Monitorizaciondevanc.. - Centro de Farmacovigilancia e Información

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Servicios de Farmacología Clínica y Farmacia Hospitalaria
BOLETIN DE INFORMACIÓN TERAPÉUTICA
Junio 2005
1. MANEJO DE LA VANCOMICINA EN PACIENTES CON DETERIORO DE LA FUNCIÓN
RENAL
La utilización de vancomicina ha experimentado un auge importante en los últimos años debido a la
mayor incidencia de infecciones por microorganismos grampositivos, y en particular por Staphylococcus
aureus resistentes a meticilina.
La eliminación de vancomicina del organismo se produce principalmente por vía renal; su semivida de
eliminación es de unas 6 (5-11) horas en pacientes con función renal normal pero se alarga de forma
importante en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal.
Para conseguir su efecto terapéutico, las concentraciones libres de vancomicina deben mantenerse por
encima de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) del germen en el lugar de acción y durante todo el
intervalo de administración.
Los efectos tóxicos no tienen una relación tan clara con los niveles plasmáticos de vancomicina. Aunque
la ototoxicidad se relacionó inicialmente con niveles pico elevados, posteriormente no se ha confirmado;
respecto a la nefrotoxicidad parece relacionarse más con niveles valle elevados que indican una alta
exposición global a la vancomicina.
En base a los mecanismos de eficacia y toxicidad, es conveniente la monitorización de niveles valle de
vancomicina y el ajuste de la dosis para alcanzar niveles entre 5 y 10 mcg/ml, pudiendo llegar hasta 15
mcg/ml en pacientes con infecciones graves. La extracción de un nivel pico no es imprescindible pero es
conveniente, al menos la primera vez que se monitorizan los niveles, porque permite realizar cálculos
farmacocinéticos y hacer un ajuste más fino de la dosis.
Nivel valle
Nivel pico
Momento de la extracción
Antes de la administración de la dosis
(hasta 30 minutos antes)
Una hora después de finalizar la
infusión i.v.
Intervalo terapéutico
5-10 (15) mcg/ml
(20) 25-35 (40) mcg/ml
Debe hacerse una extracción de niveles (valle y pico), tras el comienzo del tratamiento, una vez que se
alcanza el estado de equilibrio, es decir, tras la tercera o cuarta dosis del fármaco. Según las
circunstancias del paciente, y continuar la monitorización (al menos niveles valle) con determinados
intervalos mientras dure el tratamiento.
Los pacientes en los que está especialmente indicada la monitorización de niveles son:
− Pacientes con insuficiencia renal ya establecida o en los que se observa un deterioro reciente de la
función renal.
− Pacientes ancianos
− Pacientes sometidos a técnicas de diálisis
− Pacientes en tratamiento con otros fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos principalmente)
− Neonatos
− Pacientes que reciben dosis altas o con tratamientos de larga duración
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
La dosis intravenosa diaria habitual, en pacientes adultos con función renal normal es de 2 g, divididos en
dosis de 1 g cada 12 horas.
Cuando se administra vancomicina, se recomiendan concentraciones no mayores de 5 mg/ml y velocidad
de infusión que no exceda los 10 mg/minuto o en el transcurso de 60 minutos, lo que resulte mayor.
En pacientes seleccionados que requieran restricción de líquidos, se puede usar una concentración de
hasta 10 mg/ml y una velocidad de infusión no mayor a 10 mg/minuto, pero dichas concentraciones
pueden aumentar el riesgo de efectos relacionados con la infusión.
Otros factores relacionados con el paciente, como edad u obesidad, pueden requerir la modificación de la
dosis habitual diaria.
Ajuste de la dosis inicial en pacientes con insuficiencia renal y pacientes de edad avanzada
Es necesario ajustar la dosis al inicio del tratamiento en los pacientes con insuficiencia renal y en los
pacientes ancianos (menor depuración y un mayor volumen de distribución) y realizar los ajustes
posteriores en base a los resultados de lo niveles plasmáticos.
Dado que la creatinina sérica no refleja en ocasiones la función renal, es necesario realizar el ajuste tras la
determinación (orina de 24 horas) o estimación del aclaramiento de creatinina.
El cuadro siguiente correlaciona la depuración de creatinina con la dosis de vancomicina.
Cuadro posológico para la vancomicina
en pacientes con deterioro de la función renal
Aclaramiento de creatinina
Dosis de vancomicina
Intervalo de dosis
ml/min
mg/día
horas
> 80
1500-1000
12 h
70
60
50
40
30
20
10
1,080
925
770
620
465
310
155
24 h
48 h a 7 días
El cuadro no es válido para los pacientes funcionalmente anéfricos. A tales pacientes se les debe
administrar una dosis inicial de 15 mg/kg de peso corporal para lograr con prontitud concentraciones
séricas terapéuticas y la dosis que se requiere para mantener concentraciones estables es de 1.9 mg/kg/24
horas.
En los pacientes con marcada insuficiencia renal puede ser más conveniente administrar dosis de
mantenimiento individuales de 250 a 1,000 mg, en una dosis cada varios días, en vez de administrarla a
diario. En los casos de anuria se ha recomendado administrar una dosis de 1g cada 7 a 10 días.
Ajuste de dosis y monitorización de Vancomicina en pacientes sometidos a diálisis
Varios estudios concluyen que la vancomicina no se dializa significativamente cuando se utilizan
membranas de bajo flujo como las de celulosa regenerada (cuprophan), al compararlas con las
membranas de alto flujo (sintéticas). En estos casos no es necesario administrar dosis suplementarias de
vancomicina tras cada diálisis, sino mantener una pauta fija de dosificación que se ajustará en función de
los niveles plasmáticos valle.
Cuando se realiza hemodiálisis con membranas de alto flujo (sintéticas), los estudios farmacocinéticos
muestran que la vancomicina se dializa significativamente pero existe un rebote en las concentraciones
plasmáticas de vancomicina al final de la sesión de diálisis. El perfil plasmático de la concentración de la
vancomicina versus el tiempo decrece dramáticamente durante la sesión de diálisis y luego aumenta tras
3-6 horas de finalizar la hemodiálisis. Este rebote puede deberse a la recirculación del fármaco unido a
proteínas plasmáticas. La recirculación en los compartimentos periféricos es menor, probablemente
debido al bajo volumen de distribución de la vancomicina, lo que indica que el antibiótico permanece
principalmente en plasma. Este rebote puede tener significación clínica, pero sobre todo debe ser tenido
en cuenta a la hora de determinar los niveles plasmáticos de vancomicina.
El ajuste de la dosis debe basarse en los niveles plasmáticos obtenidos antes de la diálisis. Nunca los
niveles plasmáticos deben extraerse en las 3-6 horas posteriores a la diálisis, porque darían resultados
anormalmente bajos.
Cuando se utilizan técnicas de hemodiálisis continuas no se produce el rebote en la concentración
plasmática de vancomicina. El aclaramiento corporal total de vancomicina es casi constante, pero difícil
de estimar, por ello el ajuste de la dosis debe basarse en la determinación de niveles que puede realizarse
en cualquier momento durante la sesión. No obstante si la diálisis se interrumpe y el tratamiento con
Vancomicina debe continuar, la concentración plasmática de vancomicina debe determinarse 4-6 horas
después de finalizar la sesión para determinar si es necesario una nueva dosis.
RECOMENDACIONES FINALES
− La dosificación inicial de la vancomicina debería ajustarse según los valores de aclaramiento de
creatinina, principalmente en pacientes con I. Renal ya establecida y en edades extremas (ancianos y
neonatos)
− Deben monitorizarse los niveles plasmáticos de vancomicina una vez iniciado el tratamiento para
conseguir un ajuste de la dosis individualizado que asegure la eficacia y prevenga la aparición de
niveles tóxicos.
− Las distintas técnicas de diálisis afectan de forma diferente la eliminación de la vancomicina por
lo que las concentraciones plasmáticas de vancomicina deben monitorizarse de forma estrecha.
Bibliografía
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