Sterling Community Unit School District #5 7.270

Sterling Community Unit School District #5 7.270

Sterling Community Unit School District #5
7.270-E1
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Estudiantes
Documento-Forma de Autorización de Medicamentos en la escuela
Para ser completado por el padre (s) guardián y mantenerse en la oficina de la enfermera o, si no hay
enfermera en la escuela, en la oficina del (a) director (a.
Nombre del estudiante: ______________________________ Fecha de Nacimiento: _________________
Teléfono del hogar: _________________________________ Teléfono de emergencia: _______________
Escuela: ___________________________ Grado:_____________________ Maestro(a)____________
Para ser completado por el doctor del estudiante:
Nombre del doctor impreso: ________________________
Dirección de la oficina: _____________________
Teléfono de la oficina: ___________ Teléfono de emergencia: ______Medicamento: __________________ Frecuencia: _______
Dosis_____
Sin Receta: _________
Frecuencia: ________
Dosis_____
Horas que la medicina va a ser administrada y bajo qué circunstancias:
_____________________________
Fecha de la prescripción: _____________ Fecha de la orden: _____________Fecha de descontinuarla:____
Diagnosis para necesitar la medicina: _________________
Efectos de la medicina/Efectos secundarios, si algunos: __________________
Debe esta medicina ser administrada durante el día escolar en orden para el niño poder asistir a la
escuela o para ayudar con la condición médica del estudiante? Si: ________ No: _________
Tiempo intervalo para re-evaluación:
________________________________________________________
Otros medicamentos que el estudiante está recibiendo: _
Firma del proveedor de salud: ___________________ Fecha: ________________
Firmando aquí abajo yo acuerdo: Que yo soy el responsable primario de administrar medicamentos a mi
hijo(a). Sin embargo, en el evento de que yo no esté disponible en una emergencia médica, yo autorizo el
Distrito Escolar, empleados o agentes en mi nombre en administrar o intentar administrar a mi hijo( a)
dejar que mi hijo(a) se tome la medicina, bajo la supervisión de los agentes o empleados en el Distrito
Escolar), bajo la ley prescribir las medicinas en la manera descrita arriba. Yo entiendo que debe ser
necesario en administrar las medicinas a mi hijo(a) para poder hacer su trabajo por una persona que no
sea la enfermera y específicamente consiento esta práctica; y de indemnizar y no hacer responsable el
Distrito escolar sus agentes y empleados de todo reclamo, excepto un reclamo basado en la conducta
maliciosa, como resultado que lo lleva a administrarse la medicina el estudiante mismo.
Firma del Padre/guardián_________________________
Fecha: _________________
Para los padres/guardián de estudiantes con Asma: Yo autorizo el Distrito Escolar, a mi hijo(a) poseer
y usar su medicina para el Asma (1)en la escuela, (2)en actividades, (3)bajo la supervisión de personal de
la escuela, (4)antes o después de actividades escolares. La Ley de Illinois requiere que el Distrito Escolar
informe a los padres/guardián que los empleados o agentes no tienen la obligación excepto por abuso o
malicia, como resultado de ningún accidente como resultado de que el estudiante mismo se haya
administrado la medicina. (1051LCS5/22-30).
Si esta de acuerdo firme aquí: ___________________________
Firma del padre/guardián
__________
Fecha