Fístulas urológicas

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Fístulas urológicas
Clasificación
• Urogenitales:
- Urétero-vaginal y urétero-uterina.
- Vésico-vaginal y vésico-uterina.
- Uretro-vaginal.
• Urointestinales:
- Vésico-intestinal.
- Uretro-rectal.
• Uroarteriales: urétero-arterial (la más frecuente).
Fístula urétero-vaginal
• Etiología: toda la cirugía ginecológica la puede producir, pero la causa más frecuente es la
histerectomía abdominal. El período de latencia sugiere el mecanismo de producción:
- 1-2 días: lesión directa del uréter (orina por vagina en el postoperatorio inmediato).
- 1 semana: necrosis por presión (pinzamiento o sutura del uréter).
- 2 semanas: desvascularización y necrosis por isquemia.
• Clínica:
- Lesión directa: orina por vagina en el postoperatorio inmediato con/sin micción normal.
- Lesión por necrosis: dolor en fosa lumbar en el postoperatorio con náuseas, íleo paralítico, fiebre y mal estado general hasta que se crea la fístula.
- Lesión por desvascularización: tras 14 días aparece la fístula con fiebre y dolor pelviano.
• Diagnóstico: suelen tener como antecedente una cirugía ginecológica.
- Test del colorante: se inyecta Índigo carmín o Azul de metileno en la vejiga y se coloca
una compresa en la vagina. Si se tiñe el 1/3 proximal, la fístula es vésico-vaginal o vésico-uterina, si se tiñe el 1/3 distal, la fístula es uretro-vaginal (o es una incontinencia de
esfuerzo). Si no sale teñida, inyectamos el colorante iv y si aparece entonces, la fístula es
urétero-vaginal o urétero-uterina. La vaginoscopia diferencia en este caso una de otra.
- UIV: aparece en el 90% una ureteropielocaliectasia supralesional.
- Pielografía ascendente: paso a vagina desde uréter o reflujo a vejiga sin relleno ureteral.
- Vaginografía: muestra la fístula sólo si se consigue la presión suficiente para rellenarla.
• Tratamiento:
- Expectante: la curación espontánea es poco frecuente, pero si reúne los criterios de unilateralidad de la lesión con riñón contralateral normal, ausencia de daño del riñón afecto, material de sutura reabsorbible, continuidad ureteral y uréter infralesional normal
se puede optar por un cateterismo ureteral 14 días (doble J) y control posterior.
- Reparación quirúrgica:
 En uréter distal: reimplante ureteral antirreflujo con/sin psoización o flap de Boari.
 En 1/3 medio: anastomosis término-terminal espatulada, transureteroureterostomía, sustitución parcial con íleon (ureteroileoneocistostomía) o autrasplante.
Fístula urétero-uterina
• Etiología: cesárea complicada con sección o ligadura de uréter.
• Clínica: igual que en las fístulas urétero-vaginales.
• Diagnóstico:
- Test del colorante: igual que en las fístulas urétero-vaginales. En este caso la vaginoscopia muestra la salida de orina teñida por el orificio cervical uterino.
- UIV: dilatación supralesional.
- Pielografía ascendente: hay un trayecto hasta el útero.
- Histerografía: en ocasiones se rellena el uréter.
• Tratamiento: igual que en las fístulas urétero-vaginales.
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Fístula vésico-vaginal
• Etiología: son las más frecuentes. Los mecanismos más comunes son:
- Cirugía ginecológica: histerectomía, colpoperineorrafia anterior, quiste vaginal, reconstrucción vaginal por atresia, carcinoma de cérvix. Las fístulas suelen ser de localización
alta y de pequeño tamaño.
- Complicaciones obstétricas: partos largos y uso del fórceps. Fístulas bajas y grandes.
- Cirugía urológica: cirugía endoscópica o cirugía de la incontinencia.
- Otros: radioterapia (produce fístulas en 1-5%), trauma pelviano, defecto congénito.
• Clínica:
- Lesiones por necrosis postquirúrgicas: fiebre, íleo, distensión abdominal, hematuria o irritación vesical hasta que a los 7-10 días aparece la incontinencia.
- Lesiones post-radioterapia: la fístula aparece entre 5 meses y 30 años después. Hay clínica previa de cistopatía rádica que desaparece con la fistulización.
- Incontinencia: es total si el orificio es grande y parcial si es más pequeño. Si la fístula
está muy cerca del cuello puede manifestarse como incontinencia de esfuerzo.
• Diagnóstico:
- Análisis del líquido: para diferenciar orina de líquido linfático o exudado vaginal.
- Test del colorante: se deja una compresa vaginal y se rellena la vejiga de colorante. En las
fístulas vésico-vaginales y vésico-uterinas se tiñe el 1/3 proximal de la compresa. La vaginoscopia permite ver la salida del colorante por la pared vaginal o el cuello uterino.
- UIV: define la fístula y evalúa el grado de función renal.
- Cistografía/vaginografía: ponen de manifiesto la fístula.
- Cistoscopia: fundamental para ver tamaño, localización y tejido circundante a la fístula.
• Tratamiento:
- Expectante: si es pequeña se coloca una sonda vesical durante 4 sem y puede curar.
- Fulguración/oclusión del trayecto fistuloso: en fístulas pequeñas. Mediante electrodo de
Bugbee o láser, asociado o no a oclusión con fibrina.
- Quirúrgico: habitualmente vía vaginal. La vía abdominal se utiliza sólo si hay patología
asociada, vejiga pequeña o fístulas complejas o recidivadas. Se puede interponer un colgajo de grasa de labios mayores (colgajo de Martius) en las intervenciones vía vaginal, o
un colgajo de epiplón en las intervenciones abdominales. Momento de la cirugía:
 Precoz: en los 2 primeros meses se evita la fibrosis establecida.
 Diferido: opinión más generalizada, pasados 2-3 meses.
 Retrasado: cuando es secundaria a tumor vesical o RT se espera 1 año.
Fístula vésico-uterina
• Etiología: poco frecuente. Ocurre en cesáreas, abortos, partos de nalgas o uso de fórceps.
• Clínica:
- Fístula entre vejiga y cuerpo uterino: su síntoma principal es la menouria (hematuria coincidente con la regla) y, a veces, amenorrea. La incontinencia puede ser muy discreta.
El síndrome de Youssef es patognomónico y consiste en menouria, continencia urinaria,
amenorrea y antecedente de cesárea.
- Fístula entre vejiga y cuello uterino: su síntoma principal es la incontinencia, y sólo ocasionalmente aparece menouria.
• Diagnóstico:
- Test del colorante: se rellena la vejiga con el colorante y la compresa vaginal se mancha
en su 1/3 proximal. Con vaginoscopia se ve el colorante saliendo por el cuello uterino.
- Cistoscopia: localiza el orificio fistuloso.
- UIV: ayuda a descartar una lesión ureteral concomitante.
- Histerografía: hay paso de contraste a la cavidad vesical.
- RNM: puede definir con una sola exploración el trayecto fistuloso.
• Tratamiento: rara vez hay cierre espontáneo.
- Fulguración del orificio fistuloso: puede intentarse en fístulas pequeñas.
- Quirúrgico: cierre de la fístula e interposición tisular de epiplón.
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Fístula uretro-vaginal
• Etiología: son una complicación de la cirugía vaginal. Rara vez se trata de lesiones producidas por el parto o traumatismos.
• Clínica: las fístulas proximales producen incontinencia total o de esfuerzo y pueden pasar
inadvertidas y ser tratadas como una IU de esfuerzo sin fístula. Las de tercio medio o distal
producen sólo goteo postmiccional o alteraciones del chorro miccional.
• Diagnóstico: el test del colorante muestra la compresa manchada en el 1/3 distal. La inspección durante la micción, vaginoscopia, uretroscopia o una uretrografía con sonda de doble
balón diferencian una fístula uretro-vaginal de una IU de esfuerzo sin fístula.
• Tratamiento: las fístulas distales pueden marsupializarse, las de tercio medio y proximal
requieren resección fistulosa y cierre en dos planos con interposición de colgajos fibrolabiales de Martius, de músculo gracilis, o de peritoneo y epiplon.
Pérdida de orina
por vagina
Test del colorante intravesical (Índigo carmín o
Azul de metileno) + compresa intravaginal
compresa manchada
sólo con orina clara
compresa coloreada
en 1/3 proximal
compresa coloreada
en 1/3 distal
Vaginoscopia
Cistoscopia
Cistografía
Vaginoscopia
Uretroscopia
Uretrografía
Colorante iv
compresa coloreada
en 1/3 proximal
Vaginoscopia
UIV o P. ascendente
Histerografía/vaginografía
Fístula
urétero-vaginal
Fístula
vésico-vaginal
Fístula
urétero-uterina
incontinencia
sin fístula
Fístula
vésico-uterina
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Fístula
uretro-vaginal
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Fístula vésico-intestinal
• Etiología: su causa más frecuente son las enfermedades específicas del tracto gastrointestinal (diverticulitis, Enf de Crohn, neoplasia). También se producen por traumatismo, drenaje
espontáneo de un absceso pélvico o post-radioterapia.
• Diagnóstico:
- Pneumaturia y fecaluria.
- Infección urinaria.
- Cistoscopia: cistitis generalizada y cambios bullosos perifistulosos.
- Cistografía: paso del contraste a intestino.
- TC o RNM: visualizan la fístula en el 80% de los casos y permiten identificar la causa.
• Tratamiento: resección intestinal y cierre de la vejiga.
Fístula uretro-rectal
• Etiología:
- Carcinoma de próstata o de colon.
- Absceso prostático.
- Intervenciones perineales.
- Prostatectomía radical.
- RTU de próstata.
- Congénita: asociada a ano imperforado.
• Síntomas:
- Incontinencia rectal de orina.
- Fecaluria y pneumaturia.
- ITU persistente o recurrente.
• Diagnóstico:
- CUMS: muestra el trayecto fistuloso.
- Enema opaco: también puede mostrar el trayecto.
- Uretroscopia y rectoscopia: visualiza directamente la fístula.
• Tratamiento: en fístulas pequeñas puede intentarse Tto conservador con sonda vesical. En
fístulas de mayor tamaño o después del fracaso del Tto conservador debe plantearse, en
función del pronóstico, el cierre del orificio o una colostomía. El abordaje quirúrgico puede
ser perineal, transanal, posterosagital, transanorrectal anterior o combinado.
Fístulas uroarteriales
(Véase cap de Fístulas vasculares).
1. Alonso M, et al. Fístulas urogenitales. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona:
Prous Science; 2006.p.2537-2550.
2. Allona A, et al. Fístulas urointestinales. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona:
Prous Science;2006.p.2551-2558.
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