Wetlands Real Property Parcel Eligibility Challenge Form_ES(US)

Wetlands Real Property Parcel Eligibility Challenge Form_ES(US)

FORMULARIO DE REFUTACIÓN DE ELEGIBILIDAD DE PARCELA DE BIENES
INMUEBLES EN PANTANOS DEL ACUERDO DE CONCILIACIÓN POR DAÑOS
ECONÓMICOS Y A LA PROPIEDAD DE DEEPWATER HORIZON
Si no está de acuerdo con el Mapa de la zona de reclamación por daños a bienes inmuebles en pantanos y
cree que su parcela debería ser incluida como parcela elegible en el mapa, separe y envíe este Formulario
de refutación en vez del Formulario de reclamación. Consulte la Sección 5 del Folleto de instrucciones
sobre bienes inmuebles en pantanos para obtener instrucciones detalladas sobre cómo completar y enviar
el Formulario de refutación. NO COMPLETE ESTE FORMULARIO DE REFUTACIÓN SI NO DESEA
REFUTAR LA DESIGNACIÓN DE SU PARCELA.
A. Motivo de refutación de la designación de elegibilidad de la parcela
Marque la casilla correspondiente al motivo por el cual refuta la designación de su parcela como no
elegible:
Mi parcela no está identificada debidamente como una parcela en el Mapa de la zona de
reclamaciones por daños a bienes inmuebles en pantanos, pero debería estarlo.
Mi parcela no se encuentra dentro de la zona de reclamación por daños a bienes inmuebles en
pantanos, pero mi parcela se contaminó con petróleo y debería incluirse en el Mapa de la zona
de reclamaciones por daños a bienes inmuebles en pantanos.
B. Información del reclamante
o nombre completo de la
1. Nombre de la persona Apellido
empresa
física o la empresa:
2. Número de Seguro Social (SSN):
o
Número de identificación tributaria individual
(ITIN):
o
Número de identificación del empleador (EIN):
3. Número de reclamante: Si presentó anteriormente
una reclamación ante el Centro de Reclamaciones de la
Costa del Golfo (“GCCF”), conservará ese mismo
número de reclamante de siete dígitos en el Programa
de conciliación de Deepwater Horizon. Marque la
casilla a la derecha denominada “Número de
reclamante del GCCF” e indique ese número de
reclamante de siete dígitos.
Si no presentó una reclamación anteriormente ante el
GCCF, recibirá un número de reclamante nuevo al
presentar su Formulario de registro inicial en el
Programa de conciliación de Deepwater Horizon. Si ya
recibió su nuevo número de reclamante del Programa
de conciliación, marque la casilla denominada
“Número de reclamante del Programa de conciliación
de Deepwater Horizon” e indique ese número de
reclamante de nueve dígitos.
Si aun no tiene un número de reclamante, deje esta
pregunta en blanco.
Nombre
Inicial del segundo nombre
SSN
o
EIN
Número de reclamante del GCCF:
O
Número de reclamante del Programa de
conciliación de Deepwater Horizon:
Formulario de refutación de elegibilidad de parcela de bienes inmuebles en pantanos
PARA PRESENTAR SU RECLAMACIÓN POR INTERNET VISITE
WWW.DEEPWATERHORIZONSETTLEMENTS.COM
CF-8
v.1
ITIN
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C. Información de la parcela
1. Indique la dirección de la parcela en pantano:
Calle
Ciudad
Distrito/condado
Otra descripción:
Unidad
Estado
Código postal
2. Indique el número de identificación
tributaria de la parcela:
3. Indique el número de identificación de la
parcela:
D. Documentación necesaria para la refutación de designación de parcela
Debe presentar cierta documentación para avalar la refutación de la designación de su parcela como
parcela no elegible. Consulte la Sección 5 del Folleto de instrucciones sobre bienes inmuebles en
pantanos para obtener una descripción de la documentación probatoria que debe presentar junto con este
Formulario de refutación.
E. Firma
Certifico y declaro bajo pena de perjurio, de acuerdo con el Código 28 U.S.C., artículo 1746, que la
información proporcionada en este Formulario de refutación es verdadera según mi leal saber y entender,
y que los documentos probatorios adjuntados o presentados en relación con este formulario y con la
información que este contiene son verdaderos, precisos y exhaustivos según mi leal saber y entender, y
comprendo que las declaraciones o reclamaciones falsas realizadas con respecto a este Formulario de
refutación pueden dar lugar a multas, encarcelamiento u otro recurso disponible por ley al gobierno
federal, y las reclamaciones sospechosas serán reenviadas a agencias de aplicación de la ley federales,
estatales o locales para posibles investigaciones y procesos judiciales.
Al presentar este Formulario de refutación, autorizo el uso y la divulgación por parte del Administrador
de reclamaciones y de aquellos que lo asisten, de cualquier información acerca de mí que consideren
necesaria o útil para procesar mi reclamación por compensación y cualquier pago que resultara de dicha
reclamación.
Firma:
Primer nombre
Fecha:
____/____/____
Segundo nombre
(mes/día/año)
Apellido
Aclaración:
Cargo, si es una
empresa:
El reclamante debe firmar este Formulario de refutación personalmente. Nadie puede firmarlo en su
nombre a menos que el reclamante sea una empresa o haya fallecido, sea un menor de edad o
incompetente. Si el reclamante es una empresa, un representante comercial autorizado puede firmar. Si el
reclamante ha fallecido, es menor de edad o incompetente, un representante autorizado puede firmar.
Si no desea refutar la designación del Mapa de la zona de reclamaciones por bienes inmuebles en
pantanos de su parcela, NO firme esta página. Si respondió “Sí” a la pregunta B.1 en el Formulario
de reclamación por daños a bienes inmuebles en pantanos y presentará una reclamación por daños
a bienes inmuebles en pantanos, asegúrese de completar y firmar la sección de firma en la página
10 del Formulario de reclamación. Si en cambio firma aquí, el Administrador de reclamaciones
considerará su firma como vinculante con la reclamación que presenta.
Formulario de refutación de elegibilidad de parcela de bienes inmuebles en pantanos
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CF-8
v.1
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