Obstrucción intestinal maligna - e

Med Clin (Barc). 2010;135(8):375–381
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cuidados Paliativos
Obstrucción intestinal maligna
Malignant bowel obstruction
Albert Tuca a,, Emilio Martı́nez b, Ernest Güell c y Xavier Gómez Batiste d
a
Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Catalán de Oncologı́a, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Catalán de Oncologı́a, Badalona, Barcelona, España
c
Servicio de Cuidados Paliativos del Hospital, Santa Cruz y San Pablo, Barcelona, España
d
WHO Collaborating Centre for Public Health Palliative Care Programmes, Instituto Catalán de Oncologı́a, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı́culo:
Recibido el 10 de diciembre de 2009
Aceptado el 4 de marzo de 2010
On-line el 8 de mayo de 2010
La obstrucción intestinal maligna (OIM) es una complicación
frecuente en enfermos con cáncer avanzado, especialmente de
origen digestivo o ginecológico. Recientemente un grupo internacional de consenso ha propuesto una definición operativa de OIM
con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos de esta
complicación en estudios y ensayos clı́nicos. Los criterios
diagnósticos de una OIM según esta definición son: a) evidencia
clı́nica de obstrucción intestinal; b) obstrucción distal al
ligamento de Treitz; c) presencia de cáncer de origen primario
intraabdominal o cáncer primario extraabdominal con afectación
peritoneal, y d) ausencia de razonable de posibilidades de
curación1. El proceso de toma de decisiones terapéuticas es difı́cil,
especialmente en fases avanzadas del cáncer y depende del nivel
obstructivo, de la presencia de un único nivel o de múltiples
niveles oclusivos, de la extensión neoplásica, la comorbilidad
asociada y el estado general del enfermo. Cuando las alternativas
quirúrgicas o mı́nimamente invasivas no son posibles se instaura
un cuadro clı́nico devastador que condiciona sı́ntomas muy
intensos, un rápido deterioro del estado general y una expectativa
de vida corta.
(10–3%) y endometrio (11–3%)2,5–9. Las neoplasias de origen
primario extraabdominal que con más frecuencia provocan OIM,
debido a infiltración peritoneal, son mama (3–2%) y melanoma
(3%)2,5. La edad media de los enfermos que presentan OIM es 61
años (65–58) y el 64% (69–59) fueron mujeres (tabla 1). El tiempo
medio desde el diagnóstico inicial de cáncer y la OIM es 14 meses
(15–13). El diagnóstico de cáncer coincide con el episodio de OIM
en el 22% (32–13) de los casos en series quirúrgicas y en el 2% en
estudios sobre enfermos avanzados y terminales. El 36% (42–31)
de los enfermos con OIM inoperable presentan resolución
espontánea del cuadro oclusivo. En estos casos la tasa de
recidiva obstructiva es superior al 60%. La expectativa de vida a
los 6 meses es del 50% en enfermos quirúrgicos y del 8% en
enfermos con OIM inoperable5–9. La consistencia global de estos
interesantes datos es limitada debido a que la mayorı́a de estos
estudios están basados en subpoblaciones seleccionadas o series
de casos retrospectivos, con estados evolutivos diferentes y
criterios diagnósticos heterogéneos.
Fisiopatologı́a
Aspectos epidemiológicos
Se ha estimado que la prevalencia global de OIM oscila entre el
3–15% de los enfermos con cáncer, alcanzando el 20–50% en
enfermas con cáncer de ovario y el 10–28% en enfermos con
cáncer de colon2–5. Las neoplasias de origen primario abdominal
que con más frecuencia provocan OIM son colon (40–25%), ovario
(29–16%), estómago (19–6%), páncreas (13–6%), vejiga urinaria
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Tuca).
La OIM puede aparecer en cualquier momento evolutivo de la
enfermedad, siendo más frecuente en casos con cáncer avanzado
(tabla 2). Puede originarse en el intestino delgado (61%), en el
grueso (33%) o en ambos simultáneamente (20%)10. La OIM puede
ser completa o parcial, crisis suboclusivas y puede afectar a un
único o a múltiples niveles intestinales. En enfermos avanzados e
inoperables, el 80% de los casos presentan niveles oclusivos
múltiples y en más del 65% de los casos se habı́a diagnosticado
previamente
carcinomatosis
peritoneal5.
El
crecimiento
abdominal tumoral puede provocar una OIM por compresión
extrı́nseca intestinal, obstrucción endoluminal, infiltración
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.03.002
376
A. Tuca et al / Med Clin (Barc). 2010;135(8):375–381
Tabla 1
Caracterı́sticas y evolución de la OIM
N
Tipo estudio
Serie casos quirúrgica
Serie no quirúrgica
Estado evolutivo
Variable
Avanzado
Inoperable
Sexo (%)
Mujeres
Hombres
Edad media (años)
OIM como primer diagnóstico de cáncer (%)
Tiempo entre diagnóstico y episodio OIM (media en meses)
Supervivencia (media en meses)
Expectativa vida a 6 meses (%)
Resolución quirúrgica
Resolución espontánea con tratamiento conservador (%)
Tasa de reobstrucción tras resolución de OIM
Miller6
Blair9
Tuca5
Arviuex8
32
63
100
80
+
+
+
+
+
+
+
+
+
60
40
58
32
15
3
59
41
65
2
14
0,8
8
0
42
62
64
36
64
+
69
31
63
13
13
8,5
50
80
37
57
1,2
0
31
OIM: obstrucción intestinal maligna.
Manifestaciones clı́nicas
Taba 2
Fisiopatologı́a de la OIM (I)
Factores directamente relacionados con el crecimiento tumoral
intraabdominal
Compresión extrı́nseca intestinal
Obstrucción intestinal endoluminal
Infiltración intramural intestinal
Infiltración mesentérica y de plexos
Factores no directamente relacionados con el crecimiento tumoral
intraabdominal
Neuropatı́a paraneoplásica
Estreñimiento crónico
Disfunción intestinal inducida por opioides
Íleo adinámico
Enfermedad inflamatoria intestinal
Insuficiencia renal/deshidratación
Trombosis mesentérica
Adherencias posquirúrgicas
Fibrosis radiógena
OIM: obstrucción intestinal maligna.
intramural o infiltración extensa mesentérica (fig. 1). Los factores
que pueden favorecer la aparición de la OIM no directamente
dependientes del crecimiento abdominal tumoral pueden ser:
neuropatı́as paraneoplásicas, estreñimiento crónico, disfunción
intestinal inducida por opioides, enfermedad inflamatoria
intestinal, insuficiencia renal, deshidratación, trombosis
mesentérica, adherencias quirúrgicas y fibrosis radiógena. La
retención de los lı́quidos y gases intestinales proximal al nivel
oclusivo provoca un drástico aumento de la presión intestinal
endoluminal. Esta distensión abdominal favorece la liberación
5-HT3 por parte de las células enterocromafines intestinales que a
su vez activa el sistema interneuronal entérico a través de sus
diferentes mediadores (substancia P, óxido nı́trico, acetil-colina,
somatostatina, péptido intestinal vasoactivo) Se produce entonces
una estimulación de las neuronas secretomotoras, mediada
especialmente por el péptido intestinal vasoactivo, que provoca
vasodilatación esplánica y una hipersecreción por parte de las
células de las criptas intestinales. Las consecuencias de estos
fenómenos son la instauración de un intenso edema
intestinal, el aumento de las secreciones retenidas y de la
presión endoluminal, mecanismos que perpetúan el proceso
fisiopatológico de la OIM2,7,11–13.
El inicio de la OIM suele ser subagudo, con presencia de dolor
cólico, distensión abdominal, náuseas y vómitos que ceden
espontáneamente (crisis suboclusivas) La prevalencia de sı́ntomas
cuando la OIM está consolidada es: náuseas 100%, vómitos
87–100%, dolor cólico 72–80%, dolor por distensión 56–90% y
ausencia de deposición o emisión de gases en las últimas 72 h
84–93%2,5,7,8. En la OIM alta las náuseas son intensas y precoces,
los vómitos muy numerosos, de aspecto acuoso, mucoso o biliar y
con escaso olor. Los vómitos en las obstrucciones bajas suelen ser
más tardı́os, oscuros y malolientes. La licuefacción bacteriana del
contenido intestinal retenido en la zona proximal a la obstrucción
confiere el aspecto y el olor caracterı́stico del vómito fecaloideo.
En los casos de obstrucción parcial pueden existir deposiciones
lı́quidas debidas a la licuefacción bacteriana del contenido
digestivo y a la hipersecreción intestinal. El dolor cólico se debe
a las ondas peristálticas de lucha en un intestino con una presión
endoluminal aumentada y sin posibilidad de tránsito efectivo. La
distensión intestinal y la infiltración tumoral de las estructuras
abdominales son responsables del dolor continuo2,10,14. En la
exploración fı́sica destaca la distensión abdominal, más marcada
en las obstrucciones bajas y los cambios en el peristaltismo.
Inicialmente se pueden auscultar borborigmos, peristaltismo de
lucha. Conforme la OIM se consolida el peristaltismo puede
reducirse, incluso hasta su abolición, auscultándose entonces
ruidos metálicos aislados debidos a la tensión hidroaérea. En los
enfermos con cáncer avanzado la OIM se asocian también: anemia
(70%), hipoalbuminemia (68%), alteración enzimática hepática
(62%), deshidratación y disfunción renal prerrenal (44%), caquexia
(22%), ascitis (41%), masas tumorales palpables abdominales
(21%) y deterioro cognitivo marcado (23%)5.
Diagnóstico radiológico
Los signos radiológicos de la OIM son la distensión de las asas
intestinales, la retención de lı́quidos y gases con presencia de
niveles hidroaéreos en la zona proximal a la oclusión, ası́ como
reducción gas y heces en los segmentos distales a esta. En las
oclusiones altas la distensión de asas y los niveles hidroaéreos
pueden estar ausentes. La radiologı́a con contraste puede ser
necesaria para valorar la indicación quirúrgica. El contraste
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Obstrucción intestinal maligna
Aumento de las contracciones
peristálicas (presión endoluminal
hasta 30 veces la normal)
Distensión intestinal:
Acumulo líquidos y gases
Dolor cólico
Respuesta inflatoria intestinal:
Protaglandinas
Polipéptido intestinal vasoactivo (VIP)
Mediadores nocioceptivos
Cambios en la pared intestinal:
Aumento de la secreción
endoluminal de H2O, Na+, CI–
Dolor continuo
Hiperemia y edema
de la pared intestinal
Contaminación bacteriana de contenido digestivo
intestinal retenido (confiere el aspecto fecaloideo)
Cambios hemodinámicos y metabólicos:
Limitación retorno venoso vena cava inferior
Pérdidas de H2O y electrolitos
Náusias
y
vómitos fecaloideos
Detrioro estado
general, metabólico
y hemodinámico
Elevación diafragmática
Restricción ventilatoria
Figura 1. Fisiopatologı́a de la OIM (II)
baritado aporta una excelente definición radiológica pero no se
absorbe y puede impactarse comprometiendo otras exploraciones
o maniobras endoscópicas. El gastrografin ofrece una definición
radiológica similar y por su carácter hipersomótico puede en
algunos casos favorecer la resolución de obstrucciones en el
intestino delgado. Sin embargo, un reciente metanálisis no
confirma la reducción de la necesidad de intervención quirúrgica
en enfermos ocluidos tras la administración de gastrografin10,15.
La TC ofrece altas posibilidades en el diagnóstico de la extensión
de la neoplasia y en muchas ocasiones del nivel obstructivo. La
sensibilidad diagnóstica de la TC en la determinación del nivel
obstructivo es del 93%, mostrando una especificidad del 100% y un
valor predictivo del 83–94%, significativamente superior al
ofrecido por la ecografı́a abdominal y la radiologı́a simple16,17.
El diagnóstico de carcinomatosis peritoneal mediante TC es poco
preciso, mostrando un valor predictivo inferior al 20% si las
lesiones peritoneales son menores de 0,5 cm o si están localizadas
en la pelvis, mesenterio o intestino delgado18,19. La sensibilidad de
la RM en el diagnóstico de la extensión de la neoplasia y del nivel
obstructivo es del 93–95%, con una especificidad del 63–100%
y un valor predictivo del 81–96%20–22. Un estudio sobre las
posibilidades diagnósticas de la RM comparadas con la TC en
la OIM, muestra una superioridad significativa de la RM en la
sensibilidad, especificidad y valor predictivo21.
Tratamiento
El proceso de toma de decisiones en el enfermo oncológico
avanzado requiere una valoración individualizada basada en la
extensión de la neoplasia, el pronóstico global, la posibilidad de
tratamientos oncológicos especı́ficos, la comorbilidad asociada, el
estado general y las opciones particulares del enfermo debidamente informado. Los tratamientos posibles son la cirugı́a, la
paliación endoscópica, la aspiración digestiva y la terapéutica
farmacológica sintomáticapaliativa.
Cirugı́a en la obstrucción intestinal maligna
La cirugı́a tiene por objetivo el restablecer la permeabilidad
digestiva. Debe ser considerada siempre en enfermos en etapas
iniciales de la enfermedad con estado general conservado y con un
nivel único oclusivo. Los estudios sobre series de casos quirúrgicos
en OIM muestran una mortalidad a los 30 dı́as del 25% (9–40), una
morbilidad posquirúrgica del 50% (9–90), una tasa de reobstrucción del 48% (39–57) y una mediana de supervivencia de 7 meses
(2–12)6,9,10,23–28.
La edad, avanzada, la desnutrición y el deterioro del estado
general se consideran factores de mal pronóstico incluso en
aquellos casos en los que la cirugı́a puede ser técnicamente
posible10,14. En un estudio sobre enfermos con cáncer de colon
sometidos a cirugı́a por OIM, se observó un aumento de la
mortalidad quirúrgica asociado a la edad, mostrando un OR de
1,85 por cada intervalo de 10 años de edad por encima de los 65
años. Ası́mismo, el deterioro del estado general estimado con la
escala American Society of Anasthesia, determinó un aumento de la
mortalidad quirúrgica, OR 3,3 en enfermos con la escala American
Society of Anasthesia Z2 en comparación con la escala American
Society of Anasthesia o229. La mortalidad quirúrgica es 3 veces
superior en los enfermos con estado nutricional deficitario e
hipoalbuminemia9,30. La presencia de ascitis superior a 3l y las
378
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masas tumorales palpables se asocian de forma estadı́sticamente
significativa a un mal pronóstico quirúrgico9,30.
La supervivencia media en la cirugı́a de la OIM por cáncer de
ovario es significativamente superior en las enfermas que no
presentan ascitis y quimioterapia previa31–33. La radioterapia
pélvica y abdominal previa a la OIM se asocia a una tasa superior
de complicaciones quirúrgicas y a un aumento de la mortalidad
operatoria en enfermas con cáncer de origen ginecológico, hecho
no confirmado en otras etiologı́as9,32. El tratamiento médico
previo a la cirugı́a de la OMI se basa en: dieta absoluta,
hidratación parenteral, aspiración nasogástrica y fármacos antieméticos y analgésicos. Los objetivos de estas medidas son
controlar los sı́ntomas, restablecer el equilibrio hidroelectrolı́tico,
favorecer la resolución espontánea y disponer del tiempo
necesario para establecer el proceso diagnóstico suficiente para
una toma de decisiones quirúrgica individualiza. Con estas
medidas se obtiene un control de los sı́ntomas adecuado en el
80% de los casos, siempre y cuando se mantenga la dieta absoluta
y la aspiración nasogástrica. Es razonable pensar que en el
momento inicial de la obstrucción la aspiración nasogástrica
pueda favorecer la resolución espontánea dado que reduce
drásticamente la presión edoluminal. Sin embargo, la aspiración
nasogástrica a largo plazo es incómoda para el paciente y no está
exenta de efectos secundarios intensos (esofagitis, reflujo gastroesofágico, erosiones nasales, broncoaspiración) En series de
casos quirúrgicos la resolución espontánea se presenta en el 30%
de los enfermos y en un tiempo medio desde el diagnóstico
inferior a 8 dı́as. Por este motivo e incluso considerando la
hipótesis de que la aspiración nasogástrica pueda mejorar la tasa
de resolución espontánea, no tendrı́a sentido mantener dicha
medida un tiempo prolongado, superior a las estimaciones
posibles de resolución, en aquellos enfermos en los que se ha
desestimado la cirugı́a y se pueda obtener un control adecuado
sintomático con la intensificación del tratamiento paliativo.
Considerando estos datos, la mayorı́a de autores consideran
como factores que limitan la indicación quirúrgica en la OIM,
especialmente si se presentan asociados: edad avanzada (465 años)
asociada a desnutrición o caquexia, carcinomatosis peritoneal,
múltiples niveles oclusivos, masas palpables abdominales, desnutrición previa, ascitis refractaria, enfermedad metastásica extra
abdominal sintomática, estado general deteriorado, insuficiencia
renal o hepática, radioterapia previa pélvico abdominal y ausencia
de posibilidades de tratamiento oncológico especı́fico2,10.
enfermos. La duración media de la permeabilidad del stent
colónico es 106 dı́as (66–88). Las complicaciones más frecuentes
de esta técnica son la perforación inmediata o diferida (4,5%), la
migración (11%) y la obstrucción (12%)37,38. La recurrencia
obstructiva debida al crecimiento del tumor a través de la malla
o endoluminal en los extremos del stent puede requerir la
colocación de un segundo stent adicional tras repermeabilizar la
luz con láser o terapia fotodinámica.
Gastrostomı́a percutánea endoscópica para aspiración
Como hemos dicho antes la aspiración mediante sonda
nasogástrica a largo plazo es incómoda y puede provocar efectos
secundarios severos. La gastrostomı́a endoscópica percutánea
puede ser una alternativa altamente eficaz y segura en enfermos
no tributarios de cirugı́a y en los que el control de sus sı́ntomas no
sea posible sin mantener una aspiración digestiva. En la OIM
secundaria a cáncer de ovario avanzado, el éxito en la colocación
de una endoscópica percutánea es del 94% (94–98), consiguiendo
un adecuado control sintomático en el 84% de las pacientes,
durante un tiempo medio de 70 dı́as, incluso en los casos
que presentan carcinomatosis peritoneal, ascitis o infiltración
gástrica39,40.
Nutrición parenteral en la obstrucción intestinal maligna
El objetivo de la nutrición parenteral total (NPT) es la
recuperación del estado nutricional en aquellos enfermos que
sean candidatos a cirugı́a. La indicación de NPT en enfermos
oncológicos avanzados con OIM inoperable es más controvertida.
Los escasos estudios que exploran la eficacia de la NPT
domiciliaria a largo plazo indicada en la OIM inoperable describen
una supervivencia media entre 6–4 meses, una tasa de complicaciones asociadas al procedimiento superior al 13% y una
estabilidad en los parámetros nutricionales mantenida únicamente hasta los 2–3 meses antes del fallecimiento del paciente.
Estos estudios concluyen que solo un 30% de los pacientes,
aquellos que sobrevivieron más de 3 meses, se beneficiaron de la
aplicación de NPT41,42. La indicación de NPT a largo plazo ha de ser
cuidadosa y se ha de reservar para aquellos enfermos con un
estado general previo a la OIM conservado, sin sı́ntomas o
complicaciones extraabdominales por la extensión de la neoplasia, con tumores de crecimiento lento y expectativas razonables
de supervivencia superiores a los 3 meses.
Paliación endoscópica y prótesis metálicas auto-expandibles (stent)
Tratamiento paliativo
El uso de endoprótesis metálicas autoexpandibles (stent) se ha
extendido en los últimos años como una alternativa endoscópica
en el tratamiento de las obstrucciones del intestino delgado
proximal y del colon. En la obstrucción duodenal la tasa de control
sintomático y tolerancia a la ingesta tras la colocación de un stent
duodenal es del 90%. Los estudios que han comparado la
gastrostoyeyunostomı́a quirúrgica con la colocación de un stent
duodenal no han mostrado diferencias significativas en el éxito
técnico (100 vs. 90%), en las complicaciones tempranas (6 vs. 7%) o
tardı́as (17 vs. 18%) y en la sintomatologı́a oclusiva persistente
(9 vs. 8%). La supervivencia media fue de 105 dı́as para el grupo
tratado con stent duodenal frente a 165 dı́as para el grupo
quirúrgico34. Las complicaciones tardı́as más frecuentes tras
la colocación de un stent duodenal son la hemorragia o
la perforación (1,2%), la migración del dispositivo (5%) y la
obstrucción del stent (18%)35, susceptible en algunas ocasiones a
repermeabilización mediante laser ND Yang36. La inserción con
éxito de un stent en cáncer de colon oscila entre el 80–100% de los
casos y se consigue una mejorı́a sintomática en más del 75% de los
En 1985 Baines demostró que el tratamiento farmacológico
especı́ficamente paliativo de la OIM inoperable puede ofrecer un
adecuado control sintomático con medidas dirigidas a mantener
el máximo confort posible4. El tratamiento paliativo de la OIM
tiene los siguientes objetivos: controlar las náuseas, los vómitos y
el dolor; permitir mı́nimas ingestas de alimentos; evitar o retirar
la aspiración nasogástrica; y favorecer el alta hospitalaria bajo
control domiciliario o en centros sociosanitarios. Se basa en el uso
combinado de fármacos antieméticos, analgésicos potentes,
glucocorticoides y antisecretores, utilizando la vı́a de administración más confortable y que permita su aplicación en el ámbito
de cuidado domiciliario2,4.
Más del 80% de los enfermos con OIM presentan dolor
continuo y cólico de alta intensidad4,5,7,8. La administración de
analgésicos en la OIM debe ajustarse a la escalera analgésica de la
OMS que muestra una efectividad en cáncer superior al 80%43–46.
La morfina es el opioide potente de primera elección según la
Sociedad Europea de Cuidados Paliativos y la OMS, en ausencia de
A. Tuca et al / Med Clin (Barc). 2010;135(8):375–381
ensayos clı́nicos controlados comparando los diferentes opioides
en esta indicadión47. Algunos autores apuntan que la oxicodona
puede ser más eficaz que otros opioides en el dolor visceral en
virtud a su acción sobre los receptores opioides kappa, dato
todavı́a no confirmado en ensayos clı́nicos controlados48. Un
metanálisis publicado por Tassinari en 2009 sobre 5 ensayos
clı́nicos controlados confirma que el fentanilo es el opioide
potente que provoca con menos frecuencia estreñimiento como
efecto secundario49. Un reciente análisis descriptivo de la OIM en
cáncer avanzado, muestra que más del 60% de los enfermos fueron
tratados con opioides potentes previamente al episodio oclusivo y
que más del 80% precisaron estos fármacos para la analgesia
durante el episodio oclusivo. En este estudio, no se observan
diferencias estadı́sticamente significativas en la tasa de resolución
espontánea bajo tratamiento sintomático, entre aquellos enfermos que fueron tratados con opioides potentes previamente o
durante el episodio de OIM frente a los que no fueron tratados con
estos fármacos5.
El tratamiento antiemético se basa en la utilización de drogas
de 3 grupos farmacológicos: antagonistas de la dopamina,
anticolinérgicos y antagonistas de la serotonina (5HT3). Los
antagonistas de la dopamina se dividen en benzamidas (metoclopramida), butirofenonas (haloperidol) y fenotiazinas (clorpormazina). La metoclopramida bloquea los receptores de la
dopamina (D2) a nivel central y periférico, tiene una acción
facilitadora de la liberación de acetilcolina y a dosis altas
antagoniza los receptores de 5HT3. La acción mixta, central y
periférica, confiere a la metoclopramida un efecto antiemético y
también procinético digestivo. El haloperidol y fenoteizinas
(clorpromazina y levomepromazina) son fármacos neurolépticos
que bloquean los receptores de la dopamina a nivel únicamente
central. Poseen una potente acción antiemética pero no procinética. Entre estos fármacos, el haloperidol es considerado como el
más idóneo porque provoca menos somnolencia y efectos anticolinérgicos. La escopolamina y el n-butil-bromuro de hioscina
son fármacos anticolinérgicos que ejercen su acción antiemética
mediante el bloqueo de la acetilcolina, a nivel central y periférico
o únicamente periférico respectivamente, asociado un claro efecto
antisecretor. Un reciente ensayo clı́nico, no controlado, fase II, ha
demostrado un ı́ndice de control antiemético de la OIM superior al
80% utilizando granisetron (antagonista de los receptores 5HT3),
incluso en aquellos casos que no hubieron respondido al
tratamiento antiemético habitual previo26.
Los glucocorticoides poseen una acción antiemética de
mecanismo no bien conocido en la actualidad, ası́ como una
acción antiinflamatoria y reductora del edema peritumoral. Por
este motivo son ampliamente recomendados en el tratamiento
paliativo de la OIM por la mayorı́a de los autores. Un metanálisis
publicado en 1999, sobre 3 ensayos clı́nicos controlados, demuestra que la utilización de los glucocorticoides, concretamente
dexametasona en un rango de dosis entre 6–16 mg, colabora en la
acción antiemética y favorece la resolución espontánea de la OIM
en cáncer ginecológico y digestivo avanzado. La tasa de resolución
espontánea informada en este metanálisis fue del 62–68% para los
enfermos tratados con glucocorticoides comparado con el 57–33%
en los enfermos tratados con placebo32,50,51.
Los fármacos antisecretores tienen el objetivo reducir la
hipersecreción intestinal y mejorar secundariamente las náuseas,
vómitos y dolor. Tradicionalmente se han utilizado las drogas
anticolinérgicas (escopolamina, n-butil-bromuro de hioscina)
como antisecretores de primera elección. El octreótido, análogo
de la somatostatina, ofrece un efecto antisecretor más especı́fico y
prolongado. La actividad farmacológica del octreótido mediada
por la inhibición de la secreción de péptido intestinal vasoactivo
comprende: reducción de la retención hı́droelectrolı́tica en la luz
intestinal; aumento de la absorción de agua; reducción de las
379
secreciones gástricas; reducción de la motilidad intestinal;
disminución del flujo biliar; incremento de la producción de
moco intestinal; la reducción de la hipervascularización esplácnica y reducción del edema parietal intestinal52,53. Diferentes
estudios sobre la efectividad del octreótido en la OIM, en un rango
de dosis entre 0,1– 0,6 mg cada 24 h, demuestran la reducción
clara de las secreciones intestinales, la eventual posibilidad de
retirada de la sonda nasogástrica y un alto grado de respuesta
antiemética y analgésica, sin efectos adversos relevantes2,8. Se han
realizado 2 ensayos clı́nicos controlados, comparando la eficacia
antiemética, analgésica y antisecretora del octreótido (0,3 mg/d)
frente a n-butil bromuro de hioscina (60 mg/d) en la OIM. Ambos
ensayos demuestran una superioridad estadı́sticamente significativa del octreótido en todos los parámetros de respuesta
(reducción de la hipersecreción digestiva y control de náuseas y
vómitos)54–56.
El tratamiento paliativo de la OIM es polimodal y se basa en el
uso combinado de los diferentes fármacos activos en el control
sintomático. Según la mayorı́a de autores y la recientemente
publicada guı́a de práctica clı́nica de la National Comprehensive
Cancer Network57, el tratamiento inicial de la OIM inoperable
comprende el uso conjunto de analgesia con opioides, antieméticos, antisecretores, glucocorticoides e hidratación mediante
sueros endovenosos. Algunos autores consideran que el fentanilo
en infusión continua i.v., s.c. o mediante dispositivos transdérmicos podrı́a ser el opioide potente de primera elección en esta
complicación, dada la menor influencia en la motilidad intestinal.
En la OIM completa el antiemético de primera elección es el
haloperidol, dado que el efecto procinético de la metoclopramida
puede aumentar de forma paradójica el dolor y las náuseas2. Los
antagonistas de los receptores 5HT3 (ondansetron o granisetron)
pueden ser una alternativa en aquellos enfermos con una
respuesta inadecuada a los tratamientos antieméticos previos7.
El uso inicial de glucocorticoides es recomendable debido a su
efecto antiemético y de reducción del edema intestinal que puede
facilitar la resolución espontánea del cuadro oclusivo32,50,51.
Actualmente, la mayorı́a de autores recomiendan utilizar el
octreótido de forma precoz o como fármaco antisecretor de
primera elección, debido a su clara superioridad sobre las otras
drogas anticolinérgicas2,54–56. En la OIM inoperable la aspiración
nasogástrica solo debe considerarse en el caso de ausencia de
respuesta sintomática al tratamiento paliativo polimodal. La tasa
de control de las náuseas, los vómitos y el dolor, utilizando
diferentes variantes de esta estrategia de tratamiento polimodal
paliativo en la OIM inoperable, supera el 80% y la resolución
espontánea es superior al 30%2,4,5,7,8,10,56. La mediana de supervivencia estimada en los casos de OIM inoperable es de un mes y la
expectativa de vida a los 6 meses inferior al 8%5.
Conclusiones
La OIM es una complicación frecuente en enfermos oncológicos avanzados, especialmente en tumores de crecimiento
abdominal. La prevalencia e incidencia de OIM global en cáncer
y en los diferentes orı́genes primarios todavı́a se desconoce,
debido a que la mayorı́a de estudios son retrospectivos, basados
en series de casos o con criterios evolutivos y diagnósticos
heterogéneos. El diagnóstico inicial de la OIM se basa fundamentalmente en la anamnesis, la exploración fı́sica y la radiologı́a
simple de abdomen. La radiologı́a con contraste, el TC y la RM
pueden aumentar la precisión diagnóstica sobre la extensión
tumoral y el nivel obstructivo, muchas veces necesaria para el
proceso de toma de decisiones y la valoración de la indicación
quirúrgica o de paliación endoscópica. La cirugı́a es la única
medida terapéutica que puede restablecer el tránsito digestivo y
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A. Tuca et al / Med Clin (Barc). 2010;135(8):375–381
permite, según la situación evolutiva del paciente, un tratamiento
con la intención de erradicación de la causa obstructiva o paliativa
mediante la derivación intestinal. Sin embargo, su indicación ha
de ser cuidadosa e individualizada, especialmente en enfermos
con cáncer avanzado, debido a la elevada tasa de mortalidad y
morbilidad quirúrgica. La mayorı́a de expertos consideran que los
factores que potencialmente limitan la indicación de cirugı́a en la
OIM son la edad avanzada y la desnutrición previa, la presencia
de niveles oclusivos múltiples, la enfermedad metastásica
extraabdominal, la ascitis refractaria, el estado general deteriorado, la radioterapia abdominal previa y la ausencia de posibilidades
de tratamientos oncológicos activos. Las prótesis autoexpandibles
duodenales y colónicas son una alternativa de alta eficacia y
seguridad en aquellos casos con un único nivel oclusivo y
considerados inoperables. La gastrostomı́a percutánea permite
una descompresión digestiva más cómoda y segura a largo plazo
que la aspiración nasogástrica, en aquellos casos en que la OIM es
inoperable y cuya sintomatologı́a no se controla de forma
adecuada con el tratamiento sintomático.
El tratamiento médico paliativo de la OIM inoperable es
polimodal y se basa en el uso combinado de glucocorticoides,
antieméticos, antisecretores y analgésicos opioides potentes. Los
glucocorticoides, debido a su acción antiemética y de reducción
del edema perilesional, están indicados en las fases iniciales de
esta complicación y pueden aumentar la tasa de resolución
espontánea. La mayorı́a de expertos coinciden que los antieméticos de primera elección son los neurolépticos (haloperidol)
y desestiman la utilización de fármacos procinéticos, debido al
riesgo de aumento de dolor si el proceso obstructivo no es
funcional. Los antagonistas de los receptores de 5 HT3 son eficaces
en control de la emesis de la OIM, incluso en aquellos casos en los
que la respuesta a los antieméticos de primera elección es
insuficiente. La limitación de estas consideraciones es que se
basan en la opinión de expertos o en ensayos clı́nicos no
controlados (fase II). El dolor abdominal en la OIM es altamente
prevalente, de gran intensidad y requiere con frecuencia la
utilización de opioides potentes. No existen ensayos clı́nicos
controlados que comparen los diferentes opioides potentes en
esta indicación. El fentanilo es el opioide potente que menos
afecta a la motilidad intestinal, hecho demostrado en ensayos
clı́nicos controlados en indicaciones diferentes a la OIM. Los
fármacos antisecretores mejoran las náuseas, los vómitos y el
dolor mediante la drástica reducción de la hipersecreción
intestinal proximal al proceso oclusivo. El octreótido, análogo de
la somatostatina, es un potente fármaco antisecretor que muestra
una eficacia claramente superior a los anticolinérgicos según los
datos de diversos ensayos clı́nicos controlados. Como hemos
mencionado antes, la instauración o mantenimiento de una
aspiración digestiva mediante sonda nasogástrica o gastrostomı́a
percutánea solo tiene sentido si el tratamiento farmacológico
paliativo polimodal es insuficiente para conseguir una adecuado
control sintomático. El control sintomático utilizando esta
estrategia de tratamiento es muy alto y se observa ası́mismo
una resolución espontánea en una tercera parte del global de los
enfermos. La expectativa de vida en enfermos oncológicos
avanzados desde el diagnóstico de la OIM es corta, estimándose
una media de supervivencia que no supera las 4 semanas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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