Full text - CIN 2007

HIPERTENSION ARTERIAL REFRACTARIA
Gabriel D. Waisman
Profesor Asociado de Clínica Médica
Instituto Universitario Hospital Italiano
Jefe de Servicio de Clínica Médica
Jefe de Sección Hipertensión Arterial
Hospital Italiano de Buenos Aires
Aunque disponemos de diferentes clases de drogas antihipertensivas, muchos
pacientes no pueden reducir sus niveles de presión arterial (PA) para alcanzar los
objetivos terapéuticos recomendados. Por convención se considera hipertensión
arterial (HTA) refractaria o resistente a la forma clínica en la que resulta imposible
disminuir la PA por debajo de 140/90 mmHg o 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o
con insuficiencia renal (creatininemia >1.5 mg% o proteinuria >300 mg/24 hs), con
adherencia a un tratamiento que incluya cambios en el estilo de vida, y una
combinación de al menos 3 diferentes fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas,
incluyendo un diurético.
Los pacientes con HTA de reciente comienzo o de reciente diagnóstico o que aún no
han recibido tratamiento no deben se considerados como pacientes con HTA
refractaria.
Los datos de prevalencia de HTA refractaria son escasos. En los grandes ensayos
clínicos controlados de HTA en los que se titulan las dosis de los fármacos hasta que
la PA esté por debajo del objetivo previsto, la presión arterial diastólica (PAD) suele
estar por debajo de 90 mmHg en el 90% de los sujetos y la presión arterial sistólica
(PAS) por debajo de 140 mmHg en el 60% de los pacientes. Los estudios
observacionales, los ensayos clínicos mas recientes y los registros de HTA en
instituciones terciarias, muestran que los objetivos son difíciles de alcanzar hasta en el
35-40% de los pacientes. La HTA sistólica de difícil manejo o refractaria es más común
en pacientes mayores de 60 años que en pacientes más jóvenes.
Por otra parte, los pacientes cuya HTA no está bien controlada tienen más
probabilidad de tener daño de órgano blanco que los pacientes que tienen su PA
controlada. La insuficiencia cardiaca, el accidente vasculocerebral, el infarto agudo de
miocardio y la insuficiencia renal están relacionados con el grado de elevación de la
PA. Otros factores de riesgo, como la diabetes y la dislipidemia, incrementan aún más
el riesgo cardiovascular en estos pacientes.
El foco deberá estar colocado no solo en el diagnóstico de HTA refractaria sino
también en la llamada HTA de difícil control, que se define como la persistente
elevación de la PA a pesar de un tratamiento con 2 o 3 drogas pero que no reúne en
forma estricta los criterios de la HTA refractaria. La HTA de difícil control es mucho
mas frecuente que la HTA refractaria.
Muchos pacientes con HTA de difícil manejo o con HTA refractaria podrían
beneficiarse si tratáramos de identificar mediante el examen físico y/o con métodos no
invasivos, los mecanismos hemodinámicos subyacentes que conducen la HTA y
racionalmente aplicar drogas para tratar de dilucidar el problema de cada paciente en
forma individual. En el estudio realizado en la Mayo Clinic, Rochester, USA, 56% de
los pacientes con HTA refractaria que fueron tratados guíados por los resultados
hemodinámicos alcanzaron luego de 3 meses los objetivos de tratamiento (PA
<140/90 mmHg), comparado con solo el 33% de control alcanzado por los pacientes
que fueron tratados en forma empìrica.
Existen múltiples causas que pueden determinar una HTA refractaria, e inclusive más
de una puede ser responsable:
Causas relacionadas con el paciente:
-Mala adherencia al tratamiento debida a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Efectos adversos de los medicamentos
Elevados costos de los medicamentos
Ausencia de atención médica regular y continua
Esquemas de dosificación incómodos
Instrucciones no comprendidas
Negación de la enfermedad y desconocimiento de los riesgos
Déficit cognitivo
-Interacciones
farmacológicas:
Antiinflamatorios
no
esteroides,
drogas
simpaticomiméticas, corticoides, antidepresivos, anticonceptivos orales, anorexígenos,
eritropoyetina, ciclosporina, cocaína y otras drogas ilícitas
-Condiciones asociadas: La obesidad creciente requiere de una mayor cantidad de
drogas, el tabaquismo produce un aumento en la variabilidad de la PA,
vasoconstricción periférica y resistencia a determinadas drogas como los
betabloqueantes. La ingesta de alcohol por encima de 30 g por día produce múltiples
alteraciones metabólicas y hemodinámicas que conllevan a un aumento de la PA, por
lo que algunos autores consideran al alcoholismo como una de las causas mas
frecuentes de HTA secundaria. Por último, la ingesta excesiva de sodio conlleva a una
sobrecarga de volumen o una diuresis inadecuada y disminuye la eficacia de los
demás fármacos antihipertensivos. Esta es otra causa muy frecuente en la práctica
clínica, y se pone en evidencia con el dosaje del sodio urinario en 24 hs.
-Pseudohipertensión: Su verdadera prevalencia es difícil de establecer, en general se
observa en pacientes añosos, con arterias calcificadas, rígidas, que no colapsan con el
inflado del manguito y registran presiones falsamente elevadas, con PA intraarterial
normal. Se sospecha en pacientes de edad avanzada con HTA severa y escasa
evidencia de daño de órgano blanco, y si se aumentan las dosis o el número de
drogas aparecen síntomas compatibles con hipotensión arterial. La maniobra de Osler
puede se de utilidad para el diagnóstico. Se realiza inflando el manguito por encima de
los valores de PAS auscultatoria. Si ante esta situación se sigue palpando el pulso
radial, la maniobra se considera positiva.
Causas relacionadas con el médico:
-Pseudorresistencia: Entre sus causas se pueden mencionar:
Efecto de guardapolvo blanco: El fenómeno o efecto de guardapolvo blanco es una
causa frecuente de pseudorresistencia. Las automediciones domiciliarias de la PA y/o
el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) son sin duda de gran utilidad en
estos casos.
Incorrecta medición de la PA: Ante toda evaluación de un paciente hipertenso es
fundamental una correcta técnica en la medición de la PA. En los pacientes obesos el
uso del manguito tradicional puede sobreestimar el valor de la PA.
-Tratamiento farmacológico inadecuado: Dosis demasiado bajas, combinaciones
inadecuadas, y la incorrecta utilización de los diuréticos son las causas más comunes
de la HTA refractaria.
En diferentes registros llevados a cabo en institutos de cuidados terciarios se ha
observado una prescripción farmacológica muy frecuente (mas del 80%) de sustancias
vasodilatadores, como inhibidores de la enzima de conversión (IECA) o antagonistas
de los receptores a la angiotensina II (ARAII). En forma asociada, un 60-70% de los
pacientes recibe bloqueantes de los canales del calcio (BCC) y 50% otro
vasodilatador. La mayoría de los pacientes reciben 2 o mas drogas vasodilatadores sin
alcanzar el control de la PA.
Como contrapartida, en muchos estudios menos del 50% de los pacientes reciben
diuréticos a pesar que el 90% no alcanza las cifras de PA recomendadas.
La importancia del mecanismo de exceso de volumen en la HTA refractaria es bien
conocida, y se han comunicado resultados alentadores tanto en pacientes con niveles
elevados o bajos de renina en plasma, con el agregado o incremento en las dosis de
diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa, bloqueantes de los canales epiteliales de sodio
y bloqueantes de los receptores de aldosterona.
Diferentes mecanismos han sido descriptos como contribuyentes al exceso de
volumen, a saber: Retención de volumen secundaria al tratamiento con
vasodilatadores, retención de sodio secundaria a una relación presión-natriuresis
alterada en forma subyacente y elevados niveles de aldosterona.
Si no disponemos de métodos invasivos o incruentos para realizar mediciones
hemodinámicas, una forma de evaluar clínicamente la hemodinamia subyacente es a
través del exámen físico, con el objetivo de distinguir entre el exceso de
catecolaminas, el exceso de volumen y la vasoconstricción como mecanismos
determinantes de la HTA refractaria. Cuando los pacientes hipertensos tienen una
frecuencia cardíaca mayor de 84 latidos por minuto (lpm) sugiere un incremento en el
tono simpático que debería ser tratado con el agregado o el aumento de dosis de beta
bloqueantes. Los pacientes con edema u otros signos de exceso de volumen deberían
ser tratados con diuréticos. En ausencia de edema y taquicardia, la elevación de la
resistencia vascular sistémica es el mecanismo subyacente mas probable y sugiere
que los vasodilatadores deben ser indicados o incrementados. El exceso de volumen
muchas veces está encubierto en pacientes con HTA refractaria, y no siempre se
evidencia por edema, en particular en pacientes con nefropatía crónica. (ver figura 3)
-HTA secundaria: Una vez descartadas las causas de resistencia relacionadas con el
paciente y/o la pseudorresistencia se debería implementar un algoritmo para descartar
HTA de causa secundaria. El interrogatorio y el examen físico son la herramienta
inicial, los exámenes de laboratorio son orientadores, y finalmente algunos estudios
confirmarán o descartarán estas patologías. Por su mayor prevalencia se debe
sospechar:
1.
2.
3.
4.
Nefropatías parenquimatosas con compromiso de la función renal
Aldosteronismo primario
HTA renovascular
Apnea del sueño
Ante un paciente con cifras de PA mayores a 140/90 mmHg (o 130/80 mmHg en
diabetes o insuficiencia renal), que está medicado con 3 drogas en dosis adecuadas,
una de las cuales es un diurético, comenzar por descartar pseudorresistencia, evaluar
el cumplimiento de las medidas no farmacológicas, valorar la adherencia y la
racionalidad del tratamiento, descartar interacciones medicamentosas y condiciones
clínicas asociadas. Por último descartar HTA secundaria.
La verdadera prevalencia de la HTA refractaria permanece aún desconocida. Se
necesita mas información para determinar la evaluación óptima de los pacientes para
descartar la HTA secundaria, incluyendo la indicación para el rastreo del
aldosteronismo primario que parece estar subdiagnosticado. Se necesitan datos de
ensayos clínicos aleatorizados para mejorar el tratamiento de pacientes cuya PA
permanece elevada a pesar de estar recibiendo múltiples drogas antihipertensivas. En
estos pacientes, requerirá evaluación el uso de nuevas drogas, como los inhibidores
de la renina y los inhibidores de la endotelina-1
Establecer el diagnóstico
¿La PA es >140/90 mmHg o >130/80 mmHg en pacientes con DBT o IR?
¿Está recibiendo 3 drogas incluyendo un diurético, a dosis plenas?
En pacientes ancianos ¿La seudohipertensión está presente?
SI
¿Considera posible un EGB?
Control domiciliario de la PA o MAPA
NO
¿Adhiere a un programa médico?
SI
Evaluar factores como efectos
adversos, económicos, culturales o
educativos
NO
¿Está tomando medicaciones que
pudieran interaccionar tales come AINE´s,
simpaticomiméticos, o corticoides?
SI
Suspenda o reduzca la medicación
causante de la interacción
farmacológica o aumente las dosis de
los fármacos antihipertensivos
NO
¿El paciente está obeso o reúne
criterios de síndrome metabólico?
SI
Recomendar dieta y ejercicio físico
aeróbico
NO
SI
¿Hay causas secundarias de HTA?
NO
SI
Optimizar e intensificar el tratamiento
farmacológico
Considerar:
Enfermedad nefroparenquimatosa
Enfermedad renovascular
Aldosteronismo primario
Enfermedad tiroidea
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartación de aorta
Apnea del sueño
Si el paciente está recibiendo 3 drogas
antihipertensivas incluyendo un diurético:
Restringir la ingesta de sodio.
Ajustar la terapéutica con diuréticos a la
función renal del paciente
Si la creatininemia es <1,5mg/dl,
utilizar diuréticos tiazídicos
Si la creatininemia es >1,5 mg/dl
utilizar un diurético de asa
Si persiste la HTA refractaria, adicionar una droga de una
clase diferente para que los vasodilatadores (IECA, ARAII
y BCC DHP), los agentes bradicardizantes (BetaB, BCC
no DHP), y los diuréticos estén balanceados.
Si persiste la HTA refractaria, consultar con un especialista
-Efectuar evaluación hemodinámica no invasiva (Estudio Control)
-Agregar espironolactona
Terapéutica adicional
Usar drogas alfa y beta bloqueantes (labetatol, carvedilol)
Usar BCC duales (diltiazem o verapamilo con DHP)
Combinar IECA con ARAII (ver kalemia y función renal)
Agregar agentes de acción central como clonidina
Comenzar con VD directos como hidralazina o minoxidil (siempre con
un BB y un diurético)
UN ENFOQUE ALTERNATIVO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL REFRACTARIA
(Hirsch S, Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007;74:449-456)
Examen Físico
Exceso de volumen
Exceso de catecolaminas
Elevada Res Vasc Sist
(Edema, ing yugular, rales)
(Fc > 84 lpm)
(Fc <84 lpm – no edema)
Dar furosemida, o una
tiazida o combinación
Agregar o incrementar
dosis de β bloqueantes o
un BCC no DHP si el β
bloqueante está
contraindicado
Dar un IECA, ARA II u
otro vasodilatador
Agregar espironolactona
Bibliografía recomendada
Messerli FH, Ventura HO, Amodeo C. Osler's maneuver and pseudo-hypertension. N Engl J Med
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Setaro JF, Black HR. Refractory hypertension. N Engl J Med 1992;327:543-547
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Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J
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Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant hypertension: comparing hemodynamic management to specialist
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