Taller 3-MA Rodriguez Sagrado

Taller 3
Toxicidad/Adherencia/Interacciones
Varón de 40 años, 78 kg de peso, en tratamiento
antirretroviral (TARV) desde hace 10 años.
En la actualidad está en tratamiento con
Atazanavir/r+Truvada sin problemas aparentes y con
una situación virológica estable: el paciente tiene CV
indetectable y un recuento de CD4 de 450 cél./ml.
Comienza con dispepsia y reflujo gastroduodenal
¿Cuál es la actitud más
correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Comenzar el tratamiento con omeprazol y no cambiar
el TARV
Comenzar el tratamiento con pantoprazol y no
cambiar el TARV
Comenzar el tratamiento con ranitidina y no cambiar
el TARV
Cambiar el TARV
Suspender el TARV algunos días, tratar con IBPs y
luego reiniciar el mismo TARV
¿Cuál es la actitud más
correcta?
3.
Comenzar el tratamiento con ranitidina y no
cambiar el TARV
La solubilidad de ATV se reduce a medida que aumenta el pH. Estudios
en voluntarios sanos han demostrado que la administración de omeprazol
reduce de forma importante (70%) los niveles plasmáticos de ATV, aún en
presencia de RTV, por lo que no se recomienda esta combinación. El
aumento de dosis de ATV/r a 400/100 mg c/24h no permite contrarrestar
esta interacción. Con lansoprazol en voluntarios sanos se han observado
reducciones similares (del 94%) empleando ATV 400 mg c/24h.
Adicionalmente, el efecto parece ser independiente de la separación temporal
entre omeprazol y ATV/r.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS:
ATV puede administrarse junto con anti-H2. Se recomienda administrar
ATV 2h antes de la toma del antiH2.
Taller 3
Toxicidad/Adherencia/Interacciones
Varón de 50 años, 80 kg de peso, fumador activo, con
historia familiar de enfermedad coronaria y en
tratamiento antirretroviral (TARV) desde hace 15
años, con múltiples líneas de tratamiento que se
cambiaron por múltiples toxicidades/intolerancias.
En la actualidad está en tratamiento con
Lopinavir/r+Truvada sin problemas aparentes y en la
ultima analítica el paciente tiene CV indetectable y un
recuento de CD4 de 450 cél./ml, pero tiene un
colesterol LDL de 210 mg/ml y triglicéridos normales
Se decide comenzar tratamiento hipocolesteromiante
tras intentar dieta, dejar tabaco, ejercicio…
¿Cuál es la actitud más
correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Comenzar el tratamiento con cualquier estatina y no
cambiar el TARV
Comenzar el tratamiento con sinvastatina y no
cambiar el TARV
Comenzar el tratamiento con pravastatina y no
cambiar el TARV
Cambiar el TARV eliminando los IPs
No empezar tratamiento de la elevación del colesterol
¿Cuál es la actitud más
correcta?
3.
Comenzar el tratamiento con pravastatina y
no cambiar el TARV
DESCRIPCIÓN: Con todos los inhibidores de la HMG-CoA reductasa se han descrito casos de toxicidad grave:
miopatía (incluyendo miositis y rabdomiolisis), por lo que no se recomienda la asociación con fármacos como
los IP o delavirdina que puedan aumentar sus Cp. (La combinación RTV/SQV 400/400 mg c/12h aumentó 31.6
veces el AUC de simvastatina 40 mg c/24h). Un caso descrito de rabdomiolisis severa con fallo renal agudo en
un paciente de 52 años con SIDA tratado con simvastatina junto a RTV/IDV.
BIBLIOGRAFÍA: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (DHHS) y la fundación Henry J.Kaiser Family
Fichtenbaum CJ, Gerber JG, Rosenkranz SL, Segal Y, Aberg JA, Blaschke T, et al.; NIAID AIDS Clinical Trials
Group. Pharmacokinetic interactions between protease inhibitors and statins in HIV seronegative volunteers:
ACTG Study A5047. AIDS. 2002 Mar 8;16(4):569-77.
C.M. MARTIN, V. HOFFMAN, R.E. BERGGREN. Rhabdomyolysis in a Patient Receiving Simvastatin Concurrently
with Highly Active Antiretroviral Therapy [abstract nº 1297]. 40th Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy, Toronto, September 2000.
Cheng CH, Miller C, Lowe C, Pearson VE. Rhabdomyolysis due to probable interaction between simvastatin and
ritonavir. Am J Health Syst Pharm 2002;59:728-730.
Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Thomsom MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (edition expires 03/06)
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: Pravastatina puede ser una alternativa razonable, debido a que se elimina
principalmente por vía renal y, por ello, tiene menor riesgo de interacción a nivel de metabolismo hepático.
Sin embargo, se recomienda monitorizar toxicidad de pravastatina (alteraciones gastrointestinales, confusión,
dolor de cabeza, elevación de transaminasas y raramente miopatía).
Taller 3
Toxicidad/Adherencia/Interacciones
Varón de 65 años, 65 kg de peso y en
tratamiento antirretroviral (TARV) desde hace
15 años, con tres líneas de tratamiento que se
cambiaron por distintas toxicidades o
intolerancias.
En una revisión en su médico urológica se
decide comenzar tratamiento de la hipertrofia
prostática benigna
¿Cuál es la actitud más
correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Comenzar el tratamiento con cualquier alfa
bloqueante y no cambiar el TARV
Comenzar el tratamiento con alfuzosina y no cambiar
el TARV
Comenzar el tratamiento con tamsulosina y no
cambiar el TARV
Comenzar el tratamiento con un inhibidor de 5alfareductasa a dosis bajas, monitorizar al paciente y no
cambiar el TARV
Empezar el tratamiento con la dosis mínima de
cualquiera de ellos y monitorizar al paciente
¿Cuál es la actitud más
correcta?
4.
Comenzar el tratamiento con un inhibidor de
5alfa-reductasa a dosis bajas, monitorizar al
paciente y no cambiar el TARV
Darunavir y ritonavir son inhibidores del CYP3A y los alfabloqueantes
se metabolizan principalmente por esta isoforma, lo cual puede llevar a
producir efectos graves por sobredosificación de alfabloqueante
(niveles 2-3 veces más elevados de alfuzosina)
hipotensión grave. Monitorizar
Toxicidad.
Finasterida se metaboliza principalmente a través del CYP3A4 por lo
que teóricamente ritonavir podría reducir su metabolismo aumentando su
toxicidad. Monitorizar efectos adversos de finasterida (disminución de la
libido, disfunción en la erección y eyaculación, hiperestesia y crecimiento
mamarios, dolor testicular). El riesgo es menor con Propecia® pues sólo
contiene 1 mg frente a Proscar® que contiene 5 mg, debido a su diferente
indicación.