INSTANCIA GENERAL DATOS DEL SOLICITANTE:

SELLO REGISTRO GENERAL:
Ayuntamiento de Somontín
Plaza del Santo, 6.
Somontín (Almería)
CP 04877
INSTANCIA GENERAL
DATOS DEL SOLICITANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS
DOMICILIO: Calle, Num. Piso
D.N.I/OTRO
C. Postal
REPRESENTADO POR:
TELEFONO
Localidad
Provincia
D.N.I/OTRO
EXPONE Y SOLICITA: (Exposición resumida de los hechos con referencia al expediente, en su caso y petición en que
se concreta la solicitud)
PARA LO QUE ADJUNTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN :
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y autorizo a
que se realicen consultas en ficheros públicos para acreditarlos, conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica de
Protección de Datos de Carácter Personal.
Somontín , a ___ de ____________ de 20__
(firma del Ciudadano)
(firma y sello)
SR. ALCALDE - PRESIDENTA DEL AYUNTAMIENTO DE SOMONTÍN
AYUNTAMIENTO DE SOMONTIN
Teléfono: 950.424.644 Fax: 950.424.533
email: [email protected]
web: www.somontin.es
CIF: P-0408500-G