1 la imagen de la semana - Hospital Italiano de Buenos Aires

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LA IMAGEN DE LA SEMANA
EXAMEN FISICO
CASO CLINICO
Al ingreso se encuentra vigil y orientado. T°
axilar de 39°C TA 95/60 FC 99 Sat 99%
abdomen distendido, blando depresible
doloroso en forma difusa. RHA +. Catarsis
positiva.
Edad: 59 años. Sexo: masculino
Motivo de Internación: Fecaluria
Antecedentes: Hipertensión arterial. Dislipemia. Insuficiencia
renal crónica en hemodiálisis trisemanal (poliquistosis renal),
con diuresis residual de 300 ml/día. Internación prolongada por
abscesos hepáticos secundarios a enfermedad diverticular
complicado (un año previo a la consulta)
Enfermedad actual: Paciente que consulta derivado de otro
centro por fecaluria y síndrome febril de 15 días de evolución.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Hígado de forma y tamaño conservado de ecoestructura heterogénea en forma
difusa.
Ambos riñones presentan contornos irregulares, ecogenicidad aumentada y pérdida
de la relación cortico medular:
- Riñón derecho de 93 mm. de diámetro longitudinal máximo . Presenta quiste
dominante de 27 mm.
- Riñón izquierdo de 81 mm. de diámetro longitudinal máximo . Presenta quiste
dominante de 11 mm.
- Sin signos de dilatación del sistema pielocalicial, ni evidencia de macrolitaisis.
- No se observó líquido libre intrabdominal.
FECALURIA
RADIOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN Y PELVIS CON DOBLE CONSTRASTE
CISTOGRAFIA
No se observa pasaje ni fuga del contraste.
Se observa a nivel del hígado una imagen hipodensa sobre el lóbulo izquierdo de
15mm. Múltiples imágenes de aspecto quístico reemplazan el parénquima renal a
nivel bilateral. Sobe el colon se observan múltiples imágenes diverticulares,
engrosamiento irregular del sigma con cambios de densidad de la grasa que lo
rodea, imagen de pared gruesa con aire en su interior en igual topografía. Vejiga de
pared gruesa con aire en su interior y cambios inflamatorios de grasa que la rodea.
FISTULA
COLO VESICAL
LAPAROTOMIA
EXPLORADORA
Colon sigmoides con
abundantes orificios
diverticulares inflamados
y adherido a la cúpula
vesical
CISTOSCOPIA
Próstata desosbtructiva, vejiga medio turbio.
Meatos normo implantados que eyaculan
orina clara. En cúpula edema bulloso.
Diagnóstico: edema bulloso de
Completa
tratamiento
antibiótico
ajustado a rescate
bacteriológico
Resección de sigmoides
Rafia de vejiga
Drenaje de colección en
pared abdominal
Residencia de Clínica Médica
DIURESIS
RESIDUAL
ORINA
CLARA.
Tolera vía oral
En plan de
descomplejización
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VIÑETA CLÍNICA: Fístula colovesical
La fístula colovesical se define como una comunicación anormal entre vejiga e intestino
grueso. Es secundaria generalmente a una enferm edad inflamatoria o neoplásica
complicada.
Excluyendo las fístulas actínicas, la enfermedad diverticular es la etiología más
frecuente, comprendiendo alrededor del 71%-75% de los casos descritos en la literatura.
La causa neoplásica es la segunda en frecuencia y corresponde entre 10% a 25% de los
A
casos, siendo el cáncer de colon el tumor más frecuente.
En relación a enfermedad diverticular, las fístulas se presentan como una complicación
de ésta entre 2%-7% de los casos, y se producirían debido al proceso inflamatorio local o
a la erosión y drenaje de un absceso diverticular hacia la vejiga.
Los signos clínicos patognomónicos de esta patología son la neumaturia y la fecaluria,
describiéndose clásicamente que la neumaturia, en ausencia de instrumentación reciente
de la vejiga, es sinónimo de una fístula enterourinaria hasta que no se demuestre lo
contrario. Sin embargo estos signos se presentan entre 55%-77% y 36%-54%de los
casos, respectivam ente, por lo que la presentación de esta entidad con signos clínicos
menos específicos, como la infección recurrente deltracto urinario, la hematuria oC
síntomas irritativos, pueden retardar el diagnóstico, haciendo necesario un alto índice de
sospecha por parte del médico.
La verificación diagnóstica mediante exám enes complementarios, tiene como objetivo
establecer la presencia de la fístula y determinar las relaciones anatómicas entre las
estructuras comprometidas, requisito indispensable para evaluar el abordaje terapéutico.
La tendencia es hacia la utilización de exámenes imagenológicos menos invasivos,
siendo la tomografía computada el método diagnóstico descrito como el de mayor
rendimiento individual para demostrar y caracterizar la fístula, encontrándose reportes de
sensibilidad de entre 90%-100%. Es así como la presencia de un engrosamiento local de
la pared colónica adyacente a un área de engrosamiento de la pared vesical o el hallazgo
de contraste o aire en una vejiga que no ha sido instrumentalizada previamente, son
signos altam ente sugerentes de una fístula colovesical.
La cistoscopia puede mostrar el orificio de la fístula así como sus relaciones anatómicas
con los orificios ureterales y el trígono. El hallazgo de signos sugerentes como
cistitislocalizada, edema y eritema buloso de la pared, presentes en el 90%-100% de los
casos, pueden orientar al diagnóstico. Sin embargo, este examen no es diagnóstico en
más del 50% de los casos, por lo que su utilidad individual es limitada.
La cistografía, el enema baritado y la pielografía de eliminación endovenosa, que
clásicamente eran los examenes de elección en el estudio de las fístulas urinarias, no se
consideran diagnósticos y evidentemente tienen un rendimiento inferior a la tomografía
computada.
La colonoscopia es de utilidad en la evaluación de una posible etiología neoplásica, ya
que no aporta datos en la caracterización anatómica de la fístula.
El test de Bourne y la inyección de azul de metileno por el recto tienen una sensibilidad
variable y no aportan información sobre la localización ni la naturaleza de la fístula.
El tratamiento quirúrgico, en el caso de la enfermedad diverticular, comprende la cirugía
de la enferm edad primaria por medio de la resección del segmento de colon perforado y
la anastomosis colorrectal en una etapa. Frente a la presencia de abscesos en relación al
segmento afectado o en pacientes sépticos, una buena alternativa es realizar una
operación de Hartmann asociada al drenaje del absceso y cierre definitivo en un segundo
tiempo, con lo que se evita el riesgo de una dehiscencia de la anastomosis primaria.
La lesión vesical, dependiendo del tamaño y calidad del tejido, podría manejarse con
curetaje del orificio de la fístula con o sin cierre de éste.Sin embargo la cistectomía parcial
es una buena .alternativa en los pacientes que lo permitan, siendo de importancia crucial
un buen drenaje vesical
B
Tomado de the radiologist assistant
Ecografía vesical
D
Tomado de revista chilena de cirugía
BIBLIOGRAFIA
-Paul J. Kovalcik, Malcolm C. Veidenheimer, Marvin L. Corman and John A. Coller. Colovesical fistula. Disease of de colon and rectum. Vol 19 N5CASTILLO, FONERON1 VITAGLIANO. Fístulas colovesicales: análisis de 7 casos. Revista Chilena de Urología. Volumen 74 / Nº 4 AÑO 2009
- SHINOJAMA T, NAKAJIMA F, KOIZUMI J. Efficacy of 3-D computed tomographic reconstruction in evaluating anatomical relationships of colovesical fistula. Int J Urol 2002; 9 (4): 230-2
Residencia de Clínica Médica
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