DAN EUROPE NEWS

Transcripción

DAN EUROPE NEWS

Organo ufficiale del Divers Alert Network Europe
Periodico trimestrale - Anno 2004- n. 1
Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94
Sped. in abb. post. art. 2 comma 20/c Legge 662/96 - Filiale di Teramo
DAN EUROPE NEWS
I QUARTER - 2004
European edition of
Your dive safety association
TAXE PERÇUE
PORT BETAALD
TASSA PAGATA
POSTGEBÜHR BEZAHLT
ENVÍO POSTAL INCLUIDO
POSTAGE PAID
with translations in
italiano
deutsch
français
español
nederlands
POST-DIVE DILEMMA
OXYGEN IS KEY TO RECOVERY FROM DCI
BUT NOT NECESSARILY FOR NEAR-MISSES
2
HALF THE DEPTH OF DIVE SAFETY STOP?
N
O
VI ME
N
C DE
IT I
O
R
I
DAN DISCUSSES REPETITIVE DIVING
AND THE TWIST ON REVERSE DIVE PROFILES
Divers Alert Network (DAN), a nonprofit organization, exists
to provide expert medical information and advice for the
benefit of the diving public. DAN´s historical and primary
function is to provide emergency medical advice and assistance for underwater diving accidents, to work to prevent
accidents and to promote diving safety. Second, DAN pro-
DAN EUROPE FOUNDATION
Territory: Geographical Europe, European territories
and protectorates, with regional IDAN responsibility for
the Mediterranean Sea and Shore, the Red Sea, the
Arabian Gulf, Ethiopia, and the Maldives.
President, CEO and Chief Medical Officer,
Prof. Alessandro Marroni M.D.
OPERATIONS HEADQUARTERS
P.O. BOX: DAN, 64026 Roseto, Italy,
PHONE: +39 085 893 0333
FAX: +39 085 893 0050
E-MAIL: [email protected]
WEBSITE: http://www.daneurope.org
DAN Europe Regional Offices
DAN Europe Balkans
(Serbia and Montenegro, Bosnia and Herzegovina)
AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni
REGIONAL DIRECTOR: Dr. Dragana Ivkovic, M. D.
Milovana Marinkovica 17. 11000 Belgrade,
Serbia and Montenegro
PHONE AND FAX: +381 (0) 11 47 10 40
Mobile +381 (0) 63 8129 687
DAN Europe BeNeLux
(Belgium, Netherlands, Luxembourg)
AREA DIRECTOR: Prof. Costantino Balestra Ph.D.
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D.
REGIONAL HEAD OF Training (Dutch): Guy Thomas
REGIONAL HEAD OF TRAINING ( FRENCH): Frédéric
Venderschueren
PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy
EMAIL: [email protected]
DAN Europe Croatia
AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Darko Kovacevic M.D.
Kozarcaninova 12, 10000 Zagreb, Croatia
PHONE:+385 (0)1 615 9539
FAX: +385 (0)1 388 6856 Mobile +385 (0)91 201 8581
DAN Europe France
AREA DIRECTOR: Prof. Costantino Balestra Ph.D.
AREA MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D.
NATIONAL MEDICAL DIRECTOR: Dr. Bruno Grandjean M.D.
Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier
d'Ajaccio, 27 Avenue Impératrice Eugénie,
20303 AJACCIO CEDEX
PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy
DAN Europe Germany, Austria & Hungary
AREA DIRECTOR: Dr. Ulrich van Laak M.D.
Eichkoppelweg 70, 24119 Kronshagen, Germany
PHONE: +49 (0)431 549 861
(Monday and Thursday 18 until 21 h CET)
FAX: +49 (0)431 544 288
EMAIL: [email protected]
DAN Europe Hellas
MEDICAL DIRECTOR: Dr Bassilis Zachariades
C/o Hyperbaric Medical Center, 5 Klazomenon st.,
Tavros Athens, 17778
Tel/Fax +30 210 3462898
(workdays, 13:00 to 19:00 pm)
DAN Europe Ibérica (Andorra, Portugal, Spain)
AREA DIRECTOR: Dr. Jordi Desola, M.D., Ph.D.
CRIS Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, Dos de Maig
301, Hospital Creu Roja, 08025 Barcelona, Spain
PHONE: +34 93 347 7366
FAX: +34 93 450 3736
DAN Europe Italia
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Nuccia De Angelis
MEDICAL DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni M.D.
P.O. Box DAN, 64026 Roseto , Italy,
PHONE: +39 085 893 0333
DAN Mission Statement
FAX: +39 085 893 0050.
DAN Europe Malta
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo M.D.
"Enfin", Marmora Street, St. Julians, SGN 10, Malta
PHONE: +356 21371 849
FAX: +356 21383 061
DAN Europe Polska
MEDICAL DIRECTOR: Zdzislaw Sicko, M.D., Ph.D.
Membership Assistance Coordinator, Jacek Kot, M.D.,
Ph.D. - National Center for Hyperbaric Medicine,
Institute of Maritime and Tropical Medicine
Powstania Styczniowego 9B
Gdynia 81-519, Poland
PHONE +48 58 699 8610 (08:00 – 15:00)
FAX: +48 58 622 2789
DAN Europe Skandinavien
(Denmark, Norway, Sweden, Finland)
AREA DIRECTOR: Dr. Ole Hyldegaard, MD, Ph.D.
P.O.Box 306, 2830 Virum, Denmark.
PHONE: +45 45 836 330
FAX: +45 45 836 331
DAN Europe Slovenia
NATIONAL DIRECTOR: Professor Igor B. Mekjavic
Department of Automation, Biocybernetics
and Robotics - Institute Jozef Stefan- Jamova 39
SI-1000 Slovenia
TEL.: (+386-1) 477 3358 - FAX: (+386-1) 423 2209
MOBILE: (+386-41) 696 58
DEPARTMENTAL SECRETARY: (+386-1) 477 3563
DAN Europe Suisse
NATIONAL DIRECTOR: Dr.Jürg Wendling M.D.
Faubourg du Lac 67, 2502 Biel, Switzerland,
PHONE: +41 (0)32 322 3823
FAX: +41 (0)32 322 3839
DAN Europe United Kingdom & Ireland
AREA DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo, M.D.
REGIONAL MANAGER: Christopher Young CertEd
Unit 11, The Courtyard, - Whitwick Business Park,
Stenson Road Coalville LE67 4JP, United Kingdom
PHONE: national 0870 872 8888; Ireland
+44 870 872 8888; international +44 870 872 8888
FAX: national 0870 872 5555; Ireland +44 870 872 5555;
international +44 870 872 5555
DAN Europe Affiliate Organizations
DAN Maldives
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Guenter Frey, M.D.
Bandos Hyperbaric & Medical Clinic
Bandos Island Resort. Republic of Maldives
PHONE: +960 44 0088
FAX: +960 44 0060
DAN Egypt
AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni
REGIONAL DIRECTOR: Dr. Adel Taher, M.D.
Hyperbaric Medical Center
Sharm el-Sheikh, Egypt
PHONE: + 20 (0)69 660 922/3
FAX: +20 (0)69 661 011
DAN Israel
REGIONAL DIRECTOR: Mr. Shai Roth
P.o.box 36667, Tel – Aviv, 61366, Israel
PHONE: 1-700-50-40-51 (local)
+972-3-9210141 (international)
FAX:+972-3-9213838
DAN ISRAEL HOTLINE: 1-700-70-20-21 (local emergency hot
line), +972-4- 8521749 (international emergency hot lin)
motes and supports underwater diving research and education, particularly as it relates to the improvement of diving safety, medical treatment and first aid. Third, DAN
strives to provide the most accurate, up-to-date and unbiased information on issues of common concern to the diving public, primarily, but not exclusively, for diving safety.
The other International DAN Organizations
DAN America
TERRITORY: United States and Canada, with regional
IDAN responsibility for Central and South America, the
Caribbean, Polynesia, Micronesia and Melanesia
(except Fiji), and any other area not designated for the
other DAN entities
PRESIDENT: Dr. Peter B. Bennett
The Peter B. Bennett Center, 6 West Colony Place,
Durham, NC 27705, USA,
PHONE: +1 919 684 2948 Fax: +1 919 490 6630
WEBSITE: http://www.diversalertnetwork.org
DAN America - Mexico
DIRECTOR: Dr. Cuauhtemoc Sanchez, M.D.
Indiana 260-907, Col. Nápoles Mexico, D.F. 03710,
PHONE: +52 55 5568 8082,
FAX: +52 55 5568 8083
WEBSITE: http:// www.diversalertnetwork.org
DAN Japan
TERRITORY: Japan Marine Recreation Association
Kowa-Ota-Machi Bldg,2F, 47 Ota-machi 4-Chome
Nakaku, Yokohama City, Kagawa 231-0011 Japan
PHONE: +81 45 228 3066
FAX: +81 45 228 3063
WEBSITE: http://www.danjapan.gr.jp
DAN S.E. Asia-Pacific
TERRITORY: Australia and New Zealand, with regional
IDAN responsibility for Papua New Guinea, Fiji,
Indonesia, Malaysia, Vietnam, Singapore, Cambodia,
Myanmar, Philippines, Vanuatu, Solomon Islands,
Brunei, Thailand, Hong Kong, Korea, China and Taiwan
DIRECTOR: Mr. John Lippmann
49A Karnak Rd, Ashburton, Victoria 3163, Australia.
POSTAL ADDRESS: PO Box 384 Ashburton,
Vic. 3147, Australia
PHONE: +61 (0)3 9886 9166 - Fax: +61 (0)3 9886 9155
WEBSITE: http://www.danseap.org
DAN S.E. Asia Pacific - Philippines
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Benjamin G. Luna, Jr.M.
Makati Medical Center; 2 Amorsolo St.;
Makati City 1200; Philippines
PHONE/FAX: +63 (0)2 817 5601 (office hours); or Phone:
+63 (0)2 815 9911 (ask for Ext. 2123; office hours);
DAN Southern Africa
TERRITORY: Austral Africa, Comoros, Madagascar,
Seychelles Islands, plus Kenya and Zan-zibar (for residents only, European expatriates refer to DAN Europe)
Director Dr. Frans J. Cronje, M.D.
Private Bag X 197, Halfway House, South Africa 1685
PHONE: +2711 254 1991 or 2
FAX: +2711 254 1993
WEBSITE: http://www.dansa.org
Telephone Dialing Guide: the telephone numbers
are inclusive of the international Country code;
omit it when dialing from within the Country.
The numbers in brackets should only be dialed
for national calls and omitted when calling that
number from abroad.
DAN Europe E-mail address list
General [email protected],
Membership [email protected]
Medical [email protected]
Training [email protected]
DAN Europe Sponsor Program [email protected]
Insurance Claims [email protected]
ATTENTION ALL NEW AND RENEWING MEMBERS
Please note that the address you supply DAN Europe in
your application/renewal form is considered for all intents
and purposes as your declared place of residence.
Moving? If you have moved in the last year, please send DAN your new address.
Questions? Call DAN Europe at +39 085 893 0333 or any of your regional offices indicated above.
DAN EUROPE NEWS
Your dive safety association
European version of
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DAN Europe
P.O. Box DAN - 64026 Roseto -Italy
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Fax (+39).085.8930050
DIRETTORE RESPONSABILE EDITOR
Nuccia De Angelis
COLLABORATORI CONTRIBUTORS
Costantino Balestra - Be.Ne.Lux
Ramiro Cali Corleo - Malta
Jordi Desola - España
Ole Hyldegaard - Danmark
Alessandro Marroni - Italia
Ulrich van Laak - Deutschland und Österreich
Jürg Wendling - Suisse
COVER PHOTO
Joachim Neumann
TRADUTTORI TRANSLATORS
Alessandra Carrà - Italiano
Brid Deely - English
Sabine Hoehn - Deutsch
Jerome Hingrat - Français
Marta Jover Cornejo - Español
Els Knaapen- - Nederlands
DAN EUROPE NEWS
Copies: 50.000
SUMMARY
4 Editorial
By Dr. Alessandro Marroni
5 Bulletin Board
7 Letters to DAN
8 Incident Insights
STACKING THE DIVES
DAN Takes A Look at Multiday Repetitive Diving.
By Jon M. Rogers
10 Incident Insights
THE 'WELL-KNOWN FACTS'
DISTRIBUTION:
Andorra, Austria, Australia, Belgium,
Canada, China R.P., Colombia, Croatia,
Curacao, Cyprus, Czech Republic, Danmark, Egypt, Finland, France, Germany,
Greece, Iceland, Indonesia, Ireland, Israel,
Italy, Jordan, Kenya, Leibanon, Liechtenstein, Luxembourg, Maldives, Malta,
Mexico, Nederland, Norway, Oman,
Peru, Philippines, Portugal, Russia,
Saudi Arabia, Serbia & Montenegro,
DAN Discusses Repetitive Diving and the Twist
On Reverse Dive Profiles
By Dan Orr
12 Feature
POST-DIVE DILEMMA
Oxygen Is Key to Recovery from DCI But
Not Necessarily for Near-Misses
By Dan Nord
Focus on ...
14 Half The Depth of Dive Safety Stop?
By Peter B. Bennett, Alessandro Marroni,
Frans J. Cronje
Slovenia, South Africa, Spain, Suisse,
Sweden, Tanzania, Thailand,
Turkey, Ukraina, United Arab Emirates,
United Kingdom, U.S.A., Vietnam,
Zanzibar.
E-MAIL
[email protected]
WEBSITE
http://www.daneurope.org
TRANSLATIONS
20 Italiano
31 Deutsch
40 Français
48 Español
57 Nederlands
PHOTO CONTEST
66 4st DAN PHOTOCONTEST SESSION:
THE WINNERS
ART DIRECTOR
Vania Pasqualini - Grafìa
PRINTED BY
Bieffe - Recanati
DAN EUROPE NEWS N. 1 - 2004
Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94
Distribuzione gratuita
DAN EUROPE NEWS 3
editorial
Editorial
Prof. Alessandro Marroni
President, DAN Europe
W HAT H APPENED
TO H ALDANE ?
H ERE ' S A N
I NTERESTING
T URNABOUT IN THE
A PPLICATION OF
A SCENT SEARCH
Dear DAN Europe Members,
in this issue ample space is given to the currently most interesting research project
DAN Europe has started and is now conducting also with the other International
DAN Member Organizations.
We have already previously speculated
about the hypothesis that our ascents are
too fast. Rapid ascents lead to bubble generation which, in turn, can lead to neurological decompression sickness. The cases
are relatively few, but nevertheless they do
constitute a definite number.
We have noted that, even though we have
had varied decompression procedures from
tables to computers - and many of the latter
with much shorter bottom times than the
U.S. Navy Tables - the incidence of Type II,
or neurological, DCS remained steady.
Injuries have occurred at approximately
about 65 percent of the over 1000 cases
reported to IDAN per year.
A question arose recently when the empirically derived rate of 18 meters per minute
(established in 1956 by the U.S. Navy) was
reduced to a recommended 9 meters per
minute for most dives. It was suggested that
4 DAN EUROPE NEWS
the critical "tissues" in computer algorithms
for short deep scuba dives was based on
the so-called "fast" 5-, 10- and 20-minute tissues, rather than the "slow" 40-, 80- and
120-minute tissues, considered often in the
past the critical tissues for safe decompression.
Most decompression sickness is neurological and apparently related to the spinal
cord, which has a tissue half time of only
12.5 minutes. Because of this, it is most relevant that in a 30-meter dive of 25 minutes, the spinal cord will be almost fully saturated and require significant time on
ascent to offgas.
On a 30 m dive with no safety stop at 6
meters, a diver could be on the surface in
only 1.6 minutes. If we add three minutes at
6 m, it increases only to 4 to 5 minutes' time
to offgas - still short. If we slow to 9 meters
per minute with a stop at 6 m, the time to
offgas is 8.3 minutes. It can be shown that
stops have more value than just slowing the
rate of ascent and as we see with this example, stops can help increase the total
amount of time needed to offgas.
Another example: if a diver made an ascent
at 9 m per minute from 30 mt with a fiveminute safety stop at 15 meters and another five-minute stop at 6 m, then we have
13.3 minutes to offgas. This is a typically
Haldanian approach.
John Scott Haldane was a British physiologist under contract to the British Navy and
father of the Royal Navy and U.S. Navy dive
tables. He theorized as long ago as 1904
that divers could ascend quickly to a depth
half the absolute pressure of their deepest
dive and not experience DCS. After time to
offgas, the 2:1 ratio could be applied again;
the diver would then proceed to 7.5 meters.
Thus went the offgassing cycle.
During the same period, Sir Leonard Hill,
another respected scientist and a lecturer in
physiology at the London Hospital, did not
have access to government funds. Instead,
the Siebe Gorman diving company in London supported him. Hill had an ongoing
dispute with Haldane regarding whose theory was correct: Haldane's or Hill's. Compared to Haldane's staged ascent, Hill proposed a linear ascent in a diving bell.
In a letter published in the Times newspaper in London, Hill said, "to procure the
safety of divers who ascend much too rapidly, Messieurs Siebe Gorman have
designed, at my suggestion, a diving bell for
their gradual decompression."
Using his goats as subjects, Hill demonstrated his theory in practice to Haldane. After a
few days and the demise of several goats, it
was clear Hill's theory did not work and
that Haldane's did. The Royal Navy used
Haldane's theory for more than 50 years, as
did the United States Navy, in formulating
dive tables.
Now, what are we actually doing today?
We make a deep dive to 30 m or more,
then make a linear ascent at 9 m per minute
with perhaps a three-minute safety top at 3
– 6 m - virtually a Hill table!
So, should we not expect DCS as indicated
by the Haldane demonstration to Hill nearly 100 years ago?
But what happened to Haldanian theory?
Why did we apparently drop it? What happened to the omission of the deep stop as
required on a 2:1 theory? Much of this
occurred because the U.S. Navy felt that
much higher ratios - as much as 4:1 compared to the 2:1 ratio - were possible in the
fast five- or 10-minute "tissues." Today this
looks less likely for the type of short, deep,
square dives scuba divers make.
Haldane understood clearly that a diver
must have sufficient time to offgas after a
dive. He also believed that the only effective way to accomplish this is with stops,
not only at 6 m or so from 30 m but also at
15 m: just slowing the ascent rate, as Hill
suggested, does not work. Further, the
stops should last long enough to permit the
fully saturated spinal cord half time of 12.5
minutes to offgas - probably around 18 minutes or more.
DAN Europe, together with the International DAN, is studying the variables of
ascent rate and the presence of stops at
only 6 m or at 6 m and 15 m. Interestingly, so far one of the profiles with the highest rate of bubbling (measured through
Doppler detection) was with a linear ratio
of 3 meters per minute, with no stops. Haldane would be pleased that yet again, after
100 years, Hill was proved wrong!
Read the report about the first results of the
study, which is part of an interesting and
highly educational article written by Prof
Bennett, myself and Dr Frans Cronjè of
DAN Southern Africa, in this issue of the
magazine.
Clear waters to all of you!
Prof. Alessandro Marroni, M.D.
President, DAN Europe
President, International DAN
Peter B Bennett, D.Sc, Ph.D
Executive Director
International DAN
Bulletin Board
ALESSANDRO MARRONI IS THE NEW PRESIDENT OF INTERNATIONAL DAN
How important is International DAN in the
diving world?
The principal mission of IDAN is that of operating
and maintaining an international network of alarm
centres, active 24 hours a day and, that, in the
event of emergencies, guarantees specialized assistance to any diver, anywhere in the world.
IDAN provides diving medicine advice, conducts
scientific research on diving safety, organizes
courses and seminars with the aim of improving
the knowledge and sense of responsibility of sport
divers, and provides assistance and financial support to hyperbaric chambers in developing countries.
How is IDAN structured?
The International DAN network is made up of a
group of independent non-profit organisations
(DAN America, DAN Europe, DAN Japan, DAN
Southern Africa, DAN South East Asia Pacific),
which are self-financing through the fees paid by
their respective members and guarantee divers the
best assistance all over the world.
The five principal Alarm Centres are in Australia
(Adelaide), Europe (Milan), Japan (Tokyo), the
United States (Durham) and South Africa (Johannesburg).
The Presidents of each DAN, who are internationally renowned scientists, consult and meet regularly to decide and harmonize all those activities that
have a bearing on and are important to diving safety. In this way, at an operational level, a “standard
international procedure” has been developed.
In the event of a diving emergency, how is
assistance administered through the IDAN
network?
Our goal is to assure the recreational diving community of timely, efficient and excellent quality
assistance through the operational coordination of
the best resources available in the world.
International assistance operations are guaranteed
by the five DAN Alarm Centres, according to standard protocols that provide for the collection of
data in an unambiguous way, on common computer platforms and shared in real time.
For example, a European diver who finds himself
in the area covered by DAN America (Caribbean)
would usually call the DAN Europe Alarm Centre,
which would in turn immediately contact the DAN
America Alarm Centre, who have a better knowledge of the chamber facilities and medical services
of the area. From this moment the assistance is
administered jointly, through telephone conferences and using the network of specialists and the
support structure shared by IDAN. Reciprocal sharing of databases allows each DAN to:
- Verify the membership status and insurance
cover of each member.
- Create a medical assistance file on a case that can
be consulted via the Internet from anywhere in
the world by the DAN doctors who are dealing
with the case.
- Access in real time to the network of specialists,
emergency structures and hyperbaric chambers
around the world.
In practice, if an Italian diver has a problem
in the Cayman Islands what should he/she do
and which DAN would manage the emergency?
An Italian diver should call the Dan Europe Alarm
Centre.
The DAN Europe Alarm Centre would gather the
necessary information and alert DAN America
while maintaining contact with the injured diver.
Telephone conference calls would be held regularly between the Alarm Centre and a doctor who
speaks the diver’s language (in this instance Italian,
but it depends on the nationality of the diver who
makes the call) and liases with the local emergency
services.
The assistance is given through the mobilization of
the local emergency treatment systems (for example, air evacuation by helicopter or air-ambulance,
notification and mobilization of the hyperbaric centre or hospital etc.).
All of the events are carried out in accordance with
standardized operating procedures that also
include the use of standardized forms. Data is
archived in the shared IDAN database in such a
way that it is anonymous and is dedicated to epidemiological research.
Can you tell us about one of the most recent
emergencies managed using the synergy of
the IDAN network?
There are so many of them and it is difficult to
choose... However, one in particular comes to
mind, which stands out not so much because of
the severity of the case, but rather because of the
international, almost global cooperation that
occurred.
It was a case involving an American citizen, who
was a member of DAN Europe after having moved
to England shortly before. At the time of the call,
the diver was in Madagascar where he was carrying out studies in diving.
For two days he had paid little attention to feelings
of exhaustion, muscular weakness and general illness that he experienced after several dives. Eventually, he called DAN America via a satellite telephone call, as he knew the number having been
Alessandro Marroni,
president of DAN
Europe, has
succeeded Peter
Bennett as president
of IDAN, the
worldwide network
of emergency
assistance services
for divers.
previously a member of DAN America.
DAN America immediately contacted DAN Europe,
since it was one of our members and we are
responsible for the logistical and financial aspects
of the assistance. DAN Europe contacted DAN
Southern Africa, which is responsible for the Madagascar area.
A telephone conference between four parties was
held: the member; the DAN Europe Alarm Centre
that was acting as coordinator; the DAN America
Centre that had referred the case and the DAN
Southern Africa Centre that had the task of managing the assistance locally.
The closest hyperbaric chamber is in Reunion;
French territory under the jurisdiction of DAN
Europe. The Dan Europe centre alerted the hyperbaric chamber, which went into stand-by operation
mode, while the DAN South Africa centre made
plans for the emergency evacuation by air from
Madagascar to Reunion.
In the meantime, a DAN Europe doctor and a DAN
Southern Africa doctor kept in contact by telephone with the member, to whom
a local doctor, designated
by DAN Southern
Africa had been
sent, for an
initial
Photo by Marco A. Donnini
Prof. Marroni, how did International DAN
start?
In the eighties I worked with Peter Bennett on the
ambitious project of creating a worldwide network
that would unite assistance and safety services for
divers all over the world. Eventually, in 1990, at the
World Congress of Diving Medicine in Amsterdam,
we were able to announce that the dream had
been realised. From then on, the actions of International DAN have been characterised by a spirit
of collaboration and unity between the member
organisations, with each organisation maintaining
their administrative independence. In short, International DAN is a forum where the different DAN
organisations that comprise it meet with each other
and arrive at an agreement for the achievement of
common programmes aimed at improving assistance and safety for divers.
clinical check in view
of the air evacuation.
The transport to Reunion takes around 8 hours;
including the local transport by helicopter from the
area where the dives had been made to the first airport in Madagascar; the arrival of the air medical
transport, based at Reunion and the return to
Reunion and transfer to the hyperbaric chamber.
The required advance notice is 30 minutes, but it
DAN EUROPE NEWS 5
Bulletin Board
then takes four hours for the air ambulance to
arrive from Reunion and be ready to take off again.
The member’s condition was not serious and was
stable and there had been no variations in the previous 24 hours. There was time to follow the
immediate evolution of the case and decide
whether to mobilize the system. Two hours after
the first call by the member, and one hour after
having been alerted, the local doctor communicated to DAN Southern Africa centre that the patient’s
status was stable and that there had not been any
worrying signs, and with the diagnosis of DCI now
strongly in doubt, dehydration was suspected as
having been a large factor.
A second telephone conference call was held
between DAN Europe, DAN Southern Africa and
the member to discuss the case. Three hours after
the first call it was agreed that emergency air evacuation to Reunion was not necessary, and also considering the facts that that it was now almost 72
hours since the diver had surfaced from the last
dive; that the symptoms were stable and not serious and that the member had already planned his
return flight to London – a three-segment economy
class ticket for the day after the next.
It was agreed however that the situation would be
monitored every 6 hours, so that the patient could
be sent to Reunion if necessary.
In the following thirty-six hours, six telephone conference calls were made between the member,
DAN Europe and DAN Southern Africa. The member was well, his condition stable and showing
signs of slow improvement, reinforcing the opinion
that it was not a case of DCI.
The original return flight was cancelled and substituted for a business class ticket, with assistance
during the flight and medical checks at every
stopover, and with just one change at Paris. These
operations were organised by DAN Southern
Africa, through local correspondents, who were
more easily accessible from South Africa than from
Europe. In the meantime, DAN Europe conducted
a telephone conference with the Medical Director
of DAN Europe UK, and it was arranged that the
member would be met by a doctor on his arrival
in London and brought to the University Hospital
at Whipps Cross, where the referral hyperbaric
centre is also located.
The following operations went as planned and the
member arrived in London where the tests carried
out by the specialists at Whipps Cross Hospital
confirmed the conclusions of the Alarm
Centre doctors.
IDAN also deals with
research; what
results have
b e e n
achieved up to this?
What studies are being conducted at present?
Each DAN, but especially DAN America and DAN
Europe, has excellent research departments. In the
last 3 years a specific International DAN Research
Committee was set up with the aim of ensuring the
greatest possible collaboration. One of the first and
most important results relates to research on the
safety of decompression and methods for preventing DCI. The methodology for gathering data relating to diving has been standardized and is done
using special standardized software that is shared
by the different DANs, with DAN America and
DAN Europe acting as leaders for the two strands
of the research: the Project Dive Exploration and
the Diving Safety Laboratory. To date the system
has collected data from over 100,000 dives that
have been completely monitored and is producing
observations and results of great significance.
Another interesting shared project is that which
focuses on the speed and profile of the ascent for
the prevention of the formation of gas bubbles and
decompression illness. The study, conducted by
DAN Europe, relies on the participation of DAN
America, DAN Southern Africa, DAN South East
Asia Pacific and DAN Japan, each of which contributes to specific parts, whether by means of real
dives or laboratory research. The cumulative data
has already produced significant results (for example, the benefits of deep stops on ascent) that have
been published in the most internationally accredited scientific magazines.
Other research studies relate to flying after diving
and have led to internationally recognized guidelines; the role of PFO in the risk of decompression
sickness, which has defined the importance of this
cardiac condition and shed light on its role in the
incidence of unexpected DCI and established standards that are internationally recognised even outside of the realm of diving (NASA).
Has IDAN also developed First Aid courses
specifically for divers?
The IDAN Training Committee ensures that each
DAN promotes courses in first aid and management of diving emergencies that are completely
identical all over the world. Currently the following
courses are developed by us and taught by DAN
Trainers and Instructors:
Oxygen First Aid with Oxygen for Aquatic Emergencies
Oxygen First Aid for Scuba Diving
Injuries
Advanced Oxygen First Aid
First Aid for Hazardous
Marine Life Injuries
Automated
External
Defibrillators
Can doctors also
attend courses
in
diving
medicine
organised by
Inter-
Photo by A. Marco Donnini
national DAN?
Certainly, either by attending the “normal” courses
as it were, that are rich in knowledge that is not
always known even at the medical level, or by participating at those courses that are part of the IDAN
CME project (Continuing Medical Education).
These courses are run periodically on an international basis (the next will be at the end of March in
South Africa) and are open to doctors interested in
diving medicine. All of the courses are accredited
by the European College of Baromedicine, a body
of which DAN Europe is a founding member and
sponsor and are valid for the award of credits for
the European interuniversity diploma in Diving
Medicine and Hyperbarics, as well as being accredited by CME in the USA, Australia and South Africa.
Under the programme, courses are also sometimes
run in the local language at a national level, but
with standard characteristics: in Italy, for example
DAN Europe organizes courses that are valid for
ECM credits.
What are the objectives that the new president
of IDAN will set?
Put simply, to maintain and improve the efficiency
of the system, improving the levels of coordination
while extending them to other fields such as, for
example, the general services to subscribers and
the insurance plans which, unlike those for emergency medical assistance, have not yet been standardized internationally.
Book Review
Medical Assessment of Fitness to
Dive. A Physician’s Guide for Recreational Diving. By Juerg Wendling,
Rolf Ehrsam, Peter Knessl, Peter
Nussberger, Antoine Uské. International English Language Edition.
ISBN 3-9522284-1-9.
This book is the English “international” version of the already successful original German edition and first French translation.
It was good that the authors decided to move
toward an international edition, thus making available to a wider international public this extremely
well prepared and structured manual, which
should be in the library of any diving doctor, but
also of every dive professional and aware diver.
The 183 page book is structured with a first part
where a brief but accurate introduction to the
basics of diving medicine is given with clear and
simply rendered concepts and advice.
Another brief but very useful chapter is dedicated
to the medical examination of divers and its modalities, not forgetting important issues such as
medico-legal aspects.
The core of the manual deals with a systematic
approach to fitness to dive evaluation, organized
by body systems, with a section dedicated to children and diving issues, a final miscellaneous section and appendixes about handicapped divers
and exercise fitness testing.
Most common and not so common problems,
questions and concerns about fitness to diving are
covered in a clear and pragmatic way, giving the
Letters to DAN
reader not only a cold list of diseases and conditions that would exclude from diving, but providing him/her with useful practical advice coming
from individuals who are not only very experienced diving doctors, but very experienced divers
themselves. The book is available at DAN Europe’s
web-shop on www.daneurope.org.
DUIKVAKER dive show
in the Netherlands
diving safety.
DAN Europe wants to thank also all volunteers
(Wim, Patrick, Emiel and Frank) for their support
during this show.
Thanks to their help we can say the 2004 Duikvaker show as a success.
On the picture you can see from left to right, Emiel
de Pauw, Patrick Van laken, Silvia Vaccari (Dutch
speaking membership operator working at the
DAN Europe head office) and Frank Terneven.
Next appointment with our Dutch and Flemish
members will be on the Duikvaker show 2005.
Thank you!
Dear Dan,
Just to let you know - some time ago Vladimir Toufar has won a cruise in the
Maldives for his sponsor points from DAN Europe.
We went together in December and it was really
great. Albatros Top Boat offered super service and
we enjoyed it very much. Thank you.
Best regards,
Hana
SEEK MEDICAL ADVICE ON DIVING
AFTER MOUNTAIN SICKNESS
From February 6 until February 8, DAN Europe
was present at the Duikvaker dive show in Utrecht,
The Netherlands.
During 2.5 days, 2 members of the DAN Europe
staff form Italy and 4 volunteers from Holland and
Belgium helped the many divers who came to the
DAN stand to get info about membership, training
or first aid materials.
This year many DAN members also came by to say
hello and to show the appreciation for the work
DAN is doing for divers. We would like to thank
everybody for their nice words during this year’s
show.
Divers who became DAN member or renewed
their membership at the show received a nice key
cord, which was described by many as a collector’s
item, and they had the chance to win a free DAN
membership.
To win this membership, the member was allowed
to take a whistle out of a bowl filled with many
coloured whistles.
If the member took a whistle which was functioning, the member received a free membership.
Mr R. Janssen was one of the lucky ones who won
a free DAN membership at the dive show (see
small picture).
During the show, 2 Dutch DAN Instructors Trainers also received a free DAN Oxygen Unit because
they certified more than 100 first aid providers during 2003.
Mr. Wim Breeman and Mr. Johan Walraven certified respectively 107 and 208
Providers in 2003.
On the picture you can see Mr. Wim
Breeman (at the left) who receives a
free oxygen unit from Mr. Guy Thomas,
DAN Europe Training Manager.
Our gratitude goes to both Trainers for
their excellent support on the field of
AED Training in the
Netherlands
DAN IT J. WALRAVEN (FROM EME IN
HELMOND/ NL.) LAUNCHED THE FIRST
" HEART SAFE REGION " AED PROJECT
IN THE NETHERLANDS.
Picture: The group of about 40 new AED providers
and 2 new DAN AED instructors trained by DAN IT
Mr. Johan Walraven in front of the Oostappengroup
recreational center in the City of Asten in the
Netherlands.
Accompanied by two DAN AED Instructors they
managed to get a good support from the city council, the
fire fighting center, the local
first aid organizations, several
businesses,
the
local
rabobank and the Oostappengroup recreational center.
This resulted in the training
of about 40 local BLS-volunteers into DAN AED
providers and the implementation of about 10 Medtronic
Physiocontrol 500 AED 's in Asten. This city is in
one of the region's with to much delay in the
arrival of the Emergency Medical Service; the availability from AED's and this large group trained
DAN AED Provider's (more to follow) are a perfect
(temporary) solution for this problem when they
are dealing with people suffering from a sudden
cardiac arrest. The DAN AED certificates where
handed over during an AED press presentation by
the
State depute Drs. Augusteijn who promised to
make serious work from the promotion of this
splendid initiative to other communities in this
state.
Dear Professor Marroni / Dr. Quinto,
I am a DAN Europe member and also a diving
instructor. I suffered acute mountain sickness, high
altitude cerebral edema (HACE), in Tibet China late
September this year (my wife Sarah W. had talked
and sought advice from both of you while taking
care of me in Tibet, and received tremendous and
valuable help from your centre).
After treatment for about 10 days in local hospitals,
I went back home for follow up treatments and
examinations, including CT, MRI and neurological
assessments, I was discharged from the hospital on
12 October. All the aforesaid examinations indicated satisfactory recovery and normal state of the
brain / neurological response.
From both the physical and pyschological point of
view, I am now basically as fit as before, and have
been exercising swimming / snorkelling in the past
few weeks. But being being a diving instructor, I
want to seek your professional medical advice on
the best timing to start going underwater again and
what precaution is necessary within the acceptable
risk range.
Your kind medical advice on this matter is very
much appreciated and will be very important to me.
Many many thanks.
Yours sincerely
Brendan H.
Dear Brendan,
First of all we are happy that your problem is now
solved and that you are well and back to your normal life, and we thank you for your kind words
towards DAN Europe.
Adequately treated acute mountain sickness, even
with cerebral involvement and edema, is normally a
self limiting condition which is unlikely to cause
permanent and/or disabling sequelae, such as it fortunately seems to have happened in your case.
Ideally this should be confirmed by a thorough
medical and neurological assessment, which I
would suggest at this stage. Upon a good result of
the said assessment, there would be no specific
contraindication to resume all previous activities,
including diving and diving as an instructor.
I will be glad to assist you further should you wish
to provide me with any clinical documentation
about your present condition, after having completed the full neurological assessment suggested
above.
Kind regards and best season wishes,
DAN Europe Medical Division
Chief Medical Officer
Prof. Alessandro Marroni, M.D
Fax +39 085 893 0050
[email protected]
DAN EUROPE NEWS 7
Incident insights
Stacking
the
Dives
DAN Takes
A Look at
Multiday
Repetitive
Diving
By Jon M. Rogers, CHT, DMT
THE DIVER
THE DIVER: Certified for nine years, this 52-year-old male diver
has logged more than 200 dives in the previous five years and
30 dives in the previous 12 months. Although this certified divemaster is in good health and is a non-smoker, he has been diagnosed with high blood pressure and takes medication daily to
assist in its control. During this one-week dive excursion on a
liveaboard, this diver experienced five days of scuba diving, with
16 dives.
THE DIVES: On this cruise, the diver used a dive computer and
averaged three dives a day. All dives were made within normal
recreational diving limits, with no decompression stops. He had
a one-hour and 30-minute surface interval time and safety stops
at 4.5 meters on the day in question.
The diver reported no ascent problems or clearing difficulties.
8 DAN EUROPE NEWS
On the last day of diving he made two dives: the first was to 21.7
meters for 45 minutes, followed by a surface interval of one hour
and 30 minutes. The second dive was to 12.6 meters for 58 minutes. All dives during the week were made using air as the
breathing gas.
THE SYMPTOMS: After his last dive, the diver reported feeling fine
and sat down to have lunch with other divers. About an hour
after he had surfaced, he experienced a tingling sensation along
his entire left side; this quickly changed to numbness. His noted
that his skin felt like it had suddenly developed a thick outer
shell.
THE TREATMENT: As treatment for the diver’s symptoms the crew
provided him with 100 percent oxygen for 20 minutes, and the
Photo by Marco Giuliano
symptoms
completely resolved.
After a short period off surface oxygen, his symptoms
returned, and he
returned to 100
percent oxygen.
During that time
off oxygen, the
diver drank water.
DAN Members on
board called DAN
for
assistance.
DAN referred the
caller to the nearest medical facility
for medical evaluation and began
evacuation planning for hyperbaric treatment with
the mainland. Six
and a half hours
later, with the help
from DAN TravelAssist, the diver
arrived at the
chamber facility.
The
physician
noted numbness
on his left side,
left arm, hand and
fingers; he also
noted numbness
on the left side of
his
torso,
abdomen and leg.
The diver rated his
discomfort an 8 on
a scale of 0 to 10.
He noted that he
was experiencing
weakness and an
unsteady gait in
the left knee and
leg, rating his generalized fatigue a 5
out of 10.
The diver was
recompressed using a U.S. Navy Treatment Table 6. He experienced relief from all symptoms except some residual generalized
fatigue. Following a two-hour hyperbaric treatment the next day,
he felt continued relief. His discharge included instructions not
to fly for 72 hours and to follow up with his primary physician
at home.
Two days after his last hyperbaric treatment, all residual symptoms disappeared. Despite complete symptom resolution, the
treating physician recommended that he no longer dive due to
the seriousness of his symptoms when he arrived for treatment.
THE DISCUSSION: Like many cases we handle at DAN through the
Diving Emergency Hotline, this diver had a great week of diving, doing everything within computer limits. Near the end of
the week, he experienced symptoms of decompression illness
(DCI). This diver was bent, diagnosed with Type II, or neurological, DCI.
Repetitive, multiday diving represents profiles that may have
been “outside the envelope,” or beyond the set limits, in which
tables now in use were developed. Dive computers are basically computerized versions using algorithms similar to those
implemented by dive tables used today, with slight proprietary
modifications specifically for multilevel diving. Diving the limits
of any table or computer can increase the risk
of getting bent.
SKIP A DAY: One way to reduce the
risk of DCI in multiday repetitive
diving is to skip a day of divMOST DIVERS
ing in the middle of the dive
week. This gives the body a
EXPERIENCE A
chance to offgas accumulated nitrogen. Diving
days are precious, and,
COMPLETE
with a wait at the end of
the dive trip before flyRECOVERY, BUT,
ing, many divers hesitate
to take another day off
EVERYBODY IS
from diving. Although
this is an easy to underDIFFERENT, AND SO
stand rationale, it does not
address the risk of DCI
ARE TREATMENT
inherent in nitrogen exposure.
OUTCOMES
The almost infinite degree of
variation among divers poses a
problem among divers and scientists.
Although computers allow multiday
repetitive diving for all divers, those divers do
not necessarily offgas at the same rate, and they may be affected differently by a dive series. With the help of DAN Research
and Project Dive Exploration, perhaps we will be able to solve
this issue in the future. But for now, we recommend a day off in
the middle of the week and anything else you can do to encourage nitrogen offgassing. That includes taking longer surface
intervals and keeping yourself hydrated. These precautions may
help reduce the risk of DCI.
One final reminder about symptoms after a dive: if you develop
symptoms like the diver in this incident did, put the evaluation
and evacuation wheels in motion immediately. Usually, 100 percent oxygen helps these cases, but don’t delay calling DAN or
local emergency assistance services to begin the process. Most
divers, like this one, experience a complete recovery, but
remember, everybody is different and so are treatment outcomes.
REFERENCES:
International Smart Tan Network press release,
www.smarttan.com
Recer P. Study: Sun Lamps Double Cancer Risk.
Associated Press 2002: Feb. 5.
(dailynews.yahoo.com/h/ap/20020205/ts/sun_lamps_ca
ncer_1.html)
DAN EUROPE NEWS 9
Incident insights
The 'Well-Known
D A N DI S C U S S E S R E P E T I T I V E
DIVING AND THE TWIST ON
REVERSE DIVE PROFILES
By Dan Orr, DAN America Executive Vice President
Facts'
ON
A RECENT D I V E T R I P,
I
OVERHEARD TWO DIVERS TALKING ABOUT PLANNING
T H E I R SECOND D I V E FOR THE DAY.
THE
F I R S T D I V E WAS A SPECTACULAR D R I F T
D I V E OVER A GENTLY SLOPING WALL I N THE W A R M,
CARIBBEAN. THE
CLEAR WATERS OF THE
DIVERS HAD CHOSEN TO REMAIN SHALLOWER THAN THE REST OF
THE GROUP I N ORDER TO PHOTOGRAPH A P A I R OF TURTLES DOING T H E I R BEST TO
KEEP THE LOCAL TURTLE POPULATION FROM BECOMING ENDANGERED.
WHILE
shield that protects divers from DCS.
Dive tables and computers are tools, not unlike your regulator or buoyancy compensation device. They are based on mathematical models,
founded in theory, and designed to emulate body tissues, but those
tools cannot take into account the wide range of body and tissue types,
nor factors such as cold, fatigue and exertion, that may change the
diver's susceptibility during a dive. Diving researchers do not completely understand the exact mechanisms of injury in regards to DCS.
Even when divers use tables or computers correctly, there is always a
This well-known fact seems logical. A shallower second dive would
risk of DCS.
appear to be a form of decompression following a relatively deep dive.
DIVERS CAN TAKE THE FOLLOWING STEPS TO REDUCE THE RISK OF DCS:
This traditional wisdom was challenged in October 1999, when a workDive conservatively. Don't push the limits. Many experts believe that
shop funded by AAUS (the American Academy of Underwater Scithe closer one comes to the U.S. Navy no-decompression limits, the
ences), DAN, DEMA (Diving Equipment and Marketing Association),
greater the risk of DCS.
Dive Training magazine
Avoid minimum surface
and the Smithsonian was
intervals. Surface intervals
held at the Smithsonian
allow offgassing of residual
Institution to specifically
nitrogen. Increasing your
address the issue of
surface interval will reduce
reverse dive profiles.
your nitrogen load and
Those present at the
offer greater benefit to the
workshop represented the
slower tissue compartrecreational, military, and
ments.
research
communities.
Make slow ascents and
THE FINDINGS WERE AS FOLmake
safety
stops.
LOWS:
Research has shown that
Historically, neither the
slow ascents and safety
U.S. Navy nor the comstops help to reduce the
mercial sector has prohibsize and quantity of gas
ited reverse dive profiles.
bubbles in circulation.
Reverse dive profiles
Many researchers believe
are being performed in
there is a relationship
recreational,
scientific,
between gas bubbles in
commercial and military
circulation and the likelidiving.
Some “well-known fact”, like urban legends,
hood of DCS symptoms.
The prohibition of
Manage additional risks.
reverse dive profiles by
have been with us for quite some time,
If the risks change during
recreational
training
but I wouldn’t stake my life on them
the dive, it may be wise for
organizations cannot be
the diver to reduce bottom
traced to any definite divtime or increase the safety
ing experience that indistop or both.
cates an increased risk of
Avoid cold and dehydration. By being properly hydrated and using
DCS (decompression sickness).
appropriate exposure protection, you can help decrease DCS risks.
No convincing evidence was presented that reverse dive profiles
Dehydration and cold may actually increase risk of DCS by affecting the
within the no-decompression limits lead to a measurable increase in the
body's blood flow, which influences nitrogen exchange through respirisk of DCS.
ration.
After reviewing and discussing all the evidence presented, these repreMaintain a high level of personal fitness. Exercise tolerance is essensentatives of the diving industry came to the following conclusion:
tial to safe diving. Exhaustion may significantly increase risk.
"We find no reason for the diving communities to prohibit reverse dive
When it comes to your well-being and the safety of your diving partprofiles for no-decompression dives less that 40 msw and depth differner, don't take anything for granted. Well-known facts, once thought to
entials less than 12 msw."
be absolute, are regularly being challenged.
In the final analysis, however, it is up to you and your buddy to plan
your dive in a manner that suits your objectives and gives you the greatSome of these "well-known facts," like urban legends, have been with
est level of confidence that the risk of injury will be minimal.
us for quite some time, but I wouldn't stake my life on them.
Remember, dive tables or dive computers have no supernatural ability
to protect you from injury due to DCS. I've heard Karl Huggins, coinventor of the EDGE, the first electronic dive computer, say many times
that there is no talisman, electronic or otherwise, that creates a magical
Photo by Paolo Gabri
While moving to the next location, the divemaster announced that the
second dive would be to a similar location. Since their attention was
focused elsewhere on the first dive, they wanted to see and enjoy the
wall on the upcoming dive. This, however, created a dilemma. They
had been taught, as most divers have, that the deepest dive always had
to be made first. As one of the divers put it, "It is a well-known fact that
you are likely to get bent if you don't make the deepest dive first."
DAN EUROPE NEWS 11
Feature
POST-DIVE
DILEMMA
Oxygen Is Key to Recovery from DCI
But Not Necessarily for Near-Misses
By Dan Nord, Director, DAN America Medical Services
Each year, the DAN Diving Emergency Hotline receives a considerable number of inquiries from divers who have experienced
complications with a recent dive. Because no one is injured during these occurrences, these calls are commonly referred to as
incidents or near-misses. Complications can vary from missed
safety stops to violations of the no-decompression limits, equipment malfunctions and quite a awide variety of problems in
between.
The challenge in handling this type of call is to be able to assess
the situation and to provide helpful and convincing advice. Such
advice is tempered by our previous experiences and aimed at
helping the caller reach an appropriate decision and follow a reasonable course of action.
The advice we gave in the article "Wreck Dive Rescue" (March
2002) has prompted questions on DAN's recommendations on the
use of supplemental oxygen. The paragraphs in question read:
Photo by Paolo Gabri
EACH
CALLING DAN
Later during the incident, DAN was called to consult about managing
the diver who had surfaced on his own. On board and exhausted, he
had been given oxygen. Dan Nord, DAN Medical Services Director,
received the call and asked about symptoms. When told there were
none, Nord recommended that the diver undergo a careful medical
evaluation, preferably by a physician trained in diving or hyperbaric
medicine. He also expressed some concern, given the absence of symptoms, that the administration of oxygen may have been premature.
"When someone without symptoms receives oxygen, it may effectively
delay symptom onset, and perhaps delay treatment," Nord said. "Delays
to treatment may complicate the management of DCS and make it
more difficult to treat. The introduction of 100 percent oxygen initiates
a course of treatment, which should be followed up with a careful medical evaluation to rule out the presence of subtle signs or symptoms. As
it turned out, the diver called the DAN Diving Emergency Hotline later
that day, relating new symptoms of possible DCS. I referred him to evaluation, where he was later treated in a hyperbaric chamber. He had
sustained a mild hit."
ON DELIVERY OF O2 . . .
The above advice, as demonstrated by calls and correspondence,
seems to have left some of our readers with the impression that DAN
does not support the use of supplemental oxygen for injured divers.
On the contrary, this is considered one of the cornerstones to DAN's
oxygen program and is supported by years of clinical and theoretical
evidence.
In the context of this article, however, it's important to recognize that
aside from the anxiety and exhaustion of a near-miss, the diver was
asymptomatic. Although he had missed a safety stop when surfacing
from a no-decompression dive with a controlled ascent, he had no
symptoms of decompression illness. Although at risk - like any diver
to this depth and time - emergency oxygen was not mandatory.
There is nothing wrong with providing oxygen as a pre-emptive
effort, especially when there has been a significant diver violation and
medical help is a long way off. On the other hand, once oxygen first
aid is started, it initiates a course of treatment that should serve as an
entry point into a chain of events that leads the diver to definitive
medical care.
Injured divers can report only the signs and symptoms they recognize.
Subtle changes in strength or reflexes require an objective neurological evaluation by a physician. In this case, definitive care was delayed
by nearly 12 hours.
Delay to treatment is associated with a greater probability of residual
symptoms for most cases of decompression illness. That is, when
divers take too long to report their symptoms, the greater the chances
are they'll have symptoms for a longer period of time afterward.
COMMON OBSTACLES TO DELAY ARE:
denial of symptoms;
failure to recognize symptoms;
time - divers can move from an initial willingness to admit
symptoms to adopting a wait-and-see attitude for symptoms
to improve; and
relief of symptoms from oxygen first aid and a subsequent
unwillingness to pursue further treatment.
For the latter reason, it is important to remember that 100 percent oxygen first aid can have a dramatic effect on a diver's symptoms, but it
may also cause delays to advanced care because the seriousness of
the injury appears greatly diminished.
Diving incidents and injuries are not created equal. And although
there are common features which tie many cases together, the
response to a diving emergency remains the same:
assess the ABCs (Airway, Breathing and Circulation);
provide supplemental oxygen and fluids; and
follow up with transport for a complete evaluation and
definitive care in a hospital emergency department.
Managing a dive injury can be challenging, but should be easily
accomplished by those trained in emergency oxygen delivery and
diver first aid. Recognizing the need for immediate care is just the first
step in a complex chain of events; all of them crucial to providing
emergency care for the sick or injured diver. Contacting DAN is just
one of the positive actions divers and care providers can use to obtain
supportive and timely advice.
If you have doubts or questions about any symptoms you experience
after a dive, call DAN.
DAN EUROPE NEWS 13
HALF THE DEPTH OF
Although decompression tables have been significantly modified over the last
twenty years, with many now giving much shorter times at depth than the
original U.S. Navy tables, the incidence of decompression sickness has changed
very little. Even the recent introduction of diving computers has not made a
significant impact on diving injuries. Decompression illness incidence remains
consistent with the distribution for sex, age and training amongst divers,
irrespective of the computers or tables they use. The problem appears to be a
too short time of ascent; this is the only parameter that has changed very little
over the last 40 years and, accordingly, appears to possibly be the real
controller of the incidence of decompression sickness.
DIVE SAFETY STOP?
By Peter B. Bennett, Ph.D., D.Sc., Alessandro Marroni, M.D., Frans J. Cronje, M.D. International DAN
Historical guidelines as to rates of ascent are pertinent. In
the 19th century, for example, the French physiologist Paul
Bert in 1878 quoted rates of 1 m/min and the English physiologist, Haldane, in 1907 recommended ascent rates between
1,5 and 9 m/min. From 1920-57 rates of 7,5 m/min were recommended. Then in 1958, during the production of the U.S.
Navy Diving Manual, the rate of ascent to be proposed came
under review. Cdr. Fane of the West Coast Underwater
Demolition Team wanted rates for his frogmen of 30 m/min
or faster. The hard hat divers, on the other hand, considered
this impractical for the heavy suited divers who were used to
coming up a line at 9 m/min. Thus a compromise was
reached at 18 m/min (60 ft/min, which was also a convenient 1 ft/sec). So from 1957 until 1993 the U.S. Navy tables
have consistently advocated an ascent rate of 18 m/min,
based on this purely empirical decision, with many recreational diving tables and even early computers following
suit. In recent years this has been slowed to 9 m/min with a
recommended safety stop at 4,5-6 m of 3-5 min. However,
this still brings the diver quite rapidly to the surface, often
after some 30-60 minutes at depth.
The incidence of DCS as reported in the DAN America annual Accident and Fatality Report shows an average of 25% DCS
Type I (pain or rash only), 64.95% DCS Type II (neurological)
and 9.8% AGE (gas embolism). Thus for recreational scuba
divers, most injuries are primarily neurological, rather than
pain-only, and probably originate from the brain or spinal
cord, rather than the connective tissue of the joints.
According to the 1906 Haldanian decompression theory, dissolved gas uptake and elimination was simplified by using
five ‘tissue’ exponentials. This was later changed by the U.S.
Navy to seven, i.e. 5, 10, 15, 20, 40, 80 and 120 minute tissue
halftimes. Since it was assumed that the ‘fast tissues’ could
take up and eliminate gas rapidly, DCS was generally
believed to be due to gas supersaturation in the ‘slow tissue’
exponentials.
Consequently table strategies focused on either adding or
modifying the parameters for slow tissues. Eventually
Buehlmann decompression algorithms ended up with 16 tissue halftimes ranging from 4 to 635 minutes. Still, DCS was
not eliminated and the question remained - why?
Although the mathematical concept of “tissues” or “compartments” used in table production were never designed to
reflect true anatomical tissues, we do know that certain parts
of the body respond more rapidly to gas pressure changes
than others.
Accordingly ‘fast’ tissues with 5, 10, or 20 minute halftimes
are likely to represent blood and the highly perfused neurological tissue of the spinal cord and brain. Conversely, the
connective tissues of the joints are poorly perfused and
require a much longer time – perhaps 40, 80 or 120 minute
half times – to take up gas and achieve sufficient supersaturation to form bubbles on ascent.
Mathematically speaking, it takes six halftimes to fill a given
‘tissue’ or ‘compartment’ with dissolved inert gas. So in
Table 1 the fast ‘5 minute tissue’ is 99% full in 30 minutes
whereas the slow ’60 minute tissue’ takes 360 minutes to be
99% full.
Table 1
Tissue Halftime
5 min (Fast)
Tissue Halftime
60 min (Slow)
5 mins
50% full
60 mins
50% full
10 mins
75% full
120 mins
75% full
15 mins
87.5% full
180 mins
87.5% full
20 mins
93.8% full
240 mins
93.8% full
25 mins
97% full
300 mins
97% full
30 mins
99% full
360 mins
99% full
Tissues need the same or longer tie for complete desaturation!
Therefore, if one were to make a dive to 30 m for 25 minutes
(Table 2) – a typical recreational dive - the tissues that would
accumulate most of the inert gas would be the fast saturating
blood and neurological tissues (5, 10 and 20 min possibly) of
the spinal cord and brain. With the relatively rapid ascent to
the surface at 18 m/min or even 6 m/min the gas will not
have sufficient time to be eliminated without significant
supersaturation generating bubbles. This supersaturation is
likely to be evident in the blood and more importantly, the
spinal cord. Recreational diving challenges the fast tissues
rather than the slow ones (as seen in Table 2) and the type
injuries they sustain gives this support.
Table 2
Model Inert Gas Tissue Tensions
for 30 m Dive for 25 mins
Ascent Rate
Haldane Tissue Gas Tension 1/2 Times
5 mins 10 mins
20 mins 40 mins 80 mins
A. 18 m/min
68
62
45
28
15
B. 6 m/min
56
56
44
28
16
C. 18 m/min
50
53
42
27
15
D. 5 min at 6 m
42
48
40
27
15
E. 3 min at 3 m
48
51
41
27
15
F. 5 min at 3 m
38
46
39
26
15
3 min at 6 m
What is interesting, and not necessarily intuitive, is that an in-water stop with a relatively rapid
ascent rate, appears to be more effective at eliminating inert gas than a very slow ascent rate.
As can be seen from Table 2, a 5 minute in-water stop is much more effective than only slowing the ascent rate, even though the total ascent time still remains very short and is not much
different (6.6 minutes vs. 5 minutes). Yet we know the spinal cord has a 12.5 minute half time.
Even 6.6 minutes is an insufficient total ascent time for the spinal cord which is, by then, virtually fully saturated (Table 1).
At 9 m/min, the ascent rate more commonly used today with a 5 minute stop at 6 m, the time
to surface from 30 m will be some 8 minutes, which is better but is still a lot less than the
12.5 mins half time of the spinal cord (while not even taking account of the fact that gas elimination is slower than uptake). A plausible alternative might therefore be to ascent at 9 m/min
but to add an additional “Haldanian” stop at about half the depth at 15 m for 5 mins to give
13.3 minutes total time1.
Haldane in 1906 theorized that divers could ascend quickly to a depth that was half the
absolute pressure of their deepest descent without getting DCS – the so called 2:1. This technique became know as stage decompression. Sir Leonard Hill theorized that decompression
should be by linear ascent to the surface; he strongly disagreed with Haldane’s approach.
However, in the end Haldane was able to prove in goats that a slow linear ascent was not
only ineffective, but unsafe; too much nitrogen remained on surfacing resulting in frequent
DCS. The deep stop was needed to dive safely.
Why then today do we make virtually a direct ascent from 30 m and more to the surface? Some
have since advocated a brief 6 m stop, but this is rarely for more than 3 minutes. Surely DCS
could be expected under this Sir Leonard Hill decompression regimen. The key to this anomaly in decompression history is that the U.S. Navy came to believe that the fast tissues could
in fact tolerate ratios as high as 4:1. That is, you could come from 30 m to surface without
decompression. For the highly selected Navy divers, such rapid decompressions did not
appear to pose too many problems. However as soon as recreational divers started using the
tables, there was a rapid increase in DCS – most notably neurological. Since then various
empirical strategies have emerged, including – quite recently - the 5-6 m safety stop. It would
seem from this discussion, that for deep dives, the shallow stop may be too little too late and
that an additional deep stop may indeed be necessary to reduce the incidence of DCS in the
fast tissues. This would bring us closer to the original 2:1 model of Haldane, which appears
more appropriate for the kind of deep, short diving that recreational divers tend to do.
To explore these hypotheses, Professor Marroni monitored some 1,418 recreational dives by
volunteer Italian sports divers participating in the DAN research initiative - Project Safe Dive.
During normal diving and by means of blinded dive monitors or ‘black box’ computers, and
by recording Doppler bubbles every 75-90 minutes, he determined that it is ascent rate, total
ascent time and fast tissue supersaturation that are responsible for the greatest amount of bubbling and therefore presumably also DCS in recreational divers2.
The Uwatec ZH-L8ADT (black box) computers used permitted an estimate of the amount of
nitrogen in blood returning to the heart and the maximum nitrogen partial pressure in any tissue compartment at any time. This was called the leading tissue nitrogen partial pressure or
critical nitrogen tension. Consistent with the hypotheses above, it was found that the presence of bubbles was directly related to excess gas in the fast to medium half time tissues. The
greater the fast tissue supersaturation, the worse the bubbling became.
16 DAN EUROPE NEWS
On the other hand, it was found that even
in repetitive dives, bubbles could be
avoided as long as the leading tissue nitrogen was kept below 80% of the allowed M
value (i.e. the safe calculated partial pressure of nitrogen that can be safely
allowed) or less than 1100 mbars (1 bar =
surface pressure). A practical way to
achieve this was by the introduction of an
additional deep stop. This simple procedure lengthened the ascent time from 11.2
mins to 18.55 mins, without changing the
ascent rate, and reduced the previously
recorded 30.5% incidence of high grade
bubbles to zero.
International DAN research studies have
recently clearly confirmed these hypotheses: Fifteen Italian divers were enrolled in
a study and each given 8 possible combinations of ascent rates, and either a shallow stop, or a deep and a shallow stop.
The repetitive dives were to 25 m for 25
mins with a surface interval of 3 hr 30 mins
and a further 25 m dive for 20 mins.
Ascent rates were 18, 10 and 3 m/min.
The matrix is shown in Table 3 and the
results of 181 man dives are shown in
Table 4.
Clearly the best decompression scheduled
Profile 6. With an ascent rate of 10 m per
minute, and two stops at 15 m feet and 6
m respectively, this profile had the lowest
gas tension (5 min tissue saturation of
25%) and the lowest bubble score 1.76.
The next best ascent was Profile 8 with the
same stops, but with a slower ascent rate
of 3 m per minute.
The concept of the ‘deep stop’ has reappeared from time to time in diving history.
Brian Hills noted that Australian pearl
divers, who previously endured many
fatalities and severe DCS in places like
Broome and Thursday Island, eventually
devised their own means of decompressing to stop this. The whole secret to their
success was empirically adding deeper
initial stops.
Table 3 - Matrix of the Experimental Dive Profiles
Profile
Depth
Time
Ascent Speed
Stop
Stop
Total Ascent
(m)
(min)
m/min
15 m
6m
Time (min)
1
25
25
10
0
0
2.5
1R
25
20
10
0
0
2.5
2
25
25
3
0
0
8
2R
25
20
3
0
0
8
3
25
25
18
0
5
6.5
3R
25
20
18
0
5
6.5
4
25
25
10
0
5
7.5
4R
25
20
10
0
5
7.5
5
25
25
3
0
5
13
5R
25
20
3
0
5
13
6
25
25
10
5
5
12.5
6R
25
20
10
5
5
12.5
7
25
25
18
5
5
11.5
7R
25
20
18
5
5
11.5
8
25
25
3
5
5
18
8R
25
20
3
5
5
18
DAN EUROPE NEWS 17
In more recent times recreational technical divers have also
devised their own decompression methods which have led to two
so-called ‘bubble models’ for computation. The Wienke Reduced
Gradient Bubble Model (RGBM) and the Yount Variable Permeability Model (VPM) both attempt to predict when bubbles form
and then calculate decompressions to prevent bubble formation
before surfacing3. NAUI technical divers have used the Wienke
RGBM model quite extensively with no recorded incidence of DCS.
This data as well as the results of this IDAN research in divers were
discussed at a NAUI workshop in Florida in early 2003. As a
result, NAUI has now suggested that a deep stop might well be
incorporated in recreational diving by taking a 1 min stop at half
the depth and followed by a 2 min safety stop at the 5-6 m level
instead of the 3 minutes currently recommended. We are currently testing this concept with our Italian diver research teams.
The International DAN research project on deep stops is continuing. Additional areas of research include reducing the time of the
deep stop and possibly introducing nitrox and/or oxygen routinely at the shallow stop - as used by the pearl divers of yesteryear
and the technical divers today.
The secret of the deep stop rests in the paradigm shift of ‘beating
the bubble’ versus ‘treating the bubble’. The former utilizes the
deep stop to insure that the fast tissue critical gas supersaturation
is not exceeded and stops bubbles forming deep at all. The long
ascent to the 6 m stop, as is currently done, involves ‘treating the
bubble’; we know this produces 30% ‘silent bubbles’ on the surface which may be indicators of potential DCS.
The missing link of this research is the unknown relationship
between Doppler detectable bubbles and neurological DCS. For the
moment it is our hope that by eliminating the 30% so-called silent
bubbles in the heart, we will also be removing preventing their occurrence in the spinal cord. DAN research is continuing in this regard."
1. For dives to 24 mt and deeper, the 5 minute compartment controls the decompression as it is rapidly saturated and quickly becomes supersaturated during ascent. For
these dives an in-water stop at 6 to 15 m is very effective in clearing the fast compartment. Conversely for shallow dives with long bottom times, the addition of a deep
stop is less effective; the slow tissues are the controllers and a 3 or 5 minute stop
becomes less effective.
2. Interestingly, as with other such Doppler studies, bubbles did not appear until 30 or
40 mins after surfacing. After repetitive dives, however, 85% of the dives produced
bubbles with 18% low grades on the Spencer Scale of 1-2 but a dramatic 67% high
grades 3-4 which are associated with likelihood of DCS.
3. This is in contrast to most decompression tables or computer algorithms today which
are based on Haldanian gas uptake and elimination in the body tissues without the
deep stop. Data shows that up to now on average these dissolved gas theories will result
in about a 30% incidence of so called ‘silent bubbles’ on the surface, which can be
recorded by doppler listening technology over the heart. Their relationship, however,
to DCS is unknown at present.
Table 4 – Fast Tissue Saturation and Bubble Scores after the Different Dive Profiles
Ascent Rate
Stops
5 min Tissue
Saturation (0-100 %)
10 min Tissue
Saturation (0-100 %)
Bubble Score
BSI
3 m/min (Profile 2)
No Stop
48
75
8.79
8
3 m/min (Profile 5)
6 m / 5 min
30
60
8.07
13
3 m/min (Profile 8)
15 + 6 m / 5 min
22
49
3.51
18
10 m/min (Profile 1)
No Stop
61
82
7.34
2.5
6 m / 5 min
43
65
5.23
7.5
10m/min (Profile 6)
15 + 6 m / 5 min
25
52
1.76
12.5
6 m / 5 min
42
60
7.38
6.5
15 + 6 m / 5 min
28
55
3.23
11.5
18 DAN EUROPE NEWS
Total Time to Surface
(mins)
We thank all the Sponsors and DAN Points that support, with great devotion
and enthusiasm, DAN's mission all over the world.
A corporate Sponsor is an organisation which holds an important role in the development and diffusion
of DAN Europe.
DAN points are important partners in Diving Safety. Divers can go to these DAN points for DAN First Aid
Education,
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All DAN Points have the availability of an Oxygen and first aid kit to ensure the diver's safety in case of emergency.
"DAN points" are also entitled to sell DAN Europe materials to all divers and DAN Instructors and Trainers will be able to
purchase DAN Educational Materials in these "DAN Points".
As an extra service to these DAN educators, these DAN points might even have a rental service for Oxygen and AED Units.
While a Silver DAN Point will be able to offer at least 1 type of DAN provider Course, a Gold DAN Point will be able to offer
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CYDIVE Diving Centre & Instructor Training Academy 1 Poseidonos Avenue 8042
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DE TUIMELAAR Groningen - A-Weg20 - 9718 CV Groningen - Holland
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THE PAVILION DIVE CENTRE The Jumeirah Beach Hotel Dubai, United Arab Emirates PO Box 11416 +971 4 4068827 Fax: +971 4 3484754 - [email protected] www.jumeirahinternational.com/diving
DIVE ACADEMY GMBH Löwengasse 5 - 8810 Horgen - Switzerland 01/726 06 00
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+90 5422145525 Fax: 0+90 2428247319 - [email protected] - www.dive-the-future.com
ESCUELA DE BUCEO "SCUBA PLUS" Oliva de Plasencia, 1 - cap: 28044, Madrid - Spain
+ 34 607808244 Fax: +34 913652771 - www.scubaplus.org - [email protected]
ITS SAFETY-FIRST/De onderwaterwereld Koningstraat 40 - 2011 TD Haarlem
023 – 5367189 - www.onderwaterwereld.com - [email protected]
LOOE DIVERS LIMITED Island Court, Marine Drive - Looe, Cornwall PL13 2DQ - England, UK
+44 1503 262727 - www.looedivers.com - [email protected]
MEDTRONIC / PHYSIO-CONTROL Case Postale Route du Molliau 31 - CH-1131
Tolochenaz Switzerland +41218027327 - Fax: +41218027273 www.medtronicphysiocontrol.com
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SEA FISH Podwodny Swiat - Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland
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+31 (0)76 - 530 17 21 - Fax : + 31 (0)76 520 52 35 - www.duiken.nl - [email protected]
SCUBA DUBAI PO Box 51753 - 0000 Dubai - United Arab Emirates
+ 971504547627 Fax: + 971 4 3310680 - www.scubadubai.com - [email protected]
SEA FISH PODWODNY SWIAT Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland +48-32-2825304
Fax: +48-32-2826670 - www.sea-fish.bytom.pl - [email protected] - [email protected]
SNORKEL D.C. Avda. Del Mar s/n - Llafranc - Spain
+34-972 30 27 16 www.snorkel.net - [email protected]
UNDERWATER EXPLORER'S FEDERATION UEF - H 1139 BUDAPEST Roppentyu u. 29, HUNGARY
0036 1 412 1755 - Fax: 0036 1 412 1756 - www.uef.hu - [email protected] -
Editoriale
C E N T’ A N N I
D O P O H A L D A N E:
U N “ RITORNO
A L F U T U R O” ?
Cari Membri DAN
Europe,
in questo numero viene dato ampio spazio al progetto di ricerca attualmente più
interessante che DAN Europe ha avviato
e sta conducendo con altre organizzazioni International DAN.
Abbiamo precedentemente ipotizzato che
le risalite dopo immersioni ricreative
siano generalmente troppo veloci. Risalite rapide provocano la formazione di
bolle che, a loro volta, causano la malattia da decompressione neurologica. I
casi sono relativamente pochi, ma costituiscono comunque un certo numero.
20 DAN EUROPE NEWS
italiano
Abbiamo notato che, anche considerando varie procedure di decompressione,
dalle tabelle ai computer – e molte di
queste ultime con tempi sul fondo assai
più brevi che con le tabelle U.S. Navy –
l’incidenza di MDD di Tipo 2, o neurologica, è rimasta costante negli anni. Si
sono avute lesioni nel 65% circa degli
oltre 1000 casi all’anno riportati a
IDAN. Quando la velocità di 18 metri al
minuto stabilita empiricamente nel 1956
dalla U.S. Navy fu ridotta a una velocità consigliata di 9 metri al minuto per la
maggior parte delle immersioni, sorse un
quesito.
Fu suggerito che i tessuti critici negli
algoritmi dei computer, per immersioni
profonde e brevi, erano basati sui cosiddetti tessuti “veloci” 5, 10 e 20 minuti,
anziché su quelli “lenti” da 40, 80 e 120
minuti, considerati in passato i tessuti
critici per una decompressione sicura.
La maggioranza dei casi di malattia da
decompressione legati alla subacquea
ricreativa sono neurologici e apparentemente legati alla colonna vertebrale, il
cui tessuto ha un tempo di emisaturazione di soli 12,5 minuti. Perciò è rilevante
che in un’immersione di 25 minuti a 30
metri, il tessuto della colonna vertebrale
sarà quasi completamente saturato e
richiederà un tempo di risalita significativo per desaturarsi. Dopo un’immersione a 30 metri senza tappe di sicurezza a
6 metri, un subacqueo potrebbe raggiungere la superficie in 1,6 minuti soltanto. Se aggiungiamo tre minuti a sei
metri, si arriva a 4 o 5 minuti di desaturazione, ancora troppo poco. Se rallentiamo la risalita a 9 metri al minuto con
una tappa a sei metri, il tempo di desaturazione è di 8,3 minuti. I nostri studi
hanno dimostrato che le tappe hanno
una funzione più importante del semplice rallentare la velocità di risalita, e
come vediamo in questo esempio, le
tappe possono aumentare il tempo totale dedicato alla desaturazione.
Un altro esempio: se un subacqueo ha
effettuato una risalita di 9 metri al minuto da 30 metri con una tappa di sicurezza di 5 minuti a 15 metri e un’altra sempre di 5 minuti a 6 metri, abbiamo in
tutto 13,3 minuti di desaturazione. Questo è un approccio tipicamente Haldaniano.
John Scott Haldane era un fisiologo
inglese che lavorava per la British Navy
e padre delle tabelle Royal Navy e U.S.
Navy. Nel 1904 teorizzò che i subacquei
possono risalire velocemente fino a una
profondità in cui la pressione sia metà di
quella massima raggiunta senza incorrere in MDD. Trascorso il tempo di desaturazione, il rapporto 2:1 può essere
applicato ancora; il sub può quindi risalire a 7,4 metri. Così funzionava il ciclo
di desaturazione.
Nello stesso periodo, Sir Leonard Hill, un
altro scienziato famoso e docente di
fisiologia presso il London Hospital, non
aveva accesso ai fondi governativi. Era
invece finanziato dalla compagnia subacquea Siebe Gorman di Londra.
Hill era in disputa con Haldane riguardo
quale delle due teorie fosse corretta. A
differenza della risalita a tappe di Haldane, Hill propose una risalita lineare in
una campana subacquea.
In una lettera pubblicata sul quotidiano
Times di Londra, Hill scrisse, “per la
sicurezza dei subacquei che risalgono
troppo rapidamente, i signori Siebe Gorman hanno costruito, dietro mio suggerimento, una campana subacquea per la
decompressione graduale.”
Usando delle pecore come cavie per l’esperimento, Hill tentò di dimostrare nella
pratica la sua teoria ad Haldane. Dopo
alcuni giorni e la perdita di diversi animali, fu chiaro che la teoria di Hill non
funzionava e quella di Haldane sì. La
Royal Navy e la Marina degli Stati Uniti
hanno usato la teoria di Haldane per più
di 50 anni per formulare le tabelle subacquee.
Cosa facciamo in realtà oggi? Un’immersione profonda a 30 metri o più, poi
una risalita lineare a 9 metri al minuto,
con eventualmente una sosta di tre
minuti a 3 – 6 metri, virtualmente una
tabella Hill!
Quindi, non dovremmo aspettarci una
MDD come indicato dalla dimostrazione
di Haldane a Hill circa cent’anni fa?
Cos’è accaduto alla teoria di Haldane?
Perché l’abbiamo apparentemente
abbandonata? Dove sono finite le tappe
di profondità richieste dalla teoria del
rapporto 2:1? Molto di tutto ciò è accaduto perché la U.S. Navy riteneva che
per i tessuti veloci (che si saturano in 5 o
10 minuti) fosse possibile applicare rapporti più alti, fino a 4:1.
Oggi questo appare meno probabile per
le immersioni, brevi, profonde e quadre
che fanno di solito i subacquei.
Haldane capì chiaramente che un sub
deve avere tempo sufficiente per desaturarsi dopo un’immersione. Egli credeva
inoltre che l’unico modo efficace fosse
facendo delle tappe, non solo a 6 metri,
ma anche ad esempio a 15, quando si
risale da 30 metri: solamente rallentare
la risalita, come suggeriva Hill, non è
sufficiente. Inoltre, le tappe devono
durare abbastanza da consentire ai tessuti completamente saturati della colonna vertebrale (con tempo di emisaturazione di 12,5 minuti), di desaturarsi –
probabilmente 18 minuti o più.
DAN Europe, conducendo un progetto di
ricerca International DAN, ha studiato le
variabili della velocità di risalita e gli
effetti di tappe a 6 metri soltanto oppure
a 6 e a 15 metri, dopo immersioni a 25
e a 30 metri entro la curva di sicurezza.
E’ interessante notare che fino ad oggi
uno dei profili di immersione che hanno
determinato la formazione del più alto
numero di bolle (misurato con rilevamento Doppler), è stato quello con una
risalita lineare alla velocità di 3 metri al
minuto, senza tappe. Haldane sarebbe
soddisfatto che, dopo 100 anni, ancora
una volta si è dimostrata l’erroneità della
teoria di Hill.
Leggete il rapporto circa i primi risultati
dello studio, che è parte di un articolo
interessante ed educativo scritto dal Prof
Bennett, me stesso e il Dr Frans Cronjè
del DAN Sud Africa, in questo numero
del giornale.
Acque Chiare a tutti voi!
Presidente DAN Europe
Presidente International DAN
Executive Director
International DAN
Bullettin Board
A LESSANDRO M ARRONI
È
IL NUOVO PRESIDENTE
DELL’I NTERNATIONAL
DAN
Alessandro Marroni, presidente del DAN
Europe, è il successore di Peter Bennett
nella presidenza dell’IDAN, la rete mondiale di soccorso subacqueo.
Prof. Marroni, come nasce
l’INTERNATIONAL DAN?
Durante gli anni ‘80, ho lavorato con
Peter Bennett al progetto ambizioso di
una rete mondiale che unificasse i servizi di assistenza e sicurezza per i subacquei di tutto il mondo. Finalmente, nel
1990, durante il convegno mondiale di
medicina subacquea di Amsterdam,
abbiamo potuto annunciare la realizzazione di questo sogno. Da allora, l’azione dell’International DAN si è caratterizzata per lo spirito di collaborazione ed
unità delle Organizzazioni che lo com-
pongono, pur nel mantenimento della
loro indipendenza operativa. In sostanza, l’International DAN è un forum dove
i diversi DAN che ne fanno parte si confrontano e giungono ad un accordo per
la realizzazione di programmi comuni
mirati all’assistenza ed alla sicurezza dei
subacquei.
Che importanza riveste l’INTERNATIONAL DAN nel mondo della
subacquea?
La missione principale dell’ IDAN è quella di mantenere operativa una rete internazionale di centrali d'allarme, attive 24
ore su 24 che, in caso di emergenza,
garantiscano ad ogni sub assistenza specializzata in tutto il mondo.
L’IDAN inoltre, fornisce consulenza per
problemi di medicina subacquea, conduce ricerche scientifiche sulla sicurezza
dell'immersione, organizza corsi e convegni mirati ad aumentare la consapevolezza ed il senso di responsabilità dei
subacquei sportivi, supporta finanziariamente ed assiste i centri iperbarici nei
Paesi in via di sviluppo.
Com’ è strutturato l’IDAN?
La rete dell’International DAN è formata
da organizzazioni no-profit indipendenti
(DAN America, DAN Europe, DAN
Japan, DAN Southern Africa, DAN South
East Asia Pacific) che, auto-finanziandosi con le quote versate dai propri iscritti,
garantiscono ai subacquei la miglior
assistenza in tutto il mondo.
Le cinque Centrali d'allarme principali
sono in Australia (Adelaide), in Europa
(Milano), in Giappone (Tokyo), negli
Stati Uniti (Durham) ed in Sud Africa
(Johannesburg).
I Presidenti di ogni DAN, scienziati di
fama internazionale, si consultano e si
riuniscono periodicamente per decidere
ed armonizzare tutte quelle azioni che
abbiano valenza e significato per la sicurezza dell’immersione. Così si è sviluppata, a livello operativo, una “procedura comune internazionale”.
In pratica, se un sub italiano ha
un problema alle Isole Cayman,
cosa deve fare e quale DAN si
occuperà dell’intervento di soccorso?
Il sub italiano dovrà chiamare la centrale d’allarme DAN Europe.
La centrale d’allarme DAN Europe raccoglierà i dati necessari e procederà
allertando DAN America e mantenendo
il contatto con il sub infortunato. Verranno fatte, regolarmente, conferenze telefoniche fra la centrale d’allarme ed un
medico che parli la lingua dell’infortunato (in questo caso italiano, ma la cosa
vale qualsiasi sia la nazionalità del sub
che chiama) e faccia da tramite con le
strutture di assistenza locali.
L’assistenza verrà prestata attraverso la
mobilitazione di sistemi di emergenza e
di terapia locali (per esempio evacuazione aerea in elicottero o aero-ambulanza, allerta e mobilitazione del centro
iperbarico o dell’ospedale, ecc.).
Il tutto si svolge nel rispetto di procedure operative condivise che prevedono,
fra l’altro, anche l’uso di modulistica
uniforme. L’archiviazione dei dati, nel
database comune IDAN, avviene in
modo anonimo ed è dedicato alla ricerca epidemiologica.
DAN EUROPE NEWS 21
Può raccontarci uno degli ultimi
interventi effettuati utilizzando le
sinergie della rete IDAN?
Ce ne sono tanti e non è facile scegliere….. Me ne viene in mente uno, speciale non tanto per la gravità del caso, ma
proprio per il coinvolgimento internazionale quasi globale.
Si trattava di un cittadino americano,
iscritto al DAN Europe dopo il recente
trasferimento in Inghilterra. Al momento
della chiamata, il sub si trovava nel
Madagascar dove stava facendo degli
studi subacquei.
Per due giorni aveva ignorato la spossatezza, la debolezza muscolare ed il
malessere generale, insorti dopo diverse
immersioni. Finalmente, con un telefono
satellitare, chiama il DAN America,
numero a lui familiare per la sua prece-
dente storia di iscritto DAN America.
DAN America coinvolge immediatamente DAN Europe, perchè si tratta di un
nostro iscritto e siamo noi responsabili
dell’assistenza in termini logistici e ed
economici. DAN Europe allerta DAN
Southern Africa, responsabile dell’area
Madagascar.
Viene iniziata una conferenza telefonica
a quattro, fra l’iscritto, la centrale DAN
Europe che coordina, la centrale DAN
America che passa il caso e la centrale
DAN Southern Africa cui viene dato il
compito di gestire l’assistenza localmente.
La camera iperbarica più vicina è alla
Reunion, territorio Francese di competenza DAN Europe. La centrale DAN
Europe allerta la camera che si mette in
stand-by operativo, mentre la centrale
DAN Southern Africa pre-allerta l’evacuazione aerea di emergenza dal Madagascar alla Reunion.
Nel frattempo, un medico DAN Europe
ed un medico DAN Southern Africa
seguono al telefono l’iscritto, cui è stato
inviato un medico locale, referente di
DAN Southern Africa, per un iniziale
controllo clinico in vista dell’evacuazione aerea.
Il trasporto alla Reunion richiede circa 8
ore, fra il trasporto locale in elicottero
dalla zona delle immersioni al primo
aereoporto in Madagascar, l’arrivo dell’aereo sanitario, di base a Reunion ed il
ritorno a Reunion con trasferimento alla
camera iperbarica. Il preavviso necessario è 30 minuti, ma poi servono 4 ore
perché l’aereo sanitario arrivi da Reunion e sia pronto a ripartire. La situazione dell’iscritto non è grave ed è stazionaria, senza variazioni nelle ultime 24
ore. C’è il tempo per seguire l’immediata evoluzione del caso e decidere se
mobilitare il sistema.
Due ore dopo la prima telefonata da
parte dell’iscritto, ed un’ora dopo essere
stato allertato, il medico locale comunica alla centrale DAN Southern Africa che
lo stato dell’iscritto è stabile e che non vi
sono segni patologici preoccupanti, la
stessa diagnosi di PDD è in forte dubbio,
si sospetta una forte componente di disidratazione.
Si effettua una seconda conferenza telefonica fra DAN Europe, DAN Southern
Arica e l’iscritto, con cui viene discusso il
caso. Tre ore dopo la prima chiamata si
conviene che un trasporto aereo di
emergenza verso Reunion non è indispensabile, anche considerando che l’ultima immersione risale a quasi 72 ore
prima, che i sintomi sono stabili e non
gravi e che l’iscritto aveva già in programma il volo di ritorno a Londra, con
tre tratte di tipo economico, per il dopodomani.
Si resta, comunque, d’accordo di tenere
sotto controllo il caso ogni 6 ore, per
intervenire su Reunion se necessario.
Nelle successive 36 ore vengono fatte 6
conferenze telefoniche fra l’iscritto, DAN
italiano
In caso di emergenza subacquea, come viene gestito il soccorso attraverso la rete IDAN?
Il nostro fine è quello di assicurare, alla
comunità dei subacquei ricreativi, interventi tempestivi, efficienti e di qualità
elevata, attraverso il coordinamento
operativo delle migliori risorse disponibili al mondo.
Le operazioni di assistenza internazionale, vengono garantite dalle cinque Centrali D’Allarme DAN, secondo protocolli
standard che prevedono la raccolta dei
dati in modo univoco, su piattaforme
informatiche comuni e condivise in
tempo reale.
Per esempio, un subacqueo Europeo che
si trovi nell’area del DAN America
(Caraibi), chiamerà, di norma, la centrale d’allarme europea. Quest’ultima
coinvolgerà subito la centrale d’allarme
americana, più immediatamente in contatto con le strutture assistenziali del
posto. Da questo momento in poi l’assistenza viene gestita in sincrono, attraverso conferenze telefoniche ed utilizzando
la rete di specialisti e strutture di riferimento comuni all’IDAN.
La condivisione dei reciproci database,
consente ad ogni DAN:
- di verificare lo stato di iscrizione
e copertura assicurativa di qualsiasi
membro.
- di aprire un file di assistenza medica,
consultabile via internet, dai medici
DAN, che gestiscono il caso, da
qualsiasi parte del mondo
- di accedere, in tempo reale, alle reti
di specialisti, strutture di emergenza
e camere iperbariche mondiali.
Europe e DAN Southern Africa. L’iscritto
sta bene, le condizioni sono stabili ed in
lento miglioramento, si rafforza l’opinione che non si tratti di PDD.
Il volo originale di ritorno viene annullato e sostituito con un biglietto in business
class, con assistenza in volo e controllo
sanitario ad ogni scalo, con unico cambio a Parigi; queste operazioni vengono
eseguite da DAN Southern Africa, attraverso corrispondenti locali, più rapidamente accessibili che dall’Europa. Nel
frattempo, DAN Europe coinvolge in
conferenza telefonica il Direttore Medico
di DAN Europe UK, affinchè l’iscritto
venga accolto da un sanitario all’arrivo
a Londra e condotto presso l’ospedale
universitario Whipps Cross, dove ha
anche sede il centro iperbarico di riferimento.
Le successive operazioni si svolgono
come programmato e l’iscritto giunge a
Londra, dove il controllo presso gli specialisti del Whipps Cross Hospital conferma il parere già formulato dai medici
delle centrali d’allarme.
22 DAN EUROPE NEWS
italiano
IDAN si occupa anche di ricerca,
quali sono i risultati raggiunti
finora?
Quali studi sono in corso?
Ogni DAN, ma soprattutto DAN America
e DAN Europe, ha efficienti divisioni di
ricerca. Negli ultimi 3 anni si è dato vita
ad uno specifico Comitato Ricerca dell’International DAN, con lo scopo di
coordinare le grandi possibili sinergie.
Uno dei primi e più importanti risultati
ha riguardato la ricerca sulla sicurezza
della decompressione ed i metodi di prevenzione della PDD. E’ stata unificata la
metodica di raccolta dei dati relativi
all’immersione, che adesso avviene
attraverso un unico software condiviso
fra i diversi DAN, con DAN America e
DAN Europe nel ruolo di capofila per i
due rami della ricerca: il Project Dive
Exploration ed il Diving Safety Laboratory. Il sistema ha ormai raccolto oltre
100.000 immersioni completamente
monitorate e sta producendo osservazioni e risultati di grande importanza.
Un altro interessante progetto comune è
quello incentrato sulla velocità ed il profilo della risalita per la prevenzione della
formazione di bolle gassose e delle
patologie decompressive; questo studio,
condotto da DAN Europe, conta sulla
partecipazione di DAN America, DAN
Southern Africa, DAN South East Asia
Pacific e DAN Japan, ognuno dei quali
contribuisce con parti specifiche, sia
mediante immersioni reali, che con ricerche di laboratorio. I dati cumulativi
hanno già prodotto importanti risultati
(per esempio, l’utilità delle deep stops in
risalita) che sono stati pubblicati sulle
più accreditate riviste scientifiche internazionali.
Altri studi riguardano il volo dopo l’immersione, che ha prodotto linee guida
riconosciute internazionalmente; il ruolo
del PFO nel rischio decompressivo, che
ha definito l’importanza di questa caratteristica cardiaca, demitizzandone il
ruolo nella genesi della PDD inaspettata
e stabilendo standards valutativi riconosciuti internazionalmente anche al di
fuori dell’ambito subacqueo (NASA).
IDAN ha elaborato anche corsi
di primo soccorso specifici per
subacquei?
Il Comitato IDAN Training ha fatto sì che
ciascun DAN promuova corsi di primo
soccorso e gestione delle emergenze
subacquee del tutto identici in ogni parte
del mondo. Attualmente i corsi da noi
elaborati ed insegnati dai DAN Trainers
ed Instructors sono i seguenti:
- Primo soccorso con ossigeno per le
emergenze acquatiche
- Primo soccorso con ossigeno per
le emergenze subacquee
- Primo soccorso con ossigeno avanzato
- Primo soccorso per le lesioni da
animali marini
- Defibrillazione automatica esterna
Anche i medici possono seguire
corsi di medicina subacquea
organizzati
dall’International
DAN?
Certamente, sia frequentando i corsi,
per così dire, “normali”, che sono ricchi
di nozioni non sempre conosciute anche
a livello medico, sia partecipando ai
corsi che fanno parte del progetto CME
(Continuing Medical Education) IDAN.
Questi corsi si svolgono, periodicamente, in ambito internazionale (il prossimo
sarà alla fine di marzo in Sud Africa) e
sono aperti ai medici interessati alla
medicina subacquea. Tutti i corsi sono
accreditati presso lo European College
of Baromedicine, organo di cui DAN
Europe è fondatore e sponsor e sono
validi per l’acquisizione di crediti per il
diploma interuniversitario europeo di
medicina subacquea ed iperbarica, oltre
ad essere accreditati CME negli USA, in
Australia ed in Sud Africa.
Nell’ambito del programma, vengono
anche svolti corsi di carattere nazionale,
in lingua locale, ma con caratteristiche
univoche: in Italia, per esempio, DAN
Europe organizza corsi validi per i crediti ECM.
Quali sono gli obiettivi che si
prefigge il nuovo presidente dell’IDAN?
Molto semplicemente, mantenere e rendere ancora più efficiente il sistema,
aumentando il livello di coordinamento
ed estendendolo anche ad altri campi
come, per esempio, i servizi generici agli
iscritti e le caratteristiche delle garanzie
assicurative che, diversamente da quelle
per l’assistenza di emergenza, non sono
ancora del tutto uniformi internazionalmente.
A DDESTRAMENTO ALL ’ USO
DI AED IN O LANDA
Foto: Il gruppo di circa 40 nuovi AED
provider e due nuovi istruttori DAN AED,
addestrati dal DAN IT Johan Walraven, di
fronte al Oostappengroup recreational
center nella città di Asten in Olanda.
DAN IT J. Walraven ha lanciato la prima
“ regione sicura per il cuore”, un progetto AED in Olanda.
Insieme a due Istruttori Dan AED, Walraven si è adoperato per ottenere un buon
sostegno da parte dell’amministrazione
comunale, dei Vigili del Fuoco, delle
organizzazioni locali per il primo soccorso, diversi operatori economici, la locale Rabobank e l’Oostappengroup
recreational center.
Lo sforzo è scaturito nell’addestramento
di circa 40 volontari BSL locali che sono
divenuti DAN AED Provider e nell’acquisizione di circa 10 AED Medtronic
Physiocontrol 500 da parte della città di
Asten.
Questa città è una delle zone con il
maggiore ritardo nell’arrivo dei Servizi
Medici di Emergenza; la disponibilità
delle apparecchiature AED e di questo
nutrito gruppo di Provider DAN AED
(altri seguiranno) costituiscono una perfetta soluzione (temporanea) per questo
problema, quando si deve intervenire su
persone che sono in arresto cardiaco
improvviso.
I certificati DAN AED sono stati consegnati durante una presentazione alla
stampa da parte del deputato dello Stato
Drs. Augusteijn, che ha promesso di fare
ogni sforzo per promuovere questa
splendida iniziativa in altre comunità
nella stessa situazione.
R ECENSIONE
Medical Assessment
of Fitness to Dive.
Una Guida Medica
per la Subacquea
Ricreativa.
Di Juerg Wendling, Rolf Ehrsam, Peter
Knessl, Peter Nussberger, Antoine Uské.
International English Language Edition.
ISBN 3-9522284-1-9.
Questo libro è la versione inglese “internazionale” dell’edizione originale tede-
sca di successo e della prima traduzione
francese.
E’ stata una buona idea che gli autori
decidessero di pubblicare un’edizione
internazionale, rendendo così disponibile ad un pubblico più vasto questo
manuale estremamente ben preparato e
strutturato, che dovrebbe essere presente nella biblioteca di ogni medico subacqueo, ma anche in quella di ogni subacqueo professionista e consapevole.
Questo volume di 183 pagine è strutturato con una prima parte dove viene
data una breve ma accurata introduzione alle basi della medicina subacquea,
con concetti e consigli chiari e resi in
modo semplice.
Un altro capitolo breve ma molto utile è
dedicato all’esame medico dei subacquei e alle sue modalità, senza trascurare argomenti importanti come gli aspetti
medico-legali.
La parte centrale del manuale è un
approccio sistematico alla valutazione
dell’idoneità all’immersione, organizzato
per sistemi corporei, con una sezione
dedicata a bambini e subacquea, una
sezione finale miscellanea e appendici
che riguardano subacquei portatori di
handicap e test di idoneità.
Problemi comuni e meno comuni,
domande e aspetti riguardanti l’idoneità
all’immersione sono trattate in modo
chiaro e pragmatico, dando al lettore
non solo un freddo elenco di malattie e
condizioni che precludono l’attività subacquea, ma fornendo anche utili consigli
pratici da parte di individui che sono non
solo esperti dottori di medicina subacquea ma anche subacquei molto esperti.
Il volume è disponibile sul sito DAN
Europe www.daneurope.org.
Lettere al DAN
Caro Brendan,
Prima di tutto siamo felici che il tuo problema sia ora risolto, che tu stia bene e
sia tornato alla vita normale. Grazie per
le tue cortesi parole nei confronti di DAN
Europe.
Il mal di montagna adeguatamente trattato, anche se con coinvolgimento cerebrale ed edema, è di solito una condizione che difficilmente provoca conseguenze permanenti o disabilitanti, come
pare fortunatamente nel tuo caso. Suggerirei che in questo stadio ti sottoponessi ad una valutazione medica e neurologica completa. Se il risultato è
buono non ci dovrebbe essere alcuna
specifica controindicazione a riprendere
tutte le tue precedenti attività, compresa
l’attività subacquea e di istruttore subacqueo.
Sarò felice di assisterti ulteriormente se
vorrai fornirmi la documentazione clinica
sulla tua attuale condizione, dopo aver
completato la valutazione neurologica
che ho suggerito.
Cari saluti e auguri di una buona stagione subacquea
Fax +39 085 893 0050
[email protected]
R ICHIESTA DI CONSULENZA MEDICA
SULL’ IMMERSIONE DOPO MAL DI
MONTAGNA
Spett. DAN
Questa mia per ringraziarvi dell'assistenza prestata al medico del Pronto Soccorso in occasione dell' incidente occorsomi
lo scorso Agosto a KRK in Croazia.
Grazie alla perizia e alla celerita' del
vostro intervento avete sopperito alla
totale incapacita' che i medici "normali"
Spettabile DAN Europe,
Vi scrivo per segnalare la professionalità
di alcune persone che con il loro impegno aiutano giornalmente noi subacquei
quando siamo in difficoltà. Vi sarei grato
se come riconoscimento del loro impegno voleste pubblicare questa mia lettera
o parte della stessa.
Grazie e complimenti a tutti Voi.
Andrea B.
Il Racconto:
Quando si pensa alle vacanze spesso ci
si immagina le bellezze dei luoghi che ci
accingiamo a visitare, le gite e le attività
sportive che faremo durante questo
breve periodo di riposo dal tran-tran
lavorativo. Certo, quando progettiamo le
vacanze, non ci soffermiamo a pensare
ai possibili rischi che ci potrebbero attendere perché siamo concentrati su come
godere al massimo del nostro tempo.
Purtroppo i pericoli e gli imprevisti, sarà
per una sfortuna “fantozziana” che perseguita le persone comuni o per qualche
“legge di Murphy”, sembrano concentrarsi proprio in questo periodo.
Fortunatamente non sempre le cose
vanno male, così anche un incidente subacqueo come una MDD può risolversi nel
migliore dei modi grazie alla prontezza
ed alla preparazione di persone che nonostante le difficoltà logistiche e l’apparente carenza di mezzi, svolgono un lavoro in modo altamente professionale.
-3 settembre 2003Siamo al secondo giorno di vacanza a
Sharm el Sheikh sul Mar Rosso e, come
appassionati subacquei, io e mia moglie
Patrizia abbiamo iniziato le nostre escursioni in questo splendido mare.
Al termine della seconda ed ultima
immersione abbiamo pranzato in barca,
quel giorno soffiava un vento caldo dal
deserto che toglieva il fiato, e P. ha deciso di rinfrescarsi facendo un breve bagno
in mare. Pochi minuti dopo essere risalita
in barca ha iniziato ad accusare una sensazione di insolita stanchezza e stordimento associata a visione stroboscopica
da entrambi gli occhi, prurito a livello
cutaneo alle braccia, dolori al petto alle
braccia ed alle gambe, fischi alle orecchie e macchie sulla pelle; preoccupato
della situazione ho avvisato immediatamente il capo barca.
Non abbiamo pensato subito all’MDD in
quanto i profili di immersione erano stati
effettuati sempre nei limiti di non decompressione rispettando le soste di sicurezza prima di risalire in superficie.
Mentre io contattavo la centrale operativa del DAN Europe, il capo barca aveva
DAN EUROPE NEWS 23
Gentilissimi Professor Marroni / Dr.
Quinto,
Sono un membro DAN Europe ed istruttore subacqueo. Lo scorso settembre nel
Tibet Cinese ho sofferto di mal di montagna acuto, edema cerebrale da elevate
altitudini. Mia moglie Sarah W. vi ha contattato e chiesto il vostro consiglio men-
hanno dimostrato nell'affrontare la situazione, dando precise indicazioni che
hanno portato alla soluzione del problema. Dopo l'incidente ho capito veramente quanto il vostro lavoro è importante
per noi sub sportivi, vi ringrazio per il servizio che date. Saluti.
E. K.
italiano
Grazie!
Caro Dan,
Tempo fa Vladimir Toufar ha vinto una
crociera alle Maldive come sponsor DAN
Europe. Siamo andati assieme in dicembre ed è stato un viaggio grandioso.
Albatros Top Boat ha offerto un servizio
superlativo che abbiamo veramente
apprezzato. Grazie. Cordiali saluti
Hana
tre mi assisteva in Tibet, ed ha ricevuto
un eccezionale e validissimo aiuto dal
vostro centro. Dopo un trattamento di
circa 10 giorni in ospedali locali, sono
tornato a casa per trattamenti ed esami
di controllo, compresi CT, MRI e valutazioni neurologiche e sono stato congedato dall’ospedale il 12 ottobre. Tutti i suddetti esami hanno indicato che la guarigione è stata soddisfacente e lo stato del
cervello è normale.
Dal punto di vista fisico e psicologico
sono sostanzialmente in forma come
prima, e nelle ultime settimane mi sono
allenato nuotando e facendo snorkelling.
Essendo un istruttore subacqueo, vorrei
la vostra consulenza medico professionale riguardo il momento migliore per
riprendere ad andare sott’acqua e vorrei
sapere quali precauzioni sono necessarie
per restare all’interno di accettabili livelli
di rischio.
Il vostro gentile consiglio medico su questo argomento è molto apprezzato e sarà
molto importante per me. Grazie mille.
Cordialmente
Brendan H.
24 DAN EUROPE NEWS
italiano
già allertato il servizio “Sea Search and
Rescue” che giungeva sul posto in 5
minuti circa.
Subito un paramedico, al termine dell’anamnesi dei sintomi, decideva la somministrazione di ossigeno e l’evaquazione
di mia moglie. Saliti a bordo del gommone del soccorso in breve tempo abbiamo
raggiunto il porto di Sharm dove ad
attenderci vi era una jeep per accompagnarci all’ Hyperbaric Medical Center.
Giunti sul posto il dott. Ahmed SAKR l’ha
subito visitata sottoponendola ad un
attento esame neurologico, ha richiesto i
profili delle immersioni e dopo aver valutato il caso, ha diagnosticato una “forma
lieve di MDD” con linfodema diffuso agli
arti, addome e torace associato ad una
forte disidratazione. Decideva quindi di
sottoporre P. ad una seduta di terapia in
camera iperbarica con la somministrazione di ossigeno.
Già al termine della seduta stava molto
meglio, i sintomi dolorosi e le macchie
erano quasi del tutto scomparse. Il medico ci ha quindi invitato a tornare al centro la mattina seguente per un’ulteriore
visita e prima di consentirci di riprendere
il volo di ritorno a casa ha voluto visitare
P. per altre tre volte nei giorni successivi.
In questa nostra “avventura” è doveroso
ringraziare il personale del servizio “Sea
Search and Rescue” e dell’Hyperbaric
Medical Center di Sharm el Sheikh, in
particolar modo con il dott. Ahmed SAKR
il quale ci ha assistiti in modo eccezzionale, dimostrando una professionalita ed
un calore umano fuori dal comune,
preoccupandosi non solo delle condizioni fisiche dei suoi pazienti ma anche di
tranquillizzarli sul loro stato salute.
Devo inoltre rivolgere un ringraziamento
al DAN Europe ed ai suoi medici i quali,
durante tutto questo periodo, si sono
prontamente attivati contattandoci quasi
giornalmente per verificare le condizioni
di mia moglie e mettendosi a nostra disposizione per ogni eventuale richiesta di
assistenza.
Cardiopatia ed immersione
Faccio alcune premesse:
fino a due anni fa non sapevo di avere
problemi di tipo cardiaco anche perchè
tutti gli ECG sotto sforzo (fatti ogni anno)
non avevano mai rilevato
anomalie.
Nel gennaio del 2001, a causa di forti
dolori alla mandibola, sono stato sottoposto ad ECG e mi è stata riscontrata
una ischemia instabile. Nel corso della
successiva coronarografia mi è stato
applicato uno stent.
Trascorsi alcuni mesi ho ripreso ad
immergermi ed a svolgere attività fisica
moderata.
Nel corso delle attività svolte non ho mai
riscontrato problemi di sorta e tutti i controlli medici sono stati negativi.
Ultimamente durante uno sforzo improvviso, in condizioni di bassa temperatura e
subito dopo pranzo, il dolore, sebbene
più lieve, si è ripresentato. A seguito di
ciò ho eseguito una nuova coronarografia ed allego il files contenenti la lettera
di dimissione e gli esiti dell'esame. Il cardiologo dice che debbo continuare l'attività fisica ma ritiene che l'attività subacquea sia troppo pesante. Non esprime
alcun parere sugli effetti della pressione
in immersione. Segnalo che non svolgo
l'attività di istruttore subacqueo in modo
professionale e che intendo immergermi
solo in mari caldi evitando prevedibili
situazioni di fatica e stress. Ho prenotato
una crociera in Sudan a metà novembre.
Posso andarci?
Grazie per l'attenzione, cordialmente
Fabio S.
Caro Sig Sforza,
ho letto con attenzione la Sua descrizione dei fatti ed i referti allegati.
La situazione, come Lei sa, evidenzia una
re-stenosi del 60% circa dello stent
impiantato, ma con una sostanziale stabilità del restante quadro coronarico
riscontrato nel 2002, la cui compromissione iniziale non si è aggravata; sono
però da considerare gli episodi anginosi, con ripetizione del dolore alla mandibola simile ai precedenti anginosi. In
linea di massima concordo con il collega che tende a controindicare attività
che possano comportare uno stress cardio-vascolare notevole.
L'immersione in condizioni meteo-marine
ottimali, in acque calde, senza obbligo
di soste di decompressione ed entro il
massimo del 60% del tempo di non
decompressione, non può essere considerata un'attività stressante o pesante,
dal punto di vista cardio-vascolare; ma il
fatto di essere in mare può comportare
momenti di emergenza, di richiesta subitanea di sforzo aerobico anche notevole (correnti, barca lontana, problemi di
galleggiamento, eccetera), che potrebbero essere rischiosi e debbono essere
assolutamente evitati. Mi preoccupa un
po' di più la zona dove intende fare la
sua crociera: il Sudan è, purtroppo, una
zona assai infelice dal punto di vista
delle
comunicazioni di emergenza, delle possibilità di adeguati soccorsi sanitari locali ed anche dal punto di vista delle
migliori possibilità di evacuazione sanitaria in caso di bisogno. Anche piccoli
malanni, in quelle zone, possono trasformarsi in problemi seri.
Il mio sincero suggerimento è questo:
parli della Sua situazione con un medico
competente in medicina subacquea (le
suggerirei il Dr Maurizio Schiavon, che
opera presso l'Unità di Medicina dello
Sport della ASL 21 di Padova - email
[email protected]) e valuti con
lui anche l'opportunità di una adeguata
prova da sforzo.
Consideri la scelta di una località di
immersione tropicale in un paese con
infrastrutture sociali, civili e sanitarie più
sviluppate del Sudan. Con i più cordiali
saluti,
Immersione ultimo livello corso Trimix 100, io in qualità di istruttore, 2 allievi,
un'assistente (appunto l'infortunato M.
G.Luca), direi tutto regolare l'immersione, in fase deco alla quota dei 9 metri in
Ean40. Il mio assistente mi segnala che
ha giramenti di testa, mi avvicino tenendomelo addosso il più possibile, qui
comincia a segnalarmi che vuole uscire
dall'acqua (mancano ancora circa 20
minuti di deco da fare), lo prendo per i
ganci del jacket e mi tengo ad una catena agganciata ad un plinto in calcestruzzo, comincia a smaniare non riesce a trovare l'assetto corretto, a forti vertigini e
nausea, continua a segnalarmi dirmi di
voler risalire, non lo mollo, comincia a
vomitare, 1 2 3 volte, non importa, la
deco si fà, arriviamo ai 6 metri, dove
abbiamo il cambio in Ossigeno, glielo
segnalo e più o meno autonomamente
riesce a prenderlo. Al polso oltre alle
tabelle pianificate, ho il computer Explorer che mi dice che posso uscire 5 minuti prima delle tabelle, riusciamo a portare a termine questi lunghi 20 minuti. In
superficie ci sono 2 componenti del Team
in assistenza, togliamo in acqua il gruppo e le bombole di fase, riportato all'asciutto somministriamo liquidi ed ossigeno, ma nausea e vertigini non passano.
Allertiamo così il 118 ed il DAN, e qui
subentrano loro, ci consigliano di portarlo al primo ospedale (Riva del Garda) gli
vengono fatti alcuni esami e controlli, ma
chiediamo subito di poterlo avviare ad
un centro iperbarico, firmiamo per la
dimissione e il DAN ci mette subito a disposizione un'ambulanza.
Vista la non grave situazione, in accordo
con il dott. Longobardi, ci avviamo verso
Ravenna, tutto procede bene, il pronto
soccorso di Ravenna ci stà aspettando,
breve triage di accettazione e via al Centro Iperbarico, l'equipe di Longobardi ci
aspetta, rapida visita e dentro in camera
iperbarica con un rianimatore, la diagnosi parla di embolia vestibolare.
Questa mattina alle ore 5 è uscito, stà
molto meglio, si farà oggi pomeriggio
un'altra seduta in camera, poi il dott.
Longobardi vedrà il dà farsi.
Tutto questo per dirvi, quanto sia importante la rapidità in queste situazioni, che
a volte assumono atteggiamenti grotteschi all'interno delle strutture sanitarie,
che tengono pazienti embolizzati ore
facendogli mille analisi e controlli, facendolo soffrire ad oltranza, per poi dopo
molte ore prendere in considerazione il
fatto che potrebbe avere un'embolia. Il
dott.
Longobardi, infatti dice che i pazienti
affetti da questa patologia, se trattati
nelle prime otto ore dall'incidente, hanno
99% di possibilità di successo terapeutico
senza alcuna conseguenza.
Volevo utilizzare la teklist per ringraziare
pubblicamente il DAN e più esattamente
il dott. Illuminati, Prof. Maroni, e il dott.
Pasquale Longobardi, per averci aiutato
in una situazione piuttosto critica in cui a
volte ci si può trovare, soprattutto a chi
pratica subacquea tecnica, ringrazio
oltremodo il gruppo dei ragazzi che ieri
Domenica 14 Dicembre a Tempesta al
Lago di Garda, ci ha aiutato a soccorrere uno dei componenti del nostro Team.
M.G. Domenico
vice Team Leader
Explorer Team Bizantino
Incident Insights
Accumulare
le immersioni
DAN esamina le immersioni
ripetitive multiday
Di Jon M. Rogers, CHT, DMT
Il Sub: cinquantaduenne brevettato da
nove anni, divemaster, ha al suo attivo
più di 200 immersioni negli ultimi cinque
anni e 30 negli ultimi 12 mesi. Nonostante il sub sia in buona salute e non
fumatore, soffre di pressione sanguigna
alta ed assume farmaci giornalmente per
tenerla sotto controllo. Durante questa
crociera subacquea di una settimana,
fece 16 immersioni in cinque giorni.
L’immersione: durante la crociera il
subacqueo si immerse in media tre volte
al giorno, utilizzò un computer e tutte le
immersioni si svolsero entro i limiti della
subacquea ricreativa, senza tappe di
decompressione. Il giorno in questione
fece un intervallo di superficie di un’ora
e trenta minuti e tappe di sicurezza a 4,5
metri.
Il sub non riferì problemi durante la risalita o difficoltà di decompressione. L’ultimo giorno fece due immersioni: la prima
a 21,7 metri per 45 minuti, seguita da
un intervallo di superficie di un’ora e
trenta minuti; la seconda a 12,6 metri
per 58 minuti. Per tutte le immersioni
della settimana fu impiegata aria.
I sintomi: dopo l’ultima immersione il
subacqueo riferì che si sentiva bene e si
sedette per pranzare con altri sub. Trascorsa circa un’ora dall’emersione,
provò una sensazione di formicolio
lungo l’intero lato sinistro del corpo, che
presto si trasformò in una sensazione di
intorpidimento. Egli sentiva come se la
sua pelle avesse improvvisamente sviluppato uno spesso involucro esterno.
DAN EUROPE NEWS 25
Il trattamento: per alleviare i sintomi
del sub lo staff della barca lo sottopose
a trattamento con ossigeno puro al
100% per 20 minuti, ed i sintomi scomparirono completamente. Dopo un breve
periodo ricomparvero e il sub ritornò
all’ossigeno al 100%. Durante questo
intervallo il subacqueo bevve acqua.
I Membri DAN che si trovavano a bordo
italiano
Testimonianza
Ciao DAN,
sono un tuo associato, abito in provincia
di Verona.
Sull'ultimo numero di Alert Diver ho visto
trattare un argomento che mi coinvolge
per più di un punto, ovvero le immersioni con fratture e con amputazioni.
Mi spiego meglio: nel luglio del 1987 fui
investito da un TIR, io ero in moto e, a
seguito di quel terribile incidente, mi fu
amputato l'arto inferiore dx all'altezza del
terzo medio coscia e ridotta una frattura
di tibia/perone esposta multi pluri frammentata.
Praticamente, grazie alla bravura dei chirurghi e una buona dose di fortuna, mi
sono salvato dall'amputazione dell'arto
sx.
Inoltre subii anche un bel trauma cranico
(per fortuna portavo un buon casco)
quindi cervicale, embolia grassosa e uno
stress da sopportare enorme.
Superai tutto un passo alla volta come in
una scalata, la frattura per guarire ci
mise un anno intero, prima mi furono
applicati i fissatori esterni assiali, poi
svariati gessi fino alla guarigione. Mi
costruirono una prima protesi alla quale
ne seguirono svariate altre.
Ora, a giorni, sono in attesa di costruirne un'altra, cammino senza stampelle e
mi porto comunque adosso tutta un'infinita serie di doloretti, dalle cervicali al
fammigerato arto fantasma.
Qualche anno fa, lo stress che avevo
superato si è preso una rivincita e, dopo
una dolorosa setticemia al moncone e un
ricovero per farla guarire prima in camera iperbarica, eccosi presentare gli attacchi di panico.
Fino a questo momento non ero ancora
subacqueo anche se il mio elemento è
sempre stato l'acqua.
Ora dal 07.06.2001 sono brevettato
PADI, prima con OWD subito dopo come
Adwanced.
Dal 2001 ad oggi ho fatto 84 immersioni molte al di sotto dei 40 metri, e qualcuna fuori curva anche se non di molto,
per la maggior parte effettuate nelle
acque del Lago di Garda, ma anche nel
Mar Rosso.
Che medicinali prendo: per quel che
riguarda l'arto fantasma... fa quel che
vuole lui, quando i dolori si acutizzano
l'unica medicina che ho trovato valida è
una ventina di gocce di Valium, ma il
giorno dopo ti svegli talmente assonnato
da stare male, quindi preferisco stringere
i denti e sopportare il male.
Per fortuna questi acuti si presentano
solo "quando cambia il tempo" anche se
l'arto è sempre lì che mi fa compagnia; la
frattura si è saldata alla perfezione con
un bel callo osseo.
Gli Attacchi di Panico, li ho superati
anche se ogni giorno assumo mezza
pastiglia di Sereupin e la notte 13 gocce
di Xanax che tra l'altro dovrebbe tenermi
lontano anche il male all'arto fantasma,
ma non è mica vero, quello resta.
La cosa che più mi preoccupa sono le
cervicali che curo con l'Aulin quando
fanno troppo male.
Ora chi mi legge dirà: “e che ci va a fare
questo sotto acqua, potrebbe mica starsene tranquillo in spiaggia a prendere il
sole e conquistare donne?”
No, non posso, primo sono sposato e
quindi mi son dovuto dare una regolata,
secondo appena tocco l'acqua e mi
immergo tutto sparisce, l'arto fantasma,
la frattura, le cervicali, gli attacchi di
panico, tutto scompare e io ritorno bambino (ora ho 34 anni a giorni 35).
Quando entro in acqua, che sia quella
del Lago di Garda o del più affascinante
Mar Rosso, o al largo di Jesolo sul Quintino Sella, tutto cambia, mi sento libero,
libero dalla protesi e dal male che ogni
tanto mi procura, infatti, pur avendo una
protesi da utilizzare in acqua preferisco
immergermi senza di essa tanto non
serve a nulla, è vero quando trovo corrente contraria magari qualche piccolo
problema lo trovo e mi affatico un filo di
più, ma i consumi d'aria confrontati con il
mio compagno di immersione e con altri
dicono di no. Se loro risalgono con 100
atm io sono lì con loro a 100 atm.
Cambia invece il problema con la narcosi, a quanto sembra la sento più di loro a
una profondità di 47/50 metri però, essa
mi si presenta come un senso di solitudine prima e poi con martellamento del
cuore e a volte con la voglia di togliere
l'erogatore di bocca. Ora però ho imparato a sentirla arrivare prima, quindi mi
fermo e ritorno su di qualche metro a
quote più tranquille.
Questo però mi succede solo alle profondità sopraccitate, dove sinceramente
al momento cerco di evitare di andare
magari fermandomi ai 47 metri dove
tutto è ancora tranquillo.
Caro amico DAN questa è la mia piccola
esperienza di sub, mi sono messo a nudo
e non ti ho nascosto nulla di me stesso,
dei medicinali che prendo ne delle profondità alle quali arrivo, ne delle cavolate che faccio, non ti scrivo perché tu mi
dica se sono bravo o per fare il superman, solo per darti una testimonianza
forse un poco diversa dal solito.
Salutoni da Annacleto Z.
chiamarono il DAN per l’assistenza.
DAN li indirizzò alla struttura medica più
vicina per la valutazione ed iniziò il
piano per il trasferimento del sub alla
camera iperbarica sulla terraferma. Sei
ore e mezza dopo, con l’aiuto di DAN
TravelAssist, il subacqueo giunse alla
camera.
Il medico constatò l’intorpidimento al
lato sinistro di torace, addome e gamba.
Il sub valutò il suo malessere ad un
grado 8, in una scala da 0 a 10. Disse
che provava debolezza e instabilità del
passo al ginocchio e alla gamba sinistra,
valutando l’affaticamento generale 5 su
10.
Il subacqueo fu ricompresso usando una
tabella 6 di trattamento U.S. Navy. I sintomi scomparirono ad eccezione di una
certa stanchezza generale residua. Continuò a migliorare l’indomani durante un
trattamento iperbarico di due ore. Fu
dimesso con la prescrizione di non volare per 72 ore e di sottoporsi ad una visita di controllo presso il suo medico
curante a casa.
Due giorni dopo l’ultimo trattamento
iperbarico tutti i sintomi residui scomparvero. Nonostante la risoluzione completa dei sintomi, il medico che lo aveva
curato raccomandò che non si immergesse più, vista la gravità dei sintomi
prima del trattamento.
26 DAN EUROPE NEWS
italiano
La discussione: come molti casi di cui
ci occupiamo attraverso la Diving Emergency Hotline, questo sub ha goduto di
una meravigliosa settimana di immersioni, rispettando i limiti imposti dal computer. Verso la fine della settimana sono
comparsi i sintomi della patologia da
decompressione (PDD). La diagnosi fu
PDD di tipo II, o neurologica.
Le immersioni ripetitive per alcuni giorni
consecutivi rappresentano profili che
possono essere fuori dai limiti delle
tabelle oggi in uso. I computer subacquei sono in pratica versioni computerizzate basate su algoritmi simili a quelli
implementati dalle tabelle usate oggi,
con lievi modifiche specifiche per immersioni multilivello. Immergersi ai limiti di
qualsiasi tabella o computer può
aumentare il rischio di contrarre la PDD.
Saltate un giorno: un modo per
ridurre il rischio di PDD nelle immersioni
ripetitive multiday è interrompere per un
giorno l’attività subacquea a metà settimana. Questo consente all’organismo di
desaturarsi dell’azoto accumulato. I
giorni sono preziosi e, con un’interruzione alla fine della vacanza prima del
volo, molti sub esitano a saltare un altro
giorno di immersioni. Anche se è un
comportamento comprensibile, si deve
tener conto del rischio di PDD dovuto
all’esposizione all’azoto.
Il grado di variazioni praticamente infinito tra i subacquei pone un problema tra
subacquei e scienziati. Anche se i computer consentono le immersioni ripetitive
multiday, non tutti i subacquei necessariamente eliminano i gas inerti alla stessa velocità, e possono subire conseguenze differenti dalla stessa serie di
immersioni. Con l’aiuto di DAN
Research and Project Dive Exploration,
probabilmente saremo in grado di risolvere questo interrogativo nel futuro. Per
il momento vi consigliamo di fare un
giorno di riposo dalle immersioni a metà
settimana e tutto ciò che può favorire
l’eliminazione dell’azoto. Fate intervalli
di superficie più lunghi e mantenetevi
idratati. Queste precauzioni possono
aiutare a ridurre il rischio di MDD.
Un’ultima raccomandazione: se
dopo un’immersione sviluppate sintomi
come quelli sopra descritti, mettete in
moto immediatamente i meccanismi
della valutazione e del trasferimento. Di
solito in questi casi è utile l’ossigeno al
100%, ma non rimandate la chiamata al
DAN o ai servizi medici di emergenza
locali per iniziare il processo. La maggior parte dei sub, come in questo caso,
guariscono completamente, ma ricordate, ognuno è differente e altrettanto sono
gli esiti dopo il trattamento.
Incident Insights
I “Fatti Ben
Noti”
DAN DISCUTE SU:
IMMERSIONI RIPETITIVE
E SVOLTE IMPREVISTE
DEI PROFILI DI
IMMERSIONE INVERSI
Di Dan Orr, Vice Presidente
DAN America
Durante un recente viaggio sub, mi è
accaduto di ascoltare due subacquei che
pianificavano la loro seconda immersione della giornata. La prima era stata una
spettacolare drift dive (immersione in
corrente) su un pendio dolcemente inclinato nelle acque calde e limpide dei
Caraibi. I sub avevano scelto di rimanere meno profondi dal resto del gruppo
allo scopo di fotografare un paio di tartarughe che facevano del loro meglio
per perseguire la sopravvivenza della
popolazione locale di tartarughe.
Durante il trasferimento al sito successivo, il divemaster annunciò che la seconda immersione si sarebbe svolta in una
località simile. Poiché la loro attenzione
era stata rivolta altrove durante la prima,
nell’immersione successiva essi volevano
osservare e godersi la parete.
Questo però creava un dilemma. Come
alla maggior parte dei sub, era stato
loro insegnato che l’immersione più profonda deve essere la prima. Uno de subacquei sosteneva “E’ un fatto ben noto
la probabilità di contrarre la PDD se non
si fa l’immersione più profonda per
prima.”
Questo fatto ben noto sembra logico.
Una seconda immersione più superficiale sembra essere una forma di decompressione che segue un’immersione relativamente profonda.
Questa saggezza tradizionale fu messa
in discussione nell’ottobre 1999, quando un workshop organizzato da AAUS
(l’Accademia Americana delle Scienze
Subacquee), DAN, DEMA (Diving Equipment and Marketing Association), Dive
Training magazine e la Smithsonian, si
tenne alla Smithsonian Institution per
trattare specificamente il problema dei
profili di immersione inversi.
I presenti al workshop rappresentavano
le comunità subacquee ricreativa, militare e scientifica. I risultati furono i
seguenti:
- Storicamente, né la U.S. Navy né il
settore commerciale hanno proibito
i profili di immersione inversi
- I profili di immersione inversi sono
adottati nella subacquea ricreativa,
scientifica, commerciale e militare.
- La proibizione dei profili di immersione
inversi da parte delle tradizionali orga
nizzazioni di didattica subacquea
ricreativa non può essere ricondotta a
nessuna definita esperienza che indichi
un aumento del rischio di MDD
(malattia da decompressione).
- Non fu presentata alcuna prova
convincente che i profili di immersione
inversi entro i limiti di non
decompressione portino ad un
aumento misurabile del rischio di MDD.
Dopo aver esaminato e discusso tutte le
prove presentate, questi rappresentanti
dell’industria subacquea giunsero alla
seguente conclusione:
“Non troviamo alcuna ragione per le
comunità dei subacquei di proibire i profili di immersione inversi per immersioni
entro i limiti di non decompressione
entro i 40 metri e con differenziali di
profondità inferiori a 12 metri.”
In ultima analisi tuttavia sta a voi e al
vostro compagno programmare l’immersione in modo che si adatti ai vostri
obiettivi e vi dia il maggior grado di fiducia possibile in un rischio di infortunio
minimo.
Ricordate, le tabelle o i computer non
hanno la capacità soprannaturale di
proteggervi da infortuni dovuti a MDD.
Karl Huggins, il co-inventore di EDGE, il
primo computer subacqueo elettronico,
ha detto più volte che non esiste talismano, elettronico o di altro tipo, che crei
uno schermo magico che protegge i subacquei dalla MDD.
Le tabelle e i computer subacquei sono
strumenti, come lo sono l’erogatore o il
giubbetto ad assetto variabile. Sono
basati su modelli matematici, fondati
sulla teoria, e ideati per emulare il funzionamento dei tessuti del corpo umano,
ma quegli strumenti non possono tenere
in considerazione l’ampia gamma di
tipologie corporee e di tessuti, né fattori
come il freddo, la fatica e l’esercizio
intenso, che possono cambiare la
suscettibilità del sub durante un’immersione. I ricercatori subacquei non comprendono completamente il meccanismo
esatto per cui si producono lesioni da
MDD. Anche quando si usano computer
e tabelle in modo corretto sussiste il
rischio di MDD.
Feature
DILEMMA POST
IMMERSIONE
L’ossigeno è la chiave per risolvere la
PDD ma non necessariamente gli
“incidenti mancati”
Di Dan Nord, Direttore Servizi Medici
DAN America
Ogni anno, la DAN Diving Emergency
Hotline riceve un numero consistente di
quesiti da parte di subacquei che hanno
subito complicazioni a causa di una
recente immersione. Poiché nessuno è
rimasto infortunato, queste chiamate
sono considerate riferibili a “ incidenti
mancati ”. Le complicazioni possono
variare dall’aver saltato le tappe di
decompressione a violazioni del limite di
non-decompressione, malfunzionamento
dell’attrezzatura ed una vasta gamma di
altri problemi.
La sfida nella gestione di questo tipo di
chiamate sta nell’essere capaci di valutare la situazione e di fornire consigli
utili e convincenti. Tali consigli sono
condizionati dalle nostre esperienze precedenti e hanno lo scopo di aiutare chi
chiama a prendere una decisione appropriata e seguire un ragionevole susseguirsi di azioni.
Il consiglio che demmo nell’articolo
“Soccorso per un’Immersione in un Relitto” (Marzo 2002) ha sollevato interrogativi sulle raccomandazioni DAN a proposito dell’uso di ossigeno supplementare.
Il paragrafo in questione era:
Sulla somministrazione di O2…
Il consiglio precedente, come dimostrano le chiamate e la corrispondenza, pare
aver lasciato in alcuni nostri lettori l’impressione che DAN non approvi l’uso di
ossigeno supplementare per i subacquei
infortunati. Al contrario, questa pratica è
considerata una delle pietre miliari del
programma DAN’s oxygen ed è supportata da anni di prove cliniche e teoriche.
Nel contesto di questo articolo è però
importante riconoscere che accanto allo
stato di ansia e di esaurimento fisico
legato all’“incidente mancato”, il subacqueo era asintomatico. Anche se aveva
saltato una tappa di sicurezza nel corso
di una risalita controllata da un’immersione no-deco, egli non presentava sintomi di patologia da decompressione.
Nonostante fosse a rischio – come ogni
sub dopo un’immersione di tale profondità e tempo – l’ossigeno d’emergenza
non era obbligatorio.
Non c’è nulla di sbagliato nel somministrare ossigeno come misura preventiva,
specialmente quando vi è stata una violazione significativa delle regole subacquee e le strutture mediche sono lontane. D’altra parte, una volta iniziato il
primo soccorso con ossigeno, esso rappresenta il primo anello di una catena di
eventi che portano il sub alle cure mediche definitive.
I subacquei infortunati possono riferire
solo i segni e sintomi che riconoscono.
Cambiamenti lievi nella forza o nei
riflessi richiedono una valutazione neurologica obiettiva da parte di un medico.
In questo caso, la cura definitiva fu ritardata di quasi 12 ore.
Il ritardo nel trattamento è associato a
una più alta probabilità di sintomi residui nella maggior parte dei casi di pato-
DAN EUROPE NEWS 27
Chiamata al DAN
Più tardi durante l’incidente fu chiamato
il DAN per avere consigli su come gestire il subacqueo che era riemerso da
solo. Una volta a bordo il sub era esausto e fu trattato con ossigeno. Dan Nord,
Direttore dei Servizi Medici DAN America, ricevette la chiamata e si informò sui
sintomi. Saputo che non ce n’erano,
Nord raccomandò che il sub fosse sottoposto ad un’attenta valutazione medica,
preferibilmente da uno specialista di
medicina subacquea o iperbarica.
Espresse anche l’opinione che, stante
l’assenza di sintomi, la somministrazione
di ossigeno poteva essere stata prematura.
“Quando viene fornito ossigeno a una
persona senza sintomi, questo può ritardare l’insorgenza degli stessi, e forse
ritardare il trattamento,” disse Nord.
“Tali ritardi possono complicare la
gestione della PDD e renderne più difficile il trattamento. L’introduzione di ossigeno al 100% costituisce l’inizio di un
corso di trattamento e dovrebbe essere
seguito da un’accurata valutazione
medica per escludere la presenza di
segni e sintomi sottili. Più tardi lo stesso
giorno, il subacqueo chiamò DAN
Diving Emergency Hotline, riferendo
nuovi sintomi di possibile PDD. Lo inviai
ad una valutazione medica presso la
camera iperbarica dove più tardi fu trattato. Aveva sofferto di una forma leggera.”
italiano
I subacquei possono adottare le seguenti procedure per ridurre i rischi di MDD:
- Immergersi in modo prudente.
Non spingesi ai limiti delle tabelle.
Molti esperti ritengono che più ci
si avvicina ai limiti di non
decompressione delle tabelle U.S.Navy,
maggiore è il rischio di MDD.
- Evitare intervalli di superficie minimi.
Gli intervalli di superficie consentono
l’eliminazione dell’idrogeno residuo.
Aumentare la durata degli intervalli
ridurrà il carico di idrogeno con
grande beneficio per i tessuti lenti.
- Effettuare risalite lente e tappe di
sicurezza. La ricerca ha indicato
che risalite lente e tappe di sicurezza
aiutano a ridurre la misura e il numero
di bolle di gas in circolazione.
Molti ricercatori ritengono che ci sia
un rapporto diretto tra bolle circolanti
e probabilità di MDD.
- Gestire i rischi addizionali.
Se i rischi cambiano nel corso
dell’immersione, può essere una
misura prudenziale ridurre il tempo
di permanenza sul fondo o aumentare
le tappe di sicurezza o entrambe le
cose.
- Evitare il freddo e la disidratazione.
Mantenersi adeguatamente idratati e
usare protezioni appropriate può
essere utile per ridurre i rischi di MDD.
Infatti disidratazione e freddo possono
aumentare il rischio di MDD incidendo
negativamente sul flusso sanguigno,
che a sua volta influisce sullo scambio
di azoto attraverso la respirazione.
- Mantenere un livello di allenamento
elevato. La tolleranza alla fatica è
essenziale per la sicurezza subacquea.
L’esaurimento fisico può aumentare il
rischio in modo significativo.
Quando si tratta del vostro benessere e
della sicurezza del vostro partner subacqueo non date nulla per scontato. I fatti
ben noti, un tempo ritenuti assoluti, sono
regolarmente messi in discussione.
Alcuni di questi “fatti ben noti,” come le
leggende metropolitane, hanno fatto
parte del nostro bagaglio culturale per
parecchio tempo, ma non rischierei la
mia vita su tali certezze.
logia da decompressione. In altre parole, quando i sub lasciano passare troppo
tempo prima di riferire i sintomi, aumentano le probabilità che quei sintomi persistano a lungo in seguito.
Gli ostacoli comuni al ritardo
sono:
- la negazione dei sintomi;
- l’incapacità di riconoscere i sintomi;
- il tempo – i subacquei possono
inizialmente ammettere i sintomi e in
un secondo tempo adottare un
atteggiamento del tipo “aspettiamo
e vediamo se migliorano”; e
- il miglioramento dei sintomi dopo
il primo soccorso con ossigeno
con conseguente rifiuto di cercare
un ulteriore trattamento.
Per quest’ultima ragione è importante
ricordare che il primo soccorso con ossigeno al 100% può avere un effetto
impressionante sui sintomi, ma può
anche causare ritardo nell’intraprendere
la cura specialistica, perché la gravità
dei sintomi appare significativamente
diminuita.
28 DAN EUROPE NEWS
italiano
Le lesioni e gli incidenti subacquei non
sono tutti uguali. Anche se esistono
caratteristiche che accomunano molti
casi, la risposta ad un’emergenza subacquea resta la stessa:
- controlla l’ABC (via Aerea, respirazione
- Breathing - e Circolazione);
- somministra ossigeno supplementare
e liquidi; e
- trasferisci il sub infortunato in una
struttura ospedaliera di emergenza
per una valutazione completa e
una cura definitiva.
Gestire un infortunio subacqueo può
essere impegnativo, ma coloro che sono
stati addestrati alla somministrazione di
ossigeno e al primo soccorso subacqueo
sono in grado di affrontare facilmente la
situazione. Riconoscere la necessità di
cure immediate è solo il primo passo in
una complessa catena di eventi, ognuno
dei quali è fondamentale per fornire cure
di emergenza al subacqueo infortunato
o ammalato. Contattare il DAN è solo
una delle azioni positive attraverso la
quale i subacquei e i soccorritori ottengono un aiuto efficace e tempestivo.
Se hai dubbi o domande circa qualunque sintomo dopo un’immersione, chiama il DAN.
FOCUS
ON
...
UNA TAPPA DI SICUREZZA
ALLA META’ DELLA
PROFONDITA’ RAGGIUNTA?
Di Peter B. Bennett, Ph.D., D.Sc., Alessandro Marroni, M.D., Frans J. Cronje,
M.D.
International DAN
Anche se le tabelle di decompressione
sono state ampiamente modificate negli
ultimi vent’anni, con molte di quelle
attuali che consentono tempi di fondo
molto più brevi delle originali U.S. Navy,
l’incidenza della malattia da decompressione è cambiata assai poco. Persino la
recente introduzione dei computer subacquei non ha avuto un impatto significativo sugli infortuni subacquei. L’incidenza di malattia da decompressione
resta costante nella distribuzione per
sesso, età e addestramento tra i subacquei, indipendentemente dai computer o
le tabelle che essi usano. Il problema
sembra essere il tempo di risalita troppo
breve; questo è l’unico parametro variato pochissimo nel corso degli ultimi 40
anni e, di conseguenza, potrebbe costituire il fattore che realmente controlla
l’incidenza di malattia da decompressione.
Sono pertinenti le linee guida storiche
per le velocità di risalita. Nel 19° secolo,
per esempio, il fisiologo francese Paul
Bert nel 1878 consigliava velocità di 1
m/min e il fisiologo inglese Haldane, nel
1907 raccomandava velocità di risalita
tra 1,5 e 9 m/min. negli anni 1920-57
furono consigliate velocità di 7,5 m/min.
poi nel 1958, durante la realizzazione
del Manuale di Immersioni U.S.Navy, la
velocità di risalita venne rivista. Il
Comandante Fane della Squadra dei
Guastatori Subacquei della West Coast,
per i suoi uomini rana voleva velocità di
risalita di almeno 30 m/min. I palombari d’altra parte, consideravano questa
velocità impraticabile, a causa della
pesante attrezzatura indossata ed erano
abituati a risalire a 9 m/min. Perciò fu
raggiunto un compromesso a 18 m/min
(60 piedi al minuto, che risultava essere
anche un comodo 1 pied/sec). Così dal
1957 al 1993 le tabelle U.S.Navy hanno
consigliato una risalita di 18 m/min,
basata su questa decisione puramente
empirica, con molte tabelle ricreative e
persino alcuni tra i primi computer che
hanno seguito l’esempio. Negli anni più
recenti questa velocità è stata rallentata
a 9 m/min con una tappa di sicurezza
consigliata di 3-5 minuti a 4,5-6 m. Tuttavia questo porta il subacqueo in superficie ancora troppo rapidamente, spesso
dopo una permanenza sul fondo di 3060 minuti.
L’incidenza di MDD, come riportato nell’annuale rapporto DAN America su Incidenti ed Eventi Mortali, mostra una
media di 25% MDD di Tipo I (solo dolore o irritazione cutanea), 64.95% MDD
di Tipo II (neurologica) e 9.8% EGA
(embolia gassosa arteriosa). Perciò per i
subacquei ricreativi, la maggior parte
delle lesioni sono neurologiche, e probabilmente hanno origine nel cervello o
nella colonna vertebrale, anziché nel
tessuto connettivo delle articolazioni.
Secondo la teoria Haldaniana della
decompressione del 1906, l’assorbimento e l’eliminazione dei gas disciolti fu
semplificata usando cinque “tessuti”
esponenziali. Più tardi la U.S.Navy prese
in considerazione sette tessuti con tempi
di emisaturazione (il tempo necessario
perché il tessuto si saturi a metà) 5, 10,
15, 20, 40, 80 e 120 minuti. Poiché era
scontato che i “tessuti rapidi” potevano
assorbire ed eliminare gas rapidamente,
si riteneva che la MDD generalmente
fosse dovuta alla supersaturazione dei
“tessuti lenti”. Di conseguenza le strategie di realizzazione delle tabelle erano
focalizzate ad aggiungere o modificare i
parametri per i tessuti lenti. Alla fine gli
algoritmi decompressivi di Buehlmann
considerarono tempi di emisaturazione
per 16 tessuti, che andavano da 4 a 635
minuti. La MDD però non era ancora
stata eliminata e la domanda rimaneva,
perché?
Nonostante il concetto matematico di
“tessuti” o “compartimenti” usato per la
realizzazione delle tabelle non fu mai
ideato per riflettere tessuti anatomici
reali, sappiamo che certe parti del corpo
rispondono più rapidamente di altre alle
variazioni di pressione dei gas. Coerentemente i tessuti “veloci” con tempi di
emisaturazione di 5, 10 o 20 minuti
dovrebbero rappresentare il sangue e i
tessuti nervosi altamente irrorati del
midollo spinale e del cervello. Al contrario, i tessuti connettivi delle articolazioni
sono scarsamente irrorati e richiedono
tempi più lunghi – forse tempi di emisaturazione di 40, 80 o 120 minuti – per
assorbire il gas e raggiungere una sovrasaturazione sufficiente a formare bolle
durante la risalita.
In termini matematici, sono necessari sei
tempi di emisaturazione per riempire di
gas inerte disciolto un dato “tessuto” o
“compartimento”. Così nella Tabella 1 il
veloce “tessuto 5 minuti” si riempie al
99% in 30 minuti mentre il lento “tessuto 60 minuti” richiede 360 minuti per
saturarsi al 99%.
Tabella 1
Tessuto con Tempo di
Tessuto con Tempo di
Emisaturazione 5 min (Veloce) Emisaturazione 60 min (Lento)
5 min
50% pieno
60 min
50% pieno
10 min
75% pieno
120 min
75% pieno
15 min
87.5% pieno
180 min
87.5% pieno
20 min
93.8% pieno
240 min
93.8% pieno
25 min
97% pieno
300 min
97% pieno
30 min
99% pieno
360 min
99% pieno
I tessuti richiedono tempi uguali o superiori per desaturarsi
completamente!
Perciò, in un’immersione a 30 m di 25
minuti (Tabella 2) – una tipica immersione ricreativa – i tessuti che accumulano
la maggior parte del gas inerte sarebbero quelli velocemente saturabili, sangue
e tessuti nervosi (probabilmente 5, 10 e
20 minuti) del midollo spinale e del cervello.
Con una risalita relativamente rapida di
18 m/min o anche 6 m/min il gas non
avrà tempo sufficiente per essere eliminato senza quella sovrasaturazione
significativa che genera bolle.
E’ probabile che la sovrasaturazione si
manifesti nel sangue e, più importante
ancora, nel midollo spinale.
Le immersioni ricreative coinvolgono
maggiormente i tessuti veloci rispetto a
quelli lenti (vedi Tabella 2) e il tipo di
lesioni che si verificano conferma questa
teoria.
Tabella 2.
Tensioni di Gas Inerte nei Tessuti
Modello per un’Immersione di 25
min a 30 m
Un’alternativa plausibile sarebbe quindi
risalire a 9 m/min e aggiungere una
tappa “Haldaniana” alla metà circa
della massima profondità raggiunta, a
15 m per 5 minuti in modo da raggiungere un tempo totale di 13,3 min1.
Haldane nel 1906 teorizzò che i sub
potevano risalire rapidamente fino ad
una profondità che corrispondesse alla
metà della pressione massima raggiunta, senza rischio di MDD – il cosiddetto
rapporto 2:1.
Questa tecnica divenne nota come
decompressione a stadi.
Durante le normali immersioni e per
mezzo di monitor subacquei oscurati, o
computer ‘black box’, e registrando le
bolle tramite Doppler ogni 75-90 minuti, egli ha determinato che la velocità di
risalita, il tempo totale di risalita e la
sovrasaturazione dei tessuti veloci sono
responsabili del maggior numero di
bolle e quindi presumibilmente anche
della MDD nei subacquei ricreativi2.
Sir Leonard Hill teorizzò invece che la
decompressione doveva avvenire tramite
risalita lineare alla superficie; egli dissentiva fermamente dall’approccio Haldaniano.
Infine Haldane fu in grado di dimostrare
nelle pecore che una risalita lineare era
non solo inefficace ma anche insicura;
rimaneva troppo azoto che provocava
frequentemente MDD.
Per fare immersioni sicure erano necessarie le tappe profonde.
Quindi, come mai oggi facciamo una
risalita praticamente diretta da 30 metri
o più fino alla superficie? Qualcuno ha
introdotto una breve tappa a 6 m, raramente per più di 3 minuti.
Certo possiamo aspettarci una MDD
adottando questo regime decompressivo
simile a quello teorizzato da Sir Leonard
Hill.
La chiave di questa anomalia nella storia
della decompressione è che la U.S.Navy
arrivò a ritenere che i tessuti veloci
potessero tollerare rapporti di 4:1.
Ossia, puoi salire da 30 m alla superficie senza decompressione.
Per i subacquei altamente selezionati
della Marina, tali decompressioni veloci
non sembravano porre troppi problemi.
Tuttavia appena i subacquei ricreativi
iniziarono a usare le tabelle, ci fu un
rapido aumento della MDD – in particolare di quella neurologica.
Da allora sono emerse varie strategie
empiriche, compresa – piuttosto recentemente – la tappa di sicurezza a 5-6 m.
Parrebbe che per le immersioni profonde
Per esplorare queste ipotesi, il Professor
Marroni ha monitorato 1.418 immersioni ricreative, compiute da subacquei
sportivi italiani volontari, che hanno partecipato all’iniziativa di ricerca DANProject Safe Dive.
I computer Uwatec ZH-L8ADT (black
box) hanno permesso una stima della
quantità di azoto nel sangue che ritorna
al cuore e della massima pressione parziale di azoto in ogni compartimento in
qualsiasi momento.
Questa è stata chiamata la pressione
parziale di azoto del tessuto pilota o tensione di azoto critica.
Coerentemente con la precedente ipotesi, si è scoperto che la presenza di bolle
era direttamente correlata all’eccesso di
gas nei tessuti con tempi di emisaturazione da veloci a medi.
Maggiore era la supersaturazione dei
tessuti veloci, peggiore diventava la formazione di bolle.
D’altra parte, si è scoperto che anche
per immersioni ripetitive, le bolle possono essere evitate fino a quando nel tessuto principale l’azoto resta al di sotto
dell’80% del valore M consentito (cioè la
pressione parziale di azoto calcolata che
può essere consentita in sicurezza) ossia
meno di 1100 mbar (1 bar = pressione
superficiale). Un modo pratico per ottenere questo risultato si è dimostrato l’introduzione di una tappa profonda.
Questa semplice procedura ha allungato il tempo di risalita da 11,2 min a
18,55 min, senza cambiare la velocità di
risalita, e ha ridotto la precedente percentuale di bolle di grado alto da 30,5 a
zero.
Gli studi di ricerca DAN International
hanno recentemente confermato queste
ipotesi in modo chiaro: quindici subacquei italiani sono stati arruolati per uno
studio e a ciascuno sono state date 8 differenti possibili combinazioni di velocità
di risalita e, o una tappa superficiale, o
DAN EUROPE NEWS 29
E’ interessante e non necessariamente
intuitivo il fatto che una tappa in acqua
associata ad una risalita relativamente
rapida sembra più efficace nell’eliminazione del gas inerte, rispetto ad una risalita molto lenta.
Come si può vedere in Tabella 2, una
tappa di 5 min è molto più efficace del
semplice calo di velocità, anche se il
tempo di risalita totale resta ancora
la tappa di superficie venga effettuata un
po’ troppo tardi e che una tappa addizionale sia infatti necessaria per ridurre
l’incidenza di MDD nei tessuti veloci.
Questo ci porta più vicino al modello
originale di Haldane, che sembra più
adatto al tipo di immersioni brevi e profonde che i subacquei ricreativi tendono
a preferire.
italiano
Velocità di risalita Tempi di Emisaturazione nei Tessuti Haldaniani
5 min 10 min 20 min 40 min 80 min
45
15
68
62
28
A. 18 m/min
44
16
56
56
28
B. 6 m/min
42
15
50
53
27
C. 18 m/min
3 min a 6 m
40
15
42
48
27
D. 5 min a 6 m
41
15
48
51
27
E. 3 min a 3 m
39
15
38
46
26
F. 5 min a 3 m
molto breve e non molto diverso (6,6
min contro 5 min).
Sappiamo che il midollo spinale ha un
tempo di emisaturazione di 12,5 minuti.
Quindi anche 6,6 minuti sono un tempo
di risalita totale insufficiente per tale tessuto che resta, in questo modo, in teoria
completamente saturato (Tabella 1).
A 9 m/min, la velocità più comunemente in uso oggi, con una tappa di 5 min a
6 m, il tempo per emergere arriverà a
circa 8 min, meglio ma ancora troppo al
di sotto dei 12,5 min, che sono il tempo
di emisaturazione del midollo spinale
(senza contare che l’eliminazione del
gas è più lenta dell’assorbimento).
una tappa profonda più una superficiale.
Le immersioni ripetitive erano a 25 m per
25 minuti, con un intervallo di superficie
di 3 ore e 30 minuti seguito da un’immersione a 25 m per 20 minuti.
Le velocità di risalita erano 18, 10 e 3
m/min.
La tabella 3 mostra lo schema e la
Tabella 4 mostra i risultati delle 181
immersioni.
Chiaramente il Profilo 6 ha ottenuto i
risultati migliori in termini di decompressione.
Con una velocità di risalita di 10 m/min
e due tappe rispettivamente a 15 e a 6
metri, questo profilo ha mostrato la più
bassa pressione parziale di gas (una
saturazione del 25% per il tessuto “5
minuti”) e il più basso indice di formazione bolle.
Il secondo miglior profilo è stato il profilo 8, con le stesse tappe, ma una velocità di risalita di 3 metri al minuto.
Il concetto di “tappa profonda” è riapparso di tanto in tanto nella storia subacquea.
Brian Hills aveva notato che le pescatrici
di perle Australiane, che prima erano
soggette a molti incidenti mortali e gravi
MDD in luoghi come Broome and Thursday Island, alla fine concepirono i loro
sistemi di decompressione per evitare
tutto ciò.
Il segreto del loro successo era stato
aggiungere empiricamente tappe profonde iniziali.
30 DAN EUROPE NEWS
italiano
Tabella 3.
Schema dei Profili
d’Immersione Sperimentali
Profilo Prof. Tempo Velocità risal. Stop Stop Tempo Totale
(m) (min)
m/min
a 15 m a 6 m Risal.(min)
0
2.5
1
25
25
10
0
0
2.5
1R
25
20
10
0
0
8
2
25
25
3
0
0
8
2R
25
20
3
0
5
6.5
3
25
25
18
0
0
5
6.5
3R
25
20
18
0
5
7.5
4
25
25
10
0
5
7.5
4R
25
20
10
0
5
13
5
25
25
3
13
0
5
5R
25
20
3
12.5
5
5
6
25
25
10
12.5
10
5
5
6R
25
20
11.5
5
5
7
25
25
18
11.5
18
5
5
7R
25
20
18
3
5
5
8
25
25
18
3
5
5
8R
25
20
In tempi più recenti anche i subacquei
ricreativi tecnici hanno ideato i loro
metodi di decompressione che hanno
portato ai cosiddetti “bubble models”
per il calcolo.
Il modello Wienke Reduced Gradient
Bubble Model (RGBM) e il modello Yount
Variable Permeability Model (VPM)
hanno entrambi tentato di predire quan-
do si formano le bolle e quindi di calcolare la decompressione per prevenirne la
formazione prima di emergere3.
I subacquei tecnici NAUI hanno impiegato il modello Wienke RGBM in modo
estensivo senza registrare incidenza di
MDD.
Questi dati, insieme ai risultati della
ricerca IDAN, sono stati discussi durante
il workshop NAUI in Florida all’inizio del
2003.
Come risultato NAUI oggi suggerisce
che deve essere introdotta una tappa
profonda nella subacquea ricreativa,
facendo una fermata di un minuto alla
metà della profondità raggiunta, seguita
da una tappa di sicurezza di due minuti
a 5-6 m, invece dei tre minuti solitamente consigliati.
Stiamo attualmente testando questi concetti con le nostre squadre italiane di
ricerca subacquea.
Il progetto di ricerca DAN International
sulle tappe profonde continua.
Ulteriori aree di ricerca comprendono la
riduzione della durata della tappa profonda e la possibile introduzione di
nitrox e/o di ossigeno di routine durante
la tappa di superficie – come hanno
fatto ieri le pescatrici di perle e oggi i
subacquei tecnici.
Il segreto della tappa profonda poggia
sullo spostamento di paradigma di
“combattere le bolle” contro “trattare le
bolle”.
La tappa profonda assicura che la sovrasaturazione critica di gas nei tessuti veloci non venga superata e non si formino
affatto bolle in profondità. La lunga risalita fino a 6 m, come si fa di solito, comporta invece il “trattare le bolle”; sappiamo infatti che in superficie si forma il
30% di “bolle silenti”, che possono essere indice di potenziale MDD.
Tabella 4 –Saturazione dei Tessuti Veloci e Grado di Bolle
dopo i Differenti Profili di
Immersione
Velocità
di Risalita
Tappe
3 m/min
(Profilo 2)
3 m/min
(Profilo 5)
3 m/min
(Profilo 8)
10 m/min
(Profilo 1)
10 m/min
(Profilo 4)
10m/min
(Profilo 6)
18 m/min
(Profilo 3)
18 m/min
(Profilo 7)
No
Stop
6 m/5
min
15 + 6
m/5 min
No
Stop
6 m/5
min
15 + 6
m/5 min
6 m/5
min
15 + 6
m/5 min
Saturazione Saturazione
del Tessuto del Tessuto
10 min
5 min
(0-100 %) (0-100 %)
Grado
di Bolle
BSI
Tempo
Totale di
Risalita
(min)
48
75
8.79
8
30
60
8.07
13
22
49
3.51
18
61
82
7.34
2.5
43
65
5.23
7.5
25
52
1.76
12.5
42
60
7.38
6.5
28
55
3.23
11.5
L’anello mancante di questa ricerca è la
relazione ignota tra le bolle rilevabili tramite Doppler e la MDD neurologica. Per
il momento è nostra speranza che eliminando quel 30% di cosiddette bolle
silenti nel cuore, saremo in grado di prevenirne la formazione nel midollo spinale. La ricerca DAN su questo argomento
continua.
1) Per immersioni a 24 m o più profonde, il compartimento 5 minuti controlla la decompressione,
in quanto si satura velocemente rapidamente
diviene sovrasaturato durante la risalita. Per queste immersioni una tappa in acqua dai 6 ai 15 m
è molto efficace a liberare il compartimento veloce. Al contrario per immersioni lunghe e poco
profonde, l’aggiunta di una tappa profonda è
meno efficace; i controllori in questo caso sono i
tessuti lenti e una tappa di 3 o 5 minuti non è
altrettanto utile.
2) E’interessante notare che, come in altri studi
Doppler, le bolle non sono comparse fino a 30 o
40 minuti dopo l’emersione. Dopo le immersioni
ripetitive, tuttavia, nell’85% dei casi si sono formate bolle, delle quali il 18% di grado basso 1-2
nella Scala Spencer, ma con un drammatico 67%
di grado alto 3-4, associato con la probabilità di
MDD.
3) Questo è in contrasto con la maggior parte
degli algoritmi di computer e tabelle di decompressione attuali, i quali sono basati su modelli di
assorbimento ed eliminazione di gas haldaniani
nei tessuti senza tappe profonde. I dati dimostrano che fino ad oggi queste teorie sui gas disciolti risultano in un’incidenza media del 30% delle
cosiddette “bolle silenti” in emersione, che possono essere rilevate con la tecnologia di ascolto
doppler sopra il cuore. Resta tuttavia ignota oggi
la loro relazione con MDD.
Editorial
1 0 0 JA H R E
N A C H H A L D A N E:
“ ZU R Ü C K I N D I E
Z U K U N F T” ?
wir sie anscheinend fallen? Was passierte mit dem Auslassen der Tiefenstopps,
wie sie die 2:1 Theorie verlangt? Das
meiste davon entstand, weil die U.S.
Navy glaubte, dass viel höhere Verhältnisse - bis zu 4:1 statt dem Verhältnis von
2:1 - in den schnellen 5- bzw. 10-Minuten „Geweben“ möglich wären. Für die
Art von kurzen, tiefen Rechtecktauchgängen, wie sie Gerätetaucher unternehmen, sieht das heute weniger wahrscheinlich aus. Haldane war klar, dass
ein Taucher nach einem Tauchgang ausreichend Zeit zum Entsättigen braucht. Er
glaubte auch, dass dies einzig durch
Stopps wirkungsvoll erreicht werden
kann, nicht nur im Bereich von 6 m, sondern, beispielsweise nach einem Tauchgang auf 30 m Tiefe, auch auf 15
Metern: das bloße Verlangsamen der
Aufstiegsgeschwindigkeit, wie Hill vorgeschlagen hatte, funktioniert nicht. Zudem
sollten die Stopps lange genug dauern,
damit das vollständig gesättigte Rückenmark mit seiner Halbzeit von 12,5 Minuten entsättigen kann - wahrscheinlich
rund 18 Minuten oder mehr.
DAN Europe leitet ein internationales
DAN Forschungsprojekt, bei dem verschiedene Aufstiegsgeschwindigkeiten
und die Auswirkungen von Stopps auf
einzig 6 Metern und auf 6 m und 15 m
nach Nullzeittauchgängen auf 25 und
30 m Tiefe untersucht wurden. Interessanterweise war bislang eines der Tauchgangsprofile, bei dem die meisten Blasen
entstanden (Messung mit Doppleruntersuchung) eines mit einer linearen Aufstiegsgeschwindigkeit von 3 m/min ohne
Stopps. Haldane würde sich sicher freuen, dass wieder, nach 100 Jahren,
bewiesen wurde, dass Hill sich irrte!
Lesen Sie in dieser Ausgabe auch den
Bericht über die ersten Studienergebnisse, Teil eines interessanten und lehrreichen Artikels, der von Prof. Bennet,
mir selbst und Dr. Frans Cronjè von DAN
Südafrika verfasst wurde.
Stets klares Wasser wünscht Ihnen
Prof. Dr. med. Alessandro Marroni
Präsident DAN Europe
Präsident International DAN
Peter B. Bennett, D.Sc, Ph.D
Executive Director
International DAN
deutsch
Das Schwarze Brett
A LESSANDRO M ARRONI IST NEUER
P RÄSIDENT VON I NTERNATIONAL DAN
Alessandro Marroni, Präsident von DAN
Europe, tritt die Nachfolge von Peter
Bennett an - als Präsident von IDAN,
dem weltweiten Netzwerk, das Taucher in
Notfällen unterstützt.
DAN EUROPE NEWS 31
Liebe DAN Europe Mitglieder,
in dieser Ausgabe haben wir dem derzeit
wohl interessantesten Forschungsprojekt,
das von DAN Europe ins Leben gerufen
wurde und nun in Zusammenarbeit mit
anderen internationalen DAN Mitgliedsorganisationen
durchführt
wird,
besonders viel Raum gegeben.
Schon in der Vergangenheit wurde über
die Hypothese spekuliert, ob bei Sporttauchgängen generell zu schnell aufgestiegen wird. Bei schnellen Aufstiegen
bilden sich Blasen, die wiederum zu
einer neurologischen Dekompressionskrankheit führen können. Diese Fälle
sind zwar relativ selten, treten aber doch
in nicht zu vernachlässigender Zahl auf.
Wir haben beobachtet, dass die Häufigkeit, in der es zu DCS Typ II, neurologischer Dekompressionskrankheit, kommt,
über die Jahre konstant blieb, trotzdem
wir verschiedene Dekompressionsverfahren aus Tabellen und Computern hatten bei vielen Computern sogar mit deutlich
kürzeren Grundzeiten als in den U.S.
Navy Tabellen. Zu Erkrankungen kommt
es in etwa 65 % der über 1000 Fälle, die
IDAN jährlich gemeldet werden.
Als die empirisch ermittelte Aufstiegsgeschwindigkeit von 18 m/min (1956 von
der U.S. Navy festgelegt) auf die heute
für die meisten Tauchgänge empfohlenen 9 m/min gesenkt wurde, trat eine
Frage auf. Es wurde vorgeschlagen, die
kritischen „Gewebe“ in den Computeralgorithmen für kurze, tiefe Gerätetauchgänge an den sogenannten „schnellen“
5-, 10- und 20-Minuten Geweben festzumachen, statt an den „langsamen“ 40, 80- und 120-Minuten Geweben, die in
der Vergangenheit oftmals als die für
eine sichere Dekompression kritischen
Gewebe galten.
Die meisten Dekompressionskrankheiten
beim Sporttauchen sind neurologisch
und anscheinend auf das Rückenmark
bezogen, das eine Gewebehalbzeit von
nur 12,5 Minuten hat. Daher ist es
höchst relevant, dass das Rückenmark
bei einem 30 m Tauchgang von 25
Minuten Dauer fast vollständig gesättigt
ist und beim Aufstieg beträchtliche Zeit
benötigt, um zu entsättigen.
Bei einem 30 m Tauchgang ohne Sicherheitsstopp auf 6 Metern, kann der Taucher die Oberfläche in nur 1,6 Minuten
erreichen. Wenn wir drei Minuten auf 6
m addieren, erhöht sich die Zeit auch
nur auf 4 bis 5 Minuten zum Entsättigen
- immer noch kurz. Verlangsamen wir die
Aufstiegsgeschwindigkeit auf 9 m/min
und führen einen Sicherheitsstopp auf 6
m durch, erhöht sich die Zeit zum Entsät-
tigen auf 8,3 Minuten. Unsere Studien
haben gezeigt, dass Stopps wertvoller
sind als die bloße Verlangsamung der
Aufstiegsgeschwindigkeit, und wie wir in
diesem Beispiel sehen, können Stopps
zur Verlängerung der für die Entsättigung
benötigten Gesamtzeit beitragen.
Ein weiteres Beispiel: Wenn ein Taucher
mit einer Aufstiegsgeschwindigkeit von 9
m/min aus 30 Metern aufsteigt und
einen 5-minütigen Sicherheitsstopp auf
15 Metern macht und einen weiteren 5minütigen Sicherheitsstopp auf 6 m, stehen 13,3 Minuten für die Entsättigung
zur Verfügung. Dies ist ein typisch Haldane’scher Ansatz.
John Scott Haldane war ein Britischer
Physiologe, der bei der Britischen Marine
angestellt war, und er war der Vater der
Austauchtabellen bei der Royal Navy und
U.S. Navy. 1904 stellte er die Theorie
auf, dass Taucher bis auf eine Tiefe entsprechend dem halben absoluten Druck
ihrer Maximaltiefe schnell aufsteigen
können, ohne DCS zu bekommen. Nach
einer Zeit der Entsättigung könnte wieder
das 2:1 Verhältnis angewandt werden;
daraufhin könnte der Taucher auf 7,5 m
aufsteigen. Ebenso wird der Entsättigungszyklus fortgesetzt.
In der selben Zeit hatte Sir Leonard Hill,
ein anderer angesehener Wissenschaftler
und Professor für Physiologie am London
Hospital, keinen Zugriff auf Regierungsgelder. Stattdessen wurde er von der
Siebe Gorman Tauchgesellschaft in London unterstützt. Hill lag in ständigem
Disput mit Haldane, wessen Theorie korrekt war: Haldanes oder Hills. Im
Gegensatz zu Haldanes stufenförmigem
Aufstieg sprach sich Hill für einen linearen Aufstieg in einer Taucherglocke aus.
In einem in der Tageszeitung Times in
London veröffentlichten Brief schrieb
Hill: „um die Sicherheit von Tauchern,
die viel zu schnell auftauchen, zu erreichen, hat die Firma Siebe Gorman auf
meinen Rat hin eine Taucherglocke entwickelt, in der sie allmählich dekomprimiert werden.“
Mit seinen Ziegen als Versuchsobjekten
gab Hill Haldane eine praktische
Demonstration seiner Theorie. Nach
einigen Tagen, in denen mehrere Ziegen
sterben mussten, war klar, dass Hills Theorie nicht funktionierte und dass Haldanes es tat. Die Royal Navy und die U.S.
Navy wandten Haldanes Theorie in Form
der erarbeiteten Austauchtabellen über
50 Jahre lang an.
Nun, was machen wir denn eigentlich
heute? Wir machen einen tiefen Tauchgang auf 30 m oder mehr, dann einen
linearen Aufstieg mit 9 m/min, vielleicht
noch einen 3-minütigen Sicherheitsstopp
auf 3 - 6 Metern - das ist praktisch eine
Hill Tabelle!
Sollten wir da nicht DCS erwarten, wie
dies schon vor fast 100 Jahren in Haldanes Demonstration für Hill gezeigt
wurde? Aber was ist aus der Haldane’schen Theorie geworden? Warum ließen
Prof. Marroni, wie begann International DAN?
In den Achtziger Jahren arbeitete ich mit
Peter Bennett an dem ehrgeizigen Projekt, ein weltweites Netzwerk zu schaffen,
das Tauchern in aller Welt Unterstützung
und sicherheitsrelevante Dienste bieten
würde. 1990, beim Weltkongress für
Tauchmedizin in Amsterdam, konnten wir
dann endlich verkünden, dass der Traum
realisiert wurde. Seither waren die Aktivitäten von International DAN von einem
Geist
der
Zusammenarbeit
und
Zusammengehörigkeit der Mitgliedsorganisationen geprägt, wobei aber jede
Organisation ihre verwaltungstechnische
Unabhängigkeit bewahrte. Kurz gesagt,
International DAN ist ein Forum, in dem
sich die verschiedenen DAN Organisationen, aus denen sich IDAN zusammensetzt, miteinander treffen, um sich über
gemeinsame Programme abzustimmen,
die darauf abzielen, die Hilfe für und die
Sicherheit von Tauchern zu verbessern.
32 DAN EUROPE NEWS
deutsch
Welche Bedeutung hat International DAN in der Welt des Tauchens?
Die Hauptaufgabe von IDAN ist, ein
internationales Netzwerk von Notrufzentren zu betreiben und aufrechtzuerhalten,
das 24 Stunden täglich aktiv ist, und
durch das sichergestellt ist, dass jeder
Taucher überall auf der Welt fachlich
kompetente Hilfe erhält.
IDAN gibt tauchmedizinischen Rat, führt
wissenschaftliche
Forschungen
zur
Tauchsicherheit durch, organisiert Kurse
und Seminare, die das Ziel haben, Wissen und Verantwortungsbewusstsein von
Sporttauchern zu vergrößern, und leistet
Druckkammern in Entwicklungsländern
Hilfe und finanzielle Unterstützung.
Wie ist IDAN strukturiert?
Das internationale DAN Netzwerk
besteht aus einer Gruppe unabhängiger,
gemeinnütziger Organisationen (DAN
America, DAN Europe, DAN Japan, DAN
Southern Africa, DAN South East Asia
Pacific), die sich durch die Beiträge ihrer
jeweiligen Mitglieder selbst finanzieren
und die Tauchern in aller Welt beste
Unterstützung garantieren.
Die fünf Haupt-Notrufzentren sind in
Australien (Adelaide), Europa (Mailand),
Japan (Tokio), den Vereinigten Staaten
(Durham) und Südafrika (Johannesburg).
Die Präsidenten der einzelnen DAN
Organisationen, international anerkannte Wissenschaftler, treffen und besprechen sich regelmäßig, um über alle Aktivitäten mit Bezug auf oder Bedeutung für
die Tauchsicherheit zu entscheiden und
sich über sie abzustimmen. Auf diese
Weise wurde auf der Einsatzebene ein
„internationales Standardverfahren” entwickelt.
Wie erfolgt die Hilfeleistung
über das IDAN Netzwerk bei
einem Tauchnotfall?
Es ist unser Ziel, dafür zu sorgen, dass
Sporttauchern rechtzeitig, wirkungsvoll
und fachlich qualifiziert geholfen wird,
indem wir den Einsatz der besten, weltweit verfügbaren Ressourcen koordinieren. Internationale Hilfseinsätze werden
von den fünf DAN Notrufzentren abgewickelt, nach standardisierten Protokollen, die eine Übermittlung eindeutiger
Daten ermöglichen, auf gemeinsamen
Computerplattformen und in Echtzeit.
Wenn sich zum Beispiel ein europäischer
Taucher in einem Gebiet aufhält, das in
die Zuständigkeit von DAN America fällt
(Karibik), würde er in der DAN Europe
Notrufzentrale anrufen, die dortigen Mitarbeiter würden daraufhin sofort Kontakt
mit dem DAN America Alarm Centre aufnehmen, das sich mit den Druckkammern und medizinischen Diensten vor
Ort besser auskennt.
Ab diesem Moment wird die Hilfe
gemeinsam geleistet - durch Telefonkonferenzen und unter Einsatz des Spezialistennetzwerks und der gemeinsamen
IDAN-Strukturen.
Die gegenseitige Nutzungsmöglichkeit
der Datenbanken ermöglicht allen DAN
Zentren:
- Mitgliedsstatus und Versicherungsschutz für jedes Mitglied abzuklären.
- für jeden Einzelfall eine Datei mit den
erfolgten medizinischen Hilfsmaßnahmen
anzulegen, die von jedem Ort der Welt
von den mit dem Fall betrauten DAN Ärzten über das Internet abgerufen werden
kann.
- Echtzeit-Zugriff auf das Spezialistennetzwerk, die Notfallstrukturen und
Druckkammern in aller Welt.
Wie sieht das praktisch aus,
wenn z.B. ein italienischer Taucher auf den Cayman Inseln ein
Problem hat, was sollte er tun
und welches DAN würde den
Notfall abwickeln?
Italienische Taucher sollten in der DAN
Europe Notrufzentrale anrufen.
Die DAN Europe Notrufzentrale sammelt
alle notwendigen Informationen, verständigt DAN America und hält den Kontakt
mit dem verletzten Taucher aufrecht.
Die Notrufzentrale steht in regelmäßigem
Telefonkontakt mit einem Arzt, der die
Sprache des Tauchers spricht (je nach
Nationalität des anrufenden Tauchers, in
diesem Fall eben Italienisch) und stellt
die Verbindung zu den örtlichen Rettungsdiensten her.
Hilfe wird in der Form geleistet, dass die
örtlichen Rettungs- und Behandlungssysteme (z.B. Luftrettung durch Hubschrauber oder Rettungsflugzeug, Benachrichtigung und Mobilisierung des hyperbaren
Behandlungszentrums bzw. Krankenhauses, etc.) aktiviert werden.
Alle diese Abläufe werden nach standardisierten Handlungsschemata abgewikkelt, die auch die Verwendung standardisierter Formulare beinhalten. Die Daten
werden in der gemeinsamen IDAN
Datenbank archiviert, und zwar in
anonymisierter Form zum Zweck epidemiologischer Forschung.
Können Sie uns etwas über
einen der Notfälle erzählen, die
in jüngster Zeit mit Hilfe der
Synergie des IDAN Netzwerks
abgewickelt wurden?
Davon gibt es so viele und es ist schwierig, einen bestimmten auszuwählen...
Aber mir fällt da ein ganz spezieller ein,
der sich nicht so sehr wegen der Schwere des Falls von anderen abhebt, sondern mehr wegen der internationalen,
fast globalen Zusammenarbeit, die stattfand.
Bei diesem Fall ging es um einen amerikanischen Staatsbürger, der Mitglied bei
DAN Europe war, seit er kurz zuvor nach
England umgezogen war.
Zur Zeit des Anrufs war dieser Taucher in
Madagaskar und führte Studientauchgänge durch.
Zwei Tage lang hatte er der Erschöpfung,
Muskelschwäche und einem allgemein
kränklichen Gefühl, was nach mehreren
Tauchgänge aufgetreten war, wenig
Beachtung geschenkt.
Schließlich rief er doch per Satellitentelefon bei DAN America an, da er als früheres DAN America Mitglied diese Nummer kannte.
DAN America verständigte sofort DAN
Europe, da er ja unser Mitglied war und
deshalb wir für die logistischen und
finanziellen Aspekte der Hilfsleistungen
zuständig sind.
DAN Europe verständigte DAN Südafrika, das für Madagaskar zuständig ist.
Es gab eine Telefonkonferenz mit vier
Teilnehmern: dem Mitglied, der DAN
Europe Notrufzentrale, die als Koordinator fungierte, der Zentrale von DAN
America, die den Fall weitergeleitet hatte
und der Zentrale von DAN Südafrika, die
die Aufgabe hatte, die Hilfe vor Ort
abzuwickeln.
Die nächstgelegene hyperbare Behandlungseinrichtung befindet sich in Reunion, französisches Territorium und damit
in der Zuständigkeit von DAN Europe.
Die DAN Europe Notrufzentrale verständigte die Druckkammer, die sich daraufhin in Bereitschaft hielt. Gleichzeitig
plante DAN Südafrika den Luftrettungsflug von Madagaskar nach Reunion.
In der Zwischenzeit hielten ein Arzt von
DAN Europe und ein Arzt von DAN Südafrika telefonischen Kontakt mit dem Mitglied, zu dem ein von DAN Südafrika
beauftragter Arzt geschickt worden war,
um, in Hinblick auf die Luftrettung, eine
erste klinische Untersuchung vorzunehmen.
Der Transport nach Reunion dauert etwa
acht Stunden; einschließlich Hubschraubertransport von dem Ort, an dem die
Tauchgänge stattgefunden hatten zum
ersten Flugplatz in Madagaskar, dem
Eintreffen des Rettungsflugzeugs, das in
Fachärzten im Whipps Cross Hospital
durchgeführten Untersuchungen die
Beurteilung durch die Ärzte der Notrufzentralen bestätigten.
Hat IDAN auch spezielle Erste
Hilfe Kurse für Taucher entwikkelt?
Das IDAN Training Committee (Ausbil-
Können auch Ärzte an tauchmedizinischen Kursen teilnehmen,
die von International DAN organisiert werden?
Natürlich, sie können entweder an den
„normalen“ Kursen teilnehmen, in denen
schon eine Fülle von Wissen vermittelt
wird, das nicht einmal auf ärztlichem
Niveau allgemein bekannt ist, oder an
Kursen im Rahmen des IDAN CME Projekts (Continuing Medical Education Ärztliche Fortbildung).
Diese Kurse werden regelmäßig auf
internationaler Basis veranstaltet (das
nächste findet Ende März in Südafrika
statt) und können von allen tauchmedizinisch interessierten Ärzte besucht werden.
Alle diese Kurse werden vom European
College of Baromedicine anerkannt
(einer Organisation, von der DAN Europe eines der Gründungsmitglieder und
Sponsor ist), werden für die Erlangung
des europäischen interuniversitären
Diploms in Tauch- und Überdruckmedizin angerechnet und werden auch in den
USA, Australien und Südafrika als ärztliche Fortbildungsmaßnahme anerkannt.
Im Rahmen dieses Programms werden
manchmal auch auf nationaler Ebene
Kurse in der jeweiligen Landessprache
veranstaltet, aber mit Standardmerkmalen: z.B. veranstaltet DAN Europe in Italien Kurse, die als ärztliche Fortbildungsmaßnahme anerkannt sind.
Welche Zielvorgaben wird der
neue IDAN Präsident setzen?
Einfach gesagt, die Effizienz des Systems
erhalten und verbessern, die Zusammenarbeit stärken und auf weitere Bereiche
ausdehnen, z.B. den allgemeinen Service
für Mitglieder und die Versicherungspläne, die außer für die medizinische Notfallhilfe noch nicht international standardisiert sind.
DAN EUROPE NEWS 33
IDAN betreibt auch Forschung.
Welche Ergebnisse wurden bislang erzielt?
Welche Studien werden derzeit
durchgeführt?
Alle DANs, allen voran DAN America
und DAN Europe haben hervorragende
Forschungsabteilungen.
In den letzten drei Jahren entstand ein
spezielles International DAN
Forschungskomitee, mit dem Ziel, eine
größtmögliche Kooperation sicherzustellen.
Eines der ersten und wichtigsten Ergebnisse dreht sich um Studien über die
Dekompressionssicherheit und Methoden
zur DCI-Vermeidung.
Die Methodik zum Sammeln tauchbezogener Daten wurde standardisiert und
erfolgt mit Hilfe spezieller, ebenfalls standardisierter Software, die von den verschiedenen DANs verwendet wird, wobei
DAN America und DAN Europe die beiden Forschungsgänge leiten: das Project
Dive Exploration und das Diving Safety
Laboratory.
Bis heute wurden mit diesem System
Daten von über 100.000, komplett überwachten Tauchgängen gesammelt, und
es ergeben sich bereits Beobachtungen
und Ergebnisse von großer Bedeutung.
Ein anderes, sehr interessantes gemeinsames Projekt konzentriert sich auf Aufstiegsgeschwindigkeiten und -profile zur
Vermeidung von Gasblasenbildung und
Dekompressions-Erkrankung.
Die von DAN Europe geleitete Studie ist
dabei auf die Unterstützung durch DAN
America, DAN Südafrika, DAN Südostasien und DAN Japan angewiesen, die
alle zu bestimmten Aspekten einen Beitrag leisten, sei dies durch reale Tauchgänge oder durch Laborforschung.
Aus den gesammelten Daten haben sich
bereits bedeutende Ergebnisse ergeben
(z.B. der Nutzen von Tiefenstopps beim
Aufstieg), die in den international anerkanntesten
Wissenschaftsmagazinen
publiziert wurden.
Aber es gibt auch noch weitere Forschung: aus der Studie über das Fliegen
nach dem Tauchen ergaben sich international anerkannte Richtlinien; die Studie
über die Rolle des PFO (offenen Foramen ovales) für das DCS-Risiko, durch
die die Bedeutung dieses Herzbefundes
geklärt, Licht auf seine Rolle beim Auftreten unerwarteter DCI geworfen und
sogar außerhalb des Tauchsektors
(NASA) international anerkannte Standards erstellt wurden.
dungskomitee) stellt sicher, dass alle
DANs Erste Hilfe und Tauchunfallmanagement Kurse anbieten, die weltweit
absolut identisch sind.
Derzeit wurden von uns folgende Kurse
ausgearbeitet, die von DAN Trainern und
Instructoren unterrichtet werden:
- Oxygen First Aid for Aquatic
Emergencies - Sauerstoff-Soforthilfe
bei Badeunfällen
- Oxygen First Aid for Scuba Diving
Injuries - Sauerstoff-Soforthilfe bei
Tauchunfällen
- Advanced Oxygen First Aid
Fortgeschrittene Sauerstoff-Soforthilfe
- First Aid for Hazardous Marine
Life Injuries - Erste Hilfe bei
Verletzungen durch gefährliche
Meereslebewesen
- Automated External Defibrillators
Automatisierte externe Defibrillatoren
deutsch
Reunion stationiert ist, dem Rückflug
nach Reunion und dem Transfer in die
Druckkammer.
Die erforderliche Vorlaufzeit beträgt 30
Minuten, aber dann dauert es vier Stunden, bis das Rettungsflugzeug aus Reunion eintrifft und wieder startklar ist.
Der Zustand des Mitglieds war nicht
ernst, er war stabil und in den vergangenen 24 Stunden hatte sich an seinem
Befinden nichts verändert.
Man hatte also Zeit, die unmittelbare
Weiterentwicklung des Falls zu beobachten, und zu entscheiden, ob das Rettungssystem in Gang gesetzt werden soll.
Zwei Stunden nach dem ersten Anruf des
Mitglieds und eine Stunde nachdem der
Arzt vor Ort gerufen worden war, teilte
dieser der DAN Südafrika Notrufzentrale
mit, dass der Zustand des Patienten stabil sei, dass er keine besorgniserregenden Anzeichen und Symptome habe,
und, da die Diagnose DCI nun sehr zweifelhaft sei, wahrscheinlich Dehydrierung
(Flüssigkeitsmangel) eine wesentliche
Rolle spiele.
Es gab eine zweite Telefonkonferenz zwischen DAN Europe, DAN Südafrika und
dem Mitglied, um den Fall zu besprechen. Drei Stunden nach dem ersten
Anruf stimmten alle überein, dass ein
Rettungsflug nach Reunion unnötig ist unter Berücksichtigung der Tatsachen,
dass seit Beendigung des letzten Tauchgangs inzwischen fast 72 Stunden vergangen waren, dass die Symptome stabil
und nicht schwerwiegend waren und
dass das Mitglied bereits seinen Rückflu
nach London geplant hatte: ein Economy
Class Flug in drei Teilstrecken am übernächsten Tag.
Man vereinbarte aber, dass die Situation
alle sechs Stunden überprüft werden
solle, so dass der Patient nötigenfalls
nach Reunion geschickt werden könnte.
In den darauffolgenden 36 Stunden gab
es sechs Telefonkonferenzen zwischen
dem Mitglied, DAN Europe und DAN
Südafrika. Dem Mitglied ging es gut,
sein Zustand war stabil und besserte sich
allmählich, was die Meinung stützte,
dass es sich nicht um DCI handelte.
Der ursprünglich geplante Rückflug
wurde storniert und durch ein Business
Class Ticket ersetzt, mit Betreuung während des Flugs, einem medizinischen
Check bei jedem Zwischenstopp und nur
einem Umsteigen in Paris. Dies alles
wurde von DAN Südafrika organisiert,
über Partner vor Ort, die aus Südafrika
leichter zu erreichen waren als aus Europa. In der Zwischenzeit wandte sich DAN
Europe an den medizinischen Leiter von
DAN Europe UK (England), und man vereinbarte, das Mitglied bei seiner Ankunft
in London von einem Arzt abholen und in
die Universitätsklinik in Whipps Cross
bringen zu lassen, wo sich auch das
zuständige hyperbare Behandlungszentrum befindet.
Alles weitere lief wie geplant, das Mitglied traf in London ein, wo die von den
AED AUSBILDUNG IN HOLLAND
Foto: Die Gruppe der etwa 40 neuen
AED Provider und die beiden neuen DAN
AED Instructoren, die von DAN IT Herrn
Johan Walraven ausgebildet wurden - vor
dem Oostappengroup Freizeitzentrum in
Asten, Holland.
DAN IT J. Walraven (von EME in Helmond/ NL) startete das erste AED Projekt
- „Herzsicheres Gebiet“ - in Holland.
Zusammen mit zwei DAN AED Instructoren schaffte er es, von der Stadtverwaltung, der Feuerwehr, den örtlichen Erste
Hilfe
Organisationen,
mehreren
Geschäften, der örtlichen Rabobank und
dem Oostappengroup Freizeitzentrum
großzügige Unterstützung zu bekommen.
Dadurch wurde es möglich, etwa 40 freiwillige Ersthelfer zu DAN AED Providern
auszubilden und in Asten etwa 10 Medtronic Physiocontrol 500 AED's bereitzustellen. Asten gehört zu den Städten der
Region, in denen es zu lange dauert, bis
der Rettungsdienst eintrifft. Das Vorhandensein der AEDs und die große Zahl
ausgebildeter DAN AED Provider (weitere sollen folgen) sind eine perfekte (vorübergehende) Lösung dieses Problems
für Menschen, die einen plötzlichen
Kreislaufstillstand erleiden. Die DAN
AED Urkunden wurden bei einer Pressepräsentation vom Regierungsabgeordneten Dr. Augusteijn übergeben, der versprach, mit Nachdruck auch in weiteren
Gemeinden des Landes dafür zu werben,
diese großartige Initiative aufzugreifen.
34 DAN EUROPE NEWS
deutsch
B UCHBESPRECHUNG
Medical Assessment
of Fitness to Dive.
A Physician’s Guide
for Recreational
Diving.
(Tauchtauglichkeitsuntersuchung.
Ärztlicher Ratgeber
für Sporttaucher)
von Juerg Wendling, Rolf Ehrsam, Peter
Knessl, Peter Nussberger, Antoine Uské.
Internationale Englische Ausgabe. ISBN
3-9522284-1-9.
Dieses Buch ist die englischsprachige,
„internationale“ Ausgabe der bereits
erfolgreichen deutschen Originalausgabe und der ersten französischen Übersetzung.
Es war gut, dass sich die Autoren zu
einer internationalen Ausgabe entschlossen, um dieses extrem sorgfältig ausgearbeitete und strukturierte Handbuch,
das jeder Tauchmediziner, aber auch
jeder Tauchprofi und jeder sicherheitsbewusste Taucher besitzen sollte, einem
größeren, internationalen Leserkreis
zugänglich zu machen.
Der erste Teil des 183 Seiten dicken
Buches besteht aus einer kurzen aber
präzisen Einführung in die Grundlagen
der Tauchmedizin und liefert klare und
einfache Konzepte und Ratschläge.
Ein anderes kurzes, aber sehr nützliches
Kapitel behandelt die tauchärztliche
Untersuchung und deren Modalitäten,
wobei auch wichtige Themen wie medizinisch-rechtliche Aspekte nicht vergessen
wurden.
Der Hauptteil des Handbuchs befasst
sich mit einer systematischen Herangehensweise an die Tauchtauglichkeitsuntersuchung, geordnet nach Körpersystemen, einem Kapitel über das Kindertauchen, einem allgemeinen Schlusskapitel und Anhängen über Behindertentauchen und die Überprüfung der Leistungsfähigkeit.
Die meisten häufigen und weniger häufigen Probleme, Fragen und Überlegungen zum Thema Tauchtauglichkeit werden auf klare und pragmatische Weise
besprochen, so findet der Leser nicht nur
eine umfassende Liste aller Erkrankungen und Beschwerden, die eine Tauchtauglichkeit ausschließen, sondern auch
nützliche praktische Ratschläge von
Menschen, die nicht nur sehr erfahrene
Tauchmediziner, sondern allesamt auch
sehr erfahrene Taucher sind.
Das Buch ist im DAN Europe Onlineshop
(www.daneurope.org) erhältlich.
Leserbriefe
Danke!
Hallo Dan,
Nur, um es Euch wissen zu lassen - vor
einiger Zeit hat Vladimir Toufar mit seinen DAN Europe Sponsorpunkten eine
Maledivenkreuzfahrt gewonnen. Im
Dezember haben wir sie zusammen
gemacht und es war einfach großartig.
Albatros Top Boat hat einen super Service geboten und wir haben es sehr genossen. Danke.
Herzliche Grüße,
Hana
Ärztlicher Rat zum Tauchen nach
einer Höhenkrankheit
Lieber Professor Marroni / Dr. Quinto,
Ich bin DAN Europe Mitglied und Tauchlehrer. Ende September letzten Jahres litt
ich in Tibet / China an akuter Höhenkrankheit mit zerebralem Ödem (HACE -
high altitude cerebral edema). Meine
Frau Sarah W. hatte, während sie sich in
Tibet um mich kümmerte, mit Ihnen beiden gesprochen, Sie um Rat gebeten und
von Ihrem Zentrum enorm wertvolle Hilfe
bekommen.
Nachdem ich etwa 10 Tage lang in örtlichen Krankenhäusern behandelt worden
war, fuhr ich für die Nachbehandlungen
und -untersuchungen, einschließlich CT,
MRI und neurologische Untersuchungen,
wieder nach Hause und wurde am 12.
Oktober aus dem Krankenhaus entlassen. Alle obengenannten Untersuchungen ergaben eine zufriedenstellende
Genesung und einen normalen Befund
des Gehirns / der neurologischen Reaktionen.
Körperlich wie psychologisch betrachtet
bin ich jetzt wieder so fit wie zuvor und
trainiere seit ein paar Wochen Schwimmen / Schnorcheln. Da ich aber Tauchlehrer bin, würde ich Sie gerne um Ihren
professionellen medizinischen Rat bitten,
wann der günstigste Zeitpunkt ist, wieder
unter Wasser zu gehen und welche Vorsichtsmaßnahmen ich ergreifen sollte, um
das Risiko innerhalb eines akzeptablen
Rahmens zu halten.
Es wäre sehr freundlich, wenn Sie mir in
dieser Sache medizinisch raten würden,
ich wäre Ihnen sehr dankbar und Ihr Rat
ist mir sehr wichtig.
Vielen, vielen Dank.
Hochachtungsvoll
Brendan H.
Lieber Brendan,
wir freuen uns, dass Ihr Problem jetzt
gelöst ist und dass Sie Ihr normales
Leben gut wieder aufnehmen konnten,
und wir danken Ihnen für Ihre freundlichen Worte an DAN Europe.
Eine angemessen behandelte, akute
Höhenkrankheit, auch wenn sie das
Gehirn betrifft und Ödeme beinhaltet, ist
normalerweise eine selbstbegrenzte
Erkrankung, die üblicherweise keine bleibenden und/oder behindernden Folgeerscheinungen verursacht, wie es glücklicherweise wohl auch bei Ihnen der Fall
war.
Idealerweise sollte das durch eine gründliche medizinische und neurologische
Untersuchung bestätigt werden, die ich
Ihnen zum gegebenen Zeitpunkt empfehlen würde. Wenn diese Untersuchung
gute Ergebnisse bringt, gibt es keine spezifischen Kontraindikationen, die dagegen sprechen würde, alle früheren Aktivitäten, einschließlich Tauchen und Tauchen als Tauchlehrer, wieder aufzunehmen.
Falls Sie mir nach Abschluss der oben
empfohlenen vollständigen neurologischen Untersuchung die klinischen
Unterlagen über Ihren aktuellen Zustand
zusenden möchten, bin ich Ihnen auch
gerne weiterhin behilflich.
Mit freundlichen Grüßen
DAN Europe Medizinische Abteilung
Leitender Arzt
Prof. Dr. med. Alessandro Marroni
Fax +39 085 893 0050
[email protected]
Unfalleinsichten
Ein Stapel
Tauchgänge
DAN wirft einen Blick auf
mehrtägiges
Wiederholungstauchen
von Jon M. Rogers, CHT, DMT
Der Taucher:
52-jähriger Taucher, seit neun Jahren
brevetiert, über 200 Tauchgänge in den
vergangenen fünf Jahren und 30 Tauchgänge in den vergangenen 12 Monaten.
Obwohl der brevetierte Divemaster
gesund und Nichtraucher ist, wurde bei
ihm Bluthochdruck diagnostiziert und er
nimmt täglich Medikamente zur Regulierung des Blutdrucks.
Während einer einwöchigen Tauchkreuzfahrt unternahm dieser Taucher innerhalb von fünf Tagen 16 Tauchgänge.
Die Diskussion:
Wie bei vielen Fällen, mit denen wir in
der DAN Notrufzentrale zu tun haben,
hatte auch dieser Taucher eine großartige Tauchwoche hinter sich, in der er
immer innerhalb der Computervorgaben
geblieben war. Gegen Ende der Woche
erlebte er Symptome einer Dekompressions-Erkrankung (DCI). Dieser Taucher
hatte Bends, seine Diagnose lautete DCI
Typ II - neurologische DekompressionsErkrankung.
Mehrtägiges Wiederholungstauchen liefert Profile, die „aus dem Rahmen fallen“
können, d.h. festgelegte Grenzen spren-
Einen Tag aussetzen:
Eine Möglichkeit, das DCI-Risiko mehrtägigen Wiederholungstauchens zu senken, ist, in der Mitte der Tauchwoche
einen Tag lang das Tauchen ausfallen zu
lassen, um dem Körper eine Chance zu
geben, den angesammelten Stickstoff
abzubauen. Tauchtage sind wertvoll, und
da man am Ende des Urlaubs ohnehin
vor dem Nachhauseflug einen Tag lang
nicht tauchen darf, wollen viele Taucher
nicht auf noch einen Tauchtag verzichten.
Auch wenn dieser Gedanke durchaus
verständlich ist, so berücksichtigt er doch
nicht das mit der Stickstoffexposition verbundene DCI-Risiko.
Die fast unendlichen Variationsmöglichkeiten bei den Tauchern stellt für Taucher
und Wissenschaftler ein Problem dar.
Tauchcomputer erlauben zwar allen Tauchern mehrtägiges Wiederholungstauchen, aber diese Taucher entsättigen
nicht zwangsläufig mit der gleichen
Geschwindigkeit und eine Tauchgangsserie kann unterschiedliche Auswirkungen auf sie haben. Vielleicht werden wir
durch DAN Research und das Projekt
Dive Exploration in Zukunft in der Lage
sein, dieses Problem zu lösen.
Bis dahin können wir aber nur empfehlen, in der Wochenmitte einen tauchfreien Tag einzulegen und alles zu tun,
um die Entsättigung zu fördern.
Dazu gehört, längere Oberflächenpausen einzuhalten und für ausreichende
Flüssigkeitsaufnahme zu sorgen. Diese
Vorsichtsmaßnahmen können zur Senkung des DCI-Risikos beitragen.
Noch eine abschließende Mahnung zum
Thema Symptome nach einem Tauchgang: Wenn bei Ihnen Symptome wie bei
dem Taucher in diesem Bericht auftreten,
setzen Sie sofort die Räder in Bewegung,
um sich untersuchen und evakuieren zu
lassen. Normalerweise hilft in solchen
Fällen 100-prozentiger Sauerstoff, aber
zögern Sie es deshalb nicht hinaus, bei
DAN oder dem örtlichen Rettungsdienst
anzurufen, um den eigentlichen Ablauf in
Gang zu setzen.
Die meisten Taucher, wie auch dieser,
erfahren eine vollständige Genesung,
aber denken Sie daran, jeder ist anders
und das gilt auch für Behandlungsergebnisse.
DAN EUROPE NEWS 35
Die Symptome:
Nach dem letzten Tauchgang fühlte sich
Die Behandlung:
Als Erste Hilfe Maßnahme gab ihm die
Crew 20 Minuten lang reinen Sauerstoff
und die Symptome verschwanden vollständig. Nach einer kurzen Zeit ohne
Sauerstoffatmung kehrten die Symptome
zurück und er bekam wieder reinen Sauerstoff.
In der Zeit ohne Sauerstoff trank der Taucher Wasser.
DAN Mitglieder, die an Bord waren, riefen bei DAN an und baten um Hilfe.
DAN leitete den Anrufer zur Untersuchung an die nächstgelegene medizinische Einrichtung weiter und begann mit
der Planung des Transports zur Drukkkammerbehandlung auf dem Festland.
Der Arzt stellte fest, dass linke Körperseite, linker Arm, Hände und Finger taub
waren; ebenso waren die linke Seite des
Oberkörpers, Bauchs und Beins taub.
Der Taucher bewertete seine Beschwerden auf einer Skala von 0 bis 10 als 8.
Er stellte in seinem linken Knie und Bein
Schwäche und einen unsicheren Gang
fest und bewertete seine allgemeine
Schwäche als 5 von 10.
Der Taucher wurde nach U.S. Navy
Behandlungstabelle 6 rekomprimiert.
Außer einer verbleibenden allgemeinen
Schwäche besserten sich alle Symptome.
Nach einer weiteren 2-stündigen hyperbaren Behandlung am nächsten Tag
fühlte er sich weiter gebessert.
Bei seiner Entlassung wurde er angewiesen, 72 Stunden lang nicht zu fliegen
und zuhause seinen Hausarzt zur Nachsorge aufzusuchen.
Zwei Tage nach seiner letzten hyperbaren
Behandlung waren alle verbliebenen
Symptome verschwunden.
Trotz vollständiger Beschwerdefreiheit
wurde ihm von dem behandelnden Arzt
geraten, das Tauchen wegen der Schwere der Symptome bei Behandlungsbeginn
aufzugeben.
gen, innerhalb derer die heute verwendeten Tabellen entwickelt wurden.
Tauchcomputer sind im Grunde computerisierte Versionen mit ähnlichen Algorithmen, wie sie in den heute verwendeten Tabellen umgesetzt sind, mit kleinen,
gerätespezifischen Modifikationen speziell für das Multi-Level-Tauchen. Das
Ausreizen der Grenzen von Tabellen oder
Tauchcomputern kann das DCI-Risiko
erhöhen.
deutsch
Die Tauchgänge:
Bei dieser Reise verwendete der Taucher
einen Tauchcomputer und machte pro
Tag durchschnittlich drei Tauchgänge.
Alle Tauchgänge wurden im Rahmen der
normalen Sporttauchgrenzen und innerhalb der Nullzeit gemacht.
Am fraglichen Tag hatte er eine Oberflächenpause von einer Stunde 30 Minuten
und machte Sicherheitsstopps auf 4,5 m.
Der Taucher berichtete über keine Aufstiegsprobleme oder Schwierigkeiten
beim Druckausgleich.
Am letzten Tauchtag machte er zwei
Tauchgänge: den ersten auf 21,7 m für
45 Minuten, gefolgt von einer Oberflächenpause von einer Stunde 30 Minuten.
Der zweite Tauchgang führte auf 12,6 m
und dauerte 58 Minuten. Alle Tauchgänge in dieser Woche wurden mit Luft als
Atemgas durchgeführt.
der Taucher nach eigenen Angaben gut
und aß mit den anderen Tauchern zu Mittag. Etwa eine Stunde nach dem Auftauchen begann seine gesamte linke Seite
zu kribbeln; wenig später wurde daraus
ein taubes Gefühl. Er sagte, seine Haut
habe sich angefühlt, als hätte sie plötzlich eine dicke Schale bekommen.
Unfalleinsichten
Die
“wohlbekannten
Tatsachen”
DAN
ÜBER WIEDERHOLUNGSTAUCHGÄNGE
UND DEN DREH MIT DEN
UMKEHRPROFILEN
36 DAN EUROPE NEWS
deutsch
von Dan Orr, DAN America Executive Vice
President
Vor kurzem hörte ich bei einer Tauchreise
zwei Taucher zu, die ihren zweiten Tauchgang an diesem Tag planten. Der erste war
ein spektakulärer Drifttauchgang über
einem sanft abfallenden Riffhang im warmen, klaren Wasser der Karibik gewesen.
Die Taucher hatten sich entschlossen, flacher als der Rest der Gruppe zu bleiben, um
ein Schildkrötenpaar zu fotografieren, das
sein bestes gab, um die örtliche Schildkrötenpopulation vor dem Aussterben zu
bewahren.
Auf der Fahrt zum nächsten Tauchplatz gab
der Divemaster bekannt, dass der zweite
Tauchgang in einem ähnlichen Gebiet stattfinden würde. Da sie ihre Aufmerksamkeit
beim ersten Tauchgang auf etwas anderes
gerichtet hatten, wollten sie beim bevorstehenden Tauchgang das Riff sehen und
genießen. Das brachte sie allerdings in ein
Dilemma. Ihnen war, wie den meisten Tauchern, beigebracht worden, dass der tiefste
Tauchgang immer zuerst gemacht werden
muss. Wie es einer der Taucher ausdrückte:
„Es ist ja eine wohlbekannte Tatsache, dass
man eher DCS bekommt, wenn man den
tieferen Tauchgang nicht zuerst macht.“
Diese wohlbekannte Tatsache scheint
logisch. Ein flacherer zweiter Tauchgang
würde als eine Art von Dekompression
erscheinen, die sich an einen relativ tiefen
Tauchgang anschließt. Diese überlieferte
Weisheit wurde im Oktober 1999 in Frage
gestellt, als bei einem von der AAUS (American Academy of Underwater Sciences),
DAN, DEMA (Diving Equipment and Marketing Association), der Zeitschrift Dive Training und dem Smithsonian im Smithsonian
Institut veranstaltetem Workshop ganz spezifisch das Thema umgekehrte Tauchgangsprofile angesprochen wurde. Die Workshopteilnehmer waren Repräsentanten aus
den Bereichen Sporttauchen, Militär und
Forschung. Man kam zu folgenden Ergebnissen:
- Historisch gesehen waren Umkehrprofile
weder in der U.S. Navy noch im kommerziellen Bereich jemals verboten.
- Umkehrprofile werden von Sport-, Wissenschafts-, Berufs- und Militärtauchern
getaucht.
- Das Verbot von Umkehrprofilen durch
Sporttauch-Ausbildungsverbände
kann
nicht auf definitive Taucherfahrungen
zurückgeführt werden, die auf ein erhöhtes
DCS-Risiko (Dekompressionskrankheit) hinweisen würden.
- Es wurden keine überzeugenden Beweise
vorgelegt, dass Umkehrprofile innerhalb
der Nullzeitgrenzen einen messbaren
Anstieg der DCS-Risikos bewirken würden.
Nach Sichtung und Besprechung aller vorgelegten Beweise kamen die Vertreter der
Tauchindustrie zu folgender Schlussfolgerung:
„Wir sehen keinen Grund, Tauchern
Umkehrprofile für Nullzeittauchgänge auf
weniger als 40 m und für Tiefendifferenzen
von weniger als 12 m zu verbieten.“
Schlussendlich bleibt es aber Ihnen und
Ihrem Tauchpartner überlassen, Ihre Tauchgänge so zu planen, dass sie Ihren Zielen
entgegenkommen und Ihnen das größtmögliche Zutrauen geben, dass das Verletzungsrisiko minimal ist.
Bedenken Sie, dass Austauchtabellen und
Tauchcomputer keine übernatürlichen
Fähigkeiten besitzen, um Sie vor dekompressionsbedingten Schädigungen zu schützen. Ich habe Karl Huggins, Miterfinder des
EDGE, des ersten elektronischen Tauchcomputers, oft sagen hören, dass es keinen
Talisman gibt, weder elektronischer noch
anderer Art, der den Taucher mit einem
magischen Schild umgeben würde, das ihn
vor DCS schützt.
Austauchtabellen und Computer sind Hilfsmittel, ähnlich Ihrem Atemregler oder dem
Tarierjacket. Sie basieren auf mathematischen Modellen, beruhen auf Theorie und
sind dazu gedacht, Körpergewebe zu emulieren; aber solche Hilfsmittel können weder
das breite Spektrum von Körperbau- und
Gewebetypen berücksichtigen, noch Faktoren wie Kälte, Müdigkeit und Anstrengung,
die die Anfälligkeit eines Tauchers beim
Tauchen verändern können. Die Tauchforschung kennt noch immer nicht die genauen Mechanismen, die einer DCS-bedingten
Schädigung zu Grunde liegen. Auch wenn
die Taucher die Austauchtabellen bzw.
Tauchcomputer korrekt benutzen, bleibt
doch immer ein DCS-Risiko bestehen.
Aber Sie können folgendes tun, um das
DCS-Risiko zu senken:
- Tauchen Sie konservativ. Reizen Sie die
Grenzen nicht aus. Viele Experten gehen
davon aus, dass das DCS-Risiko umso größer wird, je näher man den U.S. Navy Nullzeitgrenzen kommt.
- Vermeiden Sie kurze Oberflächenpausen.
Oberflächenpausen dienen dazu, Reststikkstoff abzuatmen. Das Verlängern der
Oberflächenpause senkt Ihre Stickstofflast
und ist vor allem für die langsameren
Gewebekompartimente von großem Nutzen.
- Machen Sie langsame Aufstiege und
Sicherheitsstopps. Die Forschung hat
gezeigt, dass langsame Aufstiege und
Sicherheitsstopps zur Verringerung der
Größe und Zahl der Gasblasen im Kreislauf
beitragen und dadurch das Entstehen von
DCS-Symptomen unwahrscheinlicher werden lassen.
- Berücksichtigen Sie zusätzliche Risikofaktoren. Wenn sich Risikofaktoren während
des Tauchgangs ändern, wäre es klug, die
Grundzeit zu verkürzen und/oder den
Sicherheitsstopp zu verlängern.
- Vermeiden Sie Kälte und Flüssigkeitsmangel. Sie können zur Senkung des DCS-Risikos beitragen, indem Sie dafür sorgen, dass
Sie gut hydriert und ausreichend vor Kälte
geschützt sind. Dehydrierung und Kälte
können das DCS-Risiko erhöhen, weil sie
sich auf die Durchblutung des Körpers und
dadurch die Stickstoffabgabe über die
Atmung auswirken.
- Halten Sie sich körperlich fit. Körperliche
Belastbarkeit ist eine der Grundlagen sicheren Tauchens. Erschöpfung kann das Risiko
enorm vergrößern.
Wenn es um Ihr Wohlbefinden und die
Sicherheit Ihres Tauchpartners geht, dürfen
Sie nichts als gegeben annehmen. Wohlbekannte Tatsachen, die man einst für unumstößlich hielt, werden regelmäßig in Frage
gestellt.
Einige dieser „wohlbekannten Tatsachen“
begleiten uns wie Legenden schon seit langer Zeit, aber ich würde für Sie nicht mein
Leben aufs Spiel setzen.
Feature
DAS DILEMMA NACH
DEM TAUCHEN
Sauerstoff ist der Schlüssel bei DCI,
aber nicht notwendigerweise auch bei
Beinaheunfällen
von Dan Nord, Director, DAN America
Medical Services
Jedes Jahr erhält die DAN Tauchnotfall Hotline zahlreiche Anfragen von Tauchern, die
kurz zuvor bei einem Tauchgang Schwierigkeiten hatten. Da bei solchen Ereignissen
niemand verletzt wird, werden diese Anrufe
üblicherweise als Zwischenfälle oder Beina-
wenden ist nur eine der nützlichen Maßnahmen, die Taucher und Helfer ergreifen können, um hilfreichen und zeitigen Rat einzuholen.
Wenn Sie sich wegen Symptomen, die sich
nach einem Tauchgang einstellen, unsicher
sind oder Fragen haben, rufen Sie bei DAN
an.
FOCUS
ON
...
HALBE TIEFE
FÜR DEN
SICHERHEITSSTOPP?
von Peter B. Bennett, Ph.D., D.Sc., Dr. med.
Alessandro Marroni, Dr. med. Frans J. Cronje. International DAN
Obwohl die Dekompressionstabellen in den
vergangenen zwanzig Jahren erheblich
abgeändert wurden, und viele nun deutlich
weniger Zeit auf Tiefe zulassen als die
ursprünglichen U.S. Navy Tabellen, hat sich
die Häufigkeit von Dekompressionskrankheiten doch nur wenig verändert. Auch die
in neuerer Zeit eingeführten Tauchcomputer
haben wenig an den Unfallzahlen geändert.
Die Häufigkeit von DekompressionsErkrankungen und die Verteilung in Bezug
auf Geschlecht, Alter und Ausbildungsstand
der Taucher bleibt konstant, unabhängig
davon, welche Computer oder Tabellen
verwendet werden. Das Problem scheint
eine zu kurze Dauer des Aufstiegs zu sein;
das ist der einzige Parameter, der in den
letzten 40 Jahren kaum verändert wurde
und entsprechend der eigentliche Faktor
sein könnte, der die Häufigkeit von Dekompressionskrankheiten bedingt.
Dazu passen auch die früheren Richtlinien
über Aufstiegsgeschwindigkeiten. Zum Beispiel setzte im 19. Jahrhundert der französischer Physiologe Paul Bert eine Aufstiegsgeschwindigkeit von 1 m/min an, 1907 empfahl der englische Physiologe Haldane Aufstiegsgeschwindigkeiten zwischen 1,5 und
9 m/min. Von 1920 - 57 wurde eine Aufstiegsgeschwindigkeit von 7,5 m/min empfohlen. Dann, 1958, wurde während der
Ausarbeitung des U.S. Navy Diving Manuals die zu empfehlende Aufstiegsgeschwindigkeit in Frage gestellt. Cdr. Fane vom
West Coast Underwater Demolition Team
wünschte sich für seine Froschmänner Aufstiegsgeschwindigkeiten von 30 m/min
oder mehr. Im Gegensatz dazu betrachteten
das die Helmtaucher als nicht praktikabel,
da ihre Taucher gewohnt waren, mit ihren
schweren Anzügen entlang einer Leine mit 9
m/min aufzutauchen. Also einigte man sich
DAN EUROPE NEWS 37
Sicherheitsstopp ausgelassen hatte, hatte er
keine Symptome einer DekompressionsErkrankung. Auch wenn ein Risiko bestand
- wie bei jedem Tauchgang auf diese Tiefe
und von dieser Dauer - war die Notfallversorgung mit Sauerstoff kein Muss.
Es ist nichts falsch daran, Sauerstoff als Präventivmaßnahme einzusetzen, vor allem
wenn taucherische Regeln deutlich verletzt
wurden und medizinische Hilfe weit entfernt
ist. Andererseits muss bedacht werden, dass
der Beginn der Sauerstoff-Soforthilfe den
Behandlungsablauf in Gang setzt, und als
Einstiegspunkt für eine Kette von Ereignissen gelten muss, die den Taucher einer konkreten ärztlichen Behandlung zuführen.
Verletzte Taucher können nur Anzeichen
und Symptome melden, die sie erkennen.
Subtile Veränderungen der Kraft oder Reflexe bedürfen einer objektiven neurologischen Untersuchung durch einen Arzt. In
diesem Fall wurde die definitive Behandlung um fast 12 Stunden hinausgezögert.
Bei verspätetem Behandlungsbeginn
besteht eine größere Wahrscheinlichkeit,
dass bei den meisten Fällen von Dekompressions-Erkrankungen Symptome zurükkbleiben. Das heißt, wenn ein Taucher zu
lange braucht, um seine Symptome zu melden, ist die Wahrscheinlichkeit umso größer, dass er anschließend noch für längere
Zeit Symptome behalten wird.
Häufige Ursachen für eine Verzögerung sind:
- Leugnen der Symptome
- Nichterkennen der Symptome
- Zeit - manchmal wandelt sich die anfängliche Bereitschaft, Symptome zuzugeben, zu
einer abwartenden Haltung, in der Hoffnung, dass sich die Symptome wieder legen
- Besserung der Symptome durch Sauerstoff-Soforthilfe und anschließende Abneigung, sich weiter behandeln zu lassen.
Beim letztgenannten Grund ist zu beachten,
dass Erste Hilfe mit reinem Sauerstoff fast
unglaubliche Auswirkungen auf die Symptome des verletzten Tauchers haben kann,
was dann aber zu einer Verzögerung des
Beginns einer professionellen Behandlung
führen kann, weil die Schwere der Verletzung deutlich geringer erscheint.
Tauchzwischenfälle und -unfälle entstehen
nicht auf die selbe Weise. Und obwohl es
einige Gemeinsamkeiten gibt, die viele
Fälle miteinander verbinden, bleibt die
Reaktion auf einen taucherischen Notfall
doch die selbe:
- Überprüfen der Vitalfunktionen (Atemwege, Atmung und Kreislauf),
- Gabe von Sauerstoff und Flüssigkeit,
- gefolgt vom Transport in die Notaufnahme
eines Krankenhauses zur Untersuchung und
definitiven Behandlung.
Das Tauchunfallmanagement kann eine
Herausforderung darstellen, die aber für
jeden mit Ausbildung in Sauerstoff-Soforthilfe und Erster Hilfe für Taucher leicht zu
bewältigen sein sollte. Zu erkennen, dass
sofortige Hilfe erforderlich ist, ist nur der
erste Schritt in einer komplexen Kette von
Ereignissen; und sie sind allesamt entscheidend, um den kranken oder verletzten Taucher korrekt zu versorgen. Sich an DAN zu
deutsch
heunfälle bezeichnet. Die Schwierigkeiten
reichen von ausgelassenen Sicherheitsstopps bis zum Überschreiten der Nullzeit,
Fehlfunktionen der Ausrüstung und ein
ziemlich breites Spektrum an Problemen
irgendwo dazwischen.
Die Herausforderung beim Umgang mit
dieser Art von Anrufen ist, die Situation richtig einschätzen zu können und hilfreich und
überzeugend zu beraten. Solche Ratschläge
werden von unseren Erfahrungen gestützt
und sollen dem Anrufer helfen, zu einer
angemessenen Entscheidung zu gelangen
und auf vernünftige Weise vorzugehen.
Der Rat, den wir in dem Artikel „Wracktauchrettung“ (März 2002) gaben, führte zu
Fragen über DANs Empfehlungen zur Verwendung von ergänzendem Sauerstoff. Die
betreffenden Abschnitte lauteten folgendermaßen:
Anruf bei DAN
Im weiteren Verlauf des Zwischenfalls wurde
DAN um Rat gefragt, was mit dem Taucher,
der alleine aufgetaucht war, geschehen
solle. An Bord und erschöpft war ihm Sauerstoff gegeben worden. Dan Nord, Leiter
des medizinischen Dienstes von DAN, nahm
den Anruf entgegen und fragte nach Symptomen. Als ihm gesagt wurde, dass er keine
habe, empfahl Nord, dass sich der Taucher
sorgfältig ärztlich untersuchen lassen solle,
vorzugsweise durch einen in Tauch- und
Überdruckmedizin ausgebildeten Arzt. Er
gab auch seinen Bedenken Ausdruck, dass
die Verabreichung von Sauerstoff, angesichts der Symptomfreiheit, voreilig gewesen sein könnte.
“Wenn jemand ohne Symptome Sauerstoff
bekommt, kann dies auf wirkungsvolle
Weise das Einsetzen von Symptomen verzögern und damit vielleicht auch den Beginn
einer Behandlung,“ sagte Nord. „Ein verzögerter Beginn kann die Behandlung der
DCS aber komplizieren und erschweren.
Die Verabreichung von 100-prozentigem
Sauerstoff leitet den Behandlungsablauf
ein; dem muss eine sorgfältige medizinische
Untersuchung folgen, um das Vorhandensein subtiler Anzeichen und Symptome auszuschließen. Wie sich herausstellte, rief dieser Taucher später am selben Tag die DAN
Notrufnummer wegen neuer Symptome und
möglicher DCS an. Ich schickte ihn zur
Untersuchung, wo er später in der Überdruckkammer behandelt wurde. Er hatte
einen leichten Fall von DCS erlitten.“
Bei der Verabreichung von Sauerstoff ...
Wie Anrufe und Briefe zeigten, hinterließ
der obenstehende Rat bei einigen Lesern
den Eindruck, dass DAN den Einsatz von
Sauerstoff bei verletzten Tauchern nicht
befürworten würde. Aber ganz im Gegenteil: das ist einer der Eckpfeiler von DANs
Sauerstoffprogramm und wird seit Jahren
durch klinische und theoretische Erfahrungen gestützt.
Im Kontext dieses Artikels darf aber nicht
übersehen werden, dass der Taucher, abgesehen von seiner Besorgnis und Erschöpfung durch den Beinaheunfall, symptomfrei
war. Obwohl er nach einem Nullzeittauchgang mit kontrolliertem Aufstieg einen
deutsch
38 DAN EUROPE NEWS
als Kompromiss auf 18 m/min (60 ft/min,
woraus sich auch der praktische Wert von 1
ft/sec ergab). Also gaben die U.S. Navy
Tabellen zwischen 1957 und 1993 durchgehend eine Aufstiegsgeschwindigkeit von 18
m/min vor, die auf dieser rein empirischen
Entscheidung beruhte. Viele Sporttauchtabellen und sogar die frühen Tauchcomputer
folgten diesem Beispiel. Seit einigen Jahren
wurde auf 9 m/min verlangsamt und ein
empfohlener Sicherheitsstopp von 3 - 5
Minuten auf 4,5 - 6 m eingeführt. Aber auch
das bringt den Taucher ziemlich schnell zur
Oberfläche, oftmals nach 30 - 60 Minuten
auf Tiefe.
Die DCS-Zahlen im DAN Amerika Jahresbericht über Tauchunfälle und tödliche Tauchunfälle zeigen durchschnittlich 25 % DCS
Typ I (nur Schmerzen oder Hautausschlag),
64,95 % DCS Typ II (neurologisch) and 9,8
% AGE (Gasembolie). Das bedeutet, dass
bei Sporttauchern die meisten Unfälle vor
allem neurologische Symptome aufweisen,
statt einer reinen Schmerzsymptomatik, und
ihren Ursprung wahrscheinlich im Gehirn
oder Rückenmark haben, statt im Bindegewebe der Gelenke.
In der Haldane’schen Dekompressionstheorie von 1906 wurde die Aufnahme und
Abgabe gelösten Gases durch Verwendung
von fünf „Gewebe-“Exponentialgrößen vereinfacht dargestellt. Dies wurde später von
der U.S. Navy in sieben Gewebe, d.h.
Gewebehalbzeiten von 5, 10, 15, 20, 40,
80 und 120 Minuten abgeändert. Da davon
ausgegangen wurde, dass die „schnellen
Gewebe“ Gas schnell aufnehmen und wieder abgeben können, nahm man allgemein
an, dass DCS durch Übersättigung in den
„langsamen Gewebe-“ Exponenten bedingt
ist. Folglich konzentrierten sich die Tabellenstrategien auf das Hinzufügen oder Abändern der Parameter für die langsamen
Gewebe. In den Dekompressionsalgorithmen von Bühlmann landete man schließlich
bei 16 Gewebehalbzeiten zwischen 4 und
635 Minuten. Aber es kam immer noch zu
DCS und eine Frage blieb offen: warum?
Obwohl das mathematische Konzept der
„Gewebe“ bzw. „Kompartimente“, das bei
der Erstellung der Austauchtabellen verwendet wird, nie dazu gedacht war, echte anatomisch Gewebe wiederzuspiegeln, wissen
wir doch, dass bestimmte Teile des Körpers
schneller auf Gasdruckveränderungen reagieren als andere. Entsprechend stellen
„schnelle“ Gewebe mit 5, 10 oder 20-minütigen Halbzeiten wahrscheinlich das Blut
und das stark durchblutete Nervengewebe
von Rückenmark und Gehirn dar. Das Bindegewebe der Gelenke ist hingegen
schwach durchblutet und benötigt viel mehr
Zeit - vielleicht Halbzeiten von 40, 80 oder
120 Minuten - um Gas aufzunehmen und
eine ausreichende Übersättigung zu erlangen, um beim Aufstieg Blasen zu bilden.
Mathematisch gesehen sind sechs Halbzeiten erforderlich, um ein gegebenes „Gewebe“ bzw. „Kompartiment“ mit gelöstem
Inertgas zu sättigen. Demnach ist das
schnelle „5-Minuten Gewebe“ in Tabelle 1
nach 30 Minuten zu 99 % gesättigt, wohingegen das langsame „60-Minuten Gewe-
be“ 360 Minuten benötigt, um zu 99 %
gesättigt zu sein.
Tabelle 1
Gewebehalbzeit 5 min
(schnell)
5 min
50% gesättigt
10 min 75% gesättigt
Gewebehalbzeit
60 min (langsam)
60 min
50% gesättigt
120 min
75% gesättigt
15 min 87.5% gesättigt 180 min
87.5% gesättigt
20 min 93.8% gesättigt 240 min
93.8% gesättigt
300 min
97% gesättigt
360 min
99% gesättigt
Für die vollständige Entsättigung brauchen die
Gewebe ebenso lange oder länger!
Bei einem Tauchgang von 25 Minuten auf
30 m (Tabelle 2) - ein typischer Sporttauchgang - wären die Gewebe, in denen sich am
meisten Inertgas ansammelt, das schnell
sättigende Blut und Nervengewebe (5, 10
und möglicherweise 20 Minuten) in Rückenmark und Gehirn. Durch die relativ schnelle
Aufstiegsgeschwindigkeit zur Oberfläche
(18 m/min oder auch 6 m/min) hat das Gas
nicht genügend Zeit, um ohne erhebliche
Übersättigung, mit einhergehender Blasenbildung, abgebaut zu werden. Diese Übersättigung ist wahrscheinlich im Blut, und,
was noch wichtiger ist, im Rückenmark
nachweisbar. Das Sporttauchen belastet die
schnellen Gewebe stärker als die langsamen (siehe Tabelle 2) und die Art der entstehenden Schädigungen unterstützt diese Aussage.
Tabelle 2. Modell
Inertgas-Gewebespannungen
bei 25 min. / 30 m Tauchgang
Aufstiegsgeschwindigkeit
A. 18 m/min
B. 6 m/min
C. 18 m/min
3 min auf 6 m
D. 5 min auf 6 m
E. 3 min auf 3 m
F. 5 min auf 3 m
Haldane Gewebegasspannung 1/2 Zeiten
68
62
45
28
15
56
56
44
28
16
50
53
42
27
15
42
48
38
48
51
46
40
41
39
27
27
26
15
15
15
Interessanterweise, und nicht unbedingt
selbstverständlicherweise, scheint ein Stopp
mit relativ hoher Aufstiegsgeschwindigkeit
Inertgas wirkungsvoller abzubauen als eine
sehr langsame Aufstiegsgeschwindigkeit.
Tabelle 2 ist zu entnehmen, dass ein 5-min.
Stopp unter Wasser sehr viel wirkungsvoller
ist als die bloße Verlangsamung der Aufstiegsgeschwindigkeit, obwohl die Gesamtdauer des Aufstiegs immer noch sehr kurz ist
und sich kaum unterscheidet (6,6 Minuten
gegenüber 5 Minuten). Doch wir wissen,
dass das Rückenmark eine Halbwertzeit von
12,5 Minuten hat. Auch 6,6 Minuten sind
keine ausreichende Aufstiegsdauer für das
Rückenmark, das dann fast vollständig
gesättigt ist (Tabelle 1).
Bei 9 m/min, der heute üblicheren Aufstiegsgeschwindigkeit, und einem 5-Minuten-Stopp auf 6 m beträgt die Aufstiegsdauer aus 30 m etwa 8 Minuten, was schon
besser ist, aber immer noch deutlich weniger
als die 12,5 min. Halbwertzeit des Rückenmarks (wobei noch nicht einmal berücksichtigt wird, dass die Gasabgabe langsamer
abläuft als die Gasaufnahme). Eine plausible Alternative könnte es daher sein, mit 9
m/min aufzusteigen, aber etwa auf halber
Tiefe (hier: 15 m) einen zusätzlichen „Haldane’schen“ Stopp von 5 Minuten Dauer einzulegen, so dass sich eine Gesamtdauer von
13,3 Minuten ergibt1.
1906 stellte Haldane die Theorie auf, dass
Taucher bis zu einer Tiefe entsprechend dem
halben absoluten Druck ihrer erreichten
Maximaltiefe schnell aufsteigen könnten,
ohne DCS zu bekommen - das sog. 2:1
Modell. Diese Methode wurde als stufenweise Dekompression bekannt. Sir Leonard
Hill vertrat die Theorie, dass die Dekompression als linearer Aufstieg zur Oberfläche
erfolgen sollte; er hatte starke Vorbehalte
gegen Haldanes Ansatz. Letztlich konnte
Haldane aber an Ziegen nachweisen, dass
ein langsamer linearer Aufstieg nicht nur
wirkungslos, sondern unsicher war; beim
Erreichen der Oberfläche war noch zu viel
Stickstoff vorhanden, was regelmäßig zu
DCS führte. Der tiefe Stopp war für die
Tauchsicherheit erforderlich.
Warum machen wir dann heute aus 30
Metern und mehr bis zur Oberfläche einen
praktisch direkten Aufstieg? Seither haben
sich manche für einen kurzen Stopp auf 6 m
ausgesprochen, aber dieser dauert selten
länger als 3 Minuten. Mit diesem Sir Leonard Hill Dekompressionsschema ist DCS
eigentlich zu erwarten. Der Grund für diese
Anomalie in der Geschichte der Dekompression ist, dass die U.S. Navy zu der
Annahme gelangte, dass die schnellen
Gewebe tatsächlich ein Verhältnis von bis zu
4:1 vertragen könnten. Das würde bedeuten, dass man aus 30 m bis zur Oberfläche
ohne Dekompression aufsteigen könnte. Für
die handverlesenen Navy Taucher schienen
so schnelle Dekompressionen auch kein
allzu großes Problem darzustellen. Als aber
Sporttaucher begannen, diese Tabellen zu
benutzen, kam es zu einem rapiden Anstieg
der DCS-Fälle - vorrangig neurologischen
Typs. Seit damals haben sich verschiedene
empirische Strategien entwickelt, einschließlich - vor relativ kurzer Zeit - der Sicherheitsstopp auf 5 - 6 Metern. Das bisher Gesagte
legt den Schluss nahe, dass der flache Stopp
zu wenig und zu spät ist, und dass ein
zusätzlicher Tiefenstopp tatsächlich nötig
sein könnte, um die DCS-Häufigkeit in den
schnellen Geweben zu verringern. Das
brächte uns wieder näher an das ursprüngliche 2:1 Modell von Haldane heran, das
für die von Sporttauchern üblicherweise
unternommenen tiefen, kurzen Tauchgänge
angemessener erscheint.
Um diesen Hypothesen nachzugehen, untersuchte Professor Marroni 1418 Sporttauchgänge, die im Rahmen des DAN Forschungsprogramms - Project Safe Dive - von
freiwilligen italienischen Sporttauchern
sche Perlentaucher, bei denen es zuvor an
Orten wie Broome und Thursday Islang viele
Todesfälle und schwere DCS gegeben hatte,
schließlich ihre eigene Dekompressionsmethode ausarbeiteten, um dem ein Ende zu
machen. Das ganze Geheimnis ihres Erfolges war, empirisch einen tieferen ersten
Stopp einzuführen.
Tabelle 3 - Matrix der experimentellen Tauchgangsprofile
Profil
1
1R (Wh.-TG)
2
2R (Wh.-TG)
3
3R (Wh.-TG)
4
4R (Wh.-TG)
5
5R (Wh.-TG)
6
6R (Wh.-TG)
7
7R (Wh.-TG)
8
8R (Wh.-TG)
Tiefe Dauer Aufstiegsge- Stopp Stopp Gesamtdauer
auf des Aufstiegs
(m) (min) schwindigkei auf
t in m/min 15 m 6 m
(min)
0
25 25
10
0
2.5
0
25 20
10
0
2.5
0
25 25
3
0
8
0
25 20
3
0
8
5
25 25
18
0
6.5
5
25 20
18
0
6.5
5
25 25
10
0
7.5
5
25 20
10
0
7.5
5
25 25
3
0
13
5
25 20
3
0
13
5
5
25 25
10
12.5
5
5
25 20
10
12.5
5
5
25 25
18
11.5
5
5
25 20
18
11.5
5
5
25 25
3
18
5
5
25 20
3
18
Tabelle 4 – Sättigung schneller
Gewebe und Blasengrade nach
verschiedenen Tauchgangsprofilen
Aufstiegs- Stopps
geschwind
igkeit
kein
3 m/min
Stopp
(Profil 2)
6 m/5
3 m/min
min
(Profil 5)
15 + 6
3 m/min
(Profil 8) m/5 min
kein
10 m/min
Stopp
(Profil 1)
10 m/min 6 m/5
min
(Profil 4)
15 + 6
10m/min
(Profil 6) m/5 min
18 m/min 6 m/5
min
(Profil 3)
18 m/min 15 + 6
(Profil 7) m/5 min
10 min
5 min
Gewebe
Gewebe
Sättigung Sättigung
(0-100 %) (0 -100 %)
75
48
Blasen- Gesamtgrad dauer des
BSI Aufstiegs
(min)
8
8.79
30
60
8.07
13
22
49
3.51
18
61
82
7.34
2.5
43
65
5.23
7.5
25
52
1.76
12.5
42
60
7.38
6.5
28
55
3.23
11.5
Das fehlende Glied in dieser Forschung ist
die unbekannte Beziehung zwischen den mit
dem Doppler feststellbaren Blasen und neurologischer DCS. Unsere derzeitige Hoffnung ist, dass wir durch das Eliminieren der
30 % sog. stiller Blasen im Herzen auch ihr
Auftreten im Rückenmark verhindern können. DAN Research wird in dieser Hinsicht
weiterforschen.
1) Bei Tauchgängen auf 24 m und tiefer steuert das 5Minuten Kompartiment die Dekompression, da es schnell
aufsättigt und beim Aufstieg schnell übersättigt wird. Bei
solchen Tauchgängen ist ein Unterwasserstopp auf 6 bis
15 m sehr wirkungsvoll, um das schnelle Kompartiment
zu klären. Im Gegensatz dazu ist die Einführung eines tiefen Stopps bei flachen Tauchgängen mit langen Grundzeiten weniger effektiv; hier sind die langsamen Gewebe
führend und ein Stopp von 3 oder 5 Minuten Dauer wird
weniger wirkungsvoll.
2) Interessanterweise traten die Blasen, wie schon bei
anderen derartigen Doppler Studien, erst 30 bis 40 Minuten nach dem Wiedererreichen der Oberfläche auf. Nach
Wiederholungstauchgängen traten allerdings bei 85 %
der Tauchgänge Blasen auf, bei 18 % mit geringem Blasengrad (auf der Spencer Skala 1 - 2), aber bei dramatischen 67 % mit hohen Blasengraden von 3 - 4, die mit
einer erhöhten DCS-Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang gebracht werden.
3) Dies steht im Gegensatz zu den meisten heutigen
Dekompressionstabellen und Computeralgorithmen, die
auf Haldane’scher Gasaufnahme und -abgabe in den
Körpergeweben ohne Tiefenstopp beruhen. Die Daten
zeigen, dass diese „gelöste Gas“ Theorien bisher durchschnittlich bei etwa 30 %-iger Häufigkeit sog. „stille Blasen“ an der Oberfläche zur Folge haben, die über dem
Herzen mit Hilfe der Dopplertechnik abgehört und aufgezeichnet werden können. Allerdings ist ihr Bezug zu
DCS bislang ungeklärt.
DAN EUROPE NEWS 39
In jüngerer Zeit haben auch technische
Sporttaucher eigene Dekompressionsmethoden erarbeitet, aus denen sich für die
Berechnung sogenannte „Blasenmodelle“
entwickelten. Das Wienke Reduced Gradient Bubble Model (RGBM - Reduzierter
Blasengrad Modell) und das Yount Variable
Permeability Model (VPM - Variable Permeabilität Modell) versuchen beide vorherzusagen, wann sich Blasen bilden und berechnen dann Dekompressionen, die die Blasenbildung vor dem Erreichen der Oberfläche
verhindern3. NAUI Tech-Taucher haben das
Wienke RGBM Modell ziemlich ausgiebig
eingesetzt und es wurde kein DCS-Fall verzeichnet. Diese Daten und die Ergebnisse
dieser IDAN Studie an Tauchern wurden
Anfang 2003 bei einem NAUI Workshop in
Florida diskutiert. Als Ergebnis regte NAUI
nun an, dass ein Tiefenstopp gut auch beim
Sporttauchen eingeführt werden könne, und
zwar solle auf halber Tiefe ein 1-minütiger
Stopp durchgeführt werden, gefolgt von
einem 2-minütigen Sicherheitsstopp auf 5 6 m, statt der derzeit empfohlenen 3 Minuten. Wir testen dieses Konzept derzeit mit
unseren italienischen Forschungstauchteams.
Die International DAN Studie über Tiefenstopps läuft weiter. Weitere Forschungsgebiete beinhalten die Verkürzung des Tiefenstopps und möglicherweise den routinemäßigen Einsatz von Nitrox und/oder Sauerstoff beim flachen Stopp - wie dies die Perlentaucher schon seit einigen Jahren und die
heutigen Tech-Taucher tun.
Das Geheimnis des Tiefenstopps liegt im
Paradigmenwandel zwischen „die Blase
bekämpfen“ und „die Blase behandeln“.
Ersteres verwendet den Tiefenstopp, um
sicherzustellen, dass die kritische Gasüberspannung in den schnellen Geweben nicht
überschritten wird und hindert die Blasen
daran, auf Tiefe überhaupt zu entstehen.
Der lange Aufstieg bis zum 6 m Stopp, wie
er derzeit durchgeführt wird, fällt unter
„Behandeln der Blase“; wir wissen, dass
diese Vorgehensweise 30 % „stille Blasen“
an der Oberfläche hervorruft, die als Anzeichen für potentielle DCS gelten können.
deutsch
durchgeführt wurden. Bei normalen Tauchgängen stellte er mit Hilfe verblendeter
„Black Box“ Tauchcomputer und durch das
Aufzeichnen von Doppler Blasenmessungen
alle 75 - 90 Minuten, fest, dass die Aufstiegsgeschwindigkeit, die Gesamtdauer des
Aufstiegs und die Übersättigung der schnellen Gewebe für die höchsten Blasengrade
verantwortlich sind, und damit wohl auch für
DCS bei Sporttauchern2.
Die verwendeten Uwatec ZH-L8ADT (Black
Box) Computer ermöglichten eine Einschätzung der Stickstoffmenge im zum Herzen
zurückfließenden Blut und welcher maximale Stickstoffpartialdruck in den einzelnen
Gewebekompartimenten zu jedem gegebenen Zeitpunkt herrschte. Dieser wurde als
führender Stickstoffpartialdruck im Gewebe
bzw. kritische Stickstoffspannung bezeichnet.
In Übereinstimmung mit den oben ausgeführten Hypothesen wurde festgestellt, dass
das Vorhandensein von Blasen in direktem
Zusammenhang mit überschüssigem Gas in
den Geweben mit schnellen bis mittleren
Halbwertzeiten steht. Je größer die Übersättigung der schnellen Gewebe war, umso
schlimmer wurden die Blasen.
Andererseits wurde festgestellt, dass auch
bei Wiederholungstauchgängen Blasen vermieden werden konnten, wenn der Stickstof
des führenden Gewebes auf unter 80 % des
zulässigen M-Werts (d.h. der als sicher
berechnete Stickstoffpartialdruck, der sicher
zugelassen werden kann), oder auf unter
1100 mbar (1 bar = Oberflächendruck)
gehalten wird. In der Praxis konnte das
durch Einführung eines zusätzlichen Tiefenstopps erreicht werden. Durch diese einfache Methode wurde die Dauer des Aufstiegs, ohne Änderung des Aufstiegsgeschwindigkeit, von 11,2 Minuten auf 18,55
Minuten verlängert, und die vorherigen
30,5 % Häufigkeit, in denen es zu hohen
Blasengraden kam, sank auf Null.
Internationale DAN Studien haben diese
Hypothesen kürzlich klar bestätigt: 15 italienische Taucher wurden in eine Studie aufgenommen, jeder bekam 8 mögliche Kombinationen von Aufstiegsgeschwindigkeiten
und entweder einen flachen Stopp oder
einen tiefen und einen flachen Stopp. Die
Ersttauchgänge führten auf 25 m und dauerten 25 Minuten, mit einer anschließenden
Oberflächenpause von 3 Std. 30 Min.,
gefolgt von einem Wiederholungstauchgang auf 25 m mit einer Dauer von 20
Minuten. Die Aufstiegsgeschwindigkeiten
betrugen 18, 10 und 3 m/min. Tabelle 3
zeigt die Matrix und Tabelle 4 zeigt die
Ergebnisse von 181 Mann-Tauchgängen.
Die eindeutig beste Dekompression lieferte
Profil 6. Mit einer Aufstiegsgeschwindigkeit
von 10 m/min und zwei Stopps auf 15 m
und 6 m wies dieses Profil die niedrigste
Gasspannung (Sättigung des 5-Minuten
Gewebes 25 %) und mit 1,76 den niedrigsten Blasengrad auf. Den nächstbesten Aufstieg lieferte Profil 8, mit den selben Stopps,
aber einer langsameren Aufstiegsgeschwindigkeit von 3 m/min.
Das Konzept des „Tiefenstopps“ tauchte in
der Geschichte des Tauchens immer wieder
auf. Brian Hills beobachtete, dass australi-
Editoriale
UN
40 DAN EUROPE NEWS
français
SIÈCLE
APRÈS
H A L D A N E: U N
"RETOUR VERS
L E F U T U R" ?
Chers adhérents de DAN Europe,
Ce numéro est consacré pour l’essentiel au
projet de recherche le plus intéressant lancé
par DAN Europe en collaboration avec les
autres entités internationales de DAN. Nous
avons précédemment émis l’hypothèse que
les remontées en plongée sportive sont en
général trop rapides. Ces remontées entraînent la formation de bulles responsables de
possibles accidents de décompression neurologiques. Ces accidents sont relativement
peu nombreux mais ils représentent une
statistique certaine. En dépit des diverses
procédures de décompressions sous la
forme de tables et des ordinateurs de plongée (et nombre de ces derniers possèdent
des temps de plongée beaucoup plus
courts que les tables de la Marine américaine), nous avons remarqué que le
nombre des cas de MDD de type II (neurologique) reste constant depuis plusieurs
années. Les accidents se produisent dans
environ 65 pour cent des 1000 cas signalés à IDAN chaque année. Récemment, la
réduction de la vitesse de remontée de 18
mètres par minute, calculée empiriquement
en 1956 par la Marine américaine, et
l’adoption de la vitesse recommandée de 9
mètres par minute a soulevé une interrogation. Il a été suggéré que les “ tissus ” critiques des algorithmes d’ordinateurs pour
les profondes courtes étaient basés sur les
tissus dits rapides de 5, 10 et 20 minutes
plutôt que sur les tissus dits lents de 40, 80
et 120 minutes souvent considérés par le
passé comme les tissus critiques pour une
décompression fiable. La plupart des accidents de décompression en plongée sportive sont neurologiques et liés apparemment
à la moelle épinière dont le tissu n’est que
de 12,5 minutes. De ce fait, il est particulièrement significatif que lors d’une plongée
à 30 m de 25 mn, la moelle épinière sera
pratiquement saturée et nécessite un temps
important pour désaturer lors de la remontée. Lors d’une plongée de 30 m sans arrêt
de sécurité à 6 m, un plongeur peut
atteindre la surface en 1,6 minutes seulement. Si l’on ajoute trois minutes à 6 m, ce
temps n’augmente que de 4 à 5 minutes
pour désaturer – ce qui est encore court. Si
l’on ralenti et adopte 9 m par minute avec
un arrêt à 6 m, le temps de désaturation est
de 8,3 minutes. Nos études ont démontré
que les arrêts sont plus importants que la
simple réduction de la vitesse de remontée
et comme l’illustre cet exemple, les arrêts
contribuent à l’augmentation du temps de
désaturation. Un autre exemple: Si un plongeur remonte à une vitesse de 9 m par
minutes de 30 m avec un arrêt sécurité de
5 mn à 15 m et un autre arrêt de cinq
minutes à 6 m, le temps pour désaturer est
de 13,3 minutes. Cette approche est celle
de Haldan. John Scott Haldane était physiologiste et travaillait sous contrat pour la
marine anglaise, il est l’inventeur des tables
de la Marine anglaise et de la Marine américaine. En 1904 il émet la théorie selon
laquelle les plongeurs peuvent remonter
rapidement à une profondeur dont la pression absolue est inférieure de moitié à leur
plongée la plus profonde sans risque de
MDD. Après désaturation, le rapport de 2
pour 1 peut s’appliquer de nouveau; le
plongeur peut ensuite remonter à 7,5 m.
Ainsi se déroulait le cycle de désaturation.
A la même époque, Sir Leonard Hill, autre
scientifique de renom et professeur de physiologie à l’hôpital de Londres ne disposait
pas de financement du gouvernement.
C’est l’entreprise de plongée Siebe Gorman à Londres qui le finança. Hill était en
conflit avec Haldane quant à la paternité
de la bonne théorie: la sienne ou celle de
Haldane. Contrairement à Haldane, Hill
proposa la remontée linéaire dans une tourelle d’immersion. Dans un courrier publié
dans le journal Times à Londres, Hill déclare “pour garantir la sécurité des plongeurs
qui remontent beaucoup trop vite, l’entreprise Siebe Gorman a conçu, sur ma suggestion, une tourelle d’immersion permettant une décompression progressive”. En se
servant de chèvres comme cobayes, Hill
démontra sa théorie dans la pratique à
Haldane. Au bout de quelques jours, et la
mort de plusieurs chèvres, il était clair que
la théorie de Hill ne marchait pas, contrairement à celle de Haldane. La Marine
anglaise allait utiliser la théorie de Haldane
durant plus de 50 ans, au même titre que
la Marine américaine, pour développer les
tables de plongée. Où en sommes-nous à
l’heure actuelle? Nous plongeons à 30 m
ou plus, puis remontons de manière linéaire à raison de 9 mètres par minute suivi
d’un éventuel palier de sécurité entre 3 et 6
m – c’est pratiquement une table de Hill!
Ne devrions-nous donc pas craindre la
MDD comme l’a prouvé la démonstration
de Haldane à Hill il y a près d’un siècle?
Qu’est-il arrivé à la théorie de Haldane?
Pourquoi l’avons nous apparemment abandonné? Qu’en est-il de l’omission du palier
profond comme l’exige la théorie basée sur
le rapport 2 pour 1? La théorie a évolué
parce que la Marine américaine a estimé
que des rapports supérieurs, jusqu’à 4 pour
1 au lieu de 2 pour 1, était possible dans
les “ tissus ” rapides de 5 ou 10 minutes.
Actuellement cette théorie est moins pertinente pour les plongées courtes et profondes au profil carré. Haldane se rendait
bien compte qu’il est nécessaire pour un
plongeur d’observer un temps de désaturation suffisant après avoir plongé. Il estimait
également que la seule manière d’y parvenir était d’observer des paliers non seulement à 6 m environ pour une plongée à 30
m mais également à 15 m: se contenter de
ralentir à la remontée, comme le suggérait
Hill, ne suffit pas. De plus, les paliers doivent être suffisamment longs pour permettre
la désaturation complète des tissus saturés
après 12,5 minutes de la moelle épinière,
un temps d’environ 18 minutes ou davan-
tage. DAN Europe, dans le cadre d’un projet de recherche mené par International
DAN, a étudié les variables des vitesses de
remontée et les effets des paliers à 6 m uniquement ou 6 m et 15 m après une plongée sans décompression à 25 m et 30 m.
Curieusement, le profil le plus bulleur
(mesuré à l’aide d’un Doppler) est le rapport linéaire de 3 m par minute sans arrêt.
Haldane serait satisfait de constater qu’un
siècle plus tard, la théorie de Hill est toujours fausse!
Je vous invite à lire dans ce numéro le rapport contenant les premiers résultats de
l’étude et qui s’inscrit dans le cadre d’un
article intéressant et éducatif rédigé par le
Professeur Bennett, moi même et le Dr
Frans Cronjè de DAN Afrique du Sud.
Bonnes plongées à toutes et à
tous!
Président, DAN Europe
Président de DAN International
Directeur général
International DAN
Forum en ligne
ALESSANDRO MARRONI
EST LE
NOUVEAU PRÉSIDENT DE INTERNATIONAL
DAN
Alessandro Marroni, president de DAN
Europe, remplace Peter Bennett en qualité
de president de IDAN, le réseau mondial
d'assistance médicale des plongeurs.
Prof. Marroni, quelles sont les origines de International DAN?
Dans les années 80 j'ai travaillé avec Peter
Bennett sur le projet ambitieux de créer un
réseau mondial qui permettrait d'unifier les
services d'assistance destinés aux plongeurs
du monde entier. Finalement en 1990 au
World Congress of Diving Medicine à
Amsterdam, nous avons pu présenter à tous
la concrétisation de notre rêve. Depuis, le
travail effectué par International DAN est
caractérisé par un esprit de collaboration et
d'unité entre les organisations membres, et
chaque organisation est restée indépendante sur le plan administratif. En résumé,
International DAN est un forum où les différentes entités qui composent DAN se rencontrent et se concertent pour la mise en
œuvre de programmes dont l'objectif est
d'améliorer la prise en charge et la sécurité
des plongeurs.
Quelle est la place de International DAN dans la communauté
internationale?
La mission principale de IDAN est de diriger
et maintenir un réseau international d'alarm
centres, actifs 24 heures sur 24 spécialisés
en cas d'urgence dans la prise en charge de
plongeurs, n'importe où dans le monde.
IDAN consulte en médecine de la plongée,
mène des recherches scientifiques sur la
sécurité en plongée, organise des cours de
formation et des séminaires dont le but est
d'améliorer les connaissances et la responsabilité dans le domaine de la plongée
sportive, elle fournit également une assistance et un soutien financier aux caissons
hyperbares dans les pays en voie de développement.
Quelle est la structure de IDAN?
Le réseau IDAN est constitué d'un groupe
d'organisations indépendantes et à but non
lucratif (DAN America, DAN Europe, DAN
Japan, DAN Southern Africa, DAN South
East Asia Pacific) qui sont autonomes financièrement grâce aux cotisations de leurs
adhérents respectifs et assurent à leurs
plongeurs la meilleure assistance possible
dans le monde entier.
Les cinq alarm Centres principaux sont en
Australie (Adelaide), en Europe (Milan), au
Japon (Tokyo), aux États-Unis (Durham) et
en Afrique du Sud (Johannesburg).
Les présidents de chaque entité DAN, qui
sont des scientifiques de renommée mondiale, se consultent et se rencontrent régulièrement pour décider d'harmoniser toutes
ces activités qui ont un impact important sur
la sécurité en plongée. De cette manière,
sur le plan opérationnel, nous avons développé une "procédure internationale commune".
Dans la pratique, si un plongeur
italien a un problème aux îles Caïmans, que doit-il-elle faire et quel
service de DAN prendrait en charge l'urgence?
Un plongeur italien doit appeler le Dan
Europe Alarm Centre.
Ce centre rassemblera toutes les informations nécessaires et alertera DAN America
tout en gardant contact avec le plongeur
accidenté. Des conférences téléphoniques
ont lieu régulièrement entre le Alarm Centre
et le médecin qui parle la langue du plongeur (dans ce cas, l'italien, mais cela
dépend de la nationalité du plongeur qui
appelle) et assure la coordination avec les
services d'urgence sur le plan local.
L'assistance intervient par le biais de la
mobilisation des services d'urgence sur le
plan local (par exemple, l'évacuation par
hélicoptère ou l'avion ambulance, la notification et mobilisation de l'hôpital ou du
caisson hyperbare etc.)
Ces procédures se déroulent en conformité
avec nos procédures standardisées qui
comprennent également l'usage de formulaires standardisés. Les données sont archivées dans la base de données IDAN sous
une forme anonyme et sont destinées à la
recherche épidémiologique.
DAN EUROPE NEWS 41
Pouvez-vous nous parler de cas
d'urgence pris en charge récemment grâce à la synergie du
réseau IDAN?
Il y a en tellement, il est difficile de faire un
choix... Cela dit, il y a un cas qui me vient
à l'esprit en particulier, moins en raison de
sa gravité que de la coordination globale et
internationale qu'il a nécessitée.
Il s'agissait d'un citoyen américain qui était
adhérent auprès de DAN Europe après
avoir émigré en Angleterre. Au moment de
l'appel, le plongeur se trouvait à Madagascar où il faisait des études liées à la plongée.
Pendant deux jours, il n'a pas prêté beaucoup d'attention à des sensations d'engourdissement, de faiblesse musculaire et de
malaise général qu'il ressentait après avoir
effectué plusieurs plongées. Il a fini par
appeler DAN America par téléphone cellulaire car il connaissait ce numéro en sa
qualité d'ancien adhérent.
DAN America a immédiatement contacté
DAN Europe puisqu'il s'agissait d'un de nos
adhérents et que nous sommes responsables des aspects logistiques et financiers
de la prise en charge. DAN Europe a
contacté DAN Afrique du Sud responsable
de la zone de Madagascar.
Une conférence téléphonique a eu lieu
entre les quatre parties réunies à savoir
notre adhérent, le DAN Europe Alarm
Centre chargé de la coordination, le DAN
America Centre ayant transmis le cas et le
DAN Southern Africa Centre responsable
de la prise en charge sur le plan local.
Le caisson hyperbare le plus proche se trouve à la Réunion, territoire français placé
sous la juridiction de DAN Europe. Le
centre de DAN Europe a contacté le caisson hyperbare qui s'est préparé à recevoir
l'adhérent tandis que le centre DAN en
Afrique du Sud organisait l'évacuation par
les airs depuis Madagascar vers la
Réunion.
Entre temps, un médecin de DAN Europe et
un médecin de DAN Southern Africa sont
restés en contact par téléphone avec l'adhérent qui a été mis en relation avec un
médecin de la région, désigné par DAN
Southern Africa pour un premier examen
clinique avant l'évacuation par les airs.
Le transport vers la Réunion nécessite environ 8 heures cela comprend le transport
local par hélicoptère depuis les sites de
plongée vers l'aéroport de Madagascar;
l'arrivée du transport médical aérien basé à
la Réunion et le retour à la Réunion ainsi
que le transfert au caisson. L'avis nécessaire est de 30 minutes, mais il faut quatre
heures à l'avion ambulance pour arriver de
la Réunion et être prêt à redécoller. L'état
médical de notre adhérent n'était pas
grave, son état était stable et n'avait pas
évolué depuis 24 heures. Nous avions le
temps de suivre l'évolution immédiate du
cas et de décider de mobiliser ou non l'ensemble du système. Deux heures après le
premier appel de l'adhérent et une heure
après avoir été alerté, le médecin local a
communiqué au DAN Southern Africa
centre que l'état du patient était stable et
qu'il ne présentait aucun signe inquiétant.
Le diagnostic de la MDD étant fort peu probable, on a estimé que la déshydratation
était le facteur responsable.
Une deuxième conférence téléphonique a
eu lieu entre DAN Europe, DAN Southern
Africa et notre adhérent afin d'évoquer son
cas. Trois heures après le premier appel
nous étions d'accord pour décider qu'une
évacuation par les airs vers la Réunion
n'était pas nécessaire, étant donné également que la dernière plongée remontait à
plus de 72 heures, que les symptômes
s'étaient stabilisés et sans gravité, et que
l'adhérent avait déjà organisé son voyage
de retour pour Londres - un vol en classe
économie pour le surlendemain.
Néanmoins nous avons décidé de rester en
contact toutes les 6 heures pour pouvoir
évacuer le patient sur la Réunion si nécessaire.
Dans les 36 heures qui ont suivi, nous
avons eu 6 conférences par téléphone avec
l'adhérent, DAN Europe et DAN Southern
Africa L'adhérent se portait bien, son état
était stable et ne présentait aucun signe
d'amélioration lente ce qui nous a conforté
dans notre opinion qu'il ne s'agissait pas
d'un cas de MDD.
Le vol de retour initial a été annulé et remplacé par un billet en classe affaire avec
une prise en charge lors du vol et des
contrôles médicaux à chaque escale et un
seul changement à Paris. C'est notre bureau
de DAN en Afrique du Sud qui a organisé
français
En cas d'urgence, comment intervient cette assistance dans le
cadre du réseau IDAN?
Notre objectif est de garantir à la communauté des plongeurs, une prise en charge
efficace, opportune et d'une excellente qualité par le biais d'une coordination de l'ensemble des ressources disponibles dans le
monde.
Les opérations de prise en charge sur le
plan international sont assurées par les cinq
Alarm Centre de DAN selon des protocoles
standard qui fournissent un ensemble de
données sans ambiguïté grâce à des plates
formes informatiques communes partagées
en temps réel.
Par exemple, un plongeur européen qui se
trouve dans la zone prise en charge par
DAN america (Caraïbes) se mettrait en
contact avec le DAN Europe Alarm Centre
qui contacterait immédiatement le DAN
america Alarm Centre aux États-Unis qui
est mieux informé sur les différents caissons
de recompression disponibles et des services médicaux de la zone en question. A
partir de là, la prise en charge administrative est commune sous la forme de conférences téléphoniques et grâce à notre
réseau de spécialistes et la structure de
prise en charge partagée par IDAN.
Le partage réciproque des bases de données permet à chaque entité DAN de:
- Vérifier le statut de l'adhérent et sa couverture.
- Créer un fichier d'assistance médicale
pour un cas qui peut être consulté via l'In-
ternet partout dans le monde par les médecins de DAN responsables.
- Accéder en temps réel au réseau de spécialistes, des services d'urgence et des caissons hyperbares dans le monde entier.
français
42 DAN EUROPE NEWS
cette prise en charge par le biais de correspondants locaux qui sont plus faciles à
contacter en Afrique du sud que depuis
l'Europe. Entre temps, DAN Europe a organisé une conférence téléphonique auprès
du Directeur médical de DAN Europe au
Royaume-Uni et nous avons organisé une
consultation pour l'adhérent avec un médecin à son arrivée à Londres à l'hôpital universitaire de Whipps Cross où se trouve le
caisson hyperbare.
Les opérations suivantes se sont déroulées
comme prévu à l'arrivée de l'adhérent à
Londres où les tests effectués par les spécialistes de l'hôpital Whipps Cross ont
confirmé les conclusions des médecins du
Alarm Centre.
IDAN s'investit également dans la
recherche, quels résultats avezvous obtenus dans ce domaine?
Quelles sont les études en cours à
l'heure actuelle?
Chaque bureau de DAN, mais DAN America et DAN Europe en particulier, possède
d'excellents départements de recherche.
Ces trois dernières années nous avons mis
en place un comité de recherche international dont le but est de garantir la meilleure
collaboration possible. Les résultats les plus
importants que nous avons obtenus concernent la recherche sur la sécurité et la
décompression et les méthodes de prévention de la MDD. La méthodologie permettant de collecter les données relatives à la
pratique de la plongée s'est standardisée et
utilise désormais des logiciels standardisés
partagés par les différentes organisations
de DAN. DAN Europe et DAN America sont
les fers de lance dans les deux domaines de
recherche suivants: les projets " Dive Exploration " et " Diving Safety Laboratory". Jusqu'à présent le système a collecté des données résultant de plus de 100,000 plongées ayant fait l'objet d'une analyse complète et dont les résultats sont d'une grande
importance.
Un autre projet d'intérêt porte sur la vitesse
et les profils de remontée permettant de
prévenir la formation de bulles et la MDD.
Cette étude menée par DAN Europe repose sur la participation de DAN America,
DAN Southern Africa, DAN South East Asia
Pacific et DAN Japan, chacun des bureaux
jouant un rôle spécifique sous la forme de
plongée de test ou de laboratoire de
recherche. Les données cumulatives ont
déjà produit des résultats significatifs (dont
par exemple les avantages que représente
un palier profond en remontée) qui ont été
publiés dans les magazines scientifiques
reconnus sur le plan international.
Les autres domaines recherchés concernent
les voyages aériens et la plongée qui a
donné lieu à la publication d'instructions sur
le plan international, le rôle du FOP dans
les risques de MDD qui a souligné l'importance de la condition cardiaque et apporté
des informations sur les cas de MDD inattendu et a permis de définir des critères sur
le plan international qui sont applicables
même au de là du domaine de la plongée
(NASA).
Est-ce que l'IDAN a également
développé les premiers cours de
secourisme destinés spécifiquement aux plongeurs?
Le comité de formation de IDAN veille à ce
que chaque bureau fasse la promotion des
formations de secouriste et de prise en
charge des accidents de plongée qui sont
standardisés dans le monde entier. Les
cours que nous avons développés et que
nous enseignons actuellement par le biais
des Trainers et Instructeurs DAN sont les
suivants:
- Le cours " Oxygen First Aid with Oxygen
for Aquatic Emergencies"
(Oxygène et secourisme en plongée)
- Le cours "Oxygen First Aid for Scuba
Diving
Injuries" (Oxygène et Secourisme
des pathologies de la plongée)
- Le cours "Advanced Oxygen First Aid"
(cours de perfectionnement sur l'oxygène)
- Le cours " First Aid for Hazardous Marine
Life Injuries " (Pathologies occasionnées
par la faune marine à risque)
- Le cours sur les Défibrillateurs externes
automatiques
Les médecins peuvent-ils également participer aux cours de
médecine de la plongée organisée
par International DAN?
Certainement. Ils peuvent soit assister aux
cours " normaux " existants qui sont riches
sur le plan des informations pas toujours
accessibles sur le plan médical, soit ils peuvent participer aux cours dans le cadre du
projet " Continuing Medical Education "
(formation médicale continue). Ces cours
sont organisés régulièrement sur un plan
international (la prochaine série de cours
aura lieu fin mars en Afrique du sud) et sont
ouverts aux médecins intéressés par la
médecine de la plongée. Tous ces cours
sont sanctionnés par le European College
of Baromedicine organisme dont DAN est
le membre fondateur et le sponsor. Ils sont
reconnus dans le cadre du Diplôme universitaire européen de Médecine hyperbare et
de la plongée et sont sanctionnés également par le CME aux États-Unis, en Australie et en Afrique du sud.
Dans le cadre de ce programme, les cours
sont également organisés dans la langue
du pays avec des caractéristiques standard:
en Italie par exemple DAN Europe organise
les cours qui rentrent en compte pour la
formation ECM.
Quels sont les objectifs définis par
le nouveau président de IDAN?
Tout simplement, maintenir et améliorer l'efficacité du système en optimisant les
niveaux de coordination et en l'élargissant à
d'autres domaines comme les services
généraux destinés aux adhérents et les
polices d'assurance qui contrairement aux
services d'assistance médicale d'urgence
n'ont pas encore été standardisées sur le
plan international.
COURS
DE FORMATION AU
EN
DEA
HOLLANDE
Photo: Le groupe des 40 nouveaux Providers AED (formation au DEA) et les deux
instructeurs DAN certifiés AED formés par
DAN IT Mr Johan Walraven posent devant
le centre de loisirs de Oostappengroup à
Asten aux Pays Bas.
DAN IT J. Walraven (originaire de EME à
Helmond/ NL.) a lancé le premier projet
DEA “ heart safe region ” aux Pays Bas.
Assisté de deux instructeurs DAN certifiés
DEA, ils ont obtenu un soutien de la municipalité, de la caserne des pompiers, les
organismes locaux de secourisme, plusieurs
entreprises et le centre de loisirs Oostappengroup. Cette initiative a débouché sur
la formation d’une quarantaine de volontaires BLS (secourisme) comme DAN AED
Providers et de la mise en œuvre d’environ
10 Physio-contrôle Medtronic 500 AED à
Asten. Cette ville appartient à une région
souffrant de trop grand retard dans l’arrivée
des secours; la disponibilité d’un DEA (défibrillateur externe automatique) et le grand
nombre de nouveaux DAN AED Providers
récemment formés sont la solution idéale
mais temporaire au problème des crises
cardiaques. Les certificats DAN AED ont été
délivrés lors de la présentation devant la
presse par le député Drs Augusteijn qui
s’est engagé à promouvoir activement cette
excellente initiative auprès des autres communautés de l’état.
REVUE DE PRESSE
Medical Assessment
of Fitness to Dive.
for
Recreational
Diving.
Par Juerg Wendling,
Rolf Ehrsam,
Peter Knessl, Peter
Nussberger,
Antoine Uské.
Edition en langue anglaise.
ISBN 3-9522284-1-9.
Cet ouvrage est la version anglaise “internationale” de l’édition d’origine en allemand et de la première traduction en français.
Il est heureux que les auteurs aient décidé
de publier une édition internationale afin de
rendre accessible à un public plus large ce
manuel particulièrement bien structuré et
recherché. Il devrait figurer dans la biblio-
thèque de tous les médecins spécialisés en
médecine de la plongée et tous les pratiquants et professionnels de la plongée.
L’ouvrage de 183 pages se compose d’une
première partie comportant une introduction brève mais précise des notions fondamentales de la médecine de la plongée et
des explications simples et claires des
concepts et des conseils s’y rattachant.
Un autre chapitre bref mais très utile est
consacré à l’examen médical des plongeurs et de ses modalités ainsi que des
questions importantes comme les aspects
médico-juridiques.L’essentiel de ce manuel
traite d’une manière systématique de la
santé et de l’évaluation médicale des plongeurs en suivant une structure par zone du
corps. Une section est consacrée à la plongée et les enfants, la dernière section et les
annexes traitent des plongeurs handicapés
et des tests de santé physique.
Les questions et les problèmes les plus courants et moins courants qui concernent la
santé des plongeurs sont abordés d’une
façon claire et pragmatique sous la forme
non seulement d’une liste proposée au lecteur des pathologies et des conditions
incompatibles avec la plongée mais également sous la forme de conseils pratiques
émanant de personnes qui ne sont pas uniquement des médecins spécialistes chevronnés mais également des plongeurs
expérimentés.
L’ouvrage est disponible sur le site d’achat
en ligne de DAN à l’adresse www.daneurope.org.
Lettres a DAN
CONSULTER
UN AVIS MÉDICAL AVANT DE
REPRENDRE LA PLONGÉE APRÈS LE MAL DES
MONTAGNES
Nous sommes tout d’abord heureux de voir
votre problème est résolu et que vous avez
repris une vie normale. Nous vous remercions de vos encouragements.Même dans
le cas d’un œdème et de complications
cérébrales, le traitement du mal des montagnes n’entraîne pas normalement de
séquelle permanente ou débilitante comme
il semblerait que cela ait été le cas.
L’idéal serait de faire confirmer votre état
lors d’un examen médical et d’une évaluation neurologique approfondies et c’est ce
que je vous recommande. Si les résultats
sont positifs, je ne vois aucune contre indication particulière vous empêchant de
reprendre vos activités y compris la plongée
et l’enseignement de celle-ci.
Je serai heureux de vous assister davantage
si vous me fournissez le résultat des examens cliniques concernant votre état actuel
une fois que vous aurez effectué l’examen
neurologique complet évoqué précédemment.
Cordialement et meilleurs voeux,
Directeur médical
Fax +39 085 893 0050
[email protected]
Incident
Plongées
répétitives
DAN se penche sur
la question des répétitives
Par Jon M. Rogers, CHT, DMT
DAN EUROPE NEWS 43
Chers Professeur Marroni / Dr. Quinto,
Je suis adhérent à DAN Europe et moniteur
de plongée. J’ai souffert d’un œdème cérébral de haute altitude au Tibet (Chine) en
septembre dernier (ma femme Sarah W.
vous avait contacté durant ma convalescence au Tibet et a reçu une assistance précieuse et exceptionnelle auprès de votre
centre).
Après environ 10 jours de traitement dans
les hôpitaux de la région, je suis rentré à la
maison pour un traitement et des examens
de suivi comprenant des évaluations neurologies (tomodensitométrie, IRM), je suis sorti
Cher Brendan,
Le plongeur: Certifié depuis neuf ans, ce
plongeur de 52 ans a fait plus de 200 plongées durant les cinq années passées et 30
plongées lors des 12 mois précédents. Bien
qu’en bonne santé et non fumeur, ce plongeur divemaster a une pression artérielle
élevée et suit un traitement pour la contrôler. Lors d’une croisière plongée d’une
semaine, le plongeur a plongé pendant
cinq jours et fait 16 plongées.
Les plongées: Durant la croisière, le
plongeur utilise un ordinateur et fait 3
plongées par jour en moyenne.
Les plongées se déroulent dans les limites
de la plongée récréative sans palier de
décompression. Le jour en question il a
observé un intervalle en surface d’une
heure et demie et des arrêts de sécurité à
4,5 m.
Le plongeur n’a signalé aucun problème
particulier durant la descente ou la remontée. Le dernier jour, il a fait deux plongées:
la première à 21,7 m pendant 45 mn suivie d’un intervalle d’une heure et demi. Sa
deuxième plongée était à 12,6 mètres pendant environ 58 minutes.
Toutes les plongées durant la semaine
étaient à l’air.
Les symptômes: Après sa dernière
plongée, le plongeur a indiqué qu’il se sentait bien et a déjeuné avec les autres plongeurs.
Une heure après son retour en surface, il a
ressenti une sensation de picotement dans
la partie gauche de son corps; ce picotement s’est rapidement transformé en
engourdissement.
Il a remarqué que sa peau s’est soudainement durci.
Le traitement: En guise de traitement
des symptômes en question le plongeur fut
placé sous oxygène pur pendant 20 mn par
l’équipage et les symptômes ont disparu.
Après un bref intervalle en surface sans
apport en oxygène, les symptômes sont
réapparus et le plongeur a été remi sous
oxygène.
Durant l’intervalle sans apport en oxygène,
le plongeur s’est hydraté. Les adhérents
DAN qui se trouvaient à bord ont contacté
DAN pour obtenir une assistance.
DAN a recommandé le centre médical le
plus proche pour un examen médical et a
organisé l’évacuation vers un centre hyperbare. Six heures plus tard, grâce à DAN
TravelAssist, le plongeur est arrivé au caisson de recompression.
Le médecin a noté un engourdissement
dans le côté gauche, le bras gauche, la
main et les doigts; il a également noté un
engourdissement dans la partie gauche du
torse, de l’abdomen et de la jambe. Le
plongeur a évalué à 8 sa gène sur une
échelle allant de 0 à 10. Il a noté qu’il se
sentait faible et que sa démarche était
instable au niveau du genou et de la jambe
gauche, il a évalué sa fatigue à 5 sur 10.
Le plongeur a été recompressé à l’aide de
la table 6 U.S. Navy. Il a ressenti une amélioration des symptômes en dépit d’une
fatigue générale restante.
Après un traitement de deux heures au cais-
français
Merci!
Cher DAN,
Je tenais à vous faire savoir que récemment
Vladimir Toufar a gagné une croisière aux
Maldives grâces à ses points sponsor de
DAN Europe. Nous somme partis ensemble
en décembre et avons passé de belles
vacances. Albatros Top Boat propose un
service super et nous nous sommes beaucoup plu. Merci.
Cordialement,
Hana
de l’hôpital le 12 octobre. Tous les examens dont j’ai parlé ont montré un rétablissement complet et une réponse neurologie
et un état normal de mon cerveau.
D’un point de vue physique et physiologique, je suis en fait aussi en forme
qu’avant, j’ai repris la natation et la nage
PMT il y a quelques semaines. Toutefois en
tant que moniteur de plongée, je souhaite
connaître votre avis médical sur le meilleur
moment pour reprendre la plongée et les
précautions à prendre.
Vos bons conseils médicaux dans ce
domaine sont grandement appréciés et j’y
attache beaucoup d’importance.
Cordialement,
Brendan H.
français
44 DAN EUROPE NEWS
son de recompression le jour suivant, les
symptômes ont continué de dissiper. A sa
sortie, les instructions recommandaient de
ne pas voyager en avion pendant 72
heures et d’effectuer un suivi auprès de son
médecin généraliste. Deux jours après son
dernier traitement hyperbare, tous les symptômes résiduels avaient disparu. En dépit de
son rétablissement complet, le médecin
traitant a recommandé que le plongeur
arrête la plongée en raison de la gravité
des symptômes à son arrivée au caisson.
La discussion: Comme dans de nombreux cas que nous traitons au Diving
Emergency Hotline (Numéro d’urgence), ce
plongeur avait passé une semaine à plonger sans incident en respectant les limites
de son ordinateur. Vers la fin de la semaine, il a connu des symptômes de la maladie de décompression (MDD). Le diagnostic concernant ce plongeur victime d’un
accident de décompression est de type II ou
neurologique. Les plongées répétitives sur
plusieurs jours constituent des profils “
inhabituels ” qui dépassent les limites établies dans le cadre desquelles les tables
actuels ont été développés.
Les ordinateurs de plongée sont des versions informatiques faisant appel à des
algorithmes similaires aux algorithmes utilisés par les tables actuelles.
Ces versions sont largement modifiées
selon les différentes marques pour permettre la plongée multi niveau. Plonger
dans la zone des limites établies par les
tables ou les ordinateurs, quels qu’ils
soient, augmente les risques d’accident de
décompression.
Sauter un jour de plongée: Un
moyen de réduire les risques d’accident de
décompression liés aux répétitives sur plusieurs jours est de ne pas plonger pendant
une journée en milieu de semaine. L’organisme peut ainsi éliminer l’azote accumulé.
Les jours de plongée sont précieux et lorsqu’il faut observer un jour sans plonger
avant le vol de retour, nombreux sont les
plongeurs qui sont réticents à sauter une
journée de plongée. Même si cette attitude
se comprend, celle-ci ne favorise en rien la
prise en compte des risques de MDD liés à
l’exposition à l’azote.
Le nombre infini de variables parmi les
plongeurs pose un problème aussi bien aux
plongeurs qu’aux scientifiques. Même si les
ordinateurs permettent les répétitives sur
plusieurs jours, les plongeurs n’éliminent
pas l’azote au même rythme, et ils sont
affectés de manière différente par une série
de plongée. Grâce à DAN Research et Project Dive Exploration, peut-être serons-nous
en mesure un jour de résoudre cette question. Pour le moment, nous recommandons
un break d’une journée en milieu de semaine et toute activité contribuant à faciliter
l’élimination de l’azote. Ces activités comprennent le respect d’intervalle en surface
plus longs et le fait de s’hydrater régulièrement. Ces précautions peuvent contribuer à
la réduction des risques de MDD.
Un rappel en cas de symptômes
après une plongée: Si ces symptômes
sont similaires à ceux du plongeur de l’inci-
dent, lancer sans plus attendre la procédure d’évaluation et d’évacuation. Généralement, l’oxygène permet de traiter ces cas
mais ne pas attendre avant pas de contacter DAN ou les secours d’urgence pour lancer la procédure. La plupart des plongeurs,
comme c’est le cas ici, connaissent un rétablissement complet mais ne pas oublier que
si chaque plongeur est différent, les résultats d’un traitement le sont tout autant.
Incident Insights
Les
“certitudes”
DAN ÉVOQUE LA QUESTION
DES RÉPÉTITIVES ET RÉVÈLE DES
INFORMATIONS CONCERNANT
LES PROFILS INVERSÉS
Par Dan Orr, DAN America Executive Vice
President
Récemment, j’ai entendu deux plongeurs
discuter de la planification de leur deuxième plongée. La première plongée était une
plongée spectaculaire en dérive le long
d’un tombant dans les eaux claires et
chaudes des Caraibes.
Les plongeurs avaient décidé de rester
moins profond que le groupe pour photographier un couple de tortues qui s’efforçait
d’assurer la survie des générations futures.
En route vers le deuxième site de la journée,
le divemaster a indiqué que la deuxième
plongée se déroulerait sur un site similaire.
Comme leur attention s’était porté sur autre
chose durant la première plongée, nos
deux plongeurs souhaitaient profiter du
tombant lors de la seconde plongée. Seulement, cela créait un dilemme. On leur avait
appris, ainsi qu’à la plupart des plongeurs,
a effectué leur plongée la plus profonde au
cours de la première plongée. Et selon les
propos de l’un d’entre eux, “ chacun sait
que les risques d’accident de décompression sont plus importants si l’on ne fait pas
la profonde en premier ”. Cette certitude
parait logique. Une seconde plongée
moins profonde est une forme de décompression lorsqu’elle suit une plongée plus
profonde.
Cette certitude a été remise en question en
octobre 1999 au cours d’un atelier financé
par le AAUS (the American Academy of
Underwater Sciences), DAN, DEMA (Diving
Equipment and Marketing Association), le
magazine Dive Training et le Smithsonian
qui se déroulait au Smithsonian Institution
et consacré à la question des profils inversés.
Les participants comprenaient des représentants de la plongée sportive, militaire et
des chercheurs. Voici les conclusions de
l’atelier:
- Historiquement, ni la Marine américaine
ni la plongée professionnelle n’interdisent
les profils inversés.
- Ces profils sont utilisés en plongée sportive, scientifique, militaire et professionnelle.
- L’interdiction de ce type de profil par des
organisations de plongée sportive n’a pas
d’antécédent historique qui renverrait à
d’éventuels risques de MDD.
- Il n’existe aucune preuve déterminante
démontrant que les profils de plongée
inversés sans décompression augmentent
les risques de MDD.
Après avoir passé en revue et analysé l’ensemble des informations rapportées, les
représentants de l’industrie en sont arrivés à
la conclusion suivante: “Il n’existe aucune
raison d’interdire les profils inversés pour la
plongée sans décompression et pour des
plongées inférieures à 40 m et des différentiels inférieurs à 12 m. " Toutefois, en
conclusion, il revient à chaque plongeur
d’adapter son plan de plongée à ses objectifs afin de garantir du mieux possible un
minimum de risques.
Gardons à l’esprit que les tables et les ordinateurs de plongée ne possèdent aucun
pouvoir surnaturel de nous protéger contre
les risques d’accident de décompression. "
J’ai souvent entendu Karl Huggins coinventeur du système EDGE, le premier
ordinateur de plongée, dire qu’il n’existe
aucun talisman électronique ou autre chargé de créer un bouclier protecteur contre
les risques de la MDD.
Les ordinateurs et les tables ne sont que des
outils au même titre qu’un détendeur ou un
gilet stab. Ils reposent sur des modèles
mathématiques, qui sont théoriques, et sont
conçus pour reproduire le fonctionnement
des tissus de l’organisme.
Mais il n’existe aucun outil capable de
prendre en compte l’immense diversité des
différents tissus et organismes, ni les facteurs comme le froid, la fatigue, l’effort qui
peuvent avoir une incidence sur la prédisposition d’un plongeur lors d’une immersion.
Les chercheurs dans le domaine de la plongée ne comprennent pas parfaitement les
mécanismes responsables des accidents de
la MDD. Même lorsque ces outils sont correctement utilisés, il existe toujours un
risque de MDD.
Les plongeurs peuvent adopter les mesures
suivantes afin de réduire ces risques:
- Plonger prudemment. Ne pas dépasser
vos limites. De nombreux experts estiment
que plus on se rapproche des limites de
non décompression des tables de la Marine
américaine, plus grands sont les risques de
MDD.
- Eviter les intervalles en surface trop courts.
Ces intervalles permettent d’éliminer l’azote résiduel.
L’allongement des intervalles en surface
permet de diminuer l’accumulation d’azote
et profite aux compartiments tissulaires plus
lents.
- Remonter lentement et faire des arrêts de
sécurité. La recherche a démontré que des
remontées lentes et des arrêts de sécurité
contribuent à réduire la taille et la quantité
de bulles en circulation. De nombreux chercheurs estiment qu’il existe une corrélation
entre les bulles en circulation et la probabilité de symptômes de MDD.
- Gérer les risques supplémentaires. Si les
risques changent au cours de la plongée, il
est conseillé de réduire le temps d’immersion ou d’augmenter les arrêts de sécurité
ou les deux.
- Eviter de prendre froid ou de se déshydrater. En vous hydratant suffisamment et en
portant une combinaison appropriée, vous
réduisez les risques de MDD. La déshydratation et le froid peuvent accroître les
risques de MDD en affectant la circulation
sanguine qui affecte les échanges gazeux
par la respiration.
- Rester en bonne forme physique. La tolérance à l’effort est une composante essentielle de la sécurité en plongée. L’épuisement est un facteur de risque supplémentaire. Lorsque votre sécurité et celle de votre
compagnon de plongée est en jeu, n’acceptez rien comme allant de soi. Les certitudes, qu’on tient pour absolues, sont régulièrement remises en question.
Certaines d’entre elles, comme les
légendes, appartiennent depuis longtemps
à notre quotidien, mais je n’en mettrais pas
ma tête à couper.
Feature
DILEMME POST
PLONGEE
L’administration d’oxygène est la
réponse aux cas de MDD, mais pas
pour les cas limites.
te. Dans le cas présent, les soins médicaux
ont été retardés de près de 12 heures. Ce
retard peut entraîner un plus grand risque
de symptômes résiduels dans la plupart des
cas de MDD. Lorsque des plongeurs tardent
à signaler leurs symptômes, plus grands
sont les risques de symptômes prolongés.
Ce retard est du le plus souvent
aux raisons suivantes:
- dénégation des symptômes;
- diagnostic déficient;
- délai – les plongeurs peuvent admettre
initialement leurs symptômes puis adopter
une attitude attentiste dans l’espoir que les
symptômes vont se dissiper; enfin
- soulagement des symptômes grâce à l’administration d’oxygène en premier secours
et une réticence à poursuivre le traitement.
C’est pour cette dernière raison qu’il est
important de ne jamais oublier l’efficacité
spectaculaire de l’oxygène pur sur les
symptômes d’un plongeur. Cela peut aussi
retarder le traitement car la gravité des
symptômes apparaît fortement réduite. Les
accidents et pathologies de la plongées ne
sont pas tous les mêmes.
Et même s’il existe de nombreux points
communs qui relient les cas entre eux, la
prise en charge d’un accident de plongée
reste la même:
- évaluer l’ABC (les voies aériennes, la respiration et la circulation);
- fournir de l’oxygène et des liquides en
apport complémentaire; et
- assurer un suivi sous la forme d’une évacuation et d’une prise en charge dans une
centre médical spécialisé. La prise en charge d’un accident de plongée n’est pas
simple mais elle ne doit pas poser de difficulté aux secouristes formés à administrer
de l’oxygène en premier secours. La prise
en charge médicale initiale n’est que la première étape d’une suite d’événements complexes; chacun de ces actes est essentiel à
la bonne prise en charge médicale d’un
plongeur accidenté. Contacter DAN est l’un
des recours les plus efficaces dont disposent les plongeurs et les secouristes pour
obtenir les conseils et l’assistance nécessaires. En cas de doutes ou de questions sur
des symptômes après une plongée, appeler
DAN.
FOCUS
ON
...
QUELLE PROFONDEUR
POUR LES ARRETS DE
SECURITE?
DAN EUROPE NEWS 45
Par Peter B. Bennett, Ph.D., D.Sc.,
Alessandro Marroni, M.D., Frans J. Cronje,
français
Dan Nord, Director, DAN America Medical
Services.
Chaque année, DAN Diving Emergency
Hotline (ligne directe) reçoit un nombre
considérable d’appels en provenance de
plongeurs victimes de complications post
plongée. Comme ces appels ne concernent
pas des accidents à proprement parlé, ces
appels sont traités comme de simples incidents. Ces complications incluent le fait de
manquer des paliers de décompression, de
dépasser les limites de décompression, des
problèmes d’équipement et un grand
nombre de problèmes intermédiaires. La
difficulté qui se pose dans le traitement de
ces appels est de pouvoir évaluer la situation et d’apporter une assistance efficace et
des conseils adaptés. Ces conseils sont
modérés par nos expériences passés et ont
pour but de permettre à la victime de
prendre la bonne décision en adoptant la
bonne marche à suivre. Les conseils que
nous donnons dans l’article sur la plongée
sur épave (mars 2002) a suscité des questions sur les recommandations émises par
DAN sur l’utilisation d’oxygène en apport
complémentaire.
Les paragraphes rapportaient les
faits suivants: Appeler DAN.
Plus tard lors de l’incident, DAN fut contacté concernant la prise en charge du plongeur qui était remonté tout seul. Une fois à
bord, épuisé, on lui avait administré de
l’oxygène. Dan Nord, DAN Medical Services Director, a pris l’appel et s’est informé
des symptômes. Lorsqu’on lui indiqua qu’il
n’y en avait aucun, Nord a recommandé
que le plongeur subisse une évaluation
médicale approfondie de préférence
auprès d’un médecin spécialiste de la plongée ou médecine hyperbare. Il s’est inquiété du fait qu’en l’absence de symptômes, de
l’oxygène ait été administré prématurément. “ Lorsqu’une personne ne présentant
aucun symptôme est placé sous oxygène,
cela peut en fait retarder l’arrivée des symptômes et donc leur traitement ”, déclare
Nord. “ Les retards dans le traitement peut
compliquer la prise en charge de la MDD
et son traitement. L’introduction d’oxygène
pur déclenche un traitement qui doit faire
l’objet d’un suivi approfondi afin d’exclure
la présence de signes ou de symptômes
bénins. En fin de compte, le plongeur a
rappelé DAN plus tard dans la journée et a
signalé de nouveaux symptômes de MDD
possibles. Je l’ai envoyé passer un examen
et il a été ensuite traité en caisson hyperbare. Il avait la maladie de décompression.“
L’administration d’O2...
Ce conseil, comme l’indique les appels et
les courriers reçus, semble avoir créé l’impression chez nos lecteurs que DAN n’est
pas favorable à l’utilisation d’oxygène en
apport complémentaire pour les accidents
de plongée. C’est tout le contraire. Il s’agit
de la pierre angulaire du programme d’administration d’oxygène selon DAN et ce
programme est basé sur des années d’observations cliniques et théoriques. Dans le
cadre de cet article, il est toutefois important de préciser que le plongeur ne présentait aucun symptôme hormis qu’il était épuisé et inquiet. Bien qu’il n’eut pas observé
d’arrêt de sécurité (plongée sans déco) et
qu’il était remonté normalement, il ne présentait aucun symptôme de MDD. En dépit
des risques – qui s’appliquent à tout plongeur ayant suivi un tel profil – l’oxygène
n’était pas obligatoire. Il n’est pas mauvais
d’administrer de l’oxygène à titre préventif
en particulier si le plongeur n’a pas respecté les règles et si le personnel médical n’est
pas immédiatement accessible. Toutefois,
l’administration d’oxygène en premier
secours déclenche une suite de traitement
qui débouche sur une prise en charge
médicale complète du plongeur. Les plongeurs accidentés ne peuvent signaler que
les signes et symptômes qu’ils identifient.
Les changements diffus sur le plan musculaire ou des réflexes nécessitent un examen
neurologique objectif auprès d’un spécialis-
M.D.International DAN.
46 DAN EUROPE NEWS
français
Même si les tables de décompression ont
connu des modifications ces vingt dernières années, certaines proposant désormais des temps d’immersion beaucoup
plus courts que les tables de la marine
américaine, la fréquence des maladies de
décompression a peu évolué. L’apparition
récente des ordinateurs n’a pas eu un
impact important sur les accidents de
plongée. Le nombre des accidents reste
lié à la distribution par sexe, âge et à la
formation des plongeurs, quel que soient
les ordinateurs ou les tables qu’ils utilisent.
Le problème tient, semble t-il, au fait que
les vitesses de remontée sont trop courtes;
c’est le seul paramètre ayant sensiblement
évolué depuis 40 ans et qui semble être la
clé du nombre d’accidents de MDD.
Les consignes historiques sur les vitesses
de remontée sont révélatrices. Au 19e
siècle, par exemple, Paul Bert en 1878
évoque la vitesse de 1 m/min et Haldane
en 1907 parle de 1,5 m/min et 9 m/min.
Entre 1920 et 1957 la vitesse de 7,5
m/min est recommandée. Puis en 1958,
lors de la création du manuel de plongée
de la Marine américaine, la vitesse de
remontée proposée fait l’objet d’une réévaluation. Le commandant Fane de la
West Coast Underwater Demolition Team
voulait des vitesses pour ses hommes-grenouilles de 30 m/min ou plus rapide. Les
scaphandriers en revanche estimait que
cette vitesse ne convenait pas aux plongeurs lourdement vêtu et qui remontaient
habituellement à la vitesse de 9 m/min.
Un compromis fut obtenu avec l’adoption
des 18 m/min. Ainsi, de 1957 jusqu’à
1993 les tables de la Marine américaine
ont systématiquement préconisé la vitesse
de 18 m/min sur la base de cette décision
purement empirique. De nombreuses
tables de plongée sportive et d’ordinateurs
ont fait de même. Ces dernières années,
cette vitesse a été réduite à 9 m/mn suivi
d’un arrêt recommandé à 4,5-6 m de 3-5
min. Toutefois, cette vitesse est encore trop
rapide et le plongeur est de retour en surface après avoir passé souvent de 30 à 60
mn en immersion.
Le nombre d’accidents de MDD signalé
dans le rapport annuel de DAN America
fait état d’une moyenne de 25% d’accident de MDD de type I (simple douleur ou
éruption cutanée), 64.95% de type II (neurologique) et 9,8% d’aéro-embolisme.
Par conséquent les accidents chez les
plongeurs sportifs sont essentiellement
neurologiques et pas seulement liés à la
douleur, ils touchent le cerveau et la moelle épinières davantage que les tissus
conjonctifs des articulations.
Selon la théorie de la décompression
Haladanienne de 1906, l’assimilation des
gaz et leur élimination est simplifiée en utilisant 5 exponentielles de “tissus”.
La
Marine américaine adopta par la suite 6
tissus cad des tissus de 5, 10, 15, 20, 40,
80 et 120 minutes. Comme il était estimé
que les tissus “rapides” assimilaient et éliminaient les gaz rapidement, on estimait
que la MDD était généralement due à la
supersaturation gazeuse dans les tissus
dits lents. Par conséquent, les stratégies
des tables se concentraient sur l’ajout ou
la modification des paramètres affectant
les tissus lents. Finalement, les algorithmes
de décompression de Buehlmann aboutissaient à 16 tissus allant de 4 à 635
minutes. Toutefois, la MDD n’était pas
pour autant supprimée et la question
demeurait: pourquoi?
Même si le concept mathématique de tissus ou compartiment utilisé dans la création des tables n’a jamais été conçu pour
refléter les véritable tissus anatomiques,
on sait que certaines parties de l’organisme répondent plus rapidement aux changements de pression que d’autres. De
même, les tissus dit rapides de 5, 10 ou
20 minutes correspondent le plus souvent
au sang et les tissus neurologiquement
sensibles du cerveau et de la moelle épinière. Inversement, les tissus conjonctifs
des articulations sont peu irrigués et
nécessitent beaucoup plus de temps, environ 40, 80 ou 120 minutes, pour assimiler les gaz et arriver à supersaturation et
générer des bulles à la remontée.
Mathématiquement, il faut six mi-temps
pour remplir de gaz inerte dissous un tissu
ou compartiment donné. Ainsi, dans le
tableau 1, le tissu rapide de 5 minutes est
rempli à 99% en 30 mn tandis que le tissu
lent de 60 minutes nécessite 360 mn pour
être plein à 99%.
Tableau 1
Tissu
5 min (Rapide)
Tissu
60 min (Lent)
5 min
plein à 50%
60 min
plein à 50%
10 min
plein à 75%
120 min
plein à 75%
15 min
plein à 87.5%
180 min
plein à 87.5%
20 min
plein à 93.8%
240 min
plein à 93.8%
25 min
plein à 97%
300 min
plein à 97%
30 min
plein à 99%
360 min plein à 99%
Les tissus nécessitent le même temps ou davantage de temps
pour arriver à saturation complète!
Par conséquent, pour une plongée à 30 m
de 25 mn (tableau 2) – profil typique de
plongée sportive – les tissus qui accumulent
le plus de gaz sont les tissus rapides qui se
saturent vite (tissus sanguins et neurologiques, 5, 10 et 20 mn) de la moelle épinière et du cerveau. Etant donné une
remontée relativement rapide de 18 m/mn
voir de 6 m/min, les gaz n’ont pas assez de
temps pour être éliminé sans une supersaturation importante et bulleuse (génératrice
de bulles). Cette supersaturation risque
d’être manifeste dans le sang et en particulier dans la moelle épinière. La plongée
récréative affecte davantage les tissus
rapides que les tissus lents (voir tableau 2)
et le type d’accidents confirme cette donnée.
Tableau 2. Modèle de tensions
tissulaires des gaz inertes pour
une plongée de 25 mn à 30 m
Vitesse de remontée Tension gazeuse des tissus selon Haldane
45
15
68
62
28
A. 18 m/min
44
16
56
56
28
B. 6 m/min
42
15
50
53
27
C. 18 m/min
3 min à 6 m
40
15
42
48
27
D. 5 min à 6 m
41
15
48
51
27
E. 3 min à 3 m
39
15
38
46
26
F. 5 min à 3 m
Il est intéressant, et pas nécessairement évident, de noter qu’un arrêt à mi-chemin
durant une remontée relativement rapide
semble plus efficace pour éliminer les gaz
inertes qu’une remontée très lente. Comme
l’indique le tableau 2, un arrêt de 5 minutes
à mi-parcours est beaucoup plus efficace
que le simple fait de ralentir la remontée
même si le temps de remontée total reste
très court et diffère peu (6,6 minutes par
rapport à 5 mn).
Or nous savons que le temps pour la moelle épinière est de 12,5 mn. Même 6,6
minutes représentent un temps de remontée
total insuffisant pour la moelle épinière qui
est alors totalement saturée (tableau 1).
A 9 m/min, vitesse de remontée plus fréquente de nos jours et un arrêt de 5 mn à
6 m, le temps de remontée de 30 m est
environ de 8 mn, une amélioration certes
mais insuffisante par rapport au 12,5 mn
de la moelle épinière (et sans tenir compte
du fait que l’élimination des gaz est plus
lente que leur assimilation). Une alternative
plausible serait donc de remonter à la vitesse de 9m/mn mais d’ajouter un arrêt “Haldanien” supplémentaire d’environ la moitié
de la profondeur à 15 m de 5 min ce qui
donne un temps total de 13,3 mn.
En 1906 Haldane émet la théorie selon
laquelle les plongeurs peuvent remonter
rapidement à une profondeur équivalente à
la moitié de la pression absolue de leur
plongée la plus profonde sans risque de
MDD – le principe du rapport de 2 pour 1.
La théorie de Sir Leonard Hill veut que la
décompression se déroule sous forme
d’une remontée linéaire vers la surface; il
est en désaccord avec l’approche de Haldane. Cependant, c’est Haldane qui finit
par démontrer qu’une remontée linéaire
lente n’est pas seulement inefficace, elle est
risquée; au retour en surface, il reste une
trop grande quantité d’azote responsable
de nombreux cas de MDD. L’arrêt profond
est nécessaire pour plonger sans risque.
Dans ce cas, pourquoi à l’heure actuelle
remontons-nous directement depuis 30 m
et plus vers la surface?
On a préconisé un arrêt bref à 6 m mais
celui-ci dure rarement plus de 3 mn. On
pourrait donc estimer que le cycle de
décompression envisagé par Sir Leonard
Hill est propice à la MDD. Pour comprendre
cette anomalie dans l’histoire de la décompression il faut savoir que la Marine américaine pensait que les tissus rapides pouvaient en fait tolérer un rapport aussi élevé
que 4 pour 1.
C’est à dire qu’il était virtuellement possible
profond ou profond.
Les plongées étaient à 25 m durant 25 mn,
intervalle en surface de 3 heures et 30 mn
suivies d’une répétitive à 25 m de 20 mn.
Les vitesses de remontée étaient de 18, 10
et 3 m/min.
La matrice du tableau 3 et les résultats provenant des 181 plongées sont présentés
dans le tableau 4.
Le meilleur profil de décompression est le
Profil 6. Grâce à une vitesse de remontée
de 10 m/mn et deux arrêts à 15 et 6 m respectivement, ce profil présente la tension
gazeuse la moins élevée (saturation de 5
mn de 25%) et le nombre de bulles le
moins élevé (1,76). n°
Le concept de “ palier profond ” réapparaît
régulièrement dans les annales de la plongée. Brian Hills fait remarquer que les
pêcheurs de perles australiens, victimes par
le passé de nombreux décès et de cas de
MDD graves sur les sites comme Broome et
Thursday Island, avaient élaboré leur
propre méthode de décompression pour
mettre fin aux accidents.
Leur secret reposait sur leur expérience et
consistait à ajouter des arrêts profonds.
Tableau 3 – Matrice des profils
des plongées expérimentales
Profil Prof. Temps Vitesse de
Arrêt
(m) (min) remontée m/min 15 m
1
25
10
0
25
1R
25
10
0
20
2
25
3
0
25
2R
25
3
0
20
3
25
18
0
25
3R
25
18
0
20
4
25
10
0
25
4R
25
10
0
20
5
25
3
0
25
5R
0
25
3
20
6
25
5
10
25
6R
25
5
10
20
7
25
18
5
25
7R
25
18
5
20
8
25
3
5
25
8R
25
3
5
20
Arrêt Temps de remo6 m ntée total (min)
0
2.5
0
2.5
0
8
0
8
5
6.5
5
6.5
5
7.5
5
7.5
5
13
5
13
5
12.5
5
12.5
5
11.5
5
11.5
5
18
5
18
Tableau 4 – Saturation des tissus
rapides et résultats bullaires
après différents profils
Vitesse de
remontée
Paliers
Pas de
3 m/min
palier
(Profil 2)
6 m/5
3 m/min
min
(Profil 5)
15 + 6
3 m/min
(Profil 8) m/5 min
10 m/min Pas de
palier
(Profil 1)
10 m/min 6 m/5
min
(Profil 4)
15 + 6
10m/min
(Profil 6) m/5 min
18 m/min 6 m/5
min
(Profil 3)
18 m/min 15 + 6
(Profil 7) m/5 min
Saturation Saturation
des tissus des tissus
de 10 mn
de 5 mn
(0 -100 %) (0-100 %)
Résultat Temps
bullaire total vers
BSI la surface
(min)
48
75
8.79
8
30
60
8.07
13
22
49
3.51
18
61
82
7.34
2.5
43
65
5.23
7.5
25
52
1.76
12.5
42
60
7.38
6.5
28
55
3.23
11.5
Le maillon absent de cette recherche est le
rapport inconnu entre les bulles détectables
par les Doppler et la MDD neurologique.
Pour le moment nous espérons qu’en éliminant les 30% de bulles dites silencieuses du
cœur, nous préviendrons leur présence
dans la moelle épinière. DAN poursuit ses
recherches dans ce domaine.
DAN EUROPE NEWS 47
Plus récemment, les plongeurs techniquessportifs ont également conçu leurs propres
méthodes de décompression qui ont donné
naissance à deux modèles informatiques.
Les modèles RGBM (Wienke Reduced Gradient Bubble Model) et VPM (Yount Variable
Permeability Model) cherchent à anticiper la
formation de bulles puis calculent les temps
de décompression afin de prévenir la formation de bulles avant le retour en surface.
Les plongeurs techniques NAUI ont fait largement appel au modèle Wienke RGBM
sans signaler de cas de MDD. Ces données
ainsi que les conclusions de cette étude
menée par IDAN sur des plongeurs a fait
l’objet d’une analyse dans le cadre d’un
atelier NAUI en Floride au début de l’année
2003. Suite à ces recherches, NAUI a suggéré d’inclure un palier profond en plongée
sportive sous la forme d’un palier de 1 mn
à la moitié de la profondeur et suivie par un
palier de sécurité de 2 mn à 5-6 m au lieu
des 3 mn recommandées actuellement.
Nous testons à l’heure actuelle ce concept
avec l’aide de nos plongeurs de recherche
italien.
Ce projet sur les paliers profonds se poursuit. Les questions de recherche supplémentaires portent sur la réduction de la durée
du palier profond et l’introduction du nitrox
et/ou de l’oxygène au dernier palier –
comme le faisait les pêcheurs de perle par
le passé et comme le font les plongeurs tek
actuels.
Le secret du palier profond repose sur un
changement de théorie dont le but est de
supprimer les bulles au lieu de les traiter. Le
premier principe utilise le palier profond
afin de ne pas dépasser la supersaturation
gazeuse critique des tissus rapides et d’éviter la formation de bulles en profondeur. La
longue remontée au palier de 6 m, telle
qu’elle se pratique aujourd’hui, correspond
au principe qui amène à traiter les bulles;
nous savons qu’il produit 30% de bulles
dites silencieuses en surface qui peuvent
indiquer un risque de MDD.
français
de remonter de 30 m sans le moindre arrêt.
Pour les plongeurs surentraînés de la Marine, des décompressions aussi rapides ne
semblaient poser aucun problème.
En revanche, dès que les plongeurs sportifs
ont commencé à utiliser les tables, les accidents de MDD ont connu une forte augmentation – en particulier les accidents
neurologiques.
Depuis, diverses stratégies empiriques sont
apparues dont, récemment, l’arrêt de sécurité à 5-6 m.
On voit donc que dans le cas de plongées
profondes l’arrêt sous la surface représente
une solution inadéquate et qu’il est nécessaire d’effectuer un palier profond pour
réduire les risques de MDD dans les tissus
rapides. Cela nous rapproche du modèle
de 2 pour 1 selon Haldane qui semble
mieux convenir pour ce type de plongée
rapide et profonde pratiquée généralement
en plongée sportive.
Pour approfondir ces hypothèses, le professeur Marroni a analysé plus de 1418 plongées sportives effectuées par des plongeurs
italiens dans le cadre du programme de
recherche mené par DAN (Project Safe
Dive). En plongée normale et à l’aide d’ordinateur de plongée et d’un appareil Doppler chargé d’enregistrer les bulles toutes
les 75-90 minutes, il a été établi que la
vitesse de remontée, le temps de remontée
total et la supersaturation des tissus rapides
sont responsables de la formation des
bulles et par conséquent, on peut le supposer, des accidents de décompression en
plongée sportive.
Les ordinateurs ZH-L8ADT Uwatec utilisés
ont permis d’établir une estimation de la
quantité d’azote dans le sang circulant vers
le cœur ainsi que la pression partielle
d’azote maximale dans tous les compartiments à n’importe quel moment.
Il s’agit de la pression partielle d’azote dans
les tissus principaux ou tension d’azote critique.
En accord avec les hypothèses ci-dessous, il
a été établi que la présence de bulles est
liée directement à l’excès de gaz dans les
tissus rapides et intermédiaires. Plus grande
est la supersaturation des tissus rapides,
plus la quantité de bulles est importante.
Par ailleurs, on a constaté que dans les
répétitives, la formation de bulles peut être
évitée tant que la quantité d’azote dans le
tissu principal reste inférieure à 80% de la
valeur M permise (cad la pression partielle
d’azote ne présentant aucun risque) ou
inférieure à 1100 mbars (1 bar = pression
à la surface) L’introduction d’un arrêt profond supplémentaire est un moyen pratique
d’y parvenir. Cette procédure simple augmente le temps de remontée de 11,2 min à
18,5 mn sans changer la vitesse de remontée et ramène à zéro la fréquence des
bulles importantes qui était de 30,5%, précédemment.
Les études menées par International DAN
confirment clairement ces hypothèses:
Quinze plongeurs italien ont participé à
cette étude et chacun ont utilisé 8 combinaisons possibles de vitesse de remontée, et
soit un arrêt peu profond, soit un arrêt peu
Editorial
100
48 DAN EUROPE NEWS
español
AÑOS
DESPUÉS D E
H A L D A N E: ¿ UN
" REGRESO A L
F U T U R O" ?
Estimados socios de DAN Europe:
En este número le dedicaremos un espacio
considerable al proyecto de investigación
más interesante que hemos emprendido en
DAN Europe hasta el momento, y que
estamos llevando a cabo en cooperación
con otras asociaciones de International
DAN.
En otras ocasiones ya hemos tratado la
hipótesis de que la velocidad de ascenso
de los buceadores recreativos suele ser
demasiado elevada. Los ascensos rápidos
dan lugar a la formación de burbujas, lo
que, a su vez, puede producir una enfermedad descompresiva neurológica. Los
casos son relativamente pocos, pero no
obstante existen.
Hemos observado que en los procedimientos de descompresión, a pesar de haber
pasado de las tablas a los ordenadores (y
en muchos de estos últimos figuran tiempos en el fondo bastante más breves que
en las tablas de la U.S. Navy), el número
de casos de ED de tipo II, o neurológico,
permanecía estable con el paso del tiempo. Se han producido lesiones en aproximadamente un 65% de los más de 1.000
casos que llegan al conocimiento de IDAN
cada año.
Recientemente se volvió a plantear el problema cuando la velocidad de 18 metros
por minuto que se aplica en la práctica (y
que estableció en 1956 la marina de los
Estados Unidos) se redujo en la mayoría
de las inmersiones a un ritmo recomendado de 9 metros por minuto. Se adujo que
los "tejidos" críticos en los algoritmos de los
ordenadores para las inmersiones breves a
gran profundidad se basaban en los denominados "rápidos" (saturación a los 5, 10 y
20 minutos), más que en los "lentos" (40,
80 y 120 minutos), que en el pasado solían considerarse como los tejidos fundamentales para una descompresión segura.
La mayor parte de las enfermedades descompresivas que se dan en el buceo recreativo son neurológicas, y al parecer afectan a la médula espinal, en la que la hemisaturación de los tejidos es de tan sólo
12,5 minutos. Así pues, es fundamental
tener en cuenta que en una inmersión a 30
metros durante 25 minutos, la médula
espinal estará casi totalmente saturada, y
que por lo tanto precisará un tiempo considerable de ascenso para eliminar los
gases.
En una inmersión a 30 metros sin parada
de seguridad a los seis, el buceador podría
llegar a la superficie en sólo 1,6 minutos.
Si a esto le añadimos tres minutos a los 6
metros, tan sólo tenemos entre 4 y 5 minutos para la eliminación de los gases, un
tiempo todavía insuficiente. Si ralentizamos
la velocidad a 9 metros por minuto, con
una parada a los 6 metros, contamos con
8,3 minutos para eliminar gases. Nuestros
estudios demuestran que las paradas
resultan más eficaces que una simple
reducción de la velocidad de ascenso, y tal
y como podemos observar con este ejemplo, las paradas pueden servir para incrementar el tiempo total de eliminación de
gases.
Otro ejemplo: si un buceador asciende a 9
metros por minuto desde 30 metros, con
una parada de seguridad de 5 minutos a
los 15 metros y otra más de 5 minutos a
los 6 metros, dispondrá de 13,3 minutos
para eliminar gases. Ésta sería una estrategia típicamente haldaniana.
John Scott Haldane era un fisiólogo británico contratado por la marina de dicho
país, y uno de los "padres" de las tablas de
inmersión de la Royal Navy y de la U.S.
Navy. En el año 1904 especuló con que
los buceadores podrían ascender rápidamente hasta una profundidad en la que la
presión absoluta fuera la mitad de la existente en su punto máximo de inmersión,
sin que ello desencadenara un ADB. Tras
un tiempo para eliminar los gases, la proporción 2:1 podría volver a aplicarse, con
lo que el buceador proseguiría hasta los
7,5 metros. Éste era el mecanismo del
ciclo de eliminación de gases.
En esa misma época, Sir Leonard Hill, otro
respetado científico y profesor de Fisiología en el London Hospital, no pudo acceder a la financiación gubernamental, pero
sí contó con el apoyo de la compañía
Siebe Gorman, de Londres. Hill mantenía
una polémica con Haldane en cuanto a
cuál de ellos abanderaba la teoría correcta. A diferencia del ascenso fragmentado
de Haldane, Hill proponía un ascenso
directo en una campana submarina.
En una carta publicada en el periódico
londinense The Times, Hill afirmó: "Con el
fin de alcanzar la mayor seguridad para
los buceadores que ascienden con excesiva rapidez, los Sres. Siebe Gorman han
diseñado, a instancia mía, una campana
de inmersión para su gradual descompresión".
Utilizando cabras como conejillos de
indias, Hill le hizo a Haldane una demostración de su teoría. Después de unos días
y la muerte de varias cabras, quedó claro
que la teoría de Hill no funcionaba, y la de
Haldane sí. Para formular las tablas de
inmersión, la Royal Navy se basó durante
más de 50 años en lo que había establecido Haldane, al igual que hizo la U.S. Navy.
Pero, ¿cuál es la práctica hoy en día?
Hacemos una inmersión profunda hasta
30 metros o más, luego un ascenso directo a 9 metros por minuto, probablemente
con una parada de seguridad de tres
minutos a los entre 3 y 6 metros... prácticamente igual que en las tablas de Hill.
Por lo tanto, ¿no deberíamos esperarnos
un ADB, tal y como demostró Haldane a
Hill hace casi 100 años?
¿Qué fue de la teoría de Haldane? ¿Por
qué, según parece, la hemos dejado de
lado? ¿Qué sucedió con la omisión de la
parada en profundidad que requería la
teoría del 2:1? Gran parte de todo esto se
debe a que la marina estadounidense consideró que los "tejidos" rápidos (5 o 10
minutos) permitían proporciones mucho
más elevadas, hasta 4:1, en comparación
con la original de 2:1. Actualmente esto
nos resulta menos probable en las inmersiones breves y profundas que suelen
hacer los buzos.
Haldane se dio cuenta claramente de que
el buceador debe tener suficiente tiempo
para eliminar los gases tras la inmersión.
También creyó que el único modo eficaz
de conseguirlo era haciendo paradas, no
sólo a unos 6 metros tras una inmersión de
30, por ejemplo, sino también a 15
metros: el limitarse a aminorar la velocidad de ascenso, como proponía Hill, no
resultaba eficaz. Además, las paradas
debían ser lo suficientemente largas como
para permitir que se eliminaran los gases
de la médula espinal totalmente saturada,
que tiene un tiempo de hemisaturación de
12,5 minutos, lo que probablemente
requiere 18 minutos o más.
DAN Europe, al frente de un proyecto de
investigación de International DAN, ha
estudiado las variables de ascenso y los
efectos de las paradas a sólo 6 metros, o
a 6 y 15 metros, tras inmersiones sin descompresión a 25 y 30 metros. Resulta interesante que, hasta el momento, uno de los
perfiles con el mayor índice de burbujas
(medido con técnicas Doppler) consistía en
un ascenso directo de 3 metros por minuto, sin paradas. Haldane se alegraría al
ver una vez más que, después de cien
años, Hill estaba equivocado.
En este número de nuestra revista podrán
leer un informe sobre los primeros resultados de dicho estudio, incluido en un interesante e instructivo artículo escrito por el
Profesor Bennett, el Dr. Frans Cronjè de
DAN Southern Africa y yo mismo.
¡Aguas claras y luz verde en sus
inmersiones!
Dr. Alessandro Marroni
Presidente de DAN Europe
Presidente de International DAN
Dr. Peter B Bennett
Director Ejecutivo de International DAN
Tablón de anuncios
ALESSANDRO MARRONI, NUEVO PRESIDENTE DE INTERNATIONAL DAN
Alessandro Marroni, presidente de DAN
Europe, sucede a Peter Bennett como presidente de IDAN, la red internacional de
servicios de asistencia urgente para buceadores.
Profesor Marroni, ¿cómo se inició
International DAN?
En los años ochenta empecé a trabajar
con Peter Bennett en el ambicioso proyecto de crear una red internacional que uni-
ficara los servicios de seguridad y asistencia a buceadores en todo el mundo. Finalmente, en 1990, en el Congreso Internacional de Medicina Subacuática celebrado
en Amsterdam, pudimos anunciar que este
sueño se había hecho realidad. A partir de
ese momento, la actividad de International
DAN se ha caracterizado por su espíritu de
colaboración y unidad entre las organizaciones que la integran, aunque cada una
de ellas mantenga su independencia administrativa. En resumidas cuentas, International DAN es un foro en el que pueden
reunirse las diferentes organizaciones DAN
que lo constituyen, para así llegar a acuerdos que les permitan cumplir con sus programas comunes, que pretenden mejorar
la seguridad y la asistencia a los buceadores.
¿Cuál es el papel de International
DAN en el mundo del buceo?
La misión principal de IDAN es la de hacer
funcionar y mantener una red internacional de centros de emergencias (alarm centres), que permanecen activos 24 horas al
día y que, si se da una urgencia, garantizan la asistencia especializada a cualquier
buceador en cualquier parte del mundo.
IDAN da asesoramiento en medicina subacuática, lleva a cabo investigaciones
científicas sobre la seguridad en el buceo,
organiza cursos y seminarios con el fin de
mejorar el nivel de conocimientos y el sentido de la responsabilidad de los buceadores deportivos y presta asistencia y ayuda
financiera a las cámaras hiperbáricas de
los países en vías de desarrollo.
DAN EUROPE NEWS 49
Si se produce una urgencia de
buceo, ¿cómo se administra la
asistencia a través de la red de
IDAN?
Nuestro objetivo es asegurarles a los buce-
En la práctica, si un buceador italiano tiene un problema en las
Islas Caimán, ¿qué debería hacer
y qué DAN se encargaría de la
emergencia?
Los buceadores italianos deben llamar al
centro de emergencias de DAN Europe.
Este centro obtendrá toda la información
necesaria y dará la alerta a DAN America,
sin dejar por ellos de mantenerse contacto
con el buceador accidentado. El centro de
emergencias llamará por teléfono regularmente a un médico que hable el idioma
del buceador (en este caso, el italiano,
pero esto dependerá de la nacionalidad
del buceador que haya llamado), y también se comunicará con los servicios locales de urgencias.
El servicio de asistencia se presta a través
de la movilización de los sistemas locales
para el tratamiento de urgencias (por
ejemplo, evacuación por aire en helicóptero o en ambulancia aérea, la notificación
al centro hiperbárico u hospital y el traslado hasta el mismo, etc.).
Todos los casos se llevan de acuerdo con
unos procedimientos estandarizados que
también incluyen el uso de formularios
tipo. Los datos se guardan en la base de
datos común de IDAN de manera que se
mantenga el anonimato y puedan utilizarse en estudios epidemiológicos.
¿Puede
comentarnos
alguna
urgencia reciente que se haya llevado utilizando la sinergia de la
red de IDAN?
Hay tantas que me resulta difícil elegir...
Sin embargo, hay una en particular que
me viene ahora a la cabeza, y que destaca no por su gravedad, sino porque precisó cooperación a escala internacional, y
casi mundial.
Era el caso de un estadounidense, socio
de DAN Europe después de haberse ido a
vivir a Inglaterra poco tiempo antes. En el
momento de su llamada, el buceador estaba en Madagascar, donde estaba realizando unos estudios de buceo.
Durante dos días casi no les había prestado atención a las sensaciones de cansancio, debilidad muscular y malestar general
que sentía después de varias inmersiones.
Finalmente, habló con DAN America vía
llamada telefónica por satélite, ya que se
acordaba del número por haber sido antes
socio de DAN America.
DAN America se puso inmediatamente en
contacto con DAN Europe, puesto que se
trataba de uno de nuestros afiliados y nosotros somos los responsables de todos los
aspectos logísticos y financieros de la asistencia que precise. DAN Europe a su vez
se comunicó con DAN Southern Africa, la
responsable del área de Madagascar.
Se mantuvo una conferencia entre cuatro
partes: el socio, el centro de emergencias
de DAN Europe que actuaba como coordinador, el centro de DAN America que
había desviado el caso y el de DAN Southern Africa que debía gestionar la asistencia a nivel local.
La cámara hiperbárica más cercana estaba en Isla Reunión, territorio francés bajo
la jurisdicción de DAN Europe. El centro
de DAN Europe informó a la cámara
hiperbárica, que se puso en estado de
alerta, mientras el centro de DAN South
Africa planificaba la evacuación de emergencia por vía aérea desde Madagascar
hasta Reunión.
Mientras tanto, un médico de DAN Europe
y otro de DAN Southern Africa se mantenían en contacto telefónico con el socio, al
que estaba tratando otro médico local más
de DAN Southern Africa para realizarle un
examen inicial con el fin de preparar su
traslado.
El viaje hasta Reunión lleva unas 8 horas,
lo que incluye el transporte local en helicóptero desde el punto de buceo hasta el
primer aeropuerto de Madagascar, la llegada del vehículo médico de transporte
aéreo (con base en Reunión), el trayecto
hasta Reunión y la llegada hasta la cámara hiperbárica. Es necesario avisar con 30
minutos de antelación, pero de todos
modos a la ambulancia aérea le cuesta
cuatro horas llegar desde Reunión y estar
lista para despegar de nuevo. El estado del
socio no era grave, se encontraba estable
y no se habían producido variaciones en
las 24 horas precedentes. Había tiempo
suficiente para observar la evolución inmediata del caso y decidir si verdaderamente
hacía falta poner en marcha todo el siste-
español
¿Cómo está estructurado IDAN?
La red de International DAN está constituida por un grupo de organizaciones independientes sin ánimo de lucro (DAN America, DAN Europe, DAN Japan, DAN Southern Africa y DAN South East Asia Pacific),
que se autofinancian a través de las cuotas
abonadas por sus respectivos socios y que
garantizan a los buceadores la mejor asistencia posible en cualquier parte del
mundo.
Los cinco principales centros de emergencias se encuentran en Australia (Adelaida),
Europa (Milán), Japón (Tokio), Estados
Unidos (Durham) y Sudáfrica (Johannesburgo).
Los Presidentes de cada una de estas organizaciones DAN, que son científicos de
reconocido prestigio internacional, se consultan entre sí y se reúnen con regularidad
para decidir y ponerse de acuerdo sobre
todas las actividades relacionadas con la
seguridad en el buceo y que pueden incidir sobre ella. De este modo, en lo que se
refiere a su funcionamiento, se ha desarrollado un "procedimiento estándar internacional".
adores recreativos una asistencia que llegue a tiempo y sea eficaz y de excelente
calidad, y esto se consigue mediante el
funcionamiento coordinado de los mejores
recursos disponibles en el mundo.
Las operaciones de asistencia internacional quedan garantizadas por los cinco
centros DAN de emergencias, que actúan
siguiendo unos protocolos establecidos
que permiten obtener los datos sin que
haya lugar a ambigüedades, en programas informáticos comunes que pueden
compartirse en tiempo real.
Por ejemplo, lo normal es que un buceador europeo que se encuentra en el área
correspondiente a DAN America (el Caribe) llame al centro de emergencias de
DAN Europe, que a su vez se pondría
inmediatamente en contacto con el de
DAN America, ya que éste conocerá mejor
las cámaras hiperbáricas y los servicios
médicos de esa región. A partir de ese
momento, la asistencia se presta de manera conjunta, por medio de conferencias
telefónicas y recurriendo a la red de especialistas y la estructura de apoyo que se
comparte en IDAN.
El hecho de compartir las bases de datos
hace que cada DAN pueda:
- Verificar el estado de afiliación y la
cobertura del seguro de cada socio.
- Crear un expediente de asistencia médica que los médicos de DAN que participan
en el caso pueden consultar a través de
internet desde cualquier parte del mundo.
- Tener acceso en tiempo real a la red de
especialistas, estructuras de urgencias y
cámaras hiperbáricas de todo el mundo.
español
50 DAN EUROPE NEWS
ma. Dos horas después de la primera llamada del socio, y una hora después de
dada la alerta, el médico local comunicó
al centro de DAN Southern Africa que el
paciente seguía estable y que no había
ningún signo preocupante, y que puesto
que el diagnóstico de ADB era más que
dudoso, lo más probable era que se tratara de deshidratación.
Se mantuvo una segunda conferencia telefónica entre DAN Europe, DAN Southern
Africa y el socio para discutir el caso. Tres
horas después de la primera llamada se
decidió que el traslado aéreo urgente
hasta Reunión no era necesario, teniendo
además en cuenta que ya habían pasado
casi 72 horas desde que el buceador finalizara su última inmersión, que los síntomas eran estables y no revestían gravedad
y que el socio ya había planeado su viaje
de vuelta en avión a Londres (en clase
turista, con tres cambios, para dos días
después).
Sin embargo, se acordó que se seguiría un
control de su situación cada seis horas, de
manera que se pudiera enviar al paciente
a Reunión si fuera preciso.
En las siguientes treinta y seis horas hubo
seis conferencias entre el socio, DAN Europe y DAN Southern Africa. El socio se
encontraba bien, seguía estable y mostraba signos de lenta mejoría, lo que reafirmaba la teoría de que no se trataba de un
ADB.
Se canceló el billete de vuelta que tenía en
principio, y se cambió por uno en clase
preferente, con asistencia durante el vuelo
y controles médicos en cada escala, y con
un solo cambio en París. DAN Southern
Africa se encargó de toda la organización
a través de los corresponsales locales, más
accesibles desde Sudáfrica que desde
Europa. Mientras tanto, DAN Europe llamó
al Director de los Servicios Médicos de
DAN Europe UK, y se acordó que a la llegada del socio a Londres habría un médico esperándole para llevarle al Hospital
Universitario de Whipps Cross, donde también estaba el centro hiperbárico.
Todo fue tal y como estaba planeado y el
socio llegó a Londres, donde los exámenes
realizados por los especialistas del Hospital de Whipps Cross confirmaron las conclusiones a las que habían llegado los
médicos del centro de emergencias.
IDAN también se dedica a la
investigación. ¿Qué resultados se
han obtenido en este ámbito?
¿Qué estudios se están realizando
actualmente?
Cada una de las organizaciones DAN,
pero especialmente DAN America y DAN
Europe, cuenta con excelentes departamentos de investigación. En los últimos tres
años se ha formado un Comité de Investigación de International DAN con el fin de
establecer la máxima colaboración posible. Uno de los primeros y más relevantes
resultados es el del estudio sobre la seguridad de la descompresión y los métodos
para prevenir los ADB. Se ha estandarizado el método de obtención de datos sobre
las inmersiones, utilizando un programa
informático especial que comparten las
diferentes secciones de DAN, con DAN
America y DAN Europe actuando como
líderes en las dos ramas de la investigación: el Project Dive Exploration y el Diving
Safety Laboratory. A día de hoy, el sistema
ha recabado datos sobre más de 100.000
inmersiones totalmente controladas, y está
dando como fruto observaciones y resultados de enorme importancia.
Otro interesante proyecto común es el que
se centra en la velocidad y el perfil de
ascenso, con el fin de prevenir la formación de burbujas de gas y la aparición de
accidentes disbáricos. Este estudio, que
lleva a cabo DAN Europe, cuenta con la
participación de DAN America, DAN Southern Africa, DAN South East Asia Pacific y
DAN Japan. Cada una de estas organizaciones contribuye en áreas específicas, ya
sea por medio de inmersiones reales o con
la investigación en laboratorio. Los datos
obtenidos ya nos permiten anunciar importantes resultados (por ejemplo, los efectos
beneficiosos de las paradas en profundidad durante el ascenso) que se han publicado en las revistas científicas de mayor
prestigio internacional.
Otros proyectos de investigación son los
relacionados con los vuelos en avión después de haber buceado (cuyo resultado ha
sido el planteamiento de una serie de normas reconocidas internacionalmente) y
con el papel del FOP en el riesgo de padecer una enfermedad disbárica (que ha
definido la importancia de esta dolencia
cardiaca y aclarado su papel en la incidencia de los ADB imprevistos, y que ha
establecido una serie de normas reconocidas en todo el mundo, incluso fuera del
ámbito del buceo (NASA)).
¿Ha desarrollado IDAN cursos de
primeros auxilios específicos para
buceadores?
El Comité de Formación de IDAN se
encarga de que cada sección de DAN
organice cursos de primeros auxilios y gestión de urgencias de buceo, que son idénticos en todas ellas. En la actualidad, contamos con los siguientes cursos, que enseñan los Formadores e Instructores DAN:
- Oxygen First Aid for Aquatic Emergencies
(Primeros auxilios con oxígeno en
urgencias acuáticas)
- Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries
(Primeros auxilios con oxígeno en
accidentes de buceo)
(Nivel avanzado de primeros auxilios
con oxígeno)
- First Aid for Hazardous Marine Life Injuries
(Primeros auxilios en lesiones producidas
por seres vivos marinos peligrosos)
(Desfibriladores externos automatizados)
¿Pueden asistir también los médi-
cos a los cursos de medicina subacuática organizados por International DAN?
Por supuesto, pueden asistir a los cursos
"normales", por decirlo así, que abarcan
muchos temas de los que no siempre se
tiene conocimiento, ni siquiera en el ámbito médico, o también participando en los
cursos que forman parte del proyecto
IDAN CME (Continuing Medical Education, formación médica continuada). Estos
cursos se celebran periódicamente a nivel
internacional (el primero tendrá lugar a
finales de marzo en Sudáfrica) y están
abiertos para todos aquellos médicos interesados en la medicina subacuática. Todos
los cursos están reconocidos por el European College of Baromedicine (Colegio
Europeo de Medicina Hiperbárica), organismo del cual DAN Europe es miembro
fundador y patrocinador, y son compatibles con la concesión de créditos para el
diploma interuniversitario europeo de
Medicina Subacuática e Hiperbárica, además de estar reconocidos como CME en
los Estados Unidos, Australia y Sudáfrica.
Dependiendo del programa, en ocasiones
los cursos se dan en el idioma del país en
el que tienen lugar, pero conservando las
características comunes a todos ellos: en
Italia, por ejemplo, DAN Europe organiza
cursos que son válidos como créditos de
formación médica continuada.
¿Qué objetivos va a fijar como
nuevo presidente de IDAN?
En pocas palabras, mantener y mejorar la
eficacia del sistema y potenciar los niveles
de coordinación, ampliándolos hasta otros
ámbitos como, por ejemplo, los servicios
generales que se prestan a los socios y los
planes de seguros que, al contrario de lo
que sucede con los de asistencia médica
de urgencia, todavía no se han normalizado internacionalmente.
CURSOS DEA
EN LOS
PAÍSES BAJOS
Foto: El grupo de unos 40 nuevos socorristas DEA y 2 nuevos Instructores DAN de
DEA con su monitor, el Formador DAN
Johan Walraven, en el centro recreativo
Oostappengroup de la ciudad de Asten, en
los Países Bajos.
El Formador de Instructores DAN J. Walraven (de EME, en Helmond, Países Bajos)
ha sido el promotor en este país del proyecto DEA para una "región con seguridad
cardiaca".
Con la ayuda de dos Instructores DAN de
DEA, consiguió el apoyo del ayuntamiento, los bomberos, las organizaciones locales de primeros auxilios, varias empresas,
la entidad bancaria local Rabobank y el
centro recreativo Oostappengroup. Gracias a todo ello lograron convertir a unos
40 voluntarios con formación en SVB en
socorristas DAN de DEA, además de establecer en Asten unos diez desfibriladores
Medtronic Physiocontrol 500. En su región,
esta ciudad es una de las que sufre un
mayor retraso en la llegada de los servicios
médicos de urgencias, con lo que el contar con los DEA y un grupo considerable
de socorristas DAN con la formación necesaria (y esto es sólo el principio) es una
solución perfecta, aunque temporal, para
solucionar el problema cuando se dé
algún caso de muerte súbita. La entrega de
diplomas DAN de DEA se efectuó durante
una presentación ante la prensa del DEA
por parte del Dr. Augusteijn, representante
del Gobierno, que se comprometió a promover esta espléndida iniciativa en otras
comunidades que se encuentren en las
mismas circunstancias.
NOVEDAD EDITORIAL
Medical Assessment
of Fitness to Dive.
for Recreational
Diving. (Evaluación
médica de la aptitud
para bucear.
Guía médica para
el buceo recreativo).
con una sección dedicada a los niños y el
buceo, un apartado final de temas diversos
y unos apéndices sobre los buceadores
discapacitados y los métodos de medición
de la capacidad de esfuerzo.
Tanto los problemas frecuentes (y no tan
frecuentes) como otros asuntos relacionados con la aptitud para el buceo se tratan
de una manera clara y pragmática, ofreciendo al lector no sólo una simple lista de
enfermedades y dolencias que no permitirían la práctica del buceo, sino también
aportándole consejos prácticos de personas que suman a su experiencia como
médicos especialistas la de ser también
buceadores.
Este libro se puede adquirir a través de la
página web de DAN Europe: www.daneurope.org.
Cartas a DAN
¡Gracias!
Querido Dan:
Sólo quería deciros que no hace mucho
Vladimir Toufar ganó un crucero por las
Maldivas con los puntos de patrocinador
de DAN Europe. Fuimos en diciembre y
resultó increíble. El Albatros Top Boat nos
dio un servicio excelente y lo disfrutamos
muchísimo. Gracias por todo.
Un saludo,
Hana
CUÁNDO
BUCEAR DESPUÉS DE HABER
SUFRIDO EL MAL DE LAS ALTURAS
Análisis de casos
Cuando se acumulan
inmersiones
DAN estudia las inmersiones
sucesivas durante varios días
Por Jon M. Rogers, CHT, DMT
El buceador: Desde que se sacó el título hace nueve años, este buceador de 52
años ha realizado más de 200 inmersiones
en los últimos cinco años, y 30 en los doce
meses precedentes. Aunque se trata de un
guía de buceo con buena salud y no fumador, se le ha diagnosticado hipertensión y
toma medicación a diario para poder controlarla. En la salida de una semana en
barco que vamos a tratar, buceó durante
cinco días, con un total de 16 inmersiones.
Las inmersiones: En el crucero el buce-
DAN EUROPE NEWS 51
Estimados Profesor Marroni y Dr. Quinto:
Soy socio de DAN Europe, además de instructor de buceo. A finales de septiembre
de este año sufrí mal de altura grave, con
edema cerebral por grandes alturas, en el
Tíbet, China. Mi esposa, Sarah W., habló
con ustedes dos y les pidió consejo mientras se ocupaba de mí en el Tíbet, y su centro le ofreció una enorme y valiosa ayuda.
Después de unos 10 días de tratamiento en
los hospitales locales, volví a casa para
continuar con él y con los exámenes de
seguimiento (TAC, resonancias magnéticas
y exámenes neurológicos), y el 12 de octubre me dieron el alta. Todas las pruebas
indicaban que me había recuperado y que
la respuesta cerebral y neurológica era
normal.
Ahora me encuentro prácticamente tan
bien como antes, tanto desde el punto de
vista físico como psicológico, y en las últimas semanas ya he practicado natación y
snorkelling. De todos modos, y puesto que
soy instructor de buceo, querría conocer su
opinión como médicos sobre cuándo sería
el mejor momento para volver a bucear y
qué precauciones debo tomar dentro de un
margen de riesgo aceptable.
Agradeceré mucho sus consejos, que me
resultarán muy importantes. Muchas,
muchas gracias.
Atentamente,
Estimado Brendan:
En primer lugar, nos alegra saber que su
problema se ha solucionado y que se
encuentra bien y de vuelta a su vida diaria,
y le agradecemos también sus amables
comentarios sobre DAN Europe.
El mal de las alturas de carácter grave bien
tratado, incluso si el cerebro se ha visto
afectado y ha habido edema, es una
dolencia que suele resolverse espontáneamente y con pocas posibilidades de producir secuelas permanentes y/o incapacitantes, como por suerte parece haber
sucedido en su caso.
Lo mejor sería tener la confirmación de
una evaluación médica y neurológica
exhaustiva, y ésta sería mi recomendación
llegados a este punto. Si el resultado es
satisfactorio, no habría ninguna contraindicación concreta para reemprender todas
las actividades anteriores, lo cual incluiría
el bucear y el bucear como instructor.
Me gustaría seguir siéndole de ayuda si me
envía documentación médica sobre su
estado actual, después de haber seguido
el examen neurológico completo que le he
sugerido.
Un saludo,
Fax +39 085 893 0050
[email protected]
español
Por Juerg Wendling, Rolf Ehrsam, Peter
Knessl, Peter Nussberger y Antoine Uské.
Edición en inglés. ISBN: 3-9522284-1-9.
Este libro es la versión "internacional" en
inglés del original alemán, que tanto éxito
ha cosechado, y de su primera traducción
al francés.
Ha sido muy positivo que los autores se
decidieran a lanzar una edición internacional, lo que hará que un mayor número de
personas en todo el mundo pueda acceder
a este manual, de excelente preparación y
estructuración, que debería estar en la
biblioteca de todos los especialistas en
medicina subacuática, pero también en la
de todos los profesionales del buceo y
buceadores preocupados por su seguridad.
Sus 183 páginas están divididas en varias
partes. En la primera se da una breve pero
precisa introducción a los conceptos básicos de la medicina subacuática, y expone
con claridad y sencillez los principios y
recomendaciones fundamentales.
Le sigue otro breve pero útil capítulo, dedicado al examen médico de los buceadores
y sus modalidades, sin olvidarse de temas
tan importantes como los aspectos médico-legales.
La parte central del manual consiste en un
análisis sistemático de la evaluación de la
aptitud para bucear, organizada conforme
a los distintos aparatos del organismo,
Brendan H.
español
52 DAN EUROPE NEWS
ador utilizó un ordenador de buceo y realizó una media de tres inmersiones por día,
todas ellas dentro de los límites normales
del buceo recreativo y sin paradas de descompresión. En el día en cuestión, pasó un
intervalo en superficie de una hora y media
e hizo paradas de seguridad a 4,5 metros.
El buceador no experimentó ningún problema durante el ascenso ni con la compensación. El último día hizo dos inmersiones: la primera, a 21,7 metros durante 45
minutos, seguida por un intervalo en
superficie de una hora y media; la segunda, a 12,6 metros durante 58 minutos. En
todas las inmersiones de la semana se utilizó aire en la respiración.
Los síntomas: Tras la última inmersión,
el buceador dijo sentirse bien y se sentó a
comer con los demás buzos. Aproximadamente una hora después de haber salido a
la superficie, empezó a sentir un hormigueo en todo el costado izquierdo, que
enseguida se convirtió en entumecimiento.
Era como si de repente su piel hubiera desarrollado una coraza.
Tratamiento: Para tratar los síntomas
del buceador, los tripulantes le administraron oxígeno al 100% durante 20 minutos,
lo que los hizo desaparecer por completo.
Después de un breve periodo sin oxígeno
de la botella, los síntomas volvieron a aparecer y se le volvió a administrar oxígeno al
100%. Durante el tiempo sin oxígeno, el
buceador bebió agua.
Los socios de DAN que se encontraban a
bordo llamaron a DAN para pedir ayuda.
DAN les remitió al centro sanitario más
cercano para que le realizaran un examen
médico y comenzó a planear su traslado
para recibir tratamiento hiperbárico en el
continente. Seis horas y media más tarde,
con la ayuda del servicio DAN TravelAssist,
el buceador llegó a la cámara.
El especialista detectó entumecimiento en
el brazo, mano y dedos izquierdos, así
como en el lado izquierdo del torso y del
abdomen y en la pierna izquierda. El
buceador puntuó su malestar con un 8 en
una escala de 0 a 10. Observó que se sentía débil, que notaba un temblor en la
rodilla y pierna izquierdas al caminar, y
calificó su estado de fatiga generalizada
con un 5 sobre 10.
El buzo siguió un tratamiento de recompresión con la Tabla 6 de la U.S. Navy.
Experimentó el alivio de todos sus síntomas, exceptuando una fatiga residual.
Después de un tratamiento hiperbárico de
dos horas de duración al día siguiente,
siguió encontrándose mejor. Al darle el
alta se le indicó que no podía volar en un
plazo de 72 horas, y que tenía que realizar
un seguimiento con su médico una vez
hubiera vuelto a casa.
Dos días después de la última sesión
hiperbárica todos los síntomas residuales
habían desaparecido. A pesar de que no
manifestaba ningún síntoma, el especialista le recomendó que no volviera a bucear
dada la gravedad de sus síntomas cuando
llegó para seguir el tratamiento.
Discusión: Al igual que sucede en
muchos casos a los que nos enfrentamos
en DAN a través de la Diving Emergency
Hotline (Línea directa para urgencias de
buceo), este buceador tuvo una excelente
semana de buceo, actuando en todo
momento dentro de los límites indicados
por el ordenador. Casi al final de la semana experimentó síntomas de accidente disbárico de buceo (ADB). El diagnóstico fue
de enfermedad descompresiva de Tipo II,
o neurológico.
Las inmersiones sucesivas, realizadas
durante varios días, implican perfiles que
pueden superar los límites establecidos en
los que se basan las tablas que utilizamos
hoy en día. Los ordenadores de buceo son
básicamente versiones computarizadas
que utilizan algoritmos parecidos a los de
las tablas actuales, con ligeras modificaciones en cada producto, específicas para
las inmersiones multinivel. El bucear dentro de los límites de cualquier tabla u ordenador puede aumentar el riesgo de sufrir
un ADB.
Saltarse un día: Una de las maneras
de reducir el riesgo de ADB en inmersiones
sucesivas de varios días consiste en saltarse un día de buceo a mitad de la semana.
Esto le permite al organismo eliminar el
nitrógeno acumulado. Los días de buceo
son muy valiosos, y, contando con que ya
hay un tiempo de espera al final de la salida antes de poder volar, muchos buceadores se lo piensan dos veces antes de dejar
de bucear todavía un día más. Aunque
éste es un razonamiento fácil de comprender, no contempla el riesgo de ADB inherente a la exposición al nitrógeno.
El grado de variación casi infinito entre
buceadores plantea un problema tanto a
los propios buzos como a los científicos.
Aunque los ordenadores dejan que los
buceadores realicen inmersiones sucesivas
en varios días, no todos ellos eliminan los
gases con la misma velocidad, y es posible
que las series de inmersiones tampoco les
afecten igual. Con la ayuda del proyecto
DAN Research and Project Dive Exploration, es posible que en un futuro podamos
resolver esta cuestión. Pero por el momento, recomendamos un día libre a mitad de
la semana, así como cualquier otra cosa
que se pueda hacer para eliminar el nitrógeno, y esto incluye el hacer intervalos en
superficie más largos y mantenerse hidratado. Estas precauciones pueden ayudarnos a reducir el riesgo de ADB.
Un último apunte sobre los síntomas tras una inmersión: si presenta
síntomas como los que experimentó el
buceador que acabamos de ver, ponga
inmediatamente en marcha la máquina de
la evaluación y la evacuación. Normalmente, el oxígeno al 100% ayuda en estos
casos, pero tampoco debe demorar el
ponerse en contacto con DAN o con los
servicios locales de urgencias. La mayoría
de buceadores, como le sucedió a éste, se
recupera totalmente, pero recuerde, cada
persona es diferente y también lo son los
resultados de los tratamientos.
Análisis de casos
Lo que "todo
el mundo
sabe"
DAN ANALIZA LAS
INMERSIONES SUCESIVAS Y
EL GIRO INESPERADO DE
LOS PERFILES DE BUCEO
INVERTIDOS
Por Dan Orr, Vicepresidente Ejecutivo de
DAN America
En una salida de buceo reciente, escuché
por casualidad a dos buceadores que
hablaban sobre la planificación de su
segunda inmersión del día. La primera
había sido una espectacular inmersión a la
deriva a lo largo de una pared en declive
en las cálidas y transparentes aguas del
Caribe. Los buceadores habían decidido
no llegar tan hondo como el resto del
grupo para poder fotografiar así una pareja de tortugas que hacían todo lo posible
para que el índice de natalidad de su
especie no cayera bajo mínimos.
Mientras nos dirigíamos al siguiente punto
de buceo, el guía nos dijo que la segunda
inmersión sería en un lugar parecido.
Dado que la primera vez habían centrado
su atención en otros asuntos, en esta ocasión querían ver y disfrutar la pared rocosa, aunque esto les planteaba un dilema.
Como a la mayoría de buceadores, les
habían enseñado que la inmersión más
profunda tiene que ser siempre la primera.
En las palabras de uno de ellos: "Como
todo el mundo sabe, es muy probable que
tengas un ADB si no haces la inmersión
más profunda primero".
Este hecho tan conocido parece lógico.
Una segunda inmersión a menos profundidad podría ser una forma de descompresión tras otra inmersión relativamente profunda. Esta muestra de sabiduría popular
se puso en tela de juicio en octubre de
1999, en un taller patrocinado por la
AAUS (American Academy of Underwater
Sciences, Academia estadounidense de
Ciencias Subacuáticas), DAN, DEMA
(Diving Equipment and Marketing Association, Asociación de marketing y equipamiento de buceo) y las revistas Dive Training y The Smithsonian, que se celebró en
la Smithsonian Institution con el fin de tratar específicamente la cuestión de los perfiles de buceo invertidos. Los asistentes a
este taller representaban a los sectores del
buceo recreativo, militar y de investiga-
- Procure no pasar un tiempo demasiado
breve en la superficie. Estos periodos permiten la eliminación del nitrógeno residual. Cuanto más largo sea el intervalo en
superficie, más se reducirá la carga de
nitrógeno, lo que beneficiará a los tejidos
más lentos.
- Haga ascensos lentos y con paradas de
seguridad. Las investigaciones han demostrado que este tipo de ascenso contribuye
a la reducción del tamaño y la cantidad de
las burbujas de gas circulantes. Numerosos investigadores consideran que existe
una relación entre las burbujas circulantes
y la probabilidad de que se manifiesten
síntomas de ADB.
- Esté preparado para enfrentarse a problemas inesperados. Si los riesgos varían
durante la inmersión, sería prudente por
parte del buceador reducir el tiempo en el
fondo, o bien alargar la parada de seguridad, o ambas cosas.
- Evite el frío y la deshidratación. Al mantenernos bien hidratados y utilizar medios
de protección adecuados, podemos reducir el riesgo de sufrir un ADB. Tanto la deshidratación como el frío pueden incrementar las posibilidades de tener un ADB, ya
que afectan al flujo sanguíneo, que a su
vez influye en el intercambio de nitrógeno
a través de la respiración.
- Mantenga una buena forma física. La
tolerancia al esfuerzo es fundamental para
un buceo seguro. El cansancio puede
aumentar considerablemente el riesgo.
Cuando se trate de su bienestar y de la
seguridad de su compañero, no dé nada
por sentado. Las cosas que "todo el mundo
sabe", y que en ciertos momentos se consideran verdades incontestables, se van
rebatiendo cada cierto tiempo.
Algunas de estas "verdades", al igual que
sucede con las leyendas urbanas, son viejas compañeras, pero yo no me jugaría la
vida por ellas.
Feature
EL DILEMA TRAS
LA INMERSIÓN
El oxígeno es la clave para recuperase
de un ADB, aunque no siempre es así
en el caso de los cuasiaccidentes
Cada año la línea directa para urgencias
de buceo de DAN recibe un considerable
número de llamadas de buceadores que
han tenido problemas con alguna inmer-
DAN EUROPE NEWS 53
Por Dan Nord, Director de los Servicios
Médicos de DAN America
sión reciente. Dado que en dichas ocasiones nadie sale herido, solemos referirnos a
estas llamadas como "incidentes" o "cuasiaccidentes". Este tipo de problemas
puede ir desde haberse saltado una parada de seguridad hasta no haber respetado
los límites de descompresión o tener fallos
en el funcionamiento del equipo, entre
otros.
El reto que supone enfrentarse a estas llamadas es ser capaz de evaluar la situación
y dar recomendaciones útiles y convincentes, que son el resultado de nuestras experiencias anteriores y que pretenden ayudar
a la persona que llama a tomar una decisión adecuada y actuar de manera razonable.
Los consejos que DAN America ofrecía en
un artículo sobre rescate en pecios (en
marzo del 2002) han dado lugar a numerosas preguntas acerca de las recomendaciones de DAN sobre el uso de suplemento de oxígeno. El párrafo en cuestión
decía:
Llamando a DAN
Poco después del incidente, llamaron a
DAN para saber qué hacer con el buceador que había conseguido salir por sus
propios medios. Ya a bordo y extenuado,
le habían administrado oxígeno. Dan
Nord, Director de los Servicios Médicos de
DAN, atendió la llamada y les preguntó
acerca de los síntomas. Cuando le contestaron que no había ninguno, Nord les
recomendó que trasladaran al buceador
para someterlo a un examen médico
exhaustivo, realizado preferentemente por
un especialista en medicina subacuática o
hiperbárica. También les expresó su preocupación, dada la ausencia de síntomas,
de que la administración de oxígeno
hubiera sido algo prematura.
"Cuando un individuo asintomático recibe
oxígeno, es muy posible que esto retrase la
aparición de los síntomas, con lo que también se demora el tratamiento",afirmó
Nord. "El no iniciar el tratamiento a tiempo
puede suponer una complicación en la
forma de abordar los ADB y hacerlos más
difíciles de tratar. La administración de oxígeno al 100% es el primer paso de un proceso que debe seguirse bajo la atenta
supervisión de un médico que descarte la
presencia de los más leves signos o síntomas. Lo que sucedió es que ese mismo día
el buceador llamó a la línea directa para
urgencias de buceo de DAN, diciendo que
tenía nuevos síntomas de un posible ADB.
Le indiqué que acudiera a un centro especializado, donde le trataron en la cámara
hiperbárica. El suyo había sido un caso
leve."
La administración de oxígeno
La recomendación anterior, tal y como han
demostrado las llamadas y las cartas que
hemos recibido, parece haber dejado a
algunos de nuestros lectores con la impresión de que DAN no está a favor del uso
de oxígeno adicional para los buceadores
accidentados. Muy al contrario, esta medida es una de las piedras angulares del
programa DAN de oxígeno, y está avalada
por años de estudios y práctica médica.
español
ción. Sus conclusiones fueron las siguientes:
- Históricamente, ni la marina estadounidense ni el sector comercial han prohibido
los perfiles invertidos.
- Los perfiles de buceo invertidos se ponen
en práctica tanto en el buceo recreativo
como en el científico, el comercial y el
militar.
- La prohibición de perfiles invertidos por
parte de las organizaciones de formación
de buceo recreativo no se basa en ninguna experiencia que indique la existencia de
un mayor riesgo de ADB (accidente disbárico de buceo).
- No se presentó ninguna prueba convincente de que los perfiles de buceo invertidos dentro de los límites que no necesiten
descompresión puedan suponer un incremento apreciable del riesgo de padecer un
ADB.
Tras examinar y debatir todas las pruebas
presentadas, todos los representantes del
mundo del buceo determinaron que:
"No vemos razón alguna por la que los
distintos sectores del buceo tengan que
prohibir los perfiles invertidos en las inmersiones que no precisen descompresión, a
menos de 40 msw y con diferenciales de
presión inferiores a 12 msw."
Sin embargo, en definitiva, son el propio
buceador y su compañero los que tienen
que planificar su inmersión de manera que
se adapte a sus objetivos y les dé el mayor
grado de confianza en que el riesgo de
sufrir un accidente vaya a ser mínimo.
Recuerden, las tablas o los ordenadores de
buceo no tienen ninguna capacidad sobrenatural de protegernos de las lesiones producidas por los ADB. He oído muchas
veces a Karl Huggins, coinventor del
EDGE, el primer ordenador de buceo,
decir que no existen talismanes, ni electrónicos ni de ningún tipo, que protejan a los
buceadores de los ADB con un escudo
mágico.
Las tablas y los ordenadores de buceo son
simples herramientas, al igual que el regulador o el chaleco compensador de flotabilidad. Se basan en modelos matemáticos, que se fundan a su vez en la teoría, y
están diseñados para emular el comportamiento de los tejidos del organismo, pero
dichas herramientas no pueden tener en
cuenta la amplia variedad de organismos y
de tipos de tejidos, ni tampoco factores
como el frío, la fatiga y el esfuerzo, que
pueden variar la sensibilidad del individuo
durante la inmersión. Los investigadores en
el ámbito del buceo no conocen al cien
por cien cuáles son los mecanismos exactos de las lesiones ocasionadas por los
ADB. Incluso cuando se utilizan tablas u
ordenadores correctamente, siempre existe
el riesgo de sufrir un ADB.
Los buceadores pueden tomar las siguientes medidas para reducir el riesgo de tener
un ADB:
- Sea muy prudente a la hora de bucear.
No fuerce los límites. Muchos especialistas
creen que cuanto más cerca se llegue de
los límites sin descompresión de la U.S.
Navy, mayor es el riesgo de ADB.
español
54 DAN EUROPE NEWS
Sin embargo, en el contexto de este artículo en concreto, es importante reconocer
que, al margen de la ansiedad y el agotamiento que produce un cuasiaccidente, el
buceador no presentaba síntoma alguno.
Aunque se había saltado una parada de
seguridad al ascender después de una
inmersión con ascenso controlado que no
precisaba descompresión, no tenía síntomas de accidente disbárico de buceo. A
pesar de que su situación era de riesgo,
como le sucedería a cualquier buceador
en las mismas condiciones de profundidad
y tiempo, la administración urgente de oxígeno no era obligatoria.
No hay nada malo en administrar oxígeno
como medida preventiva, especialmente
cuando el buceador ha incumplido una
norma importante y los servicios médicos
están lejos. Por otra parte, una vez se dan
los primeros auxilios con oxígeno, estamos
iniciando un proceso que debería servirnos
como primer eslabón de una cadena de
acontecimientos que debe desembocar en
un tratamiento médico definitivo.
Los buceadores accidentados sólo pueden
referir los signos y síntomas que son capaces de reconocer. Las ligeras alteraciones
en la fuerza o los reflejos precisan un examen neurológico objetivo por parte de un
especialista. En el caso que nos ocupa, el
tratamiento definitivo se retrasó casi 12
horas.
El demorar el tratamiento suele tener como
consecuencia un considerable aumento de
las posibilidades de que queden secuelas
en la mayor parte de accidentes disbáricos. Es decir, cuando un buceador tarda
demasiado en informar de sus síntomas,
más probable será que los experimente
durante un periodo más largo.
Los motivos más frecuentes de que se produzca una demora son:
- Se niegan los síntomas.
- No se reconocen los síntomas.
- El tiempo: el buceador puede pasar de
una buena disposición inicial a admitir los
síntomas a adoptar una actitud de espera
para ver si mejoran.
- El alivio de los síntomas tras los primeros
auxilios con oxígeno y la consiguiente
negación a proseguir con el tratamiento
posterior.
En el caso del último motivo, es importante recordar que los primeros auxilios con
oxígeno al 100% pueden tener un efecto
espectacular sobre los síntomas del buceador, pero también es posible que retrasen
un tratamiento más avanzado, ya que
hacen que la gravedad de la lesión parezca mucho menor.
En el buceo, no es lo mismo un incidente
que un accidente y, aunque compartan
algunas características que en muchos
casos les hagan parecer iguales, la respuesta ante una urgencia de buceo sigue
siendo la misma:
- Compruebe los puntos ABC (vías Aéreas,
Buena respiración y Circulación).
- Administre suplemento de oxígeno y líquidos.
- Procure el traslado del accidentado para
que se le efectúe una evaluación completa
y se le dé un tratamiento definitivo en el
servicio de urgencias de un hospital.
El enfrentarse a un accidente de buceo
puede ser todo un reto, pero no debería
plantear ninguna dificultad a quienes han
recibido formación en primeros auxilios y
administración de oxígeno en urgencias.
Reconocer la necesidad de asistencia
inmediata es el primer paso de una compleja cadena de acontecimientos, y cada
uno de ellos resulta crucial en el tratamiento de un buceador accidentado o
enfermo. Ponerse en contacto con DAN
tan sólo es una de las medidas positivas
que tanto buceadores como socorristas
pueden tomar para obtener asesoramiento
a tiempo.
Si tuviera cualquier duda o pregunta que
hacer acerca de los síntomas que experimenta tras una inmersión, llame a DAN.
FOCUS
ON
...
¿UNA PARADA DE SEGURIDAD
EN EL PUNTO MEDIO DE LA
INMERSIÓN?
Por los Doctores Peter B. Bennett, Alessandro Marrón y Frans J. Cronje
International DAN
A pesar de que las tablas de descompresión se han modificado considerablemente a lo largo de los últimos veinte
años, y de que actualmente muchas de
ellas dan tiempos en el fondo mucho
más breves que los de las tablas originales de la marina estadounidense, el
número de casos de accidentes disbáricos de buceo ha variado más bien poco.
Ni siquiera la reciente incorporación de
ordenadores de buceo ha tenido casi
ningún impacto en el número de accidentes de buceo. La incidencia de ADB
sigue presentando la misma distribución
en cuanto a los criterios de sexo, edad y
formación de los buceadores, independientemente de qué ordenadores o
tablas utilicen. El problema parece ser
que el tiempo que se dedica al ascenso
es demasiado breve, y éste es el único
parámetro que ha cambiado muy poco
en los últimos 40 años y, en consecuencia, es posible que sea el verdadero factor de control de la incidencia de los
ADB.
Veamos ahora cuáles han sido las pautas
respecto a la velocidad de ascenso a lo
largo de la historia. En el siglo XIX, por
ejemplo, el fisiólogo francés Paul Bert, en
el año 1878, proponía un ritmo de 1
metro por minuto, mientras que el fisiólogo inglés Haldane, en 1907, recomendaba una velocidad de ascenso de entre
1,5 y 9 m/min. Entre los años 1920 y
1957, se recomendaban ritmos de 7,5
m/min. Luego, en 1958, en el proceso
de elaboración del manual de buceo de
la marina de los Estados Unidos, se
sometió a debate cuál debería ser el
ritmo de salida a la superficie. El capitán
de fragata Fane, del West Coast Underwater Demolition Team (equipo de demolición submarina de la costa oeste) pedía
a sus hombres rana que ascendieran a
30 m/min o más rápido aún. Por su
parte, los buzos de escafandra pesada
consideraban este ritmo muy poco práctico para quienes llevaban este tipo de
equipo, que estaban acostumbrados a
ascender por un cable a 9 m/min. Así
pues, se llegó al acuerdo de ascender a
18 m/min, que equivalen a unos 30 centímetros por segundo. De modo que, de
1957 a 1993, las tablas de la U.S. Navy
abogaban, basándose en esta decisión
puramente empírica, por los 18 m/min, y
muchas de las tablas de buceo recreativo, e incluso los primeros ordenadores
de buceo, siguieron su ejemplo. En los
últimos años esta velocidad se ha reducido a 9 m/min, con una parada de seguridad recomendada a los 4,5-6 m durante 3-5 minutos. Sin embargo, aún así el
buceador llega con bastante rapidez a la
superficie, muchas veces después de
haber pasado entre 30 y 60 minutos en
el fondo.
Los casos de ADB que constan en el
Informe anual de accidentes y fallecimientos de DAN America (Accident and
Fatality Report) muestran una media del
25% de ED del Tipo I (sólo dolor o erupciones), un 64,95% del Tipo II (neurológico) y un 9,8% de EGA (embolismo
gaseoso). Por lo tanto, en los buceadores
recreativos la mayor parte de los accidentes son de tipo neurológico, más que
únicamente doloroso, y probablemente
tienen su origen en el cerebro o la médula espinal, en lugar de en el tejido conjuntivo de las articulaciones.
Según la teoría de la descompresión de
Haldane, de 1906, la incorporación y
eliminación de gas disuelto se simplificaba utilizando cinco exponentes de "tejido". Posteriormente la marina estadounidense los cambió por seis, es decir, tiempos de hemisaturación de tejidos de 5,
10, 15, 20, 40, 80 y 120 minutos. Puesto que se daba por sentado que los "tejidos rápidos" eran capaces de asimilar y
eliminar el gas rápidamente, se llegó a la
conclusión de que los ADB se debían a
una sobresaturación de gas en los "tejidos lentos". Por todo ello, las estrategias
de las tablas se centraban en sumar o
modificar los parámetros para los tejidos
lentos. Finalmente, los algoritmos de
descompresión de Buehlmann acabaron
contemplando 16 tiempos de hemisaturación de los tejidos, que iban de 4 a
635 minutos. Aún así, los ADB no dejaron de producirse y seguía planteándose
la misma pregunta: ¿por qué?
Aunque el concepto matemático de "tejidos" o "compartimentos" que se aplicaba
en la elaboración de las tablas nunca se
diseñó para reflejar los verdaderos tejidos anatómicos, sabemos a ciencia cierta que determinadas partes de nuestro
organismo responden con más rapidez a
las variaciones en la presión de los gases
que otras. Por lo tanto, los tejidos "rápidos", con tiempos de hemisaturación de
5, 10, o 20 minutos son más representativos de la sangre y de los tejidos neurológicos bien perfundidos, como la médula espinal y el cerebro. Por su parte, los
tejidos conjuntivos de las articulaciones
están poco perfundidos y precisan mucho
más tiempo (su hemisaturación se produce probablemente a los 40, 80 o 120
minutos) para incorporar el gas y llegar a
un nivel de sobresaturación suficiente
para formar burbujas en el ascenso.
En términos matemáticos, serían necesarios seis tiempos de hemisaturación para
llenar un "tejido" o "compartimento" dado
con gas inerte disuelto. Así, en la Tabla 1
el rápido "tejido de 5 minutos" está lleno
al 99% en 30 minutos, mientras que el
más lento "tejido de 60 minutos" precisa
360 minutos para estar también lleno al
99%.
Tabla 1
Tiempo de hemisaturación del Tiempo de hemisaturación del
tejido5 minutos (rápido)
tejido 60 minutos (lento)
5 minutos
lleno al 50%
10 minutos lleno al 75%
60 minutos
lleno al 50%
15 minutos lleno al 87,5% 180 minutos lleno al 87,5%
20 minutos lleno al 93,8% 240 minutos lleno al 93,8%
Tissues need the same or longer tie for complete desaturation!
español
DAN EUROPE NEWS 55
Por lo tanto, si un individuo quisiera
hacer una inmersión a 30 metros durante 25 minutos (Tabla 2) –la típica inmersión recreativa– los tejidos que acumularían la mayor parte del gas inerte serían
los fácilmente saturables tejidos sanguíneos y neurológicos (5, 10 y 20 minutos,
posiblemente) de la médula espinal y el
cerebro. Con un ascenso relativamente
rápido a la superficie a 18 m/min o
incluso a 6 m/min, el gas no tendría
tiempo suficiente para ser eliminado sin
que se produzca una considerable sobresaturación que producirá burbujas. Lo
más probable es que la sobresaturación
sea más evidente en la sangre y, lo que
es más importante, en la médula espinal.
El buceo recreativo afecta a los tejidos
rápidos más que a los lentos (como se
puede observar en la Tabla 2), como
demuestran el tipo de lesiones que se
producen.
al llegar a la superficie seguía habiendo
demasiado nitrógeno, lo que hacía que
los ADB fueran frecuentes. Era necesario
hacer una parada en profundidad para
que el buceo fuera seguro.
Entonces, ¿por qué hoy en día haceRitmo de
Tiempos de hemisaturación de la tensión del gas en
mos un ascenso prácticamente directo
ascenso
los tejidos (Haldane)
desde los 30 metros o más hasta la
5 minutos 10 minutos 20 minutos 40 minutos 80 minutos
68
62
45
28
15 superficie? Muchas personas han aboA. 18 m/min
56
56
44
28
16 gado por una breve parada a 6
B. 6 m/min
50
53
42
27
15 metros, pero lo cierto es que muy
C. 18 m/min
3 min. a 6 m
pocas veces dura más de 3 minutos.
42
48
40
27
15
D. 5 min. a 6 m
Verdaderamente, podemos esperarnos
48
51
41
27
15
E. 3 min. a 3 m
38
46
39
26
15 un ADB con el sistema de descompreF. 5 min. a 3 m
sión de Sir Leonard Hill. La clave de
esta anomalía en la historia de la descompresión está en que en la marina
Resulta interesante, y no necesariamente
estadounidense se llegó a la conclusión
intuitivo, que una parada en el agua a
de que en realidad los tejidos rápidos
una velocidad de ascenso relativamente
podían tolerar hasta un 4:1, es decir, que
rápida parezca resultar más eficaz a la
se podía llegar desde 30 metros hasta la
hora de eliminar el gas inerte que un
superficie sin necesidad de descompreascenso muy lento. Como podemos
sión. Para los buceadores de élite de la
observar en la Tabla 2, una parada de 5
marina estas descompresiones tan rápiminutos dentro del agua tiene un efecto
das no parecían plantear demasiados
mucho más notable que una simple
problemas. Sin embargo, en cuanto los
ralentización de la velocidad de ascenso,
buceadores recreativos empezaron a utiincluso en el caso de que el tiempo total
lizar las tablas, se produjo un súbito
de ascenso siga siendo muy breve y no
incremento de los casos de ADB, espehaya variado gran cosa (6,6 minutos
cialmente de los de tipo neurológico.
frente a 5 minutos). Sin embargo, sabeDesde entonces, han surgido varias estramos que el tiempo de hemisaturación de
tegias empíricas, incluyendo –recientela médula espinal es de 12,5 minutos.
mente– la de la parada de seguridad a
Incluso un tiempo total de ascenso de 6,6
los 5-6 metros. De todo este debate
minutos es insuficiente para la médula,
podríamos deducir que, en las inmersioque, para entonces, se encuentra casi
nes a gran profundidad, esta parada es
totalmente saturada (Tabla 1).
demasiado breve o que se hace demaA 9 m/min (la velocidad de ascenso que
siado tarde, y que incluso puede que sea
se aplica con más frecuencia en la actuanecesaria otra parada en un punto más
lidad, con una parada de 5 minutos a los
hondo para reducir así el número de
6 m), el tiempo para llegar a la superficie
casos de ADB que afectan a los tejidos
desde los 30 metros será de unos 8
rápidos. Esto nos acercaría al modelo
minutos, lo cual está algo mejor, pero
original de 2:1 de Haldane, que parece
todavía queda muy por debajo de los
más adecuado para las inmersiones bre12,5 minutos, que es el tiempo de hemives y profundas que suelen efectuar los
saturación de la médula espinal (y eso
buceadores recreativos.
que ni siquiera estamos teniendo en
Con el fin de examinar estas dos hipótecuenta que la eliminación de gases es
sis, el Profesor Marroni supervisó unas
más lenta que su incorporación). Así
1.418 inmersiones de buceo recreativo
pues, una posible alternativa sería ascenrealizadas por buceadores italianos, que
der a 9 m/min, pero añadiendo una
se ofrecieron voluntarios para participar
nueva parada "haldaniana" en más o
en el proyecto de investigación de DAN
menos el punto medio de la profundidad
Project Safe Dive. En el curso de inmeralcanzada, es decir, a 15 metros, duransiones normales, utilizando ordenadores
te 5 minutos para lograr así un tiempo
de buceo a modo de "cajas negras" y
total de 13,3 minutos1.
haciendo registros de las burbujas cada
En el año 1906 Haldane propuso la teo75-90 minutos mediante Doppler, el Dr.
ría del 2:1, que consistía en que los
Marroni pudo determinar que los responbuceadores podían ascender rápidamensables de la formación de la mayor parte
te hasta una profundidad en la que la
de las burbujas (y por lo tanto, probablepresión absoluta fuera la mitad de la
mente también de los ADB en el buceo
existente en su punto máximo de inmerrecreativo) son la velocidad de ascenso,
sión, sin que ello les produjera un ADB.
el tiempo total empleado en llegar a la
Se trataba de una técnica de descompresuperficie y la sobresaturación de los tejisión por etapas. Por su parte, Sir Leonard
dos rápidos2.
Hill estaba totalmente en desacuerdo con
Los
ordenadores Uwatec ZH-L8ADT (caja
la propuesta de Haldane, y tenía la teonegra)
que se utilizaron permitieron el
ría de que la descompresión debería
cálculo
de la cantidad de nitrógeno en
hacerse mediante un ascenso directo
sangre que volvía al corazón, así como el
hasta la superficie. No obstante, al final
valor máximo de la presión parcial del
Haldane pudo demostrar en un experinitrógeno en cualquier compartimento de
mento realizado con cabras que un
tejido y en cualquier momento dado. Esto
ascenso directo lento no sólo no resultaúltimo se conoce como presión parcial
ba eficaz, sino que tampoco era seguro:
Tabla 2.
Modelo de tensiones en el tejido
por gas inerte en inmersiones a
30 m durante 25 minutos
español
56 DAN EUROPE NEWS
del nitrógeno en el tejido director o tenTabla 3 - Matriz de los perfiles
sión crítica del nitrógeno. En concordande buceo experimentales
cia con las hipótesis anteriores, se observó que la presencia de burbujas
Perfil Profundidad Tiempo Velocidad Parada Parada Tiempo total
estaba directamente relacionada
(m)
(min.) ascenso m/min a 15 m a 6 m ascenso (min.)
con el exceso de gas en los tejidos
0
0
2.5
1
25
25
10
de hemisaturación de media a
0
0
2.5
1R
25
20
10
rápida. Cuanto mayor era la
0
0
8
2
25
25
3
sobresaturación de los tejidos
0
0
8
2R
25
20
3
0
5
6.5
3
25
25
18
rápidos, más se incrementaba la
0
5
6.5
3R
25
20
18
formación de burbujas.
0
5
7.5
4
25
25
10
Por otra parte, se advirtió que,
0
5
7.5
4R
25
20
10
incluso en las inmersiones sucesi3
0
5
13
5
25
25
vas, podía evitarse la presencia de
3
0
5
13
5R
25
20
10
5
5
12.5
6
25
25
burbujas siempre que el nitrógeno
10
5
5
12.5
6R
25
20
del tejido director se mantuviera
18
5
5
11.5
7
25
25
por debajo del 80% del valor M
11.5
18
5
5
7R
25
20
permitido (es decir, por debajo del
18
3
5
5
8
25
25
umbral de la presión parcial de
18
3
5
5
8R
25
20
nitrógeno admisible sin que haya
riesgo), o inferior a 1.100 mbar (1
bar = presión a nivel del mar). Un modo
En tiempos más recientes, en el buceo técpráctico de conseguirlo fue añadiendo
nico recreativo también se han conseguido
una nueva parada en profundidad. Este
métodos de descompresión propios que
simple procedimiento aumentaba el tiemhan dado lugar a los denominados "modepo de ascenso de 11,2 minutos a 18,55
los de burbujas", para su cálculo. Tanto el
minutos, sin que por ello variara el ritmo
Wienke Reduced Gradient Bubble Model
de ascenso, y redujo el anterior porcen(RGBM, Modelo de burbujas de gradiente
taje de casos de grado elevado de burreducido de Wienke) como el Yount Variabujas (30,5%) a cero.
ble Permeability Model (VPM, Modelo de
Recientemente, los proyectos de investipermeabilidad variable de Yount) intentan
gación de International DAN han confirpredecir cuándo se forman las burbujas, y
mado estas hipótesis: quince buceadores
luego calcular el tipo de descompresión
italianos participaron en un estudio, en el
para impedir que se formen burbujas antes
que a cada uno de ellos se le daban 8
de salir a la superficie3. Los buceadores
posibles combinaciones de ritmos de
técnicos de la NAUI han venido utilizando
ascenso, con o bien una parada cerca de
el modelo RGBM de Wienke sin que se
la superficie, o bien una en profundidad
haya registrado ningún caso de ADB. Estos
y otra más arriba. Las inmersiones sucesidatos, junto con los resultados de las
vas se hacían a 25 metros durante 25
investigaciones de IDAN con buceadores,
minutos, con un intervalo en superficie de
se debatieron en el taller que la NAUI cele3 horas y media, y otra inmersión más a
bró en Florida a principios del año 2003.
25 metros durante 20 minutos. Las veloComo resultado, la NAUI ha sugerido que
cidades de ascenso eran de 18, 10 y 3
en el buceo recreativo se podría incorpom/min. En la Tabla 3 se muestra la
rar una parada en profundidad, deteniénmatriz, y en la Tabla 4 están los resultadose primero durante 1 minuto a mitad del
dos de 181 inmersiones realizadas.
recorrido de ascenso, y haciendo luego
Con toda claridad, el mejor perfil de desuna parada de seguridad de 2 minutos a
compresión es el número 6. Con una
los 5-6 metros, en lugar de los 3 minutos
velocidad de ascenso de 10 metros por
que se recomiendan ahora. Actualmente
minuto y dos paradas a 15 y a 6 metros
estamos probando este sistema con los
respectivamente, este perfil mostró la
buceadores italianos de nuestros equipos
menor tensión del gas (saturación al 25%
de investigación.
del tejido de 5 minutos) y el menor grado
Los estudios de International DAN acerca
de burbujas (1,76). El siguiente mejor
de las paradas en profundidad siguen en
ascenso fue el perfil 8, que tenía las mismarcha. Las nuevas áreas de investigación
mas paradas, pero con un ritmo de
incluyen la disminución del tiempo que se
ascenso más lento, de 3 metros por
invierte en la parada profunda y probableminuto.
mente la introducción generalizada del
El concepto de la "parada en profundinitrox y/o el oxígeno en la última parada,
dad" ha ido reapareciendo periódicaal igual que hacen los pescadores de permente a lo largo de la historia del buceo.
las de antaño y los buceadores técnicos de
Brian Hills observó que los pescadores de
hoy en día.
perlas australianos en lugares como BroEl secreto de la parada en profundidad
ome o Thursday Island, que habían sufriestá en el cambio de mentalidad de "lucha
do numerosas bajas en el pasado, adecontra las burbujas" a "tratamiento de las
más de graves ADB, fueron desarrollando
burbujas". El primer enfoque utiliza esta
sus propios sistemas de descompresión
parada para asegurar que no se supera el
para evitar que esto sucediera. El secreto
punto de sobresaturación crítica de los tejide su éxito estaba en añadir paradas
dos rápidos y que dejan de formarse burextra al principio, a mayor profundidad.
bujas en el fondo. El largo ascenso hasta
la parada de los 6 metros, que hoy ponemos en práctica, implica un "tratamiento
de las burbujas"; sabemos que esto produce un 30% de "burbujas silenciosas" en la
superficie, que podrían indicar la posibilidad de un ADB.
Tabla 4 – Saturación de los tejidos rápidos y grados de burbujas tras los distintos perfiles
Velocidad Paradas Saturación Saturación Grado de Tiempo total
tejido 5 min. tejido 10 min. burbujas hasta la
de ascenso
superficie
(0-100 %) (0 -100 %)
(minutos)
8
8,79
75
48
3 m/min Sin parada
(Perfil 2)
13
8,07
60
30
6m/5
3 m/min
min.
(Perfil 5)
18
3,51
49
22
3 m/min 15 + 6 m /
5 min.
(Perfil 8)
2,5
7,34
82
61
10 m/min Sin parada
(Perfil 1)
7,5
5,23
65
43
10 m/min 6 m / 5
min.
(Perfil 4)
12,5
1,76
52
25
10m/min 15 + 6 m /
5 min.
(Perfil 6)
6,5
7,38
60
42
18 m/min 6 m / 5
min.
(Perfil 3)
11,5
3,23
55
28
18 m/min 15 + 6 m /
5 min.
(Perfil 7)
El eslabón perdido de esta investigación es
la relación desconocida entre las burbujas
detectables mediante Doppler y la ED de
tipo neurológico. Por el momento, esperamos que con la eliminación del 30% de las
denominadas burbujas silenciosas en el
corazón también podremos hacer que desaparezcan de la médula espinal. Los
esfuerzos investigadores de DAN continuarán por este camino.
1) En las inmersiones a 24 m o más, el compartimento de 5 minutos controla la descompresión, ya
que es de saturación rápida y durante el ascenso no
tarda en sobresaturarse. En estas inmersiones es
muy eficaz hacer una parada a entre 6 y 15 m para
despejar el compartimiento rápido. Por el contrario,
en el caso de las inmersiones poco profundas con
tiempos en el fondo prolongados, el hacer esta
parada resulta menos útil: los factores de control
son los tejidos lentos, con lo que una parada de 3
o 5 minutos deja de ser eficaz.
2) Resulta interesante que, al igual que se ha observado en otros estudios con Doppler, las burbujas no
aparecieron hasta unos 30 o 40 minutos después
de haber llegado a la superficie. Sin embargo, en el
caso de las inmersiones sucesivas, en el 85% de las
mismas se producían burbujas, que eran de grado
bajo (1-2 según la escala de Spencer) en un 18%
de los casos, mientras que las de grado más alto (34), que son las que se asocian con la probabilidad
de sufrir un ADB, alcanzaban la inquietante cifra del
67%.
3) Esto contrasta con la mayoría de los actuales
algoritmos de las tablas de descompresión u ordenadores, que se basan en los parámetros establecidos por Haldane para la asimilación y eliminación
de gas por los tejidos del organismo sin parada en
profundidad. Los datos muestran que hasta el
momento estas teorías sobre el gas disuelto darán
lugar, como media, a una incidencia de alrededor
del 30% de las denominadas "burbujas silenciosas"
en la superficie, que pueden detectarse en el corazón mediante tecnología Doppler. Sin embargo, su
relación con los ADB todavía nos es desconocida.
Redactioneel
1 0 0 JAAR N A
H A L D A N E: E E N
“ TERUGKEER
NAAR D E
T O E K O M S T” ?
Vandaag de dag lijkt dit minder waarschijnlijk voor het soort korte, diepe,
rechthoekige duiken die duikers maken.
Haldane begreep duidelijk dat een duiker
voldoende tijd moet hebben om gas kwijt
te raken na een duik. Hij geloofde ook
dat stops de enige effectieve manier zijn
om dit te bereiken, niet alleen op 6 m of
zo na een 30 m duik, bijvoorbeeld, maar
ook op 15 m: alleen het vertragen van de
stijgsnelheid, zoals Hill voorstelde, werkt
niet. De stops zouden tevens lang genoeg
moeten duren om het volledig gesatureerde ruggenmerg met een halfwaardetijd
van 12,5 minuten tijd te geven om gas
kwijt te raken – waarschijnlijk ongeveer
18 minuten of meer.
DAN Europa, dat een International DAN
Research project leidt, bestudeerde de
variabelen in stijgsnelheid en de effecten
van stops alleen op 6 m of op 6 m en 15
m, na non-decompressie duiken op 25 en
30 meter. Interessant genoeg is tot nu toe
een van de profielen met de hoogste
snelheid van belvorming (gemeten met
Doppler apparatuur) een lineaire snelheid van 3 meter per minuut zonder stops.
Het zou Haldane deugt doen dat wederom, na 100 jaar, werd bewezen dat Hill
het fout had!
Lees zelf het rapport over de eerste resultaten van de studie, welke onderdeel uitmaakt van een interessant en leerzaam
artikel, geschreven door Prof. Bennett,
mijzelf en Dr. Frans Cronjè van DAN ZuidAfrika in dit nummer van het blad.
Helder water voor jullie allemaal!
President, DAN Europa
President, International DAN
Executive Director
International DAN
Mededelingenbord
ALESSANDRO MARRONI IS DE NIEUWE
PRESIDENT VAN INTERNATIONAL DAN
Alessandro Marroni, president van DAN
Europe,is Peter Bennett opgevolgd als
president van IDAN, het wereldomvattende netwerk van noodhulpdiensten voor
duikers.
DAN EUROPE NEWS 57
Prof. Marroni, hoe is International DAN begonnen?
In de jaren tachtig werkte ik samen met
Peter Bennett aan het ambitieuze project
om een wereldwijd netwerk te creëren dat
hulp aan en veiligheidsdiensten voor duikers over de gehele wereld zou samenvoegen. Uiteindelijk konden we in 1990
op het Wereld Congres voor Duikgenees-
nederlands
Beste DAN Europa Leden,
In deze uitgave is uitgebreid plek ingeruimd voor het meest interessante onderzoeksproject van dit moment dat DAN
Europa is begonnen en nu begeleidt in
samenwerking met andere internationale
DAN Leden Organisaties.
We hebben voorheen al gespeculeerd
over de hypothese dat opstijgingen van
sportduiken meestal te snel gebeuren.
Snelle opstijgingen leiden tot de vorming
van belletjes hetgeen, op zijn beurt, weer
kan leiden tot neurologische decompressieziekte. Het aantal gevallen is relatief
klein maar desalniettemin vormen zij een
onbetwistbaar aantal.
We hebben opgemerkt dat, ook al hebben we verscheidene decompressie procedures gehad van tabellen tot computers
– en veel van de laatstgenoemde met veel
kortere bodemtijden dan de U.S. Marine
tabellen – het optreden van type II, of
neurologische, DZ gelijk bleef door de
jaren heen. Bij ongeveer 65 procent van
de meer dan 1000 gevallen die per jaar
worden gerapporteerd aan IDAN zijn verwondingen opgetreden.
Recentelijk ontstond er een vraag toen de
empirisch afgeleide snelheid van 18
meter per minuut (vastgesteld in 1956
door de U.S. Marine) werd verminderd
naar een aanbevolen 9 meter per minuut
voor de meeste duiken. Er werd gesuggereerd dat de kritieke “weefsels”in computer algoritmes voor korte diepe duiken
waren gebaseerd op de zogenaamde
“snelle” 5-, 10- en 20- minuten weefsels,
in plaats van op de “langzame” 40-, 80en 120- minuten weefsels, die in het verleden vaak werden beschouwd als de kritieke weefsels voor veilige decompressie.
De meeste decompressieziekte in het
sportduiken is neurologisch van aard en
kennelijk gerelateerd aan het ruggenmerg, dat een weefsel halfwaardetijd
heeft van slechts 12,5 minuten. Hierom is
het zeer relevant dat in een 30 meter duik
van 25 minuten het ruggenmerg bijna
volledig gesatureerd zal zijn en bij de
opstijging voldoende tijd nodig zal hebben om het gas kwijt te raken.
Bij een 30 m duik zonder veiligheidsstop
op 6 meter zou een duiker in slechts 1,6
minuten aan de oppervlakte kunnen zijn.
Als we drie minuten op 6 m toevoegen
neemt dit slechts toe tot 4 a 5 minuten om
gas kwijt te raken – nog steeds kort. Als
we vertragen tot 9 meter per minuut met
een stop op 6 m bedraagt de tijd om gas
kwijt te raken 8,3 minuten. Onze onderzoeken hebben laten zien dat stops meer
waarde hebben dan alleen maar het vertragen van de stijgsnelheid en, zoals we
zien bij dit voorbeeld, stops kunnen helpen om de totaal beschikbare tijd om gas
kwijt te raken, te verlengen.
Nog een voorbeeld: als een duiker een
opstijging maakt met 9 meter per minuut
vanaf 30 m met een veiligheidsstop van
vijf minuten op 15 meter en nog een stop
van vijf minuten op 6 m, dan hebben we
13,3 minuten om gas kwijt te raken. Dit is
een typisch Haldaniaanse aanpak.
John Scott Haldane was een Britse fysioloog onder contract bij de Britse Marine
en vader van de Royal Navy en de U.S.
Navy tabellen.. Hij ontwikkelde in 1904
de theorie dat duikers snel konden opstijgen naar een diepte waar de helft van de
absolute druk van hun diepste duik heerste zonder DCZ te krijgen. Na wat tijd om
gas kwijt te raken kon de 2:1 verhouding
weer worden toegepast; de duiker ging
vervolgens door naar 7,5 meter. Zo verliep de cyclus waarin gas werd uitgewassen.
Gedurende dezelfde periode had Sir Leonard Hill, ook een gerespecteerd wetenschapper en docent in de fysiologie bij het
London Hospital, geen toegang tot overheidsfondsen. In plaats daarvan werd hij
ondersteund door Siebe Gorman Duikbedrijf. Hill had een voortdurend conflict
met Haldane over wiens theorie correct
was: de theorie van Haldane of die van
Hill. In vergelijking met Haldane’s stapsgewijze opstijging stelde Hill een lineaire
opstijging in een duikklok voor.
In een brief, gepubliceerd in de krant de
Times in Londen, zegt Hill, “om veiligheid
te bewerkstelligen voor duikers die veel te
snel opstijgen, hebben de heren Siebe
Gorman, op mijn voorstel, een duikklok
ontworpen voor hun geleidelijke decompressie.”
Met behulp van zijn geiten als proefkonijnen, demonstreerde Hill zijn theorie in de
praktijk aan Haldane. Na een aantal
dagen, en het overlijden van verscheidene geiten, was het duidelijk dat de theorie
van Hill niet werkte en die van Haldane
wel. De Royan Navy maakte, evenals de
Amerikaanse Marine, meer dan 50 jaar
lang gebruik van de theorie van Haldane
bij het formuleren van duiktabellen.
Welnu, wat doen we vandaag de dag
eigenlijk? We maken een diepe duik naar
30 m of meer, stijgen dan lineair op met
9 meter per minuut met eventueel een veiligheidsstop op 3 – 6 m – praktisch een
Hill tabel!
Moeten we dus geen DZ verwachten zoals
werd aangeduid door de Haldane
demonstratie aan Hill bijna 100 jaar
geleden?
Maar wat gebeurde er met de Haldaniaanse theorie? Waarom hebben we die
ogenschijnlijk laten vallen? Wat gebeurde
er met het weglaten van de diepe stop
zoals vereist is in een 2:1 theorie? Veel
hiervan gebeurde omdat de U.S.Marine
vond dat er veel hogere verhoudingen –
van wel 4:1 in tegenstelling tot de 2:1
verhouding – mogelijk waren in de snelle
vijf- of 10- minuten “weefsels”.
kunde in Amsterdam aankondigen dat de
droom bewaarheid was geworden. Sinds
toen zijn de handelingen van International
DAN gekarakteriseerd door een geest van
samenwerking en eenheid tussen de lidorganisaties, waarbij iedere organisatie zijn
administratieve
onafhankelijkheid
behield. Kortom, International DAN is een
forum waarin de verschillende organisaties die er deel van uitmaken elkaar ontmoeten en overeenstemming bereiken
over het opzetten van gemeenschappelijke programma’s, bedoeld de hulp aan
en veiligheid van duikers te verbeteren,
58 DAN EUROPE NEWS
nederlands
Hoe belangrijk is International
DAN in de duikwereld?
De belangrijkste missei van DAN is het
werken in en onderhouden van een internationaal netwerk van alarmcentrales, 24
uur per dag actief, en dat in een noodgeval gespecialiseerde hulp aan een duiker
garandeert waar ook maar ter wereld.
IDAN geeft duikgeneeskundig advies,
voert wetenschappelijk onderzoek naar
duikveiligheid uit, organiseert cursussen
en seminars bedoeld om de kennis en het
verantwoordelijkheidsgevoel van sportduikers te vergroten en geeft hulp en
financiële ondersteuning aan recompressiekamers in ontwikkelingslanden.
Hoe is IDAN opgezet?
Het International DAN netwerk is samengesteld uit een groep onafhankelijke nonprofit organisaties (Dan America, DAN
Europe, DAN Japan, DAN Southern Africa, DAN South East Asia Pacific), die zichzelf financieel bedruipen d.m.v. de contributies betaald door hun leden en die duikers de beste hulp over de gehele wereld
garanderen.
De vijf belangrijkste Alarmcentrales staan
in Australië (Adelaide), Europa (Milaan),
Japan (Tokyo), de Verenigde Staten (Durham) en Zuid-Afrika (Johannesburg).
De Presidenten van iedere DAN, die alle
internationaal goed bekend staand
wetenschappers zijn, overleggen en ontmoeten elkaar regelmatig om te besluiten
te nemen en al deze activiteiten op elkaar
af te stemmen die te maken hebben met
en belangrijk zijn voor duikveiligheid. Op
die manier is er op een operationeel niveaus, een “standaard internationale procedure” ontwikkeld.
Hoe wordt er in een duiknoodgeval hulp geboden via het IDAN
netwerk?
Ons doel is dat sportduikers tijdige, efficiënte en kwalitatief hoogwaardige hulp
krijgen door de operationele coördinatie
van de beste hulpbronnen beschikbaar in
de wereld. Internationale hulpoperaties
worden gegarandeerd door de vijf DAN
Alarmcentrales, volgens standaard protocollen voor het verzamelen van gegevens
op een ondubbelzinnige manier, op
gemeenschappelijke computerplatforms
en gedeeld in werkelijke tijd.
Bijvoorbeeld, een Europese duiker die
zich in een gebied bevindt dat valt onder
DAN America (Caribische gebied) zou
meestal de DAN Europe Alarmcentrale
bellen, die op zijn beurt direct contact zou
opnemen met de DAN America Alarmcentrale, die beter op de hoogte is van de
kamerfaciliteiten en de medische diensten
in het gebied. Vanaf dit moment verloopt
de hulpverlenig gezamenlijk via telefoonconferenties en het gebruik van het netwerk van specialisten en de ondersteunende structuur die gedeeld wordt door
IDAN.
Het wederzijds delen van gegevensbestanden geeft iedere DAN de mogelijkheid om:
- De lidmaatschapstatus en de verzekeringsdekking van ieder lid na te gaan.
- Een medisch hulpdossier over een geval
op te stellen dat via Internet geraadpleegd kan worden van waar ook ter
wereld door de DAN artsen die zich met
het geval bezig houden.
- Toegang te hebben in werkelijke tijd tot
het netwerk van specialisten, hulporganisaties en recompressiekamers over de
gehele wereld.
Als in de praktijk een Italiaanse
duiker een probleem heft op de
Kaaiman Eilanden
wat moet
hij/zij doen en welke DAN zo het
noodgeval behandelen?
Een Italiaanse duiker moet de DAN Europe Alarmcentrale bellen.
De DAN Europe Alarmcentrale neemt de
nodige gegevens open waarschuwt DAN
America, ondertussen contact houdend
met de gewonde duiker. Er worden regelmatig telefoonconferenties gehouden tussen de Alarmcentrale en een arts die de
taal van de duiker spreekt (in dit geval Italiaans, maar het hangt van de nationaliteit van de duiker af wie er opbelt) en er
wordt contact opgenomen met de lokale
noodhulpdiensten.
Hulp wordt verleend via het in gang zetten
van de lokale hulpbehandelingsdiensten
(bijvoorbeeld luchtevacuatie per helikopter of traumahelikopter, op de hoogte
brengen en mobiliseren van de recompressiekamer of ziekenhuis, enz.)
Alle zaken worden uitgevoerd overeenkomstig gestandaardiseerde handelingsprocedures die tevens het gebruik van
gestandaardiseerde formulieren inhouden. Gegevens worden opgeslagen in het
gedeelde IDAN gegevensbestand op zo’n
manier dat het anoniem is en gericht op
epidemiologisch onderzoek.
Kunt u ons vertellen over het
laatste noodgeval dat behandeld
werd met gebruikmaking van
de synergie van het IDAN netwerk?
Er zijn er zo veel dat het moeilijk is om te
keizen …. Eer is er echter een in het bijzonder die me bijgebleven is, niet zozeer
vanwege de ernst van het geval, maar
veeleer vanwege de internationale, bijna
wereldwijde coöperatie die het met zich
meebracht.
Het ging hier om een Amerikaans burger,
die lid was van DAN Europe nadat hij kort
daarvoor naar Engeland was verhuisd.
Ten tijde van de oproep was de duiker in
Madagaskar waar hij onderzoek m.b.t.
het duiken deed.
Gedurende twee dagen had hij geen aandacht besteed aan gevoelens van uitputting, spierzwakte en algeheel onwel zijn
die hij ondervond na een paar duiken.
Uiteindelijk belde hij DAN America via
een satelliettelefoon, daar hij het nummer
wist omdat hij eerder lid van DAN America was geweest.
DAN America nam direct contact op met
DAN Europe, daar hij lid van ons was en
wij verantwoordelijk zijn voor de logistieke en financiële aspecten van de hulp.
DAN Europe nam contact op met DAN
Southern Africa die verantwoordelijk is
voor het Madagaskargebied.
Er werd een telefoonconferentie tussen
vier partijen gehouden: het lid; de DAN
Europe Alarmcentrale die dienst deed als
coördinator; de DAN Americacentrale die
het geval doorverwezen had en de DAN
Southern Africacentrale die de taak had
de hulp lokaal te organiseren.
De dichtstbijzijnde recompressiekamer is
in Reunion; Frans territorium onder de
jurisdictie van DAN Europe. De DAN
Europecentrale waarschuwde de recompressiekamer die in stand-by modus ging,
terwijl de DAN South Africacentrale plannen maakte voor de noodevacuatie door
de lucht van Madagaskar naar Reunion.
Intussen bleven een DAN Europe en een
DAN Southern Africa arts per telefoon in
contact met het lid, naar wie een locale
arts, aangewezen door DAN Southern
Africa, was gestuurd voor een eerste
medisch onderzoek met het oog op de
luchtevacuatie.
Het vervoer naar Reunion kost ongeveer 8
uur; inclusief het lokale vervoer per helikopter van het gebied waar de duiken
gemaakt waren tot het eerste vliegveld in
Madagaskar; de aankomst van het medische luchttransport, gevestigd in Reunion
en de terugkeer naar Reunion en vervoer
naar de recompressiekamer. De vereiste
waarschuwing vooraf is 30 minuten, maar
het kost dan vier uur voor de ambulance
om in Reunion aan te komen en klaar te
staan om weer te vertrekken. De conditie
van het lid was niet ernstig en was stabiel
en er waren in de voorgaande 24 uur
geen schommelingen geweest. Er was tijd
om de directe ontwikkelingen in het geval
te volgen en te besluiten het systeem te
mobiliseren. Twee uur na het eerste telefoontje door het lid, en een uur nadat hij
gewaarschuwd was gaf de lokale arts aan
DAN Southern Africa door dat de status
van de patiënt stabiel was en dat er zich
geen verontrustende symptomen hadden
voorgedaan, met de diagnose van DCZ
nu in twijfel getrokken werd er sterk
gedacht aan uitdroging als een belangrijke factor.
Er werd een tweede telefoonconferentie
gehouden tussen DAN Europe, DAN Southern Africa en het lid om de zaak te
bespreken. Drie uur na het eerste telefoontje werd er overeengekomen dat evacuatie via de lucht naar Reunion niet
nodig was, ook al gezien het feit dat het
nu bijna 72 uur geleden was dat de duiker na de laatste duik was bovengekomen; Dat de symptomen stabiek waren en
niet ernstig en dat het lid zijn terugvlucht
naar Londen al gepland had. - een driesegment economy class ticket voor overmorgen.
Er werd afgesproken dat de situatie om de
zes uur bekeken zou worden zodat de
patiënt naar Reunion gestuurd kon worden als dat nodig zou blijken te zijn.
In de daaropvolgende 36 uur werden er
zes telefoonconferenties gehouden tussen
het lid, DAN Europe en DAN Southern
Africa. Het lid was in orde, zijn conditie
stabiel en er waren tekenen van een langzaam herstel, het oordeel versterkend dat
het hier niet m een geval van DCZ ging.
De originele retourvlucht werd geannuleerd en vervangen door een business
class ticket met assistentie gedurende de
vlucht en medisch onderzoek tijdens iedere stop-over en met slecht eenmaal overstappen in Parijs. Deze operaties werden
georganiseerd door DAN Southern Africa,
door lokale medewerkers die gemakkelijker bereikbar waren vanuit Zuid Afrika
dan vanuit Europa. Intussen hield DAN
Europe een telefoonconferentie met de
Medisch Directeur van DAN Europe UK
en er werd voor gezorgd dat het lid bij zijn
komst in Londen opgewacht zou worden
door een arts en naar het Universiteitsziekenhuis in Whipps Cross gebracht zou
worden, waar tevens de recompressiekamer zich bevindt.
De daaropvolgende operaties gingen
zoals gepland en het lid arriveerde in Londen waar de testen uitgevoerd door de
specialisten in het Whipps Cross Hospital
de conclusies van de Alarmcentrale artsen
bevestigden.
Heeft IDAN ook Eerste Hulp cursussen specifiek voor duikers
ontwikkeld?
Het IDAN Training Committee ziet erop
toe dat iedere DAN cursussen in eerste
hulp en omgaan met duiknoodgevallen
promoot die over de gehele wereld volledig identiek zijn. Op dit moment zijn de
volgende cursussen door ons ontwikkeld
en worden gegeven door DAN Trainers en
Instructeurs: - Oxygen First Aid with Oxygen for Aquatic
Emergencies
- Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries
- First Aid for Hazardous Marine Life Injuries
Wat zijn de doelen die de nieuwe
IDAN president nastreeft?
Simpel gezegd het onderhouden en verbeteren van de efficiëntie van het systeem,
verbeteren van het niveau van coördinatie
en het tegelijkertijd uitbreiden naar andere gebieden zoals bijvoorbeeld de algemene diensten aan de leden en de verzekeringsschema’s die, anders dan die voor
de medische noodhulpdiensten, nog niet
internationaal gestandaardiseerd zijn.
MEDEDELINGENBORD
AED TRAINING IN NEDERLAND
Foto: De groep van ongeveer 40 nieuwe
AED providers en 2 nieuwe DAN AED
instructeurs getraind door DAN IT Dhr.
Walraven voor de Oostappengroep recreatiecentrum in de stad Asten in Nederland.
DAN IT J. Walraven (van EME in Helmond/ NL.) startte het eerste " veilig hart
regio " AED project in Nederland.
Samen met twee DAN AED Instructeurs
lukte het hen om goede ondersteuning te
krijgen van de gemeenteraad, de brandweer, de locale eerste hulporganisaties,
meerdere bedrijven, de locale Rabobank
en het Oostappengroep recreatiecentrum. Dit resulteerde in de training van 40
lokale LH-vrijwilligers tot DAN AED providers en het uitrusten van Asten met ongeveer 10 Medtronic Physiocontrol 500 AED
's. Deze stad is gelegen in een van de
gebieden waar de Medische Nooddiensten te laat arriveren; de aanwezigheid
van AED’s en deze grote groep getrainde
DAN AED providers (en er volgen nog
meer) is een perfecte (tijdelijke) oplossing
DAN EUROPE NEWS 59
Kunnen artsen ook cursussen in
duikgeneeskunde volgen die
georganiseerd worden door
International DAN?
Zeker, óf door het volgen van de “normale” cursussen als het ware, waarin veel
kennis zit die niet altijd bekend is, zelfs
niet op het medische niveau, óf door
deelname aan die cursussen die deel uitmaken van her IDAN CME project (Continuing Medical Evaluation). Deze cursussen worden periodiek op internationale
basis gehouden (de volgende is eind
maart in Zuid Afrika) en zijn toegankelijk
voor artsen die geïnteresseerd zijn in duikgeneeskunde. Alle cursussen zijn geaccrediteerd door de European College of Baromedicine,
een organisatie waarvan
DAN Europe een van de grondleggers en
sponsors is en die zowel studiepunten
opleveren voor het Europese inter-universiteitsdiploma in Duik- en Hyperbare
Geneeskunde als geaccrediteerd zijn
door CME in de VS, Australië en ZuidAfrika.
In het programma worden soms ook cursussen gehouden in de locale taal op een
nationaal niveau, maar met standaard
karakteristieken: In Italië Organiseert
DAN Europe bijvoorbeeld cursussen die
ECM studiepunten opleveren.
nederlands
IDAN houdt zich ook bezig met;
welke resultaten zijn er tot nog
toe geboekt?
Welke studies worden er op het
ogenblik uitgevoerd?
Ledere DAN, maar DAN America en DAN
Europe in het bijzonder, hebben uitstekende research departementen. In de laatste
drie jaar is een specifiek International
DAN Research Committee opgezet met
het doel zorg te dragen voor de grootste
mogelijke samenwerking. Een van de eerste en belangrijkste resultaten heeft te
maken met het onderzoek naar de veiligheid van decompressie en methodes voor
het voorkomen van DCO. De methodologie van het verzamelen van gegevens met
betrekking tot duiken is gestandaardiseerd en wordt gedaan met
gebruikmaking van speciale gestan-
daardiseerde software die gedeeld wordt
door de verschillende DAN’s, waarbij
DAN America en DAN Europe het voortouw nemen voor wat betreft de twee
stromen van het onderzoek: het Project
Dive Exploration en het Diving Safety
Laboratory. Tot nu toe heeft het systeem
gegevens verzameld van meer dan
100.000 duiken die volledig vastgelegd
zijn en wat observaties en zeer belangwekkende resultaten oplevert.
Nog een interessant gedeeld project is het
project dat zich richt op de snelheid en
het profiel van de opstijging en de vorming van gasbellen en decompressieziekte. Het onderzoek, uitgevoerd door DAN
Europe, is afhankelijk van de deelname
van DAN America, DAN Southern Africa,
DAN South East Asia Pacific en DAN
Japan, ieder van hen draagt specifieke
onderdelen bij, ofwel d.m.v. echte duiken
ofwel d.m.v. laboratoriumonderzoek. De
cumulatieve gegevens hebben al belangrijke resultaten opgeleverd (bijvoorbeeld
de voordelen van diepe stops bij de
opstijging) die al gepubliceerd zijn in de
meest vooraanstaande wetenschappelijke
tijdschriften.
Andere onderzoeksstudies hebben te
maken met vliegen na het duiken en hebben tot international erkende richtlijnen
geleid; de rol van PFO bij het risico op
decompressieziekte, wat het beland van
deze hartconditie heft omschreven en wat
zijn rol in het voorkomen van onverwachte DCZ heeft belicht en vastgestelde standaards die internationaal erkend zijn,
zelfs buiten het duikgebied (NASA).
60 DAN EUROPE NEWS
nederlands
voor dit probleem wanneer men te maken
heeft met mensen die lijden aan een plotselinge hartstilstand. De DAN AED certificaten werden overhandigd tijdens een
AED pers presentatie door de
Gedeputeerde Drs. Augusteijn, die
beloofde serieus werk te maken van het
promoten van dit schitterende initiatief in
andere gemeenten in deze provincie.
BOEKBESPREKING
Medical Assessment
of Fitness to Dive.
for Recreational
Diving. Door Juerg
Wendling, Rolf
Ehrsam, Peter Knessl,
Peter Nussberger,
Antoine Uské.
Internationale Engelstalige Editie. ISBN 39522284-1-9.
Dit boek is de Engelse “internationale”
versie van de reeds succesvolle Duitse
editie en eerste Franse vertaling.
Het was goed dat de auteurs besloten om
richting een internationale editie te gaan,
waardoor zij dit extreem goed voorbereide en gestructureerde handboek, dat niet
alleen in de bibliotheek van elke duikdokter maar ook van elke duik professional
en bewuste duiker voor zou moeten
komen, voor een groter internationaal
publiek beschikbaar maken.
Het 183 pagina’s tellende boek is opgebouwd uit een eerste deel waar een korte
maar accurate introductie wordt gegeven
in de duikgeneeskunde, met duidelijke en
vereenvoudigde concepten en adviezen.
Een ander kort maar zeer nuttig hoofdsstuk is gewijd aan het medische onderzoek van duikers en zijn modaliteiten,
waarbij belangrijke onderwerpen zoals
medisch- wettelijke aspecten niet worden
vergeten.
De kern van het handboek gaat over een
systematische aanpak van de evaluatie
van fitheid voor duiken, gerangschikt op
lichaamssysteem, met een gedeelte
gewijd aan onerwerpen als kinderen en
duiken onderwerpen, een afsluitend gevarieerd gedeelte en appendices over
gehandicapte duikers en het testen van
inspanningsfitness.
De meest voorkomende en minder veelvoorkomende problemen, vragen en
bedenkingen over fitheid voor duiken
worden op een duidelijke en pragmatische wijze besproken, waarbij de lezer
niet alleen een koele lijst van ziektes en
aandoeningen krijgt die hem uitsluiten
van duiken maar waarbij hij/zij nuttige,
praktische adviezen krijgt van mensen die
niet alleen zeer ervaren duikdokters zijn
maar zelf ook zeer ervaren duikers zijn.
Het boek is verkrijgbaar bij DAN Europa’s webwinkel op www.daneurope.org.
DUIKVAKER
DUIKSHOW IN
NEDERLAND
Van 6 tot 8 februari was DAN Europe aanwezig op
de
Duikvaker
show te Utrecht,
Nederland.
Gedurende 2.5
dagen waren er 2
leden van de DAN
staff uit Italië en 4
vrijwilligers
uit
Nederland en België in de weer om
vragen te beantwoorden
over
DAN
lidmaatschap, training en
eerste hulpmateriaal.
Dit jaar waren er
ook vele DAN leden die langskwamen om
kennis te maken en om hun waardering te
tonen voor het werk DAN voor duikers
doet. We willen dan ook graag iedereen
bedanken om hun blijk van waardering
gedurende de show.
Duikers welke DAN lid werden of hun lidmaatschap verlengden tijdens de show
kregen een mooi “key cord” kado welke
door velen als “collertor’s item” werd
omschreven en bovendien maakten ze
kans op het winnen van een gratis lidmaatschap.
Om dit gratis lidmaatschap te winnen
mochten de nieuwe leden een fluitje
nemen uit een bokaal vol met gekleurde
fluitjes.
Als het DAN lid een goed werkend fluitje
uit de bokaal haalde, dan had hij/zij het
DAN lidmaatschap gewonnen.
Mr R. Janssen was één van de gelukkigen
die op die manier een gratis DAN lidmaatschap won (zie pasfoto).
Gedurende de show ontvingen ook 2
Nederlandse DAN Instructors Trainers een
gratis DAN zuurstofkoffer omdat zij in
2003 meer dan 100 DAN First Aid Providers hadden gebrevetteerd.
Dhr. Wim Breeman en Dhr. Johan Walraven brevetteerden respectievelijk 107 en
208 DAN providers gedurende 2003.
Op de foto ziet u Dhr. Wim Breeman
(links) dewelke zijn gratis zuurstofkoffer
ontvangt van Guy Thomas, DAN Europe
Training Manager.
Onze dankbaarheid gaat uit naar deze 2
Trainers voor hun uitblinkende inspanningen op het gebied van duikveiligheid.
DAN Europe wil ook alle vrijwilligers
bedanken (Wim, Patrick, Emiel en Frank)
voor hun hulp tijdens de 2004 duikvaker
duikshow.
Mede dankzij hen kunnen we zeggen dat
de duikshow van dit jaar een succes was.
Op de foto ziet u van links naar rechts
Emiel de Pauw, Patrick Van laken, Silvia
Vaccari (Nederlandstalige lidmaatschapsmedewerkster werkzaam in het DAN Europe hoofdkantoor) en Frank Terneven.
Volgende afspraak met onze Nederlandse
en Vlaamse leden op de Duikvaker show
in 2005.
Brieven aan DAN
Bedankt!
Beste Dan,
Ik wou dit gewoon even laten weten –
enige tijd geleden heeft Vladimir Toufar
met zijn sponsorpunten van DAN Europa
een cruise in de Malediven gewonnen. We
zijn samen gegaan in December en het
was echt geweldig. Albatros Top Boot
bood super service en we hebben er zeer
van genoten. Bedankt.
Groeten,
Hana
Vraag medisch advies over duiken na hoogteziekte
Beste Professor Marroni / Dr. Quinto,
Ik ben een DAN Europa lid en tevens duikinstructeur. Ik kreeg acute hoogteziekte,
hoogte cerebraal oedeem (HACE), in
Tibet China eind September van dit jaar
(mijn vrouw Sarah W. had met jullie beiden gepraat en advies gevraagd terwijl ze
voor mij zorgde in Tibet en zij ontving fantastische en waardevolle hulp van jullie
centrum).
Na een behandeling van ongeveer 10
dagen in locale ziekenhuizen ging ik terug
naar huis voor vervolgbehandelingen en
onderzoeken, waaronder CT, MRI en
neurologische beoordelingen. Ik werd op
12 Oktober ontslagen uit het ziekenhuis.
Al de eerder genoemde onderzoeken
duidden op voldoende herstel en een normale hersen / neurologische respons.
Vanuit zowel een fysiek als een psychologisch standpunt ben ik nu in principe weer
net zo fit als hiervoor, en ik ben de laatste
weken bezig geweest met zwem / snorkel
training. Maar aangezien ik duikinstructeur ben, wil ik jullie professionele medische advies inroepen over de beste timing
om weer onderwater te gaan, en over
welke voorzorgsmaatregelen nodig zijn
binnen een acceptabel risicogebied.
Jullie medische advies over dit onderwerp
wordt zeer gewaardeerd en is zeer
belangrijk voor mij.
Heel hartelijk bedankt.
Met vriendelijke groeten
Brendan H.
Beste Brendan,
Ten eerste zijn wij blij dat je probleem nu
is opgelost en dat je gezond bent en terug
in je normale leven, en we willen je
bedanken voor je vriendelijke woorden
aan DAN Europa.
Adequaat behandelde acute hoogteziekte, zelfs met cerebrale betrokkenheid en
oedeem, is normaliter een zelflimiterende
aandoening die meestal geen permanente en/ of invaliderende gevolgen heeft,
zoals gelukkig ook het geval lijkt in jouw
situatie.
Idealiter zou dit bevestigd moeten worden
door een grondige medische en neurologische beoordeling, wat ik in dit stadium
dan ook voorstel. Na een goede uitkomst
van genoemde beoordeling zal er geen
specifieke contra-indicatie zijn om alle
vroegere activiteiten weer op te pakken,
zo ook duiken en duiken als instructeur.
Ik zal je graag verder van dienst zijn mits
je ervoor kiest mij alle klinische documentatie over je huidige conditie te leveren
nadat je de volledige hierboven genoemde neurologische beoordeling hebt afgerond.
Vriendelijke groeten en beste wensen,
DAN Europa Medische Divisie
Fax +39 085 893 0050
[email protected]
Ongevallenrapportage
Duiken Stapelen
DAN Kijkt Naar Meerdere
Dagen Herhalingsduiken
Door Jon M. Rogers, CHT, DMT
De Behandeling: Als behandeling
voor de symptomen van de duiker diende
de bemanning hem 100 procent zuurstof
toe gedurende 20 minuten en de symptomen verdwenen volledig. Na een korte
tijd zonder oppervlaktezuurstof kwamen
de symptomen terug en hij ging opnieuw
aan de 100 procent zuurstof. Gedurende
die tijd zonder zuurstof dronk de duiker
water.
DAN leden aan boord belden DAN voor
hulp. DAN verwees de beller door naar
het dichtstbijzijnde ziekenhuis voor medische evaluatie en startte plannen voor
evacuatie voor een hyperbare behandeling aan de vaste wal. Zeseneenhalf uur
later, kwam de duiker, met de hulp van
DAN TravelAssist aan bij de recompressiekamer.
De arts stelde gevoelloosheid vast aan de
linkerzijde, linker arm, hand en vingers;
hij stelde ook gevoelloosheid vast aan de
linkerkant van de romp, buik en been. De
duiker gaf zijn ongemak een 8 op een
schaal van 0 tot 10. Hij merkte dat hij
ook een gevoel van zwakte had en wankelend liep met zijn linkerknie en -been,
hij gaf zijn algehele vermoeidheid een 5
van de 10.
De duiker werd gerecomprimeerd m.b.v.
U.S. Navy Tabel 6. Hij ondervond verlichting van alle symptomen behalve nog wat
algemene restvermoeidheid. Na een 2
uur durende hyperbare behandeling de
volgende dag, ondervond hij nog steeds
verlichting. Hij werd ontslagen met
instructies om gedurende 72 uur niet te
vliegen en vervolgens advies te vragen
aan zijn eigen arts thuis.
Twee dagen na zijn laatste hyperbare
behandeling waren alle restsymptomen
verdwenen. Ondanks het volledige verdwijnen van de symptomen raadde zijn
behandelend arts hem aan niet meer te
gaan duiken vanwege de ernst van de
symptomen toen hij in het ziekenhuis
aankwam voor behandeling.
De Discussie: Net zoals zoveel geval-
Sla een dag over: Een manier om het
gevaar van DCO bij meerdere dagen
herhalingsduiken te verminderen is een
dag duiken over te slaan in het midden
van de week. Dit geeft het lichaam de
gelegenheid de opgedane stikstof uit te
wassen. Duikdagen zijn kostbaar en met
het wachten aan het eind van de week
alvorens te gaan vliegen, aarzelen veel
duikers om nog een dag niet te gaan duiken. Hoewel dit gemakkelijk te begrijpen
valt doet het niets tegen het gevaar van
DCO dat inherent is aan blootstelling
aan stikstof.
De vrijwel oneindige variaties in duikers
vormt een probleem voor duikers en
wetenschappers. Hoewel computers
meerdere dagen van herhalingsduiken
toestaan aan alle duikers, wassen die
duikers niet noodzakelijkerwijs met
dezelfde snelheid uit en ze kunnen op
verschillende manieren beïnvloed worden
door een duikreeks. Met behulp van DAN
Research en het Project Dive Exploration
kunnen we deze zaak wellicht in de toekomst oplossen. Maar voorlopig raden
we een vrije dag in het midden van de
week aan en alles wat je ook maar kunt
doen om het uitwassen van stikstof te
bevorderen. Dit is onder ander het houden van langere oppervlakte-intervals en
zorgen dat je voldoende drinkt. Deze
voorzorgsmaatregelen helpen wellicht
om het gevaar van DCO te verminderen.
Een laatste geheugensteuntje
over symptomen na een duik: als
je symptomen ontwikkelt zoals de duiker
in dit voorval zet het wiel van evaluatie en
vervoer direct in gang. 100 procent zuurstof helpt meestal in deze gevallen, maar
stel het bellen van DAN of de lokale
hulpdiensten niet uit om dit proces in
gang te zetten. De meeste duikers, zoals
deze, herstellen volledig, maar denk
eraan dat iedereen verschillend is en dat
de behandelingsresultaten dat ook zijn.
DAN EUROPE NEWS 61
De Duiken: Op deze cruise gebruikte
de duiker een duikcomputer en maakte
gemiddeld drie duiken per dag. Alle duiken waren binnen de normale sportduiklimieten zonder decompressiestops. Hij
had een uur en 30 minuten oppervlakteinterval en veiligheidsstops op 4,5 meter
De Symptomen: Na zijn laatste duik
gaf de duiker aan dat hij zich goed voelde en ging zitten om samen met de andere duikers de lunch te gebruiken. Een uur
nadat hij bovengekomen was voelde hij
een tintelende sensatie langs zijn gehele
linkerzij; dit ging snel over in gevoelloosheid. Hij merkte dat zijn huid aanvoelde
alsof hij plotseling een dikke buitenlaag
had gekregen.
len die we bij DAN via de Diving Emergency Hotline behandelen, had deze duiker een geweldige duikweek gehad,
waarbij hij alles binnen de computerlimieten gedaan had. Tegen het eind van
de week kreeg hij symptomen van
decompressieongeval (DCO). Deze duiker werd gediagnosticeerd met Type II, of
neurologische, DCZ.
Meerdere dagen met herhalingsduiken
betekent profielen die “buiten de enveloppe” vallen of verder gaan dan de
vaste limieten waarin de tabellen die nu
in gebruik zijn ontwikkeld zijn. Duikcomputers zijn in feite gecomputeriseerde
versies die rekenmodellen gebruiken die
overeenkomen met die toegepast worden
door de huidige tabellen met kleine aanpassingen specifiek voor het multilevel
duiken. Duiken tot aan de limieten van
een tabel of computer vergroot het
gevaar van DCZ.
nederlands
De Duiker: gebrevetteerd sinds negen
jaar, had deze 52 jarige duiker meer dan
200 duiker in zijn logboek staan over de
laatste vijf jaar en 30 duiken in de afgelopen 12 maanden. Hoewel deze gebrevetteerde divemaster in goede gezondheid is en niet rookt, is er bij hem hoge
bloeddruk vastgesteld en neemt hij dagelijks medicijnen in om dit onder controle
te houden. Gedurende deze weeklange
duiktrip op een liveaboard had deze duiker vijf dagen gedoken met 16 duiken.
op de desbetreffende dag.
De duiker rapporteerde geen problemen
met het opstijgen of het klaren. Op de
laatste duikdag maakte hij twee duiken:
de eerste ging naar 21 meter gedurende
45 minuten, gevolgd door een oppervlakte-interval van een uur en 30 minuten. De tweede duik ging naar 12,6
meter gedurende 58 minuten. Alle duiken
in die week werden gemaakt met behulp
van lucht als ademgas.
Ongevallenrapportage
De 'Bekende
Feiten”.
DAN BESPREEKT
HERHALINGSDUIKEN EN
KNEEPJES VAN DE
OMGEKEERDE
DUIKPROFIELEN
DE
62 DAN EUROPE NEWS
nederlands
Door Dan Orr, DAN America Executive
Vice President
Tijdens een recente duiktrip hoorde ik
twee duikers praten over het plannen van
hun tweede duik van die dag. De eerste
duik was een spectaculaire stromingsduik
geweest boven een licht glooiende helling
in het warme, heldere water van de Caribische Zee. De duikers hadden ervoor
gekozen niet zo diep te gaan als de rest
van de groep omdat ze een paar schildpadden wilden fotograferen die hun best
deden de lokale populatie tegen uitsterven te behoeden.
Onderweg naar de volgende duikstek
kondigde de divemaster aan dat de tweede duik gehouden zou worden op een
soortgelijke locatie als de eerste. Daar ze
zich bij de eerste duik op andere zaken
hadden geconcentreerd, wilden ze tijdens
de volgende duik de helling zien en ervan
genieten. Dit zorgde echter voor een
dilemma. Ze hadden geleerd, net als de
meeste duikers, dat de diepste duik altijd
al eerste gemaakt moet worden. Of zoals
een van de duikers zei: “ Het is een
bekend feit dat je grote kans loopt DCZ te
krijgen als je de diepste duik niet eerst
maakt.”
Dit bekende feit lijkt logisch. Een ondiepere tweede duik lijkt een vorm van
decompressie na een relatieve diepe duik.
Deze traditionele wijsheid werd aangevochten in oktober 1999, toen er een
workshop gehouden werd, gefinancierd
door de AAUS (the American Academy of
Underwater Sciences), DAN, DEMA
(Diving Equipment and Marketing Association), het tijdschrift Dive Training en
Smithsonian en gehouden op het Smitsonian Instituut met het doel zich bezig te
houden met de zaak van de omgekeerde
duikprofielen. De aanwezigen vertegenwoordigden de sportduikers, militaire duikers en de wetenschappelijke duikers. De
bevindingen waren als volgt:
- Historisch gezien hebben noch de U.S.
Navy, noch de beroepssector omgekeerde duikprofielen verboden.
- Omgekeerde duikprofielen worden
gemaakt bij het sportduiken, het wetenschappelijke, commerciële en militaire
duiken.
- Het verbod op omgekeerde duikprofielen door de sportduikorganisaties kan niet
herleid worden tot enige definitieve duikervaring die aangeeft dat er een verhoogd gevaar op DCZ (decompressieziekte) zou bestaan..
-Er werd geen overtuigend bewijs gepresenteerd dat omgekeerde duikprofielen
binnen de nultijden een verhoogd risico
op DCZ met zich meebrengen.
Na bekijken en bespreken van al het naar
voren gebrachte bewijs, kwamen de vertegenwoordigers van de duikindustrie tot
de volgende conclusie:
“ We zien geen redenen om duikers
omgekeerde duikprofielen binnen de nultijden op minder dan 40 mzw (meter zout
water) en met diepteverschillen van minder dan 12 mzw. te verbieden.”
Uiteindelijk is het echter aan jou en je
buddy om je duik op een manier te plannen die tegemoet komt aan je doel en
die je de grootste mate aan zelfvertrouwen geeft dat het gevaar op verwondingen minimaal is.
Vergeet niet dat duiktabellen of duikcomputers geen bovennatuurlijke vaardigheid
bezitten om je te beschermen tegen verwondingen door DCZ. Ik heb Karl Huggins, mede uitvinder van de EDGE, de
eerste elektronische duikcomputer, vaak
horen zeggen dat er geen talisman,
elektronisch of niet, bestaat dat een
magisch schild opwerpt om duikers tegen
DCZ te beschermen.
Duiktabellen en computers zijn hulpmiddelen, niet veel anders dan je automaat of trimjacket. Ze zijn gebaseerd op
mathematische modellen, gestoeld op
theorie en ontwikkeld om lichaamsweefsels weer te geven, maar deze hulpmiddelen kunnen geen rekening houden met de
grote variëteit van lichaams- en weefselstypes, noch met factoren zoals koude,
vermoeidheid en inspanning die de
gevoeligheid van een duiker tijdens een
duik kunnen veranderen. Duikonderzoekers begrijpen het exacte mechanisme
van verwondingen m.b.t. DCZ niet volledig. Zelfs als duikers tabellen of computers correct gebruiken bestaat er altijd een
kans op DCZ.
Duikers kunnen de volgende stappen
nemen om het gevaar van DCZ te reduceren:
- Duik conservatief. Ga niet tot het uiterste. Veel deskundigen denken dat hoe
dichter je bij de nultijden van de U.S. Navy
komt, hoe groter de kans op DCZ is.
- Vermijd minimum oppervlakte-intervals.
Oppervlakte-intervals zorgen voor het uitwassen van reststikstof. Verlenging van je
oppervlakte-interval zal je stikstofbelasting verminderen en voordeliger zijn
voor de langzamere weefselcompartimenten.
- Maak langzame opstijgingen en maak
veiligheidsstops. Research heeft aangetoond dat langzame opstijgingen en veiligheidsstops helpen om de maat en de
hoeveelheid gasbelletjes in de circulatie
te verminderen. Veel onderzoekers geloven dat er een verband bestaat tussen
gasbelletjes in de circulatie en de waarschijnlijkheid van DCO symptomen.
- Omgaan met extra risico’s. Als de risico’s tijdens een duik veranderen kan het
verstandig zijn als de duiker de bodemtijd
korter maakt of de veiligheidsstop langer
of beide.
- Vermijd kou en uitdroging. Door voldoende te drinken en de juiste koudebescherming te gebruiken kun je helpen het
gevaar van DCO te verminderen. Uitdroging en koude kunnen zelfs het gevaar
van DCO vergroten door het effect op de
bloedstroom, die invloed heeft op de stikstofuitwisseling via de ademhaling.
- Behoud een goede persoonlijke fitness.
Inspanningstolerantie is essentieel voor
veilig duiken. Uitputting kan het gevaar
beduidend vergroten.
Als het gaat om jouw welzijn en de veiligheid van je duikpartner neem dan niets
als vanzelfsprekend aan. Bekende feiten,
die ooit als absoluut gezien werden, worden regelmatig aangevochten.
Sommige van deze “bekende feiten” zijn
net als volksverhalen al lang bij ons maar
ik zou er mijn leven niet aan willen
wagen.
Feature
DE 'BEKENDE
FEITEN”
DAN Bespreekt Herhalingsduiken en
de Kneepjes Van de Omgekeerde
Duikprofielen
Door Dan Nord, Directeur, DAN America
Medical Services
Ieder jaar krijgt DAN Diving Emergency
Hotlline een behoorlijk aantal vragen van
duikers die problemen hebben ondervonden bij een recente duik. Omdat er bij
deze gebeurtenissen niemand gewond is
geraakt, worden deze telefoontjes
gewoonlijk als incident of als bijna-ongeval bestempeld. Problemen kunnen uiteenlopen van gemiste veiligheidsstops tot
overtreding van de nultijden, materiaalproblemen en een grote verscheidenheid
aan problemen daar tussenin.
De uitdaging in het omgaan met dit soort
symptoom dan ook dat je voelt na een
duik, welk symptoom dan ook, bel DAN.
FOCUS
ON
...
HALVE DIEPTE
VEILIGHEIDSSTOP?
Door Peter B. Bennett, Ph.D., D.Sc., Alessandro Marroni, M.D., Frans J. Cronje,
M.D.
International DAN
Hoewel decompressietabellen belangrijk
aangepast zijn in de laatste twintig jaar,
waarbij vele veel kortere tijden op diepte
toestaan dan de originele U.S. Navy
tabellen, is het aantal gevallen van
decompressieziekte maar heel weinig veranderd. Zelfs de recente introductie van
duikcomputers heeft geen significant
effect gehad op duikverwondingen. Het
aantal gevallen van decompressieziekte
blijft in overeenstemming met de spreiding van geslacht, leeftijd en opleiding
van de duikers, onafhankelijk van de
tabellen of de computers die ze gebruiken. Het probleem lijkt een te korte stijgtijd te zijn; dit is de enige parameter die
maar heel weinig veranderd is in de afgelopen 40 jaar en die daarom het werkelijk
controlemechanisme lijkt te zijn voor het
voorkomen van decompressieziekte.
De historische richtlijnen m.b.t. stijgsnelheden zijn relevant. In de 19de eeuw bijvoorbeeld gaf de Franse fysioloog Paul
Bert een snelheid van 1m/min aan en de
Engelse fysioloog, Haldane, raadde in
1907 stijgsnelheden aan tussen de 1,5 en
9 m/min. Van 1920-’57 werden er stijgsnelheden van 7,5 m/min aanbevolen. In
1958, tijdens de productie van de U..S.
Navy Diving Manual werd de voorgestelde stijgsnelheid weer onder de loep genomen. Cdr. Fane van de West Coast
Underwater Demolition Team wilde stijgsnelheden voor zijn kikvorsmannen van
30m/min of sneller. De helmduikers aan
de andere kant vonden dit onpraktisch
voor de duikers met hun zware pakken die
eraan gewend waren om langs een lijn
naar boven te komen met 9 m/min. Dus
werd er een compromis bereikt van 18
m/min. (60 voet/sec. wat meteen een
gemakkelijke 1 voet/sec. was). Zodat van
1957 tot 1993 de U.S. Navy tabel consequent een stijgsnelheid van 18 m/min.
aangaf, gebaseerd op dit zuiver empirische besluit, daarin gevolgd door veel
sportduiktabellen en zelfs door de eerste
DAN EUROPE NEWS 63
niets mis met het preventief toedienen van
zuurstof, vooral als er een duidelijke duikerovertreding is geweest en medische
hulp ver weg is. Aan de andere kant is
zuurstof eerste hulp; zodra daarmee
begonnen wordt, is dat het begin van een
behandeling die het beginpunt zou moeten zijn van een keten van gebeurtenissen
die de duiker tot de uiteindelijke medische
zorg brengt.
Gewonde duikers kunnen alleen de tekenen en symptomen aangeven die ze herkennen. Subtiele veranderingen in kracht
of reflexen vereisen een objectieve neurologische evaluatie door een arts. In dit
geval werd de definitieve zorg met bijna
12 uur vertraagd.
Uitstel tot behandeling gaat gepaard met
een grotere kans op restsymptomen bij de
meeste gevallen van decompressieziekte.
Dat betekent dat als duikers een lange tijd
nemen om hun symptomen te rapporteren
er een grotere kans bestaat dat ze gedurende een langere periode daarna symptomen houden.
Veel voorkomende obstakels die
tot vertraging leiden zijn:
- ontkenning van symptomen;
- falen in het herkennen van symptomen;
- tijd - duikers kunnen van een initiële
bereidheid om de symptomen toe te
geven gaan naar een wacht-en-zie houden om te zien of de symptomen minder
worden; en
- vermindering van symptomen door zuurstof eerste hulp en vervolgens niet bereid
zijn om verdere behandeling te ondergaan.
Om deze laatste reden is het belangrijk
niet te vergeten dat eerste hulp met 100
procent zuurstof een dramatisch effect op
de symptomen van de duiker kan hebben,
maar het kan ook vertragingen m.b.t. verdere hulp veroorzaken omdat de ernst van
de verwonding veel minder lijkt.
Duikincidenten en -verwondingen komen
niet allemaal op dezelfde manier tot
stand. En hoewel er gemeenschappelijke
eigenschappen zijn die veel gevallen in
een groep onderbrengen, blijft de reactie
bij een duiknoodgeval hetzelfde:
- beoordeel de ABC’s (Ademweg, Beademing en Circulatie);
- geef aanvullend zuurstof en vocht; en
- zorg voor vervoer voor een volledige
evaluatie en uiteindelijke zorg in een eerste hulp afdeling van een ziekenhuis.
Het behandelen van een duikongeval kan
een uitdaging zijn, maar moet niet moeilijk zijn voor degenen die opgeleid zijn in
het toedienen van zuurstof in noodgevallen en duiker eerste hulp. Het herkennen
van de noodzaak van onmiddellijke zorg
is slechts de eerste stap in een complexe
keten van gebeurtenissen; deze zijn alle
cruciaal bij het verschaffen van noodhulp
aan de zieke of gewonde duiker. Contact
opnemen met DAN is slechts een van de
positieve handelingen duikers en hulpverleners kunnen ondernemen om ondersteuning en snel advies te verkrijgen.
Als je twijfels of vragen hebt over wat voor
nederlands
telefoontjes ligt in het kunnen beoordelen
van de situatie en in het verschaffen van
nuttig en overtuigend advies. Zulk advies
wordt getemperd door onze voorgaande
ervaringen en is gericht op het helpen van
de beller om een juiste beslissing te
nemen en een redelijke handelswijze te
volgen.
Het advies dat we in het artikel “Wrakduik
Redding” (Maart 2002) gaven, heeft vragen opgeroepen over de aanbevelingen
van DAN over het gebruik van aanvullende zuurstof. De alinea in kwestie was:
Bel DAN
Later tijdens het incident werd DAN
gebeld voor een consult m.b.t. de behandeling van de duiker die zelfstandig
omhoog was gekomen. Aan boord en uitgeput werd hem zuurstof toegediend.
DAN Nord, Medical Services Director,
beantwoordde het telefoongesprek en
vroeg naar de symptomen. Toen hem verteld werd dat er geen waren, raadde Nord
aan om de duiker een zorgvuldig medisch
onderzoek te laten ondergaan, liefst door
een arts getraind in duik- of hyperbare
geneeskunde. Hij sprak ook zijn zorg uit
over het feit dat, in het licht van de afwezigheid van symptomen, het toedienen
van zuurstof wellicht prematuur was
geweest.
“Als iemand zonder symptomen zuurstof
krijgt,, kan het effectief het begin van
symptomen vertragen en misschien
behandeling vertragen,” zei Nord. “Een
vertraging van de behandeling kan het
omgaan met DCZ compliceren en kan het
moeilijker maken om te behandelen. De
introductie van 100% zuurstof zet een
behandeling in gang die opgevolgd
behoort te worden door een zorgvuldige
medische evaluatie om de aanwezigheid
van subtiele tekenen of symptomen uit te
sluiten. Naar bleek belde de duiker de
DAN Diving Emergency Hotline later die
dag en vertelde over nieuwe symptomen
van een mogelijke DCZ. Ik verwees hem
door voor evaluatie waar hij later behandeld werd in een recompressiekamer. Hij
had een mild geval opgelopen.”
Over het Toedienen van O2…
Zoals blijkt uit telefoontjes en brieven lijkt
het bovenstaande advies sommige van
onze lezers het idee gegeven te hebben
dat DAN niet achter het gebruik van aanvullende zuurstof voor gewonde duikers
staat. In tegendeel: dit wordt gezien als
een van de hoekstenen van het DAN zuurstof programma en wordt ondersteund
door jaren van klinisch en theoretisch
bewijsmateriaal.
In de context van dit artikel echter is het
belangrijk om te herkennen dat behalve
de spanning en de uitputting van een
bijna-ongeval de duiker a-symptomatisch
was. Hoewel hij een veiligheidsstop
gemist had toen hij opkwam na een duik
binnen de nultijd met een gecontroleerde
opstijging, had hij geen symptomen van
decompressieziekte. Hoewel hij gevaar
liep - zoals iedere duiker op die diepte en
tijd - was noodzuurstof niet verplicht. Er is
nederlands
64 DAN EUROPE NEWS
computers. Dit is in de afgelopen jaren
teruggebracht tot 9 m/min. met een aanbevolen veiligheidsstop op 4,5-6. gedurende 3-5 min. Dit brengt de duiker echter vrij snel naar het oppervlak, soms na
zo’n, 30-60 minuten op diepte.
Het voorkomen van DCZ, zoals gerapporteerd in de DAN America Annual
Accident and Fatality Report laat een
gemiddelde zien van 25% DCZ type I
(alleen pijn of uitslag), 64,95% DCZ
Type II (neurologisch) en 9,8% AGE
(gasembolie). Voor sportduikers zijn de
meeste verwondingen dus primair neurologisch, eerder dan alleen pijn, en ze
vinden hun oorzaak waarschijnlijk in de
hersenen of het ruggenmerg, in plaats
van in het bindweefsel of de gewrichten.
Volgens de Haldane decompressietheorie uit 1906 werd de opgeloste gasopname en het uitwassen vereenvoudigd door
het gebruik van vijf ‘weefsel’ exponenten. Dit werd later door de U.S. Navy
veranderd in zes, d.w.z. 5, 10, 15, 20,
40, 80 en 120 minuten weefsel halfwaarden. Daar werd aangenomen dat
de ‘snelle weefsels’ gas snel konden
opnemen en uitwassen, geloofde men
dat DCZ het gevolg was van oververzadiging van de ‘langzame weefsel’ exponenten. Als gevolg daarvan richtte het
beleid bij tabellen zich op of het toevoegen aan of veranderen van de parameters van de langzame weefsels. Buehlmann uiteindelijk kwam met decompressie algoritmes tot 16 weefselhalfwaardetijden uiteenlopend van 4 tot 635 minuten. DCZ werd nog steeds niet uitgeroeid
en de vraag bleef bestaan - waarom?
Hoewel het mathematische concept van
“weefsels” of “compartimenten” dat
gebruikt wordt bij de productie van
tabellen nooit ontworpen was om werkelijke, anatomische weefsels weer te
geven, weten we dat bepaalde delen van
het lichaam sneller reageren op veranderingen van gasdruk dan andere. Dienovereenkomstig zullen ‘snelle’ weefsels
met een halfwaardetijd van 5, 10 of 20
minuten waarschijnlijk overeenkomen
met bloed en de zeer goed doorbloede
neurologische weefsels van de ruggengraat en de hersenen. Het bindweefsel
van de gewrichten aan de andere kant is
slecht doorbloed en vereist een veel langere tijd - misschien 40, 80 of 120
minuten halfwaardetijd - om gas op te
nemen en een voldoende verzadiging te
bereiken om belletjes te vormen bij de
opstijging.
Mathematisch gezien vergt het zes halfwaardetijden om een gegeven ‘weefsel’
of ‘compartiment’ met opgelost, inert
gas te vullen. In tabel 1 is het snelle ‘5
minuten weefsel’ in 30 minuten voor
99% gevuld terwijl het langzame ’60
minuten weefsel’ 360 minuten nodig
heeft om voor 99% gevuld te raken.
Tabel 1
Weefsel Halfwaardetijd
5 min (Snel)
Weefsel Halfwaardetijd
60 min (Langzaam)
5 min.
50% vol
60 min.
50% vol
10 min.
75% vol
120 min.
75% vol
15 min.
87.5% vol
180 min.
87.5% vol
20 min.
93.8% vol
240 min.
93.8% vol
25 min.
97% vol
300 min.
97% vol
30 min.
99% v
360 min. 99% vol
Weefsels hebben dezelfde of langere tijd nodig voor volledige
verzadiging
Als je daarom een duik zou maken naar
30 m. gedurende 25 minuten (Tabel 2) een typische recreatieduik - zouden de
weefsels die het meeste inerte gas zouden
opnemen de snel verzadigde bloed en de
neurologische weefsels (waarschijnlijk 5,
10 en 20 minuten) van de ruggengraat en
de hersenen zijn. Met de relatief snelle
opstijging naar het oppervlak van
18m/min of zelfs met 6 m/min heeft het
gas niet voldoende tijd om uitgewassen te
worden zonder dat er significante hoeveelheden belletjes ontstaan. Deze oververzadiging zal waarschijnlijk in het bloed
te zien zijn en in, wat nog belangrijker is,
de ruggengraat. Sportduiken doet eerder
een aanslag op de snelle weefsels dan op
de langzame (zoals getoond wordt in
Tabel 2) en het soort verwondingen dat
hiervan het gevolg is, onderbouwt dat.
Tabele . Model Inert Gas
Weefsel Drukken voor
30 m Duik gedurende 25 min.
Opstijgsnelheid
A. 18 m/min
B. 6 m/min
C. 18 m/min
3 min op 6 m
D. 5 min op 6 m
E. 3 min op 3 m
F. 5 min op 3 m
Haldane Weefsel Gasdruk 1/2 Tijden
5 min. 10 min. 20 min. 40 min. 80 min.
45
15
68
62
28
44
16
56
56
28
42
15
50
53
27
42
48
38
48
51
46
40
41
39
27
27
26
15
15
15
Het interessante hieraan, en niet noodzakelijkerwijze uit intuïtie geboren, is dat een
stop in het water met een relatief hoge
stijgsnelheid, effectiever lijk te zijn m.b.t.het
uitwassen van inert gas dat een heel lage
stijgsnelheid. Zoals je kunt zien in Tabel 2
lijkt een 5 minuten stop in het water met
een relatief hoge stijgsnelheid effectiever
voor wat betreft het uitwassen van inert
gas, dan een heel lage stijgsnelheid, hoewel de totale stijgsnelheid nog steeds erg
kort is en niet veel verschilt (6,6 minuten vs.
5 minuten). Toch weten we dat het ruggenmerg een halfwaardetijd heeft van 12,5
minuut. Zelf 6,6 minuten is een onvoldoende totale stijgtijd voor het ruggenmerg, dat tegen die tijd bijna volledig verzadigd is (Tabel 1).
Bij 9 m/min., de stijgsnelheid die meer
algemeen wordt aangehouden tegenwoordig met een 5 minutenstop op 6 m., is de
tijd naar het oppervlak vanaf 30 me. ongeveer 8 minuten, wat al beter is maar nog
steeds veel minder dan de 12,5 minuut
halfwaardetijd van het ruggenmerg (terwijl
we daarbij nog niet eens rekening houden
met het feit dat uitwassen van gas langzamer gaat dan het opnemen ervan). Een
aanvaardbaar alternatief kan daarom zijn
om een “Haldiaanse” stop toe te voegen
op ongeveer de halve diepte op 15 m.
gedurende 5 min. om aan een totale tijd
van 13,3 min te komen1.
Haldane bedacht in 1906 dat duikers snel
zouden kunnen opstijgen tot een diepte
waarop de halve druk van hun diepste
afdaling heerste zonder DCZ te krijgen - de
zogenaamde 2:1. Deze techniek werd
bekend als fasedecompressie. Sir Leonard
Hill bedacht dat decompressie gedaan
moest worden volgens een rechte lijn naar
het oppervlak; hij was het volkomen
oneens met de benadering van Haldane.
Haldane kon uiteindelijk echter bij geiten
aantonen dat een langzame rechte opstijging niet slechts ineffectief was maar ook
onveilig; er bleef te veel stikstof achter na
het naar bovenkomen wat regelmatig DCZ
tot gevolg had. De diepe stop was nodig
om veilig te duiken.
Waarom maken we tegenwoordig dan een
vrijwel direct opstijging vanaf 30 m. en
meer naar het oppervlak? Er zijn sindsdien
voorstanders geweest van een stop op 6
m., maar deze duurt zelden meer dan 3
minuten. Dan kan men toch zeker DCZ
verwachten bij dit Sir Leonard Hill beleid.
De sleutel van deze anamolie in de
geschiedenis van decompressie is dat de
U.S. Navy geloofde dat de snelle weefsels
in feite ratio’s konden verdragen die wel
4:1 waren. Dat wil zeggen dat je vanaf 30
m. naar het oppervlak kon gaan zonder
decompressie. Voor de streng geselecteerde marineduikers leek een dergelijke snelle decompressie niet al te veel problemen
op te leveren. Maar zodra de sportduikers
de tabellen gingen gebruiken, ontstond er
een snelle stijging in het aantal gevallen
van DCZ - vooral neurologische. Daarna
zijn er diverse empirische strategieën ontwikkeld, waaronder - nog niet zo lang
geleden - de 5-6 me. veiligheidsstop. Deze
discussie lijkt echter aan te tonen dat voor
diepe duiken de ondiepe stop te weinig en
te laat is en dat een aanvullende diepe
stop inderdaad nodig is om het aantal
gevallen van DCZ in de snelle weefsels
terug te brengen. Dit brengt ons dichter
naar het originele 2:1 model van Haldane
toe, wat geschikter lijkt voor de soort
diepe, korte duiken die sportduikers
maken.
Om deze hypothesen te onderzoeken
legde Professor Marroni zo’n 1.418 recreatieve duiken vast, gemaakt door vrijwillige
Italiaanse sportduikers die deelnamen in
het DAN researchinitiatief - Project Safe
Dive. Tijdens normale duiken en door
middel van blanke duikmonitors of ‘black
box’ computers en door Doppler belletjes
om de 75-90 minuten vast te leggen, stelde hij vast dat het de stijgsnelheid, totale
Tabel 3 - Matrijs van de
Experimentele Duik Profielen
Diepte Tijd Stijgsnelheid
(m) (min)
m/min
25
25
10
10
25
20
3
25
25
3
25
20
25
25
18
25
20
18
10
25
25
10
25
20
3
25
25
3
25
20
25
10
25
20
10
25
18
25
25
20
18
25
25
3
25
20
3
25
Stop
15 m
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
5
Stop Totale Stijgtijd
6m
(min)
0
2.5
0
2.5
0
8
0
8
5
6.5
5
6.5
5
7.5
5
7.5
5
13
5
13
5
12.5
5
12.5
5
11.5
5
11.5
5
18
5
18
Stijgsnelheid
3 m/min
(Profiel 2)
3 m/min
(Profiel 5)
3 m/min
(Profiel 8)
10 m/min
(Profiel 1)
10 m/min
(Profiel 4)
10m/min
(Profiel 6)
18 m/min
(Profiel3)
18 m/min
(Profiel 7)
Stops
No
Stop
6 m/5
min
15 + 6
m/5 min
No
Stop
6 m/5
min
15 + 6
m/5 min
6 m/5
min
15 + 6
m/5 min
5 min
10 min
Bel Score Totale Tijd
naar
BSI
Weefselverzadiging Weefselverzadiging
Oppervlak
(0-100 %)
(0-100 %)
(min.)
48
75
8.79
8
30
60
8.07
13
22
49
3.51
18
61
82
7.34
2.5
43
65
5.23
7.5
25
52
1.76
12.5
42
60
7.38
6.5
28
55
3.23
11.5
De ontbrekende schakel in dit onderzoek
is de onbekende relatie tussen met Doppler ontdekte bellen en neurologische
DCZ. Op dit moment is het onze hoop
dat we, door het elimineren van de 30%
stille bellen in het hart tevens kunnen
voorkomen dat ze in het ruggenmerg ontstaan. Het DAN onderzoek op dit gebied
wordt voortgezet.
1) Bij duiken naar 24 m. en dieper beheerst het 5
minuten compartiment de decompressie daar het
snel verzadigd is en ook snel oververzadigd raakt
tijdens de opstijging. Voor deze duiken is een inwaterstop op 5 tot 15 m. heel effectief in het uitwassen van het snelle compartiment. Daarentegen
is bij ondiepe duiken met een lange bodemtijd de
toevoeging van een diepe stop minder effectief; de
langzame weefsels zijn de controleurs en een 3 of
5 minuten stop is dan minder effectief.
Interessant is dat, net als bij andere Dopplerstudies, belletjes niet verschenen in de eerste 30 of
40 min. na het bovenkomen. Na herhalingsduiken
echter, produceerde 8,5% van de duiken belletjes
met 18% lage graden op de Spencer Schaal van 12, maar een dramatische 76% hoge graden 3-4,
die geassocieerd worden met de waarschijnlijkheid
van DCZ
3) Dit in tegenstelling tot de meeste duiktabellen of
computer algoritmen tegenwoordig die gebaseerd
zijn op Haldiaanse gasopname en uitwassing in de
lichaamsweefsels zonder de diepe stop. Gegevens
laten zien dat tot nu toe bij de gemiddelde gastheorie dit resulteert in ongeveer 30% voorkomen van
de zogenoemde ‘stille bellen’ aan het oppervlak,
wat vastgelegd kan worden door doppler luister
techniek boven het hart. Hun relatie tot DCZ is
echter op dit moment onbekend.
DAN EUROPE NEWS 65
Minder lang geleden hebben technische
sportduikers hun eigen decompressiemethodes ontwikkeld die geleid hebben tot
twee zogenaamde “bellenmodellen’ voor
berekeningen. De Wienke Reduced Gradient Bubble Model (RGBM) en de Yount
Variable Permeability Model (VPM) pogen
beide te voorspellen wanneer bellen
gevormd worden en berekenen vervolgens decompressie om belformatie te
voorkomen voor men aan het oppervlak
is3. NAUI technische duikers hebben het
Wienke RGBM model zeer uitgebreid
gebruikt zonder een vastgelegd geval van
DCZ. Zowel deze gegevens als de resultaten van dit IDAN onderzoek bij duikers
werden besproken tijdens een NAUI workshop in Florida aan het begin van 2003.
Als gevolg daarvan heeft NAUI gesuggereerd dat een diepe stop opgenomen zou
moeten worden in het sportduiken door
een 1 min stop te maken op halve diepte
gevolgd door een 2 min veiligheidsstop
op het 5-6 m niveau in plaats van de op
dit moment aanbevolen 3 min. We zijn op
dit ogenblik dit concept aan het testen
met onze Italiaanse duiker onderzoeksteams.
Het International DAN researchproject
naar diepe stops gaat door. Extra onderzoeksgebieden zijn ondermeer het verkorten van de tijd van de diepe stop en
mogelijk het introduceren van nitrox en/of
zuurstof routinematig bij de ondiepe stop
- zoals gedaan werd door de parelduikers
van vroeger en de technische duikers van
tegenwoordig.
Het geheim van de diepe stop ligt in de
verandering van het model naar ‘versla
de bel’ versus ‘behandel de bel’. De eerste gebruikt de diepe stop om ervoor te
zorgen dat de snelle weefsel kritische gasoververzadiging niet overschreden wordt
en stopt het vormen van bellen op diepte
helemaal. De lange opstijging naar de 6
m. stop, zoals nu gebruikelijk is, betekent
‘behandelen van de bel’; we weten dat dit
aan het oppervlak 30% stille bellen produceert, wat een mogelijke DCZ kan
betekenen.
Tabel 4
Snelle Weefselsverzadiging
en Bel Scores na de Verschillende Duikprofielen
nederlands
stijgtijd en de oververzadiging van de snelle weefsels is die verantwoordelijk zijn voor
het grootste deel van de belletjes en
daarom waarschijnlijk ook voor DCZ Profiel
in sportduikers2.
1
De gebruikte Uwatec ZH-L8ADT
1R
(black box) computers maakten een
2
berekening mogelijk van de hoeveel2R
heid stikstof in het bloed dat terug3
3R
keerde naar het hart en de maximale
4
partiële stikstofdruk in ieder weefsel4R
compartiment op ieder gegeven
5
moment. Dit werd het leidende weefsel
5R
partiële stikstofdruk of kritieke stikstof6
6R
druk genoemd. Overeenkomstig de
7
hypothesen hierboven zag men dat de
7R
aanwezigheid van belletjes direct
8
gerelateerd was aan overmatig gas in
8R
de snelle tot halfsnelle halfwaarde
weefsels. Hoe groter de oververzadiging van de snelle weefsels was, hoe groter het aantal bellen werd.
Aan de andere kant werd er ook vastgesteld dat zelfs bij herhalingsduiken belletjes
vermeden konden worden zolang het leidende weefselstikstof onder de 80% van de
toegestane M waarde bleef (d.w.z. de veilige berekende partiële stikstofdruk die veilig
bereikt kan worden) oftewel minder dan
1000 mbar (1 bar - oppervlaktedruk). Een
praktische manier om dit te bereiken was
het invoegen van een extra diepe stop.
Deze eenvoudige procedure verlengde de
opstijgtijd van 11,2 min. tot 18,55 min.
zonder de stijgsnelheid te wijzigen en het
reduceerde de eerder vastgelegde 30,5%
optreden van hoge-graad bellen tot nul.
International DAN onderzoeken hebben
onlangs deze hypothesen duidelijk
bevestigd: Vijftien Italiaanse duikers werden opgenomen in het onderzoek en kregen ieder 8 mogelijke combinaties van
stijgsnelheden en ofwel een ondiepe stop,
of een diepe en een ondiepe stop. De herhalingsduiken gingen naar 25 m. gedurende 25 min. met een oppervlakte-interval
van 3 uur 30 min en een tweede 25 m duik
gedurende 20 min. Opstijgsnelheden
waren 18, 10 en 3 m/min. De matrix
wordt getoond in Tabel 3 en de resultaten
van 181 man duiken worden getoond in
Tabel 4.
Duidelijk de beste decompressie volgde
Profiel 6. Bij een stijgsnelheid van 10
m/min en twee stops respectievelijk op 15
en op 6 m. had dit profiel de laagste gasdruk (5 min. weefselverzadiging van 25%)
en de laagste bellenscore van 1,76. De
daaropvolgende beste opstijging was Profiel 8 met dezelfde stops maar met een
langzamere opstijging van 3 m/min.
Het idee van de ‘diepe stop’ duikt zo nu en
dan in de duikgeschiedenis op. Brian Hills
merkte op dat Australische parelduikers,
die eerder veel fatale ongevallen hadden
en ernstige DCZ opliepen op plaatsen
zoals Broome en Thursday Island, uiteindelijk hun eigen manier van decompressie
ontwikkelden om hier een eind aan te
maken. Het hele geheim van hun succes
was het empirisch toevoegen van diepere
initiële stops.
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DAN
Training
DAN Oxygen First Aid for Aquatic Emergencies
This Training program teaches you how to provide oxygen first
aid for drowning accidents. However, this course is not intended
to deliver oxygen to injured divers.
DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries
The Oxygen Provider course has already taught thousands of
students how to provide Oxygen first aid to injured divers.
The skills taught in this course should be known by every diver.
Can you help your buddy when a dive accident happens?
DAN Advanced Oxygen First Aid
This course is designed to teach Oxygen Providers the skills and
knowledge needed to supplement Basic Life Support and CPR
skills, with advanced resuscitation techniques to assist any diver
who is not breathing.
DAN First Aid for Hazardous Marine Life Injuries
During this course your instructor teaches you the first aid
techniques to assist any diver who came in contact with
hazardous marine life. Be sure you know what to do when any
hazardous marine life came closer than you wanted.
DAN Automated External Defibrillation (AED)
This course is designed to train and educate the general diving
(and qualified non-diving) public in the techniques of using an
Automated External Defibrillator (AED) for victims of sudden
cardiac arrest (SCA).
In addition, this course also reviews first aid procedures using
Basic Life Support techniques.
For information about DAN Courses contact DAN Europe Training at +39.085.893.0333 or
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