UTBenefit Summary- English1

Summary of Benefits For:
Utah Group - Platinum PPO 70 Opt 1-Family
Plan ID: 80251UT0020021
PPO Plan
Platinum Network
EHB PREVENTIVE
(Age 0-19)
Routine exams, cleanings (2 per year),
topical fluoride, x-rays, sealants
Contracted Dentist
Non-Contracted Dentist
100%
100% of Fee Schedule
100%
100% of Fee Schedule
80%
80% of Fee Schedule
50%
50% of Fee Schedule
PREVENTIVE (Age 19+)
Routine exams, cleanings (2 per year),
topical fluoride, x-rays
BASIC
Fillings, extractions, oral surgery
MAJOR
Crowns, bridges, dentures, endodontics,
periodontics
12 Month Waiting Period
ORTHODONTICS
Children under 19
50%
50%
12 Month Waiting Period
Waiting Period
Lifetime Maximum
$1,000.00
Annual Maximum
$500.00
All Members
20% Discount
No Discount
MAXIMUM BENEFIT
Applies to
Preventive (Age
19+), Basic and
Major Services
Benefit Period is:
$1,000.00
[Calendar Year or Plan
Year]
OUT OF POCKET MAX
(Age 0-19)
Per Child:
Applies to
Preventive
Services
Children:
N/A
$350.00
$700.00
EHB DEDUCTIBLE
(Age 0-19)
Applies to EHB
Preventive
Services
$100.00
$300.00
Per Child:
Children:
DEDUCTIBLE
Applies to Basic
and Major
Services
$100.00
$300.00
Per Person:
Family Maximum:
10/14/2014 1:14 PM
Summary of Benefits For:
Utah Group - Platinum PPO 70 Opt 1-Familia
Plan ID: 80251UT0020021
PPO Plan
Platinum Network
Dentista Contratado
Dentista No Contratado
EHB PREVENTIVO
Exámenes de rutina,
limpiezas (2 por año), fluoruro,
radiografías, sellantes
100%
100% de La Lista de Tarifas
100%
100% de La Lista de Tarifas
80%
80% de La Lista de Tarifas
50%
50% de La Lista de Tarifas
PREVENTIVO (Edades 19+)
Exámenes de rutina, limpiezas (2 por año),
fluoruro, radiografias
BÁSICO
Empastes, extracciones, cirugía oral
MAYOR
Coronas, puentes, dentaduras, endodoncia,
periodoncia
Periodo de Espera 12 Meses
ORTODONCIA
Niños menores de 19 años
50%
50%
Periodo de Espera
Periodo de Espera 12 Meses
Máximo por vida
$1,000.00
$500.00
Máximo Annual
Todos los miembros
20% de Descuento
No Hay Descuento
BENEFICIO MÁXIMO
Se aplica a
servicios
preventivos
(Edades19+),
Basicos y Mayores
El periodo de beneficio
es:
$1,000.00
[Año Civil o Año del
Plan]
DESEMBOLSO MÁXIMO
Por niño:
Se aplica a
servicios
preventivos
Niños:
$350.00
$700.00
N/A
EHB DEDUCIBLE
Por niño:
$100.00
Niños:
$300.00
Por persona:
$100.00
Máximo familiar:
$300.00
Se aplica a
servicios
preventivos de EHB
DEDUCTIBLE
Se aplica a
servicios Basicos y
Mayores
10/14/2014 1:25 PM