h0372· sol·licitud d`autorització d`abocament

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Provença, 204-208
08036 Barcelona
Tel. 93 567 28 00
Fax 93 567 27 80
N.I.F. Q 0801031 F
MODELO DE DECLARACIÓN DE VERTIDO SIMPLIFICADA (H0370)
Para vertidos domésticos o asimilables a domésticos de hasta 250 h/equivalentes
Datos del titular
Razón social:
NIF:
Domicilio social:
Nombre del representante:
Domicilo de notificación:
Datos de la actividad:
Descripción de la actividad productiva:
Clasificación catalana de actividades económicas (C.C.A.E.):
Dirección del establecimiento:
Número de puntos de vertido y denominación de cada uno de ellos:
Necesidad de imposición de servidumbre forzosa o declaración de utilidad pública para efectuar el vertido (acompañar
relación de predios y propietarios afectados):
De acuerdo con la Ley organica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos facilitados se incluiran en los
ficheros de la Agencia con el fin de tramitar el expediente administratvo, asegurando su confidencialidad. Los titulares de los datos podran ejercer
sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, por escrito a la Agencia Catalana del Agua, c.Provenza 204, Barcelona (08036).
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Provença, 204-208
08036 Barcelona
Tel. 93 567 28 00
Fax 93 567 27 80
N.I.F. Q 0801031 F
A cumplimentar para cada uno de los puntos de vertido
Descripción del proceso que genera las aguas residuales
Descripción del sistema de depuración existente o proyectado (se deberá acompañar del correspondiente proyecto o
memoria suscrito por técnico competente):
Medio receptor del vertido (nombre del cauce, mar, etc):
Coordenadas UTM (Universal Transverse Mercator) del punto de vertido
Caudal vertido diario
3
(m /dia):
Caudal vertido anual
3
(m /año):
Alcance temporal
del vertido
Estacionalidad
(indicar meses):
X:
Y:
Caudal vertido en punta horaria
3
(m /hora):
Oscilación
horaria:
Características cualitativas del vertido una vez depurado. Parámetros generales -concentración (no debe informarse para
los vertidos exclusivamente domésticos, sólo para los asimilables a domésticos):
Demanda química de oxígeno no decantada (DQOnd)
Materias en suspensión (MES) (mg/L):
(mg/L):
Demanda bioquímica de oxígeno a cinco días (DBO5)
Aceites y grasas (mg/L):
(mg/L):
Potencial de hidrógeno, acidez medida como logaritmo negativo de la concentración de iones de hidrógeno (pH):
Cloruros (mg/L):
Conductividad (µS/cm):
Fósforo total (mg/L):
Nitrógeno orgánico y amónico (mg/L):
Observaciones:
Fecha:
Firma
(dd/mm/aaaa)
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