El tratamiento: La Conducción: Recogida:

El tratamiento: La Conducción: Recogida:

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE VERTIDO DISCONTINUO
D. …………………………………………………………………………………………………………...
Con D.N.I./N.I.F. nº ……………………………………………………..………………………………..
en representación de ………………………………………………………………………………........
con D.N.I/N.I.F. nº …………………………………... Con domicilio, a efectos de notificaciones en
……………………………………………………... y teléfono ………………… y Fax ………………..
Nº de cuenta corriente …………………………………………………………………………………...
EXPONE:
Que el TITULAR arriba indicado cuenta con una instalación para el tratamiento de los vertidos de
origen doméstico, urbano o asimilable a urbano ubicada en....................................................... y
es necesario realizar una operación de limpieza o vaciado de la misma, debido al siguiente
motivo:
Mantenimiento
□
Avería
□
Obras
□
Otros
□ ………………………………………….
La instalación indicada se emplea para:
El tratamiento:
La Conducción:
Recogida:
□ Fosa séptica
□ Pozo de Bombeo
□ Fosa estanca
□ Sumideros
□ Conducción
□ Depósito almacenamiento
□ Rejillas
de los vertidos (señálese lo que proceda)
SOLICITO
El vertido de las aguas residuales/fangos en la Estación Depuradora indicada por Ustedes para
su tratamiento, que serán transportados por la empresa …………………………………………en la
cantidad de unos ……….. m3
Así mismo, por la presente autorizo a SCPSA al cargo en la cuenta arriba indicada de la
correspondiente factura..
En Pamplona, a
de
FIRMA
de 20