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Anaheim,CA92807
AUTORIZACIÓNPARALAATENCIÓNAMENORESDEEDAD16-17AÑOS
Yo,padre/guardiánlegalde_______________________________EDAD____atravésdelafirmadel
Nombredelmenor
presentedocumentoautorizoalCentroparaelCuidadodelosOjosparaproveeratenciónmedicay/o
tratamientoenmúltiplesvisitassinmipresenciaparaelmenorarribamencionado,quientienecomo
mínimo16añosdeedad.
Lapresenteautorizaciónesválidadesde___________hasta___________.
DeclarolibrementequenoiniciaréningunaacciónlegalencontradelCentroparaelCuidadodelosOjos
ocontraningúnDoctorporlaatenciónmedicarecibidabasadaenlapresenteautorización.
Estedocumentosehaceefectivohoy,________________
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Padre(s)
Testigo
___________________________________
______________________________
GuardiánLegal
Testigo
InformaciónMédicaImportante
Elpadre/guardiánpuedeserubicadoenlasiguientedirección/teléfono:__________________________
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NombredelDoctorfamiliar/general:___________________________________________________
Alergias:_______________________________________________________________________
Medicamento(s)queelmenorestétomandoactualmente:__________________________________
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Problemasmédicosoalgunaotracondiciónquerequieraatenciónespecial:_____________________
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ExpliquecualquierotrasituaciónsobrelacualelDoctordebaestarenterado:____________________
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