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1-800-637-2997
NJ FamilyCare Advantage
P.O. Box 1330, Newark NJ 07101-1330
www.HorizonNJHealth.com
ADVANTAGE
1. Household Information
Home Address:
Apt. #/Floor:
City:
County:
Mailing Address, if different:
City:
Home Phone:
State:
Zip:
State:
Zip:
2. List ALL Parents/Guardians and Children UNDER THE AGE OF 19 Living in Your Household
Sex
Parent/Guardian
First Name:
Last Name:
Child
First Name:
Last Name:
M/F
Social Security
Number
Birth Date
MM/DD/YYYY
If you need to write about more children, use another piece of paper
3. Income Information for Parents/Guardians and Children under 19
Employer Name
If self-employed write
"self-employed"; or
If owner, write “owner”
Name of person receiving income,
including children
Proof is required, see below
Recently lost Medicaid/NJ FamilyCare eligibility
Other income
(child support, alimony, cash support, social security
Employer
telephone
number
Work income
Monthly Amount
benefits, unemployment, rental income, etc.)
Type of Income
Monthly Amount
$
$
$
$
$
$
Recently lost employment from a reduction in force (documentation from former employer required.)
4. PCP SELECTION: Please pick a Primary Care Provider (PCP)
Child’s Name
Doctor’s Name
Doctor’s Address
Doctor’s Phone
By signing this form, I represent that I have read and understood the Privacy Notice and the Horizon NJ Health Rights and Responsibilities and that I will obey the regulations of the program.
I understand that I am giving permission to release my medical records and those of any of my family members who enroll in the program to Horizon NJ Health and its providers. I certify under penalty
of law that everything on this application is true.
Sign your name here: _____________________________________________________________
Date: ____________________________
Remember to attach:
Who is eligible:
1. The most recent pay stub for each working person in your household. If you are
self employed or the owner of a business, submit a signed copy of the most
recent IRS 1040 Form (Including all appropriate Schedules) or your last profit
and loss statement.
2. Proof of residency. Examples include; a valid New Jersey drivers license or a
utility bill with a New Jersey home address of record.
3. Documentation that the applicant has been without insurance for more than 6
months; or documentation from your former employer that you have had an
involuntary loss of employment resulting from a reduction in force; or
documentation that your child has lost their NJ FamilyCare/Medicaid eligibility.
4. Your initial premium payment for the number of children in your home.
Enrollment in NJ FamilyCare Advantage is open to uninsured dependent children under
the age of 19, living in New Jersey. The child must have been without health insurance
coverage for more than six months prior to the application. Exceptions are made for
applicants from families who have recently lost employment due to a reduction in staff,
or if the child has lost eligibility for NJ FamilyCare or NJ Medicaid.The family income
must be more than $37,906 annually. All children in the family must enroll in the plan.
For more information on applying to NJ FamilyCare Advantage contact Horizon NJ
Health Outreach Center at 1-800-637-2997.
Mail the completed application with attachments and payment to:
Horizon NJ Health/NJ FamilyCare Advantage
P.O. Box 1330
Newark, NJ 07101-1330
20467 (032309)
Horizon NJ Health, a partnership, is a product of Horizon HMO. Horizon HMO is a wholly owned subsidiary of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Horizon HMO and Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey are independent licensees of the Blue Cross
and Blue Shield Association. ® Registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. ®’ and SM Registered and service marks of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. © 2009 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey.
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1. Datos de domicilio
Dirección:
No. de apt./Piso:
Ciudad:
Condado:
Dirección de correo (si es distinta):
Ciudad:
Teléphono de la casa:
Estado:
Código postal:
Estado:
Código postal:
2. Liste todos los padres / tutores, así como los niños MENORES DE 19 AÑOS que viven en su casa
Nombre del padre/madre/tutor:
Apellido:
Nombre del hijo:
Apellido:
Sexo
M/F
Fecha de
nacimiento
No. del
Seguro Social
MM/DD/AA
Si necesita anotar más niños, use otra hoja
3. Información sobre el ingreso de los padres / tutores y niños menores de 19 años
Nombre de la persona que recibe ingresos,
incluso niños
Se requiere comprobante,
ver detalles a continuación
Nombre del empleador
Si trabaja por su cuenta
escriba “self-employed”;
si es el dueño, escriba
“owner”
Elegibilidad recientemente perdida de Medicaid/NJ FamilyCare
Otros ingresos
Número de
teléfono del
empleador
Salario,
monto mensual
(pagos de manutención de niños, alimentos,
apoyo en efectivo, beneficios del Seguro Social,
desempleo, ingresos por alquiler, etc.)
Tipo de ingreso
Monto mensual
$
$
$
$
$
$
Empleo recientemente perdido de una reducción en vigor (documentación del patrón anterior requerido.)
4. SELECCIÓN DEL PCP: Elija su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Nombre del niño:
Nombre del médico:
Dirección del médico:
Con mi firma en este formulario declaro que he leído y comprendo la Notificación sobre Privacidad y el aviso sobre Derechos y Responsabilidades de Horizon NJ Health, y que obedeceré las reglas del
programa. Entiendo que estoy autorizando la entrega de mi historial médico y de los historiales de mis familiares que se inscriban en el programa a Horizon NJ Health y sus proveedores. Certifico,
sujeto a las penalidades que establece la ley, que todas las declaraciones en este formulario son verdaderas.
Firme aquí: _____________________________________________________________
Fecha: ____________________________
No se olvide de adjuntar:
¿Quién es elegible?
1. El recibo de salario más reciente de todas las personas que viven en su casa y
trabajan. Si trabaja por su cuenta o es el dueño de un negocio, presente una
copia firmada del formulario IRS 1040 más reciente (incluyendo todas las
Secciones [Schedules] que correspondan) o su última declaración de perdidas y
ganancias.
2. Comprobante de residencia; una licencia de conductor válida de Nueva Jersey o
la factura de un servicio público que muestre un domicilio registrado en Nueva
Jersey.
3. Documentación que pruebe que su hijo o hijos han estado sin seguro médico
durante más de seis meses o constancia de su anterior empleador de que usted
ha perdido involuntariamente su empleo como consecuencia de una reducción de
personal.
4. Su primer pago de acuerdo al número de hijo(s) en su hogar.
La inscripción en NJ FamilyCare Advantage está abierta a todos los niños
dependientes menores de 19 años que vivan en Nueva Jersey. Se hacen excepciones para solicitantes de familias en las que alguien recientemente perdió su
empleo debido a una reducción de personal, o si el niño ya no cumple los
requisitos necesarios para NJ FamilyCare o NJ Medicaid. El ingreso de la familia
debe superar $37,906 por año. Todos los niños de la familia deben inscribirse en el
plan.
Para obtener más información sobre cómo solicitar NJ FamilyCare Advantage,
comuníquese con el Centro de Extensión de Horizon NJ Health al 1-800-637-2997.
Envíe la solicitud completada y los adjuntos a:
Horizon NJ Health/NJ FamilyCare Advantage
P.O. Box 1330
Newark, NJ 07101-1330
20467 (0309)