Optimización de la dosificación de vancomicina en pacientes

Optimización de la dosificación de vancomicina en pacientes

TRABAJO ORIGINAL
Optimización de la dosificación
de vancomicina en pacientes críticos
mediante el análisis de sus niveles plasmáticos
Valeria Gómez1, Claudia Parada2, Rodrigo Ahumada3.
RESUMEN
Los pacientes críticos se caracterizan por la presencia de
diversos factores que pueden alterar la cinética de vancomicina, antibiótico ampliamente utilizado en las unidades de
cuidados intensivos para el tratamiento de infecciones producidas por Staphylococus aureus meticilino resistente.
Pacientes y métodos: Este estudio evaluó las dosis de vancomicina comúnmente utilizadas en la Unidad de Paciente
Critico del Hospital Dr. Gustavo Fricke y la estrategia de
administración inicial de carga endovenosa de vancomicina
en dichos pacientes.
Resultados: El 55,3% de los niveles plasmáticos obtenidos
fueron menores de 15 mcg/mL. Bajo la estrategia de
administración de carga endovenosa, solo el 13,3% de los
resultados se encontraron por debajo de dicho valor. Los
resultados fueron dependientes estadísticamente de la edad,
índice de masa corporal y función renal del paciente.
Conclusiones: La carga endovenosa de vancomicina permite
1
Unidad de Paciente Crítico. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.
Laboratorio de Bioquímica. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.
3 Unidad de Infectología. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.
2
Correspondencia: Valeria Gómez Saavedra. Álvarez 1532, Viña del Mar.
E-mail: [email protected]
alcanzar los niveles plasmáticos requeridos en pacientes
críticos. Es necesario evaluar los factores de la edad, función
renal e índice de masa corporal de los pacientes que se les
administrará vancomicina y ajustar las dosis según las
determinaciones periódicas de sus niveles plasmáticos.
Palabras clave: Vancomicina, Cinética de antibióticos, UCI.
SUMMARY
Critically ill patients are characterized by the presence of
various factors can alter the kinetics of vancomycin antibiotic widely used in intensive care units for treating
infections caused by methicillin resistant Staphylococcus
aureus.
Patients and methods: This study evaluated vancomycin
doses commonly used in critically ill patient Unit Dr.
Gustavo Fricke Hospital and initial management strategy of
charging intravenous vancomycin in such patients.
Results: 55.3% of the plasmatic levels obtained were lower than
15 mcg / mL. Under load management strategy IV, 13.3% of
the results were below this value. The results were statistically
dependent on age, body mass index and renal function.
Conclusions: The burden of vancomycin intravenously can
achieve the required plasma levels in critically ill patients. It
is necessary to evaluate the factors of age, renal function and
body mass index of patients that will be administered
according to vancomycin and adjust these measurements the
periodic determination of plasma levels.
Key words: Vancomycin, kinetics of antibiotic, ICU.
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V Gómez y cols
INTRODUCCIÓN
Vancomicina es un antibiótico glicopéptido, ampliamente utilizado en las Unidades de Cuidado Intensivo
(UCI). Es activo contra bacterias grampositivos como
Sthaphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), una
de las principales causas de infecciones nosocomiales en
dicho entorno1.
Los niveles plasmáticos sugeridos en pacientes críticos
para dicho antibiótico es entre 15 a 20 mcg/mL, puesto
que a dichas concentraciones la relación Área Bajo la
Curva/Concentración Mínima Inhibitoria (ABC/CIM) es
superior a 400, siendo éste el parámetro farmacocinético/
farmacodinámico que mejor predice la eficacia terapéutica
de vancomicina2. También, se recomienda la monitorización de los niveles de antibióticos para disminuir el riesgo
de nefrotoxicidad –sobre todo en presencia de otros
antibióticos nefrotóxicos- y disminuir el riesgo de resistencia.
No obstante, estas recomendaciones, en muchos
centros de salud que se administra este antibiótico no se
realizan determinaciones de los niveles de plasmáticos de
vancomicina.
También debemos considerar que en pacientes críticos se caracterizan por la presencia de diversos factores
que pueden alterar la cinética de este fármaco, como el
aumento del volumen de distribución y de su aclaramiento, lo que puede conllevar a que no se alcance el
nivel objetivo a partir de las dosis administradas3.
A partir de esto es que se hace necesaria la evaluación
de las concentraciones plasmáticas de vancomicina y de
la estrategia de administración de carga endovenosa
inicial de este antibiótico en la población de pacientes
críticos del Hospital Dr. Gustavo Fricke.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño de este estudio fue prospectivo, descriptivo y de
corte longitudinal y fue realizado en la Unidad de
Paciente Crítico (UPC) del Hospital Dr. Gustavo Fricke
de Viña del Mar entre marzo de 2011 y marzo de 2012.
Incluyó a todos los pacientes de dicha unidad que
estuvieron recibiendo vancomicina como tratamiento
antibiótico ya sea en monoterapia o como parte de
esquemas múltiples. No se consideró la condición de
tratamiento empírico o dirigido. Se excluyeron todos los
pacientes que no contaran con los datos requeridos para
el estudio: edad, peso, creatinina, urea, clearance de
creatinina, dosis de vancomicina, los pacientes sometidos
a procedimientos dialíticos y aquellos en los que no se
cumplieron los criterios de toma de muestra.
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El clearance de creatinina fue medido teóricamente
según la fórmula de cockcroft-gault.
La determinación de las concentraciones plasmáticas
de vancomicina se realizó 1 hora antes de la administración de la cuarta dosis de este antibiótico. Se tomaron 8
ml de sangre venosa en un tubo vacutainer sin anticoagulante de tapa roja, el cual se protegió de la luz y fue
inmediatamente enviado al laboratorio de bioquímica
del Hospital Dr. Gustavo Fricke para su análisis. La
determinación de vancomicina fue realizada en un equipo Fusion 5.1 de Johnson & Johnson por medio de una
reacción inmunológica de Ag-Ac competitiva. Los valores plasmáticos esperados en pacientes críticos fue de 1520 mcg/mL.
Análisis estadístico
Los datos recopilados fueron almacenados en planillas
Excel 2010. Se correlacionaron los factores género,
edad, peso, índice masa corporal (IMC), función
renal, dosis administrada, dosis por kilogramo de peso
con las concentraciones plasmáticas de vancomicina
obtenidas. Estas correlaciones fueron analizadas estadísticamente mediante la prueba t student con un
intervalo de confianza del 95% y una significancia
estadística p <0,05.
ESTRATEGIA DE ADMINISTRACIÓN DE CARGA
ENDOVENOSA DE VANCOMICINA INICIAL
Al finalizar el análisis preliminar de las concentraciones
de vancomicina, se decide desde abril de 2012 iniciar
todo tratamiento de vancomicina con una carga de 30
mg/kg. Estos datos fueron incluidos como parte final de
este estudio.
RESULTADOS
En este estudio ingresaron 61 pacientes, que estando
hospitalizados en la Unidad de Paciente Crítico del
Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, recibieron
terapia antibiótica con vancomicina. Estos pacientes
aportaron un total de 103 datos. Las características
demográficas de los pacientes se resumen en la Tabla 1.
Los niveles plasmáticos de vancomicina obtenidos, sin
utilizar carga de vancomicina inicial, se resumen en la Tabla 2.
Un analisis univariado para establecer la asociacion
entre distintas variables analizadas (género, edad, obesidad, creatinina, uremia) y los niveles plasmáticos obtenidos de vancomicina se presentan en la Tabla 3.
Optimización de la dosificación de vancomicina en pacientes críticos mediante el análisis de sus niveles plasmáticos
TABLA 1. CARACTERIZACIÓN GENERAL DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO (N:61)
Variables epidemiológicas
Mujeres
Varones
n (%)
Edad (años), X ± DS (rango)
Peso (Kg), X ± DS (rango)
Creatininemia (mg/dL), X ± DS (rango)
Uremia (mg/dL), X ± DS (rango)
Clearance de creatinina (ml/min), X ± DS (rango)
Índice de Masa Corporal (kg/m2), X ± DS (rango)
30 (49,2)
60±20,1 (22-93)
60,1±15,9 (35-92)
0,8±0,6 (0,1-2,5)
78,1±53,5 (6-226)
108,2±84,6 (18,4-436,9)
26,1±6,6 (15-39,8)
31 (50,8)
62,8±14,7 (26-85)
75,4±12,2 (47-100)
1,2±0,8 (0,4-4,2)
96,1±67,0 (14-257)
94,9±63,3 (13,2-291,7)
26,3±5,3 (16,3-42,8)
TABLA 2. CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS
DE VANCOMICINA (N:103)
Concentración de vancomicina (mcg/ml)
n (%)
<15
15-20
>20
57 (55,3)
31 (30,1)
15 (14,6)
ESTRATEGIA DE ADMINISTRACIÓN DE CARGA
ENDOVENOSA DE VANCOMICINA INICIAL
En un segundo periodo, se cambia la estrategia y se
administra una carga endovenosa de vancomicina inicial.
El número de pacientes incluidos fue de 15, con una
concentración promedio de 18,8 ± 7,5 mcg/mL, donde
sólo el 13,3% se encuentra en rango subterapéutico y
20% por sobre los 20 mcg/mL.
DISCUSIÓN
Respecto al análisis de las concentraciones de vancomicina y la función renal del paciente, se observa una
diferencia significativa de las concentraciones de vancomicina entre los pacientes que tienen clearance de creatinina normal de aquellos con clearance de creatinina
patológico (Figura 1).
Al observar las concentraciones plasmáticas de vancomicina obtenidas a lo largo de este estudio, queda en
evidencia que su comportamiento es variable, encontrando que más de la mitad de dichas mediciones corresponden a niveles subterapéuticos. Las recomendaciones ela-
TABLA 3. ASOCIACIÓN ENTRE LAS VARIABLES ANALIZADAS
Y LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE VANCOMICINA OBTENIDOS (N:103)
Variable
Valor p
Género
Edad ≤ 49 años
Edad entre 50-69 años
Edad ≥70 años
Obesidad moderada y mórbida
Creatininemia
Uremia
0,996
<0,001
0,710
0,660
<0,05
<0,001
<0,001
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V Gómez y cols
Figura 1. Concentración plasmática de vancomicina según clearance de creatinina. La línea punteada indica corte de referencia (63 ml/min), (p
<0,001).
boradas por variados organismos internacionales son
categóricas en sugerir como target, concentraciones de
vancomicina en plasma de 15-20 mcg/mL para el tratamiento de infecciones severas asociadas a MRSA. Además, su inadecuada dosificación puede dar como resultado falla terapéutica y desarrollo de resistencia antimicrobiana4,5.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar el
comportamiento de vancomicina en los pacientes críticos
de nuestro hospital, en lo que respecta a si alcanza o no el
nivel deseado, por lo que no se diferenció el tipo de
bacteria ni la patología por la cual estaba siendo administrada vancomicina, ni si fue indicada de manera empírica
o ajustada. Tampoco se consideró como objetivo, evaluar
el fracaso o éxito terapéutico. Estos puntos son interesantes a considerar para futuros estudios, puesto que el
tratamiento de otras bacterias gram positivas, excluyendo
MRSA no requiere tan altas concentraciones de vancomicina como las exigidas para dicho microorganismo y
esto supone que aquellos pacientes de nuestro estudio
con tratamiento empírico de vancomicina no empeoraron su condición a pesar de no alcanzar el target
sugerido.
El análisis estadístico de las concentraciones de vancomicina en plasma respecto al género femenino y
masculino demostró que no existe diferencia significativa
entre ellos. El estudio de Ducharme y colegas6 muestra
que el volumen de distribución de vancomicina es más
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predecible en mujeres que en hombres, puesto que el
antibiótico se distribuye en el exceso de grasa encontrado
en mayor medida en el género femenino. Sin embargo, al
ajustarlo con el peso y la edad, el género no sería un
factor que explicase por sí solo las diferencias del comportamiento de vancomicina.
Por otro lado, el análisis de la edad, demostró que existe
una diferencia significativa entre el grupo de edad inferior a
50 años, respecto a los mayores de dicha edad. Esto puede
atribuirse a que personas con edad superior a 50 años
podrían presentar condiciones asociadas al deterioro de la
función renal y del metabolismo hepático y aumento del
tejido adiposo. Según la literatura, la edad determina
cambios en el volumen de distribución (Vd) y en el filtrado
glomerular, lo que podría explicar dicha diferencia7.
Respecto al IMC, se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre pacientes con IMC ideal y
los con obesidad moderada y mórbida. Son varios los
estudios que analizan el tema, encontrándose una influencia de la obesidad en el comportamiento cinético de
este antibiótico, debido al aumento del tejido adiposo y
de la masa muscular asociada con la obesidad. El aumento de la masa corporal, además, se asocia con un aumento
de ciertas proteínas circulantes en plasma, lo que alteraría
la concentración libre de vancomicina en sangre. En
pacientes obesos, se observa también, un aumento en el
volumen de distribución y el clearance de vancomicina,
cuanto mayor es el grado de sobrepeso6,8,9.
Optimización de la dosificación de vancomicina en pacientes críticos mediante el análisis de sus niveles plasmáticos
Otro punto que se ha analizado en relación a
vancomicina y el peso del paciente, es cuál es la mejor
estrategia para dosificar dicho antibiótico en pacientes
obesos. Debe señalarse que el peso corporal real del
paciente guarda una mejor correlación con los parámetros cinéticos que el ideal, y por ello parece el más
adecuado a efectos de dosificación. El consenso americano recomienda para pacientes obesos la dosificación
según el peso real y ajustar dicha dosis según sus
concentraciones plasmáticas4.
La insuficiencia renal prolonga la vida media de
eliminación de la vancomicina, considerando que la
principal forma de eliminación de ésta es a través de los
riñones. El grupo de pacientes con clearance normal
presentó valores de vancomicina significativamente diferentes a los que presentaron un clearance patológico
(<63 ml/min). Estos pacientes con función renal deficiente presentan una gran dispersión en las concentraciones de vancomicina, sugiriendo que modificaciones en
los valores de creatininemia deben ir acompañados de un
ajuste de las dosis10.
Al encontrarse una gran cantidad de pacientes que
no alcanzan los niveles terapéuticos con las dosis estandarizadas en la unidad del hospital, se decidió el manejo
recomendado por la guía internacional, que es la utilización de carga endovenosa inicial de 30 mg/kg de vancomicina3. Los resultados de otros estudios, utilizando la
misma estrategia han sido positivos, dando cuenta de la
efectividad de dicha medida para alcanzar el rango
terapéutico establecido11,12. Pese a la poca cantidad de
datos reunidos a la fecha de pacientes con la estrategia de
administración de carga endovenosa de vancomicina
inicial (n:15), la diferencia es notable al compararla
utilizando vancomicina sin carga inicial. Los niveles
subterapéuticos se redujeron de 72,9% a 13,3%, lo cual
avala la estrategia ya mencionada.
CONCLUSIONES
–
–
–
REFERENCIAS
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Los niveles plasmáticos de vancomicina se relacionan
con la edad, índice de masa corporal y función renal
del paciente, por lo que se requiere evaluar estos
factores a la hora de ajustar la dosis de vancomicina a
administrar.
La administración de carga endovenosa inicial de
vancomicina pareciera ser útil para alcanzar los niveles plasmáticos recomendados para pacientes críticos.
Sin embargo, es necesario realizar estudios que
evalúen específicamente dicha estrategia.
La medición de los niveles plasmáticos de vancomicina
es necesaria y debe ser realizada de manera sistemática,
con el fin de pesquisar posibles fallas terapéuticas o
toxicidad.
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