CENTEGRA HEALTH SYSTEM Department of Pathology and

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CENTEGRA HEALTH SYSTEM
Department of Pathology and Laboratory Medicine
McHenry/Woodstock, IL
VERIFICATION DE LA COLECCION PARA ANALISIS DE SEMEN
Nombre del Paciente: __________________________
Hora Recibido: __________
Fecha de Nacimiento del Paciente: ___________________
Fecha de Coleccion: _______________
Hora de Coleccion: ______________
Si el specimen fue colectado mas de una hor antes de entregarlo, por favor comuniqueselo a la
recepcionista..
EL PACIENTE DEBE DE COMPLETAR LAS SIGUENTES PREGUNTAS:
1, Por favor Marcar uno: Este exasmen es para:
[ ]
Evaluacion de fertildad
[ ]
Posterior a una Vasectomia
[ ]
Reversion de Vasectomia
2. Ultima feca de eyaculacion __________________ (por favor escriba la fecha si la conoce).
Si desconoce la ultima fecha:
[ ]
menos de 2 dias
[ ]
de 2 a 5 dias
[ ]
de 6 a 10 dias
[ ]
mas de 10 dias
3. Fue colectado el specimen completo?
[ ]
Si
[ ]
No: Por favor repito y entregue el specimen completo
[ ]
No esta seguro: Por favor considere recolectar un Nuevo especimen
4. Metodo de Coleccion: [ ] masturbacion
5. Envase del Especimen: [ ] vidrio
[ ] relaciones sexuales
[ ] plastico duro
[ ] otro _________
[ ] otro _______________
6. Temperatura durante el transporte:
[ ] a temperature corporal [ ] a temperaturea ambiental
[ ] otro ________________
Notas Importantes:
 Especimenes colectados en condones seran rechazados. Condones que contengan
espermicidas, lubricantes u otro contaminante interferiran con resultadoes exactos del
examen.
 Especimenes colectados en envases de plastico blando, papel, o que contengan cera seran
rechazxandos debido a las propiedades interferentes de estos envases.
Document H5.1000B Rev. 10/13/06 jb
Copy Distributed: Specimen Collection Manual