Sr. Alcalde Presidente del Ayuntamiento de Puebla de Lillo

Sr. Alcalde Presidente del Ayuntamiento de Puebla de Lillo

CIF : P-2412400-J - Avda. Emiliano A. Sanchez Lombas Nº 18, 24855 - PUEBLA DE LILLO (León) - Tfno : 987 731 003 - Fax: 987 731 176 - [email protected] - www.aytopuebladelillo.es
SOLICITUD DE OCUPACION DE VÍA PÚBLICA: ( actividades recreativas, feriantes, etc..)
DATOS DEL SOLICITANTE
2º Apellido:
1er Apellido:
Empresa/Nombre:
DNI/NIF:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Número:
Calle:
Localidad:
C.P.:
Planta:
Puerta:
Tfno:
Provincia:
Correo Electrónico:
FAX:
Esc./Letra:
Otro Medio:
EN SU PROPIO NOMBRE
O EN REPRESENTACIÓN DE
Empresa/Nombre y Apellidos:
CIF/NIF:
DATOS DE LA OCUPACION
Tipo de actividad:
Ocupación en :
Acera,
Calzada,
Aparcamiento,
Otros: __________________________________________
2
Lugar
Fecha/s
Horario
Superficie
m
Lugar
Fecha/s
Horario
Superficie
m
Lugar
Fecha/s
Horario
Superficie
m
2
2
DATOS DE LA EMPRESA QUE EJECUTA LA ACTIVIDAD:
Nombre de la Empresa:
Domicilio social de la Empresa:
CIF
C. P.
Provincia
Tfno. móvil
Tfno. fijo:
Fax:
DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑA:
Fotocopia DNI del solicitante.
Alta en actividades económicas
Memoria descriptiva de la actividad.
Copia de la póliza de seguros de responsabilidad civil vigente y último
Plano del lugar o croquis acotado.
recibo de pago. (Debe figurar con ámbito geográfico, riesgos que cubre,
Plano de emplazamiento y detalle de la actividad.
sin franquicia)
Certificado de estabilidad y rigidez de las instalaciones.
En caso de carpas o instalaciones cubiertas, indicar: material de carpa,
Boletín de enganche eléctrico.
salidas de emergencia, medidas contra incendios,número máximo de
Justificante de pago a la Seguridad Social.
personas en la actividad, etc.
SOLICITA
LA OPORTUNA AUTORIZACIÓN PARA LA OCUPACIÓN DE VIA/S PUBLICA/S
En
,a
, de
de
(Firma del solicitante o representante)
Sr. Alcalde Presidente del Ayuntamiento de Puebla de Lillo
Los datos personales recogidos en la presente solicitud serán incorporados y tratados en el sistema informático del Ayuntamiento y podrán ser cedidos de
conformidad con la Ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en
cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
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