¡Si, Se Puede! Latino Conferencia de la Juventud FORMULARIO DE

¡Si, Se Puede! Latino Conferencia de la Juventud FORMULARIO DE

¡Si, Se Puede! Latino Conferencia de la Juventud
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Información del Participante (por favor escriba claramente)
Nombre: _______________________________________________________________________________ Dirección: __________________________ ___________________________
Cuidad:________________________________________________________________________ Estado:__________________________________ Zip :___________________________
Teléfono: (______)_________________________Celular: (______)__________________________Email:_________________________________ ___________Edad:__________
Género: (círculo)
Male
Female
Grado: (círculo) 7
8
9
10
11
12
Colegio
Nombre de Escuela :______________________________________________________________________________ Cuidad:____________________ ________________________
¿Cómo se enteró de este evento? _____________________________________________________________________________________________ ______________________
Talla de Camisa (círculo): S
M
L
XL
XXL
XXXL
Nombre del Padre / Guardián: ___________________________________________________________________________Teléfono: (______)_________________________
Trabajo: (______)________________________ Celular: (______)__________________________ Email: ________________________________ ______________________________
Contacto de Emergencia
Nombre:_____________________________________________________________________ Relación con la juventud:_______________________ _______________________
Dirección:________________________________________________________________ Cuidad:___________________________________________ Estado:__________________
Teléfono: (______)_________________________ Trabajo: (______)_________________________ Celular: (______)_____________________ ______
Cobertura de Seguro Médico
Compañía de Seguros:___________________________________________________________________ ID o Grupo #:________________________ ____________________
En caso de una emergencia, por favor escriba cualquier / todas las alergias y las condiciones de salud:
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________
____________________________________________________________(padre) aprobar mi hijo___________________________________________________ para
participar en el "¡Si, Se Puede Conferencia Juvenil Latino" Sábado 15 de Noviembre de 2014. Los estudiantes van a ser
escoltada por Distrito Capital YMCA El personal y los voluntarios. Autorizo el Distrito Capital YMCA y sus representantes para tener la foto de mi hijo aparecerá en los folletos de la YMCA, videos, en sitios web o otros impresos de
promoción. También en ese día si mi hijo no camina a casa voy a hacer arreglos para recoger a él/ella hacia
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Firma del Padre_______________________________________________________________________________ Fecha_________________________________________
Por favor, envíe los formularios de inscripción completados por:
Correo: Melanie Cruz
Capital District YMCA
AHORRE LA FECHA!
465 New Karner Road, 2nd Floor
15 de Noviembre de 2014 @ Siena Colegio
Albany, NY 12205
Distrito Capital YMCA séptima anual
Email:
[email protected] OR [email protected]
¡Si,
Se
Puede! Latino Conferencia de la Juventud
Fax:
518-640-1998
Internet: www.latinoyouthconference.org
Sucursal: Los formularios completos pueden ser dejados en la recepción de miembro de cualquier Distrito
Capital YMCA local.