Formulario de Acceso a la Información

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION
II. DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRECCION
AV.
Nº DPTO. / INT.
URBANIZACION
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
Correo Electrónico
TELEFONO
III. INFORMACION SOLICITADA
En mi calidad de ciudadano peruano y en amparo de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la
Información Pública, en relación al proceso de __________________________________________, Solicito:
1.
2.
3.
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION: (MARCAR CON UNA “X”)
COPIA SIMPLE
DISKETTE
APELLIDOS Y NOMBRES
FIRMA
CD
Correo Electrónico
OTRO
FECHA Y HORA DE RECEPCION