura de cierre de la vagina.
Hematomas Supraelevador con extensión retroperitoneal
En comparación con los otros tipos de hematomas éstos son mucho menos
frecuentes y están causados por una lesión en las ramas de la arteria y/o vena
ilíaca interna. Las causas relacionadas con el parto más comunes son (22) la
laceración de una arteria uterina en casos de ruptura uterina, partos precipitados,
partos tras cesáreas previas o parto instrumentales y por la extensión de un
hematoma paravaginal.(36)
Si la hemorragia se produce por lesión arterial su evolución es rápida y puede
ser muy grave y conducir a la inestabilidad hemodinámica inmediata. En los
casos en los que el origen es venoso (o los que son extensión de un hematoma
infraelevador) la instauración del cuadro suele ser más larvada pero aun así
progresiva y abocando igualmente shock hipovolémico.
Aunque puede ser inicialmente asintomático, la progresiva aparición de taquicardia,
hipotensión y signos de inestabilidad hemodinámica por hipovolemia que no se
corresponde al sangrado vaginal, debe hacernos sospechar la existencia de este
cuadro dado que su progresión retroperitoneal entre los pliegues del ligamento
ancho pueden acumular enormes cantidades de sangre desencadenando un
shock e incluso el fallecimiento de la paciente.
Aunque por lo general no suelen presentar dolor, pero si se presenta suele ser
inespecífico de localización lumbar. La paciente se encuentra muy agitada y hay
una discrepancia entre su estado hemodinámico y la cantidad de sangre que a
simple vista ha perdido. La distensión abdominal no es un signo de hematoma
retroperitoneal en una puérpera. La interposición del útero posparto impide que
la ecografía abdominal o vaginal sea de utilidad y una ecografía normal no da
233
una falsa sensación de seguridad.Además, y debido a que suele asociarse con
partos instrumentales, puede pasar desapercibido o considerado como normal.
Aunque la revisión del canal y las pruebas de imagen pueden ser fundamentales
para el diagnóstico no debemos olvidar que la estabilización de esta paciente debe
ser prioritaria (ver capítulo 7) y que la colaboración estrecha con el anestesiólogo
es fundamental.
El TAC inicialmente y un estudio angiográfico selectivo como ya comentamos
anteriormente, son las pruebas que nos confirman la presencia del hematoma
retroperitoneal e identifican el vaso sangrante. Si la paciente está estable nos
dan la posibilidad de embolizar el vaso arterial lesionado. En casos de desgarros
extensos suelen combinarse cirugías urgentes y procedimientos radiológicos en
zonas en las que no es posible una hemostasia quirúrgica.
Como en los casos previos y en los eventos urgentes (riesgo vital) la evidencia es
limitada, los estudios a posteriori (near-miss o MMAS) revelan más dificultades en el
diagnóstico y por tanto, retrasos en la realización del procedimiento terapéutico. (37)
Posibilidades de Manejo (22):
1. Conservador (observación y tratamiento de soporte)
2. Laparotomía exploradora (36).
3. Procedimientos vasculares (embolización arterial)(25)
Laparotomía exploradora
Se requiere en casi todos los casos de hemorragia retroperitoneal puerperal.
El manejo conservador descrito en casos muy seleccionados nos permitirá -ante
la sospecha de hematomas retroperitoneales- la posibilidad de evitar la cirugía,
y realizar una embolización, sin embargo si la paciente no estuviera estable o
si sospechamos sangrados tras una cesárea (Test de compresión negativo, por
inadecuado o insuficiente afianzamiento de los ángulos, desgarros laterales con
lesión de vasos uterinos o si sospecha una rotura uterina) la laparotomía sería
imprescindible para la reparación o ligadura directa de los vasos lesionados.
La incisión recomendable seria una laparotomía media infraumbilical. Si nos
encontrásemos tras una cesárea, se podría acceder por la misma incisión
ampliándola mediante la sección de los rectos a nivel de su inserción ligamentosa
púbica (Cherney), para la mejor exploración y lograr un acceso más cómodo, por
si fuera necesario la ligadura de las hipogástricas.
El hallazgo de un hematoma retroperitoneal extenso puede comprometer el tono
uterino y la posibilidad de histerectomía debe ser considerada si la pérdida de
sangre asociada por la atonía secundaria no puede ser manejada con técnicas
234
MANUAL PR ÁCTICO
Capítulo
10
de capitonaje o de ligadura vascular selectiva (Ver capítulo 7).
La búsqueda del vaso lesionado, mediante la apertura del espacio retroperitoneal
sería la opción ideal, aunque puede resultar difícil. Si no se lograra encontrar
el vaso o la situación de la paciente es crítica se debería realizar la ligadura de
la arteria hipogástrica ipsilateral, que generalmente detiene el sangrado y evita
demoras en el control del sangrado. Si el sangrado no responde a la ligadura
ipsilateral, se debe realizar la ligadura contralateral por la amplia red de colaterales
y anastomosis. Localizar el uréter es crítico en este tipo de intervenciones para
evitar lesionarlo
Si a pesar de los anteriores el sangrado persiste se pueden emplear sellantes
vasculares y/o colocar un taponamiento pélvico, mediante la colocación de
compresas o paños quirúrgicos o en una bolsa estéril para su extracción sin
requerir una relaparotomía: apertura de la incisión laparotómica o a la vagina
abierta si se realizó una histerectomía total.
El taponamiento pélvico se debería extraer o cambiar en las siguientes 24 a 48
horas, con cuidado para evitar la disrupción del coágulo y el resangrado del lecho.
Embolización arterial selectiva
Es eficaz para el control de la hemorragia uterina después del parto, tanto tras
atonía uterina, de un trauma obstétrico, o de forma secundaria (de rescate) cuando
la cirugía no ha conseguido el completo control de la hemorragia o ésta reaparece.
Su principal limitación es que precisa que la paciente se encuentre estable,
situación que limita principalmente su uso (22, 36-42)
CONCLUSIONES
• El trauma perineal provoca hemorragias posparto severas y puede tener secuelas
a largo plazo en el control de esfínteres.
• Es imprescindible un buen diagnóstico de la extensión de los desgarros perineales
y repararlos con una técnica quirúrgica adecuada.
• Los hematomas infraelevador provocan un efecto masa y dolor intenso que deben
ser reconocidos en el puerperio inmediato.
• Los hematomas supraelevadores pueden ocasionar sangrados retroperitoneales de
difícil diagnóstico y tratamiento.
• La Radiología intervencionista es fundamental en el tratamiento del sangrado tras
trauma obstétrico pero precisa de la estabilidad hemodinámica de la paciente.
235
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237
238
Apéndices
SAVoR: Formulario de comunicación de situación urgente en obstetricia.
Situación
Soy .......... Llamo por la paciente (nombre y lugar desde donde llamo) ..........................
Le llamo porque ..............................................................
Las constantes vitales son:
TA: ../.. FC .... FR ..... Saturación de O2 ..... %
S
Me preocupa:
TA
TAS>160 ó TAS<90
TAD>100
FC
>120
<40
FR
<10 ó >30
Sat O2 ..... %
Temperatura de ..... ºC
Temperatura ..... ºC
Orina <100ml/h en las últimas 4 horas
Proteinuria +++/+++
Sangrado Vaginal
Anteparto
Postparto
Monitorización Fetal intraparto
RGCT poco tranquilizador/patológico
Lactato Materno es ....... mmol/dl
pH fetal intraparto es de .... a las .... (hora)
A
Antecedentes (resumen de la historia clínica)
La paciente es:
Primípara/multípara/gran multípara
Edad Gestacional ..... Único/Múltiple
Cesárea previa
Feto
Maniobras de Leopold
Altura uterina ..... cm. Presentación ..... Palpación de partes fetales .....
FCV ..... lat/min
RGCT Normal/Poco Tranquilizador/Patológico
Gestación (no de parto)
Complicaciones durante la gestación: ..........
Trabajo de Parto
Espontáneo/Inducción (por .....)
CIR/PEG Preeclampsia/Diabetes/Sangrado anteparto/Disminución de Mov. fetales
Oxitocina
Última exploración vaginal ..... hora. Dilatación cervical ..... cm. Plano y posición de la
presentación
Bolsa íntegra. Meconio. Sangrado vaginal activo
Alumbramiento correcto/Placenta retenida/Membranas desgarradas
Puerperio
Fecha y hora del parto
Tipo de parto ............. Trauma Obstétrico ..........
Útero. Alto (0+1). Atonía. Útero blando (responde parcialmente)
Sangrado quirúrgico (abdominal/perineal)
Tratamiento administrados ya o administrándose en este momento
V
Valoración
Creo que el problema es ......
No tengo claro qué le ocurre a la paciente pero no está bien y hay que hacer algo
oR
Órdenes/Recomendaciones
Creo que debería ser valorada la paciente inmediatamente
Creo que la paciente debería ser trasladada al Paritorio/Expectantes/REA...
Creo que se debería finalizar la gestación ..........
A quién informa y cuál es su respuesta
239
Parada cardiaca materna.
Primera respuesta
• Activar el equipo de parada cardiaca materna
• Documentar el tiempo desde la parada
• Colocar a la paciente en decúbito supino
• Comenzar compresiones torácicas según algoritmo BLS:
(colocar manos más altas en esternón)
Respuesta secundaria
Tratar según algoritmos básico y avanzado
• No retrasar desfibrilación
• Fármacos y técnicas propias del ACLS
• Ventilación con O2 100%
• Monitorizar curva CO2 y calidad de RCP
• Cuidados post-parada (cuando proceda)
Modificaciones maternas
• Vías venosas supradiafragmáticas
• Si hipovolemia: Administración de líquidos IV
• Anticipar vía aérea difícil: expertos para
manejo vía aérea
• Si la paciente está con Mg: STOP y
administrar cloruro cálcico 10ml al 10% o
gluconato cálcico 30 ml al 10%
• Continuar con RCP completa (RCP, postura,
desfibrilación, fármacos), durante y tras la
cesárea
Intervenciones obstétricas con útero
grávido obvio
• Desplazamiento uterino izda
(evitar compresión Ao-cava)
• Retirar monitores fetales
(internos y/o externos)
• Si no hay recuperación en 4 minutos de
esfuerzos de reanimación: considerar
cesárea urgente
• Objetivo: Nacimiento dentro de los primeros
5 minutos del inicio de reanimación
• Un útero grávido visible es suficiente para
provocar una compresión Ao-cava
Investigar y tratar posibles factores contribuyentes (BEAU-CHOPS)
• Hemorragia/CID
• Embolismo: coronario/pulmonar/amniótico
• Complicaciones anestésicas
• Atonía uterina
• Enfermedad cardiaca (infarto-isquemia, disección Ao,
cardiomiopatía)
• Hipertensión/preeclampsia/eclampsia
• Otras: diagnóstico diferencial de guías ACLS
• Placenta previa/abruptio
• Sepsis
240
Algoritmo actuación en el embolismo de líquido amniótico.
Valoración de la presencia de respiración espontánea y pulso
Activar código de parada cardiorrespiratoria en gestante
Iniciar reanimación cardiopulmonar básica (30:2)
Administrar oxígeno
• Intubación para administrar
oxígeno con suficiente
saturación
Manejo del shock
cardiogénico
• Reanimación
cardiopulmonar avanzada
• Epinefrina 1mg iv
• Si ineficaz seguir RCP
Fluidoterapia
Monitorizar
Pulsioximetría EKG
Finalizar el embarazo
• Lo antes posible ya que
hay un riesgo de hipoxia
fetal
Restricción de fluidos hasta
que podamos monitorizar las
presiones venosas centrales
Manejo de la coagulopatía
• Antifibrinolíticos: ácido
tranexámico
• Factor VII como último
recurso
241
Anestesia en preeclampsia.
Abordaje perioperatorio de la gestante con preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia
leve-moderada
Eclampsia
Preeclampsia
grave
¿Compromiso materno o fetal?
Presión
intracraneal
normal
Presión
intracraneal
aumentada
No signos de
sangrado
Signos de sangrado
Plaquetas
>80.000/mm3
No
Considerar
anestesia
regional.
242
Plaquetas
descendiendo
<80.000/mm3
Sí
Considerar
anestesia general.
Anestesia regional
si se puede
Considerar
anestesia
regional.
Evitar anestesia
regional.
Considerar
anestesia general
Algoritmo diagnóstico diferencial HAP.
Hemorragia
Anteparto
Ecografía
Placenta previa
Dolor abdominal continuo o
no relajación del útero con
las contracciones
Hemorragia
coincidente con
rotura de bolsa
Si cirugía previa
considerar rotura
uterina
DPPNI
Vasa previa
243
Escenario 1: Parto eutócico y Hemorragia puerperal.
PARTO EUTÓCICO
Hemorragia Obstétrica
Uterotónicos
Ác. Tranexámico
DESCARTAR
TRAUMA TEJIDO
Persistencia
del sangrado
CONSIDERAR
REVISIÓN BAJO
ANESTESIA
CONSIDERAR
COLOCAR BAKRI
SI SE DESCARTA LESIONES
DEL CANAL DEL PARTO
ACCESIBLE
REPARACIÓN
MEDIANTE SUTURA
+/- TAPONAMIENTO
SI LESIÓN O DESGARRO
DEL CANAL DEL PARTO
NO ACCESIBLE
244
EMBOLIZACIÓN O SI NO
ES POSIBLE COMPRESIÓN
AÓRTICA - LAPAROTOMÍA
- VARIAS TÉCNICAS
POSIBLES.
ATENCIÓN A LAS
POSIBLES LESIONES DE
LOS URÉTERES
Escenario 2: Parto Instrumental y Hemorragia puerperal.
Parto mediante Ventosa y
Parto mediante Fórceps y
Lesiones del tracto genital
inferior pueden estar
asociados con desgarros
perineales 3er y 4º grado
Si el sangrado no se controla
a tiempo, la paciente puede
desarrollar una coagulopatía,
pueden coexistir el trauma y
la atonía uterina
Reparar las lesiones y realizar
la hemostasia tan pronto
como sea posible y bajo
anestesia.
Los desgarros típicos suelen
ser semicirculares por
atrapamiento de la vagina al
aplicar la ventosa
En algunos casos puede ser
necesario un taponamiento
vaginal. Si la hemorragia es
masiva, se debe considerar
realizar la compresión de
la aorta abdominal hasta
que se realicen las medidas
definitivas
No demorar la reparación de
los desgarros perineales bajo
anestesia
TAC ABDOMINO-PÉLVICO
Si fuera necesario,
taponamiento vaginal,
corrección de la coagulopatía
e ingreso en UCI
Si no se dispone de recursos
o el paciente no está estable,
realizar laparotomía, previa
corrección de la coagulopatía
si es posible
+/- EMBOLIZACIÓN
245
Escenario 3: Hemoterapia urgente en la hemorragia posparto.
HPPMASIVA
Pérdida de sangre estimada
( > 1000 ml)
Evidencia de compromiso hemodinámico
(Taquicardia, hipotensión)
¡¡SANGRADO PERSISTE!!
NO
Moderado
Severo
Sangre en
60 minutos
Sangre
< 45 minutos
¡SANGRE YA!
Grupo y anticuerpos
irregulares conocidos
Sangre isogrupo
246
Sangre cruzada
si anticuerpos
irregulares +
Grupo conocido y
anticuerpos irregulares
descartados
No se dispone de
sangre isogrupo
o de sangre con
anticuerpos
compatibles
Sangre isogrupo
Unidades O -
Sangre O
negativa
O negativo a no
ser que tenga
ya hechos con
anterioridad la
determinación
de grupo y
anticuerpos
irregulares
Cesárea Electiva.
En la unidad de recuperación postquirúrgica
Atonía o Retención de
restos placentarios
Realizar exploración: Revisar pulso, presión arterial,
frecuencia respiratoria, evaluar el estado del útero
(consistencia y grado de involución)
Si útero blando y alto expulsa coágulos a la exploración bimanual, asegura analgesia adecuada y comenzar
con la infusión uterotónicos si no se administraron previamente o cambiar a fármacos segunda línea
Una estimación de hemoglobina rápida puede ser útil para decidir necesidad de solicitud de productos
sanguíneos y la transfusión. Si existe equipamiento realizar una ecografía para evaluar la cavidad uterina
Hojas de recogida de información son útiles. Registrar periódicamente el tono y evaluar la cantidad de
sangrado vaginal
Si el sangrado continúa y no se resuelve con las medidas básicas, realizar exploración bajo anestesia.
Permite evaluar la cavidad uterina y también lograr la expulsión de más coágulos. También, considerar
empleo de prostaglandinas, ácido tranexámico y corregir coagulopatía si está presente
Lleve a cabo una prueba de compresión con el paciente en posición ginecológica y fin de
determinar si el sangrado es continuo o intermitente. Si el sangrado es intermitente, se debe
considerar antes de volver a abrir a la paciente realizar taponamiento con balón uterino. Si la
hemorragia continúa, realizar laparotomía exploradora y revisión de los ángulos uterinos, si el sangrado
es de origen de fondo uterino, considerar suturas de compresión uterina. La “técnica del sándwich”
consiste en la aplicación simultánea de suturas de compresión y taponamiento con balón uterino.
Debemos tener en cuenta que los procedimientos anteriores sólo funcionarán si el estado de
coagulación del paciente es corregido. Si el sangrado continúa, entonces se debe considerar la
histerectomía subtotal o un taponamiento uterino. Debe asegurarse la corrección de la coagulación
Estos pacientes necesitan ser ingresados en UCI-UVI
Rara vez el sangrado puede aún continuar, en cuyo caso el taponamiento abdominal con paños y cerrar
el abdomen con vistas a corregir la coagulopatía mediante el reemplazamiento de todos los productos
sanguíneos necesarios y continuar la vigilancia en la UCI. Una vez que la paciente esté estabilizada debe
ser reintervenida para retirar el taponamiento
247
Escenario 4: Cesárea de emergencia en la 1ª fase del parto
Descartar atonía y sangrado de
las laceraciones de las arterias
uterinas en los ángulos de las
incisiones.
Otras causas menos comunes
incluyen anormalidades en la
placenta.
Utilice todas las técnicas, entre
ellas uterotónicos
Realice la prueba de compresión
Si cede el sangrado, realizar
sutura de compresión
Si el sangrado continúa
No dude en realizar histerectomía
si ninguna de las medidas está
funcionando
Cuidado con el sangrado del
muñón, que puede ser controlado
por los agentes hemostásicos
locales
248
Busque ayuda de un segundo
obstetra
Escenario 5: Cesárea urgente tras prueba de parto instrumental fallida
Prueba de parto instrumental
fallida
Sangrado del segmento inferior o porción superior del aparato genital/porción
superior vaginal
Puntos importantes
para recordar
· Dificultades de acceso.
· Los uréteres están en riesgo
de lesión.
· No dude en solicitar la opinión
del urólogo/oncólogo
Cierre con cuidado la zona traumatizada. A veces es necesario diseccionar los
uréteres, la vejiga y ligamento ancho.
No te olvides del sangrado del segmento uterino superior.
También pueden coexistir.
249
Escenario 6: Cesárea electiva para la placenta adherente.
Medidas
Preoperatorias
Consentimiento
Informado
• Radiología intervencionista
Reunión de equipo
Multidisciplinar
• Cirugía
• Urología
• Quimioterapia
• Ecografía
Pruebas
complementarias a
considerar
• Ecografía + estudio Doppler
• RMN
• Cistocopia
• Colonoscopia
La incisión debe
ser por laparotomía
media
La extración del
RN a través de una
incisión en el fondo
del útero
250
Resección conjunta de útero
más placenta, puede ser útil
la colaboración de un urólogo
o de un cirujano vascular.
Escenario 7: cesárea emergencia con diagnóstico inesperado de placenta adherida.
¿Cómo sospechar una
placenta adherida en una
cesárea de emergencia?
Vascularización anormal que
protruye a través de la pared
del miometrio
Consentimiento
Informado
• Extraer al bebé a través del fondo uterino
• Cortar el cordón corto
Reunión de equipo
Multidisciplinar
• No intente extraer la placenta
• Cierre del útero en 2-3 capas
• Vigilar al paciente en cuidados intensivos (UVI/
URPA) o trasladar al paciente al centro terciario
251
Técnica quirúrgica y materiales para sutura de desgarros del esfinter anal.
ANATOMÍA
1 GRADO
Mucosa
vaginal y piel
2º GRADO
Episiotomía
Comprende
el cuerpo
perineal,
lesionando
el músculo
transverso
del periné y el
bulbocavernoso (incluso
puede exponer
el EAS). Y si
es profunda
la rama
pubococcígea
del músculo
elevador del
ano.
3er GRADO A
<50% EAS
er
3er GRADO B
>50% EAS
MATERIALES
Equipo de
partos básico
(EPB)
Equipo de
partos básico
(EPB).
Equipo de
revisión (parto
instrumental
o prolongación
de la
episiotomía
en partos
eutócicos)
3 GRADO C
4º GRADO
252
EAS y EAI
Además
Mucosa rectal
Vicryl
rapid
2/0 3/0
Vagina y
músculo
con
Vicryl
rapid
0 Piel
2-3/0
TIPO DE
PUNTOS
Equipo de
partos básico
(EPB).
Además:
pinzas de
Allis y pueden
ser útil
separadores
tipo retractor
de Weislander.
OBSERVACIONES
Sueltos
intradérmicos
Si sangrado
a pesar de la
sutura revisar
si reamente
es 1er grado
Continua sin
cruzar
Si edema o
tejido friable
lubrificar
el hilo con
vaselina
neutra.
Término
terminal
(reparación)
Equipo de
revisión
er
SUTURA
Vicryl
convencional
2/0 o
PDS 3/0
EAS : puntos
sueltos
con bordes
superpuestos
mejor que
término
terminal
PDS 3/0
o Vicryl
convencional
2/0
EAI : término
terminal en
continua sin
cruzar
Vicryl
convencional
2-3/0
Mucosa
Término
terminal en
continua
o puntos
sueltos con
los nudos
hacia la luz
del ano
ANATOMÍA
OJAL
MATERIALES
SUTURA
TIPO DE
PUNTOS
OBSERVACIONES
Mucosa rectal,
EAI y vagina
(sin lesión
de esfínter
externo)
Vicryl
convencional
2/0 o
PDS 3/0
Identificación
y sutura por
capas para
evitar fístulas
Labios
mayores
Solo
compresión
o Vicryl
rapid 2/0
3/0
Si bilateral:
para evitar
sinequias
emplear
vaselina 10-15
días /8h
Uretra
Vicryl
convencional
2-3/0
Valorar si
Sonda vesical
permanente.
Vicryl
convencional
2-3/0
Identificar vaso
sangrante y
ligarlo específicamente.
Evitar “exceso
de puntos”.
Atención:
anemización
importante
ANTERIOR
Clítoris
EBP.
Además Pinzas
tipo mosquito.
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MANUAL PRÁCTICO DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

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