su valor en el diagnóstico de la Enfermedad Renal Crónica

Transcripción

Co
ng
re
so
Na
Sedimento de Orina:
cio Su valor en el diagnóstico
na
de la Enfermedad
Renal Crónica
ld
el
La
bo
ra Juan Miguel de Lamo Muñoz
tor
io
CComisión
Función Renal
l
í
nicLaboratorio Clínico
VIII Congreso del
oOctubre
15
Sevilla
20
14
CÍndice
on
gr
es
oN
1. Introducción.
a
cio Renal Crónica.
2. Definicion de Enfermedad
3. El sedimento urinario ennel
alestudio de la Enfermedad Renal Crónica.
4. Ventajas e inconvenientes deldestudio del sedimento en el diagnóstico.
e
lL
5. Preanalítica de las muestras.
ab
6. Control de calidad.
o
ra
7. Estandarización del sedimento urinario manual.
tor y SediMax®.
8. El sedimento urinario automatizado: Sistemas Iris®
i
o presentes en la orina.
9. Interpretación fisiopatológica de los elementos formesC
l n la ERC.
10. Caso clínico, importancia del sedimento en el diagnóstico íde
ico
11. Conclusiones.
20
12. Bibliografía recomendada.
14
La orina al microscopio
CIntroducción:
on
gr
e Dr. Cifuentes que el sedimento obtenido tras centrifugar y
Decía el s
concentrarola orina es la biopsia del aparato urinario
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl cristales y
“Los elementos formes como células, cilindros,
í urinario
microorganismos pueden aparecer en el sedimento n
en una
i
c
amplia variedad de patologías renales y del tracto urinario,
o 2 pero
las células tubulares renales, los cilindros hemáticos, los cilindros
01 en
leucocitarios, los cilindros granulares y hematíes dismórficos
4
cantidad elevada, son patognomónicos de daño renal”
KDIGO 2012
de Enfermedad Renal Crónica
CDefinición
on
gr
es
oN
Criterios KDIGO para definición de la Enfermedad renal crónica:
ac
ion
Duración > 3 meses
al
FGE < 60 mL/min/1.73 m
de
Daño renal definido como anomalías
l L estructurales o funcionales:
ab
1. Albuminuria
or urinario
2. Anomalías en el sedimento
ato
3. Desordenes tubulares renales
4. Anomalías en biopsia renal
rio
5. Anomalías en pruebas de imagen
Cl
6. Historia de transplante renal
íni
co
20
14
2
El
C sedimento urinario en el estudio de la ERC
on
gr
es
oN
Las anormalidades del sedimento Urinario como marcadores
ac ERC, KDIGO 2012:
de daño renal en la
ion
al
1. Hematuría microscópica
con morfología de hematíes
deglomerulares
anormal en alteraciones
lL
2. Cilindros hemáticos en glomerulonefritis
proliferativa
ab
o
ra o nefritis intersticial
3. Cilindros leucocitarios en pielonefritis
tor
io acompañados de
4. Cuerpos grasos ovales o cilindros grasos
Cl
proteinuria
íni
co renales
5. Cilindros granulares y células epiteliales tubulares
en muchas alteraciones parenquimatosas
20
14
Ventajas
del sedimento urinario en el diagnóstico
C
on
gr
es
oN
1. Pruebaarápida comparada con otras técnicas como
por ejemploclos
ionestudios de imagen.
al
de
2. Muestra de fácil obtención
por parte del paciente y
l
no invasiva.
La
bo
ra
3. Instrumentación sencilla, relativamente
económica
t
o
comparada con otras pruebas y presente
rio en todos los
laboratorios.
Cl
íni
c
4. Fácil integración de los resultados con otrosode
laboratorio, bioquímica de orinas fundamentalmente.20
14
CoInconvenientes del sedimento urinario
ng
re
so
1. Gran cantidad de solicitudes innecesarias que
N
colapsan losalaboratorios.
cio
2. Falta de estandarización
preanalítica, analítica y
na
postanalítica.
ld
e
l L alterable.
3. Muestra compleja y fácilmente
ab
or para identificar los
4. Necesidad de una sólida formación
elementos formes e interpretar los a
resultados,
al mismo
t
o
tiempo que un buen conocimiento de
las téncicas
r
i
oC
microscópicas.
l
íni
5. Falta de Controles de Calidad externos
co
20
¿ Como podemos corregir estos inconvenientes ?
14
de las muestras
CPreanalítica
on
gr
es
oN
a
● El análisis secdebe
realizar antes de que hayan transcurrido
i
o
dos horas desde lanemisión de la orina.
al
de la muestra se debe mantener
● Si esto no se puede conseguir,
l L 2-8 ºC.
o transportar refrigerada entre
ab
or
ato
rio
Cl
íni de la misma
No debería preocupar tanto la falta de muestra, como la calidad
co
20
14
de calidad
CControl
on
gr
es
oN
Necesario en todas
acsus fases: preanalítica, analítica y postanalítica.
ion PNT
al
de
l
La
Control de calidad interno
bo microscópico son escasos
Los controles comerciales para el análisis
Se puede recurrir al examen pareado porra
dos observadores
tor
io
Control de calidad externo
Cl el sedimento.
No existen controles de calidad externos efectivos para
íni
co
2
01
Formación continuada del personal y rotación de Residentes
4
Estandarización
del sedimento urinario manual I
C
on
gr
es
o Nde muestra
1. Tipo
ac orina de la mañana
Primera
ion
2. Demora en la a
realización del análisis
ld
Dentro de las siguientes
dos horas tras su recolección
el
L
3. Volumen de muestra a a
analizar
bo
ra
10 - 12 mL
tor
io
4. Tubos de centrífuga
Cl
Los mismos tubos primarios
íni
co
5. Centrifugación
2
01
5 minutos / 450 g
4
Estandarización
del sedimento urinario manual II
C
on
gr
es
6. Factor
o N de concentración del sedimento
1/10
acó 1/20  1 mL o 0.5 mL
ion
7. Decantado del sobrenadante
al
de
Cuidadoso
lL
8. Resuspensión del sedimento
ab
Siempre suavemente or
ato
rioal microscopio
9. Volumen de sedimento a examinar
Cl de plástico
Cálculos matemáticos/Portas comerciales
íni
co
10. Examen microscópico del sedimento
Inicial 10x  examen 40x  contraste de2fases
01
Si es necesario con polarización o tinciones 4
Estandarización
del sedimento urinario manual III
C
on
gr
es
o N formes a identificar en el sedimento
11. Elementos
ac
● Eritrocitos/dismorfias,
leucocitos, células epiteliales
i
on
● Cilindros
al
● Lípidos
de
● Cristales
● Bacterias, levaduras
l L y parásitos
ab
12. Expresión de los resultados
or
ato
Expresar los recuentos como promedio
y no como rangos
Mejor por unidad de volumen queripor campo microscópico
oC
13. Tipo de informe que se envía al clínico lí
nic
Informe estándar con interpretación clínica sugestiva
o2
01
El informe final del sedimento urinario debe reflejar los hallazgos
4
significativos y orientar al clínico sobre la posible causa de los mismos
El C
sedimento urinario automatizado: Pros y Contras
on
gr
es
o N a la técnica manual:
Ventajas frente
Iris®
a
cio
● Rapidez
● Baja Imprecisión
na
● Permiten la carga continua
l
de
● Reducen la fatiga del observador
● Mayor reproductibilidad de losl L
resultados
● Cuantifican mejor los elementos a
formes
bo de los resultados
● Evitan errores por transcripción manual
r
● Permiten el almacenaje de imágenes a
tor
io
SediMax®
Cl
Pero también presentan ciertos inconvenientes:ín
ico
● Sólida formación en el reconocimiento e interpretación de 2
imágenes
0
● Recuentos deficientes cuando hay agrupaciones de estructuras1
4
● Carencias en la clasificación de algunos elementos formes
fisiopatológica del sedimento
CInterpretación
on
gr
es
Patologíasorelacionadas con la ERC o causantes de ella
Na
● Causas vasculares:
cio grandes vasos o pequeños vasos
na Primarias o Secundarias
● Causas glomerulares:
ld
el
● Causas tubulointersticiales
La
bo
● Causas obstructivas
ra
or
● Otras causas: Tumores, infecciones,tetc
io
Cl
íni
co urinario
¿ Que hallazgos podemos encontrar en el sedimento
en función de estas causas ?
20
14
CInterpretación
on
gr
es
Células de epitelio
o N tubular renal
ac
Fundamental la correcta
ion
identificación y no confundirlas
al
con células transicionales
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Forma poligonal
Núcleo excéntrico redondeado, con nucleolos
A menudo agrupadas en empalizada
Mas pequeñas que las transición
CInterpretación
on
gr
es transicional o urotelio
Células de epitelio
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
1
La presencia de 1 célula/campo 40x, puede considerarse normal 4
Pleomorficas dependiendo de la capa de urotelio
Relación N/C menor que las renales
De mayor tamaño que las renales y leucocitos
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
Su presencia
es indicativa de
iosiempre
na renal
daño
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
14
Células de epitelio renal
SediMax®
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Síndromes clínicos en nefrología
Sara Anaya Fernández, Carmen Vozmediano Poyatos,
Francisco Rivera Hernández
CInterpretación
on
gr
es eritrocitaria
La dismorfia
oN
El hematíe que no presenta su forma normal como disco bicóncavo
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac en bibliografia mas antigua:
Valores de normalidad
ion
≥80 % dismórficos,
hematuria glomerular.
a
l d , hematuria no glomerular.
≤20 % dismórficos
el
>20 % y <80 % dismórficos,
dudoso.
La
bo
ra
tor
Actualmente se propugna el empleo del porcentaje
i
oC
de acantocitos o células G1
lín
Sospechoso de hematuria glomerular ≥4-5% de este tipoicde células
o2
01
4
CInterpretación
on
gr
es
oN
Indican
ac daño glomerular
No confundirio
con hematíes artefactados
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
14
Hematíes dismórficos
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Hematuria isomórfica
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
Leucocitos
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
inflamación
14
infección
nefrítis alérgica
Más grandes que los hematíes
Núcleo lobulado visible (sobre todo en orinas ácidas)
Citoplasma granular
Piocitos con gran vacuola
que relega el núcleo a la periferia celular
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Leucocitos, flora bacteriana, oxalato cálcico dihidratado y fosfato triple
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Leucocitos y levaduras
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Leucocitos y Trichomonas
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
Se recomienda
siempre el contraste de fases para su caracterización
o
Ante una proteinuria,
Na el examen del sedimento ha de ser más exhaustivo
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
14
Izquierda: Cilindro granuloso
Centro: Clindro celular (notese la célula marcada)
Derecha:Abundantes cilindros hialinos
Cilindros
CInterpretación
on
gr
es normales, no deben aparecer cilindros en orina
En condiciones
oN
La presencia
de cilindros hialinos sin proteinuria no suele consignarse
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Rabdomiolisis
Arriba Izquierda: Cilndro céreo
Arriba Derecha: Cilindro hemático
Abajo Izquierda: Clindro de hemoglobina
Abajo Derecha: Cilindro de mioglobina
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Cilindros hialinos y leucocitos
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
Cristales
oN
ac
Cristales siempre patológicos:
iontirosina, …
Cistina, leucina, xantina,
al
de o significativos:
Cristales potencialmente patológicos
lL
Oxalato cálcico mono y dihidratado
ab
Ácido úrico y sus sales
Fosfato cálcico
or
ato
Otros fosfatos
r
io
Cristalurias infecciosas:
Cl
Fosfato amónico magnésico
íni
Biurato amónico
co
Carboapatitas
20
Cristalurias medicamentosas que pueden producir IRA o derivar a1ERC
4
Amoxicilina, retrovirales, quinolonas, sulfamidas, …
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Arriba: Cristlales de oxalato calcico monohidratado
(formas ovales y en pesas o reloj de arena)
Nótese la mayor refringencia y brillo de las formas ovales
que los hematíes
Abajo: Cristales de oxalato calcico dihidratado
con facies dodecaedrica
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Arriba: Cristlales de ácido úrico
(izquierda macla, centro macla con luz polarizada,
derecha de gran grososor)
Los cristales gruesos de ácido urico se pueden
Confundir con estruvita, verificar pH ácido)
Abajo: Cristales de fosfato cálcico (brushita)
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
riofuente esencial
La cristaluria espontánea representa una
Cltoma de medidas
de información para el diagnóstico etiológico y la
íni cristalinas
clínicas en los pacientes con litiasis urinaria o patologías
co
susceptibles de afectar a la función renal
20
14
Oxalato cálcico monohidratado y dihidratado
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni los
El informe debe incluir la descripción de
c
cristales y, en su caso su forma cristalina,o
20
abundancia. talla, grosor, maclación, agregación
14
Maclas de ácido úrico
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Brushita, Fosfato Cálcico
SediMax®
CInterpretación
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
14
Estruvita (Fosfato triple) presentación en hojas de
helecho
SediMax®
Caso
C clínico, importancia del sedimento en la ERC
on
gr
es de 44 años que acude al médico de cabecera por
Paciente varón
o N sin fiebre ni otros signos clínicos
molestias prepuciales,
ac por tira reactiva: Proteinas: 500 mdL/dL; Eritrocitos: 250/c
Resultados del sistemático
ion
Imagen microscópica del sedimento:
al
de
NEFROPATIA IgA
lL
ab
or
ato
r
io
Informe del sedimento:
C
25 – 50 hematíes / campo a 40X
lín
ico
50-60 % de eritrocitos dismórficos
20
14
Interconsulta al Servicio de Nefrología: Ahorro de tiempo y recursos
CConclusiones
on
gr
es
1. El estudio delo
sedimento urinario es una valiosa herramienta en el diagnóstico
y seguimiento de laN
Enfermedad Renal Crónica.
a
2. Son necesarias unas c
condiciones
preanalíticas cuidadosamente controladas para
i
o
poder valorar e informar unan
muestra de calidad.
al
3. La formación en el estudio de losdelementos formes de la orina y su interpretación
el de la formación de Residentes de la
fisiopatológica debe ser un objetivo dentro
Especialidad de Análisis Clínicos y Bioquímica
La Clínica.
bo urinario es un tema pendiente
4. El control de calidad en el estudio del sedimento
que pasa necesariamente por una estandarizaciónrde
los procedimientos de
a
realización del sedimento urinario y de su informe. to
rio
5. La automatización del sedimento urinario es algo necesario en los grandes
Cl
Hospitales. Pero es necesario conocer sus limitaciones y conviene excluir de
íneni detalle:
la automatización pacientes que necesariamente han de estudiarse
co
nefrológicos, litiasis, urgencias, etc.
20
6. El estudio de las cristalurias, debido a su complejidad y a las cargas de trabajo,
no se hace rutinariamente en la mayor parte de los centros. Debería también 1
4
estandarizarse según unos mínimos criterios de consenso.
recomendada
CBibliografía
on
gr
es
 Juan ÁngeloJimenez García; Guadalupe Ruiz Martín: El Laboratorio Clínico 2:
Na formes de la orina. Estandarización del sedimento urinario.
Estudio de los elementos
Editor: LABCAM (Asociación
Castellano-Manchega de Análisis Clínicos)
c
ionAEFA y SEQC. 2010. ISBN: 978-84-614-2754-3
Distribuye: LABCAM, AEBM,
al
 Fernando Dalet Escribá: Sedimento
urinario, tratado y atlas. Safel Editores SL.
d
Barcelona. 2000. ISBN-13: 978-8495256232
el
La Di Lorenzo: Análisis de orina y de los
 Susan King Strasinger, Marjorie Schaub
bo
líquidos corporales. 5 Ed. Editorial Médica panamericana.
Buenos Aires. 2010.
EAN:9789500619387
ra
tor View. 3 Ed. Elselvier Giovanni B. Fogazzi. The Urinary Sediment. An Integrate
io
Masson. Milan. 2009.
C
lín 2000;231:1-86.
 European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest Suppl.
ico trabajos de
 En este enlace os podéis descargar de forma gratuita los magníficos
los compañeros de la Asociación Castellano-Manechega de Análisis Clínicos,
el de
2
0
Juan Angel Jimenez y Guadalupe Ruiz ha sido la columna vertebral de esta charla.
14
http://www.labcam.es/v1/component/option,com_docman/task,cat_view/gid,44/
https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/EUG2000.PDF
Lo
Lo
Lo
Lo
Co
que
que
que
que
está en reposo es fácil de retener.
no ha sucedido es fácil de resolver.
es frágil es fácil de romper.
es menudo es fácil de dispersar.
ng
re
so
Na
cio
n
Prevenir antes de que suceda,
y ordenar antes de la confusión.
Lao Tse
Tao Teh Ching
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
14

su valor en el diagnóstico de la Enfermedad Renal Crónica

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