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Fracturas periprotésicas femorales proximales a prótesis totales de rodilla
Fracturas periprotésicas femorales proximales
a prótesis totales de rodilla
Edward T. Su, MD, Hargovind DeWal, MD y Paul E. Di Cesare, MD
Resumen
Las fracturas periprotésicas proximales a prótesis totales de rodilla pueden tratarse
de diversas formas: inmovilización con yeso, reducción a cielo abierto seguida de osteosíntesis, fijación externa y recambio protésico de rodilla. Teniendo en cuenta que
ninguna de las técnicas mencionadas es hoy en día la de elección para el tratamiento de dichas fracturas, es importante entender cuales son las mejores opciones terapéuticas para cada tipo de lesión. Las primeras clasificaciones que se publicaron al
respecto centraron su interés en el desplazamiento de las fracturas, considerándolo
fundamental para la indicación terapéutica (quirúrgica o conservadora). Sin embargo, las técnicas más recientes y los implantes actuales han llevado a que, en la
mayoría de las fracturas periprotésicas, los cirujanos prefieran el tratamiento quirúrgico. Para la elección del tratamiento más adecuado puede servirnos de guía la
clasificación basada en la localización de la fractura. En general, los clavos intramedulares son mejores para las fracturas proximales, mientras que los dispositivos de
ángulo fijo lo son para las fracturas cuyo origen esté a la altura del componente
protésico femoral. Finalmente, el recambio protésico de rodilla será mejor para las
fracturas más distales y para aquéllas en las que las prótesis estén aflojadas.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:84-92
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:12-20
Las fracturas periprotésicas supracondíleas de fémur, en situación
proximal a prótesis totales de rodilla,
son poco frecuentes (del 0,3 al
2,5%).1-4 Suelen ocurrir en pacientes
mayores de 60 años, en los que la osteoporosis es común. El mecanismo
de fractura más habitual es una caída
sobre la rodilla. Algunas fracturas
ocurren por traumatismos de alta
energía (p. ej., accidentes de tráfico).
Teniendo en cuenta que cada vez se
implantan más prótesis de rodilla y
que el nivel de actividad de los pacientes de edad avanzada también se
está incrementando, lo más probable
es que la tasa de estas fracturas también vaya aumentando.
Neer y cols.5 definieron la región
supracondílea del fémur como la que
incluye los 7,62 cm distales de dicho
hueso. Culp y cols.6 consideran que
el límite de la zona supracondílea
está situado a 9 cm por encima de la
interlínea articular de la rodilla. Sisto
84
y cols.4 incluyeron en la definición a
todas las fracturas que estuvieran en
una zona situada 15 cm por encima
de la interlínea articular de la rodilla.
En general, las fracturas periprotésicas supracondíleas de fémur son las
que se encuentran en los 15 cm por
encima de la interlínea articular de la
rodilla. En prótesis con vástago femoral, dichas fracturas serían las situadas en los 5 cm proximales al extremo superior del implante.
Factores de riesgo
Se conocen varios factores de riesgo de fracturas periprotésicas supracondíleas femorales. Destacan: la artritis reumatoide, las enfermedades
neurológicas, el tratamiento con corticoides durante largo plazo, la existencia de un corte excesivo en la cortical anterior del fémur y las artroplastias de recambio.3,6-9 Merkel y
Johnson,3 en un estudio realizado en
pacientes con recambio protésico de
rodilla, publicaron una incidencia de
fracturas proximales a la prótesis del
1,6% (10/637), lo que contrasta con
una incidencia del 0,6% (26/4.596) en
prótesis primarias. La artritis reumatoide y la toma de corticoides durante largo tiempo también conllevan un
mayor riesgo de fractura periprotésica. La razón de ello es la mayor probabilidad de osteoporosis en tales
circunstancias. No está claro si la
toma de corticoides es un factor de
riesgo o un indicador de la gravedad
de la artritis reumatoide. En una serie de 16 pacientes con fracturas supracondíleas femorales, 12 tenían artritis reumatoide. De ellos, 10 habían
sido tratados durante mucho tiempo
con corticoides.10 En otro estudio, 12
de los 22 pacientes también tenían artritis reumatoide. De ellos, 9 habían
tomado corticoides durante un largo
período de tiempo.2
Un análisis teórico de los efectos de
un corte femoral anterior excesivo
constató que cuando dicho corte era
de 3 mm, la resistencia a la torsión del
El Dr. Su es residente, Department of Orthopaedic Surgery, Musculoskeletal Research Center,
NYU-Hospital for Joint Diseases, New York, NY.
El Dr. DeWal es residente, Department of Orthopaedic Surgery, Musculoskeletal Research Center,
NYU-Hospital for Joint Diseases. El Dr. Di Cesare es associate professor, Department of Orthopaedic Surgery, Musculoskeletal Research Center,
NYU-Hospital for Joint Diseases.
Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni
poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este
artículo: Dr. Su, Dr. DeWal y Dr. Di Cesare.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
24
Edward T. Su, MD y cols.
hueso disminuía en un 29,2%.6 Por el
contrario, en una serie de 670 prótesis
de rodilla (670 pacientes), de las cuales
180 (27%) tenían un corte anterior menor o igual a 3 mm, sólo 2 pacientes
sufrieron fractura supracondílea femoral (1 con corte excesivo y otro sin
él).1 Los autores de dicho estudio concluyeron que la remodelación y redistribución de fuerzas alrededor de la
prótesis fue la causa de la baja frecuencia de dichas fracturas, a pesar de
la alta incidencia de cortes excesivos
en la cortical anterior del fémur. En un
reciente trabajo biomecánico sobre fémures de cadáveres, se creó un defecto en todo el espesor de la cortical justo por encima de la parte anterior del
componente femoral. Sus autores
constataron disminuciones estadísticamente significativas de la resistencia
al doblado (18%) y a la torsión (39,2%)
(p = 0,0034 y p = 0,01, respectivamente) del hueso.11 Además, el tipo de
fractura en los fémures con dicho defecto fue diferente que en los fémures
sin él. Los fémures con defecto anterior presentaron fundamentalmente
fracturas oblicuas cortas, cuyo trazo
de fractura normalmente comenzaba
en la cortical defectuosa. Por el contrario, los fémures sin corte anterior sufrieron sobre todo fracturas diafisarias. Como norma general hay que
evitar el corte excesivo de la cortical
anterior, puesto que así disminuiremos el riesgo de fractura periprotésica
en una zona biomecánicamente debilitada (la situada entre el fémur distal y
el componente protésico femoral).
Clasificación
Se han utilizado diversas clasificaciones para las fracturas periprotésicas supracondíleas femorales (tabla 1). La clasificación de Neer,5 ba-
Tabla 1
Clasificaciones de las fracturas periprotésicas supracondíleas femorales
Estudio
Neer y cols.5
Tipo/Grupo
Tipo I
Tipo II
Tipo IIa
Tipo IIb
DiGioia y Rubash12
Tipo III
Grupo I
Grupo II
Grupo III
25
Chen y cols.7
Tipo I
Tipo II
Lewis y Rorabeck14
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Descripción
Sin desplazar (< 5 mm de desplazamiento o menos de 5° de angulación)
Desplazada > 1 cm
Con desplazamiento lateral de la diáfisis femoral
Con desplazamiento medial de la diáfisis femoral
Desplazada y conminuta
Extraarticular, sin desplazar (< 5 mm
de desplazamiento o > 5° de angulación)
Extraarticular, desplazada (> 5 mm
de desplazamiento o > 5º de angulación)
Muy desplazada (pérdida de contacto cortical) o angulada (> 10º); puede haber un trazo intercondíleo o
un trazo en T
Sin desplazar (tipo I de Neer)
Desplazada y/o conminuta (tipos II
y III de Neer)
Fractura sin desplazar; prótesis intacta
Fractura desplazada; prótesis intacta
Fractura desplazada o sin desplazar;
prótesis aflojada
Vol 3, N.o 2, Marzo/Abril 2004
sada en el desplazamiento y en la estabilidad, fue diseñada para las fracturas supracondíleas de rodillas sin
prótesis, motivo por el que no tuvo
en cuenta las relaciones existentes
entre las fracturas y las prótesis. DiGioia y Rubash12 modificaron la clasificación de Neer, tomando de nuevo como referencia el desplazamiento de la fractura. Chen y cols.7 simplificaron la clasificación a dos tipos:
fracturas desplazadas y sin desplazar. Lewis y Rorabeck consideraron
en su clasificación el aflojamiento de
la prótesis, destacando lo importante
que era tener en cuenta el recambio
protésico entre las posibilidades terapéuticas.13,14 Aunque las mencionadas clasificaciones nos pueden ayudar a decidir el tipo de tratamiento,
no suelen utilizarse. Ello es debido a
que no sirven para elegir el método
quirúrgico más adecuado para cada
caso.
Tratamiento
En el momento de que elegir el tratamiento más adecuado para estas
fracturas, hay que tener en cuanta varios factores, como son el estado de salud del paciente, su capacidad de
marcha previa a la lesión, el tipo de
fractura, su localización, si está o no
está desplazada y el tipo de prótesis
que lleva el paciente. La osteoporosis
local en la zona del componente femoral puede hacer que la osteosíntesis
realizada sea poco estable. Los objetivos del tratamiento, ya sea conservador o quirúrgico, son la consolidación
de la fractura, la recuperación y mantenimiento del rango de movilidad de
la rodilla y la consecución de una función indolora. Para lograr un buen resultado, hacen falta al menos 90° de
movilidad, un acortamiento de la fractura menor o igual a 2 cm, una mala
alineación en varo o valgo menor o
igual a 5° y una mala alineación en flexión o extensión menor o igual a 10°.15
Los criterios mencionados, sin embargo, no sirven para valorar totalmente
la función, que en definitiva es lo más
importante para el paciente. Hay que
recordar que una consolidación viciosa puede producir una mala alineación y también unas fuerzas anómalas
85
en la articulación de la rodilla, lo que
conduciría al aflojamiento protésico,
de forma similar a lo que ocurre en
una prótesis primaria, en la que se
pueden producir un aflojamiento y
fracaso precoces por la mala alineación de los componentes.
Tradicionalmente, se ha preferido
el tratamiento conservador de las
fracturas, mediante tracción esquelética, yesos u ortesis.2-4,9 El tratamiento
conservador evita los riesgos de la cirugía: hemorragia, infección (sin incluir la de los orificios de las agujas
de la tracción esquelética), pérdida
de fijación y complicaciones anestésicas. Sin embargo, no resulta práctico
ni bien tolerado poner una tracción
esquelética durante mucho tiempo a
un paciente senil. Además, podría
conllevar los riesgos propios del encamamiento prolongado: úlceras de
decúbito, atelectasias, neumonía, embolias pulmonares, trombosis venosas profundas y atrofia muscular por
falta de uso. Una inmovilización con
yeso o con ortesis evita los riesgos de
la cirugía, aunque puede producir
una importante pérdida de movilidad, así como pseudoartrosis o con-
solidación viciosa. Para la mayoría
de los pacientes con fractura periprotésica supracondílea femoral es preferible el tratamiento quirúrgico, excepto si se trata de los pacientes muy
deteriorados que podrían no resistir
la cirugía. Cuando no pueda operarse, habrá que inmovilizar la extremidad afecta en extensión durante 4-6
semanas, sin permitir al paciente
apoyar la pierna.
Si el componente protésico femoral estuviera ya aflojado antes de la
fractura o se hubiera aflojado en el
momento de la lesión, estaría indicado un recambio protésico con componente femoral con vástago16 (fig. 1).
Figgie y cols.2 realizaron un recambio
a medida en dos pacientes, obteniendo en ambos casos buenos resultados. De hecho, los pacientes volvieron a caminar a la semana de la operación. Kraay y cols.17 efectuaron recambios en siete pacientes mediante
aloinjertos distales de gran tamaño,
como métodos de salvamento. A pesar de dos complicaciones postoperatorias, todos los pacientes tuvieron
resultados satisfactorios. Cordeiro y
cols.18 trataron a una serie de pacien-
tes: cuatro mediante recambio protésico, tres mediante osteosíntesis (placa y tornillos) y dos de forma conservadora. Los pacientes que tuvieron
mejores resultados fueron aquéllos
en los que se practicó el recambio
protésico. Rorabeck y Taylor15 han recomendado que el vástago se extienda proximalmente más allá del foco
de fractura, al menos una distancia
equivalente al diámetro de dos corticales. También aconsejan tener mucho cuidado cuando se utilicen vástagos de más de 190 mm de longitud,
puesto que podrían producir golpeteo en la parte anterior del fémur a
causa de su curvatura anatómica.
Placas y tornillos
Placas de sostén
Las ventajas de las placas de sostén son la posibilidad de colocar
múltiples tornillos distales en muchas direcciones, y la excelente visión que se tiene de la fractura, lo
que facilita su reducción anatómica.
Entre sus desventajas, destacan una
desperiostización excesiva y una fija-
Figura 1. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura periprotésica, que se extiende desde la parte anterior del componente femoral hacia abajo. Se trató mediante recambio del componente protésico femoral por otro con vástago, y aloinjerto femoral distal.
En (C) y en (D) se ven, respectivamente, las radiografías postoperatorias anteroposterior y lateral.
86
26
ción menos rígida que la que se obtiene normalmente con clavos o dispositivos de ángulo fijo (p. ej., clavos
intramedulares, clavos-placa o clavos-placa con tornillos dinámicos
condíleos).19 Healy y cols.8 y Zehntner y Ganz20 publicaron buenos resultados en 12 pacientes utilizando
placas condíleas de sostén, con o sin
injerto óseo. En todos ellos, las fracturas consolidaron, y los pacientes
recuperaron la capacidad de marcha
previa a la fractura, aunque perdiendo algo de movilidad articular. Merkel y Johnson3 describieron dos complicaciones en cuatro pacientes a los
que se realizó osteosíntesis con clavo-placa. Teniendo en cuenta las bajas cifras publicadas y su posible rigidez inadecuada, hoy en día no está
clara la indicación de las placas de
sostén. Además, los avances recientes de la osteosíntesis, con dispositivos de fijación más rígidos, hacen
que las placas de sostén se utilicen
cada vez menos en el tratamiento de
A
B
las fracturas periprotésicas supracondíleas femorales.
Dispositivos de ángulo fijo
Existen dos tipos fundamentales
de dispositivos de ángulo fijo: el tornillo-placa condíleo (fig. 2) y el clavoplaca. Cusick y cols.19 hallaron que el
tornillo condíleo era más rígido
(p < 0,05) y más fácil de colocar que
la placa de sostén. El clavo-placa es
más delgado que el tornillo-placa
condíleo y puede colocarse más distalmente, por lo que resulta útil en
fracturas más distales e incluso en
fracturas por encima de componentes protésicos femorales sustitutivos
del ligamento cruzado posterior (con
cajetín intercondíleo). Cuando la
fractura sea muy distal, el clavo-placa puede colocarse anterior a los pernos de anclaje del componente femoral.8 El clavo-placa también resiste la
flexión y la extensión del fragmento
distal mejor que el tornillo-placa deslizante. Ochsner y Pfister21 publica-
C
ron sus resultados con una placa «en
tenedor», que tiene el mismo perfil
que el clavo-placa pero utiliza dos
horquillas de 12 mm en lugar de una
placa sólida. En seis pacientes, colocaron el dispositivo muy distalmente, puesto que las horquillas pudieron pasar alrededor de los pernos de
anclaje de los componentes protésicos femorales. Las placas de bloqueo
también pueden ser útiles para este
tipo de fracturas. Dichas placas combinan la rigidez de un dispositivo de
ángulo fijo con la colocación de múltiples tornillos distales, propia de las
placas condíleas de sostén.22
Clavos intramedulares
Clavos supracondíleos
Los clavos intramedulares supracondíleos pueden usarse también
para el tratamiento de las fracturas
periprotésicas femorales16,23 (fig. 3).
En una serie de siete pacientes trata-
D
Figura 2. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura periprotésica cuyo trazo comienza proximal a la parte anterior del
componente femoral. Se trató mediante reducción a cielo abierto y osteosíntesis con tornillo condíleo dinámico y placa lateral. En (C) y (D)
se ven las radiografías postoperatorias, anteroposterior y lateral, respectivamente.
27
87
Figura 3. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura periprotésica cuyo trazo empieza en la parte anterior del componente femoral. Se trató mediante osteosíntesis con clavo intramedular retrógrado. En (C) y (D) pueden verse las radiografías postoperatorias, anteroposterior y lateral, respectivamente.
dos mediante clavos supracondíleos,
todas las fracturas consolidaron, de
forma que a los 3 meses todos los pacientes volvieron a la función previa
a la lesión.23 En algunos casos, el extremo del clavo tuvo que ser cortado
para que los tornillos de cerrojo pudieran colocarse más distalmente.
Los clavos intramedulares se ponen
de forma retrógrada mediante un
abordaje pararrotuliano interno. Antes de comenzar la cirugía, es muy
importante saber exactamente el tipo
de componente femoral que el paciente lleva (tabla 2). Otra cosa importante es saber si la escotadura intercondílea es abierta o cerrada. En
caso de ser abierta también hay que
saber si dicha apertura es suficientemente grande como para permitir la
colocación de un clavo intramedular.
Por lo que se refiere al tamaño del
espacio intercondíleo, hay mucha variedad entre los diferentes tipos de
componentes femorales protésicos (tabla 2). La mayoría de los componentes
femorales que conservan el ligamento
cruzado posterior tienen unos diámetros de escotadura de entre 11 y
88
20 mm. Los componentes femorales
que no conservan el ligamento cruzado posterior suelen tener escotaduras
intercondíleas más estrechas. Es recomendable que el orificio del componente femoral sea por lo menos 1 mm
mayor que el del clavo que se va a colocar. Se ha publicado un caso en el
que el orificio del componente femoral
se amplió con un instrumental capaz
de cortar el metal, con el que se consiguió ajustar el tamaño del orificio a un
clavo de 12 mm.24 Un inconveniente
de dicha solución fue la gran cantidad
de residuos metálicos que se generaron al ampliar el orificio, lo que podría
ocasionar desgaste protésico por cuerpos extraños, desgaste rápido del polietileno, osteolisis y aflojamiento precoz del componente protésico. Cuando la escotadura sea demasiado estrecha para la implantación de un clavo,
será preferible utilizar una técnica alternativa, como por ejemplo, un dispositivo de ángulo fijo.
Si los componentes protésicos tienen vástago, las fracturas periprotésicas supracondíleas femorales suponen un problema diferente, ya que
dichos vástagos impiden la colocación de clavos retrógrados o tornillos
de fijación. En tales circunstancias,
harán falta técnicas alternativas,
como los clavos anterógrados cortos
por encima del vástago o las placas
asociadas a técnicas de cerclaje.25-27
Clavos anterógrados
y otras técnicas de osteosíntesis
Cuando la fractura sea muy proximal, se podrá utilizar un clavo anterógrado (p. ej., cuando el fragmento
distal sea suficientemente largo como
para que puedan colocarse tornillos
distales de cerrojo). No existen publicaciones sobre el enclavado anterógrado estándar de estas fracturas. Es
probable que la mayoría de los cirujanos que prefieren los dispositivos intramedulares usen el clavo retrógrado, para así lograr una mejor fijación
distal. Hanks y cols.28 publicaron sus
resultados a corto plazo tras usar clavos intramedulares de tipo BrokerWills con cerrojos distales en el tratamiento de las fracturas supracondíleas posteriores a prótesis totales de rodilla. Recomendaron su uso cuando
28
Tabla 2
Apertura intercondílea de los componentes protésicos femorales, según su fabricante y modelo
Modelo
Compañía
Biomet
Kirschner
DePuy/Jonhson &
Jonhson
Wright Medical
Howmedica/Osteonics
Centerpulse (Intermedics/Sulzer)
Zimmer
Smith & Nephew
17-22
13-15
14
17-23
20
14
14,2-21,5
AGC tamaños 55-80
Maxim PCR tamaños 55-80
Maxim PCS con cajetín abierto tamaños 55-80
Ascent PCR tamaños XS-XXL
Ascent PCS con cajetín abierto tamaños XS-XXL
Performance
AMK Conservadora de ligamento cruzado posterior 1488 y 1688,
tamaños 1-5
AMK serie 1489, tamaños 1-5
AMK Congruency estabilizada posterior 1956, tamaños 1-5
AMK estabilizada posterior (cajetín divergente) 1866
AMK Universal 1489
AMK Coordinate Ultra
LCS tamaños pequeño – y grande +
LCS Complete, tamaños pequeño – y grande +
PFC Sigma conservadora de ligamento cruzado posterior
PFC Sigma estabilizada posterior
PFC Sigma TC3 sustitutiva de cruzado posterior
PFC Modular conservadora de cruzado posterior
PFC Modular sustitutiva de cruzado posterior
PFC TC3
Advantim PCR
Advantim Open Housing estabilizada posterior
Advantim Closed Housing estabilizada posterior
Advance Medical Pivot (PCR)
Advance estabilizada posterior
Axiom (PCR) tamaños 55-85
Axiom estabilizada posterior tamaños 55-85
PCA tamaños pequeño y extralargo
Duracon
Omnifit
Scorpio CR tamaños 3-13
Scorpio PS tamaños 3-13
Scorpio TS
Natural NKII
14,5-20,6
13,2-17,2
13,25
14,5
Cajetín cerrado
13,6-22
14,4-21,9
17,4
11,9
11,9
19,9
9,3
Cajetín cerrado
19
16
Cajetín cerrado
18
Cajetín cerrado
14-22
16-24
12-16
18,5
Cajetín cerrado
17-21
17-21
Cajetín cerrado
14
Apollo PCR
Apollo estabilizada posterior
Insall/Burstein I tamaños 55-72
Insall/Burstein II tamaños 54-74
Miller-Galante I tamaños pequeño – y grande ++
Miller/Galante II tamaños 1-8
NexGen LPS tamaños A-H con cajetín abierto
Genesis
Genesis II
18,5
Cajetín cerrado
15,5-18,8
15,3-21
10,6-17,4
11,9
14,1-21,6
20
16,5
las fracturas están al menos 8 cm por
encima de la interlínea articular de la
rodilla. Ritter y cols.29 utilizaron clavos de Rush en 22 fracturas supra-
29
Diámetro intercondíleo
mínimo (medio-lateral
y anteroposterior) en mm
condíleas femorales, con resultados
aceptables. No se produjo pseudoartrosis ni pérdidas de movilidad. Tani
y cols.30 publicaron un caso en el que
se utilizó un injerto de peroné como
método de fijación intramedular.
La fijación externa se ha usado
muy poco en las fracturas periprotési-
89
cas supracondíleas femorales. Cuando se utilice un fijador externo en la
cercanía de una prótesis de rodilla,
hay que saber que existe riesgo de infección de la prótesis a causa de los
clavos del fijador. Merkel y Johnson3
han publicado tres casos, que inicialmente fueron tratados mediante fijación externa, en los que obtuvieron
resultados buenos o excelentes. Figgie y cols.2 trataron a un paciente con
fijación externa en el que se infectaron los clavos del fijador, y que más
tarde desarrolló una infección profunda. Teniendo en cuenta los pocos
estudios que se han hecho sobre fijación externa de estas fracturas, esta
técnica tiene una aplicación limitada,
por ejemplo, en casos en los que esté
contraindicada la fijación interna.
Injerto óseo suplementario
La colocación de injerto óseo en la
fractura puede tener sus ventajas. Sin
embargo, por lo que se refiere a la
cantidad de injerto y a cuándo utilizarlo, los trabajos publicados hasta
ahora no son concluyentes. Healy y
cols.8 utilizaron injerto óseo (aloinjerto o autoinjerto) en 15 de 20 fracturas, con buenos resultados. Aunque
no fueron estadísticamente significativos, estos resultados mostraron que
las fracturas con autoinjerto consolidaron mejor que las que usaron
aloinjerto. En dos pacientes, no hubo
consolidación; en uno se utilizó injerto mientras que en el otro no. Los autores recomiendan prestar especial
atención a la calidad ósea del fragmento distal y, si fuera necesario, reforzar la fijación del implante mediante metilmetacrilato, añadiendo
además injerto óseo.8 El injerto puede ser muy útil en pseudoartrosis,
tanto si se realiza una nueva osteosíntesis como si no. Wang y Wang31
utilizaron aloinjerto cortical estructural junto a osteosíntesis con placa.
Describieron 10 casos, de los cuales 9
obtuvieron resultados buenos o excelentes. Aunque la colocación de
aloinjerto cortical estructural requiere mucha desperiostización, en casos
de grave conminución o de pseudoartrosis, puede dar más estabilidad a
la fijación.
90
Complicaciones
El hecho de que no existan muchas
publicaciones sobre fracturas periprotésicas supracondíleas femorales hace
que el cálculo de la tasa de complicaciones resulte difícil. Se han publicado
altas tasas de complicaciones, tanto
mediante tratamiento quirúrgico
como mediante tratamiento conservador. Entre las complicaciones, destacan la pérdida de movilidad articular,
la mala alineación, la infección, la
pseudoartrosis y la muerte intraoperatoria. Nielsen y cols.32 publicaron complicaciones en tres de cada cuatro pacientes tratados quirúrgicamente, y
Merkel y Johnson3 en tres de cada cinco. Los autores de ambos trabajos recomendaron el tratamiento conservador como la primera forma de manejo
de dichas fracturas. Sin embargo,
Culp y cols.6 recomendaron la fijación
quirúrgica, partiendo de la base de
que sólo tuvieron seis complicaciones
en 31 pacientes tratados quirúrgicamente (19%) y 13 en 30 pacientes tratados de forma conservadora (43%). La
mayoría de los autores de series cortas
y de casos clínicos han descrito pocas
o ninguna complicación, por lo que
preconizan el tratamiento quirúrgico.
Una revisión de la bibliografía24,6,8-10,16-18,20,21,23,30,33-42
constató 361 fracturas periprotésicas femorales proximales a prótesis de rodilla. De ellas,
140 (39%) habían sido tratadas de
forma conservadora y 221 (61%) mediante cirugía. En los 140 casos quirúrgicos hubo 44 complicaciones
(31%), de las cuales 19 fueron retardos de consolidación o pseudoartrosis (14%) y 25 consolidaciones viciosas (18%). En los 221 casos operados,
hubo 43 complicaciones (19%), que
consistieron en 6 infecciones (3%), 15
retardos de consolidación o pseudoartrosis (7%), 10 consolidaciones viciosas (4%), 6 fallos de la osteosíntesis (3%) y otras complicaciones en el
3% de los casos (muerte intraoperatoria, embolia pulmonar y molestias
producidas por el material de osteosíntesis). En dicha revisión bibliográfica, no se estudiaron las diferencias
posibles entre los diversos tipos de
tratamiento conservador (yeso, férula, ortesis, tracción) y quirúrgico (reducción y osteosíntesis a cielo abier-
to, enclavado intramedular, fijación
externa y recambio protésico de rodilla). Así pues, aunque las cifras parecen indicar que las fracturas operadas van mejor que las tratadas de
forma conservadora, es difícil obtener conclusiones científicamente correctas, a causa de la gran diversidad
de tratamientos utilizados.
Clasificación
Ante una fractura periprotésica supracondílea hay que tener en cuenta
ciertos factores, como las enfermedades concomitantes que el paciente
pueda tener y los objetivos específicos
del tratamiento. Las clasificaciones
hasta ahora conocidas se han centrado en determinar si es necesario o no
el tratamiento quirúrgico.7,12,13 Aunque el tratamiento conservador puede
ser aceptable en fracturas sin desplazar, en pacientes con mala salud, la
mayoría de las fracturas deben tratarse de forma quirúrgica. Sus objetivos
serán disminuir el riesgo de desplazamiento secundario, facilitar la movilización del paciente y mejorar el rango
de movilidad de la rodilla.42 A pesar
de que se han publicado altas tasas de
complicaciones (del 25 al 75%), en
realidad, mediante un tratamiento
quirúrgico adecuado, se pueden obtener buenos resultados.2,6,8,16,21,27,28 La
clasificación que se describe a continuación (fig. 4) puede servir para decidir el tratamiento quirúrgico más
conveniente en cada caso.
Las fracturas tipo I son aquéllas
que se producen por encima del componente femoral. Pueden tratarse mediante clavo intramedular anterógrado o retrógrado (siempre que el citado componente femoral tenga un cajetín que permita la colocación del
clavo), aunque a veces puede ser necesario implantar un dispositivo de
ángulo fijo. Las fracturas tipo II tienen un trazo que empieza en el extremo proximal del componente femoral y se extiende hacia arriba. Suelen
tratarse mediante un dispositivo de
ángulo fijo o por medio de un clavo
supracondíleo retrógrado (si el cajetín femoral es abierto). En las fracturas tipo III, cualquier parte de la fractura es distal al borde superior de la
30
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Figura 3. Imágenes anteroposteriores y laterales de la clasificación de las fracturas periprotésicas supracondíleas femorales. Tipo I: fractura proximal al componente protésico femoral. Tipo II: fractura cuyo trazo comienza a la altura de la parte proximal del componente femoral
y se extiende hacia arriba. Tipo III: fracturas en las que cualquier parte de la línea de fractura está distal al borde superior de la parte anterior
del componente protésico femoral.
zona anterior del componente femoral. Pueden tratarse mediante un dispositivo de ángulo fijo (siempre que
el fragmento óseo se ajuste al dispositivo de fijación) o mediante un recambio protésico con vástago femoral, posiblemente en combinación con
aloinjerto femoral distal. Si el componente femoral está aflojado, hará falta
un recambio protésico con vástago,
independientemente de la localización de la fractura. Esta afirmación
puede ser objeto de debate, puesto
que algunos cirujanos prefieren tratar
primero la fractura y después realizar
el recambio protésico, con el fin de
disminuir la pérdida sanguínea y evitar la necesidad de un gran aloinjerto
estructural femoral. Puede ocurrir
que la planificación preoperatoria
prevista tenga que cambiarse durante
el acto quirúrgico. Aunque en las radiografías preoperatorias el componente femoral no parezca aflojado, el
cirujano deberá prever la posibilidad
de encontrar un aflojamiento protésico durante la intervención, lo que haría necesario el recambio del componente femoral.
Algunos dispositivos, como la placa condílea de bloqueo, pueden colocarse por incisiones relativamente pe-
31
queñas, de forma que los tornillos se
implantan por vía percutánea. De esa
forma, se logrará un montaje rígido,
con una desperiostización menor. Una
desventaja de dichos dispositivos es
que tienen mayor riesgo de lesión
neurovascular, debido al abordaje a
ciegas y a la falta de visión de la fractura en el momento de la reducción.
Cuando exista gran conminución,
habrá que hacer una reducción a cielo abierto. La colocación de injerto
óseo puede facilitar la consolidación
de la fractura. Cuando se utilice un
clavo supracondíleo o cualquier otro
dispositivo de fijación que no requiera la apertura del foco de fractura,
podrá o no ponerse injerto óseo. Su
posible efecto beneficioso es todavía
controvertido.
Resumen
Aunque el desplazamiento de la
fractura es lo fundamental para indicar el tratamiento (quirúrgico o conservador) de las lesiones supracondíleas femorales proximales a prótesis
de rodilla, en la mayoría de los casos,
se elegirá el tratamiento quirúrgico.
Sólo si el paciente está demasiado en-
fermo como para resistir la cirugía,
deberá evitarse el tratamiento conservador. Con una planificación preoperatoria cuidadosa el cirujano podrá elegir entre las diversas formas
de tratamiento quirúrgico existentes,
lo cual dependerá de los hallazgos
intraoperatorios de cada caso.
Para la planificación preoperatoria, es importante conocer el tipo y
tamaño de los componentes protésicos implantados, y definir si están o
no aflojados. La elección del material
de osteosíntesis dependerá de la cantidad de hueso disponible para la fijación distal. Los clavos intramedulares suelen ser el mejor tratamiento de
la mayoría de las fracturas proximales. En las fracturas cuyo trazo comience a la altura del componente femoral, habrá que utilizar dispositivos de ángulo fijo. Las fracturas muy
distales, o aquéllas en las que la prótesis esté aflojada, requerirán un recambio protésico con vástago en el
componente femoral junto a aloinjerto estructural. El cirujano debe estar
preparado para realizar cirugía de
recambio, puesto que a veces los hallazgos intraoperatorios son mayores
de los que el estudio radiológico preoperatorio permite suponer.
91
Bibliografía
1. Ritter MA, Faris PM, Keating EM: Anterior femoral notching and ipsilateral
supracondylar femur fracture in total
knee arthroplasty. J Arthroplasty 1988;3:
185-187.
2. Figgie MP, Goldberg VM, Figgie HE III,
Sobel M: The results of treatment of
supracondylar fracture above total knee
arthroplasty. J Arthroplasty 1990;5:267276.
3. Merkel KD, Johnson EW Jr: Supracondylar
fracture of the femur after total knee
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1986;68:
29-43.
4. Sisto DJ, Lachiewicz PF, Insall JN: Treatment of supracondylar fractures following prosthetic arthroplasty of the knee.
Clin Orthop 1985;196:265-272.
5. Neer CS II, Grantham SA, Shelton
ML:Supracondylar fracture of the adult
femur: A study of one hundred and ten
cases. J Bone Joint Surg Am 1967;49:591613.
6. Culp RW, Schmidt RG, Hanks G, Mak A,
Esterhai JL Jr, Heppenstall RB: Supracondylar fracture of the femur following
prosthetic knee arthroplasty. Clin Orthop
1987;222:212-222.
7. Chen F, Mont MA, Bachner RS: Management of ipsilateral supracondylar femur
fractures following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1994;9:521-526.
8. Healy WL, Siliski JM, Incavo SJ: Operative treatment of distal femoral fractures
proximal to total knee replace-ments. J
Bone Joint Surg Am 1993;75:27-34.
9. Cain PR, Rubash HE, Wissinger HA, McClain EJ: Periprosthetic femoral fractures
following total knee arthro plasty. Clin
Orthop 1986;208:205-214.
10. Bogoch E, Hastings D, Gross A, Gschwend
N: Supracondylar fractures of the femur
adjacent to resurfacing and MacIntosh
arthroplasties of the knee in patients with
rheumatoid
arthritis.
Clin
Orthop
1988;229:213-220.
11. Lesh ML, Schneider DJ, Deol G, Davis B,
Jacobs CR, Pellegrini VD Jr: The consequences of anterior femoral notching in
total knee arthroplasty: A biomechanical
study. J Bone Joint Surg Am 2000;82:10961101.
12. DiGioia AM III, Rubash HE: Periprosthetic fractures of the femur after total
knee arthroplasty: A literature review
and treatment algorithm. Clin Orthop
1991;271:135-142.
13. Rorabeck CH, Taylor JW: Classification
of periprosthetic fractures complicating
total knee arthroplasty. Orthop Clin North
Am 1999;30:209-214.
14. Lewis PL, Rorabeck CH: Periprosthetic
fractures, in Engh GA, Rorabeck CH (eds):
Revision Total Knee Arthroplasty. Baltimore,
MD: Williams & Wilkins, 1997, pp 275295.
92
15. Rorabeck CH, Taylor JW: Periprosthetic
fractures of the femur complicating total
knee arthroplasty. Orthop Clin North Am
1999;30:265-277.
16. Danziger MB, Caucci D, Zecher SB, Segal
D, Covall DJ: Treatment of inter-condylar and supracondylar distal femur fractures using the GSH supracondylar nail.
Am J Orthop 1995;24:684-690.
17. Kraay MJ, Goldberg VM, Figgie MP, Figgie HE III: Distal femoral replace-ment
with allograft/prosthetic recon-struction
for treatment of supracondy-lar fractures
in patients with total knee arthroplasty. J
Arthroplasty 1992;7:7-16.
18. Cordeiro EN, Costa RC, Carazzato JG,
Silva J dos S: Periprosthetic fractures in
patients with total knee arthroplasties.
Clin Orthop 1990;252:182-189.
19. Cusick RP, Lucas GL, McQueen DA,
Graber CD: Construct stiffness of different fixation methods for supracondylar
femoral fractures above total knee prostheses. Am J Orthop 2000;29:695-699.
20. Zehntner MK, Ganz R: Internal fixation
of supracondylar fractures after condylar total knee arthroplasty. Clin Orthop
1993;293: 219-224.
21. Ochsner PE, Pfister A: Use of the fork
plate for internal fixation of periprosthetic fractures and osteotomies in connection with total knee replacement. Orthopedics 1999;22:517-521.
22. Marti A, Fankhauser C, Frenk A, Cordey
J, Gasser B: Biomechanical evaluation of
the less invasive stabilization system for
the internal fixation of distal femur fractures. J Orthop Trauma 2001;15:482-487.
23. McLaren AC, Dupont JA, Schroeber DC:
Open reduction internal fixation of supracondylar fractures above total knee arthroplasties using the intramedullary supracondylar rod. Clin Orthop 1994;302:194198.
24. Maniar RN, Umlas ME, Rodriguez JA,
Ranawat CS: Supracondylar femoral
fracture above a PFC posterior cruciatesubstituting total knee arthroplasty
treated with supracondylar nailing: A
unique technical problem. J Arthroplasty
1996;11:637-639.
25. Sekel R, Newman AS: Supracondylar
fractures above a total knee arthroplasty:
A novel use of the Huckstepp nail. J
26. Roscoe MW, Goodman SB, Schatzker J:
Supracondylar fracture of the femur after
GUEPAR total knee arthroplasty: A new
treatment method. Clin Orthop 1989;241:
221-223.
27. Oxborrow NJ, Stone MH: A new method
of treatment for periprosthetic supracondylar fractures of the femur for prostheses with a stemmed femoral component. J Arthroplasty 1997;12:596-597.
28. Hanks GA, Mathews HH, Routson GW,
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Loughran TP: Supracondylar fracture of
the femur following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1989;4:289-292.
Ritter MA, Keating EM, Faris PM, Meding JB: Rush rod fixation of supracondylar fractures above total knee arthroplasties. J Arthroplasty 1995;10:213-216.
Tani Y, Inoue K, Kaneko H, Nishioka J,
Hukuda S: Intramedullary fibular graft
for supracondylar fracture of the femur
following total knee arthroplasty. Arch
Orthop Trauma Surg 1998;117:103-104.
Wang J-W, Wang CJ: Supracondylar
fractures of the femur above total knee
arthroplasties with cortical allograft
struts. J Arthroplasty 2002;17:365-372.
Nielsen BF, Petersen VS, Varmarken JE:
Fracture of the femur after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 1988;59:155-157.
Smith WJ, Martin SL, Mabrey JD: Use of
a supracondylar nail for treatment of a
supracondylar fracture of the femur following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1996; 11:210-213.
Murrell GA, Nunley JA: Interlocked
supracondylar intramedullary nails for
supracondylar fractures after total knee
arthroplasty: A new treatment method. J
Short WH, Hootnick DR, Murray DG:
Ipsilateral supracondylar femur fractures following knee arthroplasty. Clin
Orthop 1981; 158:111-116.
Jabczenski FF, Crawford M: Retrograde
intramedullary nailing of supracondylar
femur fractures above total knee arthroplasty: Apreliminary report of four cases. J Arthroplasty 1995;10:95-101.
Weber D, Pomeroy DL, Schaper LA, et
al: Supracondylar nailing of distal
periprosthetic femoral fractures. Int Orthop 2000;24: 33-35.
Sochart DH, Hardinge K: Nonsurgical
management of supracondylar fracture
above total knee arthroplasty: Still the
nineties option. J Arthroplasty 1997;12:
830-834.
Hirsh DM, Bhalla S, Roffman M: Supracondylar fracture of the femur following
total knee replacement: Report of four
cases. J Bone Joint Surg Am 1981;63: 162163.
Rolston LR, Christ DJ, Halpern A, O’Connor PL, Ryan TG, Uggen WM: Treatment of supracondylar fractures of the
femur proximal to a total knee ar-throplasty: Areport of four cases. J Bone Joint
Surg Am 1995;77:925-931.
Al-Shawi AK, Smith SP, Anderson GH:
The use of a carbon fiber plate for
periprosthetic supracondylar femoral
fractures. J Arthroplasty 2002;17:320-324.
Moran MC, Brick GW, Sledge CB, Dysart
SH, Chien EP: Supracondylar femoral
fracture following total knee arthroplasty. Clin Orthop 1996;324:196-209.
32

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