(TDAH)?

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
TRASTORNO POR DÉFICIT
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDAD
Dra. Anna Bielsa
Servei de Psiquiatría
Vall d’Hebrón. UAB
2007-2009
¿Qué es el trastorno de déficit de
atención / hiperactividad (TDAH)?
Diagnóstico actual (DSM-IV):
™ Tipo persistente de desatención/distracción fácil
™ Impulsividad conductual y emocional
™ Hiperactividad o inquietud grave (sólo en ocasiones)
Deben haber estado presentes de forma
continua al menos durante 6 meses
Pueden causar problemas significativos en
dos o más de las siguientes áreas:
• Escuela *
• Relación con los compañeros *
• Relaciones familiares y/o laborales *
• Regulación del estado de ánimo
• Autoestima
2007-2009
¿Cuáles son los criterios del DSM‐
¿Cuáles son los criterios del DSM‐IV
IV‐‐TR para el TDAH?
IMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDAD
Seis o más de los siguientes síntomas con frecuencia:
Impulsividad:
– Contesta sin consideración
antes de que se termine la
pregunta
– Dificultad para esperar su
turno
2007-2009
Hiperactividad:
– Movimiento constante
– Incapaz de estar sentado
– Corre y sube escaleras de
forma inadecuada
– Es incapaz de estar sin hacer
nada
– No participa con tranquilidad
en actividades de ocio
– Habla excesivamente
– Interrumpe a los demas
¿Cuáles son los criterios del DSMDSM-IV para
el TDAH?
DESATENCIÓN
Seis o más de los siguientes síntomas con frecuencia:
– Desatención a los
detalles/errores por descuido
– Dificultad
Difi lt d para mantener
t
la
l
atención
– Parece no escuchar
– Pierde cosas
– Dificultad para organizar
– Evita tareas de atención
sostenida
t id
– Distracción fácil
– Olvidos
– No termina las tareas
Los síntomas de desatención o impulsividad/hiperactividad:
p
p
– Persisten desde 6 meses o
– Son más frecuentes o
más
graves de lo que es
– Perturban dos o más
habitual para el nivel de
situaciones
desarrollo del sujeto
– No se ajustan mejor a otro
– Aparecieron antes de los 7
trastorno
mental
años
2007-2009
¿Cuáles son los signos conductuales del
TDAH?
Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto:
• Preescolar (3­
Preescolar (3­5 años)
– Actividad permanente
Actividad permanente
– Agresivo (empuja o golpea a otros)
– Osado de manera peligrosa
Osado de manera peligrosa
– Ruidoso, interrumpe
– Rabietas excesivas
– Curiosidad insaciable
– Bajos niveles de cumplimiento
j
p
2007-2009
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Infancia (6
Infancia (6­­12 años)
– Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea
– Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido
– Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos
– A menudo fuera de su asiento
– Percibido como inmaduro
2007-2009
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Adolescencia (13­
Adolescencia (13­18 años)
– Inquieto, más que hiperactivo
– Participa en comportamientos de riesgo Participa en comportamientos de riesgo
(velocidad, drogas)
– Malas relaciones con iguales
Malas relaciones con iguales
– Baja autoestima
– Dificultad con las figuras de autoridad
Difi lt d
l fi
d
t id d
2007-2009
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Edad adulta
– Desorganizado, falla para hacer planes
– Olvidadizo, pierde cosas
– Múltiples empleos y relaciones
– Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia
– Labilidad del estado de ánimo y bruscos b
brotes de cólera
d ól
– Inicia muchos proyectos finaliza pocos
2007-2009
¿El diagnóstico implica siempre presencia de
hiperactividad?
Cuando hay manifestaciones
C
f
de
hiperactividad que resultan evidentes
Hiperactividad genuina
(al menos el 50%
de las personas
con TDAH son
hiperactivas)
p
Es lo que conduce a su identificación y
tratamiento sobre todo en niños varones
tratamiento,
2007-2009
¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?
Si hay hiperactividad
™ Sujeto inquieto
™ Camina de un lado a otro
™ Habla de modo incesante
™ Suele p
perder el hilo de lo que
q dice
™ Se mueve de manera constante
™ Suele estar fuera de su silla
™ Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos
™ No puede “desconectar” para dormir por la noche
2007-2009
¿Cuáles son las causas del TDAH?
Se desconoce la causa exacta
Pero...
¾ Suele haber agrupamiento genético claro de casos en
familias
¾ Los estudios de adopción identifican mayor influencia en la
genética que en el ambiente
¾ Los estudios en gemelos no muestran concordancia
completa (lo que indica que hay otros factores que influyen
en el TDAH)
Hoy...
¾ El único factor claramente demostrado es el tabaquismo
materno
t
durante
d
t la
l gestación
t ió (seis
( i estudios
t di de
d gemelos
l
muestran tasas de concordancia de 60%-80%)
2007-2009
¿Cuál es la prevalencia del TDAH?
ÄEs el trastorno conductual más frecuentemente diagnosticado
en los niños
DSM-IV-TR:
S
f
frecuencia
del 3%
% al 5%
%
ÄSin embargo, estudios en Estados Unidos y Alemania
mostraron tasas superiores
p
al 10%
Con los nuevos criterios los estudios muestran las siguientes
tasas de prevalencia:
Individuos puramente desatentos: 4,9% - 9%
I di id
Individuos
impulsivos/hipercinéticos:
i
l i
/hi
i éti
3,4%
3 4% a 3,9%
3 9%
Subtipos combinados: 4,4% a 4,8%
Se identifica a más niñas que antes
2007-2009
¿Se diagnostica y trata de manera
excesiva el TDAH?
• Esta percepción surge por los siguientes factores:
p
p
g p
g
– Incremento de la percepción del trastorno por parte del público
– Aceptación de un grupo más amplio de criterios diagnósticos
de un grupo más amplio de criterios diagnósticos
– Mayor apreciación de la evolución de la enfermedad y de su impacto final en la vida adulta, con tratamientos más prolongados y menos interrumpidos
l
d
i
id
– Menor preocupación acerca del retraso del crecimiento, p
predisposición al uso de medicamentos y efectos a largo p
y f
g
plazo de los medicamentos de tipo estimulante
– Tratamiento incrementado de los adultos
2007-2009
¿Se diagnostica y trata de manera excesiva el TDAH?
Pero el ADHD
pasa sin ser
diagnosticado
ni tratado en la
mayoría de las
ocasiones
2007-2009
Considerando el
extremo
t
menor de
d
prevalencia, menos
de 1 de cada 3 niños
afectados es
diagnosticado
g
y
tratado
¿Cómo se diagnostica el TDAH?
Diagnóstico clínico derivado de una historia
minuciosa obtenida de muchos individuos y
fuentes:
1) Entrevista (de los padres del niño o del
paciente adulto): modelos conductuales
persistentes que causan alteración
significativa en todas las áreas de la vida
del paciente
2)) Expedientes
p
escolares y tarjetas
j
de
informes
2007-2009
¿Cómo se diagnostica el TDAH?
Có
di
i
l TDAH?
Escalas para diagnosticar TDAH
Para los médicos:
Para los profesores:
Para los
padres:
• Escalas de
Brown
• Escala de
Achenbach
• Conners Teacher’s List
Teacher
• Vanderbilt Teacher’s
Rating Scale
• ADHD Comprehensive
Teacher Rating Scale
(ACTeRS)
• Conners
Parent’s
Checklist
2007-2009
¿¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH?
g
Diagnóstico diferencial del TDAH
Condiciones ambientales:
– Abuso o negligencia
g g
– Adversidad familiar
– Estrés situacional
– Inteligencia
g
alta con nivel
inapropiado en la escuela
– Sobreproteccion
2007-2009
Trastornos diferenciales:
– Actividad alta apropiada
p p
para la edad (Vitalidad)
– Retraso mental
– Trastornos tiroideos
– Convulsiones de ausencia
– Déficit sensoriales
– Síndrome de Tourette
– Trastorno de tic
– Trastornos del sueño
– Asperger
p g o autismo
– Psicosis
– Abuso de sustancias
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del
TDAH?
Diagnóstico diferencial del TDAH
Trastornos coexistentes:
– Trastorno de la conducta
– Trastorno desafiante
oposicional
– Incapacidades para el
aprendizaje
– Trastornos de ansiedad
– Trastornos
T t
del
d l estado
t d d
de
ánimo
– Trastorno del lenguaje
h bl d /
hablado/escrito
it
2007-2009
Posibles trastornos causales:
– Envenenamiento crónico por
plomo
– Postraumático o infeccioso
– Encefalopatía
– Síndrome de alcoholismo fetal
– Síndrome de X frágil
– Fenilcetonuria
¿Qué instrumentos de medida son útiles?
NINGUNO
™ Las subpruebas de la prueba estándar de CI, que incluyen la
atención en ocasiones extraen puntuaciones que son mucho
atención,
menores que el resto y pueden ser un “dispersor de la
subprueba”
™ Prueba de CI: no se deben obtener como parte de la valoración
de TDAH a menos que se sospechen trastornos específicos, ya
que puede haber carencia académica previa
previa.
™ Pruebas de desempeño continuo: no sirven para afirmar o negar
el diagnóstico, ya que miden desatención/impulsividad por
cualquier causa, y no sólo TDAH.
2007-2009
¿Q é i t
¿Qué instrumentos de medida son útiles?
t d
did
útil ?
• Análisis del ritmo del encefalograma (EEG), y
y otros estudios están bajo investigación, j
g
aunque no se ha demostrado aún validez suficiente
• Una vez iniciado el tratamiento, los valores en U
i i i d lt t i t l
l
sangre de los estimulantes no son útiles, ya q
que no hay correlación entre este valor y su y
y
efecto sobre los síntomas de TDAH.
2007-2009
¿Qué controversias existen en el
diagnóstico del TDAH?
• El diagnóstico es difícil por las siguientes razones:
–N
No se cuenta con prueba diagnóstica específica t
b di
ó ti
ífi
alguna – Los síntomas son inespecíficos y se pueden hallar en Los síntomas son inespecíficos y se pueden hallar en
varios trastornos
– El síntoma central del TDAH es invisible (sólo el paciente se da cuenta de que su atención se dispersa)
i
d
d
ió
di
)
– Es frecuente una tasa de concordancia baja entre diferentes informantes
diferentes informantes
2007-2009
¿Qué controversias existen en el diagnóstico
¿Qué controversias existen en el diagnóstico del TDAH?
– Muchos sujetos no distinguen claramente entre j
g
tener una explicación y una excusa para un mal comportamiento o error
– El mejor tratamiento para el TDAH es con medicamentos estimulantes, pero muchos médicos y padres se sienten incómodos y es
médicos y padres se sienten incómodos y es complicado prescribirlos
– El diagnóstico, plan de tratamiento y la educación del paciente y la familia llevan mucho tiempo
2007-2009
¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida
de los pacientes?
• El TDAH tiene un efecto dañino sobre la vida del sujeto:
¼A pesar de su capacidad académica adecuada, el 25%
debe repetir al menos un año académico
¼Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos
logros ocupacionales y menos satisfacción en el
trabajo
b j que otros con igual
i
l CI pero sin
i este trastorno
¼Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo
de autolesionarse que los adolescentes sin TDAH
2007-2009
¿
¿Cuáles las consecuencias de no tratarlo?
¼27 años: la tasa de trastorno por uso/abuso de ¼27
años: la tasa de trastorno por uso/abuso de
sustancias en sujetos con TDAH que no están medicados es 300 veces mayor que la de la población en general
¼Adolescentes con TDAH que no están medicados tienen 4 veces más probabilidad de sufrir accidentes o l
lesionarse respecto aquéllos que sí toman medicación.
éll
í
d
ó
El riesgo de la ausencia de tratamiento del TDAH
es mayor que el de la utilización de
medicación estimulantes.
2007-2009
¿Cuál es el tratamiento óptimo para el
TDAH?
Tratamiento óptimo actual:
medicamentos estimulantes
Más de 170 estudios confirman que son los más eficaces
y seguros
NO desarrollan tolerancia
Muchos investigadores buscan un
mecanismo de acción fuera de su
propiedad estimulante
2007-2009
Todavia se
desconoce el modo
de acción en el
TDAH
¿Cuáles son las características de los
fármacos de tipo estimulante?
Hace muchos años ya que se usan los estimulantes para tratar el
TDAH:
Ê Más de 60 años de experiencia en el uso de anfetaminas
Ê 30 años de uso del metilfenidato
Hay 3 medicamentos de tipo estimulante prescritos a menudo, en
formas diversas de acción inmediata y larga:
Nombre genérico
Nombre comercial
Dosis
Metilfenidato
Rubifen
Concerta
5, 10, 20 mg
18, 36, 54 mg
Dextroanfetamina
Dexedrine, Dextrosat
Dexedrine Spansule
5, 10 mg
5, 10, 15 mg
Sales d
d,1
1 anfetamina
Adderall
5 10,
5,
10 20,
20 30 mg
2007-2009
¿Cuál es el mejor estimulante para el
TDAH?
El más prescrito es
Metilfenidato
(Rubifen)
Esto está cambiando conforme los médicos se
familiarizan con las preparaciones de larga acción
del metilfenidato (Concerta)
Estudios
recientes
Adderall (anfetamina) mejor que
metilfenidato para tratar los
síntomas
í t
centrales
t l de
d TDAH
Es necesaria más investigación
2007-2009
¿Cómo se determina la dosis óptima del
medicamento?
Durante años se usaron nomogramas a partir del peso
F estaban destinados a proteger las condiciones
doble ciego
F no se recomendaron como la mejor manera de
establecer la dosis correcta
µ la dosis de beneficio óptimo varía (desde 1 mg/dosis a
40 mg/dosis)
µ se suele hallar por la práctica de ensayo-error
µ la dosis óptima debe ajustarse a cada sujeto: se notan
diferencias incluso con 2 mg
µ más no es mejor
2007-2009
¿En qué se caracteriza la práctica de
ensayo–
ensayo
–error?
Ñ Se comienza con 2,5 mg
• cada 4 horas para metilfenidato o dextroanfetamina de
liberación inmediata
• cada 5
5-7
7 horas para productos de anfetamina de larga
acción
Ñ Se incrementa la dosis en 2
2,5
5 mg cada 1-3
1 3 días
días.
Ñ Con cada incremento el sujeto debe notar una
clara mejoría del desempeño, del control de
impulsos y de la estabilidad del estado de ánimo,
con una supresión leve del apetito como único
efecto secundario.
2007-2009
¿En qué se caracteriza la práctica de ensayo–
¿En qué se caracteriza la práctica de ensayo–
error??
• Cuando se incrementa la dosis pero el j
y
j
,
sujeto ya no siente mejoría, la dosis óptima para él es la anterior.
• Esta dosis no cambia con el tiempo, no se Esta dosis no cambia con el tiempo no se
desarrolla tolerancia.
Teniendo en cuenta:
Los estimulantes son bases moderadamente fuertes y no deben mezclarse
con ácidos orgánicos como el ácido cítrico o el ácido ascórbico, ya que
impiden su absorción en el intestino para pasar a la corriente sanguínea
2007-2009
¿Cuáles son los efectos adversos de los estimulantes?
• En la dosis óptima para cada sujeto no debería haber efectos secundarios, con la excepción de pérdida transitoria del apetito.
• Efectos adversos leves y breves:
– Responden a pequeñas disminuciones en las dosis o al ajuste del horario
– En casos muy raros precipitan una psicosis
• Debe tenerse en cuenta un diagnóstico coexistente de ánimo bipolar o de esquizofrenia
2007-2009
¿Cuáles son los efectos adversos de los estimulantes?
ti l t ?
• Sobredosificación:
–
–
–
–
–
–
Insomnio
Nerviosismo
Irritabilidad
Cefalea
Temblor leve de manos
Palpitaciones
• Aunque hubo preocupación por el retraso del crecimiento de los niños, se ha visto que existe una compensación en el mismo
una compensación en el mismo
2007-2009
¿Conduce el tratamiento del TDAH con
estimulantes a un futuro abuso de los
mismos?
El tratamiento de TDAH con medicamentos
de tipo estimulante de primera línea parece
proteger contra la aparición de trastornos
por ell uso d
de sustancias
t
i
El riesgo surge por no tratar el
TDAH
2007-2009
¿Se utilizan otros estimulantes para tratar
el TDAH?
¾ Derivado de metilfenidato, eficaz para un 70%
de las
d
l personas con TDAH
¾ Estudios clínicos: eficaz en dosis de 75-100 mg
administradas por la mañana, una vez al día.
¾ Requiere 3 semanas para acumularse y lograr
eficacia
Pemolina
(Cylert)
• Efecto secundario: dificultad para dormir
• Niños: algunos casos de
hepatotoxicidad (letal en más
de 20
0 casos e
en todo e
el mundo)
u do)
2007-2009
™ La FDA ya no aconseja la pemolina
como medicamento de primera
elección
l
ió
™ Aún así, es una buena alternativa
para el sujeto en riesgo de abuso de
sustancias o tan desorganizado y
olvidadizo que una dosis una vez al
día es todo lo que puede manejar
¿Cuál es el uso de los medicamentos de
g
elección?
segunda
Ocupan el segundo lugar por dos razones:
1 Son casi la mitad de eficaces que los estimulantes de primera elección
1.
2. Su eficacia disminuye con el tiempo y puede detenerse de repente
ƒ Los más utilizados son los antidepresivos
tricíclicos (TCA) imipramina y desipramina.
ƒ No
N h
hay acuerdo:
d unas iinvestigaciones
ti
i
recomiendan dosis de 2 a 4 mg/kg, otras dosis
no
o mayores
ayo es de 60 mg/día
g/d a
ƒ Los TCA hacen lenta la conducción cardiaca y
se recomienda un ECG antes de iniciar el
tratamiento
2007-2009
¿Cuál es el uso de los medicamentos de segunda elección?
• Bupropión (): antidepresivo con metabolitos semejantes en estructura clínica a la anfetamina
• Investigación: mejoró los síntomas centrales, en Investigación: mejoró los síntomas centrales en
dosis de hasta 400 mg/día en adultos y 150‐250 mg/día en niños
• Suele ser bien tolerado; los efectos secundarios l
b
l d l
f
d
más frecuentes son cefalea leve, náuseas e insomnio
 Investigación:
I
ti
ió efecto
f t significativo
i ifi ti d
de venlafaxina
l f i (),
()
 75 mg/dos veces al día
2007-2009
¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?
Clonidina (Catapresan) y
guanfacina
f i ()
Se han
estudiado
en
profundidad
Los síntomas hiperactivos responden mejor a los
agonistas alfa
Carecen d
C
de efecto
f t sobre
b lla d
desatención
t
ió e
impulsividad, por eso suelen usarse junto
con estimulantes (sobre todo al tratar
niños con hiperactividad significativa)
2007-2009
¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?
¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?
• Agonistas
Agonistas alfa: utilidad adicional en pacientes con tics alfa: utilidad adicional en pacientes con tics
coexistentes o síndrome de Tourette.
• Efectos secundarios de sedación útiles para relajar al sujeto con TDAH para dormir.
j t
TDAH
d
i
• Inicio con dosis baja e incremento gradual para p
permitir el desarrollo de la tolerancia y porque la yp q
disminución de hiperactividad puede tardar en aparecer dos semanas.
• Una vez determinada la dosis óptima se puede Una vez determinada la dosis óptima se puede
administrar por parche transdérmico.
• No se debe interrumpir de manera brusca por el potencial rebote hipertensivo.
i l b
hi
i
2007-2009
¿Qué tratamientos no son eficaces para
el tratamiento de TDAH?
Ä Más de 20 estudios rechazaron las indicaciones de las
manipulaciones dietéticas, como la dieta de Feingold o las dietas
de eliminación.
Ä También
T bié estas
t iintervenciones
t
i
d
demostraron
t
que son iineficaces
fi
para el tratamiento de los síntomas centrales:
µ Psicoterapia individual
µ Terapia cognoscitiva
µ Terapia de juego
µ Biorretroalimentación con EEG
µ Tratamientos de alergia
µ Manipulación quiropráctica
µ Tratamiento
del movimiento ocular
2007-2009