Planilla de Inicio Datos del Paciente Apell y Nomb: Diagnóstico y

Planilla de Inicio Datos del Paciente Apell y Nomb: Diagnóstico y

OBRA SOCIAL DEL SINDICATO DE MECANICOS Y AFINES
DEL TRASNPORTE AUTOMOTOR
OSMATA - R.N.O.S. N° 1-1190-2
Planilla de Inicio
Datos del Paciente
Apell y Nomb:
DNI:
Fecha del Registro:…..…./….……/………..…
CUIT/CUIL:…………………..
Diagnóstico y Clínica
DTM 1
Complicaciones
DTM 2
SI
Marcar lo que corresponde con una cruz
Dislipemia
Obesidad
HTA
Fecha
Vasculop. perifér
Amputación
Nefropatía
Diálisis
Trasplante renal
Edad al diagnóstico:
SI
Fecha
Tabaquismo
SI
AIT
ACV
Retinopatía
Ceguera
Neurop. Perifér.
Fecha
HVI
IAM
Stent
CRM
IC
El formato fecha admite indicar sólo año usando 01/01 para día y mes
Planilla de Seguimiento
Fecha
valor
Glucemia en ayunas
HbA1C
LDLc
Triglicéridos
Microalbuminuria
TA sistólica
TA diastólica
Creatinina sérica
Fondo de Ojo
Peso
Talla
Circunferencia abdominal
Biomarcador y controles Resultado
unidades
SI
SI
Estilo de vida y tratamiento
NO
Nº veces por semana
Automonitoreo
Actividad física
Cumple adecuadamente tratamiento
Dejo de fumar, en caso que lo hiciera
Tratamiento farmacológico
Indicar
HTA
DLP
AAS
Hipoglucemiantes orales
ABREVIATURAS
IAM
Infarto Agudo de Miocardio
CRM
Cirugía de Revascularización Miocárdica
IC
Insuficiencia Cardiaca
AIT
Accidente Isquémico Transitorio
LDLc
Colesterol asociado a lipoproteína de Baja Densidad
ACV
Accidente Cerebrovascular
HTA
Hipertensión Arterial
HVI
Hipertrofia del ventrículo izquierdo
Insulina
NPH
Corriente
Análogos rápidos
Análogos lentos
FIRMA y SELLO MEDICO