Estudio y Enfoque Terapéutico del Sincope

Estudio y Enfoque Terapéutico del Sincope

síncope
DR. CLIMACO DE JESUS PEREZ MOLINA, M.D.
RESUMEN DE LA
PRESENTACIÓN
I.I.
II.
II.
III.
III.
IV.
IV.
V.
V.
VI.
VI.
Definición.
Prevalencia e Impacto.
Etiología.
Diagnóstico.
Condiciones Específicas
Opciones de Tratamientos.
DEFINICION

Pérdida brusca y transitoria del conocimiento,
acompañada de pérdida del tono postural, con
recuperación espontánea sin tratamiento
Kapoor WN. Workup and management of patients with syncope. Med Clin North Am. 1995 ; 79: 1153-1170

Pérdida de conocimiento de breve duración, de
comienzo relativamente brusco, debida a un
período transitorio y autolimitado de
hipoperfusión cerebral global
D. Benditt. J Am Coll Cardiol 2009; 53(19): 1741-51.
DEFINICION
et al. Eur Heart J 2009;30:2631-2671
Seccion II:
Prevalencia e Impacto
Síncope
INCIDENCIA:
• 71.9 - 125.8/100,000 adolescentes.
• 22.3% Militares.
• 7% personal de las fuerzas militares (edad 29).
• 47% of 871 estudiantes de química.
Driscoll.
Driscoll. JACC.
JACC. 1997.
1997. 29(5).
29(5). 1039.
1039.
Dermksian.
Dermksian. JAMA.
JAMA. 1958.
1958. 168(9).
168(9). 1200
1200
Williams.
Williams. Aerospace
Aerospace Medicine.
Medicine. 1962.
1962. 33.
33. 545
545
Distribución sincope por
edad
et al. Eur Heart J 2009;30:2631-2671
La Significancia del Sincope
Frecuencia Edad






Individuos de <18 años.
Militares 17- 46 años.
Individuos de 40-59 años*.
15%
20-25%
16-19%
23%


Individuos de >70 años*.
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.
*Durante un periodo de 10 años.
La significancia del Síncope
La unica diferencia entre el sincope
y la muerte subita es que en el
primero el paciente se despierta.
1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.
“Aquellos que
sufren de
repetitivos e
intensos
desmayos
usualmente tienen
una muerte
súbita”
Hipocrates.
450 a.c.
Sección III:
Etiología
Clasificación fisiopatología
et al. Eur Heart J 2009;30:2631-2671
Síncope:
un síntoma…No un
diagnóstico.








Pérdida autolimitada de conciencia y del tono
postural.
Inicio relativamente rapido.
Sintomas de algun grado de cuidado.
recuperacion complete y espontanea.
Clasificación fisiopatología
Causas de Sincope
et D. Benditt. J Am Coll Cardiol 2009; 53(19): 1741-51
Síncope
Situaciones clínicas incorrectamente diagnosticadas como
síncope
Trastornos con pérdida parcial o completa del conocimiento pero sin hipoperfusión cerebral
global
– Epilepsia
– Trastornos metabólicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia,
hiperventilación con hipocapnia
– Intoxicación
– Ataque isquémico transitorio vertebrobasilar
Transtornos con alteración de la conciencia
– Cataplexia
– Drop attacks
– Caídas
– Funcional (seudosíncope psicógeno)
– Ataque isquémico transitorio de origen carotídeo
Causas de Estados Similares
a Síncope
















Migraña.*
Hipoxemia aguda.*
Hiperventilacion.*
Estados de somatizacion (Sincope
sicogeno).
Intoxicacion Aguda(e.j., alcohol).
Convulsiones.
Hipoglicemia.
Desordenes del sueño.
* Puede causar sincope
Sección IV:
Opciones Diagnósticas y
de
Evaluación Terapéutica
Síncope
Objetivos Diagnósticos






Distinguir el síncope verdadero de otras pérdidas
de conciencia:
–– Convulsiones.
–– Estados Siquiátricos.
Establecer la causa del síncope con suficiente
certeza:
Valorar el Pronóstico.
–– Iniciar tratamiento preventive efectivo.
Evaluación Inicial del sincope.
(Dept. Clinico/Emergencia)
 Historia
clínica

Examen físico

EKG

Ecocardiograma
Evaluación del SINCOPE
 Historia clínica
Circunstancias que ocurrieron justo previas
al síncope
Preguntas acerca del comienzo de ataque
Preguntas acerca del ataque
(acompañantes)
Preguntas acerca de antecedentes y
secuelas
Síncope
Pasos Diagnósticos
Básicos


Historia & Examen físico Detallado.




Documentacion detallada de los eventos.
Valorar
Valorar frecuencia, severidad.
–– Obtener
Obtener historia
historia familiar
familiar cuidadosa.
cuidadosa.


Enfermedad Cardiovascular Presente?
–– Examen
Examen fisico.
fisico.
–– ECG:
ECG: long
long QT,
QT, WPW,
WPW, Enfermedad
Enfermedad del
del sistema
sistema de
de
conduccion.
conduccion.
–– Ecocardiograma:
Ecocardiograma: function
function del
del V
V izq,
izq, estado
estado de
de las
las
valvulas,
valvulas, HOCM.
HOCM.


Seguir un plan diagnóstico...
Sincope
HC - EF - EKG
Diagnóstico
Sugestiva
Examen Orientado
Tratar
+
-
Inexplicado
Importancia
Importancia de
de los
los Examenes
Examenes Convencionales
Convencionales de
de Diagnostico
Diagnostico
Examen/Procedimiento
Importancia
(basado en un tiempo medio diagnostico de 5,1
meses7
Historia and Examen fisico
49-85% 1, 2
(incluyendo masaje del seno carotideo)
ECG
2-11% 2
Estudio Electrofisiologico sin Enfermedad
Estructural Cardiaca*
11% 3
Estudio Electrofisiologico con Enfermedad
Estructural Cardiaca*
49% 3
Test de Mesa Basculante (sin EEC)
11-87% 4, 5
Monitoreos ambulatorios ECG:

Holter
2%

Monitoreo de eventos externo
20% 7
7
(2-3 semanas de duracion)

Monitoreo de eventos implantable
65-88% 6, 7
(mas de 14 meses de duracion)
Neurologicos †
(TAC Cerebral, Doppler carotideo)
0-4% 4,5,8,9,10
1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.
5 Kapoor, JAMA, 1992
9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.
2 Kapoor, Am J Med, 1991.
6 Krahn, Circulation, 1995
10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.
3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.
7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.
4 Kapoor, Medicine, 1990.
8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.
*
Enfermedad Estructural Cardiaca.
†
MRI no incluida.
ECG




Normal or Anormal?
–– IAM.
–– Pausas/bradicardia severa sintomatica.
–– Bloqueo AV.
–– Taquiarritmia (SVT, VT)
–– Preexcitacion (WPW), QT largo, Brugada
D II Largo (aprox. 12 sec)
Masaje del Seno Carotideo

Sitio:
– Cartilago tiroides justo debajo del pulso
arterial carotideo.

Metodologia:
–– Derecho seguido por el izquierdo, pausas.
–– Masaje, NO oclusion
–– Duracion: 5-10 sec
–– Posicion – supina & erguida
Masaje del Seno Carotideo


Resultado:
–– 3 sec
sec asistolia
asistolia y/o caida
caida de
de 50
50 mmHg
mmHg en
en la
la presion
presion
arterial
arterial sistolica con
con reproduccion
reproduccion de
de los
los sintomas
sintomas ==
SINDROME DEL SENO CAROTIDEO(CSS)

 Contraindicaciones
–– Enfermedad
Enfermedad arterial
arterial carotidea
carotidea conocida
conocida yy
significante, CVA
CVA previo,
previo, MI
MI ultimos
ultimos 33 meses.
meses.


Risks
–– 1 in
in 5000 de
de los
los masajes
masajes se
se complica
complica con
con TIA
TIA
Monitoreo Ambulatorio ECG
Bajo Rendimiento, Pobre Correlacion sintomas /
Aritmias*




8 estudios, 2612 pacientes.
19% pts tuvieron síntomas durante el
Monitoreo ECG ambulatorio
– solo 4% tuvieron arritmias con
síntomas
– 79% pts estuvieron sin síntomas
– 14% tenían arritmia a pesar de
ausencia del síntomas.
* ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948
Monitoreo ECG Ambulatorio
Metodologia
Comentario
Holter (24-48 horas)
Util para eventos frecuentes
Monitor de Eventos
Util para eventos Infrecuentes
Valor limitado en LOC subita.
Monitor de eventos
Implantable
Util para eventos Infrecuentes
Monitoreo de Eventos
por Wireless (internet)
En desarrollo
Tipo Implantable mas
conveniente (ILR)
Prueba de Mesa Basculante








Desenmascara la
suceptibilidad del
sincope vasovagal.
Reproduce los sintomas.
Los pacientes reconocen
los sintomas de cuidados
del sincope vasovagal.
El medico puede dar un
pronostico e iniciar un
tratamiento de forma mas
exacta.
Prueba de la Mesa
Baculante
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
Electroencefalograma

No es un examen de primera
linea.
 Diferencia, el Sincope de las
Convulsiones.
 Anormal en el intervalo entre
dos ataques– Epilepsia.
 Normal – Sincope
Valor del
Monitoreo
de
Eventos
en
Sincope
*marcador de
eventos
Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:214-219.
Reveal
®
®
Plus
Monitor de Eventos Implantable
Activador del
Paciente
Reveal®
Plus ILR
9790 Programador
Randomized Assessment of Syncope Trial
Sincope no explicado
historia post, examen fisico, ECG, Holter
Bajo riesgo (FEVI> 35%)
ILR
-
+
Monitor de eventos
externo, test de mesa
basculante, EPS, otros
Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51.
Observacion de rutina:
Monitor de eventos externo,
test de mesa basculante,
EPS, otros
+
Diagnostico
ILR
Estudio Electrofisiológico Básico en
Síncope


Utilidad limitada en evaluacion del
síncope.


Mas util en paciente con enfermedad
cardiaca structural.
–– Enfermedad
Enfermedad cardiaca……..50-80%
cardiaca……..50-80%
–– No
No enfermedad
enfermedad cardiaca…18-50%
cardiaca…18-50%


Relativamente inefectivo para valorar
bradiarritmias.
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart Journal 2001; 22: 1256-1306.
EP en Síncope:
Observaciones diagnósticas útiles










VT monomórfica inducible
TRNS > 3000 ms o CSRT > 600 ms
SVT inducible con hipotensión
Intervalo HV ≥ 100 ms (especialmente en
ausencia de VT inducible)
Bloqueo infra nodal inducido por
estimulación.
Correlación síntomas-ritmo
Auto Activation
Point
Patient
Activation
Point
Diagnóstico del síncope no explicado
Historia and Examen físico
ECG
Evaluación
Evaluación ENT
Valoración
Neurológica
• TAC Cerebral
• Doppler
Carotideo
• RMN
• Rx de craneo
• scanner de
cerebro.
• EEG
CV Síncope
Workup
•
Holter
• ELR or ILR
• test de mesa
basculante
•
ecocardiogram
a
• EPS
Evaluación
siquiátrica
Endocrinológica
Otros
exámenes CV
• Angiograma
• Test de
ejercicio
• SAECG
Adapted from: W.Kapoor.An overview of the evaluation
and management of syncope. From Grubb B, Olshansky B (eds)
Syncope: Mechanisms and Management.
Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc.1998.
Sección V:
Condiciones Específicas
Síncope Reflejo Mediado
Neuralmente






Síncope Vasovagal (VVS)
Síndrome del seno carotideo(CSS)
Síncopes situacionales
–– post-micción
post-micción
–– tos
tos
–– deglución
deglución
–– defecación
defecación
–– Extracción
Extracción de
de sangre
sangre
–– etc.
etc.
Síncope


Fisiopatología.
NMS – Fisiopatología Básica
Corteza
Cerebral
Via retroalimentación
Baroreceptores Carotideos
otros mecanoreceptores
Parasimpatico (+)
Baroreceptores
corazón
simpático (+)
¯ Frecuencia Cardiaca
¯ conducción AV
Lecho
Vascular
-Vasodilatación
Bradicardia/
Hipotensión
Benditt DG, Lurie KG, Adler SW, et al. Pathophysiology of vasovagal syncope. In: Neurally mediated syncope: Pathophysiology, investigations and treatment. Blanc
JJ, Benditt D, Sutton R. Bakken Research Center Series, v. 10. Armonk, NY: Futura, 1996
Síncope Vasovagal (VVS):
Fisiopatología clínica


Mecanismo de dos Componentes:
– Cardioinhibitorio ( HR )
– Vasodepresor (
BP )
 Ambos componentes estan usualmente presentes.
Prevalencia del VVS




Prevalencia pobremente conocida
–– Varios estudios reportan 8% al 37% (media
18%) de casos de sincope (Linzer 1997)
en general:
–– Los pacientes jóvenes presentan VVS mas que
CSS.
–– Rangos de edad, desde la adolescencia hasta
la vejez (media 43 años)
–– Palidez, nausea, sudoración, palpitaciones son
comunes
–– Amnesia síntoma de alarma en pacientes
mayores
Sindrome del seno
carotideo (CSS)


Síncope claramente asociado con estimulación
del seno carotideo es raro (≤1% de los
sincopes).


CSS puede ser una causa importante de síncope
no explicado y de caidas en individuos mas
viejos.
Hipersensibilidad del Seno
Carotideo (CSH)






Respuesta anormal al CSM
Ausencia de síntomas atribuibles a CSS
CSH ha sido reportado frecuentemente en
paciente que sufren de caidas (Kenny)
CSH  CSS
CSS y Caidas en el Adulto
Mayor


30% de las personas >65 años de edad caen
cada año11
––
El
El total
total es
es de
de 9,000,000
9,000,000 de
de personas
personas en
en USA
USA
––
Aproximadamente
Aproximadamente 10%
10% de
de las
las caídas
caídas en
en personas
personas mayores
mayores son
son secundarias
secundarias aa sincope2
sincope2
50% de
de reportan
reportan recurrencias
recurrencias en
en las
las caidas
caidas33

 50%
La Prevalencia
Prevalencia del
del CSS
CSS entre
entre personas
personas que
que sufren
sufren caídas
caídas frecuentes
frecuentes yy no
no

 La
explicadas
explicadas no
no es
es conocida
conocida pero…
pero…


CSH
CSH esta
esta presente
presente en
en 23%
23% de
de las
las personas
personas que
que sufren
sufren caídas
caídas >50
>50 años
años que
que consultan
consultan aa urgencia
urgencia 33
1Falling in the Elderly: U.S. Prevalence Data. Journal of the American Geriatric Society, 1995.
2 Campbell et al: Age and Aging 1981;10:264-270.
3Richardson DA, Bexton RS, et al. Prevalence of cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity in patients 50 years or over presenting to the Accident and Emergency Department with “unexplained” or “recurrent” falls. PACE 1997
Sección VI:
Opciones de tratamiento
Estrategias de Manejo para
VVS


Las Estrategias de manejo para VVS son
Fuente de debate.


Educación del paciente, reiteración, instrucción
–– Liquidos,
Liquidos, sal,
sal, dieta
dieta
–– Ejercicio
Ejercicio de
de entrenamiento
entrenamiento
–– Medias
Medias de
de soporte
soporte


Medicamentos
Marcapaso


–– Indicacion
Indicacion Clase
Clase IIII para
para paciente
paciente VVS
VVS con
con TTT
TTT positivo
positivo
cardioinhibitorio
cardioinhibitorio o
o mixto
mixto
VVS: Manejo Farmacologico


Sal /Volumen
–– Tabletas
Tabletas de sal, bebidas deportivas, fludrocortisona


Beta Bloqueadores.
–– 1
1 estudio controlado (atenolol),




Disopyramida
SSRIs
–– 1
1 estudio controlado


Vasoconstrictores (e.j., midodrine)
–– 1
1 estudio negativo controlado (etilefrina)
VVS: Tilt-Training






Objetivos
–– Incremento en la Tolerancia
Ortostática
–– Disminución de la actividad refleja
autonómica excesiva
–– Reduce la
Suceptibilidad/Recurrencia del
síncope
Técnica
–– Periodos prescritos de cambios de
posición en supino
Aumento de la duración de forma
progresiva
Intervalo libre de sintomas
Midodrine para Síncope
Neurocardiogénico
100
80
60
Midodrine
Liquidos
40
20
p < 0.001
0
0
20
40
60
80
Meses
Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 12, No. 8, Perez-Lugones, et al.
100
120
140
160
180
Indicación de Marcapaso en VVS


Percepción del marcapaso como terapia del
VVS:
–– VVS
VVS con
con TTT positiva y respuesta cardioinhibitoria,
indicación
indicación Clase IIb d emarcapaso11

Estudios
Estudios clínicos
clínicos recientes
recientes demostraron
demostraron beneficios
beneficios del
del marcapaso
marcapaso en
en
pacientes
pacientes con
con VVS:
VVS:
––
––
VPS
VPS II
––
––
SYDIT
SYDIT
––
ROME
ROME VVS
VVS Trial
Trial
VASIS
VASIS
VPS
VPS IIII –Phase
–Phase II
1Gregoratos G, et al. ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmic Devices. Circulation. 1998; 97: 1325-1335.
ORTOSTATISMO
© The European Society of Cardiology 2009. All rights reserved. For permissions please email:
[email protected]
ORTOSTATISMO
© The European Society of Cardiology 2009. All rights reserved
Estructuralidad


Estenosis valvulares


CMH
IAM






Taponamiento – Disección aortica
Tumores


Cardiopatías congénitas


TEP - HTAP
RELATOR DE
EVENTOS


Episodios poco frecuentes


Corazón estructuralmente normal


Util en sincope inexplicado


Posterior a Estudio EEF Negativo
Manejo paciente con sincope
ACEP 2001: recomendación de hospitalización en sincope
Nivel de evidencia A : ninguna
Nivel
Nivel evidencian
evidencian B:
B: hospitalizar
hospitalizar paciente
paciente con
con sincope
sincope yy ::

 Historia
Historia de
de falla
falla cardiaca
cardiaca oo arritmia
arritmia ventricular
ventricular

 Dolor
Dolor torácico
torácico oo clínica
clínica de
de Síndrome
Síndrome coronario
coronario agudo
agudo

 I.C.C.
I.C.C. oo valvulopatia
valvulopatia al
al examen
examen

 Cambios
Cambios electrocardiográficos:
electrocardiográficos: isquemia,
isquemia, QT,
QT, brugada,
brugada, DARVD
DARVD
arritmias,
arritmias, hipertrofia,
hipertrofia, etc.
etc.
Nivel de evidencia C: considerar hospitalización

 60 años

 Historia de cardiopatía isquémica o congénita

 Historia familiar de SCD

 Sincope durante esfuerzo
India estimulación Electrofisiología J. 2011 Sep-Oct; 11 (5) : 134-144
Manejo paciente con sincope
OESIL estratificación del riesgo de sincope en Urgencias
>> de
1 punto
de 65
65 años
años
Historia
1 punto
Historia de
de enfermedad
enfermedad cardiovascular
cardiovascular
Sincope
11 punto
Sincope Sin
Sin pródromo
pródromo
punto
Cambios
Cambios electrocardiográficos:
electrocardiográficos: isquemia,
isquemia, canalopatías,
canalopatías, arritmias,
arritmias,
DARVD,
1 punto
DARVD, onda
onda Q,
Q, trastornos
trastornos conducción,
conducción, etc.
etc.
Mortalidad
Mortalidad aa 12
12 meses
meses

 0-1:
0,8
0-1:
0,8 %
%

 2
19,6%
2 puntos:
puntos:
19,6%

 3
34,7%
3 puntos
puntos
34,7%

 4
57,1%
4 puntos
puntos
57,1%
30,6%
30,6%
India estimulación Electrofisiología J. 2011 Sep-Oct; 11 (5) : 134-144
Manejo paciente con sincope
CALGARY score
Sheldon R, Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history. Eur Heart J 2006;3:344–350
TRATAMIENTO
mediado
neural
Farmacológico
Cardiovascular
ortostatismo
no
farmacologs
Medidas
generales
Según
patología
CONCLUSIONES
1. Síntoma altamente frecuente con altos
costos
2. Implicacines pronosticas
3. MULTIFACTORIAL
4. Creación de unidades de sincope
GRACIAS
Preguntas?
CONTACTO DEL PACIENMTE
CON
MEDICO
1. En la CONSULTA
2. En la sala de urgencias
3. En hospitalización
4. En UCI
ESTRATIFICAR EL RIESGO PARA
MUERTE SUBITA
CLÍNICOS
CLÍNICOS
Síncope
Síncope
CF
CF >> IIII
Angina
Angina
Palpitaciones
Palpitaciones
ECG
ECG
Anormal
Anormal
RIESGO
RIESGO ALTO
ALTO
PARA
PARA MUERTE
MUERTE
SUBITA
SUBITA
ECGsp
ECGsp
Anormal
Anormal
EEF
EEF (+)
(+)
TV
TV óó FV
FV
CATETERISMO
CATETERISMO
CARDIACO
CARDIACO
Enfermedad
Enfermedad coronaria
coronaria
Anomalia
Anomalia estructural
estructural
ECO
ECO
FE
FE << 40%
40%
Holter
Holter ECG
ECG
>> 10
10 LVP
LVP
Variabilidad
Variabilidad RR
RR
TVNS
TVNS
Clasificación de arritmias
según su mecanismo
Reentradas
IAM previo
CMD
CMH
DARVD
Canalopatias: TVP polimorfita idiopática (Dra.
Hocini en ablación de TV polimorficas)
SQTL
TORSADE DE PPOINTE
Taquicardia ventricular
catecolaminergica