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ACCIONES INSEGURAS ACTIVIDAD A REALIZAR Realice el análisis de causa con el protocolo de Londres y determine las barreras de seguridad a implementar RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Definir Políticas institucionales donde se establezca los requisitos que deben cumplir los profesionales para la atención del binomio madre – hijo, desde la etapa preconcepcional, prenatal, parto y postparto. Definir políticas institucionales de coordinación con los Aseguradores y otras IPS de diferente nivel para garantizar la remisión de los pacientes. RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Atender oportuna e integralmente al recién nacido desde la sala de partos. Identificar al recién nacido de alto riesgo Conocer y aplicar los principales protocolos de manejo en neonatología Asegurar un traslado óptimo a otra unidad Normas de seguridad institucional Verificar con lista de chequeo si se dispone de los insumos necesarios para el manejo inicial de las emergencias obstétricas (kits para el manejo de la emergencia obstétrica) RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos los insumos y dispositivos necesarios para la atención del parto. Elaborar partograma a toda materna en trabajo o labor de parto Transmisión efectiva de la información dentro del equipo de atención RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la mujer en el postparto inmediato, para equipos médicos y de enfermería, según estado RUTA DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales OBJETIVOS Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con la identificación de pacientes, para que no se presenten errores en la atención y disminuir así la posibilidad de ocurrencia de eventos adversos relacionados ¿QUÉ ESTÁ PASANDO? Una causa importante de la generación de incidentes es la tendencia a resumir ubicaciones, nombres completos y características de los pacientes. Ejemplo: el niño de la 1021, o la diabética que ingresó hace un rato ACCIONES INSEGURAS RECOMENDACIONES DE LA OMS Énfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atención sanitaria de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes correctos con la atención correcta Fomenten el uso de al menos dos identificadores para verificar la identidad de un paciente en el momento de la admisión o de la transferencia IDENTIFICACION Y DECISIÓN DE INVESTIGAR Una vez identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso. En términos generales, esta determinación se toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente y el potencial aprendizaje organizacional. Hacer explícitos los motivos y las circunstancias por las que se inicia una investigación. SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos. Autoridad administrativa Autoridad clínica Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente. Para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION Historia clínica completa. Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente. Declaraciones y observaciones inmediatas. Entrevistas con los involucrados. Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc). Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado. TALLER • Análisis de casos SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES DE MEJORA NORMALIZACION DEL PROCESO OBJETIVO Brindar capacitación al cliente interno Orientado al riesgo que genere para la seguridad del paciente el proceso de atención en salud Ilustrado en lo posible con ejemplos de la cotidianeidad de la institución. Contenidos sencillos y concretos METODOLOGÍA Diseño de estrategias de aprendizaje – enseñanza girando alrededor de la formación del talento humano, integración de la disciplinas, construcción colectiva del conocimiento, la interdisciplinariedad, el trabajo en equipos y con la utilización de las nuevas tecnologías de la informática y de la comunicación CARACTERÍSTICAS DE LA FORMACIÓN paquetes instruccionales a manera de módulos, cuyos procesos de aprendizaje son teórico prácticos y están mediados por pedagogías que permiten la integración de los saberes alrededor de la solución de problemas en lo científico, tecnológico, técnico, y social en las buenas prácticas para la atención de sus pacientes. CARACTERÍSTICAS Organización por paquetes instruccionales o por módulos Condición teórico – práctica de la formación Aplicación de metodologías activas de formación Comprensión y valoración de los social y ambiental MODELO La formación basada en problemas Impulsada por acciones orientadoras del docente El desarrollo de aprendizajes autónomos, potenciados por el trabajo de equipos Mediación de didácticas activas Utilización de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación MOTIVACIÓN Instalar la reunión; formular una lluvia de ideas, mediante la formulación de preguntas Informar a los participantes sobre los propósitos de la Precisar una agenda de trabajo AGENDA DE SESIÓN DE CLASE 1.2.Generar la Captar la 3. Plantear expectativa atención explicaciones TÉCNICAS DIDACTICAS ACTIVAS TÉCNICAS DIDACTICAS ACTIVAS CLASIFICACIÓN DE LOS PAQUETES INSTRUCCIONALES Aspectos teóricos y normativos: • Procesos institucionales seguros • Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos • La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente CLASIFICACIÓN DE LOS PAQUETES INSTRUCCIONALES Públicos Específicos: • Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental • Garantizar la atención segura del binomio madre – hijo • Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares • Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico CLASIFICACIÓN DE LOS PAQUETES INSTRUCCIONALES Procedimientos Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad de sangre y la transfusión sanguínea Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado CLASIFICACIÓN DE LOS PAQUETES INSTRUCCIONALES Factores Contributivos: • Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales • Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio • Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes • Prevenir el cansancio del personal de salud • Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad HERRAMIENTAS PARA LA SEGURIDAD DE PACIENTES www.minsalud.gov.co/ocs ¿CÓMO IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTES? Lineamientos Guía Técnica depara Buenas Multimedia dela Paquetes instruccionales Implementación de la Política Prácticas en Seguridad del Seguridad del sobre las Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente en Paciente recomendadas en la Guía Paciente la República de Colombia HERRAMIENTAS PARA EL REPORTE Y ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO Instrumentode detamizaje Reporte( Instrumento Alertas de Seguridad Institucional de Eventos cribado) para la vigilancia Adversos institucional FOMENTO DE LA CULTURA JUSTA DE LA SEGURIDAD Sesiones breves de Encuesta de Clima de Rondas de Implementación de seguridad del Seguridad del Seguridad la Herramienta paciente Paciente de Higiene de Manos