FICHA DE REGISTRO SERVICIOS MEDICOS

 Secretaria de Educación Media Superior Subsecretaria de Educación Media Superior Dirección General de Educación Tecnológica Industrial Subdirección de Enlace Operativo de la DGETI en Morelos Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de servicios No. 136 “Juan Antonio Tlaxcoapan” Clave: 17DCT0001G FICHA DE REGISTRO SERVICIOS MEDICOS
SEMESTRE Agosto/16-­Enero/17
GRADO: ___________ GRUPO:___________________ ESPECIALIDAD: ___________________________________________________________ TURNO:___________________________________ DATOS DEL ALUMNO NOMBRE: ___________________________________________________________________________ SEXO: MASCULINO FEMENINO FECHA DE NACIMIENTO: AÑO
MES
DIA: DOMICILIO:__________________________________________________________________________ MUNICIPIO: _______________________ PADECES ALGUNA ENFERMEDAD: SI NO CUAL?: _____________________________________________________________ LLEVAS ALGUN CONTROL MEDICO Y CUAL ES.:__________________________________________________ TIPO SE SANGRE:____________________ ALERGIAS: ______________________________________ DATOS DEL PADRE O TUTOR NOMBRE COMPLETO: ___________________________________________________________ TELEFONO CASA: __________________ CELULAR: ______________________________ TELEFONO DEL TRABAJO: ____________________________________________________ HORARIO DE TRABAJO: ______________________________________________________ Blv. 17 de abril de 1869 s/n, Col. los Pilares C.P. 62900 Jojutla, Morelos Tel.: 01(734)34 24683, fax 01(734)34 21501 e-­‐mail: [email protected] FIRMA DEL PADRE O TUTOR: _____________________________________________________