UTBenefit Summary- English1

Summary of Benefits For:
Utah Group - Platinum PPO 85 Opt 3-Family
Plan ID: 80251UT0020016
PPO Plan
Platinum Network
EHB PREVENTIVE
(Age 0-19)
Routine exams, cleanings (2 per year),
topical fluoride, x-rays, sealants
Contracted Dentist
Non-Contracted Dentist
85%
85% of Fee Schedule
90%
90% of Fee Schedule
70%
70% of Fee Schedule
50%
50% of Fee Schedule
PREVENTIVE (Age 19+)
Routine exams, cleanings (2 per year),
topical fluoride, x-rays
BASIC
Fillings, extractions, oral surgery
MAJOR
Crowns, bridges, dentures, endodontics,
periodontics
12 Month Waiting Period
ORTHODONTICS
Children under 19
50%
50%
12 Month Waiting Period
Waiting Period
Lifetime Maximum
$1,000.00
Annual Maximum
$500.00
All Members
20% Discount
No Discount
MAXIMUM BENEFIT
Applies to
Preventive (Age
19+), Basic and
Major Services
Benefit Period is:
$1,000.00
[Calendar Year or Plan
Year]
OUT OF POCKET MAX
(Age 0-19)
Per Child:
Children:
$350.00
$700.00
N/A
DEDUCTIBLE
$75.00
$225.00
Per Person:
Family Maximum:
10/14/2014 1:14 PM
Summary of Benefits For:
Utah Group - Platinum PPO 85 Opt 3-Familia
Plan ID: 80251UT0020016
PPO Plan
Platinum Network
Dentista Contratado
Dentista No Contratado
EHB PREVENTIVO
Exámenes de rutina,
limpiezas (2 por año), fluoruro,
radiografías, sellantes
85%
85% de La Lista de Tarifas
90%
90% de La Lista de Tarifas
70%
70% de La Lista de Tarifas
50%
50% de La Lista de Tarifas
PREVENTIVO (Edades 19+)
Exámenes de rutina, limpiezas (2 por año),
fluoruro, radiografias
BÁSICO
Empastes, extracciones, cirugía oral
MAYOR
Coronas, puentes, dentaduras, endodoncia,
periodoncia
Periodo de Espera 12 Meses
ORTODONCIA
Niños menores de 19 años
50%
50%
Periodo de Espera
Periodo de Espera 12 Meses
Máximo por vida
$1,000.00
$500.00
Máximo Annual
Todos los miembros
20% de Descuento
No Hay Descuento
BENEFICIO MÁXIMO
El periodo de beneficio
Se aplica a
es:
servicios
preventivos
(Edades19+),
[Año Civil o Año del Plan]
Basicos y Mayores
$1,000.00
DESEMBOLSO MÁXIMO
Se aplica a
servicios
preventivos
Por niño:
Niños:
N/A
$350.00
$700.00
DEDUCIBLE
Se aplica a
servicios Basicos y
Mayores
$75.00
$225.00
Por persona:
Máximo Familiar:
10/14/2014 1:25 PM